CHAPITRE VI Diabète sucré. — Glyeosurie. — Mélkurle

^ 1. Pathogénie et étiologie.

La palhogénie du diabète sucré est toujours encore enveloppée d'obscurité; la découverte faite par les physiologistes de la présence du sucre dans l'urine d'animaux auxquels on a lésé par une piqûre le plancher du quatrième ventricule cérébral n'a pas suffi jusqu'à présent pour dissiper cette obscurité. Nous savons, il est vrai, que la présence du sucre dans l'urine, à laquelle la maladie doit son nom de glycosurie ou de méliturie, ne dépend pas d'un fonctionnement anormal des reins, que le sucre n'est pas e7a&ore dans les reins, mais qu'il y est simplement éliminé àu sang; mais nous ignorons en vertu de quelle anomalie de l'organisme le sang qui circule dans les reins contient du sucre chez les diabétiques et n'^en renferme pas une trace chez les individus sains. Parmi les nombreuses hypothèses que l'on a faites pour expliquer le diabète, nous nous contenterons d'en rapporter quelques-unes qui sont plus répandues, mais tout aussi dépourvues de valeur pratique que les autres. On a d'abord fait dépendre le diabète d'im arrêt dans la transformation du sucre absorbé par les vaisseaux sanguins. En effet, si le sucre provenant de la transformation des substances amylacées, dont se composent en partie nos aliments, et le sucre élaboré dans le foie circulaient dans le sang sans autre modification, et ne disparaissaient pas en arrivant dans le poumon, le sucre ferait partie des éléments normaux de l'urine. Par conséquent, on ne peut nier la possibilité que parfois la présence pathologique du sucre dans l'urine ne dépende de l'absence des conditions qui permettent la transformation ultérieure du sucre. Toutefois, aussi longtemps que nous ne connaîtrons pas ces conditions, l'hypotbèse que, de leur absence, dépend le diabète, ne pourra guère nous avancer. L'opinion que le manque d'éléments alcahns dans le sang des diabétiques s'oppose à la transformation du sucre, est reconnue fausse; et la supposition que dans le sang des diabétiques il y a absence d'un ferment encore inconnu qui existerait dans le sang des individus sains, et y déterminerait les transformations du sucre, ne repose sur aucune base solide. — On a voulu ensuite faire dépendre le diabète d'une transformation trop forte et trop rapide des substances amylacées en sucre, et qui aurait sa source dans un état pathologique des sucs diges'ifs, Celte théorie soulève des objections encore plus sérieuses que la

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première. Il paraît, en effet, que môme chez les individus sains, les amylacés ingérés avec les aliments se transforment complètement en sucre ^ et, cependant, nous voyons que, même après l'ingestion de fortes quantités de substances amylacées et de fortes proportions de sucre, l'urine des individus sains ne montre aucune trace de sucre. Mais ce sont avant tout les résultats de la méthode curalive que l'on a fondée sur cette hypothèse qui prouvent combien elle résiste peu à l'examen. En effet, si le diabète dépendait d'une transformation trop forte et trop accélérée des amylacées en sucre , il faudrait que la maladie cessât aussitôt que les amylacés ne seraient plus introduits dans le corps. Or Texpérience a démontré le contraire : môme en faisant continuer pendant des semaines et des mois un régime exclusivement animal, on fait rarement disparaître le sucre de l'urine diabétique. — Enfin, depuis la découverte de Claude Bernard, que le foie produit une substance glycogène et par le fait, du sucre, l'hypothèse que le diabète dépend d une affection du foie, quoiqu'elle ne s'appuie sur aucune observation clinique, ni anatomo-pathologique, a trouvé beaucoup de partisans. Claude Bernard lui-môme est d'avis que le diabète, artificiellement produit chez les animaux par la piqûre, dépend d'un trouble de l'innervation du foie provoqué par cette opération. A la suite de ce trouble de l'innervation, le foie produirait en plus grande abondance la substance glycogène qui elle-même se transformerait plus rapidement en sucre. Claude Bernard ne doute pas que chez l'homme le diabète sucré ne dépende également d'une activité exagérée des nerfs qui renforcent le fonctionnement du foie, et il suppose que si l'on possédait le moyen de galvaniser le grand sympathique, ce serait là le meilleur traitement symptomatique du diabète, car d'après lui ce serait ce nerf qui serait affaibli dans le diabète par l'activité exagérée de son antagoniste. On ne saurait nier la possibilité d'une production de sucre plus forte dans le foie d'un individu diabétique, que dans le foie d'un individu sain; mais il n'est ni prouvé, ni probable que cette anomahe constitue la seule ou la principale anomalie du diabète. Il n'est certainement pas admissible que le demi-kilogramme de sucre que quelques diabétiques évacuent dans les vingt-quatre heures avec leur urine, ne constitue qu'une petite proportion du sucre qu'ils produisent, et qu'une autre partie plus considérable subisse dans leur sang les transformations que, d'après l'expérience, de bien fortes proportions de sucre doivent y subir dans les conditions normales, avant qu'une partie reste sans être décomposée et passe comme telle dans les urines. — Je terminerai en

^ * Trommcr a dcmoiitrc que cette transformation sopèrc même clicz les oies mises

m MALADIES CONSTITUTIONNELLES.

citant line liypolhèse fort séduisante en ce qu'elle explique mieux que toute autre le développement du diabète. D'après Tscherinoif, ce ne serait pas la substance glycogène qui, dans le foie, se transformerait en sucre, mais bien au contraire, le sucre arrivant dans le foie s'y transformerait en substance glycogène. Cette dernière ne devrait donc pas être appelée glycogène, mais glycophthinium « substance qui détruit, qui use le sucre. » Ainsi le foie ayant perdu la faculté de détruire le sucre, de le transformer en glycophthinium, le sucre resterait contenu dans le sang et produirait ainsi le diabète.

Pour Vétiolofjie du diabète nous sommes également dans l'ignorance la plus complète ; car s'il est yrai que les observations des maladies nous ont révélé un grand nombre de conditions dont l'influence a eu tôt ou tard pour conséquence le développement du diabète, ces conditions sont cependant tellement répandues et agissent si souvent sur l'organisme sans que le diabète vienne à en résulter, que l'on est fort en droit de se demander s'il faut leur attribuer une influence quelconque sur le développement de cette maladie. Griesinger est arrivé aux résultats suivants par la comparaison d'un grand nombre d'observations faites par luimême ou empruntées à d'autres auteurs : le diabète est beaucoup plus fréquent chez les hommes que chez les femmes ; la proportion est environ de 5 à 1 . Dans l'enfance et la vieillesse la maladie est plus rare que dans la force de l'âge ; chez les hommes, la plus grande fréquence tombe entre trente et quarante ans, chez les femmes entre dix et trente ans. Dans quelques-uns des cas rapportés la maladie semble avoir eu pour base une disposition héréditaire. Comme causes occasionnelles on cite le plus souvent les refroidissements, les fortes pluies reçues sur le corps, les violences extérieures, surtout celles qui ont produit une commotion de tout le corps plutôt que les violences dont l'effet a été simpleinent une lésion du cerveau et de la moelle èpinière, l'usage immodéré du sucre, du vin jeune, du cidre, le travail intellectuel exagéré, les peinesmoral.es, les excès bachiques.

§ 2. Anatomie pathologique.

A l'autopsie d'individus morts de diabète sucré on ne trouve pas de lésions constantes. Voici ce qui s'observe le plus souvent : le corps est extrêmement amaigri; le tégument cutané présente parfois des traces de décubitus, de furoncles et d'anthrax, de destructions gangréncuses ; dans le cerveau, pas de modifications frappantes; dans le poumon presque toujours des dégénérations tuberculeuses ou caséeuses de date plus ou moins récente, assez souvent aussi des destructions pneumoniques ou gangréncuses ; le cœur flasque et atropbié ; le foie ordinairement nor-

IiIABÈTE SUCnÉ, GLYCOSURIE, MÉLITURIE. 955 mal, quelquefois hypérémié ; le pancréas très-souvent atrophié, mais rarement lesié^e d'une altération pathologique; les parois de l'estomac modérément épaissies par une hypertrophie de la musculeuse, due probablement aux repas copieux ; les reins gonflés par une hypérémié et quelquefois à l'état d'inflammation parenchymateuse chronique (maladie de Bright).

§ 3. Symptômes et marche.

Le symptôme le plus important etle plus frappant du diabète, c'est l'évacuation de quantités énormes d'une urine pâle, dont le poids spécifique fort élevé, offrant un singulier contraste avec sa pâleur, et le goût douceâtre suffisent souvent à eux seuls pour fixer le diagnostic.'ll n'est^'pas rare du tout qu'un diabétique rende en vingt-quatre heures de 5 à iO litres d'urine. Dans quelques cas la proportion de l'urine émise dans les vingt-quaire heures a pu s'élever encore bien plus haut. Cependant il n'y a pas lieu d'ajouter foi aux rapports d'après lesquels des individus diabétiques auraient rendu jusqu'à six et même huit fois cette quantité et même davantage. On a souvent prétendu que la proportion de l'urine excrétée avait quelquefois de beaucoup dépassé celle des liquides ingérés avec les aliments et les boissons. Un pareil état de choses nous forcerait d'admettre, si le poids du corps n'avait pas diminué en proportion, que les malades, au lieu de céder du liquide parla peau et le poumon, en eus<^ent absorbé par ces voies aux dépens de l'air ambiant. Une pareille hypothèse étant en opposition avec toutes les lois physiques, tant que la température du corps est plus élevée que celle du milieu environnant, il me semble fort probable que les observations d'après lesquelles les diabétiques auraient, pendant un temps plus ou moins long, perdu un poids d'urine et d'excréments plus considérable que le poids des aliments et des liquides ingérés dans leurs corps, sans qu'en même temps le poids de ce dernier diminuât d'une manière proportionnelle, il me semble fort probable, dis-je, que ces observations reposent sur des erreurs. Tout médecin qui s'occupe d'observations et d'expériences pathologiques et thérapeutiques sur le diabète doit lutter contre la forte tendance des malades à tromper l'observateur et à cacher une partie des liquides ingérés par eux. Les observations et expériences faites sur le diabète par Liebermeister et Reich dans la clinique de Greiswald et qui ont été publiées dans la dissertation du docteur Reich, semblaient également prouver au commencement que les deux malades, qui formaient l'objet des recherches, dépensaient plus par les excréments et l'urine qu'ils ne recevaientpar les aliments et les boissons. Mais à partir du moment où la surveillance qui avait paru suffisante au common-

cernent avait été renforcée à un tel point, qu'ils ne restaient plus un instant seuls, et soustraits ù l'observation direcle, on a pu^i'assurer que les matériaux ingérés l'emportaient sur la somme des dépenses en excréments et en urine.

Pour ce qui concerne la cause de la ïorie exagération de la sécrétion iirinaire dans le diabète sucré, Liebermeister et Reich ont prouvé par leurs recherches que l'augmentation, à la vérité très-considérable du. liquide bu par les malades, ne suffit pas à elle seule pour expliquer ce phénomène. Ainsi ils pesèrent pendant plusieurs jours de suite avec la plus grande exactitude des rations parfaitement identiques d'aliments et de boissons pour deux malades atteints de diabète et un homme parfaitement bien portant et debonne foi, l'étudiant eu médecine Hoffmann, et ils pesèrent avec la même exactitude les quantités d'urine rendues dans les vingt-quatre heures par les malades et par l'homme sain. Cette expérience fit reconnaître que chez l'étudiant Hoffmann f ingestion fort augmentée de liquides à laquelle il se soumettait dans l'intérêt de la science faisait, à la vérité, beaucoup augmenter la sécrétion urin aire, mais que la proportion d'urine évacuée par lui dans les vingt-quatre heures restait beaucoup au-dessous de celle qu'évacuaient les malades dans le même laps de temps. Tandis que Hoffmann ne rendait dans les vingt-quatre heures que 5 à 6 litres d'urine les malades en rendaient pendant ce temps de 7 à '10 litres. H est possible que le sucre contenu dans le sérum sanguin augmente la rapidité avec laquelle l'urine filtre par les gloraérules de Malpighi et qu'ainsi la sécrétion urinaire se trouve augmentée. Toutefois, cette explication de la polyurie dans le diabète sucré est hypothétique et superflue, et l'explication beaucoup plus simple donnéepar Vogel dans son travail classique sur le diabète nous semble parfaitement suffisante. « Quelle que soit, dit-il, la source du sucre contenu dans le sang des individus diabétiques, la conséquence forcée du fait est la suivante : le sérum chargé de sucre pompe avec avidité, par voie d'endosmose, l'élément aqueux de tous les liquides parenchymateux ainsi que des boissons et aliments Hquides introduits dans l'estomac et l'intestin. Plus le sang attire d'eau, plus son volume augmente, d'où il résulte que les vaisseaux sanguins s'engorgent etqu'une pression exagérée s'établit dans l'intérieur du système vasculaire. Or la pression augmentée dans les glomérules de Malpighi entraîne la polyurie. »

lepoids spécifique élevé de l'urine des diabétiques, qui dans les cas légers est de 1,020 à 1,030 et dans les cas graves de 1,030 à 1,050 et môme encore plus élevé, dépend presque exclusivement de la proportion du sucre contenu dans l'urine; car bien que le fait souvent avancé d'une diminution de la quantité absolue de l'urée et des sels contenus dans l'urine des diabétiques ne se soit pas confirmé, l'énorme sécrétion aqueuse

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est cependant cause que la quanlité relative d'urée et d'autres éléments solides contenus dans Turine est devenue très-faible. Liebersmeisler et Heich ont trouvé que l'urée était non-seulement produite en plus forte proportion chez les diabétiques soumis à leurs observations que chez les individus sains se nourrissant modérément d'aliments variés, mais que ce principesereproduisaitmêmechez les diabétiques en plus forte quanlité que chez un individu sain dont les repas étaient les mêmes que les leurs. En effet, la proportion d'urée produite en vingt-quatre heures par les malades était de 52 à 35 grammes, tandis qu'elle n'était que de 29 à 52 grammes chez l'individu sain.

Si déjà l'abondance, l'élévation du poids spécifique^ le goût douceâtre de l'urine excrétée indiquent sûrement que ce liquide contient du sucre, il est encore facile d'en acquérir la certitude à l'aide d'une des nombreuses épreuves proposées. Quoiqu'il importe de choisir le procédé le plus délicat et le plus sûr lorsqu'il s'agit de retrouver de très-petites quantités de sucre , et que probablement les observations d'après lesquelles des proportions infiniment petites de sucre feraient partie des éléments normaux de l'urine, ou s'y rencontreraient au moins dans beaucoup d'états physiologiques et pathologiques , dépendent en partie d'une confusion du sucre avec d'autres substances douées de réactions analogues, il n'en est pas moins vrai que, vu les grandes quantités de sucre qui se rencontrent dans l'urine diabétique , le procédé de Trommer, entre autres, suffit parfaitement pour fixer définitivement le diagnostic. On verse dans une portion d'urine une grande quantité d'une solution de potasse caustique, puis, on ajoute au mélange une solution faible de sulfate de cuivre jusqu'à ce que le précipité qui se forme d'abord soit redissous en remuant ; ensuite, on filtre et on fait chauffer la liqueur filtrée, qui prend une teinte bleue si elle renferme du sucre. Si, pendant qu'on le fait chauffer, le liquide dépose de l'oxyde rouge de cuivre encore avant d^ arriver au point d'ébullition, on a la preuve certaine de la présence du sucre. L'albumine, qui pourrait se i-encontrer en même temps que le sucre doit être, avant la recherche de ce dernier, précipitée par l'ébullition et filtrée. — Une autre épreuve plus simple consiste à ajouter simplement à l'urine une solution de potasse caustique et à échauffer ensuite le mélange. S'il y a du sucre, il se produit une coloration jaune, passant au brun ( t enfin au brun noir. Si ce changement de couleur fait défaut, on peut être sûr que le liquide ne contient pas de sucre; si au contraire il se produit, il est bon de faire encore une contre-épreuve parle procédé de Trommer. — Pour le procédé, un peu compliqué, par la fermentation alcoolique ainsi que pour d'autres épreuves, nous renvoyons aux traités de chimie organique. — Dans la liqueur titrée de Fehling, on possède un moyen sûr de connaître la pro-

MALADIES CONSTlTUTIOiN.NELLES. '

portion au cenlième du sucre renfermé dans l'urine et par conséquent SI l'on mesure en même temps la quantité d'urine rendue dans les vin-lqualre heures, la quantité de sucre éliminé dans le môme laps de temps Liebermeister et lleich, qui, dans leurs nombreuses observations examinaient toujours l'urine chacun isolément et ne notaient comme positivement acquis que les résultats concordants, ne se voyaient presque jamais forcés, api-és peu de jours de pratique, de répéter l'épreuve sur la même proportion d'urine. - Un procédé infiniment plus commode et plus prompt que l'emploi des liqueurs titrées, consiste à examiner l'urine avec l'appareil polarisaleur de Soleil-Wentzke, lorsqu'il s'agit d'obtenir des résultats certains sur la proportion du sucre renfermé dans l'urine. L'appareil beaucoup moins coûteux de Robiquet peut encore être employé dans le même but, quoique sa précision ne soit pas aussi grande. Dans les degrés inférieurs de la maladie, l'urine ne renferme quelquefois qu'un ou deux pour cent de sucre; dans les degrés plus élevés assez souvent de six à dix pour cent et même davantage. La totalité du sucre journellement éliminé peut dépasser 500 grammes dans les vingt-quatre heures. La proportion du sucre est sujette à bien des oscillations dans le cours de la maladie et même dans le cours de chaque journée. Les causes de ces oscillations , nous les ignorons en grande partie et nous connaissons seulement quelques-unes des conditions qui augmentent ou diminuent la proportion du sucre renfermé dans l'urine. Parmi les premières, il faut compter l'habitude de boire et de manger beaucoup et avant tout l'ingestion de fortes quantités de sucre et de substances amylacées; parmi les dernières, la restriction des boissons et desahments, et avant tout l'abstinence de substances amylacées et de tout aliment renfermant du sucre. L'influence des repas sur l'augmentation du sucre éliminé avec l'urine se prolonge pendant plusieurs heures et diminue ensuite dans de fortes proportions. M. le docteur Maurice Traube s'est cru autorisé à conclure, de la diminution considérable du sucre après un jeûne de plusieurs heures, qu'à une période donnée du diabète la sécrétion du sucre devait être complètement interrompue pendant la nuit. Si M. Traube avait jugé nécessaire de vérifier l'exactitude de cette assertion par une observation directe, s'il s'était donné une seule fois la peine d'examiner séparément l'urine excrétée pendant les dernières heures de la nuit et qu'il prétendait ne contenir aucune trace de sucre (il a la franchise d'avouer que Cela n'a jamais été fait par lui) ^ il se serait probablement convaincu de son erreur. Dans les cas observés à ma clinique, doilt l'un était très-récent et concernait un homme encore robuste et apte au travail, ainsi que dansles quatorze cas observés par Seegen à Carlsbad^ l'urine émise pendant les dernières heures de la nuit et les premières heures de la matinée contenait régulièrement dû sucre. Tant qu'une

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observalioii directe ne viendra pas démontrer qu'il y a réellement des cas dans lesquels les faits se passent comme l'annonce M. Traube, la « loi » qu'il prétend avoir découverte ne mérite pas d'être prise en considération.

La soif pénible qui tourmente jour et nuit les malades est facile à expliquer depuis que l'on sait que la polyurie des diabétiques ne provient pas simplement de la quantité augmentée des liquides qu'ils boivent, mais qu'au contraire les malades boivent beaucoup parce qu'ils perdent trop d'eau par les reins. Claude Bernard fait dépendre la soif des diabétiques de la température plus élevée du foie , « d'où résulterait sans doute une plus forte absorption dans le canal intestinal. » Cette hypothèse est inutile comme plusieurs autres. De même que l'homme qui sue abondamment, que le fébricitant qui fait évaporer de fortes quantités d'eau, que le cholérique qui perd beaucoup d'eau par les capiilaires de l'intestin, de même le diabétique qui, perd encore plus d'eau par les reins, a soif parce que son sang s'épaissit. Il faut ajouter à cela une seconde raison, à savoir le dessèchement de tous les tissus par le fait du fort courant d'endosmose, qui des parenchymes se dirige vers les vaisseaux. On sait en effet que ce n'est pas seulement avec du sel, mais encore avec du sucre, que l'on peut produire une dessiccation complète de la viande que l'on veut conserver. Il n'est pas rare du tout que des malades boivent de 10 à 15 litres d'eau en vingt-quatre heures. C'est quelques heures après le repas , par conséquent au moment où la production du sucre se fait le plus activement et où le malade rend le plus d'urine, que la soif est le plus vive.

La perte d'eau considérable par les reins, explique en outre la cessation complète de la production des sueurs qui s'observe chez presque tous les diabétiques, ainsi que la forte diminution de la Perspiration insensible^ que j'ai constatée à ma clinique. L'antagonisme entre la sécrétion cutanée et la sécrétion rénale se manifeste aussi clairement par la sécheresse de la peau des individus diabétiques que par la diminution de la diurèse, qui s'observe en cas de transpiration abondante. Les sUeurs qui exceptionnellement se produisent dans le cours du diabète contiennent du sucre. Griesinger a observé chez un de ses malades une alternance remarquable entre la quantité de sucre renfermée dans l'urine, et celle que contenait la sueur ; chez ce malade, en effet, la proportion du sucre renfermé dans l'urine était réduite de moitié toutes les fois qu'il sécrétait une sueur fortement chargée de sucre. Dans les expériences déjà mentionnées de Reich et de Liebermeister, on s'est assuré qu'un diabétique cède par la peau et le poumon à peine le tiers des éléments aqueux qu'un individu sain perd par ces voies. — Enfin, les essais de Kunde et Kœhnhorn, qui ont provoqué chez des grenouilles et des mammifères

MALADIES CONSTITUTIONNELLES, un Irouble du crisl.allin pur une soustraction artificielle des parties aqueuses, font supposer que les caiaracles qui s'observent assez fréquemment dans le cours du diabète sont également une conséquence de la forte perte d'eau que subissent les diabétiques, quoique les ophllialmologistes élèvent plus d'une objection contre cette explication.

Un phénomène qui accompagne le diabète presque aussi constammen que la soif ardente, c'est la faim souvent insatiable des malades. On s'imagine à peine quelle énorme quantité d'aliments, quelquefois sans égard à la qualité, un diabétique peut consommer par jour. Cette grande faim et l'amaigrissement continu, qui souvent arrive à un degré extraordinaire, dépendent surtout de ce qu'une grande quantité des aliments consommés ne profite pas au corps, parce qu'au lieu de servir à la réparation des éléments usés dans l'organisme, ils sont de nouveau éliminés. Il faut ajouter à cela que l'usure des éléments azotés du corps estbeaucoup exagérée chez les diabétiques, comme cela ressort de l'augmentation de la production d'urée. On comprend que la température du corps ne peut pas en être augmentée, parce qu'une grande quantité des matériaux de la combustion deviennent inutiles et sont perdus pour le corps. — Probablement Vimpuissance qui presque toujours s'observe dans le cours du diabète dépend de l'affaiblissement général et du mauvais état de la nutrition; cependant, cette impuissance des diabétiques a peut-être aussi sa source dans le tarissement de la sécrétion séminale, par suite du manque d'eau ou bien dans le mélange du sucre avec le sperme, mélange qui pourrait faire perdre à ce liquide ses propriétés excitatrices.

11 nous reste à mentionner une série de phénomènes morbides qui, quoique moins constants que les phénomènes décrits jusqu'à présent, s'y ajoutent au moins très-souvent et complètent ainsi le tableau du diabète. Chez la plupart des malades les dents se carient de bonne heure. Ce phénomène s'explique, d'après Falk, par ce fait que les dents du diabétique sont exposées à l'action de l'acide libre qui se forme pendant la décomposition de la sécrétion buccale chargée de sucre. Des accidents Irès-pènibles pour ces malades sont en outre le phimosis et les excoriations qui se forment au prépuce et ou cjland , ou bien , chez les femmes, les excoriations qui entourent Vorifice de Vurèthre, et qui, dans beaucoup de cas, se développent probablement à la suite du contact répété de ces parties avec l'urine sucrée. — Enfin, nous avons à mentionner la grande tendance aux inflammations, se terminant par mortification et gangrène, tendance qui se montre dans le cours du diabète et se traduit par l'apparition si fréquente de furoncles et d'antlirax, de gangrène spontanée des extrémités , de pneumonies lobulaires , d'abcès et de gangrène du poumon.

ÛIAHÈTE SllCRI-; GLYCOSURIE, MÉLlTUlllE. 9 il

Comme phénomène terminal nous voyons se développer chez un grand nombre de diabétiques la phthisie pulmonaire. D'après Griesinger la moitié des malades succombent à celte complication. — Dans quelques cas lamclilurie se complique aussi d'«/&zmmwne qui ne fait qu'augmenter l'épuisement et hâter la fin. 11 n'est pas tout à fait improbable quela néphrite parencliymaleuse chronique d'où dépend l'albuminurie soit le résultat de l'irritation prolongée des reins par la sécrétion saccharifère et qu'elle constitue ainsi un fait analogue à la balanite.

La marche du diabète est presque toujours chronique et se prolonge pendant des mois et des années. Il n'y a qu'un petit nombre de cas connus où la maladie ait pris une marche aiguë eise soit terminée par la mort au bout de quelques semaines déjà ou même encore plus tôt. lln'y a guère d'observations dignes de confiance sur le début de la maladie; le traitement de presque tous les malades ne commence qu'à l'époque où l'évacuation de fortes quantités d'urine, la soif ardente, la faim insatiable coïncidant avec un amaigrissement progressif ont déjà éveillé le soupçon d'une maladie grave, et ils ne savent presque jamais exaclement indiquer l'époque à laquelle ces symptômes se sont manifestés pour la première fois, ou quels phénomènes les ont précédés. Encore dans les cas peu fréquents où la maladie s'est développée rapidement, l'augmentation de la soif, de la faim et de la diurèse étaient les premiers symptômes qui attiraient l'attention desmalades et de leur famille. — La durée ordinaire du diabète est le plus souvent de un à trois ans. Plus de 60 pour 100 des cas recueillis par Griesinger s'étaient terminés par la mort dans ce laps de temps. Il faut cependant considérer que la statistique enregistre principalement les cas traités dans les hôpitaux tandis que la plus grande partie des cas traités dans la clientèle privée ne sont pas publiés. Incontestablement le diabète dure ordinairement plus longtemps chez les individus qui vivent dans des conditions heureuses et qui possèdent les moyens de se bien soigner que chez les individus forces de chercher un refuge dans les hôpitaux. - Parmi les terminaisons du diabète la guérison complète et définitive, si toutefois elle a lieu, est tres-rare ; par contre, on connaît des exemples nombreux où la marche de la maladie a subi des temps d'arrêt plus ou moins longs. Dans les cas ou la mort n'a pas été amenée prématurément par des complication?, elle arrive au milieu des symptômes d'un marasme extrême. Ouelquefois on observe peu de temps avant la mort des symptômes du côté du sys. lerne nerveux qui rappellent ceux de l'intoxication urémique.

MALADIES CONSTITUTlONNlil-LliS.

^ 4. TriAITEMEKT,

Un a préconisé contre le diabète sucré un grand nombre de remèdes et de méthodes curalives ; cependant la plupart de ces moyens n'ont été recommandés que d'après des suppositions purement théoriques sur l'essence de la maladie et l'effet des remèdes, et il n'y en a qu'un petit nombre qui s'appuient sur des faits positivement établis par l'expérience. Nous passerons sous silence les prescriptions ayant eu pour point de départ l'idée qu'il fallait administrer des acides pour rendre plus diflicile la transformation de la fécule en sucre, ou des préparations ammoniacales pour introduire de l'azote dans le corps, ou de l'opium pour diminuer l'irritabilité des reins, ou du fiel de bœuf et les sels formés avec ses acides pour agir sur le foie, ainsi qu'une série d'autres remèdes d'invention purement théorique coriime ceux que nous venons de nommer. A Griesinger revient le mérite d'avoir constaté l inefficacité et quelquefois le dangerde quelques autres médicaments de même genre, tels que les alcooliques, la présure, la levure debière, le sucre proposé pour remplacer la perle de celte substance subie par l'économie.

L'expérience a d'abord établi l'iniluence favorable de cerlaines prescriptions diététiques que le raisonnement théorique avait, il est vi'ai, lait également introduire dans la thérapeutique du diabète. Il est de la plus ■haute importance que les repas des diabétiques se composent essentiellement de substances animales, qu'ils prennent le moins possible d'alimenls composés d'amidon et de sucre. — Quant à la défense absolue des aliments fécukMits, on en est presque entièrement revenu dans ces derniers temps, d'abord, parce que l'expérience a appris que par cette défense on diminue, il est vrai, passagèrement le proportion du sucre contenu dans l'urine, mais sans pour cela guérir le diabète, et en second lieu, parce que l'on s'est assuré qu'il y a très-peu de malades qui supportent pendant des années un régime exclusivement formé de viande, d'œufs, de poissons, d'imitres, d'écrevisses, delégumes verts et de salade et du pain de gluten introduit par Bouchardat. La permission de manger tous les jours une certaine quantité de pain facilite extrêmement auxmalades l'observance des autres prescriptions et ne leur cause pas par ellemême un grand préjudice. Si on ne leur accordepas cette permission, on risque de les voir se lasser au bout de peu de temps déjà des rigueurs excessives du régime, de refuser l'obéissance et de se dédommager largement par l'usage immodéré de pain et de fruits, dont ils sont presque toujours très-avides. Outre la viande on doit permettre aux diabétiques lesvé-étaux qui ne contiennent ni fécule ni sucre ou qui n'en contiennen't du moins que des quantités fort minimes, Bouchardal a fait l enu^

DI.'VnÈTE SUCRÉ, GLYCOSURIE, MÉLITURIE. 915

mératioli des aliments que les diabétiques peuvent manger sans inconvénient, et il a fait voir ainsi queleur régime comporte une assez grande variété. Lalistedes aliments permis est à peu prés le suivante : toute espèce de viande, rôtie, bouillie, même fortement épicée, mais sans qu'il entre delà farine dans la préparation, —poisson de mer et d'eau douce, le besoin de manger du pain se faisant moins sentir avec le poisson qu'avec la viande de boucherie, — huîtres, moules, homard, écrevisses, etc.; — œufs préparés d'après n'importe quelle recelte culinaire, - pas de lait maisde la crème douce ; - en fait de légumes : épinards, artichauds, asperges, haricots verts et les différentes espèces de choux; — en fait de salades: cresson, endive, laitue, doucette; — en fait de fruits : fraises et pêches.— Bien que les liquides bus en abondance augmentent l'élimination du sucre et que le contraire ait lieu quand les malades s'imposent sous ce rapport des restrictions, on ne peut cependant pas défendre aux malades d etancher leur soif. Griesinger qui a fait encore des expériences à ce sujet a pu constater qu'une diminution rapide et considérable dans l'élimination du sucre n'était obtenue qu'au prix d'une soif très-vive, qui du reste était encore accompagnée d'un malaise général et il conseille, comme une soifpareille ne peut être supportée que pendant peu de temps,' de permettre aux malades de boire juste ce qu'il faut pour apaiser leur soif. Outre l'eau simple on peut permettre aux malades de boire de l'eau gazeuse, du café, de la bière bien fermentée, du vin qui ne soit pas trop jeune, surtout du vin rouge. —Comme, eniin, les diabétiques se refroidissent facilement et sont fort sujets aux pneumonies, etc., il faut encore leur faire des prescriptions .précises sur la manière de se vêtir et leur recommander surtout de porter des camisoles ou des chemises do flanelle.

Indépendamment de ces prescriptions diététiques, dont l'exécution scrupuleuse ne conduit pas à la guérison du diabète, mais permet souvent, comme cela estprouvé par bon nombre d'exemples dûment constatés, de le supporter pendant longtemps sans de graves inconvénients, Il existe encore quelques prescriptions médicamenteuses, à l'aide desquelles le diabète a été combattu avec un avantage incontestable. L'affirmation pure et simple qu'un remède a amélioré ou guéri le diabète, ne (ioit pas être prise en considération dans la clientèle privée, surtout lorsqu en même temps des observations positives établissent l'inefficacité du remède. Par contre, les médecins doivent expressément recommander a leurs clicnis, l'emploi de remèdes dont l'action favorable sur la marche du diabète, si faible qu'elle soit, a été sûrement constatée à la suite d'un contrôle rigoureux et longtemps continué de la quantité durine rendue dans les 24 heures, delà proportion du sucre évacuée dans le môme laps rie temps, et enfin des variations subies par le poids du corps. Jusqu'à

O.ii MAI.ADIRS COrvSTITllTIÜNNELLES.

présent, cependant, nous ne possédons de ces observations positives que sur les carbonateii alcalins, observations qui établissent sûrement l'influence favorable de ces substances sur la marche du diabète. Dans les cas observés à la Clinique de Griesinger, une amélioration évidente, quoique faible, a été obtenue par l'administration du bicarbonate de soude. Mais des succès beaucoup plus prononcés sont ceux qui sont obtenus à Vichy et surtout à Carlsbad. L'ancienne réputation des eaux thermales de'Carlsbad contre le diabète a surtout été confirmée par les observations de Seegen. D'après ces observations, il n'y a pas de doute qu'une cure de plusieurs semaines à Carsbald ne fasse diminuer dans beaucoup de cas de diabète la soif et la sécrétion urinaire, augmenter le poids du corps et disparaître le sucre de Vurine. Que ce succès soit durable ou passager, toujours est-il que dans l'état actuel de la science, la prescription qui, dans le traitement du diabète sucré, mérite le plus de confiance, est une cure d'eau>inérale à Carlsbad.