MEDICAMENTS TONIQUES NÉVROSTHÉN1QUES
pilules de trop se durcir et surtout de 6e durcir trop vite. Toutefois nous ferons remarquer qu'avec une pareille formule il serait impossible de préparer des pilules, il faut de toute nécessité ajouter une pondre inerte pour donner du corps et du liant à la masse.
Le Chlorhydrate de Quinine se prépare de la manière suivante :
Pr.: Sulfate de Quinine, 100 gr. (3 onces) (2 gros 1/2).
Chlorure de barium cristallisé, 100 gr. (3 onces)
(2 gros 1/2).
Faites dissoudre le sulfate de Quinine dans une quantité suffisante d'eau distillée bouillante; ajoutez le chlorure de barium également dissous j sur-le champ il se formera un précipité de sulfate de baryte; filtrez; évaporez la liqueur à une douce chaleur jusqu'à ce qu'il apparaisse quelques points cristallins à sa surface. Portez-la alors dans un lieu frais, et le chlorhydrate de Quinine cristallisera par ie refroidissement.
Le chlorhydrate de Quinine est plus soluble que le sulfate; il cristallise en aiguilles nacrées.
Le nitrate de Quinine se prépare de la même manière, en remplaçant le chlorure de barium par le nitrate de baryte.
Stéarate de Quinine.
MM. Jeannel et Monsel, de Bordeaux, dans un mémoire sur l'émulsionnement des corps gras par les carbonates alcalins, et sur les corps gras considérés comme véhicules des bases minérales et organiques, viennent de proposer une nouvelle préparation de Quinine sous le nom de stéarate de Quinine. Ce composé est solide à la température ordinaire; il est presque insipide, l'arrière-goût seuh ment est amer ; il fond à 45° et se dissout dans les huiles. Appliqué en pommade sur le derme dénudé, il ne produit d'abord qu'une faible irritation.
D'après les expérimentations qui ont été faites par un certain nombre de médecins de Bordeaux, le stéarate de Quinine a paru agir comme le sulfate de Quinine, à une dose plus forte seulement d'un quart, bien qu'il contienne quatre fois moins de principes actifs.
M. Dannecy, pharmacien en chef des hôpitaux civils de Bordeaux, a préparé en grand le stéarate de Quinine par la dissolution directe de la Quinine dans l'acide stéarique. (Union médicale, 5 nov. 1857.)
Au dire des inventeurs, le stéarate de Quinine, comme tous les sels gras, offrirait, au point de vue thérapeutique, un avantage considérable, celui d'envelopper l'agent actif, ou l'alcaloïde, dans une combinaison qui reste inerte dans l'estomac, et qui, parvenue dans l'intestin, s'y dissout sans décomposition, s'y émulsionne et y est absorbée sans produire de symptômes locaux.
C'est à l'expérience de vérifier ces asser-
tions et de prononcer sur la valeur de cette nouvelle préparation de Quinquina.
Quinine brute. Pour préparer la Quinine brute, on traite le Quinquina par l'acide hydrochlorique,la chaux et l'alcool, comme si l'on voulait préparer du sulfate de Quinine; mais, au lieu d'aciduler la liqueur alcoolique, on la distille sans cette addition. Le produit *st une masse plastique, de consistance ferme, qui est formée par un mélange de Quinine, de cinchonine, de matière grasse et des parties colorantes. Elle n'est pas sensiblement amère; 500 grammes (1 livre) de bon Quinquina Calysaya donnent à peu près 15 grammes (4 gros) de Quinine brute.
Cinchonine.
Le procédé qu'il convient de suivre pour obtenir la Cinchonine diffère peu de celui que nous venons d'indiquer à l'article sulfate de quinine pour obtenir la quinine brute; seulement il faudra employer leQuinquina gris au lieu du Quinquina jaune.
Le précipité calcaire sera traité avec de l'alcool plus fort (à 38° Cart., 92 cent.); l'alcool chargé de cinchonine sera, après chaque traitement, filtré bouillant. Une partie de la cinchonine cristallisera par le refroidissement. Par l'évaporation de l'alcool aux 4/5, on obtiendra une seconde cristallisation de cinchonine un peu moins pure que la première; enfin, en évaporant totalement l'alcool, on aura le reste de la cinchonine mélangé de quinine.
La séparation de ces deux alcaloïdes se fera facilement en mettant la masse à macérer dans l'alcool froid à 25°Cart..f!5 cent., qui dissoudra la quinine sans attaquer sensiblement la cinchonine.
Enfin, pour avoir la cinchonine très-pure et très-blanche, on la fera redissoudre dans l'alcool bouillant, en ajoutant un peu de noir animal ; on filtrera la solution bouillante, la cinchonine cristallisera par le refroidissement.
La cinchonine pure doit être blanche, en aiguilles cristallines dures; sa saveur est amère; elle est entièrement soluble dans l'alcool et dans les acides étendus ; elle est presque insoluble dans l'élher; elle ne doit point laisser de résidu lorsqu'on la brûle.
Le sulfate de cinchonine se prépare de la manière suivante :
Cinchonine pure, 100 gram.
Acide sulfunque, q. s.
Délayez la cinchonine dans de l'eau distillée bouillante, ajoutez-y l'acide trèsétendu d'eau jusqu'à ce que la liqueur présente une légère réaction acide au papier de tournesol.
La liqueur filtrée sera évaporée lentement dans une étuve; le sulfate de cinchonine cristallisera en prismes à quatre pans durs et transparents.
On prépare d'une manière semblable presque tous les autres sels de cinchonine.
QDINQDINA.
TUÉRAPEUTIQUE.
Historique. Les propriétés médicales du Quinquina furent tout à fait inconnues en Europe et en Amérique même, jusqu'en 1638. Ainsi cent cinquante ans à peu près s'écoulèrent entre la découverte du Nouveau- Monde et celle des propriétés du Quinquina. On a dit et on a répété que longtemps avant l'expédition de Colomb, de Cortez et de Pizarre, les Péruviens connaissaient les propriétés fébrifuges du Quinquina, mais qu'ils avaient voulu les tenir cachées à leurs oppresseurs. On comprend jusqu'à un certain point que deux ou trois familles s'entendent pour ne pas révéler un secret, et que ce secret soit gardé pendant quelques mois; mais que tout un peuple sache une chose, et que tous le cachent pendant un siècle et demi, en haine d'hommes dont ils avaient embrassé la religion, dans la famille desquels ils vivaient, et auxquels ils étaient mêlés par des mariages légitimes ou illégitimes; imaginer que pas un prêtre espagnol n'eût reçu une pareille confidence par l'ascendant de la peur et du confessionnal; que pas un chef de famille atteint de fièvre ne fut parvenu à surprendre par les menaces, par les supplices ou par la ruse, le secret de ses malades ou de ses domestiques, qui sous ses yeux se guérissaient de la fièvre intermittente; c'est là une de ces idées qui répugnent au bon sens, et on ne comprend pas comment des gens d'ailleurs graves ont pu l'admettre un instant.
Quant à cette autre idée que les Indiens ont été instruits des vertus fébrifuges du Quinquina par des lions atteints de fièvre qui sont venus instinctivement s'abreuver et se guérir dans des mares où gisaient renversés des cinchonas, le lecteur nous permettra d'attendre, pour examiner de pareilles inepties, qu'on ait d'abord bien constaté l'existence des lions dans le Pérou et jusqu'à quel point ces animaux ont jamais éprouvé la fièvre tierce ou quarte.
Il est beaucoup plus probable que l'écorce du Quinquina aura été essayée contre les fièvres, au même titre que les autres amers conseillés par tous les médecins dans ces maladies, que l'expérience aura démontré l'heureuse influence de ce moyen qui, d'abord connu de quelques personnes, a acquis bientôt une grande notoriété.
Joseph de Jussieu, frère d'Antoine et de Bernard, qui fut envoyé en Amérique, en 1735, avec la mission d'étudier l'histoire naturelle du pays, et d'envoyer ses plantes au Jardin du Roi, désigne positivement les Indiens du village de Malacatos, à quelques lieues au sud de Loxa, comme les premiers qui aient possédé la connaissance des propriétés du Quinquina. Il jeta sur le papier, à ce sujet, lors de son voyage à Loxa, en 1739, une note qui fait partie d'un mémoire sur le Quinquina écrit en latin et resté inédit. Nous allons ici reproduire le texte de cette note qui se trouve consigné dans le travail sur les trois règnes de la nature de M. Lemaout, p. 121.
348 MÉDICAMENTS TONIQUES NÉVROSTIIÉNIQUES.
a Certumest quiprius notitiam virtutis et efficacité hu jus arboris habuere, fuisse Indos, vici Malacatos. His, cùm, ob calidum simul et humid.um et inconstantiam temperamenti ac inclementiam , febribus intermittentibus maxime essent obnoxii, remedium tam importuni morbi qusesivisse necessum fuit; et cùm , regnantibus Ingas , fuerunt Indi bolanices periti, et virtutum herbarum indagatores acerrimi, factâ variarum plantarum experientiâ, tandem Kinakinx corticem ultimum ac ferè unicum fcbrium intermittentium specificum remedium invenêre. Nec alio nomine arbor apud illos nota quàm ab effectu. Vocârunt Yara-Chucchu, Cava-Chucchu : Yara idem est ac arbor, Cava idem est ac cortex; Chucchu horror, frigus, febris horripilatio ; quasi diceres arbor febrium intermittent ium , Ayac - Cava vocarunt , quasi diceres corticem amarum. — Forte fortunâ tum unus ex societate Jesu iter habuerat per vicum Malacatos, is laborans febri intermittente. Misericordiâ commotus Indorum dux, quem Cacique vocant, cognito reverendi patris morbo: Sine paululùm, inquit, et ad sanitatem perfectam te restituam. Hoc dicto, exilit ad montem Indus, corticem dictum attulit, et decoctum ipsius patri propinavit. Sanatus et ad perfectam sanitatem restitutus Jesuita, perquisivit quod genus medicamenti applicaverat Indus. Cognito cortice, hujus non exiguam quantitatem collegit Jesuita, et, ad patriam redux eâdem virtute ac in Peruvianâ regione pollere expertus est, indè notus primo fuit cortex Pulveris Jesuitici nomine, etc., etc. »
On dit aussi, et cette anecdote est probablement controuvée, que l'épouse du vice-roi du Pérou, le comte d'El-Cinchon, atteinte à Lima d'une fièvre intermittente opiniâtre, fut guérie par le Quinquina. Ce remède lui avait été indiqué par le corrégidor de la ville, que la clameur publique avait instruit des propriétés de cette écorce.
La vice-reine, par reconnaissance, se fit protectrice du nouveau remède, et le distribua elle-même à tous les fébricitants. De là le nom de Poudre de la comtesse , sous lequel le Quinquina fut d'abord connu : et comme les jésuites de Lima, dans un esprit de charité, se mirent à donner le Quinquina aux pauvres malades, il fut bientôt connu plus particulièrement sous le nom de Poudre des Jésuites ou des Pères. Cependant ceux-ci en envoyèrent à Rome au général de l'ordre, qui en remit une certaine quantité au cardinal de Lugo, d'où le nom de Poudre Cardinale, qui fut donné aussi au Quinquina.
Cependant en 1640, le comte et la comtesse d'El-Cinchon, revenus en Espagne, vantèrent et popularisèrent ce remède, et on en fit venir tout de suite une telle quantité d'Amérique, que les écorces manquèrent, et que les négociants du Pérou trouvèrent plus simple d'y substituer de mauvaises écorces, ce qui, pour un instant, jeta de la défaveur sur le Quinquina.
Le nouveau remède trouva de nombreux détracteurs. Il fut proscrit par des facultés, et des médecins qui osèrent en expérimenter les effets furent l'objet de persécutions. C'était au point que Frassoni, médecin à Rome, qui croyait aux propriétés fébrifuges du Quinquina, n'en put trouver chez les apothicaires qui n'osaient pas en vendre, et qu'il se vit forcé d'adresser
ses malades à des religieuses qui leur vendaient ou qui leur donnaient du Quinquina. (Torti, Therup. spécial., p. 3.) Le Quinquina était déjà en honneur en Angleterre en 1660, suivant le témoignage de Sydenham. Cortex peruviamis, ci/jus Pulvis Patrum vulgo nomine insignitur, annis abhinc quinque et viginti (1660) [si benè memini) apud Londinenses nostros, in exterminandis fcbribus intermittentibus , maxime quart anis , primo cœpit inclarescere (Syd. epist. ad Bob. Brady, 1685). Mais un alderman de Londres et un capitaine étant morts dans un accès, au début duquel ils avaient pris du Quinquina, et la mauvaise administration du remède chez quelques malades n'ayant point empêché les récidives, le Quinquina tomba dans un discrédit dont il ne fut relevé que quelques années plus tard par Sydenham, vers 1670. En 1679, un empirique anglais, Tabor , Talbor, Talboth ou Talbot (car son nom est écrit de diverses manières parles contemporains), Talbot, disons-nous, qui devait connaître les travaux de Sydenham, guérit Louis XIV d'une fièvre intermittente très-rebelle à l'aide d'un remède secret, qui déjà avait rappelé à la santé un grand nombre de personnes. Le roi lui acheta son secret -48,000 livres, lui fit une pension viagère de 2,000 fr., et l'éleva à la dignité de chevalier. Ce remède fut publié par ordre du roi en 1682. [Le remède anglois pour la guêrison des fièvres, publié par ordre du roi, par M. de Blegny, à Paris, 1682.) Ce n'était autre chose qu'une teinture vineuse de Quinquina trèsconcentrée.
La puissance de Louis XIV, la haute considération dont il entoura Talbot, la munificence des largesses dont il. le combla, l'exemple qu'il donna à son peuple, les ordres qu'il intima aux facultés de médecine du royaume, donnèrent en un instant une vogue inouïe au Quinquina. L'Europe suivit immédiatement le ton donné par la France, et, peu d'années après la publication du secret de Talbot, l'écorce du Pérou était devenue un remède populaire. Les travaux de Badus, de Sydenham, de Morton, deTorti, de Lancisi, de Werlhoff, etc., etc., consacrèrent par les témoignages scientifiques les plus graves la grande puissance du Quinquina et son importance thérapeutique. Quelques voix s'élevèrent, il est vrai, contre ce précieux médicament, et l'on regrette de compter parmi les antagonistes du Quinquina , Ramazzini et Baglivi ; mais ces deux praticiens rougiraient peut-être aujourd'hui de ce qu'ils ont écrit sous l'influence de quelques mauvaises passions.
A la fin du siècle dernier, et au commencement de celui-ci, la doctrine de Brown donna au Quinquina, dans le traitement de presque toutes les maladies, une vogue que l'expérience a démentie.
Mais en 1820, MM. Pelletier et Caventou, appliquant au Quinquina les procédés chimiques que Sertuerner avait appliqués à l'opium, découvrirent la quinine, comme celui-ci avait découvert la morphine, et l'administration du Quinquina n'en devint que plus facile.
350 MÉDICAMENTS TONIQUES NËVROSTHÉNIQUES.
Action physiologique du Quinquina.
L'action du Quinquina sur l'homme en santé n'est pas toujours aussi innocente qu'il avait plu à quelques thérapeutistes de le proclamer. A dose modérée, la poudre de Quinquina n'offense d'abord que le goût à cause de son amertume extrême ; et son ingestion cause un sentiment de chaleur incommode et de pesanteur dans la région de l'estomac. Chez les personnes un peu irritables, il ne peut être digéré et il provoque des vomissements; le Quinquina rouge a surtout cette fâcheuse propriété. Rarement il cause de la diarrhée. Quelques heures après qu'il a été reçu dans l'estomac, il survient ordinairement des bourdonnements d'oreille, des tintouins, quelquefois de la surdité, des éblouissements et un mal de tête avec sentiment de resserrement des tempes. A la longue, il donne lieu à des douleurs d'estomac qui prennent chez certaines personnes une intensité remarquable. Ces douleurs, qui persistent pendant un temps assez long, bien qu'on ait cessé l'usage du médicament, cèdent difficilement, et doivent en général détourner les médecins de l'emploi trop longtemps continué du Quinquina dans le traitement des gastralgies qui réclament l'emploi des toniques.
Mais comme en définitive les effets fébrifuges du Quinquina ne sont dus qu'à la quinine et à la cinchonine, il importe d'étudier l'action de ces principes et notamment ceux de la quinine, que l'on doit considérer comme type.
Ces effets sont ceux du Quinquina en poudre exagérés. Mais il faut surtout insister sur les phénomènes cérébraux qui surviennent quand on donne le sulfate de quinine à haute dose. Nous avons vu, à l'hôpital de Tours, une jeune religieuse rester folle pendant un jour pour avoir prjs en une dose 425 centigrammes (25 grains) de sulfate de quinine. Un jour, par notre conseil, un malade prit en une fois 3 grammes (60 grains) de sulfate de quinine, pour se guérir d'un asthme qui revenait tous les jours à heure fixe. Quatre heures après l'ingestion du médicament il éprouva des bourdonnements d'oreille, des étourdissements, des vertiges et d'horribles vomissements; nous le vîmes sept heures après l'administration de la quinine, il était aveugle et sourd, délirait, et ne pouvait marcher, tant étaient grands les veriiges qu'il éprouvait; à chaque instant il vomissait; en un mot, il était sous l'influence d'une véritable intoxication. Ces accidents, auxquels d'ailleurs nous n'opposâmes aucune médication active, cédèrent spontanément dans le courant de la nuit. Quand au lieu de donner une dose aussi grande que celle qui avait été prise par ce malade, on en peut donner une moins forte, 75 à 450 centigrammes (15 à 30 grains) dans la journée, on n'évite pas encore tous les accidents; il en est un surtout dont se plaignent la plupart des malades, c'est un obscurcissement de l'ouïe qui va souvent jusqu'à la surdité, il leur semble qu'ils entendent^ ans le lointain. Nous avons si souvent observé ces phénomènes, et, avant nous,
M. Bretonneau, de Tours, les avait si bien indiqués dans ses leçons cliniques, que nous ne concevons pas comment M. Bally déclare n'avoir jamais trouvé le plus léger inconvénient à donner jusqu'à A grammes (1 gros) de sulfate de quinine par jour. Il faut ou que les malades de M. Bally l'aient trompé, ou que lui-même n'ait pas apporté dans l'examen des faits toute l'attention désirable. L'observation de chaque jour, dit M. Bretonneau, prouve que le Quinquina donné à haute dose détermine, chez un grand nombre de sujets, un mouvement fébrile très-marqué. Les caractères de cette fièvre et l'époque à laquelle elle se manifeste varient selon les individus. Le plus souvent des tintements d'oreille, la surdité et une sorte d'ivresse précèdent l'invasion de cette fièvre, un léger frisson s'y joint; une chaleur sèche, accompagnée de céphalalgie, succède à ces premiers symptômes, s'éteint graduellement et se termine par de la moiteur. Loin de céder à de nouvelles et à de plus fortes doses de ce médicament, la fièvre causée par l'absorption du principe actif du Quinquina ne manque pas d'être exaspérée [Journ. des conn. méd.-ehir., 1. 1, p. 130).
Ces effets physiologiques du Quinquina signalés dans les termes mêmes que l'on vient de lire, dans la première édition de notre Traité de thérapeutique, avaient été méconnus et niés par la plupart des médecins de notre pays ; mais, depuis quelques années, des travaux d'abord à l'étranger et ensuite en France, ont été faits sur cette matière, et bien que les auteurs se soient attribué l'honneur d'une découverte qui appartient tout entière à M. Bretonneau, et que nous avions consignée dans un ouvrage devenu classique, leur témoignage n'en est que plus précieux, et aujourd'hui il n'est pas de médecin, un peu attentif, qui n'ait tous les jours l'occasion de constater les faits sur lesquels nous venons d'insister.
La surdité ordinairement passagère que cause l'ingestion d'une assez forte dose de quinine, peut, dans quelques cas, devenir plus inquiétante et plus durable. Le docteur Ménière, médecin de l'institution des Sourds- Muets de Paris, et qui a fait de si intéressantes recherches sur les troubles de l'ouïe, a vu des individus qui, après l'usage longtemps continué du sulfate de quinine à hautes doses, ont conservé des tintouins pendant plusieurs années ; il cite également le fait d'un enfant qui devint sourd immédiatement après l'administration du sulfate de quinine, et chez qui la surdité resta complète durant plusieurs années et ne put pas être entièrement guérie.
Si le sulfate de quinine cause moins souvent le vomissement que le Quinquina en poudre, il provoque plus fréquemment la diarrhée. On peut même affirmer, et c'est encore un résultat expérimental indiqué et parfaitement constaté par M. Bretonneau, que beaucoup de fébricitants sont purgés par 60 centigrammes à 1 gramme (12 à 20 grains) de sulfate de quinine pris en une seule dose. Nous savons qn'il n'en est pas généralement ainsi à Paris; mais nous parlons ici de gens atteints de fièvres intermittentes légitimes et bien caractérisées, et non de ces fièvres intermittentes, légères et éphémères , qui s'observent en si grand nombre dans nos
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hôpitaux. Cette action purgative du sulfate de quinine mérite une attention d'autant plus sérieuse que le médicament, s'il purge, n'exerce pas une action fébrifuge aussi énergique. D'où le précepte de l'associer à de faibles doses d'opium, d'abord pour neutraliser son action purgative, en second lieu pour l'empêcher d'irriter l'estomac et de provoquer ces gastralgies qui s'observent souvent à la suite de l'ingestion du Quinquina, et plus souvent encore après celle du sulfate de quinine.
Les effets que le sulfate de quinine produit sur le système nerveux sont parfaitement indépendants de l'action irritante topique qu'il exerce sur la membrane muqueuse du tube digestif. Ce qui le prouve, c'est qu'il irrite quelquefois très-violemment le canal intestinal sans occasionner d'effets généraux, et que d'autres fois il donne lieu à des accidents nerveux assez intenses, sans que des actes de la digestion en aient été troublés.
Nous venons de parler de l'action irritante topique du sulfate de quinine : elle a été niée par quelques cliniciens; nous n'aurons à leur opposer que les faits suivants : Chez deux femmes auxquelles nous ne pouvions sans inconvénient administrer le sulfate de quinine par la bouche, nous résolûmes de l'appliquer sur le derme préalablement dénudé avec les cantharides. Nous mimes donc sur le chorion 50 centigrammes (10 grains) de sulfate du quinine. Cette application produisit une très-véhémente douleur et causa une escarre de près d'une demi-ligne de profondeur. Ce n'est pas à dire que de pareils accidents se présentent toutes les fois que l'on emploie le sulfate de quinine par la méthode endermique, mais toujours au moins les malades se plaignent d'une douleur locale, et il se manifeste des signes peu équivoques d'inflammation.
La poudre de Quinquina est loin de donner lieu à de pareils accidents : c'est que d'abord le principe actif est combiné à l'écorce, qui ne le cède que lentement; et qu'ensuite il est corrigé par la grande quantité de principe astringent qui lui est associé.
C'est probablement aussi au principe astringent qu'il contient que le Quinquina en poudre doit de préserver pendant un certain temps les tissus animaux de putréfaction, au même titre d'ailleurs que l'écorce de chêne employée dans l'art du tanneur.
Les notions précédentes sur l'action physiologique du Quinquina seraient peut-être considérées comme insuffisantes, si nous ne les complétions par l'exposé, au moins très-sommaire, des résultats nouveaux dont la science est redevable à quelques médecins de notre époque, et particulièrement à M. le docteur Briquet.
On sait en effet que cet observateur exact et consciencieux , reprenant pour ainsi dire à nouveau la question jadis si controversée de l'action physiologique du Quinquina , s'est appliqué à déterminer, tant à l'aide de l'expérimentation sur les animaux que de l'observation sur les individus malades, l'influence exercée par cet agent sur les différents appareils organiques. Parmi les résultats les plus importants de ses recherches, tant, sous
le rapport des conséquences théoriques que des applications pratiques, nous signalerons surtout les résultats relatifs à l'action du Quinquina sur le système nerveux encéphalo-rachidien, et plus spécialement encore sur l'appareil de la circulation ; ei bien que certaines conclusions générales de l'auteur ne s'accordent pas toujours avec nos propres opinions , nous n'hésiterons pas à reconnaître que ses recherches, telles que nous les trouvons exposées dans l'excellente Monographie du Quinquina qu'il a publiée en 1853, sont du plus haut intérêt, et méritent de fixer à la fois l'attention des physiologistes et des pathologistes.
Nous avons cru devoir men'ionner plus haut la part importante qui revenait à M. Bretonneau dans le signalement de quelques-uns des principaux phénomènes physiologiques produits par le Quinquina, et nous avons fait ressortir surtout ceux qui témoignent de son action toute spéciale sur les fonctions de l'encéphale.
Nous devons ajouter que des observations analogues avaient été faites par d'autres médecins contemporains.
C'est ainsi que M. Bally qui, plus que personne peut-être, s'était habitué à manier le Quinquina à haute dose, avait constaté que cette substance jouissait de la propriété de calmer le système nerveux; que plus tard Mérat et Delens, et Guersent ensuite, lui avaient attribué une vertu narcotique très-inanifeste; c'est ainsi enfin que M. Jacquot, qui en sa qualité de médecin militaire s'était trouvé en position d'administrer souvent ce médicament à dose très-élevée, lui reconnaît très-expressément une vertu stupéfiante.
D'autre part, l'influence si remarquable exercée par le Quinquina sur le système circulatoire n'avait pas échappé à un certain nombre d'observateurs. Nous pouvons citer Giacomini et quelques autres médecins de l'École italienne, et en France Baudelocque, Guersent, MM. Pereira, Billet et Barthez, Legroux et bien d'autres médecins de Paris, et avec eux MM. Dupré et Favier, de Montpellier, et un grand nombre d'autres encore, qui tous avaient signalé le ralentissement très- notable du pouls sous l'influence du Quinquina pris à haute dose, soit dans l'état de santé, soit dans le cours de diverses maladies fébriles.
Cette action hyposthénisante du Quinquina sur l'ensemble du système nerveux, et notamment sur l'appareil circulatoire, était donc un fait explicitement reconnu ; et pourtant, il faut bien le dire, ce fait avait de la peine à se faire accepter généralement comme chose parfaitement démontrée et définitivement acquise à la science, par la raison peut-être qu'on n'avait pas su montrer toutes les conséquences pratiques qu'il pouvait recéler.
Or il faut rendre justice à M. Briquet à cet égard : c'est à lui qu'on doit d'avoir, dans ces dernières années, mis en complète évidence cette .propriété hyposthénisante du Quinquina, notamment sur l'appareil circulatoire, et d'avoir, grâce à ses expériences et à ses observations nombreuses, porté la lumière et la précision sur beaucoup de points qui restaient encore entourés de vague et d'obscurité ; ajoutons enfin qu'à lui surtout revient le u. 23
354 MÉDICAMENTS TONIQUES NÉVROSTHENIQUES.
mérite d'avoir été le principal promoteur de quelques applications nouvelles du Quinquina qui, réglées par une sage expérience, doivent constituer une des plus précieuses conquêtes de la thérapeu ique.
Action du Quinquina sur l'appareil encéphalo-rachidien. Des expériences sur les animaux répétées de diverses manières, soit au moyen d'injections dans les artères et les veines, soit au moyen de l'introduction des sels de quinine dans l'estomac; et d'autre part, des observations extrêmement nombreuses, faites sur des personnes saines ou malades, ont conduit M. Briquet à démontrer d'une manière incontestable ce premier fait, savoir: que les alcaloïdes du Quinquina ont une action directe et presque instantanée sur l'axe cérébro- spinal.
Mais relativement à cette action, il établit une distinction capitale qui pprmet d'expliquer des résultats en apparence contradictoires, dont jusqu'ici on n'avait pas exactement apprécié la véritable cause. En d'autres termes, en même temps qu'il décompose l'expérience on la médication en deux périodes, il fait voir que les effets sont très-variables suivant la différence dps doses.
Ainsi dans la première période, si le sel est donné à petite dose, il y a excitation des fonctions cérébrales: dans la seconde, au contraire, si l'on en continue l'emploi et si l'on en élève les doses, il y a sédation des mêmes fonctions. M. Briquet montre ensuite que la période d'excitation est d'autant plus prononcée que le sel de quinine a été introduit brusquement, directement, et pour ainsi dire en masse dans le cerveau (il s'agit ici d'expériences sur les animaux), mais qu'elle est presque toujours d'une durée assez courte.
La période de sédation, au contraire, apparaît d'autant plus promptement et plus sûrement, et elle a une durée d'autant plus longue que les sels de quinine ont été mis en rapport avec l'encéphale indirectement, lentement, et pour ainsi dire molécule à molécule, lorsque, par exemple, ils ont été introduits par la voie de l'absorption stomacale, et donnés à doses progressives et graduées.
Chez l'homme, l'observation donne exactement les mêmes résultats que l'expérimentation chez les animaux. Ainsi, le sel de quinine, à peti'e dose, produit également ici une excitation de courte durée, tandis qu'a dose élevée, mais fractionnée et continue, il donne lieu à une sédation plus prolongée et plus longtemps soutenue.
Or c'est précisément cette sédation plus ou moins durable et prononcée qui, aux yeux de l'auteur, constitue le véritable mode d'action du médicament, celai qui lui servira à peu près exclusivement pour rendre compte de ses effets thérapeutiques.
A çfiac une de ces périodes correspond un ensemble de phénomènes dont l'auteur lait un tableau des plus détaillés et des plus complets. C'est ainsi qu'on voit ces phénomènes, se déroulant dans une sorte de progression continue, exactement en rapport avec la dose graduellement croissante du sel de quinine, débuter par un simple embarras de la tête, un peu de céphalal-
gie, des bourdonnements d'oreille, quelques vertiges, une titubation légère, arriver peu à peu à un état d'engourdissement général, à la somnolence, à un commencement de stupeur, à la dureté de l'ouïe, à l'obscurcissement de la vue, pour aboutir bientôt à la perte absolue de la vue et de l'ouïe, à l'insensibilité de la peau, à l'immobilité et à la prostration, et finalement à l'anéantissement à peu près complet de toutes les fondions cérébrales. Ajoutons encore qu'il se joint parfois à ces phénomènes du délire, des convulsions et même des accidents de véritable méningite; et disons enfin que dans quelques cas rares, si la dose a été poussée à l'extrême, on a vu la scène se terminer par le collapsus général* le coma et la mort.
Action du Quinquina sur Vappareil circulatoire. — Le Quinquina produit sur cet appareil une double action à effets opposés, tout à fait analogue à celle que nous venons de constater sur le système encéphalo-rachidien, et subordonnée également à la dose à laquelle il est administré.
Ainsi le sel de quinine donné à petites doses et à intervalles assez éloignés (13 à 30 centigrammes en plusieurs fois) a pour effet immédiat d'imprimer plus d'énergie aux battements du coeur, et d'augmenter la force et la fréquence du pouls.
Mais donné à plus haute dose, et toujours d'une manière progressive (c'est-à-dire depuis 1 gramme jusqu'à 2, 3 et même 4 grammes dans les .vingt quatre heures), le sel de quinine produit une sur-sédation sur l'appareil cardiaco-vasculaire, qui se manifeste à la fois par un ralentissement et un affaiblissement des plus notables dans les battements du cœur et du pouls.
Outre cette action hyposthénisante sur le système circulatoire, le sel de quinine à haute dcjse exerce une influence également dépressive sur la calorification. Ainsi en même temps qu'il diminue la force et la fréquence du pouls, il abaisse d'une manière très-marquée la température de la peau. Selon M. Briquet, cette réfrigération serait le résultat direct du ralentissement de la circulation, et se trouverait- toujours en rapport avec ce phénomène.
N'oublions pas d'ajouter que l'usage du sel de quinine, s'il est un peu prolongé, ne tarde pas à modifier le sang lui-même plus ou moins profondément. Ainsi, selon quelques observateurs modernes, et entre autres MM. Mèlier, Monneret et Legroux, le Quinquina a pour effet ordinaire d'augmenter pi imiiivement la ténuité et la fluidité de la mas«e sanguine. Pour M. Briquet, au contraire, dans le principe, la quantité de fibrine augmente dans une proportion notable, en même temps que les globules diminuent. Mais plus tard, si les doses ont été excessives et prolongées, le Quinquina, en ralentissant la circulation générale et en troublant les fonctions de respiration et d'hématose, amène une stagnation du sang dans les vaisseaux, et par suite lui fait perdre la propriété de se coaguler, et lui donne une couleur noirâtre et un aspect diffluent.
Mais, chose digne de remarque! tandis que les sels de quinine exercent une action débilitante et dépressive sur les organes dans lesquels ils pénè-
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trent par voie d'absorption, on les voit produire un effet tout différent sur les parties avec lesquelles ils sont dans un contact direct et prolongé. Ainsi, lorsque le tube digestif est dans l'état normal, le sulfate de quinine y détermine une excitation modérée, qui se traduit le plus souvent par une simple augmentation d'activité dans les fonctions de cet organe. Que si le tube digestif se trouve dans un état pathologique, ou si la dose est trop élevée, ou bien encore si l'usage du médicament est trop prolongé, cette excitation se change facilement en irritation inflammatoire à tous ses degrés et avec toutes ses conséquences, soif, vomissements, douleurs locales, diarrhée, etc., etc.
Nous faisons observer d'ailleurs que cet effet du sulfate de quinine est exactement analogue à celui que nous présentent l'éther, le chloroforme, l'acide cyanhydrique, qui irritent plus ou moins fortement la partie avec laquelle ces agents sont mis en contact direct, tandis que, s'ils sont absorbés par l'estomac ou inhalés par les voies respiratoires, ils vont produire eur le système nerveux une action anesthésiante ou stupéfiante.
N'oublions pas non plus en terminant, de dire que le sulfate de quinine, introduit dans l'économie, va passer rapidement, et en assez grande quantité, par les voies urinaires, et que son contact avec la membrane muqueuse des reins et de la vessie a souvent pour effet d'y produire de l'excitation, quelquefois des douleurs et même de la phlogose, avec les différents symptômes de la cystite, et parfois même de la rétention d'urine. Notons entin qu'il est facile de suivre les progrès de l'absorption des sels de quinine et de constater la présence de ces sels dans l'urine au moyen d'un réactif d'une sensibilité extrême, l'iodure ioduré de potassium, qui en s'unissant à la quinine donne lieu à un précipité ayant la couleur de la poudre de Quinquina orangé. C'est à M. Bouchardat qu'on doit la découverte de ce précieux réactif.
En résumé, après avoir étudié successivement l'action du Quinquina ou de ses alcaloïdes sur les différents appareils organiques, et avoir constaté une diminution très-manifeste de la puissance nerveuse dans ces principaux appareils, M. Briquet se trouve conduit à dénier à ces alcaloïdes toute propriété tonique, qu'il réserve exclusivement au Quinquina en nature, ou pour mieux dire, aux parties extractives et surtout au tannin contenus dans cette écorce.
Au lieu de cette vertu tonique qu'il regarde comme complètement usurpée, M. Briquet ne veut plus voir dans le sulfate de quinine que la faculté d'exercer une action sédative et hyspothénisante sur l'ensemble du système nerveux, et plus spécialement sur la portion du système ganglionnaire qui préside aux fonctions de circulation et de caloiïfication; et, sous ce rapport, il croit devoir lui assigner sa place à côté de l'opium et de la digitale, dont il semble réunir la vertu stupéfiante et sédative.
Ajoutons que la propriété tonique du sulfate de quinine se trouvant supprimée, l'auteur n'est nullement embarrassé à faire dériver de son action hyposthénisante tous ses effets thérapeutiques anciennement reconnus
ou nouvellement constatés, et qu'il n'hésite même pas à faire rentrer dans ce vaste système d'explication les propriétés fébrifuge et antipériodique du Quinquina. Toutefois, il lui reste un scrupule. Nous avons vu que, contrairement à l'opinion de quelques observateurs qui attribuent au sulfate de quinine admini>tré à haute dose la propriété d'agir comme dissolvant sur la masse sanguine, M. Briquet reconnaît à cet agent la propriété précisément inverse d'élever de prime abord le chiffre de la fibrine et de donner au sang plus de plasticité. Or cette particularité qui, pour le dire en passant, ne paraît pas se concilier facilement avec l'idée d'un médicament qui serait essentiellement antitonique, suffit néanmoins à l'auteur pour l'empêcher de considérer le sulfate de quinine, avec l'École italienne, comme un véritable contro-stimulant, et avec quelques autres, comme un pur antiphlogistique. Aussi louerons-nous M. Briquet de cette sage restriction, par la raison que, comme praticien, il aura le bon esprit d'en tirer plus d'une fois des motifs de contre-indication dans des cas où ce médicament ne peut qu'être essentiellement nuisible.
Quoi qu'il en soit, des expériences et des observations les plus probantes, il ressort un fait, aujourd'hui définitivement acquis à la science, c'est que le Quinquina à haute dose possède une action sédative et hyposthénisante sur l'ensemble du système nerveux, et que cette action s'exerce d'une manière pour ainsi dire élective sur la sensibilité générale, et plus spécialement encore sur l'appareil circulatoire. Ajoutons qu'à ce titre le sulfate de quinine a pu être, mieux que la digitale elle-même, qualifié d'opium du cœur, s'il est vrai qu'il déprime plus profondément sa force contractile, et qu'il ait le pouvoir non-seulement de ralentir, mais d'affaiblir les battements de cet organe, tandis que la digitale, tout en les ralentissant, leur donne, primitivement au moins, une plus grande énergie.
Maintenant, de quelle manière doit-on entendre cette action sédative du Quinquina? est-elle primitive ou secondaire, directe ou indirecte? et puis en présence d'un fait si important et à peine entrevu, fait qu'il venait de travailler avec tant de soins à mettre en lumière, M. Briquet n'a-t-il pas été entraîné à lui faire théoriquement une part trop exclusive et à tomber à cet égard dans l'esprit de système et peut-être même dans le paradoxe? c'est ce que nous n'avons pas à rechercher ni à discuter en ce moment, ces questions devant se présenter plu? loin au chapitre de la médication névrosthénique. Mais une autre tâche va nous rester à remplir : c'est d'indiquer quelques-unes des applications qui se rattachent à la découverte de ce fait nouveau, et de faire connaître le rôle important, mais parfois abusif, que le sulfate de quinine a joué depuis quelques années dans la thérapeutique de beaucoup de maladies fébriles et inflammatoires.
Action thérapeutique du Quinquina,
Fièvres intermittentes. S'il est dans la matière médicale, une action médicamenteuse démontrée, c'est celle du Quinquina dans les fièvres inter-
358 MEDICAMENTS TONIQUES NEVROSTHENIQUES.
înittentps. Aussi ne discuterons-nous pas un fait aujourd'hui irréfragable; nous étudierons seulement les divers modes d'administration du Quinquina dans ces fièvres.
Faut-il donner le Quinquina avant, pendant ou après l'action?
A quelle dose faut-il le donner?
A quels intervalles les doses doivent-elles être répétées, 1° pour guérir; 2° pour prévenir?
Par quels voies convient-il d'administrer le Quinquina? Quelles modifications les règles que nous poserons doivent-elles subir suivant la nature, le caractère de la fièvre intermittente; suivant le lieu dans lequel elles sont contractées? Faut-il un traitement préalable, et quelle est l'influence de ce traitement ?
A. Fani-il donner le Quinquina avant, pendant ou après l'accès? La méthode romaine, la première qui fut connue en Europe, et qui avait été enseignée par les jésuites de Lima à ceux de Rome, voulait que l'on donnât le Quinquina immédiatement avant l'accès. Si la fièvre était double-tierce, on administrait le médicament au début de l'accès le plus violent, afin de détruire plus sûrement le paroxysme du lendemain qui était naturellement plus faible. Cette méthode était généralement adoptée en Italie ; c'était celle que Torti tenait de son maître, celle qu'il suivait dans les fièvres intermittentes ordinaires. [Therop. spécial is, cap. VIII.)
Sydenham, au contraire, voulait que l'on commençât à donner le Quinquina à la fin du paroxysme, et jamais au début, et tontes les quatre heures il en faisait prendre une nouvelle dose jusqu'à l'heure présumée de l'accès qui devait suivre.
Cette méthode, dite méthode anglaise, que Torti ne blâmait pas, bien qu'il ne voulût pas la suivre, fut hautement adoptée et proclamée par Sydenham, qui se l'appropria et qui fit sentir les inconvénients qu'il y avait à donner le Quinquina au début du paroxysme; Morton suivit en cela la pratique de Sydenham.
Cuilen, dans sa matière médicale, revint à l'opinion de Torti et la soutint opiniâtrement ; mais de nos jours M. Bretonneau, de Tours, expérimenta comparativement ces divers modes d'administration, et se rangea pleinement à l'opinion de Sydenham. Il vit, ce que d'ailleurs Sydenham avait parfaitement indiqué, il vit., disons-nous, qu'en donnant le Quinquina immédiatement avant le paroxysme, le médicament était souvent vomi : ce qu'avait reconnu Torti lui-même, qui, pour cette raison, consentait à le donner quelquefois après l'accès: Exhibendo videlicet druchmas duas chinaclnnx, invadenie paroxysmo, vel, si mavis, eodem déclinante ; siqiddem in principio accessionis metus est , ne vomitu, tune temporis, facile rejiciatur, (Torti, Therap. spec, cap. VII, p. 58.) Il constata que le paroxysme était plus violent, plus douloureux pour le malade quand le Quinquina avait été administré avant l'accès; que pourtant l'accès suivant n'en était pas moins supprimé ou singulièrement atténué; qu'en outre on obtenai cet heureux résultat, tout aussi sûrement lorsqu'on faisait prendre
l'écorce du Pérou immédiatement après le paroxysme ; que par conséquent il n'y avait que de l'inconvénient et nul avantage à suivre le mode adopté par Torli. Nous verrons plus bas comment, dans le traitement des fièvres pernicieuses, il convient de s'écarter de cette règle.
En résumé, M. Bretonneau, après Sydenham, formule sa pratique en ces termes : Administrez le Quinquina le plus loin possible de l'accès à venir. [Juurn. des connais, méd.-chirurg., t. I, p. 4 35.)
La raison de ce précepte est toute simple. Le Quinquina n'agit pas par un principe volatil et ditfusihle qui, absorbé immédiatement, soit mis rapidement en contact avec tous les tissus de l'économie; son principe actif est absorbé assez lentement, et il lui faut un certain temps pour modifier puissamment l'organisme. Ce temps, quand la dose de Quinquina n'excède pas les limites ordinaires, est au moins de dix- huit ou vingt-quatre heures. Quand la dose au contraire est plus forte, six, huit, douze heures suffisent. Si donc on donne le Quinquina au commencement de l'accès, quel but peut-on se proposer? De supprimer ce même accès? La chose est impossible. De supprimer le suivant? Mais pourquoi avoir laissé an malade un paroxysme de plus, lorsque, en donnant le fébrifuge au moment où finissait l'accès précédent, on avait assez de temps pour que le Quinquina fût absorbé?
Nous devons dire toutefois que le sulfate de Quinine n'a pas besoin d'être donné aussi longtemps avant l'accès que le Quinquiia; cependant jamais un accès de fièvre ne sera prévenu, même par le sulfate de Quinine, aussi sûrement que si le médicament a été administré très-longtemps avant l'invasion du paroxysme.
B. A quelles doses faut-il donner le Quinquina? Sydenham et Morton administraient le Quinquina en nature ou l'incorporaient dans un opiat; mais ils le faisaient prendre à doses peu fortes, répétées plusieurs fois par jour et continuées pendant un certain temps. Mais ïorti. qui suivait la méthode romaine, voulait qu'on donnât en une fois une forte dose, estimant qu'on obtenait par ce moyen bien plus qu'en fractionnant et en divisant en plusieurs jours une quantité de Quinquina beaucoup plus considérable.
« Six scrupules de poudre de Quinquina pris successivement dans i'es- « pace de six jours, bien qu'égaux en poids a deux gros, sont bien loin « d'avoir la même activité- que ces deux gros pris en un seul coup. Ceci « est d'une vérité et d'une importance pratique capitales. D'où il suit « qu'avec six gros ou une once de Quinquina, tel médecin guérira une « fièvre intermittente qui déjà a duré longtemps, et même en préviendra « le retour; tandis que tel autre n'en viendra pas à bout avec trois ou « quatre onces de la même poudre. Le premier aura donné, du premier « coup, deux gros, ce qui suffira pour supprimer immédiatement l'accès; « puis, après un intervalle d'un ou deux jours, il donne encore un gros « en une fois, et autant, le jour suivant : il laisse alors un intervalle de « huit jours à peu près, et, durant une semaine, il administre un demi-
360 MEDICAMENTS TONIQUES NEYROSTHËNIQUES.
« gros chaque jour; de cette manière il a empêché toute récidive: le se- « cond, au contraire, n'a pas guéri, en donnant chaque jour un scrupule, « et en employant en tout trois onces de Quinquina. » Ncque enirn sex scrupuli v. g. pulveris, per sex successivos dies assumpti, équivalent activitati, licct œquivaleant ponderi duarum drachmarum uno haustu assumptarum : quod, ut maxime vcrum est, ita maxime notandum in praxi. Bine est, quod unus medicus, cum drachmis sex, vel onciâ unâ chinachinœ, quamlibei febrem inlermittentem diuturniorem sanet, et eliam prœcaveat, alter vero cum unciis tribus vel quatuor, vix ac ne vix quidem id assequatur; si videlicet primus drachmas duas prima vice porrigat (quibus solis febrem immédiate supprimit), dein, post unamvel alteram diem, drachmam unam iterum propinet, ac, sequenti die, alteram simililer drachmam, demumque interposito octo circiter dierum spatio, semi- drachmam quolidie per alios octo dies continuos exhibeat, quâ meihodo omnis fere semper inhibetur récidiva : aller vero très uncias, ad scrupulum unum quolidie, prope inutiliter, impendat. (Loco cit., p. 55. )
« 12 grammes (3 gros) et même 8 grammes (2 gros) de Quinquina jaune royal suffisent ordinairement pour supprimer un accès de fièvre intermittente légitime; mais cette dose doit être administrée en une seule fois. La même quantité fractionnée ne produit plus le même effet. 60 grammes (2 onces) du même Quinquina ont été donnés dans l'espace de cinq à six jours, dans les intervalles apyréliques, sans que la fièvre ait été supprimée, tandis que 15 grammes (4 gros) administrés en une seule fois ont eu les résultats accoutumés. » [Joum, des connaiss. méd.-chirurg., t. I, p. 135.) Il ne faut pas cependant entendre, suivant la lettre judaïque, ce précepte de Torti et de M. Bretonneau. Nous avons souvent entendu ce dernier expliquer ce qu'il entendait par une seule dose. Il veut que, dans un espace de temps très-court, une, deux, trois heures au plus, la quantité prescrite de Quinquina soit ingérée; car on conçoit qu'il est des malades qui ne supporteraient pas aisément d'avaler d'un coup 15 grammes (1 demi -once) de poudre de Quinquina. Ceci s'applique aussi au sulfate de quinine.
En formulant, nous dirons : Le Quinquina doit être administré à la dose de 8 à 15 grammes (2 à 4 gros) en une seule fois ou à des intervalles irèsrapprochés.
La plupart des médecins, dans l'administration du Quinquina ou du sulfate de quinine, refusent d'adopter le mode conseillé par Torti et par M. Bretonneau. Très-certainement ils guérissent la fièvre, mais à plus de frais et avec plus d'inconvénients que les autres.
C. A quels intervalles les doses doivent-elles être répétées pour guérir, pour prévenir la fièvre?
Nous venons de voir que le Quinquina devait toujours être donné d'abord dans un intervalle apyrétique et le plus loin possible de l'accès à venir, c'est-à-dire à la tin d'un paroxysme; nous avons vu ensuite qu'il fallait en donner une forte dose pour supprimer un accès.
Sans doute, et nous en avons vu mille exemples, quand on administre le le Quinquina en temps et aux doses convenables, l'accès suivant est supprimé; mais il ne l'est pas si nettement que le malade n'en éprouve encore quelques lég'Ts souvenirs : ce sont ou une chaleur plus vive accompagnée de malaise, ou, ce qui est bien plus ordinaire, des sueurs abondantes qui se reproduisent aux jours où le paroxysme devrait avoir lieu. La fièvre alors n'est véritablement pas guérie, et si l'on cesse brusquement le médicament fébrifuge, on voit bientôt reparaître les accès, d'abord plus faibles et moins tranchés, bientôt avec leurs caractères les plus nets et les plus posilifs. D'où le précepte admirable énoncé par Torti dans le passage que nous citions tout à l'heure; précepte qu'il tenait lui-même de ses maîtres et des médecins romains qui les premiers avaient donné le Quinquina. Cette méthode avait été adoptée par Sydenham, qui dans ses ouvrages l'a reproduite avec tant d'insistance, qui l'a motivée par tant de raisons pratiques, qu'elle a pris le nom de ce grand homme, et qu'elle est connue dans tous les écrivains du sièclè dernier sous le nom de méthode de Sydenham. Sydenham pensait que la récidive tenait à ce que le sang n'était pas assez saturé du fébrifuge; et pour la prévenir, il comprit qu'il fallait donner une nouvelle dose avant que T'influence de la précédente fût entièrement annulée. Becidiva ex eo videbatur nasci, quod sanguis non satis exsaturaretur virtute febrifugi, quod utut efflcax , unâ tarnen vice morbo penitus exterminando par non fuit : idcirco autumabam v.ihil ad eam prœcavendam œqiœ posse conducere atque methodum repetendi pulveris, etiam devicw ad prsesens morbo, justis semper intervallis, antequàm scilicet vires prœcedentis dosis prorsùs elanguescerent. [Epist. ad Rob. Brady.)
Sydenham y met plus d'insistance, il spécifie avec cette minutie des bons praticiens qui ne croient jamais qu'un détail soit de trop. « Si, dit-il, je suis appelé le lundi auprès d'un malade atteint de fièvre quarte, et que son accès doive venir ce jour même, je ne fais rien; je lui fais seulement espérer la guérison de l'accès ultérieur. Alors pendant les deux jours d'intermission, savoir le mardi et le mercredi, je donne de quatre heures en quatre heures une dose selon la formule suivante : Poudre de Quinquina 1 once (32 grammes); sirop de roses ou d'oeillet, quantité suffisante pour un électuaire que l'on divise en douze doses (chaque dose contenant 2 grammes et demi de Quinquina). Le malade prend une dose tontes les quatre heures, immédiatement après l'accès, et un peu de vin par-dessus. Au lieu de l'électuaire, on prendra du vin de quinquina préparé avec \ once (32 grammes) d'écorce, par deux livres (1 kilogramme) de vin rouge. La dose sera de huit à neuf cuillerées (100 à 150 grammes) de quatre en quatre heures. Le jeudi, jour présumé de l'accès, le malade ne prend rien; il a d'ailleurs fini le Quinquina. Mais pour éviter les récidives, le huitième jour juste après l'administration de la dernière dose, je recommence exactement de la même manière; et quoique, en général, cet emploi deux fois répété du Quinquina suffise le plus souvent pour anéantir
m MEDICAMENTS TONIQUES NEVROSTHÉN1QUES.
la fièvre, cppendnnt le malade ne sera en sûreté que si le médecin revient à la même médication une troisième et une quatrième fois.
« La même méthode me réussit dans les fièvres tierces et quotidiennes ; je les attaque immédiatement à la fin du paroxysme, je les poursuis par l'administration du remède donné aux intervalles que j'ai indiqués tout à l'heure, avec cette différence toutefois que si entre djux accès de quarte il faut distribuer 1 once (30 grammes) de quinquina, G gros (-2A grammes) suffiront dans les fièvres tierces et quotidiennes. »
Ad aegrum quartanâ febri laborantem accersitus {die lunée, verbi graliâ), si paroxysmus eodem die sit invasurus, nihil prorsus moveo, sed id tanthm ago ut sperare faciam eum à proximè venluro liberalum iri. Ac proindè binis diebi/s intermissionis [Marlis scilicet et iVercurii), corticem exhibeo hune in moditm. Corticis Peruviani pulverat., ùnciam unam; cum s q. syrupi caryophyllorum, vel de rouis siccis. Fiat electuarium, dividendum in duodecim partes, quarum unam capiat, quartâ quâque horâ, incipiendo immédiate post paroxysmum, superbibendoque haustum vini cujuslibet. Sed minori cummolestiâ, eodem tamen fruciu, hnjus pulveris una uncia admisceri poterit libris duabus vini clareti, atque ejus cochlearia octo vel novem exhibe/ i iisdem qnx dicta sunt temporis intervalles. Die Jovis, quo metuitur paroxysmus, nihil impero. Vericm enimvero, ne morbus denuo recrudescat, die oetavo prœcisè à quo postremam dosin xger assumpsit, eamdem prxfati pulveris quant itat cm , eâdcm quâ prias melhodo, cc.rto certius exbibeo. Quamvis uutem repetita hoc modo semel medicatio per^xph morbum conficiat, non tamen prorsus in tuto collocatur seger, nisi medico ter qualerve eamdem methodum eodem temporis intorvallo itérante.
Dicta methodus usu mihi venit in exteris febribus intermittentibus. Sive tertianis, sive quotidianis ; utrasque enim slatim à finito paroxysmo oggredior, et repetito per jàm commemorata paroxysmorum interstiiia medicamine urgeo atque à tergo premo; hoc tamen discrimine, quod cum quartana rarissime nisi unciâ una in doses dispertitâ, reliquse sex druchmis possint expuonnri. [Ibid.)
La méthode adoptée par ïorti, comme on peut le voir, diffère à peine de celle de Sydenham. Stoll, Van Swieten , avaient reconnu l'utilité pratique des conseils de l'Hippocrate anglais, et, de nos jours, M. Bretonneau a constaté, par de nouvelles expériences, l'excellence de cette méthode.
Essayons de résumer brièvement les diverses méthodes curatives de la fièvre. Elles peuvent se réduire à trois.
Méthode de Torti ou méthode romaine.
Méthude de Sydenham ou méthode anglaise.
Méthode de Bretonneau ou méthode française.
Méthode de Torti. Deux gros (8 grammes) de Quinquina, en une seule dose, ou immédiatement avant l'accès, ou au déclin de l'accès. — Un ou deux jours d'intervalle, puis, deux jours de suite, un gros (4 grammes) en une seule fois. Huit jours de repos, puis un demi-gros (2 grammes) huit jours de suite.
QUINQUINA. 3ti3
Méthode de Sydenham ou méthode anglaise. Une once (30 grammes) ou six gros (34 grammes) de poudre de Quinquina, distribuée de quatre en quatre heures, par doses de 2 scrupules (2 grammes et demi) à partir de la fin de l'accès. Huit jours après le début du traitement, reprendre la même médication, et y revenir deux Ibis encore aux mêmes intervalles et exactement de la même manière.
En évaluant en sulfate de quinine, nous avons 3 grammes de sulfate de quinine, distribués de quatre en quatre heures par doses de 4 5 centigrammes.
Méthode de Bretonneau ou méthode française . Quinquina, 8 grammes (2 gros) ou sulfate de quinine \ gramme (20 grains) en une seule dose, ou en deux doses très-rapprochées, le plus loin possible de l'accès à venir, cinq jours d'intervalle , même dose, huit jours d'intervalle, même dose; et de huit jours en huit jours la même dose, pendant un mois. Si la fièvre dure depuis très-longtemps, il continue, mais il peut élever davan'age les doses; il met alors des intervalles successifs de 10, 15, 20, 25, 30 jours; et, de cette façon il prévient sûrement les récidives, ce qu'on n'obtenait pas, à beaucoup près, avec la même certitude, en s'en tenant rigoureusement à la méthode de Sydenham.
Méthode de Bretonneau modifiée par nous. Pendant trois années que nous avons passées à l'hôpital de Tours, suivant la clinique de M. Bretonneau, nous n'avons jamais vu qu'une fois cette méthode ne pas guérir une fièvre intermittente; mais depuis que nous sommes nous-mème à la tète d'un service d'hôpital à Paris, il nous est arrivé assez souvent, tout en adoptant exactement les formules de notre illustre maître, de ne pas couper nettement des fièvres intermittentes d'ailleurs parfaitement légitimes. Le premier accès qui suivait 1 administration du Quinquina était reculé, singulièrement atténué et quelquefois même supprimé; mais le second ou tout au moins le troisième reparaissait, plus ou moins modifié. C'était là un inconvénient assez grave. Nous y avons paré par la méthode suivante :
Immédiatement après l'accès, 8 grammes de Quinquina calysaya ou 1 gramme de bon sulfate de quinine. — Un jour d'intervalle, même dose : deux jours d'intervalle, même dose : trois jours d'intervalle, même dose: quatre jours d'intervalle, même dose. — Le reste suivant la méthode indiquée par M. Bretonneau.
La méthode du médecin de Tours ne manque que bien rarement son effet lorsque les fièvres ne durent pas depuis longtemps, et surtout lorsque la mauvaise administration du Quinquina n'a pas blasé l'économie sur ce précieux médicament; mais lorsque le malade a eu de nombreuses récidives de fièvres, lorsqu'il a déjà pris souvent du Quinquina ou du sulfate de quinine, il faut recourir au mode d'administration que nous avons indiqué, si l'on veut en finir vite avec la maladie ; et mieux encore à la méthode de Sydenham, en s'en tenant rigoureusement aux doses indiquées par cet illustre praticien.
Nous voulons faire ici une importante remarque qui fera mieux ressortir
364 MEDICAMENTS TONIQUES MEVROSTHÉNIQUES.
encore l'excellence de la méthode de Sydenham et de M. Bretonneau, c'est que, si, après l'administration la mieux entendue du Quinquina, on cesse brusquement de donner le remède, la fièvre revient, et alors il faut recommencer sur nouveaux frais exactement de la même manière qu'au début du traitement.
Les avantages que présente la méthode de Sydenham et de M. Bretonneau sont d'abord d'être certainement pluscurative que les autres; mais elle est exempte encore de quelques graves inconvénients sur lesquels nous devons appeler l'attention de nos lecteurs.
Lorsque, par d'autres méthodes, on donne tous les jours une dose faible de Quinquina, la fièvre est modifiée et guérie quelquefois, mais plus difficilement et moins sûrement; il survient bientôt de vives douleurs d'estomac, sous quelque forme qu'on l'administre. Si donc la fièvre reparaît, on ne peut plus la guérir. Mais si de fortes doses sont renouvelées chaque jour et continuées pendant longtemps, outre les douleurs d'estomac dont nous venons de parler, il se manifeste une espèce de fièvre parfaitement indiquée par M. Bretonneau, et qui offre un type intermittent quand le Quinquina est donné d'une manière intermittente. Cette fièvre est une espèce de cercle vicieux dans lequel tournent très-souvent des médecins inexpérimentés, ignorants de l'action du Quinquina; ils redoublent les doses du médicament et jettent le malade dans un état qui peut être fort grave.
Un autre inconvénient, c'est celui qui résulte de l'accoutumance, s'il nous est permis de nous servir de cette vieille expression. Les malades, à force de prendre du Quinquina, finissent par être insensibles à son action, et la fièvre se renouvelle malgré les doses que l'on donne chaque jour. On comprend que, dans la méthode de Sydenham, ces inconvénients sont éviiés.
Parmi les accidents attribués au Quinquina, il en est qui certainement ne lui sont pas imputables : nous voulons parler de l'engorgement de la rate. Dès les premiers temps de la découverte de l'écorce du Pérou, ce grief fut un des plus graves qu'on lui reprocha, et de nos jours encore il se trouve des médecins qui renouvellent cette vieille querelle. La question est assez complexe, et voici pourquoi : quand la tièvre intermittente dure depuis longtemps, il est ordinaire que les malades aient pris du Quinquina; la rate, dans ce cas, est toujours engorgée : faut-il attribuer cet engorgement à la maladie ou au médicament? Au lieu d'accuser le Quinquina, comme le faisaient et comme le font encore les détracteurs de cette précieuse substance, il faut rechercher avec soin, dans les pays où règne endémiquement la fièvre intermittente, des individus qui n'aient jamais pris de Quinquina, et qui souffrent de la fièvre depuis cinq ou six mois; chez eux on trouvera presque invariablement la rate hypertrophiée; et cet engorgement de la rate peut même être constaté par la percussion après cinq ou six accès ; et M. Bailly, de Blois, l'a souvent reconnu à l'autopsie, dans les fièvres intermittentes pernicieuses, chez des
malades qui n'avaient pas pris de Quinquina. D'un autre côté, il est facile de s'assurer que la rate conserve son volume normal chez les personnes qui, pour une affection névralgique ou autre, ont eu souvent recours au Quinquina.
Nous avons vu comment le Quinquina devait être administré dans les fièvres intermittentes simples, et nous avons longuement insisté sur les avantages de la métode de Sydenham; mais cette méthode, préférable à tous égards dans les cas simples, doit être modifiée dans le traitement des fièvres pernicieuses.
Mercatus, de l'aveu de Torti lui-même, est le premier qui ait bien décrit la fièvre pernicieuse; mais il ne l'a pas traitée avec bonheur. Sydenham en avait entrevu quelques cas et avait incliqué les avantages que l'on pourrait retirer de l'administration du Quinquina; mais Morton formula plus explicitement l'heureuse influence du Quinquina dans ces fièvres, sans pourtant indiquer une méthode à l'aide de laquelle on pût en triompher presque toujours. C'est à Torti vraiment que l'on doit d'avoir fixé le traitement de ces fièvres redoutables. Le premier, il fit comprendre que la méthode de Morton, qui consiste à donner toutes les trois ou quatre heures 4 grammes (1 gros) de Quinquina, est vicieuse en tous points, à moins qu'on n'ait à traiter une quarte pernicieuse qui laisse une longue apyrexie; mais quand la fièvre est tierce subintrante, ou seulement rémittente, comme il arrive souvent, il est évident qu'une méthode aussi molle ne peut convenir.
Torti; le premier, comprit qu'il fallait gagner de vitesse l'accès qui allait venir, et, pour cela, donner une dose triple ou quadruple de celle qu'il administrait dans les fièvres intermittentes simples. Il faisait donc prendre au malade d'un seul coup 15 à 24 grammes (4 ou 6 gros) de Quinquina. Mais il faut, dit ce praticien, que le médicament soit administré au inoins douze heures avant le prochain accès, et le plus loin possible de ce paroxysme. « Siquidem necesse est, ùonam quantitatem intra brève tempus hausisse, et hausisse longe ante horam, quantum jleri polest, futuri paroxysmi. » (Torti, Tker. spec, lib. m, c. 3, p. 146.) 11 donnait le Quinquina, non pas au moment de l'inlermission, car une intermission complète souvent n a pas lieu dans les fièvres pernicieuses, mais à l'époque où les accidents du paroxysme précédent commençaient à diminuer un peu, et, en un mot, au début de la période de rémission.
Cette méthode, infiniment supérieure à celle de Morton, n'est pourtant pas elle-même exempte de reproches. On ne peut se dissimuler que, dans les fièvres tierces, pernicieuses, subintrantes, l'intervalle -entre la rémission de l accès qui précède le début de celui qui suit ne soit souvent trop court pour permettre au Quinquina d'être absorbé et d'agir utilement.
M. Bretonneau, pénétré de la gravité de cette objection, modifia la méthode de Torti en ce sens qu'il commence l'administration du Quinquina au milieu du paroxysme et dès qu'il en a constaté les caractères pernicieux. De cette manière, il se ménage au moins vingt-quatre ou trente-six heures
m MEDICAMENTS TONIQUES NÉVROSTHÉNIQUES.
avant te début de l'accès suivant, et il arrive toujours à temps pour le prévenir. Il n'est pas effrayé par l'idée d'augmenter l'intensité de l'accès pendant lequel i! donne le Quinquina, car l'expérience lui a appris que le médicament n'agit que plusieurs heures après avoir été administré, et par conséquent à l'heure où la rémission va commencer. Comme il a devant lui un espace de temps fort long, il n'est pas forcé de donner du premier coup une dose aussi forte que celle de Torti ; ainsi il conseille pour la première dose 12 grammes (3 gros), et il fait répéter cette quantité toutes les trois heures, jusqu'à ce que le malade ait ingéré 3G grammes (9 gros) de poudre de Quinquina.
La méthode de M. Bretonneau est certes la plus pratique et la plus efficace, et nous n'hésitons pas à la placer au-dessus de celle de Torti, dont elle n'est d'ailleurs qu'une modification.
Du moment que l'accès pernicieux a été supprimé ou beaucoup atténué, il n'est plus nécessaire de continuer le Quinquina à des doses aussi élevées que celles qui ont été indiquées tout à I heure. Il conviendra cependant de donner, quelques jours de suite, 8 à 12 grammes (2 à 3 gros) de Quinquina, pour. reprendre ensuite la méthode de Sydenham telle que nous l'avons modifiée.
Avant de cesser de parler de la fièvre intermittente dans ses rapports avec l'emploi du Quinquina, il est bon de nous arrêter quelques instants sur une question qui a beaucoup occupé nos devanciers et qui mérite de nous occuper encore. Cette question est la suivante : Combien de temps après le début de la fièvre faut-il administrer le Quinquina?
Hippocrate a dit : Tertiana exquisitu quinque aut septem periodisad summum judicatar (aph. 5, sect. 9). Judicutur ad summum nono (coac. 148). Cette sentence d'Hippocrate, qui est loin d'être vraie, a dominé pourtant la thérapeutique des écoles, et, dans l'espoir de voir se juger spontanément la maladie, on attendait jusqu'après le septième accès, de peur de troubler les efforts salutaires de la nature. Souvent, sans doute, pour les fièvres intermittentes vernales, les prévisions du père de la médecine se réalisaient ; mais dans les fièvres tierces d'automne on attendait vainement le jugement annoncé par Hippocrate.
Le divin vieillard ne respectait pourtant pas lui-même ce travail de la nature jusque-là qu'il s'interdit absolument toute intervention médicale avant le septième accès; bien loin de là, nous le voyons conseiller des purgatifs après le troisième accès : Cum tertiana fcbris detinucrit, siquidem impurgatus seger tibi videatvr, quarto die medicamentum puryans exhibeto. (Life De offert.)
Boerhaavo insiste également sur la nécessité de n'administrer le Quinquina que lorsque la fièvre a déjà duré un certain temps, morbus jam aliquo tempore duravit (aphor. 767, t. II, p. 508). Et Van Swieten, son commentateur, renchérit encore sur le dire du maître : Maximi momenti hœc régula est, quù, neglecta, mors quandoque, sxpius autem dira et anomala oenitvs symptomata secuta fuerunt, ipsa eertè longe pejora (ibid., p. 51 I).
Sydenham n'était pas moins explicite. Curandum. est ante omnia, ne prématuré ninris hic cortex ingeratvr, ante scilicet quàm morbus suo se marte aliquanlisper protriverit . {Op. omn., sect. l,cap. S, p. 112.) Il est peu de praticiens qui n'approuvent la justesse du précepte de Boerhaave et de son commentateur; mais il est essentiel d'en comprendre et d'en étudier les motifs.
Beaucoup de fièvres continues débutent par des accès qui simulent une fièvre double-tierce légitime, rarement une tierce, jamais une quarte. Cela peut s'observer dans tous les climats, dans toutes les saisons, mais c'est un fait très- or dinaire dans les pays où la fièvre intermittente règne endémiquement, et surtout à l'automne. Si donc une pleurésie latente, une phleemasie profonde et obscure, une dothinentérie, prennent, à leur début, le type intermittent tierce ou double-tierce, il est bien évident que les accidents seront généralement aggravés parle Quinquina, et alors on accusera le médicament quand il faudrait accuser le médecin qui a commis une erreur de diagnostic, en prenant une pblegmasie ou une pyrexie avec symptômes intermittents pour une fièvre intermittente légitime. C'était ce qu'avait parfaitement compris Boerhaave, qui complète de la manière suivante l'aphorisme que nous citions tout à l'heure : Si autem febris autumnalis vehemens morbus jàm aliquo tempore duravit, neque signa adsint internai inflommationis; neque collccti alicubi puris, neque obstructi admodum hvjus illiusve visceris, cortice peruviano abigetur, etc. Le médecin devra donc, au début d'une fièvre intermittente, s'attacher à constater si la fièvre est symptomatique d'une lésion viscérale quelconque; et si, après un examen attentif, si d'après les antécédents du malade, il acquiert la certitude que la fièvre est légitimement intermittente, il peut, sans attendre les sept accès d'Hippocrate, l'attaquer sans crainte, et ce sera toujours avec avantage. Mais comme l'erreur est à toute force possible, même pour le médecin le plus attentif, il y aura prudence à attendre, si toutefois il ne survient aucun symptôme pernicieux.
Il est d'ailleurs un signe assez précieux à l'aide duquel, au début des fièvres, on peut distinguer si la fièvre est symptomatique ou essentielle. Ce signe se tire de l'examen comparatif des paroxysmes. Quand une fièvre intermittente légitime débute, il arrive souvent que l'a pyrexie ne soit pas parfaitement tranchée pendant les six ou sept premiers jours, et que la fièvre, plutôt rémittente qu'intermittente, semble symptomatique d'une phlegmasie viscérale; mais on reniai que que la rémission devient de plus en plus tranchée, que le début de chaque paroxysme se dessine par un frisson de plus en plus fort, de sorte que le doute déjà ne subsiste plus au quatrième ou au cinquième accès. Et au contraire, dans la fièvre symptomatique, il n'est pas rare de voir, au début, une intermittence complète; mais, à mesure que la maladie fait des progrès, l'intermittence se change en rémission ; les frissons deviennent de plus en plus court et finissent par disparaître complètement avant la fin du premier septénaire, de sorte qu'on peut résumer ainsi ce que nous venons de dire : Ce qui distingue
368 MEDICAMENTS TONIQUES NEVROSTHENIQUES.
dans leur début la fièvre intermittente simple de la symptomatique, c'est que la première, à mesure qu'elle avance, prend plus nettement le caractère intermittent, et que la seconde, au contraire, le perd en avançant.
Nous avons pratiqué quelque temps dans des pays marécageux, où, par conséquent, la fièvre intermittente était endémique, et là nous avons pu nous convaincre d'un fait capital dans l'histoire médicale du Quinquina, savoir que pendant un temps quelquefois fort long, un, deux et même trois mois, un malade peut éprouver une affection presque continue et qui ne présente autre chose à noter que des exacerbalions à peu près régulières; et cette maladie cède parfaitement au Quinquina. Et, dans les mêmes pays, on rencontre des individus atteints de pleurésie chronique, par exemple, chez lesquels la fièvre affecte lefvpe tierce ou double-tierce le mieux tranché ; et le sulfate de quinine, loin de guérir un pareil état, l'aggrave ordinairement.
Il ne faut donc pas dire que le Quinquina est seulement un antipériodique, mais qu'il est le médicament le plus propre à guérir cet état de l'économie dans lequel sont jetés ceux qui ont été exposés aux émanations marécageuses. Or, comme cet état s'accompagne presque toujours d'accidents périodiques, le Quinquina détruit la cause de la périodicité, et partant la périodicité elle-même; mais si la périodicité ne se rattache pas à cette cause, le Quinquina échoue souvent. Ainsi s'expliquent les nombreux insuccès que Ton éprouve chaque jour dans le traitement d'une multitude d'affections qui, bien que périodiques, ne peuvent évidemment se rattacher aux causes qui donnent ordinairement lieu à !a fièvre intermittente. Cette question sera du reste amplement traitée dans le chapitre de !a Médication tonique.
Voies d'introduction du Quinquina. Le quinquina peut être administré par la bouche, par le rectum, ou bien enfin on peut l'appliquer sur la peau qui devra absorber les principes fébrifuges de l'écorce.
La voie d'introduction la plus ordinaire est celle de la bouche; mais il est des cas où il faut l'abandonner. Certains malades ne peuvent avaler le Quinquina, d'autres le vomissent dès qu'ils l'ont ingéré. Les enfants en bas âge consentent quelquefois difficilement à prendre une substance aussi amère. Enfin, dans certaines fièvres pernicieuses, la cardialgique, la cholérique, les vomissements qui caractérisent la maladie ne permettent quelquefois pas que l'on administre la moindre dose de Quinquina.
11 est encore des cas où il faut renoncer à le donner par la bouche : c'est lorsque, administré depuis longtemps de celte manière, il a causé une gastrite ou une gastralgie violente.
11 faut bien alors se décider à le donner par une autre voie, et c'est par le rectum qu'on l'introduit avec le plus de facilité. Les doses de Quinquina que l'on donne en lavement doivent être un peu moindres que celles que l'on prescrit en potion, et cela parce que l'absorption se fait plus vite et mieux dans le gros intestin que dans l'estomac. Mais si le rectum retient
QUINQUINA- 369 mal le Quinquina, il faut alors en renouveler les doses de manière à en faire absorber autant qu'il est nécessaire.
Les cataplasmes vineux de poudre de Quinquina sont encore employés avec beaucoup d'avantage chez les malades qui ne peuvent supporter le médicament ni en lavement ni en potion. Ces cataplasmes doivent être fort larges, et sont maintenus pendant huit ou dix heures. On les applique sur le ventre, que l'on a eu l'attention de faire savonner avec soin auparavant.
Mais l'absorption cutanée n'est pas toujours assez active quand le chorion est revêtu de l'épiderme. M. Lembert a indiqué aux.thérapeutistes une nouvelle voie d'introduction des médicaments, celle de la peau dépouillée de son épiderme. Le Quinquina en substance ne peut guère être administré par cette voie ; mais il n'en est pas de même du sulfate de quinine, qui, appliqué sur le derme dénudé avec les précautions que nous indiquerons plus bas, peut guérir quelquefois la fièvre intermittente avec autant de certitude que lorsqu'il est donné par la bouche ou par le rectum. Dans certains cas, la pommade au sulfate de quinine, appliquée sur certaines régions de la peau où l'absorption est le plus facile, notamment aux aisselles, a pu rendre de très-utiles services. Enfin il est une voie indirecte que Rosenstein a indiquée : lorsqu'un enfant à la mamelle est atteint de fièvre intermittente, ce praticien conseille de donner le Quinquina à la nourrice. On trouve, dans le Journal de médecine de Vandermonde (t. XXXV, p. 415), un exemple remarquable de ce mode d'administration.
C'est ici le lieu de parler du sulfate de quinine, et de ses applications dans la thérapeutique des fièvres intermittentes.
Le sulfate de quinine remplit-il toutes les indications du Quinquina ? Comme fébrifuge, oui, le plus souvent; comme tonique, non. Nous verrons ailleurs pourquoi.
On ne peut contester les propriétés fébrifuges du sulfate de quinine ; elles sont aussi évidentes que celles du Quinquina lui-même ; mais ce sel est beaucoup plus irritant que le Quinquina, d'abord à cause de sa plus grande solubilité, et ensuite parce qu'il n'a pas le correctif qui se trouve clans l'écorce du Pérou, savoir le tannin. Aussi provoque-t-il des gastrites chroniques et de la diarrhée beaucoup plus souvent que le Quinquina. Mais on pare à ces accidents en associant au médicament certaines substances dont nous parlerons plus bas. Et l'on conçoit que, dans les fièvres intermittentes simples, mais surtout dans les pernicieuses, la facilité de l'administration du sulfate de quinine, et en même temps son extrême activité, lui donnent sur le Quinquina une certaine prééminence.
L'analyse chimique permet de retirer ordinairement du Quinquina jaune trois pour cent de sulfate de quinine. D'où il suit que, pour donner une dose de sulfate de quinine équivalente à la quantité de Quinquina nécessaire pour guérir une fièvre intermittente simple, il faudra donner autant de fois 42 centigrammes (2 grains 4/2) que l'on donnait jadis de gros.
Il résulterait de ce calcul que l'on devrait guérir tout aussi sûrement une ii, 1k
370 MÉDICAMENTS TONIQUES NÉVROSTHÉNIQUES.
fièvre intermittente avec 25 centigrammes de sulfate de quinine qu'avec 2 gros (8 grammes) de Quinquina jaune en poudre. C'est là une conclusion que la clinique ne peut ratifier.
Nous avons expérimenté comparativement (et M. Bretonneau avait fait cette expérience avant nous) 5 grains (25 centigrammes) de sulfate de quinine et 2 gros (8 grammes) de Quinquina. Or 2 gros d'écorce sont très-efficacement fébrifuges, et, pour produire le même résultat, il faut 15 à 20 grains (75 centigrammes à 1 gramme) de sulfate de quinine, c'està-dire l'équivalent de 32 grammes (1 once) de Quinquina jaune en poudre.
A quoi tient cette sorte de désaccord entre les résultats cliniques et les analyses chimiques? Probablement à ce que la quinine n'est pas le seul élément fébrifuge de l'écorce du Pérou ; peut-être à ce que le sulfate de quinine passant rapidement dans les urines, n'exerce pas sur l'économie l'influence que le Quinquina, plus lentement absorbé, plus difficilement éliminé, a tout le temps d'exercer.
Appelons donc de tous nos vœux le moment où les médecins, ceux surtout qui exercent dans les campagnes ou qui pratiquent chez les pauvres, comprendront la nécessité de recourir à l'écorce de Quinquina, qui, à dose curative, coûte quatre fois moins cher que le sulfate de quinine (1).
L'objection tirée de la difficulté de l'ingestion du Quinquina n'est pas très-fondée. Souvent le sulfate de quinine est donné dissous dans un véhicule; si dans les cas où l'on veut obtenir une action très-prompte, ce mode d'administration peut être préférable, on ne peut disconvenir que le sulfate de quinine, sous cette forme, ne soit plus désagréable à prendre que le Quinquina délayé dans de l'eau et du vin.
En mêlant la poudre de Quinquina avec un peu de sirop, on en fait une pâte molle, de consistance d'électuaire, que l'on réduit en bols et que l'on avale aisément dans du pain à chanter. Le sulfate de quinine n'a d'autres avantages ici que de se prendre sous un moindre volume.
Dans notre hôpital, nous avons l'habitude d'administrer, et dans notre pratique, nous administrons presque exclusivement le Quinquina en poudre. En le délayant avec de l'infusion de café chaude et sucrée, la poudre fébrifuge perd sa saveur amèreet les enfants la prennent sans répugnance, et souvent même avec plaisir. Pour les adultes nous faisons de même, et nous ne saurons jamais dire assez haut combien facilement le Quinquina est supporté lorsqu'il est administré de cette manière, et combien le sulfate de quinine lui est inférieur à cet égard. Il est vrai qu'en faisant dissoudre ce sel dans l'infusion de café, il perd presque entièrement sa saveur
(I) Lorsque le très-bon Quinquina jaune coûte 15 fr. le kilogramme, le sulfate de quinine ne peut pas valoir moins de 1 8 fr. les 30 grammes. Si donc, d'après ce que nous avons établi tout à l'heure, 10 grammes de Quinquina jaune guérissent plus sûrement la fièvre qu'un gramme de sulfate de quinine, il en résulte qu'une dose dont le prix de revient est de 1C centimes produit autant d'effet que celle qui en coûte GO, c'est-à-dire quatre fois davantage. Le prix du Quinquina est donc abordable pour les pauvres, si les pharmaciens se contentent d'un bénéfice raisonnable ; celui du sulfate de quinine ne peut jamais l'être.
amère ; mais il reste avec les inconvénients réels que nous avons signalés plus haut.
Dès l'abord, MM. Pelletier et Caventou préconisèrent le sulfate de quinine à l'exclusion de toute autre préparation, et ce sel est resté seul enpossession de remplacer le Quinquina dans le traitement des fièvres intermittentes; mais, de toute évidence, il est bien inférieur au quinitim et à la quinine brute, et nous allons indiquer les motifs de cette préférence.
La quinine brute, ne diffère de la quinine pure précipitée du sulfate de quinine, que parce qu'elle contient encore la cinchonine et quelques principes colorants extractifs. D'autre part, elle diffère peu du médicament récemment introduit par MM. Delondre et A. Labarraque sous le nom de quinium. Le quinium et la quinine brute sont aussi activement fébrifuges que le sulfate de quinine; de plus, ils ont sur ce dernier certains avantages, ainsi 1° ils sont presque insipides, tandis que le sulfate de quinine est d'une extrême amertume. Cette insipidité est d'un grand prix dans la thérapeutique des enfants, car on peut leur administrer ces médicaments avec la plus grande facilité et sans qu'ils s'en aperçoivent. 2° Us ont une consistance résineuse, et ils se ramollissent à la chaleur des doigts, de manière qu'on peut les réduire en petites pilules d'une ténuité extrême que l'on mêle au potage des enfants, et qu'ils avalent sans difficulté.
Il ne faut pas croire que l'insipidité de la quinine brute et du quinium, et par conséquent leur insolubilité dans la salive, soient un obstacle à l'ab sorption stomacale. Ils trouvent dans l'estomac des acides qui les dissolvent immédiatement, et partant ils sont absorbés aussi aisément que le sulfate.
Si maintenant on croit devoir les dissoudre dans une potion ou dans un lavement, il suffira d'ajouter au véhicule quelques gouttes d'acide acétique ou d'acide sulfurique.
Quant à la quinine pure, comme on l'obtient en la précipitant du sulfate de quinine par l'ammoniaque, elle est beaucoup plus chère que celuici et d'ailleurs tout aussi amère, et ne présente aucun des avantages que nous avons attribué à la quinine brute. Elle se donne d'ailleurs à doses un peu moindres que le sulfate de quinine et que la quinine brute.
Outre la quinine, avons-nous dit au commencement de cet article, on a encore extrait du Quinquina de la cinchonine, que l'on a obtenue pure, ou que l'on a convertie en sulfate. Cette substance, d'après les expériences les plus récentes, jouit, comme la quinine, de propriétés fébrifuges évidentes. On la donne à doses deux fois plus considérables que la quinine. Ses effets sont d'ailleurs les mêmes.
Nous ne devons pas omettre de parler de l'extrait alcoolique de Quinquina jaune, que nous n'hésitons pas à mettre au-dessus des préparations de quinine, et qui doit se donner à dose double du sulfate de quinine. Nous pouvons en dire autant du quinium. (Voir la Matière médicale.)
372 MEDICAMENTS TOiNIQUES NÉVROSTHÉNIQUES.
Le Quinquina, le quinium, la quinine brute, le sulfate de quinine, et l'extrait de Quinquina jaune, non-seulement peuvent guérir la fièvre intermittente, mais encore la préviennent avec facilité. Nous avons vu des individus décolorés, avec un gonflement considérable de la rate, et qui, pendant plusieurs années avaient eu déjà des fièvres intermittentes, nous les avons vus, disons-nous, rester impunément au milieu des émanations marécageuses, en ayant eu la précaution de prendre tous les huit ou dix jours 40 centigrammes (8 grains) de sulfate de quinine en une seule dose.
Fièvres larvées; névralgies. Si le miasme producteur de la fièvre donne lieu à une affection fébrile dans laquelle aucun organe, à l'exception de la rate, ne paraisse lésé, la fièvre est dite simple; s'il se manifeste par une lésion locale qui débute, se développe et se termine avec le paroxysme, la fièvre est dite larvée, parce qu'elle a pris le masque, revêtu la forme d'une autre maladie; et que s'il s'attaque à un organe essentiel à la vie, tel que les centres nerveux, le cœur, le poumon, ou qu'il donne lieu à des désordres dont la gravité peut devenir cause de mort, la fièvre est dite pernicieuse. Que la fièvre soit simple, larvée ou pernicieuse, elle se guérit toujours par le même médicament, le Quinquina. Ce n'est donc plus ici qu'une question de diagnostic.
La fièvre larvée affecte le plus ordinairement le caractère névralgique, et, dans ce cas, elle se guérit aisément par le sulfate de quinine ; mais toutes les névralgies ne sont pas des fièvres larvées.
Déjà en traitant de l'emploi thérapeutique du fer, nous avons indiqué les névralgies comme un des accidents les plus communs de la chlorose, et nous avons vu que les préparations martiales, en guérissant la chlorose, guérissaient la névralgie plus efficacement qu'aucun autre moyen, parce qu'elles en prévenaient le retour. Nous avons, en passant, fait comprendre que pour combattre les paroxysmes douloureux, il fallait le plus souvent recourir à des moyens qui eussent un résultat immédiat, parce que, en définitive, on eût laissé souffrir les malades pendant plusieurs mois, si plusieurs mois étaient nécessaires à la curation de l'affection principale. De même aussi le miasme producteur de la fièvre cause des névralgies qui ne ditlèrent presque pas, extérieurement au moins, de celles qu'il faut rapporter à la chlorose.
Enfin le rhumatisme apyrétique affecte ordinairement les rameaux nerveux, et, dans ce cas encore, la maladie diffère seulement par quelques caractères extérieurs de la fièvre intermittente larvée névralgique et de la névralgie chlorotique.
Quant aux autres formes de la névralgie, ce n'est pas le lieu de nous en occuper ici.
A quelque cause que soit due la névralgie, lorsqu'elle est franchement intermittente, et que l'intermittence, d'abord équivoque, est devenue de plus en plus tranchée, il faut l'attaquer par le Quinquina; mais les doses ne doivent pas être les mêmes que dans une fièvre simple, il faut les doubler, les tripler même, et les répéter plus souvent si l'on veut obtenir la
guérison. Ainsi, il ne faudra pas moins de 20 à 24 grammes (5 à 6 gros) de Quinquina, de \ gramme à 1 gramme et demi (20 ou 30 grains) de quinine pris plusieurs jours de suite, pour juger de l'influence du fébrifuge sur les névralgies.
D'un autre côté, il est des névralgies, et nous en avons souvent rencontré de ce genre, qui, irrégulières dans leur type, presque continues, et se manifestant quatre, cinq fois par jour par des paroxysmes inégaux et inattendus, se modifiaient sous l'influence de la quinine plus aisément que celles dont le type était le plus régulier.
Enfin certains individus, des femmes surtout, sont affectés de névralgies vagues migrant avec une singulière facilité des nerfs de la vie organique sur ceux de la vie animale. Le Quinquina, dans ce cas, et surtout le sulfate de quinine à haute dose, rendent, associés ou non à l'huile essentielle de térébenthine, d'incontestables services.
N'oublions pas de faire observer que l'opium associé au Quinquina et notamment aux sels de quinine est un auxiliaire très-utile qui seconde avantageusement l'action sédative de ces sels, et qui de plus permet d'en diminuer très-notablement les doses.
L'expérience démontre en outre que, de toutes les névralgies, celles qui siègent à la face et au cou se guérissent plus aisément par le Quinquina que celles qui occupent les membres, la sciatique par exemple : et pourtant la sciatique elle-même est quelquefois avantageusement modifiée par l'écorce du Pérou, lors même qu'elle n'affecte pas le type intermittent.
D'où le précepte thérapeutique que nous avons souvent exprimé dans nos leçons cliniques, que l'on doit tenter par le Quinquina la guérison des névralgies, quelque siège qu'elles occupent, quelque type qu'elles affectent. Cette médication ne peut avoir aucun inconvénient, et il suffit qu'elle soit souvent utile pour que ce soit un devoir de l'essayer.
Toutefois il est à noter que les névralgies d'origine rhumatismale sont peut-être celles qui se trouvent généralement le mieux de la médication par le Quinquina.
Nous ne voulons pas clore ce chapitre sans insister sur une forme de fièvre intermittente larvée qui, en raison de sa gravité, de sa fréquence et surtout de l'obscurité qu'elle offre souvent pour le diagnostic, nous paraît réclamer une mention toute spéciale. Tantôt cette affection se présente sous le masque d'une pyrexie rémittente ou même continue, mais n'ayant retenu des trois stades ordinaires de la fièvre intermittente que le stade de chaleur; tantôt, sans offrir la moindre périodicité, cette fièvre revêt les apparences encore bien plus insidieuses d'une phlegmasie locale, plus ou moins intense, dans laquelle on observe, comme phénomène dominant et caractéristique, une élévation excessive de la température organique.
Celte double formesous laquelle s'enveloppe la fièvre intermittente, surtout de nature pernicieuse, est très-commune, comme personne ne l'ignore, dans les contrées marématiques. Mais il est une chose qu'on ne sait pas
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assez, ou qu'on oublie trop facilement, c'est que cette fièvre, sous son double déguisement, peut s'observer en dehors des grands foyers d'infection paludéenne, et qu'à Paris, par exemple, elle est loin d'être aussi rare qu'on le suppose trop généralement. Nous tenions à signaler hautement ce fait, parce que de son ignorance ou de son oubli peuvent résulter, dans la pratique, les plus fâcheuses conséquences.
Sans doute il ne s'agit ici, comme nous le disions plus haut, que d'une question de diagnostic; mais il importe d'ajouter que ce diagnostic, même pour les esprits les plus attentifs et les mieux prévenus, n'est pas sans présenter souvent de très-sérieuses difficultés. A ce titre nous croyons utile de mettre en relief un signe qui, dans les cas obscurs, pourra servir à éclairer le praticien; ce signe n'est autre que l'ascension extrême de la température organique.
On savait depuis de Haën j et dans ces derniers temps surtout , il avait été expérimentalement bien établi que le développement de la température organique présentait une très-notable différence suivant que ce phénomène était considéré dans les pyrexies essentielles ou dans les fièvres symptomatiques. Ainsi, tandis que dans les fièvres consécutives à une phlegmasie, même les plus intenses, la chaleur de la peau s'élève rarement au delà de 39°, on voit, au contraire, dans les pyrexies à type soit continu, soit intermittent, cette même chaleur monter jusqu'à 40° el 41°.
Mais on doit à M. le docteur Robert de Latour d'avoir appliqué à la séméiotique ce fait intéressant de pathologie, et d'avoir montré, par les faits les plus probants, tout le parti qu'on en peut tirer comme moyen de diagnostic. En effet, guidé par ce précieux indice, il fut conduit à soupçonner, plusieurs fois même à affirmer l'existence de fièvres pernicieuses, masquées sous les apparences d'une simple phlegmasie, qui, méconnues par d'autres médecins et traitées d'après l'idée erronée qu'on s'en faisait, allaient toujours en s'aggravant et menaçaient de se terminer prochainement d'une manière funeste. Hâtons-nous d'ajouter que le changement de médication et l'issue de la maladie ne tardaient pas à confirmer la justesse du diagnostic. En effet, la fièvre intermittente, une fois reconnue ou même seulement soupçonnée, M. Robert de Latour, sans être arrêté par la violence du mouvement fébrile, ni par l'intensité des symptômes de phlegmasies locales, n'hésitait pas à attaquer la maladie par le sulfate de quinine à haute dose; et dans plus d'un cas il dut à ce remède héroïque de triompher en peu de jours d'une affection considérée comme excessivement grave, et même comme tout à fait désespérée.
Dans les cas analogues, d'un diagnostic souvent obscur et difficile, il importera ronc de s'éclairer de ce nouveau signe -, il importera surtout, si le péril est imminent, même quand il resterait quelque doute sur la nature de la maladie, d'avoir recours au sulfate de quinine. En effet, si l'on tombe juste, et s'il s'agit d'une fièvre intermittente larvée, le succès est à peu près
certain. A supposer même qu'on eût affaire à une phlegmasie, et surtout à une phlegmasie de mauvais caractère, et ayant résisté opiniâtrément à la médication antiphlogistique, nous ne pensons pas que le Quinquina puisse être sérieusement préjudiciable. Bien plus, nous ajouterons que plus d'une fois il aura chance de n'être pas sans efficacité, car, ainsi que nous le verrons plus loin, il est un certain ordre de phlegmasies dans lesquelles le sulfate de quinine trouve son indication expresse et peut même devenir un puissant moyen de salut.
Névroses. La médication par le Quinquina est utile dans un grand nombre de névroses, en raison de deux éléments qui s'y associent trèssouvent, à savoir : l'intermittence et la débilité générale. Ainsi toutes les fois qu'on peut constater une intermission un peu marquée dans une affection nerveuse, on peut dire qu'il y a, sauf contre-indication spéciale, opportunité et souvent avantage à recourir au Quinquina. De même pour ranimer les forces digestives, et pour restaurer tout l'organisme en donnant une impulsion nouvelle à la nutrition, le Quinquina en nature rend journellement trop de services dans un grand nombre, soit d'états nerveux indéterminés ou d'affections nerveuses parfaitement établies, pour qu'il soit nécessaire d'insister longtemps sur ce sujet. Notons encore que quelques névroses, par le seul fait qu'elles ont pour siège telle ou telle portion du système nerveux, semblent réclamer de préférence l'usage des sels de quinine. Ainsi il est d'observation que si les névroses cérébrales s'accommodent généralement assez mal de cette médication, il en est tout autrement de celles qui ont leur point de départ dans les nerfs des poumons et du cœur. Ainsi, suivant la judicieuse remarque de M. Briquet, le sulfate de quinine qui a dans l'état physiologique une action sédative pour ainsi dire élective sur l'appareil nerveux de l'appareil respiratoire et circulatoire, manifeste la même action dans l'éthat pathologique; et c'est sans doute à ce titre qu'il exerce une influence favorable des plus notables sur certaines dyspnées, sur les asthmes essentiels, et sur les toux convulsives; nous-mêmes nous avons' eu bien des fois l'occasion de vérifier la justesse de cette observation, et nous pourrions cher entre autres un cas de toux spasmodique des plus rebelles, à forme aboyante, qui céda promptement au sulfate de quinine administré à assez haute dose. De même les névroses du cœur avec surexcitation de cet organe sont celles dans lesquelles les sels de quinine ont l'efficacité la plus marquée. Les résultais, dans certaines palpitations, sont tellement remarquables, qu'on a été jusqu'à dire que le sulfate de quinine était le véritable opium du cœur. Mais ce médicament se trouve au contraire formellement contre-indiqué (à dose sédative bien entendu) dans les cas de lésions organiques graves et chez les individus sujets aux irrégularités et aux intermittences du pouis et surtout aux défaillances. C'est alors qu'il convient de préférer à la quinine les préparations de digitale qui ont l'heureuse propriété de rendre au cœur de l'énergie et en même temps d'en régulariser les battements.
Hémorrhagies. L'hémorrhagie nasale peut dans quelques cas, et chez
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les adolescents surtout, être assez fréquemment répétée pour donner lieu à une anémie consécutive plus ou moins fâcheuse et à d'autres accidents quelquefois fort graves. Pour arrêter le flux au moment où il se produit, le Quinquina sans doute ne peut rien, mais comme moyen de remédier à la disposition organique en vertu de laquelle ces hémorrhagies tendent à se renouveler sans cesse, il a une incontestable puissance, et nous pouvons certifier que bien souvent nous en avons obtenu les meilleurs résultats. Dans ce cas, on devra plus compter sur le Quinquina en poudre que sur le sulfate de quinine : cette poudre sera donnée à la dose de 2 à 4 grammes par jour en plusieurs fois.
Dans la ménorrhagie qui ne dépend pas de quelque maladie organique de l'utérus, le Quinquina en poudre donné deux ou trois fois dans l'intervalle des règles tempère très-efficacement l'hémorrhagie.
Toutefois nous n'ignorons pas que le sulfate de quinine a eu lui-même des succès entre les mains d'autres praticiens; mais nous pensons qu'alors il s'agissait surtout de ces hémorrhagies revenant à intervalles plus ou moins éloignés, mais assez régulièrement périodiques, et qui sous ce rapport se rapprochent de ces diverses affections locales (fièvres larvées, névralgies) qui cèdent généralement si bien aux sels de quinine. A part ces cas particuliers, nous croyons qu'on doit accorder la préférence au Quinquina en nature, parce qu'il est plus astringent et plus tonique, et qu'il a l'avantage de remplir, chez les jeunes malades que nous avons ici particulièrement en vue, plusieurs indications importantes.
Rhumatisme articulaire aigu. Le Quinquina à haute' dose avait autrefois été beaucoup employé en Angleterre pour combattre le rhumatisme articu'aire aigu, et il paraît avoir eu des succès marqués entre les mains d'un as^ez grand nombre de célèbres praticiens de ce pays, parmi lesquels on voit figurer Richard Morton, Hulse, Saunders, Fordyce, et plus récemment Haygarth, qui, pendant une longue pratique de quarante-cinq années, eut à se louer infiniment de cette médication.
Mais depuis longtemps elle était tout à fait tombée en désuétude, ou pour mieux dire tous les auteurs qui traitaient du rhumatisme n'en faisaient mention que pour la condamner et la proscrire.
C'est à M. Briquet qu'on doit d'avoir introduit de nouveau dans la thérapeutique cette médication^ et de lui avoir donné une place qu'elle ne peut plus perdre désormais.
Nous avons vu que M. Briquet s'était livré , plus que personne peutêtre, à des expériences suivies sur le sulfate de quinine à haute dose, dans diverses maladies et notamment dans les fièvres continues. Frappé des effets si remarquables de sédation opérés par cette substance sur le cœur et sur le système nerveux, il lui vint la pensée de l'appliquer au traitement du rhumatisme articulaire aigu. En considérant que cette maladie présente comme caractères prédominants un appareil fébrile très-intense et des lésions locales multiples, généralement superficielles et mobiles, où les éléments fluxion et douleur jouent un si grand rôle, et que cette ma-
ladie en outre offre généralement dans son cours des phénomènes de rémission et d'exacerbation très-marqués, il conçut l'espoir d'obtenir de bons effets d'un médicament qui, outre son action presque spécifique sur l'intermittence, a encore la propriété de modérer la fièvre et de calmer la surexcitation des centres nerveux. Cette attente ne fut point déçue. En effet, si M. Briquet échoua ou n'obtint que des résultats douteux dans ses tentatives contre diverses maladies inflammatoires ou dans les pyrexies, il en fut tout autrement dans le rhumatisme articulaire aigu, où il obtint du sulfate de quinine des succès incontestables.
Dans le principe, et à la période d'expérimentation, M. Briquet donnait le médicament à des doses très-élevées (2, 4 et même 5 grammes), en poudre ou dissous dans de l'eau acidulée. Il en continuait l'usage jusqu'à ce que les douleurs et la fièvre eussent entièrement cédé. Il affirmait que cette médication faisait cesser la douleur et la fièvre en peu de jours, et qu'elle était exempte d'inconvénients.
Toutefois, quelques médecins, et M. Briquet lui-même, eurent à se repentir quelquefois d'avoir donné d'emblée d'aussi fortes doses de sulfate de quinine. En effet, plusieurs malades succombèrent avec des symptômes de méningite ou avec des accidents d'adynamie et de collapsus, qu'on fut autorisé à regarder comme les résultats d'une véritable intoxication.
Cependant en soumettant ces faits à une analyse impartiale, nous conviendrons volontiers que plusieurs sont susceptibles de recevoir une interprétation moins défavorable que celle qui dans le premier moment leur avait été assez généralement attribuée, et nous ajouterons que ces malheurs, d'ailleurs très-rares, devaient être imputés bien moins à la médication elle-même qu'à l'inexpérience des premiers expérimentateurs.
Quoi qu'il en soit, ces fâcheux accidents eurent pour effet d'effrayer pour un instant les médecins et de jeter des doutes dans les esprits. Cette puissante médication courait donc risque d'être compromise. Mais bientôt MM. Andral, Monneret, Legroux, et nous-mêmes reprenant ces expériences que M. Briquet lui-même poursuivait de son côté plein de confiance, nous pûmes constater l'heureuse influence que la quinine a fort souvent sur le rhumatisme aigu.
Les doses que pour notre compte nous administrions furentnotablement moindres, 1,2,3 grammes au plus par jour, dose à laquelle nous arrivions graduellement et en la divisant par petites fractions. De cette manière, nous avons pu éviter les accidents redoutables qui avaient épouvanté les premiers imitateurs de M. Briquet.
M. Monneret [Journal de médecine, 1844) expérimenta le sulfate de quinine à doses plus élevées que M. Briquet lui-même, et il arriva à des conclusions généralement peu favorables à cette médication, et auxquelles nous ne pouvons souscrire. Voici ces conclusions :
1° Le sulfate de quinine exerce une influence incontestable sur les symptômes locaux du rhumatisme et spécialement sur la douleur.
2° Dans un très-petit nombre de cas, cette action est durable et effieace :
378 MEDICAMENTS TONIQUES NÉVROSTHÉNIQUES.
le plus ordinairement elle ne guérit le rhumatisme ni plus sûrement ni plus vite que bien d'autres médications proposées.
3° Il ne prévient pas le développement de la phlegmasie de l'endocarde.
A" Il ne jouit d'aucune propriété antiphlogistique évidente.
Notons encore que M. Monneret signala chez un assez grand nombre de ses malades des accidents typhiques graves, et des symptômes prononcés de gastro-entérite. Mais il importe de faire remarquer que ces résultats doivent être imputés aux doses excessivement élevées qu'il employait, ainsi qu'à l'usage peut-être trop prolongé du médicament.
M Legroux attribue au sulfate de quinine un rôle beaucoup plus important. Le témoignage de M. Legroux avait cela de grave , que ce praticien recommandante avait été jusqu'ici fortement partisan de la médication antiphlogistique , et qu'il était en quelque sorte vaincu par l'évidence des faits. M. Legroux [Journal de médecine, 1845) arriva à des résultats différents de ceux de M. Monneret. Il est juste de dire aussi qu'il employa le médicament avec beaucoup plus de réserve. Il y a, entre ses recherches et celles de M. Monneret, la différence qui sépare l'essai circonspect du médecin de l'expérimentation un peu aventureuse du physiologiste.
Il constata d'abord que la médication par le sulfate de quinine était la plus rapide dans ses effets, que la douleur et la fièvre cédaient avec une grande rapidité; que le sang devenait moins couenneux sous l'influence du médicament, sans qu'on eût recours à aucun autre moyen ; que l'endocardite était moins fréquente. Il reconnut toutefois que la récidive du rhumatisme se montrait tout aussi souvent après l'usage du sulfate de quinine que par les autres médications.
Nous sommes arrivés nous-mêmes aux mêmes conclusions que M. Legroux, avec cette différence, cependant, que nous ne croyons pas comme lui à la facilité des récidives. Si notre opinion diffère en ce point de la sienne, c'est aussi que notre pratique n'est pas tout à fait celle qu'il a suivie. Le sulfate de quinine doit être continué après la guérison apparente du rhumatisme exactement de la même manière que nous le donnons encore après la cessation des accès d'une fièvre intermittente.
Nous donnons donc, comme MM. Briquet et Legroux, le sulfate de quinine plusieurs jours de suite, à la dose de 1, 2 et quelquefois 3 grammes, en huit ou dix prises, dans le courant des vingt-quatre heures. Nous continuons ainsi deux jours au delà du moment où les douleurs et la fièvre ont cessé. Puis, pendant deux ou trois jours, nous administrons seulement 1 gramme par jour; ensuite 1 gramme tous les deux jours durant deux semaines au moins, alors même que le malade mange et commence à sortir. De cette façon, on évite presque certainement les récidives.
Aujourd'hui la cause du sulfate de quinine est définitivement gagnée, et l'expérience a placé cette médication au rang de celles qu'on peut opposer avec le plus de succès au rhumatisme articulaire aigu.
Toutefois le sulfate de quinine n'est pas applicable à tous les cas indis-
tinctement, et il importe de signaler Ips circonstances principales qui paraissent en indiquer ou en contre-indiquer l'emploi.
Ainsi cette médication convient surtout chez les individus lymphatiques, naturellement délicats, ou accidentellement affaiblis par des maladies antérieures ou par des émissions sanguines' employées préalablement et qui n'auraient pas empêché l'affection rhumatismale de marcher. Une des conditions les meilleures de son succès, c'est que les lésions articulaires soient multiples, superficielles et mobiles.
Tout au contraire cette médication a beaucoup moins d'efficacité chez les rhumatisants doués d'un tempérament pléthorique, qui présentent un appareil inflammatoire très-intense , avec pouls dur, plein, développé; et chez ceux qui ont une grande susceptibilité cérébrale et qui sont prédisposés aux congestions ou raptus sanguins du côté de l'encéphale; elle a surtout peu d'action si le rhumatisme est mono-articulaire, ou même si affectant plusieurs articulations, la lésion est fixe, intense et caractérisée par les signes qui annoncent une arthrite avec épanchement considérable.
Toutefois, même dans ces formes les moins favorables, la médication par le sulfate de quinine rendra encore d'utiles services, mais ce sera à condition de lui donner pour auxiliaires , soit le calomel à doses fractionnées, soit la vératrine, soit la digitale, soit les émissions sanguines générales qui auront pour effet de modifier préalablement l'orgasme inflammatoire général, et en même temps il conviendra de faire des applications de sangsues et de ventouses scarifiées pour dégorger les articulations fortement envahies.
La médication par le sulfate de quinine n'est nullement contre-indiquée dans les rhumatismes avec complications phlegmasiques du côté du cœur, des plèvres et des poumons. Mais, ici encore, il est très- utile de lui associer la médication antiphlogistique et révulsive dont l'expérience a consacré les bons résultats dans ces conditions pathologiques. Le plus souvent même il sera bon, dans ces cas, de commencer le traitement par les émissions sanguines générales et locales qui prépareront avantageusement la voie à l'action sédative du sulfate de quinine.
Ajoutons que s'il existait accidentellement, ou comme complication, une phlegmasie bien constatée des voies digestives, on devra s'abstenir du sulfate de quinine qui agit comme irritant direct.
M. Briquet, qui a si bien appris à manier le sulfate de quinine, fait observer avec grande raison que la méningo-céphalite et les névroses du cerveau qui compliquent quelquefois le rhumatisme aigu repoussent absolument l'emploi de cette médication, attendu, dit-il, qu'avec ces complications les sels de quinine deviennent seulement des excitants de l'encéphale, et n'ont pas le temps de déployer leurs propriétés calmantes.
On en peut dire tout autant pour les phlegmasies des reins et de la vessie ; on sait en effet que la quinine est promptement éliminée par ces organes et va agir sur eux comme irritant direct. Disons, en terminant, que ce qui recommande surtout la médication
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par le sulfate de quinine et ce qui tend à lui assurer la prééminence sur la plupart des autres méthodes, c'est que, d'une part, elle ne débilite pas l'organisme comme les émissions sanguines, et que, d'autre part, elle n'a pas d'influence fâcheuse sur les organes digestifs comme certains autres agents contre— stimulants, tels que la vératrine et le tartre stibié. Il en résulte que les convalescences sont généralement plus promptes, plus rapides, plus sûres, et plus à l'abri de ces accidents divers qu'on voit si souvent survenir chez les sujets qui ont été rendus anémiques par les émissions sanguines, ou fatigués par les superpurgations.
Ajoutons, enfin, que chez les rhumatisants en état de récidive, surtout après la médication antiphlogistique qui a amené à sa suite l'anémie, la médication par le sulfate de quinine reste souvent la seule praticable, et devient, dans ces cas difficiles, une ressource des plus précieuses.
Goutte. On ne peut contester que, au début d'une attaque de goutte aiguë, le sulfate de quinine donné à forte dose ne conjure les douleurs et n'abrège l'accès, au moins aussi sûrement que ces drogues pernicieuses, connues sous la dénomination de sirop de Boubée, de pilules deLartigue, de Laville, etc., etc. ; mais il ne faut pas avoir longtemps vieilli dans la pratique pour comprendre, par de tristes exemples, avec quel soin il faut respecter les attaques de goutte aiguë, combien de dangers courent ceux qui cherchent un soulagement rapide et prématuré. Mais si, dans la goutte aiguë et régulière, nous proscrivons le Quinquina comme tous les autres médicaments vantés dans cette circonstance, il n'en est plus de même au déclin de la maladie, ou bien quand la goutte est devenue vague et viscérale, caractérisée alors par l'asthme, par des dyspepsies, par des troubles divers du côté des appareils de l'innervation, de la respiration, de la digestion, de la circulation. Alors il devient utile de donner de temps en temps le Quinquina de la même manière que dans les fièvres ; et ce moyen convient 'surtout quand le malade, à la suite de la goutte anomale, est tombé dans une cachexie profonde.
Fièvre intermittente symptomatique. Nous avons déjà dit que souvent les phlegmasies aiguës, à leur début, ainsi que les phlegmasies chroniques, s'accompagnaient de symptômes fébriles intermittents. Le Quinquina échoue sans doute dans cette circonstance, à moins que le malade n'ait eu antérieurement des fièvres d'accès ou qu'il n'existe actuellement une véritable complication, ce qui n'est pas rare dans les pays où la fièvre règne endémiquement. Nous avons tenté en 1834, à l'Hôtel-Dieu, une série d'expériences pour constater l'influence du sulfate de quinine sur la fièvre hectique. Dans les deux tiers des cas, à peu près, nous pûmes faire disparaître le frisson, et l'accès fut évidemment moins long; mais au bout de peu de jours, le fébrifuge restait complètement inefficace et provoquait même bientôt de légers accidents qui nous mettaient dans la nécessité de ne plus l'administrer.
Fièvres continues. Le Quinquina était à peu près généralement abandonné dans le traitement des fièvres graves, lorsqu'on 1840 le docteur
Broqua (du Gers) adressa à l'Académie de Médecine un mémoire dans lequel il exposait les bons résultats qu'il prétendait avoir retirés du sulfate de quinine, employé comme moyen curatif de la fièvre typhoïde.
A la suite de cette communication, et pour répondre à l'appel qui leur avait été adressé par M. Louis, rapporteur du travail de M. Broqua, on vit un certain nombre de médecins des hôpitaux de Paris s'empresser de soumettre cette médication à de nouvelles recherches.
Nous n'avons pas à citer ici tous les chefs de service qui se livrèrent à ces expérimentations, ni ceux de leurs élèves qui en publièrent les résultats, soit dans des thèses, soit dans des articles de journaux ; mais pourtant nous croyons devoir une mention particulière à M. Martin-Solon qui prit l'initiative de ces essais, et surtout à MM. Blache et Briquet qui s'appliquèrent à recueillir de concert des observations aussi nombreuses que précises, dans le but d'éclairer cette grave question de thérapeutique.
Ajoutons qu'en province il y eut aussi quelques médecins qui adoptèrent le sulfate de quinine comme base du traitement de la fièvre typhoïde, et qui firent grand bruit des succès qu'ils disaient en avoir obtenus.
Et d'abord nous commencerons par déclarer que nous ne comprenons pas très-bien comment un agent qui, comme le sulfate de quinine à haute dose, agit en stupéfiant si énergiquement le système nerveux, puisse convenir, comme médication générale, dans une maladie dont , le caractère essentiel semble consister dans un état asthénique, une dépression des forces radicales, bien qu'accessoirement et transitoirement il puisse s'y joindre un élément inflammatoire et des complications phlegmasiquesplus ou moins dominantes.
Ajoutons que nous comprenons moins encore que la fièvre typhoïde, cette affection multiforme, si différente d'elle-même suivant les temps, les pays, les constitutions épidémiques, suivant les individualités même, puisse s'accommoder d'une méthode de traitement une et identique, que cette méthode repose sur le sulfate de quinine ou sur tout autre agent de la matière médicale.
Mais cette réserve faite, nous sommes tout disposés à admettre que le sulfate de quinine, au même titre que la saignée ou que tout autre remède, peut être appelé, en raison de ses propriétés toutes spéciales, à rendre des services dans le traitement de la fièvre typhoïde, en aidant le médecin à satisfaire à quelques-unes des indications particulières plus ou moins importantes, que présente souvent cette maladie si complexe. — Nous laisserons donc maintenant les questions de principe pour ne plus écouter que les faits et les résultats de l'expérience.
A cet égard nous croyons ne pouvoir prendre de meilleur guide que M. Briquet, qui à bon droit fait ici autorité.
Or, tout d'abord, rendons- lui cette justice, c'est que malgré la prédilection d'ailleurs fort naturelle qu'il a vouée à un médicament qui a fait l'objet tout spécial de ses études depuis de longues années, il a eu le bon esprit de ne pas s'en laisser imposer par quelques avantages particuliers, si impor-
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tanls qu'ils pussent être à ses yeux, et qu'il s'est bien gardé de présenter le sulfate de quinine, nous ne dirons pas comme le spécifique, mais même comme un moyen réellement curatif de la fièvre typhoïde.
Pouvait-il d'ailleurs en être autrement lorsque, après avoir soumis à un examen consciencieux les données fournies par sa propre expérience, et avoir fait l'analyse rigoureuse des observations publiées par les autres, M. Briquet se trouve conduit à faire cette déclaration, savoir : que les faits recueillis jusqu'à ce jour ne peuvent autoriser à conclure que le sulfate de quinine exerce une influence plus favorable que tout autre traitement, soit sur la durée, soit sur la mortalité de la fièvre typhoïde.
Mais cette déclaration faite, le même observateur se croit en droit d'être plus affîrmatif, relativement à quelques autres effets thérapeutiques de cette médication : et après avoir passé en revue les diverses conditions morbides dans lesquelles cette médication lui a paru utile et même efficace, il formule son jugement définitif dans un certain nombre de propositions générales, que nous essayerons de résumer aussi succinctement que possible.
Et d'abord, hâtons nous de le dire, loin de constituer pour M. Briquet une méthode générale et banale de traitement de la fièvre typhoïde, la médication par le sulfate de quinine ne lui paraît admissible que comme un moyen de combattre soit certaines formes de la maladie, soit certains accidents prédominants.
Il est un premier fait qu'on peut regarder comme positivement démontré, savoir : que l'action sédative du sulfate de quinine s'exerce d'une manière notable sur la circulation, sur la calorification et sur les fonctions de l'encéphale.
Ainsi dans l'affection typhoïde, lorsque la fièvre offre une très-grande intensité, que le pouls est très -fréquent, la chaleur de la peau excessivement acre et brûlante, le sulfate de quinine donné pendant plusieurs jours, à la dose de 1 à 2 grammes (10 centigrammes seulement à la fois de deux en deux heures), a pour résultat presque constant d'abattre le mouvement fébrile, d'abaisser la température de la peau, et par suite de diminuer l'un des symptômes les plus incommodes pour les malades, et surtout, ajoute l'auteur, de prévenir les congestions et les phlegmasies viscérales qui sont assez ordinairement la conséquence d'un appareil fébrile trop intense et trop prolongé.
Il en résulte que cette médication devra être réservée à peu près exclusivement pour les cas où la fièvre, par son intensité ou son excès, demandera à être atténuée et réprimée.
Après la modification sur la circulation et sur l'appareil fébrile, nous signalerons l'influence également très-notable exercée par le sulfate de quinine sur les troubles de l'encéphale.
Ainsi la plupart des observateurs qui ont expérimenté le sulfate de quinine à haute dose dans la fièvre typhoïde s'accordent à reconnaître qu'il amène assez promptement une sédation très-remarquable sur les principaux phénomènes morbides provenant de la lésion du système nerveux,
et M. Briquet affirme que, dans les fièvres typhoïdes de forme dite ataxique, ce moyen réussit assez généralement à calmer la céphalalgie, l'agitation nocturne, le délire, les convulsions, la roideur du cou, etc.; au contraire, quand il y a prostration, stupeur, somnolence, état comateux, il importe de s'abstenir du sulfate de quinine qui aggraverait presque immédiatement ces accidents. ,
Notons qu'une des formes de la fièvre typhoïde où le sulfate de quinine paraît le mieux convenir est celle qui s'accompagne de rémissions et d'exacerbations très-prononcées et régulières. Sous ce rapport ces fièvres semblent se rapprocher des véritables fièvres intermittentes et rémittentes.
Bien que le sulfate de quinine soit généralement assez bien supporté par les voies digestives dans les cas les plus ordinaires, on devra ne l'administrer qu'avec une extrême prudence dans les cas de fièvre typhoïde où il existe des signes positifs de phlegmasie intense du tube digestif. En effet, on a vu ce médicament administré d'une manière intempestive donner lieu à des accidents graves, et même produire des escharres dans l'estomac ou l'intestin.
Quant aux doses, voici les conseils donnés par M. Briquet : dans les cas peu graves, on se contentera de donner de 1 gramme à 1 gramme 50 centigrammes par jour; dans ceux qui le sont plus, on doit porter la dose de 15 décigrammes à 20 décigrammes, et enfin, dans les cas les plus graves, élever la dose à 3 et même 4 grammes par jour.
Comme le sulfate de quinine manifeste en général son action thérapeutique dans les premiers jours de son emploi, il devra être continué tout au plus pendant une huitaine de jours. Au delà, son administration nonseulement devient inutile, mais ne peut qu'être nuisible et dangereuse.
Ces conclusions, où se trouvent signalées quelques-unes des principales indications et contre-indications de l'emploi du sulfate de quinine dans les fièvres graves, témoignent sans aucun doute du sens pratique et de l'esprit sage et mesuré de leur auteur.
Toutefois comme, personnellement, nous ne possédons pas les données cliniques suffisantes pour nous prononcer sur la validité de ces conclusions, si réservées qu'elles soient, nous suspendrons à cet égard notre jugement.
Faisons d'ailleurs des vœux pour que l'expérience ultérieure vienne confirmer les résultats annoncés par M. Briquet.
Que s'il en était ainsi, il resterait un fait important acquis à la science, en faveur du sulfate de quinine. En effet, sans avoir la faculté d'arrêter la fièvre typhoïde dans sa marche, ni même d'exercer sur elle une action directement curative, ce serait assurément un rôle encore fort beau, si, en la débarrassant de phénomènes morbides prédominants, et de complications plus ou moins graves, cette médication permettait à la maladie, ainsi allégée et simplifiée, de tendre sans trop de difficultés et de dangers vers sa terminaison naturelle. Mais de ce résultat, si considérable qu'il puisse être, il y aurait bien loin encore à cette inqualifiable prétention de
