CHAPITRE XII Choléra asiatirfue

§ 1. Pathogénie et étiologie.

Il est possible et même probable, que dans les pays où il existe à l'état endémique, le choléra est dû à un miasme. Que ce miasme, ou germe du choléra, se développe aux Indes sur du riz malade ou non, et que la maladie fasse ou non ses plus grands ravages dans ce pays pendant les années dans lesquelles les parasites végétaux, attachés au sol de ces contrées, trouvent les conditions les plus favorables de développement et de multiplication, toujours est-il que chez nous le germe du choléra n'est pas endémique? Les épidémies de choléra, observées chez nous, dépendent, au contraire, toutes d'une importation du parasite exotique jusque dans nos pays par des individus atteints de choléra, et de cette autre circonstance que le parasite a pu trouver temporairement chez nous un terrain favorable à son développement et à sa multiplication, jamais le choléra n'a en Europe une origine miasmatique ^ A la rigueur il faudrait, sironvoulaits'attacherrigoureusementausensdumotco7ito9ion, refuser le caractère contagieux au choléra ; car on ne voit pas un homme sain contracter le choléra, en s'exposant simplement au conlact d'individus atteints de cette maladie ^ Cependant, comme on emploie généralement le mot contagion en ce sens que l'on appelle contagieuses les maladies, qui d'une manière quelconque sont transmises des individus malades aux individus sains, et comme cela est certainement le cas pour le choléra, on compte, à ce titre, le choléra au nombre des maladies contagieuses. Le véhi cLile du contagium cholérique n'est pas, comme pour les exanthèmes aigus et le typhus exanthématique, l'exhalation de la peau ou du poumon, niais il est contenu dans les déjections des individus atteints de choléra. Il est constaté que dans beaucoup de localités, jusque-là épargnées, des épidémies meurlrières ont subitement éclaté, parce qu'un voyageur portant

* Quant à la question de savoir si Rallier el Klob, qui ont démonti^é l'existence de nombreux spores de champignon dans le tube intestinal et dans les déjections des cholériques, ont trouve ou non le véritable germe cholérique, je suis obligé de la laisser sans réponse, attendu que je ne me sens pas en mesure de prononcerun jugement à cet égard.

2 Les observations laites par moi dans la première épidémie de choléra, pendant laquelle j'avais enveloppé moi-même beaucoup de malades nus dans des couvertures de laine et souvent tenu pendant quelque lemps dans les bras, avaient fait de moi un anticoiitagioniste bien déclaré; c'est aussi dans ce sens que je me suis prononcé dans le premier travail que j'ai public il y a vingt ans.

dans son canal inleslinal le germe cholérique, y était venu le déposer dans un cabinet d'aisances, ou bien parce qu'on avait vidé dans les lieux d'aisances servant à d'autres personnes les déjections d'un cholérique. En un transport de recrues vint de Stettin, ville ravagée par le choléra , à Magdebourg ; deux de ces hommes tombèrent malades du choléra dans la première nuit de leur séjour. Ils furent évacués immédiatement sur l'hôpital militaire fort éloigné des maisons où ils étaient logés, sans avoir eu le moindre contact avec les habitants de ces maisons. Or, peu de jours après, le choléra éclata dans la maison et dans la rue où ils avaient passé la nuit, et, seulement au bout de quelques semaines, une épidémie très-meurtrière s'étendit également au reste de la ville. Dans les grandes villes où la population est trés-agglomérée, et lorsqu'un grand nombre d'individus sont atteints à la fois, l'extension d'une épidémie est plus difficile à poursuivre que dans des villes plus petites, dont les constructions sont très-étendues comparativement au nombre des habitants, et dans lesquelles peu d'individus sont atteints à la fois. Une occasion, particulièrement favorable pour faire des observations exactes sur l'extension du choléra, m'a été offerte par une petite épidémie de choléra à Greifswald. Je pouvais constater, presque pour chaque nouveau cas, que l'individu atteint était entré dans le cabinet d'une maison où il y avait des cholériques, ou qu'il avait été dans un cabinet dont la fosse était contiguë à celle d'une maison infectée, ou bien, enfin, qu'il s'était rencontré dans d'autres lieux d'aisances avec des individus atteints de diarrhée, et qui habitaient une de ces maisons infectées. — Depuis que l'on sait que le choléra ne se transmet aux individus sains, que par les déjections de ses victimes, une série d'observations jusque-là inexplicables, et en apparence conlradictoires sur le mode de propagation du choléra, a trouvé une explication suffisante. Aujourd'hui on comprend facilement que, depuis que les hommes voyagent plus rapidement, depuis qu'il y a des bateaux à vapeur et des chemins de fer, le choléra arrive beaucoup plus rapidement qu'autrefois d'un endroit à un autre. Il n'y a plus à s'étonner que dans ses migralions, le choléra suive toujours les grandes voies de communication, allant tantôt avec le vent, tantôt contre le vent et tantôt de l'est à l'ouest, tantôt de l'ouest à l'est. Les sauts extrêmes que font souvent les épidémies de choléra s'expliquent par cette simple circonstance qu'un cholérique en voyage n'infecte que les localités où il laisse des déjections, tandis que toutes les stations intermédiaires restent épargnées. Si le germe cholérique n'était contenu que dans les déjections des malades atteints de la forme la plus grave de la maladie, du choléra asphyxique, ces sauts par les épidémies ne pourraient se produire, vu l'impossibilité dans laquelle se trouvent ces malades de voyager, qu'autant que

des individus iiireclés entreprendraient un voyage pendant la durée de l'inc-ubation, et que la maladie viendi'ait à éclater dans un lieu éloigné de leur séjour habituel. Mais, en dehors de ces cas, parmi lesquels il faut compter l'exemple cité plus haut que j'ai eu l'occasion d'observer à Magdebourg, on a la preuve qu'un individu atteint d'une simple diarriiée cholérique, qui ne se sent pas très-malade actuellement, et qui même, par la suite, ne souffrira pas d'une des formes graves du choléra, loge en lui le germe cholérique au point de pouvoir infecter un cabinet d'aisances et provoquer l'invasion d'une épidémie.

Contre l'opinion que le choléra est propagé par les évacuations des malades, on a objecté entre autres que quelques personnes, qui avaient eu le courage d'avaler des déjections cholériques, étaient restées épargnées delà maladie, et qu'on n'avait presque jamais pu réussir à produire des symptômes cholériques chez les animaux, en leur ingérant soit le contenu intestinal d'individus morts de choléra, soit les déjections des malades. Ces faits ne sauraient être contestés. Mais pour les mettre d'accord avec les faits tout aussi sûrement constatés que nous avons relatés plus haut, on a émis l'hypothèse que les déjections récentes des individus atteints du choléra ne contenaient pas encore le germe cholérique dans la période de développement nécessaire, ou ne le contenaient pas encore en suffisante quantité pour infecter les individus sains, qu'en d'autres termes, les déjections ne devenaient dangereuses qu'après que le germe morbide avait été placé, par son mélange avec des substances animales en putréfaction, dans des conditions favorables à son développement et à sa multiplication ultérieure. Cette hypothèse est effectivement très-séduisante, et a réuni presque tous les suffrages, parce qu'elle s'appuie sur des faits nombreux. Tandis que, d'après les observations de Tliiersch, des déjections cholériques récentes ne faisaient aucun mal aux animaux, des déjections plus anciennes, lorsqu'on les introduisait dans leur estomac, provoquaient chez eux les phénomènes du choléra. L'expérience a appris que les personnes qui lavent le linge saU par les cholériques, après l'avoir laissé reposer pendant quelque temps, ou celles qui retirent les draps des lits quelque temps après la mort des individus, sont plus facilement infectées que celles qui mettent les malades sur le bassin, ou qui remplacent leurs draps mouillés par des draps frais. Le plus grand danger menace les habitants de la maison, quand les matières évacuées par les malades sont vidées dans des latrines remplies d'excréments, dans' des fosses ou sur des tas de fumier. C'est dans ces endroits que le germe cholérique paraît trouver les meilleurs aUments pour son développement et les conditions les plus favorables à sa multiplication.

Il peut arriver que dans une localité où le choléra a été importé, les

seules personnes quitombent malades soient celles qui habitent la même maison ou qui se servent des mêmes latrines que l'individu qui a importé la maladie. On a même remarqué que, dans quelques villes, le choléra, plusieurs fois importé, était toujours resté concentré dans quelques foyers semblables. Dans d'autres circonstances, le choléra s'étend rapidement de la maison où il a été transporté à des rues voisines, à des quartiers entiers ou même à toute la localité. Ceci arrive soit toutes les fois que le choléra vient visiter la localité, soit seulement dans quelques épidémies, tandis que le mal reste plus limité dans d'autres. Petlenkofer a eu le grand mérite de démontrer qu'un état poreux du sol, qui laisse filtrer facilement le contenu, mêlé de germes cholériques, des fosses d'aisance et des fumiers, et permet ainsi une imbibition de larges surfaces de terrain par ce mélange dangereux, contribue beaucoup à une vaste et rapide extension du choléra, et qu'au contraire, une constitution opposée du sol met jusqu'à un certain point la localité atteinte à l'abri d'une extension semblable. Un autre mérite de Pettenkofer est d'avoir prouvé que la prédisposition temporaire d'une localité pour une grande extension du choléra, dépend des conditions plus ou moins favorables à la décomposition putride des matières excréméntitielles, mêlées de germes cholériques, dont le sol est imbibé. Parmi ces conditions, une de celles qui jouent un rôle important, est un certain degré d'humidité du sol, dont il a déjà été question à l'occasion du typhus abdominal; mais celle condition n'est pas la seule qui soit à prendre en considération. 11 est bien évident que la décomposition putride rencontre des conditions particulièrement favorables quand un sol auparavant très-humide se desséche tout à coup à nn tel point que les quantités encore présentes d'eau et l'air qui a pénétré dans le sol se trouvent dans des proportions déterminées, et l'on ne pourra contester les faits nombreux qui prouvent qu'un abaissement subit du niveau des eaux qui imbibent le sol peut devenir un grand danger au point de vue des envahissements du choléra. Les faits qui sont en opposition avec ceux que nous venons de citer, et qui ne sont pas moins sûrement constatés, prouvent que le nombre des cas de choléra peut augmenter indépendamment de cet abaissement rapide du niveau des eaux souterraines, et montrent qu'on va trop loin en considérant cet abaissement comme l'unique condition pouvant favoriser la putréfaction des matières excréméntitielles mêlées de germes cholériques, qui imprègnent le sol.

Ce n'est que d'une manière exceptionnelle que la pénétration du germe cholérique dans le corps se fait par l'usage de Veau potable qui peut le contenir. Généralcmcntj il arrive manifestemcmt avec Vair res'pire dans le nez et la bouche^ et se trouve avalé avec la salive. La fréquentation de lieux d'aisances infectés est si dangereuse parce que les

cabinets d'aisances sont les foyers de prédileciiou des germes cholériques, et parce que le courant qui s'établit dans les conduits des laii'ines fait mouler continuellement avec les gaz des particules pulvérulentes. Des latrines, le poison arrive dans les maisons, où il se mêle à l'air intérieur, et nous sommes forcé de donner raison à Biermer, qui dit que les habitations sont plus contagieuses que les habitants euxmêmes. Abstraction faite de l'infiltration du sol par la substance infectante, la maladie paraît encore principalement se propager d'une maison à l'autre par les éviers et les égouts.

La réceptivité pour le germe cholérique est très-répandue. Aucun âge, aucun sexe, aucune constitution n'échappe à son influence. Aux époques où le virus cholérique est répandu sur une ville entière, presque tous les habitants, même ceux qui restent épargnés des formes graves de la maladie, souffrent de malaises qui dépendent probablement de l'action faible du poison. Quelques influences paraissent augmenter la prédisposition aux formes graves du choléra, ou diminuer la force de résistance de l'organisme contre l'influence du poison. Tels sont avant tout les écarts de régime, l'usage de vomitifs et de purgatifs, les refroidissements et d'autres causes débilitantes et morbifiques. Les personnes légères cherchent, il est vrai, à excuser les excès qu'elles commettent en temps d'épidémie cholérique, en prétendant que la manière de vivre ne peut exercer aucune influence sur la disposition à contracter le choléra, puisque môme les individus qui mènent la vie la plus régulière peuvent en être atteints et mourir. Ces raisonnements n'ont pas besoin d'être réfutés, en supposant même qu'ils soient pris au sérieux par ceux qui les mettent en avant. Quiconque est en danger d'être infecté, ou est peut-être déjà infecté par un virus dont l'action tue beaucoup d'individus, tandis que d'autres lui échappent heureusement, commet certainement un acte insensé et impardonnable en exposant son corps à des influences qui rendent les chances heureuses plus faibles, quoique évidemment le soin d'éviter ces influences ne lui offre aucune garantie pour une issue favorable. Dans les hôpitaux de Paris, il parait que le nombre de cholériques admis le lundi a dépassé d'un huitième celui des individus admis les autres jours de la semaine. Aux épidémies de Magdebourg, le commencement d'une foire, donnant lieu à des excès de tout genre, avait fait sentir à plusieurs reprises son influence funeste sur le nombre des cas de maladie et des décès.

Pour ce qui concerne les documents historiques et géographiques si nombreux et si importants, qui ont été recueillis sur le choléra depuis qu'en 1830 cette maladie a fait sa première apparition en Europe, je renvoie le lecteur aux monographies dans lesquelles les migrations dévastatrices des épidémies cholériques ont été longuement décrites, un extrait incomplet de ces travaux ne pouvant offrir qu'un faible intérêt.

g 2. Anatomie pathologique.

Les cadavres des individus morts du choléra conservent très-longtemps la chaleur; dans quelques cas on a même observé une augmentation de la température après la mort. Un autre phénomène très-remarquable qu'offrent les cadavres des cholériques, c'est la contraction de quelques muscles qui s'effectue souvent encore plusieurs heures après la mort, contraction qui imprime un mouvement aux extrémités, surtout aux doio-ts, et change la position qu'ils avaient occupée immédiatement après la mort. J'avoue que je n'ai jamais pu me défendre d'une impression très-pénible en voyant s'accomplir sous mes yeux la flexion des doigts ou en rencontrant les cadavres dans une autre position peu d'heures après les avoir quittés.

Si la mort est survenue au fort de la maladie, le simple aspect extérieur des cadavres présente déjà quelque chose de caractéristique. On les trouve ordinairement dans une attitude que les poings fermés, les membres pliés en divers sens, les muscles saillants, font ressembler à une attitude de menace ou de combat. La forte rigidité cadavérique est difficile à vaincre. La face est souvent défigurée à un tel point qu'on a de la peine à la reconnaître. Les yeux sont profondément enfoncés dans les orbites et entourés de cercles bleus; les paupières sont à demi fermées, les parties découvertes du globe de l'œil sont d'une sécheresse parcheminée; le nez est effilé en pointe et proémine fortement sur les joues creuses. Les lèvres ont une teinte bleuâtre, quelquefois d'un bleu foncé. Le reste de la surface cutanée présente également un aspect plus ou moins cyanosé. Cet aspect est surtout prononcé aux dernières phalanges des doigts et des orteils et aux ongles correspondants. La peau des doigts est souvent ridée comme chez les laveuses qui ont passé la journée à travailler dans l'eau de savon ou dans une lessive concentrée. — A l'ouverture des cadavres, on est tout d'abord frappé par l'état ferme et sec du tissu conjonctif sous-cutané et des muscles colorés en rouge foncé. — Le sang représente un liquide épais, ayant la couleur du jus de myrtilles, et contient quelques rares caillots mous et noirâtres. Tout le sang qui reste dans le corps est accumulé dans le cœur droit et dans les veines, qui en sont gorgées, tandis que les artères et souvent même le cœur gauche sont absolument vides. Les sinus de la dure-mère et les veines des méninges cérébrales sont gorgés d'un sang foncé; la substance cérébrale est sèche et ferme. Le péricarde ne contient aucune trace de sérum; sa surface interne est visqueuse au toucher et souvent couverte d'ecchymoses; la substance musculaire du cœur est contractée, ferme, d'une couleur rouge sale. Les feuillets de la plèvre sont couverts d'une

couche visqueuse comme le péricarde et les autres membranes séreuses Souvent on y trouve également de nombreuses petites ecchymoses. — Les

poumons s affaissent, à l'ouverture du lhorax,très-rapidement et très-complétement, évidemment parce que dans les bronches, vides et sèches, l'échappement de l'air contenu dans les alvéoles ne rencontre aucun obstacle. En faisant une incision dans le poumon, en est frappé par la sécheresse de cet organe et par l'absence de toute trace d'hypostase et d'œdéme, absence qui est rarement aussi complète chez des individus morts d'autres maladies. Les anses flasques et tremblotantes de l'intestin grêle présentent à l'extérieur déjà un aspect rosé caractéristique, tandis que le gros intestin est d'une couleur normale. A l'ouverture de l'intestin, il s'en écoule souvent une quantité énorme d'un liquide tout à fait incolore ou trèsfaiblement coloré et mêlé de flocons blancs, qui est tout à fait identique aux selles riziformes dont il sera question plus loin. Les plus grandes quantités de ce liquide transsudé dans l'intestin, je les ai trouvées dans les cas de choléra sec (voy. plus loin). La muqueuse de l'inlestin grêle est le siège d'une injection fine et serrée, qui est surtout prononcée aux environs de la valvule et diminue peu à peu en remontant. Quelquefois l'engorgement vasculaire coïncide avec un épanchement de sang plus ou moins considérable dans le tissu et à la surface libre de la muqueuse. Cette dernière montre alors des ecchymoses nombreuses et souvent fort étendues, et le contenu de l'intestin paraît d'un rouge plus ou moins foncé, dû au mélange du sang. Dans quelques cas, l'intestin grêle est pâle et l'on ne peut y découvrir ni turgescence vasculaire ni ecchymoses; cependant, comme on trouve même dans ces cas une forte quantité de liquide aqueux accumulée dans l'intestin, et comme la transsudation profuse s'est sans doute faite par des vaisseaux remplis de sang et non par des vaisseaux vides, on ne peut considérer la pâleur de la muqueuse que comme un phénomène cadavérique. L'aspect pâle que présentent après la mort des muqueuses qui, pendant la vie, étaient hypérémiées au plus haut degré et sécrétaient profusément, est un phénomène qui s'observe journellement sur les muqueuses apparentes. Par suite d'une imbibition œdémateuse, la muqueuse et toute la paroi intestinale sont tuméfiées et relâchées. Les glandes soHlaires et de Peyer sont aussi en général très-gonflées et engorgées. Les différents follicules dont se composent ces glandes peuvent atteindre chacun le volume d'une graine de chènevis. Par suite de ce gonflement des glandes intestinales, la surface interne de l'intestin paraît criblée de protubérances graimleuses, les unes isolées, les autres agglomérées. Quelquefois des follicules isolés des plaques ont éclaté, et leur surface montre alors un aspect troué et réticulé (plaques à surface réticulée). La lésion la plus importante de l'inlestin consiste dans V élimination surabondante des cellules

epitheliales. Les villosités intestinales sont privées de leur couche pi'Ctectrice; quelquefois cette couche épithéliale est, par endroits, simplement soulevée par un épanchement séreux et adhère encore lâchement aux villosités -, mais dans la plupart des endroits cette couche épithéliale est détachée et simplement superposée à la paroi sous forme de lambeaux muqueux, ou bien elle forme les flocons blanchâtres déjà mentionnés qui nagent dans le liquide transsudé. La comparaison d'rn intestin cholérique avec une portion de peau dont 1 epiderme a été soulevé par un vésicatoire ou par de l'eau bouillante est parfaitement juste, et si l'on considère que la surface écorchée a une très-grande étendue, on conçoit à peine que quelques observateurs puissent encore parler d'une disproportion entre les lésions anatomiques du canal intestinal et les phénomènes graves observés sur le vivant. Le gros intestin ne montre aucune modification constante. Dans le jéjunum, le processus cholérique est rarement bien développé. La muqueuse de l'estomac est plus ou moins rougie par l'hypérémie et l'épanchement sanguin; son tissu est gonflé et relâché par une infiltration séreuse. — Le foie est de consistance normale, mais pâle; par une incision on n'en fait écouler qu'une faible quantité d'un sang épais, couleur de myrtilles, qui sort lentemen des gros vaisseaux et baigne la surface de section. La vésicule biliaire est presque toujours gorgée d'une bile mince, brunâtre ou verdâtre. — — La rate n'offre pas de modifications constantes. — Les reins semblent dans leur état normal pendant la première période du choléra, sauf une forte hypérémie veineuse; dans d'autres cas on voit, dés ce momentdéjà, quelques endroits qui présentent une teinte blanchâtre, surtout dans les pyramides, et, à l'examen microscopique, on y trouve les canalicules urinifères remplis de cellules épithéliales troubles et gonflées et d'un exsudât fibrineux. La muqueuse des voies urinaires est couverte de masses muqueuses etépithéUales, la vessie contractée est presque toujours complètement vide. Les modificatioiis caractéristiques que l'on rencontre dans les cadavres des cholériques, quand la mort a eu heu au plus fort de la maladie, consistent donc essentiellement dans les résidus d'un catarrhe étendu, accompagné d'une élimination de cellules épithéliales et d'une transsudation profuse dans l'intérieur de l'intestin, dans un épaississement considérable de la masse sanguine et dans une htjpérémie veineuse intense des reins.

Les lésions anatomiques ne sont plus les mêmes quand la mort a eu lieu pendant la période de réaction ou pendant l'état connu suus le nom de choléra typhoïde. — Les membres ne présentent pas, dans ces cas, aussi constamment ces flexions dont nous avons parlé plus haut, la rigidité cadavérique est plus faible; les dents et les gencives sont souvent couvertes d'un enduit sec et sale, la cyanose est dissipée ou à penie

MALADIES CONSTITUTIONNELLES, marquée. Le tissu cellulaire sous-outané et les muscles sont plus humides ; le sang est plus fluide et moins foncé. - Les méninges cérébrales sont, le plus souvent, le siège d'une injection fine, dans les mailles de la pie-mere et dans les ventricules latéraux il n'est pas rare de trouver une assez grande quantité de liquide, la substance cérébrale elle-même est plus humide, le cœur droit presque toujours encore gorgé de sang, l'endocarde et la tunique interne des gros vaisseaux sont fortement imbibés. Les poumons ne sont plus secs dans cette période, mais riches en sang et souvent le siège d'hypostases et d'œdémes, et assez souvent même de pneumonies lobulaires, ou lobaires, ou d'infarctus hémorrhagiques. — La surface externe de l'intestin grêle a perdu sa teinte rosée; son contenu montre une coloration bilieuse. — Dans quelques cas, l'épithélium est reproduit, et on ne peut découvrir aucun trouble nutritif dans la muqueuse; mais souvent on y trouve, outre les plaques enflées, une inflammation diphthéritique très-marquée, par laquelle la muqueuse est transformée dans des endroits plus ou moins étendus en eschares sèches, jaunes ou brunâtres. Cette diphthérite secondaire existe nonseulement dans l'intestin grêle, mais elle est souvent répandue sur le gros intestin. Même dans la vésicule biliaire, dans la vulve et dans le vagin, on rencontre des processus diphthéritiques analogues. — Le foie et la rate ne sont pas constamment modifiés, mais ils présentent ordinairement une hypérémie intense. Dans quelques cas rares, on a observé des ruptures de la rate. — Les reins sont également riches en sang et montrent, dans beaucoup de cas, les signes d'une inflammation croupale aiguë (voy. p. 12). La vessie est plus ou moins remplie d'une urine ordinairement albumineuse.

§ 3. Symptômes et marche.

Presque tous les individus qui se trouvent dans les limites de l'infection cholérique se plaignent d'une pression légère dans la région précordiale, de borborygmes dans le ventre et d'une sensation de diarrhée imminente. Ces phénomènes d'indigestion légère, « d'une turgescence gastrique par le bas, » dus manifestement à l'action du virus sur l'organisme, ne paraissent prendre les proportions d'une maladie plus ou moins grave que dans le cas où l'infection est d'une certaine intensité, ou bien lorsque l'organisme s'y prête plus ou ifloins facilement. On a aussi voulu faire dépendre de l'action du virus cholérique ces accès d'inquiétude vague, ces syncopes, ces crampes des mollets et d'autres troubles de l'innervation qu'on observe si souvent en temps d'épidémie cholérique , et dans le public l'idée que la crainte du choléra est très-dangereuse ou forme même le commencement de la maladie est

tellement enracinée que, pendant le règne d'une épidémie, on trouve des personnes qui ont peur de la peur du choléra. Je considère cette opinion comme erronée, et je crois que les symptômes dont il vient d'être question sont exclusivement le résultat de l'impression psychique que produisent sur les esprits faciles à émouvoir l'horrible épidémie, les rapports faits sur ses ravages, les cas de mort nombreux et inattendus. Sans doute on observe des phénomènes identiques ou au moins très-analogues parmi les habitants d'une ville exposée à un bombardement; et si les individus peureux ne jouissent pas d'une immunité pour le choléra, il n'en est pas moins vrai qu'ils n'en sont pas plus souvent atteints que les personnes intrépides. Jamais je n'ai vu un accès de choléra débuter par un sentiment d'angoisse, par une syncope, par des crampes dans les mollets, quoique assez souvent le malade ne se décide à faire appeler le médecin que lorsqu'il éprouve ces symptômes. Si on examine bien dans ces cas les individus, on reconnaît toujours qu'une diarrhée, à laquelle le malade n'avait attaché aucune importance, a précédé d'un temps plus ou moins long les phénomènes en question.

La durée de Vincuhation est estimée à un ou deux jours par quelques observateurs; d'après d'autres, elle serait de huit à quinze jours. L'occasion de soumettre à un contrôle rigoureux le temps qui s'est écoulé entre l'action du virus et l'invasion de la maladie ne s'offre pas très-souvent. Dans quelques cas que j'ai observés moi-môme en 1859, à Greifswald, et dans d'autres où le docteur Griittner, alors médecin en second de la polyclinique, avait pu^déterminer assez rigoureusement le terme de l'infection, la durée de l'incubation n'était certainement pas au-dessous de trente-six heures et ne dépassait pas trois jours.

La forme la plus légère sous laquelle le choléra se manifeste, est celle d'une diarrhée simple qui n'est accompagnée ni de coliques ni de ténesme, et qui, sauf un léger degré de lassitude et d'abattement, ne donne lieu à aucun dérangement de l'état général et des diverses fonctions. Les évacuations se suivent par intervalles plus ou moins longs, les masses évacuées sont excessivement copieuses , de consistance aqueuse, mais ni incolores ni inodores. Ces cas ne figurent pas, il est vrai, sur les listes officielles des cas de choléra, mais il faut qu'au point de vue scientifique nous les rangions parmi les cas de choléra, quoique l'administration ne les comprenne pas comme tels dans ses rapports. Ce qui prouve qu'il en est ainsi, c'est : 1" le grand nombre de diarrhées qui s'observent en temps de choléra, malgré les soins pris par toutes les personnes raisonnables pour éviter des écarts de régime, des refroidissements et autres influences nuisibles ; 2" la grande opiniâtreté de ces diarrhées et le peu d'efficacité des préparations opiacées contre elles ; 3" l'importation notoire du choléra en d'autres lieux par

les individus alleints dé ces diarrhées; 4« les cas nombreux (et c'est là Ja meilleure preuve) de transition d'une simple diarrhée cholérique aux lormes les plus graves de la maladie. Beaucoup de malades, surtout des classes pauvres, qui à midi étaient allés chez le médecin pour lui demander une prescription contre une simple diarrhée, qui ne voulait pas céder aux remèdes domestiques, sont couchés dans leur Ht le môme soir, froids, sans pouls, cyanosés et dans un élat presque désespéré. Les recherches trés-méritoires et précieuses, du reste, qui, pendant les dermeres épidémies, ont été faites surtout dans les hôpitaux, ont valu quelques partisans aux idées fausses sur la signification de la maladie intestinale dans le choléra, idées que j'avais déjà combattues, il y a vingt ans. On a encore une fois perdu de vue qu'un très-grand nombre de cholériques, qui, à la vérité, ne cherchent pas de refuge dans les hôpitaux, n'offrent pas d'autres phénomènes morbides que ceux d'une diarrhée profuse. Je considère comme bien plus essentiel de constater la fréquence des transitions insensibles de la simple diarrhée cholérique à la cholérine et au choléra asphyxique et l'identité de nature de ces trois formes que d'aller à la recherche de signes pathognomoniques pour le choléra asphyxique.

La transition des formes les plus légères du choléra aux plus graves, est formée par les cas dans lesquels des vomissements violents se joignent à la diarrhée, dans lesquels les déjections prennent un aspect caractéristique et représentent ces selles riziformes, si connues, sans toutefois qu'il se développe encore une parésie du cœur et un épaississement notable du sang, phénomènes qui produisent le tableau horrible du choléra asphyxique. Cette forme encore bénigne ou plutôt en degré encore inférieur de la maladie, qui, il est vrai, monte souvent rapidement au degré le plus élevé, a reçu le nom de forme éréthique du choléra ou de cholérine et a été distingué, comme tel, de la simple diarrhée cholérique d'une part, et du choléra asphyxique d'autre part. L'état incolore des déjections dépend principalement ou uniquement de l'énorme quantité de liquide transsudé dans l'intestin, qui tend à les diluer outre mesure ; plus, par conséquent, les selles diarrhéiques sont copieuses et se succèdent rapidement, plus la coloration brune et l'odeur fécale des masses évacuées se perdent complètement et promptement. Quelquefois, tout le contenu de l'intestin est vidé à la première selle diarrhéique. Dans ce cas, la seconde selle déjà ne se compose plus que d'un liquide presque sans couleur et sans odeur, dans lequel des flocons blancs sont suspendus en quantité plus ou moins grande. De l'état incolore des déjections, il n'est nullement permis de conclure que la formation de la bile et son excrétion dans l'intestin aient cessé ; car la bile, môme produite et versée dans l'intestin en quantité normale, ne

peut guère exercer une influence sensible sur la coloration d'une quantité de liquide aussi considérable. L'examen chimique et microscopique des selles cholériques a montré que le sérum transsudé par les capillaires intestinaux est très-pauvre en albumine, mais par contre assez riche en sels, surtout en chlorure de sodium, et que les flocons blancs qui nagent dans le sérum sont rarement composés d'épithélium cylindrique encore intact, plus souvent des résidus de cet épithélium, sous forme de petits noyaux libres, mêlés de granulations plus ou moins fines et logés dans une substance fondamentale muqueuse, enfin de cellules rondes, à noyaux et à granulations plus ou moins fines (Bruberger). En outre, on trouve dans les selles cholériques des éléments non essentiels et moins constants, tels que cristaux de phosphate ammoniaco-raagnésien, restes d'aliments, parasites, vibrions et champignons. Souvent, enfin, on trouve dans les déjections des corpuscules sanguins, et dans ce cas le liquide est un peu plus riche en albumine, qui a passé avec les corpuscules à travers les capillaires lésés. — Cet état des selles cholériques que tous les auteurs considèrent comme pathognomonique, rend parfaitement compte de tous les autres symptômes du choléra. On est en droit de comparer les phénomènes provoqués dans l'intestin, par l'infection cholérique, à ceux qui, sur la peau extérieure, naissent à la suite de l'application d'un vésicatoire. Dans l'un et l'autre cas, la couche protectrice est enlevée en même temps qu'une transsudation profuse se fait par les capillaires. Il dépend exclusivement de l'intensité et surtout de l'étendue de ce processus , s'il y a des phénomènes de paralysie du cœur, et si la perte d'eau subie par le sang arrive à un degré dangereux. Les cas dans lesquels l'action du cœur est peu affaiblie, et la perte d'eau subie par le sang en quelque sorte compensée par l'eau bue par le malade, sont ceux qui correspondent au tableau clinique de la cholérine. — En même temps que se présentent les selles caractéristiques du choléra, la soif qui déjà se fait sentir dans la simple diarrhée cholérique, est fortement augmentée. Ce cruel symptôme n'a pas besoin d'une explication particulière, vu qu'on le rencontre dans tous les cas, où l'eau est soustraite au sang, soit que dans les maladies fébriles il y ait augmentation de la perspiration insensible, soit que l'augmentation existe du côté de la production de sueur et de la sécrétion urinaire. Dans la cholérine, la perte d'eau subie par le sang est plus considérable, et par, conséquent, la soif plus ardente que dans la simple diarrhée cholérique. Aux évacuations caractéristiques, à la soif ardente, à l'abattement et à la prostration s'ajoute le plus souvent encore un phénomène des plus pénibles pour le malade, et qui, jusqu'à présent, n'a pas pu être suffisamment expliqué : nous voulons parler de ces contractions spasmodiques, de ces crampes qui

se produisent à des intervalles plus ou moins longs dans certains muscles, surtout dans les muscles des mollets, et qui se prolongent quelquefois pendant une demi-minute ou une minute entière et donnent lieu aux plus vives douleurs. Ces crampes, du reste, n'ont rien de pathognomonique pour le choléra asiatique, et on les rencontre tout aussi bien dans les accès violents de choléra nostras. Dans les cas qui doivent se terminer heureusement, les évacuations deviennent de plus en plus rares et moins copieuses ; la bile versée dans l'intestin suffit de nouveau pour communiquer au transsudat intestinal une teinte d'abord pâle, plus tard foncée; enfin, la diarrhée cesse et le malade entre en convalescence ; mais celle-ci est toujours fort longue ; dans d'autres cas il y a des recrudescences, quand déjà la maladie semblait en bonne voie, et les symptômes reprennent un caractère menaçant. Dans d'autres cas encore, aucune amélioration ne se déclare, et la cholérine se transforme rapidement ou lentement en choléra asphyxique.

La forme asphyxique du choléra représente l'exagération la plus forte du processus cholérique dans l'intestin. Toujours est-il que tous les symptômes qui caractérisent cette forme se laissent déduire naturellement et simplement de l'affection grave et étendue de la muqueuse intestinale et de la transsudation excessive par les capillaires de l'intestin. Les cas d'individus qui, dans une épidémie cholérique, auraient succombé sans pouls, froids comme des reptiles, cyanosés, etc., mais qui n'auraient eu ni diarrhée ni vomissements, et dont l'intestin n'aurait offert à l'autopsie aucune lésion caractéristique : ces cas ont été rapportés de plus en plus rarement dans les dernières épidémies, et aujourd'hui presque tous les médecins instruits nient l'existence de ce prétendu choléra sec, que l'on avait assez généralement admis dans les premières épidémies cholériques. Il n'en est plus de même des manières de voir sur les autres symptômes du choléra asphyxique et de leur dépendance de l'affection intestinale. Beaucoup de médecins qui considèrent, cependant, cette dernière comme constante, n'en font nullement dépendre les autres symptômes du choléra et pensent que, dans le choléra asiatique, l'affection du canal intestinal n'a pas une importance plus grande, au point de vue de l'ensemble des symptômes que, par exemple, l'affection typhique de l'intestin, au point de vue de l'ensemble des symptômes de la fièvre typhoïde. Nous reviendrons plus loin sur la fausseté de cette opinion. — Le choléra asphyxique peut avoir pour point de départ, dans un grand nombre de cas, une diarrhée cholérique ou une cholérine qui a eu plusieurs jours de durée; mais, pour le moins aussi fréquemment, les phénomènes auxquels cette forme doit son développement se montrent déjà quelques heures après la première selle cholérique. Dans cette selle l'intestin paraît avoir vidé tout son contenu ;

les malades sont étonnés d'avoir presque rempli le vase, mais la plupart d'entre eux sont loin de soupçonner l'énorme danger qu'ils courent, et né-lioent de chercher du secours contre une diarrhée aussi smiple et accompagnée d'aussi peu de douleur, tandis qu'auparavant ils avaient peut-être importuné leur médecin pour la colique la plus insignifiante. La première selle diarrhéique est bientôt suivie d'une seconde, celle-ci d^un troisième, et ainsi elles se répètent à de courts intervalles et en o-rand nombre. Les matières évacuées sont excessivement copieuses,^ l^rés-liquides et prennent bientôt, en devenant incolores et en perdant l'odeur fécale, le caractère des selles riziformes. Déjà, à la seconde ou à la troisième', beaucoup de malades sont pris d'une sensation de faiblesse et d'abattement extrêmes, ou même d'une syncope légère qui les empêche de remonter de la chaise percée au lit sans le secours d un aide • de plus les contractions douloureuses dans les mollets se montrent ordinairement dès ce moment, de même qu'un besoin impérieux: de boire qui augmente à chaque nouvelle évacuation. Plus les malades boivent, plus les vomissements se joignent de bonne heure à la diarrhée, vomissements qui donnent issue, d'abord, au contenu accidentel de l'estomac, plus tard, à de grandes quantité d'un liquide faiblement coloré en jaune. La faiblesse du malade augmente rapidement, la voix devient aphone (voix cholérique), les selles deviennent involontaires, la sécrétion urinaire s'arrête, les crampes douloureuses deviennent plus fortes et reviennent plus souvent; la soif ardente ne peut être éteinte, et à ces phénomènes se joignent une angoisse et une oppression extrêmes, qui forment avec les crampes dans les mollets les symptômes les plus pénibles du choléra. Pendant ce temps, l'aspect du malade a subi un changement vraiment effrayant : les yeux sont enfoncés dans leurs orbites, le nez s'est effilé en pointe, les joues sont devenues creuses (faciès cholérique) ; la peau des mains forme des rides comme chez les laveuses, qui ont passé la journée à laver; si Ton soulève la peau des mains en un pli, ce dernier se maintient pendant quelque temps, puis s'efface lentement. Les lèvres, les extrémités, les parties génitales sont plus ou moins colorées en bleu, souvent toute la surface cutanée a pris un aspect bleuâtre ou gris. Le pouls radial, qui diminue immédiatement après los premières selles diarrhéiques, chez beaucoup de malades, ne peut plus être senti une heure déjà après le début de l'attaque de choléra. Enfm, le pouls disparaît même aux carotides, l'impulsion et les bruits du cœur deviennent indistincts, et, pendant que la circulation devient de plus en plus incomplète, pendant qu'un sang de moins en moms chaud arrive à la surface du corps, la température de celte dernière descend, surtout aux endroits découverts, au niveau de la température d'un cadavre (période algide). 11 est rare que les malades accusent des

MALADIES CONSTITUTIONNELLES, inaux de têle; plus souvent ils disent quo leur vue s'obscurcit, qu'ils ont des bourdonnements d'oreille et des vei-tiges. La conscience n'est pas roublee, mais la plupart des malades sont dans un état d'apnlhie exraordmaire, ils accusent des douleurs, et de l'oppression mais se moniront indifférents pour le danger et répondent lentement et d'un ton cl ennm aux questions qu'on leur adresse.L'activité réflexe est diminuée; dans les cas graves, même les vapeurs irritantes ne provoquent ni toux ni elernuments ; les malades ne clignent pas des yeux, quand on leur met le doigt devant la conjonctive, et ils n'éprouvent aucune secousse quand on leur projette de l'eau sur le corps. — Il n'y a pas lieu de s'étonner SI, dans les premières épidémies cholériques, même les médecins qui considéraient les selles riziformes comme le signe caractéristique du choléra, qui prescrivaient à leurs clients le régime antidiarrhéique le pkis sévère et combattaient énergiquement la moindre diarrhée, il n'y a pas lieu de s'étonner, dis-je, si ces médecins n'ont pas fait un pas de plus et considéré le mal intestinal comme le point de départ des autres symptômes et comme la véritable source du danger. La rapidité extraordinaire avec laquelle on voyait les malades se modifier, les troubles graves de presque toutes les fonctions, la disparition du pouls, le froid, la suppression de l'urine, la voix cholérique, le faciès cholérique, le pli persistant de la peau et, enfin, cette circonstance qu'on recevait dans les hôpitaux bien des malades, qui n'y présentaient ni vomissements m diarrhée, et dont on ne pouvait pas toujours savoir si, avant leur admission, ils avaient eu des évacuations profuses, tout cela pouvait bien entraîner les premiers observateurs ä d'insoutenables hypothèses. On accordait, il est vrai, le fait que le virus cholérique entraîne une affeclion du tube digestif, mais on l'accusait en même temps d'exercer . une influence pernicieuse sur le sang, le système nerveux et plus ou moins sur tous les organes et tissus, influence que l'on croyait directe, et pouvant quelquefois même ne pas atteindre le canal intestinal. Les cas dans lesquels la période algide se développe au bout de quelques heures, sont, il est vrai, moins favorables pour l'inlelhgence de ce lien de causalité, qui existe entre la maladie intestinale et tout l'ensemble des symptômes du choléra, lien de causalité qui s'aperçoit beaucoup mieux dans les cas où la période algide se développe lentement, au bout de plusieurs jours. Cependant, l'identité du tableau clinique qui se produit à la fin ne permet pas de douter que les cas à évolution rapide ne doivent être interprétés de la même manière. — La conséquence immédiate du catarrhe aigu de l'intestin, de la transsudation profuse par les capillaires intestinaux et de l'obstacle à l'absorption des boissons ingérées, c'est l'épaississement du sang, l'appauvrissement aigu de ce liquide en eau et en sels: Tant que la maladie ne dépasse pas une certaine

mesure, elle reste, comme nous l'avons déjà dit, sans exercer mie influence bien notable sur la circulation et sur la distribution du sang dans le corps; la soif seule est augmentée et la sécrétion urinaire diminuée. Mais de même qu'une brûlure au second degré, qui est sans danger tant qu'elle n'occupe qu'une partie limitée de la surface cutanée, devient au contraire très-dangereuse, lorsqu'elle s'étend à de grandes surfaces, et, de même qu'on n'oserait pas dépouiller toute la surface du corps par des vésicatoires de sa couche épidermique protectrice, de même aussi ce n'est qu'à une affection étendue et intense du canal intestinal que nous voyons s'ajouter les phénomènes graves et dangereux qui caractérisent la période algide. L'action du cœur est paralysée, le sang, privé de son eau, boit avidement les liquides qui remplissent les interstices de tous les tissus. Il en résulte que tous ces tissus deviennent secs et se réduisent à un moindre volume ; voilà pourquoi le nez s'effile, les joues se creusent et les yeux s'enfoncent plus profondément dans leur orbite, voilà pourquoi la peau des doigts se ride, pourquoi on voit persister un pli formé avec la peau sèche, privée de toute turgescence. Même les liquides pathologiquement accumulés et qui, jusque-là, avaient résisté à toutes les ressources de la thérapeutique, les épanchements dans les plèvres, dans les cavités articulaires, etc., se résorbent. Les exanthèmes humides et les ulcères finissent par avoir une surface sèche et comme parcheminée. Malgré les grandes quantités de liquides que le malade boit à tout instant, les pertes l'emportent à un tel point sur l'apport, que dans l'espace de peu d'heures les individus peuvent perdre jusqu'à un cinquième de leur poids. D'une façon tout aussi simple que la résorption des liquides interstitiels, on s'explique par l'épaississement intense du sang l'arrêt de toutes les sécrétions, salive, larmes, sueur, urine; le sang est, en effet, privé des matériaux nécessaires pour ces sécrétions. Dans la suppression de l'urine, l'arrêt de la circulation (voyez plus loin) joue, cependant, également un rôle important. — L'affaiblissement considérable de l'action du cœur, d'où dépendent la faiblesse et l'obscurcissement du choc et des bruits du cœur, la petitesse du pouls aux artères radiales et même aux carotides, semble provenir essentiellement de l'influence déprimante que toute maladie grave arrivant subitement, et avant tout les maladies des organes abdominaux, exerce sur le stjstème nerveux de la vie organique et principalement sur les nerfs du cœur. A différentes reprises, j'ai observé, immédiatement après la perforation d'un ulcère de l'estomac, la disparition du pouls, une cyanose intense et un froid de marbre des extrémités, et dans un cas de perforation du duodénum, j'ai vu diagnostiquer un choléra sec. Des cas de ce genre, qui ne permettent aucunement de croire à une infection, prou= vent que l'hypothèse en vertu de laquelle le virus cholérique exercerait

de fonde. D un autre cutù, il n'est pas invraisemblable que l'arrêt de la ciiTuIalion dans les capillaires de la substance cardiaque contribue a la paresie du cœur. Nous savons que le sang ne peut circuler librement dans les capiUan^es que quand les différents corpuscules sanguins sont sépares les uns des autres par une suffisante quantité de substance inlercellulaire. Une perle aqueuse, telle que le sang la subit dans le choléra grave, doit donc rendre plus difficile ou môme impossible la circulation du sang dans les capillaires ; et si le sang est arrêté dans les capillaires de la substance musculaire du cœur, la parésie du cœur en est, d'après toutes les expériences physiologiques et pathologiques, l'inévitable conséquence. — La cyanose qui se produit dans la période akide du choléra dépend de la même cause que la cyanose qui a lieu dans le cours d'autres maladies, c'est-à-dire d'une distribution anormale du sang ; les artères qui ne reçoivent plus de sang du cœur, se contractent et expriment leur contenu dans les capillaires et les veines. L'accumulation du sang dans cette section du système vasculaire entraîne dans le choléra une cyanose (Vune intensité toute particulière, le sang étant très-concentré et, par cela même, très-riche en globules rouges*^ et le liquide ayant, en outre, à cause du ralentissement de la circulation, pris, au plus haut degré, les caractères du sang veineux et, par conséquent, une coloration très-foncée. Si l'on essaye de pratiquer une saignée dans la période algide, comme on l'avait fait très-souvent dans les premières épidémies de choléra, la veine tendue laisse échapper un jet^ de sang noir et épais ; mais bientôt ce jet s'arrête et on ne peut qu'à force de pressions et de frottements faire sortir encore quelques gouttes de sang par l'ouverture de la veine. A mesure que la circulation se rétablit, la cyanose se dissipe rapidement, quoique le sang ait toujours encore à ce moment une couleur très-foncée, rappelant celle du jus de myrtilles. Déjà, en 1848, j ai cherché à démontrer dans mon petit travail intitulé le Traitement symptômatiqiie du choléra que la cyanose et l'asphyxie ne dépendent pas uniquement de l'épaississement du sang, mais pour la plus grande partie de laction paralysante de la maladie si étendue de l'intestin sur le nerf grand sympathique. La justesse de cette opinion me semble surtout démontrée par la disparition souvent si rapide de la cyanose et de l'asphyxie, à une époque où l'épaississement du sang ne peut pas encore être effacé par l'absorption des liquides introduits dans le corps. — L'arrêt de la circulation capillaire dans le poumons, déterminé par la paralysie du cœur et l'épaississement du sang, explique un phénomène dont je ne pouvais pas encore donner l'explication en 1848; je veux parler de ce sentiment d'angoisse et d'oppression, qui ne manque presque jamais dans la

période algide. Le renouvellement du sang dans les capillaires pulmonaires est, pour l'acte respiratoire, un besoin tout aussi indispensable que le renouvellement de l'air dans les vésicules pulmonaires, et un arrêt de la circulation engendre la soif d'air et un sentiment de suffocation, tout aussi bien que des obstacles qui, dans les bronches ou dans les alvéoles, s'opposeraient à l'entrée et à la sortie de l'air. La preuve que, malgré la liberté des mouvements du thorax et la pénétration de l'air jusque dans les vésicules pulmonaires, l'acte respiratoire se fait d'une manière incomplète chez les cholériques, nous la trouvons dans la faible proportion de l'acide carbonique, contenu dans l'air expiré par ces malades. — Enfin, on peut s'expliquer facilement la suppression complète, pendant la période algide, de la sécrétion urinaire, déjà diminuée dans la cholérine et même dans la simple diarrhée cholérique. Nous savons que la quantité de l'urine sécrétée dépend principalement du degré de pression dans les glomérules des capsules de Malpighi; et nous avons déjà fait voir précédemment que dans les maladies du cœur et du poumon, ayant pour effet une diminution du sang contenu dans le cœur gauche et le système artériel, la sécrétion urinaire est considérablement diminuée; il n'y a donc pas lieu de s'étonner que, dans la période algide du choléra, dans laquelle l'action du cœur est réduite à un minimum, et le pouls devenu insensible même dans les grandes artères, la sécrétion urinaire soit supprimée. L'abaissement de la température des parties périphériques du corps paraît dû, et à la diminution delà production de chaleur, et à l'arrivée d'une moindre quantité de sang chaud à la peau, par suite de l'affaiblissement de l'activité cardiaque.

La marche du choléra asphyxique est très-aiguë. Beaucoup de malades succombent dans l'espace de six, de douze ou de vingt-quatre heures. 11 est rare que la période algide dépasse deux jours. Souvent les évacuations cessent quelque temps avant la mort, et il faut se garder de voir un signe favorable dans ce phénomène qui, loin de dépendre d'une cessation de la transsudation, ne tient qu'à la paralysie des muscles intestinaux. Au contraire, les malades qui continuent d'évacuer guérissent plus souvent que ceux dont les évacuations cessent brusquement. Il serait fort irrationnel de conclure de ce fait qu'une transsudation surabondante et prolongée dans l'intestin exerçât une influence favorable sur la marche de la maladie, ou du moins qu'elle eût peu d'importance. 11 paraît beaucoup plus simple d'admettre que, dans le choléra, lofait d'une paralysie intestinale est un des symptômes les plus défavorables, tandis que la continuation des évacuations prouve que l'intestin n'est pas encore paralysé, et nous autorise à poser un pronostic plus favorable. La mort des cholériques ressemble à une extinction progressive; on remarque sur- II. 51

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tout, pendant l'ayunie, l'absence du râle trachéal, qui se montre dans presque toutes les autres maladies peu de temps avant la mort. — Dans les cas heureux, les selles diarrhéiques deviennent plus rares et moins copieuses, et les liquides introduits dans l'estomac ne sont plus immédiatement rejetés par le vomissement. A ces premiers signes d'amélioration qui, dans tous les cas, inaugurent tout revirement heureux, s'opérant dans la marche de l'affection, succèdent bientôt des phénomènes qui prouvent qu'une partie des liquides bus est absorbée, et que, par suite de cette absorption, l'épaississement du sang commence à diminuer. La circulation capillaire se rétablit, le pouls reparaît d'abord aux carotides et bientôt aux artères radiales; la cyanose disparaît, latui gescence normale de la peau se rétablit, 1 altération des traits diminue; — la maladie, en un mot, sort de la période algide pour entrer dans la vériode de réaction. Quelquefois cette période offre à peine encore quelques symptômes morbides particuliers, et forme déjà le commencement de la convalescence; il se présente alors, quand les phénomènes aspliyxiques ont cessé, encore quelques selles diarrhéiques qui expulsent de grandes quantités de matières normalement colorées et ayant une odeur fécale bien prononcée. Dés le second ou le troisième jour, les selles deviennent molles ou même moulées, ou bien il se produit un état de constipation. Tout annonce que la couche épithéliale éliminée est régénérée. On peut à bon droit comparer ces cas à ceux dans lesquels la dermatite superficielle, provoquée par un vésicatoire, est parfaitement effacée au bout de quelques jours par la régénération de l'épiderme. L'arrêt de la circulation capillaire, qui existe dans la période algide, n'a pas non plus entraîné des troubles nutritifs dans les différents organes, si la période de réaction forme le commencement de la convalescence; il n'y a que les premières urines rendues par le malade qui, par suite de la stase dans les veines et dans les capillaires veineux (vol. II, p. 5), dont le rétablissement de la circulation normale est précédé, contiennent régulièrement de l'albumine. — Dans d'autres cas, où la lésion de la muqueuse intestinale est moins complètement et moins promptement réparée, les évacuations profuses s'arrêtent, il est vrai, dans la période de réaction, mais une diarrhée modérée, laissant toujours encore échapper des matières liquides, très-fétides et colorées en vert, continue d'exister; le pouls reste petit ; la température des extrémités se maintient basse, et les malades sont fort exposés à mourir d'épuisement par suite d'une nouvelle exacerbation de la maladie intestinale. Ordinairement, on ne remarque pas dans ces cas un retour de la période algide avec disparition complète du pouls, cyanose et froid glacial. Très-souvent cette réaction incomplète passe à l'état de choléra typhoïde; mais souvent aussi elle se termine par une convalescence traînée en longueur, après que la diarrhée

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a cessé. — Le tableau de la maladie prend encore un aspect différent, lorsque, après la disparition de la période algide, le pouls, non-seulement revient, mais revient avec une force et une ampleur extraordinaires, lorsque la température, basse auparavant, s'élève à un niveau supérieur, que les joues deviennent rouge pourpre, que les yeux s'injectent et qu'il se développe des signes d'hypérémie fluxionnaire du côté du cerveau et d'autres organes. Ces phénomènes de réaction tumultueuse sont difficiles à interpréter. Ce qui me parait le plus probable, c'est qu'ils dépendent, au moins en partie, du rétablissement incomplet de la crase sanguine et des embarras de la circulation capillaire qui en résultent. Encore ces phénomènes de réaction tumultueuse passent souvent d'une manière insensibleau choléra typhoïde et, dans d'autres cas, à la convalescence. La supposition que la température du corps n'est diminuée chez les cholériques qu'à la périphérie, et qu'à l'intérieur elle est plus élevée, supposition que l'observation de la première épidémie cholérique m'avait suggérée, s'est généralement confirmée. Jûterbogk, après avoir noté avec soin la température chez un grand nombre de cholériques, est arrivé aux résultats suivants : 1° Dans la période algide du choléra il se produit un refroidissement sensible des parties du corps qui s'attachent au tronc (tête et extrémités), refroidissement comme on ne le rencontre guère dans aucune autre maladie. 2° Dans la période algide du choléra, la température des cavités du tronc (vagin, rectum), représente la plus haute température appréciable du corps et la seule qui puisse servir à fixer le degré de la température moyenne de l'organisme. 5° Dans la période algide du choléra, peu importe que la maladie se termine par la mort ou la guérison, la température du corps est dansla plupart des cas exagérée, plus rarement normale et plus rarement encore au-dessous de la température normale, sans que, jusqu'à présent, les phénomènes pathologiques observés sur le vivant ou les données nécroscopiques aient permis d'apprécier les causes de ces différences. 4° Dans la période algide, la température générale du corps monte ordinairement aux approches et jusqu'au moment de la mort ; après la mort, la température ne paraît pas s'élever davantage. Cependant on rencontre aussi des cas où l'agonie ne détermine aucune élévation de température, sans qu'il soit possible de trouver la raison de celte anomalie. 5° Au début de la réaction simple ne correspond aucune élévation de température, mais, au contraire, plutôt un refroidissement des parties internes du corps, tandis que les parties extérieures se réchauffent. 6** Dans les cas de réaction languissante (asphyxie prolongée), la température du corps entier tombe au-dessous de la mesure normale. 7° Les maladies consécutives inflammatoires provo quent, sinon toujours, au moins dans la grande majorité des cas, mw. élévation marquée de la température générale; 8" Pendant la convales-

cciice franche, on observe souvent une lenipérature trop élevée, sans qu'on puisse expliquer ce fait par une condilion pathologique.

Sous le nom commun de choléra typhoïde, on a désigné les affections secondaires qui, dans beaucoup de cas, succèdent à l'attaque cholérique proprement dite. Le fait que ces maladies secondaires se rattachent presque exclusivement au choléra asphyxique, jamais à la simple diarrhée cholérique et très-rarement à la cholérine, mais qu'elles sont loin do succéder constamment à tous les accès de la forme asphyxique ; ce fait nous permet de conclure que ces maladies ne dépendent pas immédiatement de l'infection par le virus cholérique, mais qu'elles n'ont leur raison d'être que dans les différents processus pathologiques qui se développent pendant un accès de choléra, et surtout pendani un accès de choléra asphyxique. Dans la fièvre typhoïde, nous avons appris à connaître des conditions semblables en ce que les phénomènes d'intoxication proprement dits y sont également très- souvent, mais non toujours, suivis des symptômes appartenant aux diverses affections secondaires provoquées par le processus typhiquc. On comprend facilement que l'arrêt du sang épaissi dans les capillaires et l'interruption du renouvellement organique qui en est la conséquence, doit exercer, lorsqu'il se prolonge une journée entière ou même plus longtemps, une influence souverainement dangereuse sur l'état de la nutrition et les fonctions des organes; et nous avons, en effet, énuméré au paragraphe 2 une série de processus inflammatoires, dont les résidus se rencontrent dans les cadavres d'individus qui ne sont morts qu'après l'évolution de l'accès cholérique proprement dit. Cette manière de voir sur l'origine des maladies secondaires, autrement dit, du choléra typhoïde, se trouve aussi corroborée par ce fait que ces maladies se rencontrent le plus souvent quand la période algide a été très-prononcée et a eu une très-longue durée. Le fait que les inflammations secondaires restent plus ou moins latentes et souvent ne se trahissent que par les symptômes d'une adynamie intense (phénomènes typhoïdes), ce fait, disons-nous, est une particularité que d'autres inflammations montrent également, quand elles attaquent des individus épuisés. Rappelons seulement que chez les individus très-âgés et décrépits, la pneumonie est très-souvent confondue, si l'on néglige l'examen physique, avec une fièvre muqueuse, une grippe nerveuse, une fièvre typhoïde, etc.; confusion que la ressemblance extérieure du tableau morbide avec ces affections et l'absence de tout symptôme subjectif du côté du poumon malade rendent très-facile. — D'après mon expérience, la néphrite croupale aiguë et la rétention d'urine, déterminée par l'oblitération des canalicules urinifères qui en résultent, constituent, il est vrai, la maladie secondaire lapins fréquente du choléra asphyxique^ mais nullement,

comme on l'a prélencUi trop souvent, la cause constante du choléra typhoïde. Lorsque la sécrétion iirinaire reste supprimée après la disparilion des phénomènes asphyxiques, ou bien lorsque l'urine, émise en très-pelite quantité, contient, pendant plusieurs jours de suite, beaucoup d'albumine et de nombreux cylindres fibrineux; lorsque le malade recommence à vomir, qu'il accuse de violents maux detêle, qu'il tombe plus tard dans le coma ou dans des convulsions épilepliformes, il y a heu de diagnostiquer une néphrite croupale aiguë et une intoxication dite urémique. Dans ces cas, on a parfois vu la peau incrustée d'urée cristallisée. — Beaucoup de malades rendent, le premier ou le second jour après la cessation des phénomènes asphyxiques, des quantités d'urine normale, et, s'ils boivent beaucoup, même des quantités très-grandes de ce liquide; en outre, l'albumine que l'urine contenait au commencement a disparu ordinairement chez eux au bout de quelques jours ; mais ils n'en tombent pas moins dans un état de stupeur prononcée, avec embarras du sensorium, mussitation, langue sèche et fuligineuse, fréquence et dicrotisme du pouls, élévation de la température; ils se laissent ghsser sur la pente du lit, et l'aspect de la mafadie ressemble tellement à celui d'un typhus grave, que le nom de choléra typhoïde a dû tout naturellement être donné à tous ces cas. Ordinairement, avec l'ensemble symptomatique que nous venons de décrire coïncide une diarrhée donnant issue à des matières très-fétides, mêlées de lambeaux d'épithélium; et tandis qu'on parvient à peine à réveiller les malades de leur coma en leur criant à l'oreille ou en les irritant d'une manière quelconque, il suffit d'une pression sur l'abdomen pour qu'ils contractent les traits, ou i-eviennent à eux et accusent des douleurs. Dans ces cas, on se trouve en présence d'une inflammation diplithéritique de l'intestin, se rattachant souvent à l'entérite catarrhale qui appartient au processus cholérique proprement dit. Cette inflammation diplithéritique est peut-être provoquée par l'irritation que le contenu de l'intestin exerce sur sa muqueuse, en quelque sorte écorchée; la plupart des malades qui tombent dans cet état y succombent au milieu des phénomènes d'un épuisement extrême. Lorsque, au lieu de l'inflammation diplithéritique de l'intestin, il se développe une inflammation diplithéritique des parties génitales, une pneumonie, uiie pleurésie ou une autre maladie inflammatoire consécutive au choléra, le tableau extérieur de l'affection ne diffère pas essentiellement, comme déjà cela a été dit plus haut, de celui que nous venons de tracer. Les phénomènes typhoïdes dépendant de la fièvre prédominent et les symptômes subjectifs de la maladie locale s'effacent d'une manière plus ou moins complète. Dans quelques cas enfin, on ne trouve, ni pendant la vie, ni à l'autopsie, une lésion locale d'où il soit possible de faire dépendre la fièvre épuisante à laquelle succom-

beut un grand nombre do malades, après l'évolution de l'attaque cholérique proprement, dite. - On a attaché une importance toute particulière a un exanthème tantôt simplement maculé, tantôt papuleux, tantôt érythémateux, qui s'observe pendant le choléra typhoïde, et on a même été jusqu'à mettre cet exanthème dit cholérique en parallèle avec l'exanthème lyphique, et à voir dans la présence de ce symptôme une preuve de l'identité dénature ou au moins d'une certaine parenté entre le typhus et le choléra typhoïde. Toutefois cet exanthème cholérique n'est pas un symptôme constant du choléra typhoïde; il n'en est pas le signe pathognomonique, et se présente, d'après mes observations, de préférence, dans les cas, à la vérité, forts nombreux, dans lesquels on avait appliqué pendant la période algide, soit coup sur coup, soit d'une manière continue, des sinapismes sur. les extrémités ou fait des frictions énergiques. L'exanthème, qui attaque de préférence les extrémités et s'étend souvent au tronc, me paraît représenter un trouble nutritif de la peau, provoqué, comme les autres affections secondaires du choléra, par l'arrêt prolongé de la circulation et la suspension du renouvellement organique, et dont le développement se trouve favorisé par les irritations antécédentes de la peau. Du reste, on s'est aperçu dans ces derniers temps que l'on avait également accordé une trop grande valeur à la signification pathogno. monique de l'exanthème typhique, et que, dans beaucoup d'autres maladies fébriles, on rencontre également des taches isolées de roséole et des érythèmes.

§ A. Traitement.

Nous n'entrerons pas dans le développement des mesures de police sanitaire à l'aide desquelles on peut espérer opposer un frein à l'extension des épidémies cholériques, et nous rappellerons seulement que, dans l'épidémie duMecklembourg, en 1859, il a été démontré à l'évidence que les quarantaines et isolements, mesures déclarées complètement inefficaces, après les observations faites pendant les premières épidémies cholériques, offrent, au contraire, les garanties les plus sérieuses, pourvu qu'on les poursuive avec la fermeté et l'énergie nécessaires. Gomme un individu atteint d'une simple diarrhée, fort inoffensive en apparence, peut transporter le virus cholérique dans une localité jusque-là épargnée et y faire naître une épidémie meurtrière, il faut que toute communication avec le dehors soit interceptée dans les localités qui veulent se mettre à l'abri du choléra. Ce serait un grand bienfait si les projets de dessèchement, au moyen de drainages, du sol imprégné de matières putrides des grandes villes, et une disposition plus convenable d<3g latrines, avaient pour résultat une diminution de la prédisposition

que ces localités ont montrée jusqu'à présent pour de vastes épidémies cliolériques.

Nous nous laisserions également entraîner trop loin si nous voulions exposer au long les mesures hygiéniques que les médecins doivent réclamer des autorités dans les localités où le choléra a réellement éclate; et ici encore nous devons nous borner à quelques simples remarques. Comme les latrines, les fosses à fumier, les rigoles mal récurées favorisent le développement du virus cholérique, on doit insister avec la plus grande énergie sur le nettoyage et la désinfection de ces foyers pestilentiels Jamais on ne doit verser les déjections des cholériques dans les latrines communes. Un de mes élèves, le docteur Reich, à cette époque encore étudiant à Greifswald, obtint, lorsqu'il fut appellé, en 4859, comme médecin des cholériques, à Tribsees, petite ville sur la frontière du Mecklembourg, que la police de l'endroit fit vider toutes les latrmes et y verser une certaine quantité de sulfate de fer en dissolution. De o-randes cuves remplies de ce liquide furent conduites devant la porte de chaque maison, pour faciliter aux habitants cette mesure dont l'exécution était rigoureusement contrôlée. 11 n'est, du reste, rien moms que démontré, et, au contraire, fort douteux, d'après les observations faites récemment par des autorités compétentes, que le sulfate de fer qui, d'après ce que l'on sait, excelle pour chasser l'odeur fétide des lieux d'aisances, puisse également amener des conditions qui opposent un obstacle au développement et à la reproduction du germe cholérique. Le comité des épidémies de la Société de médecine de Berhn recommande, pour la désinfection du linge de corps et de literie, la chaleur de l'ébullition; pour la désinfection des latrines situées en dehors des habitations,'le chlorure de chaux (sur 100 parties d'excréments, 10 parties de chlorure de chaux en dissolution) ; pour la désinfection des bassins plats, chaises percées, etc., un mélange composé de 2 parties d'hypermanganate de soude, 45 parties de sulfate acide de fer et 53 parties d'eau (sur 100 parties d'excréments, 10 parties de ce mélange, ou la contenance d'un verre à bordeaux par personne); pour la désinfection des appartements où il y a eu des cholériques, le chlore gazeux. 11 faut en outre que les médecins demandent aux autorités la création de lazarets assez grands et convenablement disposés, où il soit possible de séparer les individus atteints de diarrhée suspecte des personnes atteintes de choléra grave, et qu'à ces établissements soit attaché un nombre suffisant d'infirmiers ; il faut aussi insister sur la nécessité de procurer à la classe pauvre une ahmentation hygiénique, par des distributions de soupe et d'autres aliments, et prévenir les habitants, par des publications faites dans un langage ferme et dépouillé d'artifice, du danger qu'ils courent en négligeant une diarrhée même simple et exempte de douleur. Partout

MALADIKS CONSTITUTIONNELLES.

Où la Chose est possible, on devrait enfin procurer des logements provison^es aux habitants des maisons dans lesquelles y a eu des cas de cholera.

Les mesures prophylactiques que les médecins doivent conseiller à chacun de leurs clients, après l'invasion d'uneépidémie de choléra sont les suivantes : comme on court un bien plus grand danger d'être infecté par le virus cholérique dans une ville et à plus forte raison dans une maison ou règne le choléra que partout ailleurs, il n'est pas irrationnel de conseiller aux individus qui, sans s'imposer de trop lourds sacrifices, peuvent entreprendre de longs voyages, de fuir le danger. A ces personnes, il y a lieu de recommander expressément : 1" departii" dans le plus bref délai ; 2° d'aller le plus loin possible; 5° de ne pas revenir avant l'extinction complète de l'épidémie. Quant aux chents forcés de continuer à résider dans la localité infectée, on leur défendra, avec la plus grande sévérité, d'entrer dans un cabinet d'aisances étranger. 11 y a lieu d'être étonné que ce précepte si important, et certainement si utile à rappeler, ne soit pas mentionné dans l'instruction sur les précautions à prendre contre le choléra, qui a été rédigée par Griesinger, Pettenkofer et Wunderlich. Pour ma part, si j'avais à rédiger une instruction pareille, je commencerais, avant de parler de la désinfection des fosses d'aisances, par donner le conseil de ne pas se fier aux résultats de la désinfection et de ne pas entrer dans un cabinet, même désinfecté avec le phis grand soin, s'il servait en même temps à des personnes étrangères. Bien des pères de famille ne reculent pas devant l'ennui de se procurer pour eux et les leurs une chaise percée, dont ils se servent exclusivement pendant le règne d'une épidémie de choléra. On aura soin de prescrire en outre à ses clients un régime prudent, consistant à éviter tout aliment difficile à digérer, ainsi que tout aliment et toute boisson qui, d'après l'expérience générale et individuelle, prédisposent à la diarrhée. 11 n'y a pas lieu de conseiller un changement de régime subit et absolu, et surtout on fera bien de permettre lusage modéré d'un vin rouge de bonne qualité et d'une bière ni trop jeune ni aigrie. Mais on défendra sévèrement le moindre excès. Quant à la sotte objection que ces mesures doivent être inutiles, puisque bien des personnes qui s'astreignent à un régime sévère tombent malades, et que d'autres, qui ne prennent aucune précaution, restent épargnées, il faut lui opposer des arguments solides et laii'e observer aux personnes accessibles à un raisonnement quelconque que personne ne peut savoir si déjà il n'est infecté par le virus cholérique, et que certainement l'accès qui peut le menacer suivra une marche plus grave si, outre le virus cholérique, il fait agir encore une autre cause raorbifique sur son canal intestinal. Enfin, je considère comme rationel d'avertir ses clients qu'ils fassent chercher le médecin immédiate-

ment, dès qu'ils se sentent atteints d'une diarrliée, de se coucher en attendant l'arrivée du médecin, de boire quelques tasses d'une infusion de café ou de menthe poivrée bien chaude, et de prendre quelques gouttes de la « liqueur anticholérique » qu'on a eu soin de leur prescrire à l'avance. 11 est incontestable qu'une diapliorèse énergique peut quelquefois faire avorter une attaque de choléra. Du moins observe-t-on dans toute épidémie cholérique quelques individus atteints de diarrhée profuse, d'une prostration extrême, de crampes dans les mollets et même de vomissements, et qui, aussitôt après avoir ressenti ces symptômes, ayant bu de fortes quantités de liquides chauds (ordinairement du café avec du rhum), se trouvent quelques heures après profondément enfoncés sous les couvertures et inondés de sueur, mais, en même temps, délivrés de la diarrhée qui souvent avait déjà donné issue à des matières décolorées, tirant sur l'eau de riz, aussi kien que des vomissements. L'expérience nous apprend en outre que si, dans ces cas, on interrompt trop tôt la diaphorèse, il se déclare souvent un vrai accès de choléra, et qu'on fait bien de ne permettre à aucun malade qu'il quitte le lit avant d'avoir rendu la première selle moulée. La liqueur anticholérique qui, à l'époque d'une épidémie de choléra, est ordinairement débitée dans les pharmacies sans prescription et sous le nom de quelque médecin en renom, consiste en teinture d'opium additionnée le plus souvent de quelques teintures éthérées superflues et pouvant même affaiblir l'efficacité du remède. L'emploi de ce médicament, sans prescription particulière de la part du médecin, doit être permise, parce que l'opium, comme nous le verrons plus loin, est un des remèdes les plus actifs contre la diarrhée cholérique, et parce que le succès de cette médication est d'autant plus assuré que le cas est plus récent. On vante surtout les gouttes russes anticholériques : pr. teinture éthérée de valériane, 8 grammes ; vin d'ipéca, 4 grammes; laudanum hquide de Sydenham, 1 gramme; huile essentielle de menthe poivrée, 5 gouttes. Mêlez. S. : 20 à 25 gouttes toutes les deux heures.

Si, trop souvent, la prophylaxie même la mieux observée reste sans résultat, nous sommes encore bien moins on état de satisfaire, une fois que l'accès a éclaté, V indication causale ou l'indication de la maladie. Il est très-vrai que dans toute épidémie cholérique, et toujours vers la fin, quand la malignité de la maladie a diminué, et que le nombre des cas de guérison commence à devenir plus grand que celui des cas de mort, certains médecins, aussi bien que des charlatans, exaltent la vertu de quelques remèdes comme spécifiques du choléra. Mais jamais la réputation de ces remèdes n'a survécu aux premiers septénaires de l'épidémie suivante. Ainsi , ce n'est pas sans raison qu'on a laissé tomber dans l'oubli la racine de sumbul, le trichlorure de

carbone et d'autres remèdes secrets ou patents, réputés infaillibles contre le choiera. - Nous avons donc à nous borner à remplir dans le choléra 1 indication symptomaticjue, et les succès d'un traitement ainsi conçu seront d'autant plus grands que nous nous appliquerons davantage^ bien apprécier et à combattre avec la plus grande énergie possible ceux des phénomènes d'où dépendent tous les autres. Certainement, on s'était trompé en faisant avant tout consister, pendant les premières épidémies, le traitement symptomatique à chercher à relever par des bains de vapeur la température abaissée de la peau, à faire boire, pour la même raison, pendant la période algide, des infusions chaudes, et à refuser aux malades la moindre goutte d'eau fraîche; enfin, à chercher à tirer à tout prix du sang, dans presque tous les cas de choléra asphyxique, etc. L'abaissement de la température de la peau n'apparaît, dans la série des phénomènes déterminés par l'infection, qu'à la suite d'autres plus importants; l'infusion chaude que les malades rejettent plus facilement que tout autre liquide, est beaucoup moins utile que l'eau fraîche bue par petites quantités à la fois ; enfin, les saignées ne peuvent pas remédier à la faiblesse de l'activité cardiaque, d'où dépend l'accumulation du sang dans les veines. — Le traitement symptomatique du choléra doit viser avant tout à combattre la maladie intestinale; son but doit être d'arrêter le catarrhe aigu de l'intestin et la transsudation surabondante du sérum par les capillaires intestinaux, ces sources de tous les autres symptômes et de tout danger. Une deuxième tâche de l'indication symptomatique, consiste à réparer la perte aqueuse subie par le sang. (Si l'on parvenait à faire transpirer un individu atteint de choléra asphyxique, tout en laissant persister la transsudation intestinale, on ne pourrait que lui nuire par cette soustraction augmentée des éléments aqueux.) La troisième tâche, enfin, et qu'il faut conserver présente à l'esprit, dès le commencement, à côté des deux autres, consiste à s'opposer à la paralysie imminente du cœur. De quelle manière l'opium, le remède le plus souvent employé contre le catarrhe non infectieux de l'intestin, et le dernier refuge contre toute autre espèce de diarrhée, agit-il pour arrêter ce symptôme? A-t-il pour effet, non-seulement de ralentir les mouvements intestinaux, mais encore de diminuer la sécrétion de la muqueuse intestinale et la transsudation par les capillaires intestinaux? C'est là une question que nous nous abstiendrons de discuter; toujours est-il que c'est à son action antidiarrhéique qu'il doit l'usage étendu que l'on en fait également contre le choléra. Presque tous les médecins, même après avoir acquis la conviction que, dans bien des cas, l'opium n'a pas pu arrêter la diarrhée cholérique, n'hésitent pas de recourir encore à ce remède, lorsque de nouveaux cas de choléra leur arrivent, et cela, parce que l'expérience leur a appris que, dans un certain nombre

de cas, il arrête incontestablement aussi la diarrhée cholérique. Je ne puis que m'associer à cette manière d'agir, et je prescris également contre la diarrhée cholérique l'opium, avant de passer à n'importe quel autre traitement. Seulement, je ne le donne pas sous la formule des gouttes anticholériques, mais sous celle de la poudre de Dower ou bien ^ l'état de teinture, dans un véhicule mucilagineux et sans addition de substances éthérées. Lorsqu'un malade a pris dans l'espace de quelques heures plusieurs doses d'opium (de deux centigrammes et demi à cinq (^.entigrammes), et que sa diarrhée en a été améliorée, il convient de continuer l'administration de l'opium à dose plus faible, jusqu'à ce que la production d'une selle normale fournisse la preuve que la transsudalion surabondante de l'intestin a cessé. Si, au contraire, malgré l'administration répétée de l'opium, la diarrhée poursuit son cours ou augmente, si, en même temps, le malade s'affaisse visiblement, si sa peau se refroidit et si les déjections perdent leur couleur naturelle, je considère la continuation de l'opium comme contre-indiquée, et c'est précisément dans ces cas que des compresses froides, appliquées coup sur coup sur le ventre et l'administration du calomel (cinq centigrammes), par heure, m'ont rendu les meilleurs services. Quant à l'impression favorable que cette manière d'agir, surtout l'application des compresses froides sur l'abdomen produit immédiatement sur presque tous les malades, quant à l'effet de ce moyen sur la marche générale de la maladie et, enfm, quant aux principes qui m'ont guidé dans son emploie, je renvoie à la brochure susmentionnée : Le traitement symptomatique du choléra, Magdebourg, 1848, et je me contenterai de [rappeler que Pfeuffer, lorsqu'il fut chargé, en 1854, de donner des instructions aux médecins bavarois sur le traitement du choléra qui approchait des frontières de la Bavière, leur recommanda mon traitement comme étant d'après ses propres observations, le plus efficace de tous. Le nitrate d'argent, préconisé par d'autres, surtout par Levy à Breslau, et que j'ai essayé plusieurs fois de prescrire à la place du calomel, parce qu'à priori j'étais prévenu en sa faveur, ne m'a rendu aucun service. La seconde tâche, celle qui consiste à réparer la perte aqueuse du sang par l'ingestion d'eau, sera le mieux remplie, si l'on fait avaler par les malades, à de courts intervalles, de très-petites portions d'eau glacée ou de petits morceaux déglace. Des quantités de liquide plus considérables, notamment des boissons chaudes, sont immédiatement rejetées par le malade. Dans tous les cas, on peut affirmer que les cholériques, depuis qu'on leur permet généralement de boire de l'eau froide, souffrent beaucoup moins qu'à l'époque où, malgré leur soif ardente, on leur refusait toute boisson et où on leur accordait tout au plus quelques gorgées d'une infusion chaude. — Avec la disparition de la paralysie du cœur, avec la cessa-

-MALADIES CONSTITin TONNELLES, lion de la Iranssudalion par les capillaires inleslinaux et le rétablissement de Tactivilé résorbante de la muqueuse gastro-intestinale, la circulation normale est à la vérité, en général, bientôt rétablie, et on voi môme très-souvent l'activité cardiaque, réduite à un minimum pendant la période algide, dépasser les proportions normales au bout de quelques heures; mais de ce fait, il n'est nullement permis de conclure que l'emploi de stimulants (à l'administration desquels on s'était borné, pour ainsi dire, exclusivement dans les épidémies antérieures), soit inutile et superflu dans le traitement du choléra. 11 y a, au contraire, indication urgente, aussitôt que le pouls devient très-petit et que les malades s'affaissent visiblement, d'administrer de temps en temps un stimulant pour préserver, s'il est possible, le cœur d'une paralysie aiguë pendant la durée ôn processus excessivement aigu qui se passe dans le canal intestinal. En fait de stimulants, le Champagne frappé à la glace mérite la préférence sur tous les autres, notamment sur les huiles essentielles, sur le carbonate d'ammoniaque et autres substances plus ou moins acres, parce que, tout en exerçant son action stimulante' sur le système nerveux, il n'irrite pas la muqueuse gastrointestinale. Pour la chentèle des pauvfes, le remède qui convient le mieux, c'est le rhum étendu d'eau. Un moyen très-utile encore, consiste à interrompre de temps en temps l'administration delà glace et de l'eau glacée par l'ingestion de quelques tasses de café fort et très-chaud. Il est très-vrai qu'ordinairement ce liquide est promptement rejeté par le vomissement, mais souvent ce vomissement n'a heu qu'après que le pouls et la température de la surface du corps ont eu le temps de se relever plus ou moins. Lorsque les évacuations, par haut et par bus, ont cessé, et qu'en même temps la persistance des phénomènes asphyxiques prouve que c'est la paralysie des muscles intestinaux et non la cessation de la franssudation qui a opéré ce revirement de la maladie, c'est le traitement stimulant qui mérite la préférence, et le retour des évacuations est le signe le plus certain de l'efficacité de ce traitement. — Contre les crampes douloureuses des muscles, les frictions de la peau avec de l'essence de moutarde, dissoute dans l'esprit devin, ont ordinairement une certaine utilité palliative; par contre, je rejette l'application si souvent usitée des sinapismes. J'ai vu souvent que ces derniers, même en restant appliqués pendant longtemps, ne provoquaient pas de manifestations de douleur et que la famille, consternée par les horribles symptômes de la maladie, oubliait les sinapismes et les laissait en place, quelquefois pendant toute une demi-journée, ce qui donnait lieu à d'opiniâtres et cruelles inflammations de la peau pendant la convalescence. Donner de la nourriture aux cholériques pendant l'accès proprement dit, c'est une chose qui se défend de soi-même;

mais même après la tin de l'accès et quand la réaction est revenue, il laut accorder les aliments avec une extrême prudence, pour préserver de toute irritation l'intestin malade et comme êcorché; on permettra donc lout au plus un peu de lait étendu d'eau, du bouillon et un peu de biscuit. Seulement après le retour d'une selle molle et moulée, on peut accorder des aliments plus nourrissants et plus compactes. S'écarter de ces mesures de précaution, c'est s'exposer à un cruel revers.

Aucune règle générale ne se laisse tracer pour le traitement de la période de réaction, ni encore moins pour celui des maladies secondaires, comprises sous le nom de choléra typhoïde, attendu que, dans chaque cas particulier, le traitement à instituer doit être fondé sur une analyse exacte des phénomènes morbides. L'habitude, autrefois si répandue, de pratiquer la saignée contre les phénomènes de réaction trop intense est à rejeter. S'il y a des phénomènes de fluxion intense vers le cerveau, il y a lieu d'apphquer de la glace sur la tête et des sangsues derrière les oreilles. Qu'on se garde, cependant, de confondre l'hydrocéphaloïde, qui succède si souvent chez les enfants à l'accès cholérique, avec une hypérémie cérébrale et un œdème du cerveau. Lorsque les phénomènes graves du choléra typhoïde dépendent d'une intoxication urémique, il faut, malgré les faibles chances de succès, employer le traitement précédemment indiqué (v. p. 55). Si l'accès cholérique est suivi d'une fièvre asthénique à réaction typhoïde, avec ballonnement et endolorissement du ventre et évacuations de matières liquides, mais colorées et fétides, qui se suivent de temps à autre, on doit couvrir le ventre de cataplasmes et prescrire de faibles doses de calomel et d'opium. De même, on se préoccupera des inflammations qui se sont développées dans différents organes, quand l'attaque de choléra est arrivée à son terme, tout en tenant compte du grand épuisement des forces.

ChAl'lTRE Xlll Dysenterie.

'C I. pATHOGÉiME ET ÉTIOLOGIE.

La dysenterie est une maladie infectieuse^; mais elle se distingue du typhus et d'autres maladies infectieuses, en ce que l'infection par le virus dysentérique ne détermine que dans le canal intestinal des modifications pathologiques appréciables. Les anomalies qui, dans le cours de

» Il a été question dans le premier volume, à l'occasion des maladies du canal intestinal, delà dysenterie caîarrliale non infectieuse.

la dysonterie, s'observent dans d'autres organes et dans le sang, ainsi que a fièvre plus ou moins intense, qui accompagne la r^dadie tons ituent des phénomènes secondaires, provoqués par la maladie intestmale La dysenterie se rattache donc très-étroitenîent au choléra dans lequel 1 nitection commence également par provoquer une affection grave de la muqueuse intestinale, et n'engendre qu'en seconde h^^ne consécutivement à cette maladie primitive, des modifications danl la crase sanguine, dans la circulation et dans l'état de la imlrition des différents organes. Sans doute, l'alfection intestinale de la dvsenterie est autre que celle du choléra, et, par cela même, l'influence que la dvsenterie exerce sur la crase sanguine, etc., diffère essentiellement de 1 nitluence du choléra.

Pour le virus dysentérique pas plus que pour les virus qui forment la base des autres maladies infectieuses, on n'a pu fournir la preuve.directe qu 11 se compose d'une substance organique vivante; mais les raisons plusieurs fois mentionnées, surtout à l'occasion du typhus et du choiera, nous décident à faire dériver également la dvsenterie d'une infection du corps par une espèce particulière d'organismes végétaux inférieurs, et d'admettre l'existence d'un germe dysentérique comme nous avons admis un germe typhique et un germe cholérique. En nous plaçant à ce point de vue, nous nous rendons jusqu'à un certain point compte des faits qu'une étude approfondie sur le mode d'extension de la dysenterie a permis de constater jusqu'à présent.

La dysenterie est due, non exclusivement, il est vrai, à un miasme ■ en d autres termes, le germe dysentérique croît, se développe et se multiplie en dehors, de l'organisme humain, et les personnes qui séjournent au milieu de son foyer de production courent le danger de contracter la dysenterie. Les conditions les plus favorables pour le développement et la multiplication du germe dysentérique, parmi lesquelles une température très-élevée et un certain degré d'humidité jouent un rôle important, se rencontrent dans la zone torride et sous des latitudes approchantes; c'est là que la dysenterie règne e?idémiquement sur de vastes territoires. En Europe, ce n'est que dans les pointes les plus méridionales du continent et dans les îles qui les avoisinent, que l'on trouve, d'après le travail classique de Hirsch, des conditions constamment assez favorables au développement du germe dysentérique, pour que la maladie y régne également d'une manière endémique. Mais, dans presque toute l'étendue de l'Europe, les conditions pour le développement et la multiplication du germe dysentérique peuvent devenir assez favorables, surtout à la fin de l'été, pour que la maladie s'y montre d'une manière épidémique. Cette circonstance, que la dysentefie ne se montre pas endémiquement ou épidémiquemenl

dans toutes les contrées où régnent, soit continuellement, soit passagèrement, de fortes chaleurs et une grande humidité, nous autorise à conclure ou que ces deux conditions ne sont pas les seules qui président au développement du germe de la maladie, ou que le germe dysentérique n'est pas assez répandu pour se rencontrer partout où il rencontre des conditions favorables à son développement. D'après les travaux récents de Hirsch, l'existence simultanée, soit épidémique, soit endémique de la dysenterie et de la fièvre intermittente, s'observe, il est vrai, très-fréquemment, mais n'est rien moins que constante. Ainsi la dysenterie se rencontre dans des contrées qui n'offrent aucune des conditions favorables au développement du miasme paludéen, sol marécageux, etc. Elle règne plus souvent dans les campagnes que dans les villes.

Il paraît que le germe dysentérique se reproduit, soit toujours, soit dans certaines conditions particulièrement favorables, dans le corps de l'individu infecté, et que les déjections des individus dysentériques renferment le contagium produit de celte manière, ou tout formé ou dans mie phase antérieure de développement; car, tandis qu'il n'est pas démontré que la dysenterie se communique d'homme à homme, il est plus que probable que la maladie peut être transmise à des personnes saines par les déjections des malades, par l'emploi de chaises-percées, de vases, de seringues qui ont servi à leur usage. Par ces faits, la dysenterie se rattache au choléra, tandis que la parenté si souvent soutenue entre le virus dysentérique et le miasme paludéen en devient moins probable. Pourquoi, en effet, des influences identiques ou semblables, telles qu'une température élevée et l'humidité ne favoriseraient-elles pas le développement d'organismes inférieurs, ayant entre eux une différence spécifique, quand nous voyons les mêmes influences favoriser le développement d'espèces différentes parmi les plantes et les animaux d'un ordre

supérieur''

On a encore accusé les refroidissements, les averses reçues sur le corps, l'usage des fruits verts et d'autres causes nuisibles^ d'occasionner la dysenterie, et il est incontestable que les individus exposés à l'action des causes que nous venons de nommer, contractent la maladie plus facilement que d'autres. Néanmoins, l'infection par le virus spécilique est l'unique cause de la maladie dont il est ici question, et le rôle joué par ces agents nuisibles dans l'étiologie de la dysenterie est exclusivement celui de rendre l'organisme plus accessible à l'action du virus, en d'autres termes d'augmenter la prédisposition à la dysenterie;

§ 2. Anatomie pathologique.

Les modifications anatomiques que l'on trouve dans l'intestin à l'autopsie d individus morts de dysenterie, offrent le prototype de l'inflammation d.phthéritique. Les endroits malades de la muqueuse sont infiltres d un exsudât riche en fibrine, mortifiés et convertis en es£liares par l'effet de la compression que les vaisseaux nourriciers de la muqueuse ont subie de la part de l'exsudat. Lorsque l'eschare est détachée, on trouve à l'endroit correspondant une perte de substance dans la muqueuse. Selon que cette perte de substance est superficielle et de peu d'étendue, ou qu'elle pénètre dans la profondeur et s'étend à de grandes surfaces, les destructions produites par le processus dvsentérique sont susceptibles ou non d'une réparation complète. Dans le"premier cas seulement l'intestin peut revenir à son état antérieur, dans le second cas, il reste à la place de la muqueuse détruite un tissu cicatriciel calleux, produisant assez souvent une constriction de l'intestin.

Dans les degrés les plus légers de la dysenterie, on trouve la muqueuse du gros intestin d'un rouge foncé, surtout au sommet des plis qui s'avancent vers l'intérieur. Outre cette rougeur, due à des injections et à des ecchymoses, on trouve une infiltration de la muqueuse par un exsudât mou, gris blanc, englobant la couche épithéliale. La muqueuse paraît couverte, dans ces cas, d'un enduit furfuracé aux endroits malades; mais, lorsqu'on enlève cet enduit avec le manche du scalpel, il reste une perte de substance superficielle, qui prouve que l'exsudat n'a pas été simplement superposé à la muqueuse, mais qu'il a pénétré jusque dans son tissu. Le tissu conjonctif sous-muqueux est infiltré de sérosité et tuméfié. La séreuse paraît trouble et privée de son brillant par l'œdème. Cette modification se rencontre de préférence et ordinairement exclusivement dans le gros intestin, et c'est, en général, un fait exceptionnel, que le processus dysentérique se propage également sur la section inférieure de l'intestin grêle. — Dans le second de;/réde la dysenterie, on voit des surfaces étendues de la paroi interne couvertes de couches d'un gris blanc, tantôt simplement glulineuses, tantôt plus consistantes et membraneuses; ces couches ne se laissent que difficilement détacher cl entraînent avec elles la muqueuse. Lorsqu'elles sont éliminées, le tissu conjonctif sous-muqueux se montre à découvert. Toute la paroi intestinale se monti-e fortement épaissie par l'œdème intense du tissu sous-muqueux, de la tunique musculaire et de la séreuse, mais il y a surtout quelques endroits, correspondant aux îlots et bandes formés par l'exsudat, qui se montrent boursouflés à un tel point qu'ils forment des saillies bosselées à la surface

inlerne de l'intestin. L'enveloppe séreuse du gros intestin prend ordinairement part à l'inflammation, se montre couverte d'une couche mince de fibrine et se trouve ainsi accollée aux parties circonvoisines. L'intestin malade est considérablement dilaté et rempli de masses épi- Ihéliales, de lambeaux d' exsudât et d'un liquide très-riche en albumine, plus ou moins mêlé de sang; il ne renferme ordinairement pas de matières fécales. — Dans le troisième degré, le plus grave de tous, la muqueuse est, d'après Rokitansky, dégénérée sur une grande étendue en une masse noire, friable, facile à déchirer, comme carbonisée, qui, assez souvent, s'élimine plus tard et est expulsée sous forme de lambeaux tubulés; le tissu sous-muqueux se montre imbibé d'une masse de sang carbonisé et d'un liquide séro-sanguinolent ou il est, au contraire, devenu plus pâle, et le sang contenu dans ses vaisseaux est transformé en une masse noire, compacte et pulvérulente, mais, plus tard, ce tissu est le -siège d'une infiltration purulente, par l'effet d'une réaction inflammatoire qui s'est développée dans les couches saines situées plus profondément, et qui tend à éliminer les parties mortifiées. L'enveloppe périlonéale présente une couleur grisâtre, absolument dépourvue de brillant, elle est injectée de loin en loin de vaisseaux capillaires trés-dilatés et tapissée d'un exsudât ordinairenient brunâtre qui se fond en un liquide ichoreux. La portion malaae de l'intestin qui contient un liquide brun-noir, semblable au marc de café, d'une fétidité borrible, est, ou dans un état de dilatation passive, ou affaissée sur elle-même, et, après une durée un peu longue du processus, la tunique musculaire se montre ratatinée, pâle, d'une couleur terreuse et facile à déchirer.

Les glandes du mésocôlon appartenant à la portion malade de l'intestin, sont plus ou moins riches en sang, tuméfiées et relâchées. Lefoie est hypérémié et, dans la dysenterie grave des pays chauds, assez souvent le siège d'inflammations suppurées, qui trouvent sans doute leur explication dans la sanie ichoreuse et les emboles que les veines de l'intestin conduisent de l'endroit malade au foie.

Si la mort n'est pas arrivée au point culminant de la maladie, le processus dysentérique s'éteint ou il reste une inflammation lente (dysenterie chronique), qui enlève encore tardivement un assez grand nombre d'individus. Dans le premier cas, les bords des pertes de substance sont rapprochés les uns des autres par le tissu conjonctjf qui se forme à leur base et qui se rétracte peu à peu, jusqu'à ce que ces bords finissent par se toucher, ce qui arrive toutes les fois que la perte de substance n'est pas trop grande. Tantôt il se produit alors, comme dans la guérison des ulcères de l'estomac, des rétrécissements de l'intestin, tantôt le diamètre de ce tube reste conservé. Lorsque la perte II. 52

81 i MALADIES CONSTITUTIONNELLES.

de substance est très-grande ses bords ne se rencontrent pas ; et l'on trouve des places plus ou moins étendues où la surface interne de l'inteslin est couverte, non par la muqueuse, mais par le tissu cicatriciel et calleux qui est venu la remplacer. Ce dernier forme souvent, d'après l'excellente description de Rokitansky, des brides et des bandes fibreuses, constituant dans l'intérieur de l'intestin des rebords saillants, qui se croisent dans divers sens les uns les autres, et s'avancent souvent dans l'intestin sous forme de replis valvulaires ou annulaires, ce qui donne lieu à un rétrécissement du colon, d'une espèce tout particulière. — Lorsque l'affection intestinale suit une marche chronique , sans tendre à la guérison, les pertes de substance se transforment en ulcères chroniques, et il se développe, en outre, dans l'intestin, cette modification que nous avons décrite antérieurement sous le nom d'ulcération folliculaire. Ainsi, dans la muqueuse épaissie, fortement pigmentée, les follicules enflammées forment des ulcères d'abord ronds, plus tard anfractueux ; quelquefois il se produit aussi dans le tissu sous-muqueux, épaissi, des abcès et des trajets fistuleux, qui finissent par perforer la musculeuse et entraîner une péritonite ou des abcès au pourtour du rectum.

§ 3. Symptômes et marche.

L'invasion de la maladie est quelquefois précédée de prodromes, qui durent plusieurs jours et qui consistent en un trouble vague de l'état général et en un dérangement de la digestion, se traduisant par l'inappétence, la soif, de légères coliques et une disposition à la diarrhée. — Rarement, le début de la maladie est marqué par un frisson, et il n'est même pas très-commun d'observer au commencement des iiorripilations et d'autres phénomènes fébriles. Dans la plupart des cas, la dysenterie débute, au contraire, par une diarrhée très-innocente en apparence, donnant issue à des matières fécales, sans caractère suspect, et n'étant pas encore accompagnée de ce ténesnae qui constitue par la suite un symptôme si pénible, ou n'en offrant encore que de légers indices. Mais à mesure que les selles diarrhéiques se répètent et se suivent de plus près, les coliques [tormina ventris), ces douleurs abdominales qui commencent quelque temps avant chaque évacuation et s'exaspèrent à un degré insupportable un instant avant l'expulsion des matières, deviennent plus violentes et plus tenaces. L'évacuation ellemême est accompagnée d'une pression cxtraordinairement pénible et douloureuse sur le rectum, à laquelle se joint fréquemment un ténesme vésical. Malgré la violence et la longue durée de ces épreintes, les malades rendent de faibles quantités de matières^ non plus fécales, mais muqueu-

ses, grisâtres (dysenterie blanche), ou muco-sangninolentes (dysenterie rouge), quelquefois même du sang pur. Dans quelques cas, il part de temps à autre des scybales dures en même temps que ces matières muqueuses ou muco-sanguinolentes. Immédiatement après les avoir expulsées, le malade se sent soulagé et ne ressent de la douleur que quand on exerce une forte pression sur le ventre, et surtout dans la région du côlon ; mais bientôt, souvent au bout de quelques minutes, déjà les coliques recommencent; le malade se tord et gémit, et quand les douleurs sont arrivées à leur summum d'intensité, le ténesme anal se montre de nouveau, et se termine encore par des déjections dysentériques d'une odeur fade et peu copieuses. Cette scène peut se renouveler vingt â trente fois et même encore plus souvent dans l'espace de vingt-quatre heures. Dans le cours de la maladie, des phénomènes fébriles qui ont quelquefois manqué au début, s'ajoutent constamment aux autres symptômes. — Si l'affection intestinale est d'une intensité modérée , la fièvre a un caractère éréthique ou synochal ; le pouls est d'une fréquence modérée, plein et dur. Mais, dans les degrés les plus élevés de la maladie, la fièvre prend de bonne heure un caractère asthénique, le pouls devient petit et sa fréquence arrive à un degré considérable. Selon la nature de la fièvre on a distingué une dysenterie inflammatoire, adynamique, putride ou typhoïde. Ces catégories correspondent assez exactement aux différents degrés de la dysenterie, tels que nous les avons décrits au paragraphe 2. Même dans le premier degré de la dysenterie, c'est-àdire dans les cas les plus légers, les malades sont fort épuisés par la forte perte d'albumine, par les douleurs et par l'insomnie.; ils prennent un aspect pâle, le pouls d'abord plein devient petit, le moral s'affecte, la lassitude et l'abattement s'élèvent à un très-haut degré. Si l'on filtre les déjections et qu'on traite le liquide filtré par l'acide nitrique, on reconnaît, même dans les cas où les déjections ne montrent qu'un reflet jaune et ne laissent apercevoir sous le microscope que de rares globules sanguins, que le liquide filtré contient de l'albumine en si grande quantité, que presque tout le contenu du verre à réactif se solidifie. C'est aussi cette forte perte d'albumine qui explique, pourquoi dans les cas même où la maladie suit la marche la plus heureuse, où, dans l'espace de quatre ou de huit jours, les coliques et le ténesme diminuent et disparaissent lentement, où l'on voit, enfin, dès la fin du premier ou au commencement du second septénaire, les matières évacuées reprendre leur caractère fécal, pourquoi, disons-nous, même dans ces cas, \ä convalescence est presque toujours fort longue. La composition du sang d'un individu convalescent de dysenterie est, comme Schmidt le fait remarquer avec beaucoup de raison, très-analogue à celle d'un individu atteint de maladie de Bright, et mon expérience personnelle me permet

816 MALADIES CONSTITUTIONPiELLES.

de confirmer les observations d'après lesquelles une hydropisie générale se développe plus facilement pendant la convalescence de légers accès de dysenterie qu'après d'autres maladies de même durée. Dans le second degré de la dysenterie, les évacuations se succèdent à de trèscourts intervalles; les coliques ne cessent pour ainsi pas et s'exaspèrent par moment à un degré insupportable, le ventre est sensible même à une pression légère. Le lénesme, à son tour, est plus opiniâtre et plus fatigant que dans les degrés les plus légers de la maladie. Les déjections contiennent beaucoup de sang, de nombreux flocons et lambeaux, et quelquefois des masses cohérentes assez étendues. Dans beaucoup de cas, il part aussi du sang pur en quantité plus ou moins grande. Le pouls est accéléré et plein pendant les premiers jours de la maladie; dans les périodes ultérieures, sa fréquence arrive à un degré très-élevé, tandis que son ampleur diminue, en général, très-rapidement. Il faut ajouter à cela une perturbation grave de l'état général, une inappétence complète, une langue sèche, une profonde dépression physique et morale, souvent un embarras du sensorium et de légers déhres. — Si la maladie doit se terminer heureusement, les souffrances diminuent lentement, les intervalles entre les différentes évacuations deviennent plus grands, les déjections reprennent une coloration brune et une odeur fécale; les débris d'épithélium et d'exsudat continuent d'y être mêlés encore plus ou moins longtemps, et leur contenu sanguin diminue ; le pouls se relève, la langue devient plus humide, le sensorium plus libre; mais toujours la convalescence est très-longue et, dans les cas même les plus favorables, il se passe des semaines avant que le malade soit en èlat de quitter le lit. — Lorsque la maladie doit se terminer par la mort, le pouls devient de plus en plus petit, l'apathie augmente, la conscience se perd, les malades n'accusent plus ni douleurs ni ténesme, les selles deviennent involontaires et le malade succombe, comme après d'autres maladies promptement épuisantes, au milieu des phénomènes d'une paralysie générale. — Lorsque la maladie passe de la forme aiguë à la forme chronique, cas très-ordinaire dans les degrés élevés de la dysenterie, la fièvre se perd et l'on voit se produire le tableau morbide qui correspond à l'ulcération folHculaire de l'intestin. Ordinairement la diarrhée alterne avec la constipation ; quelquefois il part des matières normales , auxquelles adhèrent des matières muco-sanguinolentes ou purulentes, à d'autres moments le malade ne rend qu'un liquide puriforme, le produit de la muqueuse ulcérée ; les individus maigrissent au plus haut degré et finissent par succomber dans un état de cachexie, qui a duré des mois entiers, réduits au marasme et ordinairement atteints d'hydropisie. Enfin, dans les cas où les pertes de substance de la muqueuse guérissent en laissant à leur suite un rétrécissement cicatri-

ciel, les symptômes du rétrécissement intestinal succèdent à ceux de la dysenterie chronique. Le malade souffre pour le restant de sa vie d'une constipation habituelle et de troubles variés, qui, ordinairement, se rattachent à cette anomalie. En recherchant attentivement les conditions étiologiques qui forment la base d'une affection abdominale trèsopiniâtre et de très-longue durée, il n'est pas rare que l'on soit forcé de remonter à une dysenterie grave, traversée depuis des années ou des dizaines d'années. — Dans \e troisième degré de la dysenterie, forme putride, septique des auteurs, le début de la maladie correspond au tableau tracé plus haut, mais bientôt les déjections prennent un aspect brun-rouge ou noirâtre et répandent une odeur cadavéreuse; assez souvent, d assez grands lambeaux noirs et gangrénés de la muqueuse s'y trouvent mêlés. Le pouls devient de bonne heure très-petit et trèsfréquent, les extrémités se refroidissent, tandis que le tronc est d'une chaleur brûlante ; les malades s'affaissent, leur face s'altère, la langue et les gencives se couvrent d'une croûte sèche, le sensorium se trouble profondément. Les coliques et les épreintes cessent dès les premiers jours, les matières grisâtres, très-hquides et fétides s'écoulent involontairement, à cause du relâchement du sphincter, et érodent les parties avec lesquelles elles entrent en contact. Souvent, dans ces cas, on voit s'ajouter aux symptômes de l'adynamie ceux d'une diathèse hémorrhagique aiguë, des saignements de nez, des pétéchies, etc. Les malades peuvent, dans les premiers jours déjà, succomber à la dys.enterie septique, et la terminaison par guérison de cette forme de la maladie, qui règne épidémiquement dans les camps, dans les villes assiégées ou bien dans d'autres conditions défavorables, doit être comptée parmi les exceptions les plus rares. Quelquefois, mais pas très-souvent, on a vu des individus atteints de dvsenlerie du second et du troisième degré succomber à une péritonite ou à une pyémie ; dans les pays chauds, il est probable qu'un nombre assez notable de malades meurent tardivement d'abcès du foie, qui se sont développés pendant la maladie.

§ 4. Traitement.

La propJnjlaxie demande, avant tout, que l'on fasse disparaître autant que possible les conditions qui, d'après l'expérience acquise jusqu'à présent, favorisent la formation et la reproduction du virus dysentérique; les mesures qui peuvent conduire à ce résultat, sont, d'après les faits mentionnés au paragraphe 1, soit celles dont il a été question à l'occasion delà prophylaxie de la fièvre intermittente, soit celles que nous avons mentionnés, en parlant de la prophylaxie du typhus et du choléra. — Comme ce sont probablement les déjections des individus dysentéri-

quos, qui représentent les véhicules du virus reproduit dans l'organisme infecté, la prophylaxie exige, en outre, que les vases, les seringues à lavements, etc., qui ont servi aux dysentériques ne soient jamais employés pour d'autres individus, et qu'on ne verse pas non plus les déjections des individus dysentériques dans les latrines communes, mais dans des fosses particulières, et qu'on les désinfecte avec du sulfate de fer. — Enfin, la prophylaxie veut que toutes les influences nuisibles qui augmentent la prédisposition à la dysenterie, en rendant le corps plus accesible à l'action du virus, soient évitées avec soin. S'il est vrai que personne ne contracte la dysenterie en mangeant des fruits verts, en se couchant sur la terre humide, etc., à moins de s'exposer en même temps à l'action du virus dysentérique, il n'est pas moins certain que, pendant le régne d'une épidémie de dysenterie, ces imprudences favorisent le développement de la maladie.

Nous ne saurions répondre, dans le traitement de la dysenterie, ni à Yindication causale ni à Vindication de la maladie, attendu que nous ne connaissons aucun remède spécifique, pouvant paralyser, comme antidote, l'action du virus. On est, avec raison, revenu de l'idée de couper la dysenterie par des mesures violentes telles que saignées, vomitifs, purgatifs énergiques, opium à hautes doses, etc., et tous les efforts tendent aujourd'hui à remplir Yindication symptomatique. Or le traitement symptomatique de la dysenterie, ne permet d'espérer d'heureux résultats qu'autant que l'on reste bien convaincu que la diarrhée, les coliques, le ténesme et tous les autres phénomènes morbides dépendent de Finflammation diphthéritique de la muqueuse intestinale. Si l'on perd de vue cet état de choses, si, par exemple, on donne des préparations opiacées en vue d'arrêter la diarrhée, même dans les cas où des masses fécales dures sont accumulées au-dessus de la partie enflammée de l'intestin on ne fait qu'aggraver le mal, attendu que des masses fécales accumulées et en voie de décomposition suffisent à elles seules pour provoquer une inflammation diphlhérilique de l'intestin. Dans les degrés légers de la dysenterie, il convient de commencer le traitement par l'administration d'un laxatif doux, tel qu'huile de ricin ou décoction de tamarin, et de revenir à cette prescription toutes les fois que les déjections sont restées un ou deux jours sans contenir des matières fécales. La raison de cette manière d'agir ressort de ce que nous avons dit plus haut. Uniquement, dans les cas où l'estomac est rempli d'aliments non digérés, il est bon de prescrire au commencement de la maladie un vomitif composé d'ipécacuanha sans mélange de tartre stibié. Dans les degrés même les plus légers de la dysenterie, le malade doit continuellement garder le lit, s'abstenir de tout aliment solide et prendre pour unique nourriture des potages. S'il est robuste et plein de séve, un potage

j maigre et mucilagineiix peut suffire ; s'il est, au contraire, faible et anémique, on fait bien de viser, avant tout, à la conservation des forces et de conseiller Tusage du bouillon concentré. Presque tous les malades se sentent soulagés par l'application de cataplasmes chauds sur labdomen. Si les coliques sont très-violentes et ne cèdent pas aux cataplasmes, ou bien si le ventre est extraordinairement sensible à la pression, une application de sangsues au bas-ventre (dix à vingt pour les adultes) rend d'excellents services, surtout lorsqu'on a soin de faire saigner pendant quelque temps les morsures sous le cataplasme. A l'intérieur, on donne une émulsion et le soir une dose modérée d'opium. Pour beaucoup de

I cas de dysenterie légère ce traitement suffit, mais, dans d'autres, la diarrhée augmente malgré le traitement, qui n'empêche pas non plus les coliques et le ténesme de devenir plus violents ni la fièvre de prendre une intensité plus grande. Dans ces cas, comme aussi dans le

I second degré de la dysenterie^ dans lequel les saignées locales sont presque toujours indiquées, le remède qui mérite la plus grande confiance est le calomel associé à l'opium. On donne ordinairement toutes les deux heures 5 centigrammes de calomel avec un demi-centigramme d'opium,

I et je crois que ce mode d'administration, surtout lorsqu'on donne en

I outre le soir 25 à 50 centigrammes de poudre de Dower, mérite la préférence sur les fortes doses de calomel (50 à 60 centigrammes), que l'on a également recommandées . Si l'usage continué du calomel provoque la salivation, il faut en suspendre l'usage et prescrire l'opium seul, le mieux sous forme de teinture, dans un véhicule mucilagineux, ou dans une infusion d'ipécacuanha. C'est aussi précisément pour ces cas que l'on a vanté i une combinaison d'opium et d'acétate de plomb. Mais toujours je juge • utile de faire prendre, outre les petites doses d'opium réparties sur la i journée, une plus forte dose le soir. Si ce traitement reste inefficace, il ! faut espérer encore bien moins de l'administration interne du nitrate i d'argent et des astringents végétaux, surtout du tannin. A l'administra- ! tion de ces deux derniers remèdes sous forme de lavements, dont beauj coup d'auteurs font l'éloge, s'opposent, d'après mon expérience, le ténesme violent et la grande difficulté qui en résulte, de faire pénétrer l'injection, ainsi que l'influence fâcheuse qu'exercent sur ce ténesme l'irritation de l'instrument, quel que soit le ménagement qu'on ait employé pour l'introduire, et le médicament injecté lui-même. Il faut, en outre, que les lavements soient copieux, si l'on veut que le médicament entre en contact avec toute l'étendue de la surface malade ; le contenu d'une seringue à lavement ordinaire ne va pas beaucoup au delà du rectum. — Dans la dysenterie du troisième degré, tout traitement échoue le plus souvent. La grande prostration des malades, l'imminence de la paralysie générale défendent les émissions sanguines aussi bien que le ca-

MALADIES CONSTITUTIONNELLES, lomel associé à lopium, el Ion doit se borner à chercher, autant que possible à soutenir par des médicaments toniques, et stimulants le lorces des malades et à prévenir la paralysie générale. - Contre dysenterie chronique, le remède qui mérite le plus de confiance, surtout après que le ténesme a diminué, ce sont des lavements composés dune solution de nitrate d'argent ou de sulfate de zinc. S'il n'y a pas d'accumulation de matières fécales au-dessus de la partie malade, ou bien si des matières fécales liquides sont évacuées en même temps que les matières muqueuses ou muco-sanguinolentes, on peut aussi administrer les astringents à l'intérieur, et je fais prendre dans ces cas le cachou (10 grammes sur m grammes d'eau et 20 grammes de gomme ara bique; une cuillerée à bouche toutes les deux heures), que je préfère au tannin et au nitrate d'argent, dont il est fort douteux qu'ils parviennent sous une forme efficace dans le gros intestin. — Si la dysenterie laisse à sa suite des rétrécissements intestinaux, il faut qu'on la traite d'après les règles indiquées précédemment.