DE L'ACTION DU C.OBUR

les oreillettes ; il reste parfaitement libre dans toute son étendue mais un sac conique, libro-sércux, uni supérieurement aux gros vaisseaux et a la colonne Vertébrale, inférieurement au sternum, le maintient entre les deux lames du médiastin, et assigne les limites du déplacement qu'il exécute dans celui-ci, a la manière d'un ballant de cloche. . ,

Le cœur remplit toujours assez exactement la cavité du pénearde , so.t lors de s;, dilatation , RQjt au moment dé sa contraction , car la pression atmosphérique s'exerce sur ce sac par l'intermédiaire du poumon , et s'oppose a ce qu if reste , entre sa face interne et la face externe du cœur, un espace autre que celm nécessaire pour contenir un peu' de sérosité. Ainsi le péricarde se resserre pendant la systole, se dilate pendant la diastole, de manière à rester constamment appliqué a la surface de l'organe qu'il enveloppe; mais dès qu'on vient, sur l'animal vivant comme sur le cadavre , à faire une petite ouverture au péricarde, l'air s'y engoullre, en agrandit la cavité, et produit un espace libre autour du cœur.

Le péricarde est séparé des parois costales, dans la plus grande partie de son étendue, par le poumon qui est excavé de chaque côté au niveau du cœur, mais intérieurement il est en contact immédiat avec ces parois, et plus à gauche qu'a droite. En effet, à gauche le poumon échancré au niveau des quatrième, cinquième et sixième côtes, laisse la partie inférieure de la face correspondante du péricarde en contact avec l'extrémité de ces côtes, et leurs cartilages de prolongement recouverts par le triangulaire du sternum. Il en est de même à droite, dans une étendue beaucoup plus petite , ce qui permet au cœur de frapper directement les parois thoraciques.

Les rapports du cœur avec les vaisseaux qui en émanent ou qui viennent s'y terminer, et avec le péricarde permettent, sans aucun doute, à cet organe des mouvements de totalité assez étendus, mais ces mouvements, qu'il effectue de concert avec son enveloppe fibro-séreuse, bien plus que relativement à cette enveloppe, comme on le croit généralement , sont loin d'être déterminés avec précision, surtout en ce qui concerne le choc ou le battement du cœur contre les parois thoraciques. Suivant les uns, le choc coïnciderait avec la systole des ventricules, ainsi que Harvey l'avait vu sur l'homme, Sénac, Haller, sur les animaux; suivant les autres, au contraire, il se produirait comme, l'avait pensé Descartes, au moment de la diastole.

Pour arriver sur ce point litigieux à la découverte de la vérité, beaucoup d'auteurs modernes, se souciant peu des lumières de l'observation directe à laquelle ils ne daignent pas recourir, pensent que la disposition des fibres musculaires du cœur et le simple raisonnement , suffisent pour dissiper toute espèce d'incertitude à cet égard. Pour eux, le cœur ne doit pas frapper les parois thoraciques, lors de sa systole, parce que, à ce moment, il se resserre dans tous les sens et sa pointe se rapproche de sa base. C'est, d'après leurs vues, dans la diastole que le choc peut s'effectuer, alors que l'organe augmente de volume et que sa pointe s'éloigne des oreillettes et des gros vaisseaux. Mais, sans nous préoccuper de ce qui doit être, recherchons ce qui est, demandons la vérité aux expériences qui nous permettent de constater nettement les caractères des battements du cœur, suivons l'exemple que nous donnent Harvey et Haller, et laissons ces auteurs disserter en paix sur

-,'/| de la circulation.

des données purement théoriques. C'est un spectacle affligeant devoir des raisonnements |)uérils se subsliiuer à des faits que d'illustres observateurs ont constatés, et qu'il est facile de vérifier lotis les jours à l'aide des expériences les plus élémentaires.

Or, si en premier lieu on enlève rapidement les quatrième, cinquième et sixième côtes gauche, après avoir coupé la moelle à l'occiput et séparé le membre antérieur gauche des parois thoraciques, on voit, surtout chez les jeunes chiens, que, lors de la systole, le cœur se rapproche des cartilages costaux du côté gauchi', et même vient les frapper si ses mouvements conservent une grande énergie, puis, au moment de la diastole, la partie inférieure du cœur revient de gauche à droite sur la ligne médiane. Le fait esl sensible le péricarde étant intact ; il l'est plus encore si la moitié gauche de ce sac est excisée, et cela souvent dix et quinze minutes après la dénudation du cœur sur les animaux nouveau-nés, chez lesquels la circulation survit très longtemps après la décapitation, la section de la moelle et la suppression des phénomènes respiratoires.

En second lieu, si, sur un solipôde, on pratique, dans le cinquième espace intercostal gauche, au niveau de la jonction delà côte avec son cartilage, une petite ouverture par laquelle on engage le doigt, celui-ci est fortement pressé à chaque battement entre la partie inférieure de la face gauche du cœur et la cinquième côte gauche ou le cinquième cartilage intercostal ; et si l'on retire le doigt, de manière que son extrémité affleure le plan interne des côtes, le cœur vient frapper le doigt de même qu'il frappe les côtes et les parties molles qui remplissent les espaces intercostaux. Plus tard, nous verrons que ce moment est bien celui de la systole.

En troisième lieu, si , comme je l'ai fait tant de fois , on engage le bras dans le thorax par une incision aux parois abdominales et au diaphragme , on sent à chaque battement la face gauche du cœur qui vient heurter brusquement les parois costales correspondantes, et serrer la main entre elle et ces dernières dès que les doigts se placent entre la masse du cœur et les côtes, ou les cartilages costaux situés vis-à-vis de cet organe. Après chaque battement , le cœur s'éloigne des parois thoraciques gauches , se reporte à droite ou plutôt revient sur le plan médian. Le phénomène a lieu lorsque le péricarde est ouvert, comme lorsqu'il reste intact, sur l'animal couché à droite, comme sur l'animal debout ou placé sur le dos, si toutefois les incisions aux parois abdominales et au diaphragme n'ont que l'étendue nécessaire pour le passage du bras, afin d'éviter la pénétration de l'air dans le sac des plèvres, et par suite un certain affaissement du poumon.

Dans ces conditions diverses , le choc du cœur contre les parois thoraciques coïncide avec sa contraction, c'est-à-dire avec la systole des ventricules, car c'est à ce moment que la masse ventriculairc est tendue et fait effort sur la main qui la presse; c'est à ce moment que les valvules auriculo-venlriculaires s'élèvent, que les orifices de ce nom se resserrent, et qu'enfin le doigt est pressé dans la cavité des ventricules. Toutes ces coïncidences, qui caractérisent l'instant de la systole du ventricule, sont constatées par l'exploration du cœur seulement, ou par l'exploration et le secours de la vue lorsque le cœur est mis à découvert.

Au moment du choc, ce n'est point, comme on le croit généralement, la pointe du cœur qui frappe les parois thoraciques, mais c'est la face gauche de cet organe

dê l'action du cobuh. '2e>t> nui , clans sa moitié bu au moins dans son tiers inférieur vient heurter les parois L une étendue assez considérable dont le centre répend à peu près a 1 art.culd- Uon de la cinquième côte avec son cartilage de prolongement. A ce niveau, le poumon des solipèdes est interrompu , échancré, de telle sorte que cet organe ne "interposant pas entre le cœur et les parois costales, sur une surface de plus d un décimètre de diamètre, la masse ventriculaire frappe directement ces parois. La face antérieure ou inférieure du cœur est tout à fait étrangère au battement, car elle s'éloigne très sensiblement du sternum à chaque systole. La pointe de l organe „c se replie ni ne se tord à gauche pour venir opérer le choc ; elle s'élève un peu vers la base, à chaque contraction, tout en demeurant en contact avec la partie la plus postérieure du péricarde, sur laquelle elle glisse en remontant, si bien que sur les solipèdes dont on a incisé largement la ligne blanche en arrière de l'appendice xiphoïde du sternum , le doigt perçoit le choc de la pointe du cœur sur le diaphragme.

Il importe de noter ici, d'une part, que la pointe du cœur se déplace plus ou moins suivant les espèces ; et d'autre part , que son déplacement varie beaucoup suivant les conditions dans lesquelles l'expérimentateur place les animaux qui font l'objet de ses études. Dans les circonstances à peu près normales, alors que la respiration se fait bien et que la main ou le doigt, passant à travers le diaphragme, explore la pointe du cœur par une toute petite fente du péricarde, cette pointe demeure, pour ainsi dire, toujours en contact avec le fond de ce sac; c'est-à-dire avec le sternum et l'insertion sternale du diaphragme. Mais, au contraire, quand le thorax est ouvert , la respiration suspendue, quand le poumon affaissé ne presse plus le cœur, quand le péricarde est ouvert et agrandi par l'action de l'air, enfin quand, en même temps, le cœur n'a plus à recevoir et à lancer qu'une faible partie du sang, il se remue dans tous les sens , sa pointe ne se met plus à aucun moment en rapport avec le sternum; elle s'en éloigne beaucoup à chaque systole, puis s'en rapproche un peu à chaque diastole : du reste, jamais sur les solipèdes et les ruminants elle ne se contourne à gauche, tandis qu'elle se tord sensiblement de ce côté chez les chiens. Il faut par conséquent bien se garder de confondre le mouvement du cœur, battant presque à vide, avec le mouvement non influencé par la déplélion du système vasculaire, par la suppression de la respiration, l'entrée de Pair dans le sac du péricarde, etc.

Il faut remarquer aussi que, chez tous les mammifères, la forme du cœur, sa direction, le mode d'attache du péricarde et la disposition du poumon , ne permettent pas à l'organe central de la circulation de battre constamment de la même manière sur les parois thoraciques. Chez les solipèdes et les ruminants, le poumon étant échancré à gauche et un peu à droite , à son bord inférieur au niveau du cœur, laisse cet organe frapper directement les parois costales vers son tiers inférieur. Déjà chez le chien, les échancrures sont plus étroites ; chez le lion, le cœur devient très oblique et comme couché parallèlement au sternum, à 5 ou 6 centimètres au-dessus de la face supérieure de cet os, le péricarde va se fixer par un long pédicule fibreux à la face antérieure du diaphragme; enfin, le poumon n'a pour ainsi dire pas d'échancrure sur les côtés, de telle sorte que le cœur, lorsqu'il bat , ne frappe directement ni les parois cosfajês, ni le sternum, ni le diaphragme ; il

en est à peu près de même dans le chat, la belette et les carnassiers vermiformes.

Ainsi , ce que Ilarvey [\] avait vu sur le jeune fils du vicomte de Montgommery', ce que Haller avait constaté sur divers animaux, le choc du cœur contre les parois costales, au moment de la systole, est un l'ail qui ne me paraît plus contestable ; il ne s'agit plus que d'en chercher l'explication.

Les physiologistes qui ont admis la coïncidence, de la systole des ventricules avec le choc du cœur sur les parois ihoraciques, ont souvent donné des raisons fautes ou incomplètes de ce phénomène. Aussi , ceux qui ont prétendu que le choc au lieu d'avoir lieu lors de la systole, s'opérait au moment de la diastole, ont-ils'cru trouver, dans l'insuffisance de l'explication, un argument décisif en faveur delà théorie opposée, comme si la fausseté de l'interprétation impliquait la fausseté du fait? ils n'ont pas semblé s'apercevoir que la réalité du choc, au moment de la systole, pouvait subsister lors même que toutes les raisons que l'on a pu en donner seraient illusoires.

Sénac et Hunter avaient attribué le choc du cœur, dans la systole, au redressement que l'aorte et l'artère pulmonaire éprouveraient sous l'influence de l'impulsion du sang qu'elles reçoivent à ce moment. Le premier avait ajouté à la réaction de ces vaisseaux une cause accessoire résultant de la réplétion des oreillettes qui , comprises entre la colonne dorsale et la masse des ventricules, contribueraient à pousser celle-ci vers le sternum, et en cela il avait trouvé dans Haller un partisan que se théorie ne méritait guère. Or, on a nié que l'aorte et l'artère pulmonaire puissent sa redresser, et même qu'elles aient de la tendance à se redresser, et par conséquent à réagir sur le cœur lorsque celui-ci lance le sang dans leur intérieur, mais personne n'a prouvé péremptoirement cette négation. On a peu insisté sur l'effort mécanique que les oreillettes distendues opéreraient sur la base des ventricules, car elles sont enfermées dans le péricarde et s'appuient en haut sur le poumon au lieu de s'appuyer sur la colonne vertébrale. Pourtant il est facile de démontrer que le redressement de l'aorte et de l'artère pulmonaire n'est point la cause du choc du cœur, car, si sur un chien ou sur un cheval , dont la poitrine est ouverte, on fixe avec des pinces de force suffisante la base des deux artères, comme j'ai eu le premier l'idée de le faire, on voit que le déplacement du cœur continue à s'effectuer avec ses caractères ordinaires , et il continue régulièrement , soit que les artères interceptent Je passage du sang, soit qu'elles laissent ce passage parfaitement libre. Le redressement des artères à leur origine, à supposer qu'il soit réel , n'est donc point la cause du choc du cœur sur les parois de la poitrine.

L'impulsion communiquée au sang qui passe dans les ventricules, lors de la contraction des oreillettes, n'est pas non plus la cause de ce choc, car l'impulsion que les oreillettes impriment au sang qu'elles versent dans les cavités ventriculaires est incomparablement moins énergique que celle donnée par les ventricules au sang chassé dans l'aorte et l'artère pulmonaire. En examinant le cœur dans les derniers moments de la vie, alors que les ventricules se contractent moins souvent que les oreillettes, on voit se succéder une, deux et même trois systoles auriculaires, la masse des ventricules restant parfaitement immobile. D'ailleurs, en admettant que

{\> Exercilationçs de generalionc animalium, Lugd. Batay., 1737, i>. 208, 209, 210.

de l'action du coeur. 2t'7 la contraction des oreillettes soit nne des causes du choc des ventricules sur les parois thoraciques, il faudrait admettre que le choc se produit au moment delà diastole ou du .vlàfhoment de ces derniers, c* qui est -contraire à l'observation.

le chQQ ue dépend pas davanla^e du recul que le cœur éprouverait par suite de la diminution subite de la pression des liquides du côté de sa base, au moment ou le ^ng est lancé dans les artères. Le recul d'une ampoule de caoutchouc, dès que le liquide qu'elle contient s'échappe par un petit orifice brusquement ouvert a l'une de ses extrémités, ne prouve absolument rien en ce qui concerne la loconu.iion du cœur. Il n'y a pas la moindre analogie fondée entre le cœur qui se vide et celte ampoule, ou avec l'éolipyle des physiciens. D'une part , ce n'est pas au moment du recul que le cœur bat , car le recul a lieu au moment de la diastole ; d'autre part, ce recul n'est nullement le résultat de la diminution de pression éprouvée à l'extrémité supérieure du cœur, car le cœur recule, bien qu'Une chasse presque rien ou qu'il batte à vide , comme on le voit dans les expériences. Du reste si, comme je l'ai fait, on saisit, à l'aide de fortes pinces, l'aorte et l'artère pulmonaire à leur origine, de manière à intercepter le passage du sang que peuvent lancer les ventricules, le recul du cœur ou l'abaissement de son extrémité libre continue à s'effectuer. Je m'étonne qu'on prenne au sérieux une telle explication, qui a la prétention de régler les mouvements du cœur d'après le déplacement d'une vessie de gomme élastique.

Quelle peut donc être la véritable cause du choc du cœur sur les parois costales? Cette cause, il faut, avec Borelli (1), la chercher dans le mode de contraction des ventricules, mode subordonné à la disposition de leurs fibres musculaires, et dans les particularités que présentent les connexions et les rapports du cœur avec les organes qui l'environnent. Or, comme il n'y a pas de symétrie, ni dans la forme du cœur, ni dans la proportion de ses parties, ni dans sa direction, ni enfin dans ses rapports, il n'est pas étonnant que ses mouvements manquent de symétrie et qu'ils augmentent sa déviation à gauche pour produire le choc sur les parois costales.

En effet , le cône représenté par la masse des ventricules semble un peu tordu sur lui-même , sa base est irrégulière, son bord antérieur plus long que le postérieur, sa face droite est formée plus par la paroi du ventricule pulmonaire que par celle du ventricule aortique ; sa face gauche, au contraire, est formée bien plus par les parois épaisses du second, que par les parois minces du premier. Le cône egt obliquement incliné en deux sens, de manière que son sommet est dirigé à gauche et en arrière ; à droite , un lobe pulmonaire supplémentaire le dévie de la ligne médiane, et l'éloigné des parois costales ; à gauche, dans beaucoup d'animaux, une échancrure du bord inférieur du poumon lui permet de se rapprocher des parois costales correspondantes et même de se mettre en contact avec elles. Supérieurement, l'aorte et l'artère pulmonaire s'échappent à gauche de la base des ventricules, et à droite la masse des oreillettes prend sur le péricarde un large point d'appui, d'autant mieux que lors du choc, c'est-à-dire à l'instant de la systole venlriculaire, les oreillettes sont dilatées, gorgées de sang, comme les sinus de la

(1) Ue molu animalvm, pars secundo, prop, 37, 38, 39, -10, 41, t2, 13, $3 (il suiy.

veine cave antérieure et postérieure également imaginées à droite dans la cavité du péricarde.

Déjà celte inégalité dans l'appui du cœur à sa partie supérieure, la présence du lobe supplémentaire droit limitant le déplacement du cœur de ce côté, et l'échancrure du poumon gauche permettant à la partie inférieure des ventricules de venir toucher la face interne des côtes gauches, expliquent en partie la légère déviation du cœur à gauche pour rendre possible le choc dont nous parlons. Mais la disposition des fibres charnues concourt plus directement encore à produire ce résultat. Des zones auriculo-ventriculaires où elles naissent, elles se portent en divers points sans revenir toutes à ces mêmes zones : elles forment des anses obliques contournées en spirale vers la pointe du cœur, comme si elles devaient la mouvoir de droite à gauche lors de leur contraction. Les fibres antérieures sont plus longues que les postérieures, les gauches plus obliques que les droites; les premières sont toutes dirigées de haut en bas et d'avant en arrière, et les gauches d'arrière en avant ; enfin , les fibres de la face gauche paraissent notablement plus nombreuses que celles de la face droite, le ventricule aortique à parois épaisses répondant à une plus grande partie de cette face qu'à celle du côté opposé.

Quelle que puisse être la part de chacune de ces dispositions au déplacement, par suite duquel le cœur frappe les parois thoraciques, il reste actuellement incontestable : 1° Que le choc du cœur sur les parois costales coïncide avec la systole ventriculaire, commme l'ont vu Harvey et Haller, et comme l'admettent la plupart des physiologistes; 2° que ce choc s'opère, notamment dans les solipèdes et les ruminants, par la partie inférieure de la face gauche, de même que par la pointe un peu inclinée sur elle-même de ce côté. Les expériences nombreuses que j'ai faites, en les variant de mille manières, sur nos espèces domestiques, ne me laissent plus d'incertitude à cet égard.

Pourtant depuis Descartes , dont les conceptions physiologiques ont été souvent si malheureuses, l'opinion contraire a eu quelques partisans et en compte encore aujourd'hui de très dévoués; mais celle-ci, faisant abstraction de l'étude attentive des phénomènes de la locomotion du cœur, s'appuie sur des considérations théoriques plus ou moins spécieuses, comme si , en une matière si délicate, le raisonnement pouvait tenir lieu du fait et l'établir plus sûrement que l'observation directe.

Ceux qui soutiennent que le cœur frappe les parois du thorax, lors de son relâchement ou de sa diastole , se fondent principalement sur ce qu'à ce moment la masse des ventricules s'agrandit dans tous les sens, pendant que la pointe s'éloigne de la base; ils veulent que cette masse, devenue molle et flasque, soit projetée passivement sur les parois costales. Pour eux, c'est un non-sens, une absurdité flagrante, que le choc du cœur lors de son resserrement dans tous les sens et du rapprochement opéré entre sa pointe et sa base. A leur avis , c'est se mettre en opposition avec la logique la plus élémentaire que d'accepter un fait d'observation, par la raison qu'il ne se concilie pas avec la théorie. Pour eux, l'expérimentation est sans importance ; elle conduit à des illusions; elle trompe les yeux, le tact et l'oreille. Les observations de Harvey, de Haller et de Sénac, ne prouvent rien contre des vues abstraites et plus ou moins rationnelles.

De tels arguments font peu d'honneur à ceux qui les font valoir. Quoi ! il vaut

dk l'action du ÇOBUR. 2tt9 mieux chercher à établir à priori un fait que de le constater directement , il faut rejeter le témoignage des sens, repousser les données de 1 observation et des expei Les pour s'en rapporter à des arguties! on réglera désormais es mouvements du cœur d'après de vagnes dissertations sur la disposition de ses libres musculaires ou d'après le jeu d'une vessie de gomme élastique 1

Pour moi , je vois avec peine ces idées défendues à notre époque. Je ne tiens aucun compte de ce qu'un prétendu raisonnement peut établir à cet égard, je ne vois rien d'illogique a accepter le fait du choc du cœur au moment de la systole , car il me semble que la déviation qui produit ce choc se concilie sans difficulté avec le léger raccourcissement de la masse ventriculaire. Du reste , ce fait paraitrait-il impossible à expliquer, que je l'admettrais sans contestation, une fois parfaitement établi par les expériences.

Les niouvementsdu cœur s'accompagnentde divers bruits que 1 oreille, appliquée directement sur la région cardiaque gauche, dislingue assez nettement, surtout chez les grands animaux. Ces bruits sont au nombre de deux. Le premier est sourd, prolongé ; le second est clair, éclatant et un peu plus court, il est suivi d'un moment de repos après lequel les deux bruits recommencent. Leur étude est l'un des points les plus controversés de l'action du cœur.

Le premier bruit coïncide avec le choc du cœur sur les parois thoraciques , c'est-à-dire avec le moment de la systole des ventricules ; il s'entend très bien , l'oreille étant appliquée immédiatement, un peu au-dessus de l'articulation de la sixième côte gauche avec son cartilage de prolongement ; il reste aussi très distinct lorsqu'un solide, tel que le stéthoscope, est placé entre l'oreille et le point que je \iens d'indiquer. On peut le percevoir, avec une moindre intensité, dans un certain rayon autour de la région où les ventricules heurtent les parois costales, et à droite dans les parties correspondantes. Son intensité, plus grande chez les animaux maigres, augmente à mesure que la circulation devient plus active ; elle se modifie dans plusieurs circonstances morbides. Sa durée est sensiblement plus considérable que celle du bruit clair.

Celui-ci , qui succède au premier, s'entend à la même région chez les animaux, et perd de son intensité à mesure qu'on s'élève au-dessus du point où s'opère le choc du cœur, il coïncide avec le commencement de la diastole des ventricules, et précède par conséquent l'instant de la systole des oreillettes. Laënnec s'était trompé en le faisant coïncider avec la contraction auriculaire, car celle-ci précède celle des ventricules.

La succession de ces deux bruits est telle qu'une révolution complète du cœur se divise en trois temps inégaux : un premier marqué par le bruit sourd, un second par le bruit clair, et un troisième par le silence qui répond au repos de toutes les parties du cœur.

La cause de ces bruits pourrait se déduire de la coïncidence de chacun d'eux avec un état du cœur si, au moment où ils se développent, il se passait un phénomène simple ; mais il n'en est point ainsi. Lorsque après le silence qui a marqué la fin d'une révolution complète du cœur, le bruit sourd et prolongé se fait entendre, les ventricules se contractent, heurtent les parois costales, et lancent leur contenu dans les artères; les valvules auriculo-venlriculaires se soulèvent, les valvules

2"° DE l\ cihciilation.

sigmoïdes s'appliquent sur les parois de l'ao. le et de Tartre pulmonaire enfin les oreillettes se dilatent et reçoivent le sang que leur apportent les veines caves et pulmonaires. Lorsque ensuite le bruit clair te produit, les ventricules se relâchent et commencent à recevoir du sang, les valvules tricus|>icle et mitrale s'abaissent le» valvules sigmoïdes se tendent en travers des orifices artériels pour s'opposer au retour du sang de l'aorte et de l'artère pulmonaire dans les ventricules. Or, on ne sait si chaque bruit dérive de toutes les modifications qui lui correspondent, ou s'il dépend exclusivement de l'une de ces modifications dans l'état du cœur.

Le bruit sourd a été attribué à la contraction des ventricules, au choc de leur extrémité libre sur les parois thoraciques, au frottement des surfaces de ces ventricules au moment où elles se rencontrent, au choc ou au frottement du sang sur leurs parois à l'instant de leur diastole, à la collision moléculaire de ce fluide "dans leur intérieur, à la tension, au claquement des valvules auriculo-ventriculaires. De toutes ces causes, il en est deux qui semblent expliquer les bruits d'une manière assez satisfaisante : ce sont les vibrations déterminées, soit par le choc du cour sur les parois costales, soit par le soulèvement brusque èt la tension des valvule.

L'explication du premier bruit par le choc du cœur contre les parois costales^ lors de la systole, est donnée par M. Magendie. D'après le savant physiologiste, c* bruit résulte des vibrations qu'éprouvent et le cœur devenu ferme, élastique, et' les parois costales à l'instant du choc. Il ne se ferait plus entendre sur le chien dans le décubitus dorsal qui éloigne le cœur du sternum; il cesserait après l'ablation du sternum, l'éloignement momentané du cœur des parois costales. J'ajoute qu'il s'entend à une grande distance, quand on interpose une règle métallique entre le cœur et la sixième côte gauche, et qu'il s'affaiblit si, à la place du corps sonore, on met des disques de drap ou un petit coussin de laine. Cependant, divers expérimentateurs ont constaté que le bruit était rendu sensible par l'intermédiaire du stéthoscope appliqué sur le cœur mis à nu, et même qu'il l'était encore pour l'oreille très rapprochée de cet organe dans de pareilles conditions.

Les vibrations des valvules auriculo-ventriculaires soulevées et tendues par le sang au moment de la systole des ventricules ont été considérées, par M. llouanet, comme la cause du bruit dont nous parlons, ce qui se concilie parfaitement avec la persistance de ce bruit dès que le cœur est mis dans l'impossibilité de heurter les parois solides du thorax. Mais, à mon sens, ces vibrations n'en sont pas l'unique cause, car les valvules triglochine et mitrale ne se relèvent pas au point de devenir transversales et de fermer complètement les orifices auriculo-ventriculaires. Je crois que toutes les valvules, c'est-à-dire celles des deux orifices auriculo-ventriculaires et celles des deux orifices artériels vibrent à la fois. Les premières se soulèvent autant que le permettent les dimensions de leurs cordages pour réduire le diamètre des ouvertures qu'elles circonscrivent; les secondes, abaissées et tendues sous le poids de la colonne sanguine que la réaction des parois artérielles élastiques refoule vers les ventricules, éprouvent de bas en haut un choc violent de la part du sang que chassent les ventricules dans ces mêmes artères déjà pleines : alors cédant à la plus énergique de ces deux forces opposées, elles se relèvent et viennent s'appliquer sur la paroi interne de l'artère, pour laisser passer l'ondée sanguine lancée avec violence. Du reste, rien n'empêche que ces vibrations valvulaires soient renforcées par

DE l.'ACTION DU COEUR. -71

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se produisent alors simultanément.

Le bruit clair, éclatant, bref, qui succède au précédent ei qui est suivi du nlence marquant H! temps de repos du ntuir, la lin tt sa iMIoUbnl a «'•lé rapporté, comme le premier, à une foule de causes souvent inconciliables, parce qu'elles ne coïncident point avec le bruit lui-même. Laennec l'a attribué a la contraction dos oreillettes, à laquelle il ne répond pas; M. Magendie l'a fait dépendre du choc de la face antérieure du cœur, retombant sur le sternum lors du relâchement des ventricules; Hope l'a considéré comme le résultat du claquement des valvules frg, moïdes, Rabaissant lors de la diastole ventriculaire pour fermer les orifices artériels et s'opposer a la rétrogradation du sang. M. Bouillaud (1) le fait dériver en part.e de l'abaissement des valvules auriculo-ventriculaires; d'autres le regardent comme produit par la percussion du sang sur les parois internes des ventricules au moment ou ils se remplissent, à la collision de ses particules et à d'autres circonstances qui ne sont pas susceptibles de donner lieu à des vibrations sonores.

Ce second bruit s'entend chez les animaux au même point que le premier, etde* vient moins sensible à mesure que l'oreille s'applique à un niveau plus rapproché du lieu où il se produit, parce que là le cœur est séparé des parois costales par une grande épaisseur de poumon. Mais il est parfaitement appréciable à l'origine de l'aorte et de l'artère pulmonaire, quand le cœur est dénudé sur l'animal vivant. M. Cruveilhier l'a constaté dans un cas d'ectopie sur l'espèce humaine, et divers expérimentateurs sur l'âne et le veau.

La cause la plus probable de ce bruit parait consister dans les vibrations des valvules sigmoïdes placées à l'entrée de l'aorte et de l'artère pulmonaire, valvules qui, au moment de la diastole des ventricules, s'abaissent et se tendent par suite de la réaction élastique des artères et du choc en retour déterminé par la colonne sanguine qui tend à refluer vers les cavités ventriculaires. MM. Hope et Williams ont constaté qu'en efl'et ce bruit cessait dès qu'on venait à comprimer entre les doigts l'origine de l'aorte et de l'artère pulmonaire, ou à fixer et à maintenir immobiles ces valvules contre les parois vasculaires, à l'aide de pointes métalliques : il redevenait sensible aussitôt que la compression cessait ou que les valvules reprenaient leur liberté normale.

J'ai essayé moi-même de faire cesser ce bruit par la compression des artères aorte et pulmonaire à leur naissance. Pour cela, un aide pénétrait dans la cavité du péricarde par une ouverture faite à la ligne blanche et au diaphragme ; il embrassait fortement avec les doigts la base des deux vaisseaux pendant que mon oreille était appliquée sur les parois thoraciques gauches, dans la région cardiaque. A d'autres moments, je lui faisais engager le doigt dans l'un des ventricules, à travers une petite ouverture de l'oreillette, pour mettre obstacle au jeu de l'une des valvules auriculo-ventriculaires et des valvules sigmoïdes d'un orifice artériel; mais comme dans ces conditions plusieurs circonstances apportaient nécessairement des modifications au timbre, à l'intensité et aux autres caractères des deux bruits, il m'a été impossible jusqu'ici de me fixer à cet égard; aussi je n'insiste pas davantage sur les

(1) Traité clinique et pratique des maladies du cœur. Paris, 1841.

causes auxquelles ils doivent être attribuée , et je passe au mouvement du sang dans les cavités du cœur.

Pendant que s'effectuent la systole et la diastole du cœur, le sang se meut dans les cavités de cet organe. Amené par les veines caves dans l'oreillette droite, il passe dans le ventricule correspondant, d'où il est chassé dans le poumon par l'artère pulmonaire. De l'organe respiratoire, il revient par les veines pulmonaires dans l'oreillette gauche, et de celle-ci il est versé dans le ventricule gauche, qui le distribue par i'aortea toutes les parties du corps; mais ce mouvement du sang n'a pas lieu par une action successive des quatre cavités cardiaques. Pendant que l'oreillette droite reçoit le sang des veines caves, l'oreillette gauche reçoit celui des veines pulmonaires ; pendant que la première verse son contenu dans le ventricule droit, la seconde verse le sien dans le ventricule gauche ; enfin, lorsque le ventricule droit lance le sang veineux dans le poumon, le ventricule gauche projette le sang artériel dans toutes les parties du corps. Le sang des cavités droites ne parvient aux cavités gauches qu'après avoir parcouru les vaisseaux pulmonaires ou le trajet de la petite circulation. Le sang des cavités gauches ne peut arriver aux droites qu'après avoir parcouru le cercle des vaisseaux du corps ou le trajet de la circulation générale. Enfin, le sang parti de l'un des deux groupes de cavités ne peut revenir h son point de départ qu'après avoir traversé les deux cercles circulatoires et l'autre groupe de cavités. Les quatre cavités cardiaques vont agir comme deux cœurs distincts : l'un sera le terme de la circulation générale et le commencement de la circulation pulmonaire ; l'autre, au contraire, sera la fin de la circulation pulmonaire et le commencement de la circulation générale : le premier sera le cœur du sang veineux ; le second celui du sang artériel. Voyons comment ces deux cœurs agissent simultanément, de quelle manière les deux oreillettes se remplissent et se vident, et ensuite de quelle manière se vident et se remplissent à leur tour les deux ventricules.

Les deux oreillettes, dont les parois sont si minces, paraissent susceptibles d'une grande dilatation, si l'on en juge par le volume énorme qu'elles acquièrent dans les injections et par celui qu'elles offrent sur le cœur dénudé, une fois que la circulation devient languissante. La droite reçoit le sang des veines caves, de l'azygos et des coronaires, et la gauche celui des veines pulmonaires dont le nombre est très variable, suivant les animaux. Ce fluide aborde sans difficulté dans leur cavité, obéissant à l'impulsion qui le fait marcher de la circonférence vers le centre, ou des systèmes capillaires vers les gros troncs; il n'y est point attiré, comme plusieurs auteurs le disent, en vertu d'une sorte d'aspiration plus ou moins énergique exercée par l'oreillette au moment de la diastole. Les parois de cette cavité ne se dilatent point d'elles-mêmes; leur dilatation, tout à fait passive, est le résultat de l'effort qu'exercent sur elles de dedans en dehors les ondées sanguines versées par les veines qui viennent d'être indiquées.

Une fois dilatées et pleines de sang les oreillettes se contractent brusquement, d'une manière presque convulsive, mais avec une énergie infiniment moindre que

de l'action du coiîun. 273 celle dos ventricules. Le sang qu'elles contiennent, pressé de toutes parts, tend à s'échapper par les orifices des veines qui l'ont amené et par l'ouverture très large qui fait communiquer chaque oreillette avec le ventricule correspondant. Ce sang est donc placé entre des tubes déjà pleins, où les fluides sont poussés de la circonférence vers le centre, et une large cavité, à parois flasques, disposée pour les recevoir. Or passera-t-il en totalité dans la cavité du ventricule, ou refluera-t-il en partie dans les veines?

Le contenu des oreillettes paraît pouvoir refluer aisément dans les veines dont les orifices larges ne sont point garnis de replis valvulaires; mais il n'y reflue qu'en faible proportion pour plusieurs causes faciles à constater.

D'abord, en ce qui concerne l'oreillette droite, les deux principaux troncs veineux, celui delà veine cave antérieure et celui de la veine cave postérieure, ont leurs parois musculaires à leur embouchure. La veine cave antérieure, courbée sur elle-même, à concavité inférieure fortement dilatée vers l'oreillette, présente dans son épaisseur une couche musculaire rougeàtre à fibres circulaires, se continuant sans démarcation tranchée avec celles de l'oreillette ; elle s'ouvre en haut, presque perpendiculairement au bord supérieur des parois auriculaires. Or, lorsque l'oreillette se contracte, la veine cave supérieure se contracte aussi, comme je l'ai vu souvent chez les chevaux vivants dont j'ouvrais, à droite, le thorax et le péricarde : ses contractions sont brusques, vives et assez énergiques ; mais, comme elles ne vont jamais jusqu'à fermer la lumière du vaisseau vers son orifice, elles ne s'opposent pas d'une manière absolue au reflux. La veine cave postérieure, non dilatée et non pourvue de sinus comme la première, a très peu de fibres musculaires clans ses parois et seulement tout près de son insertion, qui a lieu horizontalement à la partie postérieure de l'oreillette droite et au point d'abouchement des veines coronaires: les fibres musculaires de l'oreillette forment seulement dans la moitié externe de sa circonférence un demi-anneau qui la rétrécit au moment de leur systole. Plus loin, la minceur et la transparence de ses parois contrastent singulièrement avec l'épaisseur si considérable de celles du sinus de la veine cave antérieure. Son orifice, pourvu chez l'homme d'une valvule, n'en a pas la moindre trace chez les solipèdes et les ruminants. L'azygos, qui, suivant les espèces, s'ouvre tantôt dans la veine cave antérieure, tantôt directement dans l'oreillette, immédiatement en arrière de celleci, comme chez le cheval, a quelques fibres circulaires à sa jonction avec les parois auriculaires, et 1 ou 2 centimètres avant son insertion, deux valvules serai- lunaires minces, dont le bord libre est tourné du côté du cœur. Enfin, les deux veines coronaires qui s'ouvrent isolément ou par un orifice commun près de la veine cave postérieure, portent chacune, vers leur abouchement, deux valvules semilunaires, puis d'autres plus loin, de même que dans la plupart des vaisseaux de ce genre.

Dans l'oreillette gauche, les veines pulmonaires, au nombre de quatre, de six ou de huit à leur insertion, ont chacune une petite zone musculaire étroite, qui semble appartenir à l'oreillette, et au delà de laquelle leurs parois deviennent minces et fibreuses; aucun repli valvulairc n'en garnit les orifices, et aucune valvule dans le reste de leur étendue ne s'oppose à la rétrogradation du sang qu'elles contiennent.

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Ainsi donc, les principales veines qui s'ouvrent dans les oreillettes, les deux veines caves, les veines pulmonaires, n'ont point de valvules à leur insertion ; l'azygos et les coronaires seules en sont pourvues près de leur abouchement; et parmi elles la veine cave antérieure est très musculcuse vers sa terminaison ; il faut de toute nécessité que l'obstacle au reflux du sang de l'oreillette dans les veines tienne à d'autres causes : il consiste effectivement surtout dans la résistance opposée par la colonne sanguine qui remplit ces vaisseaux , et qui y marche vers le cœur sous l'influence d'une force continue, qui sera appréciée plus tard. Néanmoins le reflux n'est pas empêché d'une manière absolue. A l'instant de la systole auriculaire, le sang des veines cesse, ou à peu près, d'arriver dans l'oreillette , la colonne liquide qui remplit chacune d'elles est même refoulée vers la circonférence avec une certaine énergie, comme nous le verrons plus tard en étudiant le pouls veineux.

Le sang ne refluant point ou ne refluant que très peu dans les veines, n'a pour issue que l'orifice auriculo-ventriculaire. Celui-ci, extrêmement large et béant dès que l'oreillette se contracte, lui offre un libre passage; les valvules qui le bordent sont abaissées; le sang achève de les appliquer contre les parois du ventricule; enfin le ventricule lui-même est vide et relâché; ses parois molles, déjà légèrement écartées par le sang qui y a coulé dès que la diastole a commencé, arrivent à leur degré extrême d'ampliation.

Les oreillettes, à l'instant de leur systole, versent dans la cavité des ventricules la plus grande partie du sang qu'elles contenaient, mais non la totalité de ce sang, comme le croyaient Haller et plusieurs autres physiologistes de son époque; il est facile de s'assurer qu'elles n'expulsent pas complètement leur contenu, en les palpant à l'extérieur ou en introduisant le petit doigt dans leur intérieur par une ouverture de l'auricule, comme je l'ai dit précédemment. Toutefois ce serait une grave erreur que de croire, avec Hope, Brodie et beaucoup d'observateurs modernes, qu'elles retiennent, leur systole étant achevée, la plus grande partie de leur contenu. Il faut bien se garder de prendre pour l'état normal la distension extrême, l'engouement de ces poches contractiles sur les animaux dont la circulation est languissante, une fois que la poiirine est ouverte et que le cœur est soustrait à la pression du péricarde. C'est probablement cet état d'engouement qui a fait dire à M. Magendie que l'oreillette pouvait quelquefois demeurer constamment pleine de sang, et n'éprouver, au moment de la diastole ventriculaire, qu'un simple resserrement dû à l'élasticité de ses parois.

Le sang que l'oreillette , au moment de la systole, verse dans le ventricule ne suffirait pas à remplir ce ventricule, si déjà celui-ci n'en avait reçu une certaine quantité pendant le temps qui s'est écoulé entre la systole ventriculaire et la systole auriculaire. On sait très bien, en effet, que les oreillettes ont une capacité moindre que celle des ventricules, même lors de leur distension la plus considérable. L'oreillette achève seulement de remplir la cavité ventriculaire et de la porter tout d'un coup au degré de distension que le sang ne lui donnerait point s'il n'y était projeté en vertu d'une force assez énergique.

Les ventricules se remplissent donc en deux fois et à deux périodes distinctes: ils commencent à recevoir du sang dès que leur systole a cessé, c'est-à-dire avant que celle des oreillettes commence , caries ventricules se dilatent avant que les

DE l'action DU VAWm. 275 brèiltëÙëS entrent on contraction, puis ils finissent de se remplir lorsque les oreillettes leur lancent leur contenu. Là première quantité de sang qu'ils reçoivent, y passe d'elle-même , puisque d'une part l'oreillette en est pleine et continue à eu recevoir, et que, d'autre part, l'orilice auriculo-ventriculaire est béant; la seconde quantité, la plus considérable des deux, y est poussée par la systole des oreillettes, avec une grande rapidité et une force suffisante pour vaincre la résistance passive opposée par les parois épaisses des ventricules. L'aspiration que les ventricules exerceraient alors sur le sang des oreillettes est purement imaginaire : elle ne peut être admise, dès l'instant que les parois ventriculaires n'ont point une expansion active, telle qu'on l'avait supposé sans preuves.

Dès que les ventricules sont entièrement remplis à la suite de la systole auriculaire, ils se contractent énergiquement et avec une extrême rapidité. Alors, le sang qu'ils contiennent, soumis à une forte pression, tend à s'échapper par les deux ouvertures du ventricule , c'est-à-dire par l'orifice auriculo-ventriculaire , et par l'orifice de l'artère pulmonaire pour le ventricule droit, de même que par celui de l'aorte pour le ventricule gauche. De ces deux orifices, le premier se ferme par la valvule tricuspide à droite et par la valvule mi traie à gauche, et le second est déjà fermé par l'abaissement des trois valvules sigmoïdes : celui-ci seul doit s'ouvrir pour donner issue au sang. Voyons comment les valvules auriculo-ventriculaires se ferment pour mettre obstacle au retour du sang dans l'oreillette , et comment les valvules sigmoïdes s'ouvrent afin de permettre son écoulement dans les artères.

Les valvules placées autour de l'orifice qui fait communiquer chaque oreillette avec le ventricule correspondant , sont admirablement disposées pour laisser un libre passage au sang de la cavité auriculaire dans la cavité ventriculaire, et pour s'opposer, au contraire, au retour du sang de la seconde dans la première. Fixées par leur circonférence à la zone fibreuse des ventricules, elles sont attachées par le bord libre de leurs dentelures et par leur face inférieure à un grand nombre de petits tendons qui naissent sur les parois internes des ventricules ou sur des mamelons coniques, des colonnes plus ou moins détachées et de nature musculaire. Celle du ventricule droit a trois découpures, dont la plus grande est tournée du côté de l'artère pulmonaire, celle du ventricule gauche n'en a que deux, dont l'une, un peu plus étendue que l'autre, regarde l'orifice de l'aorte; néanmoins, chez plusieurs animaux, tels que les solipèdes, il y a entre elles deux languettes très courtes pourvues, comme les premières, de tendons à leur bord libre. Or, au moment de la systole ventriculaire, les divisions de ces valvules se soulèvent et viennent fermer à peu près complètement l'orifice qu'elles bordent, et qui déjà se rétrécit très notablement.

La plupart des physiologistes disent , et M. Magendie affirme formellement, qu'alors les divisions des valvules tricuspide et initiale s'élèvent et se tendent transversalement jusqu'à devenir perpendiculaires à l'axe du ventricule, mais ils ne donnent ni la preuve, ni l'explication d'un te! mouvement, dont il est du reste assez difficile de se rendre compte en ce qui concerne les divisions qui ne sont point tournées vers les orifices artériels. En effet, on conçoit avec peine comment le saii"1 a de la tendance à s'engager entre les paroisdu ventricule et les divisions valvtîlâïrès qui se trouvent appliquées contre elles, d'autant plus qu'au moment de la systole les fibres musculaires des colonnes sur lesquelles s'implantent les tendons des

valvules se contractent, cl semblent devoir tirer la partie libre de ces valvules vers le fond des ventricules au lieu de leur laisser la liberté qui leur est nécessaire pour se relever vers la base des ventricules.

Mais il importe de remarquer, d'une part , que le raccourcissement du cône ventriculaire, lors de la systole, rapproche l'extrémité inférieure des tendons valvulaires du bord libre des valvules, et permet ainsi a ces derniers de s'élever sensiblement. D'autre part, dans ce même moment, la paroi antérieure de ebaque ventricule se rapprochant de la postérieure, et la gauebe de la droite, les tendons perdent sensiblement de la tension qu'ils avaient lors de la diastole , car, dans le ventricule droit, la grande dentelure qui regarde l'orifice de l'artère pulmonaire se fixe, dans le cheval , le chien, le lion par exemple, par ses cordages et sur le septum et sur la paroi antérieure; dans le ventricule gauche, la dentelure qui répond à l'orifice aortique, est attachée par ses tendons aux deux parois latérales de cette cavité. Aussi ces deux dentelures ont-elles une mobilité que ne possèdent pas, à beaucoup près, celles qui, attachées à leur bord adhérent au septum, y sont encore fixées inférieurement par leurs tendons.

Il résulte de ces dispositions spéciales que, dans chaque ventricule, la découpure qui correspond à l'orifice artériel est la plus mobile, celle qui peut se soulever au plus haut degré, et conséquemment prendre la part principale à l'occlusion de l'orifice auriculo-ventriculaire : c'est aussi ce que l'expérience m'a prouvé très clairement. En engageant le doigt dans l'intérieur du ventricule gauche par une petite ouverture préalablement pratiquée à la pointe de l'oreillette correspondante, on sent parfaitement, sur le cheval, la découpure dont je parle s'élever et se tendre à chaque systole ventriculaire. On reconnaît, par le même moyen , que le jeu des autres découpures est infiniment moins marqué.

Le mouvement des valvules peut , du reste, se reproduire sur un cœur détaché, plein d'eau et suspendu la pointe en bas. Alors, les oreillettes étant enlevées, si l'on vient à insuffler de l'air avec un tube au centre de la masse liquide, les valvules s'élèvent comme des voiles enflées par le vent, et chacune d'elles vient fermer une partie de l'orifice auriculo-ventriculaire. Le même mouvement se produit si l'on projette dans le liquide des petites boules de cire ou de moelle de sureau, ou enfin si l'on comprime circulairement les ventricules dans leur région supérieure. Dans toutes ces circonstances, chaque division des valvules décrit une convexité supérieure très prononcée. Mais il faut bien se rappeler que cela ne représente pas exactement le jeu normal des valvules, car au moment de la systole, l'orifice auriculo-ventriculaire étant notablement rétréci, les valvules doivent se plisser légèrement sur les bords , d'autant que la grande découpure voisine de l'orifice artériel suffit presque à fermer le passage du ventricule dans l'oreillette.

Ainsi, les valvules des ouvertures auriculo-ventriculaires , bien qu'elles ne puissent s'élever de manière à devenir perpendiculaires aux parois des ventricules, ne s'opposent pas moins au reflux du sang du ventricule dans l'oreillette. Quoique minces et presque transparentes, dans un grand nombre d'espèces animales, elles jouissent d'une résistance extrême, nécessaire pour ne point se déchirer sous l'influence de l'impulsion énergique que la systole communique au sang. Leur résistance est d'ailleurs très forte chez certains animaux, tels que le lion, où elles sont