CHAPITRE PREMIER €'a<ari*lte de la vessie, eystite catarrhale

§ I. Pathogénie et étiologie.

Le catarrhe de la vessie peut être provoqué : 1" par une irritation directe de la muqueuse vésicale. Des injections faites maladroitement contre les blennorrhagies, un cathétérisme trop fréquent ou exécuté avec trop peu de ménagement, des corps étrangers et surtout des calculs, telles sont les causes d'irritation suivies d'un catarrhe de la vessie. Des formes intenses de cystite catarrhale peuvent résulter d'un mélange de substances irritantes avec l'urine ou de la formation de ces substances, par suite d'une décomposition de l'urine dans la vessie. A cette forme de catarrhe vésical il faut encore rattacher celui qui est produit par l'abus des cantharides et du baume de copahu et ceux qui se produisent chez les individus atteints de maladies de la moelle épinière, de fièvre typhoïde, de rétrécissements du canal de l'uréthre, d'hypertrophie de la prostate et d'autres états morbides suivis d'une rétention d'urine. L'usage de la bière jeune produit également un catarrhe vésical très-passager et bien connu des buveurs de bière. — 2° Dans d'autres cas le catarrhe de la vessie est le résultat d'une extension de Virritation inflammatoire d'organes voisins sur la muqueuse vésicale. Avant tout, nous devons citer ici la cystite catarrhale qui accompagne les inflammations de la prostate et souvent la blennorrliagie et qui, dans bien des cas, dure beaucoup plus longtemps que cette dernière. —5° II n'est pas très-rare qu'un refroidissement delà peau, surtout des pieds et du basventre soit suivi d'une cystite catarrhale. — 4" Enfin des néoplasmes et d autres maladies graves de la vessie sont accompagnés d'un catarrhe symptomatique de cet organe.

§ 2. Anatomie pathologique.

Dans le catarrhe aigu, la muqueuse de la vessie est rougie, tuméfiée et relâchée. Sa surface est couverte de mucus mêlé de débris épithéliaux et de jeunes cellules en quantité variable.

Dans le catarrhe chronique, la rougeur de la muqueuse s'efface; sa couleur est quelquefois d'un gris sale; elle est plus épaisse et boursouflée. Le tissu sous-muqueux et intermusculaire et les faisceaux musculaires eux-mêmes sont plus épais et hypertrophiés. La surface interne de la vessie est couverte d'une mucosité grise, puriforme ou d'un produit de sécrétion jaune et purulent. L'urine contenue dans la vessie est souvent décomposée, elle répand une odeur ammoniacale et montre une réaction alcaline.

La guérison est une des terminaisons rares de la cystite catarrhale chronique. — Il arrive beaucoup plus souvent que dans le cours de la maladie une prolifération cellulaire dans le tissu de la muqueuse, dans le tissu sous-muqueux et dans la tunique musculaire vient comphquer la production de cellules qui se fait à la surface. De cette manière il se forme des ulcères catarrhaux de lamuqueuse et des ahcès sous-mucjueux . Les uns- et les autres sont quelquefois suivis d'une perforation lente de la paroi vésicale. Si cela arrive après qu'une péricystite a eu pour résultat l'adhérence entre la vessie et les parties circonvoisines, il peut se former aux environs de la vessie des abcès qui dans les cas favorables se vident en dehors, dans le rectum, dans le vagin, et, dans les cas fâcheux, s'ouvrent dans la cavité abdominale. — Une autre terminaison peu fréquente de la cystite catarrhale, c'est la gangrène diffuse. On l'observe principalement dans les cas où une rétention de l'urine est suivie de la décomposition de ce liquide, qui exerce alors une action corrosive sur la muqueuse vésicale. Dans ces cas on trouve la muqueuse ramollie à un haut degré, de mauvais aspect, brun rouge ou noire; elle est couverte d'exsudats sanieux ou réduite en une pulpe déchiquetée et infiltrée d'un hquide ichoreux. Les faisceaux musculaires sont pâles et faciles à déchirer, le tissu sous-muqueux et intermusculaire est imbibé d'une sanie putride. La vessie contient un liquide brun noir, couleur chocolat, ayant une odeur ammoniacale très-prononcée et formé d'urine décomposée, de sang, d'ichor et de lambeaux détachés de la muqueuse. Dans les cas les plus graves, la destruction s'empare de toutes les membranes de la vessie et le contenu de ce réservoir se déverse dans l'abdomen. — Une troisième terminaison du catarrhe chronique de la vessie c'est V épaississement énorme des parois de l'organe, épaississement qu'entraîne parfois l'hypertrophie déjà mentionnée des faisceaux

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musculaires; cependant un état semblable se développe aussi parfois en dehors de tout catarrhe de la vessie, dans les cas où des obstacles sérieux s'opposent depuis un temps plus ou moins long à l'excrétion de l'urine. La paroi de la vessie présente, dans ces cas, une augmentation d'épaisseur de plusieurs lignes, d'un demi-pouce et au delà. Les faisceaux musculaires représentent des trabécules arrondies et forment à la surface interne des rebords saillants, dont l'aspect rappelle celui de la surface interne du cœur droit (vessie à colonnes). Suivant qu'il y a augmentation ou diminution de la capacité de la vessie dans cette hypertrophie, on distingue une hypertrophie excentrique et une hypertrophie concentrique. Dans la première, la vessie peut s'élever jusqu'à l'ombilic; dans la dernière, elle peut être recoquillée jusqu'au volume d'une noix. — Dans certains cas de catarrhe chronique de la vessie, surtout quand ce dernier coïncide avec un obstacle à l'évacuation de l'urine, la muqueuse s'avance entre les faisceaux musculaires qui s'écartent les uns des autres et il se forme des diverticulums. Petits et arrondis au début, ces diverticulums se dilatent plus tard au point de former des poches ayant la forme d'une bouteille et atteignent le volume du poing d'un homme et même plus. Leur communication avec la vessie consiste d'abord en une fente assez étroite qui s'arrondit plus tard et prend la forme d'un sphincter. L'évacuation souvent incomplète de ces diverticulums en fait quelquefois le siège de dépôls urineux et de calculs enkystés.

§ 3. Symptômes et marche.

Le catarrhe aigu de la vessie est quelquefois accompagné de phénomènes fébriles ; mais le plus souvent il n'y a ni augmentation de la température ni accélération du pouls. Dans les cas tout à fait récents les malades accusent des douleurs vagues dans la région hypogastrique et au périnée, douleurs qui remontent vers le rein et s'irradient le long de l'uréthre jusque dans le gland. Une pression exercée surlarégion delà vessie cause également des douleurs dans les formes les plus violentes du catarrhe vésical. La muqueuse hypérémiée et irritée montre très-peu de tolérance pour son contenu. 11 suffit que quelques gouttes se soient réunies dans la vessie pour que les malades sentent immédiatement le besoin de les expulser ; ou bien le sphincter de la vessie se trouve dans un état de spasme continu, et de cette manière il se produit un ténesme vésical tout à fait analogue au ténesme du rectum que nous observons dans la proctite catarrhale. Les malades ont presque continuellement le vase à la main, la miction elle-même est très-douloureuse et les quelques gouttes d'urine qu'ils laissent échapper à de courts intervalles leur occasionnent une sensation qu'ils comparent à celle de plomb fondu

coulant le long de l'urèlhre. Au commencement la sécrétion muqueuse est rare comme dans tous les catarrhes récents, de sorte que l'urine n'en contient que quelques flocons isolés ; plus tard, l'urine rendue se trouble et dépose un sédiment muqueux plus ou moins abondant. La maladie peut arriver à son terme en peu de jours et guérir complètement, et la forme déterminée par l'usage de la bière jeune peut même être guérie au bout de quelques heures. Dans d'autres cas la maladie se prolonge et passe' à la forme chronique. — Quelquefois la contraction spasmodique du sphincter détermine une rétention d'urine complète dans le cours de la cystite catarrhale aiguë. Plus souventilse développe, surtout chez les personnes âgées, dans le cours du catarrhe vésical une paralysie myopathique des fibres longitudinales, autrement dit du détrusor , qui entraîne également une rétention d'urine et qui est due à une affection secondaire, telle qu'œdème, dégénérescence graisseuse du tissu musculaire de la vessie. C'est cette circonstance qui fait du. simple catarrhe de la vessie une maladie dangereuse chez les vieillards.

Dans le catarrhe chronique de la vessie les douleurs cessent, il est vrai, au bout d'un certain temps ; mais la réaction de l'organe contre son contenu et le besoin continuel d'uriner persistent. La quantité du mucus rendue avec l'urine augmente considérablement. Au commencement une couche muqueuse assez transparente se dépose lentement au fond du vase; plus tard l'urine devient épaisse et trouble, le dépôt perd sa transparence, devient blanc ou jaune et forme une masse gélatineuse, cohérente qui conserve, lorsqu'on transvase l'urine, ce caractère et se tire en longs filaments. Quand l'urine est alcaline cette consistance gélatineuse du dépôt ne dépend pas exclusivement d'un mélange de mucus proprement dit, mais provient en grande partie du caractère muqueux que la présence de l'ammoniaque communique à la sécrétion purulente.

Dans les éditions précédentes de ce livre j'ai dit que le mucus sécrété en grande abondance agissait dans beaucoup de cas à la manière d'un ferment sur l'urine, et en déterminait la fermentation alcaline. Dans celte fermentation l'urée serait transformée en carbonate d'ammoniaque et il se formerait des combinaisons ammoniacales, surtout l'urate d'ammoniaque et le phosphate ammoniaco-magnésien. J'avais soin d'ajouter que le mucus mêlé à l'urine était loin d'agir toujours en quahté de ferment, et que, dans beaucoup de cas de catarrhe vésical chronique et traîné en longueur, j'avais trouvé l'urine constamment acide. Dans le cours des dernières années une observation de Traube et des observations et expériences faites par moi-même et publiées par Teuffel dans Berlinier kl'mnche Wochemchrift m'ont donné la conviction que la fermentation alcaline de l'urine séjournant dans la vessie n'était pas

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produite par le mucus vésical, mais par des organismes rudimenlaires rfui probablement arrivent le plus souvent dans la vessie par l'application de sondes mal nettoyées. La preuve la plus frappante de la justesse de cette opinion m'a été fournie par l'observation très-intéressanted'une fille admise à ma clinique pour une paralysie de la vessie. Chez celte malade qui, pendant des semaines entières, avait été sondée avec un instrumentmalpropre, il s'était développé une fermentation alcaline trésprononcée de l'urine renfermée dans la vessie; le liquide rendu par la malade avait une odeur fortement ammoniacale et contenait des cristaux d'urate d'ammoniaque caractérisés par leur forme de pomme épineuse et de grands cristaux de phosphate aramoniaco-magnésien semblables à des couvercles de cercueil ; on y voyait en outre de nombreux vibrions et des cryptogames d'une organisation tout à fait rudiraentaire ; — mais il n'y avait ni mucus ni éléments cellulaires en grande abondance. De plus, des renseignements anamnestiques recueillis avec le plus grand soin nous apprenaient que jamais la malade n'avait accusé les symptômes d'un catarrhe de la vessie. — Le catarriie chronique de la vessie traîne pendant des semaines, des mois et même pendant des années Un fait extraordinaire et qui n'est pas suffisamment expliqué, c'est qu'en gênerai il est accompagné d'anorexie et de troubles de la digestion; plus la maladie se prolonge, moins il y a de chance d'en obtenir la guérison complète.

La formation d'ulcères dans la muqueuse vésicaledoit être soupçonnée quand le sédiment devient de plus en plus purulent, que de temps à autre il part du sang avec l'urine et qu'enfin il se développe une fièvre lente épuisant et consumant le malade. Les malades finissent alors par succomber à une phthisie vésicale, surtout si des abcès se développent auxenvironsdela vessie et que des trajets fi stuleux entretiennent une suppuration de longue durée.

Lorsque l'inflammation catarrhale de la muqueuse vésicale se termine par5,a/zr/rè^efZ//f«5e, les malades s'affo leur face se décompose,

leur pouls devient petit et filiforme et leur peau se refroidit; l'urine prend un mauvais aspect, elle devient brune ou noirâtre, contient des lambeaux de muqueuse et répand une odeur putride. Au bout de peu de .lours les malades meurent d'une paralyâe générale même avant que la paroi vésicale soit complètement détruite et avant qu'une péritonite mortelle, due a a pénétration du contenu de la vessie dans la cavité abdominale, ait eu le temps de se déclarer.

J^epaississement de la paroi vésicale par hypertrophie des faisceaux mu cuiaires se trahit, quand la vessie est en même temps dilatée, par oexeloppemenl d'une tumeur dure au-dessus de la symphvse et qui P eiever jusqu au nombril et quelquefois plus haut, tumeur que les

74 MALADIES DES ORfiANES IjRlNAlRES.

femmes confondent facilement avec l'utérus distendu. Ordinairement les malades ne sont pas en état de vider la vessie ainsi épaissie et dilatée, en supposant mên7e que cette évacuation ne soit empêchée ni par une occlusion du sphincter ni par une occlusion de l'urèthre. 11 n'y a que la quantité d'urine qui dans In vessie énormément distendue ne trouve pour ainsi dire plus de place que les malades rendent volontairement, ou involontairement s'il y a paraly.sie du sphincter. De cette manière il peut arriver que les malades rendent dans l'espace de 24 heures une quantité d'urine normale et n'en retiennent pas moins de 1 à 5 kilogr. et même davantage dans la vessie et que ce surplus ne peut être retiré qu'à l'aide de la sonde. — Dans l'hypertrophie concentrique de la vessie on sent cette dernière par le rectum ou le vagin à l'état de tumeur dure donnant lieu à bien des confusions. La vessie n'étant dans ces cas susceptible d'aucune distension, le malade éprouve un besoin continuel d'uriner qui ne lui laisse pas une minute de repos ou bien, s'il y a en même temps paralysie du sphincter, l'urine s'écoule goutte à goutte sans interruption.

§ 4. Traitement.

^indication causale exige avant tout que la muqueuse vésicale soit mise à l'abri des causes d'irritation qui ont provoqué la maladie. Ce but peut au moins être rempli dans les cas où un cathètérisme fait avec maladresse ou des injections poussées trop loin dans l'urèthre ont occasionné le catarrhe de la vessie; il en est de même lorsque ce catarrhe est dû à l'administration des cantharides, à l'usage prolongé des vesicatoires et de l'onguent épispastique ou bien lorsque la rétention et la décomposition de l'urine ont déterminé une irritation de la muqueuse vésicale Si cette irritation est le résultat d'une inflammation qui de l'urèthre ou de l'utérus s'est propagée à la vessie, il y a heu d appliquer des sangsues au périnée ou au col de la matrice; si au conta^aire la maladie est due à un refroidissement, on doit instituer un traitement dia-

phorétique. , . , • -

Pour répondre à l'indication de la maladie on n emploiera les saignées locales que dans les cas très-récents et accompagnés de symptômes très-intenses, et on aura soin de faire appliquer les sangsues au pennée plutôt qu'au-dessus de la symphyse. Dans la plupart des cas il suffit, dans la cystite catarrhale, de quelques cataplasmes chauds sur le ventre et de quelques grands bains pour apaiser les souffrances et hâter la auérison de la maladie. En outre, il faut avoir soin de faire arriver dans fa vessie une urine aussi diluée que possible ; mais il est encore mut, e dans ce cas d'ajouter aux liquides que le malade doit boire des substances mucilagineuses ou huileuses ; ce qui importe le plus c est de lu.