ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE DU STRABISME

Pour Jules Guérin, la coïncidence fréquente du strabisme avec les taies de la cornée, prouverait qu'il s'agit d'une déviation intentionnelle du malade; celui-ci dirigerait instinctivement vers l'objet, l'axe secondaire passant par la partie de sa cornée restée transparente pour placer son œil dans une position asymétrique, mais plus favorable à la vision. Cette théorie, séduisante au premier abord, a trouvé tout de suite un grand nombre d'adhérents; cependant elle ne peut pas résister à un examen sérieux. Que sepasse-t-il, en effet, quand un œil est à moitié perdu ? la fixation ne s'accomplit plus qu'avec l'œil sain et c'est celui-ci qui règle les mouvements toujours associés des deux yeux. Nous verrons du reste tout à l'heure que l'apparition du strabisme en pareil cas s'explique tout naturellement par la perturbation survenue dans la vision binoculaire.

On a admis encore un strabisme produit par une inflammation du tissu cellulaire sous-conjonctival. Le processus se propagerait au muscle et en déterminerait ultérieurement la rétraction.

A toutes ces théories, on peut opposer une objection capitale. Si le strabisme dépend de causes assez variables, pourquoi se produit-il toujours dans les mêmes conditions, exclusivement en dehors ou en dedans ? Pourquoi, si la théorie de Jules Guérin est vraie, n'y a-t-il jamais déviation de l'œil en haut ou en bas, bien que souvent la partie inférieure ou supérieure de la cornée soit recouverte par une taie ?

C'est à Donders que revient le mérite d'avoir élucidé la question jusque-là si obscure delà pathogénie du strabisme. C'est lui qui a mis en évidence, d'une façon saisissante, les liens qui unissent le strabisme aux anomalies de la réfraction.

Recherchant l'état de la réfraction chez les strabiques, Donders trouva, dans la généralité des cas, le strabisme convergent associé à l'hypermétropie et le strabisme divergent à la myopie. Ainsi sur un relevé de 172 cas de strabisme convergent, examinés par lui, il existait 133 fois de l'hypermétropie. Une proportion aussi considérable indiquait évidemment un rapport de cause à effet. Ce rapport existe en réalité, nous l'avons suffisamment démontré, pour nous dispenser de revenir ici sur ce sujet.

On pourrait objecter à la théorie de Donders qu'on rencontre fréquemment des hypermétropes qui ne louchent pas. Le fait est vrai, mais l'explication n'en est nullement embarrassante. Il est en effet des hypermétropes qui n'ont jamais recours à la vision binoculaire et qui, par conséquent, ne louchent pas: ce sont ceux dont l'anomalie est tellement forte, que, môme avec le maximum

m S T R A II I S M K.

d'accommodation, ils ne peuvent ramener sur la rétine les rayons émanés de l'objet. Dès lors, au lieu de forcer leur accommodation, ils se contentent de faire converger leurs lignes visuelles sur fobjet,sans accommoder exactement pour celle distance, deux images imparfaites se peignent sur les deux macula, et leur vision est confuse, mais ils voient simple.

D'autre part, quand l'hypermétropie est peu accusée, les rayons émanés de l'objet fixé vont se réunir très-peu en arrière de la rétine, les cercles de diffusion sont très-petits et l'image est encore relativement nette. Dès lors le sujet a plus d'avantages encore à se contenter de la vision effectuée dans ces conditions qu'à faire des efforts qui le feraient loucher et entraîneraient l'apparition d'une diplopie d'autant plus gênante que les images seraient plus rapprochées. La théorie explique donc parfaitement tous les résultats fournis par la clinique. C'est, en effet, d'une façon générale dans les hypermétropies comprises entre 1 et 3 dioptries qu'on rencontre presque exclusivement le strabisme. Les hypermétropes de ce degré peuvent, avec un effort modéré d'accommodation, obtenir sur une de leurs rétines, une image très nette et ils aiment mieux dévier un œil et distinguer nettement avec l'autre, que de voir d'une façon très confuse avec les deux.

Lestrabisme divergent est associé,le plus souvent, à la myopie; la raison en est facile à comprendre. Dans les forts degrés de myopie, le sujet, pour bien distinguer, est obligé de rapprocher les objets; il est donc forcé de faire des efforts de convergence considérables, ces efforts sont d'autant plus pénibles, que le déplacement du globe oculaire est rendu plus difficile par sa forme allongée dans le sens antéro-postérieur. Dans ces conditions, la vision devient extrêmement fatigante et le myope a tout avantage à ne fixer qu'avec un œil et à dévier l'autre en dehors, ce qu'il fait instinctivement. A la longue, cette déviation devient permanente et le strabisme divergent s'établit définitivement.

Dans l'immense majorité des cas, le strabisme dépend donc d'une anomalie de réfraction et des conséquences fâcheuses qui en résultent pour la vision binoculaire. Il est pourtant juste de dire que d'autres facteu rscontribuent encore à la production de cette difformité, et parmi ceux-ci on doit citer, en première ligne, la prépondérance congénitale de tel ou tel muscle. Cette prépondérance, qui se trouve annihilée, tant que la vision binoculaire s'accomplit normalement, devient manifeste dès que cet acte physiologique cesse d'avoir lieu.

Que voyons-nous, en effet, à chaque instant dans la pratique,

lorsqu'un malade perd un œil à la suite d'une affection quelconque, leucome de la cornée, traumatisme, etc. ? Tantôt l'œil perdu reste dans sa position normale, tantôt il finit par se dévier et presque toujours en dehors. Que s'est-il donc passé? Avant l'accident, la vision binoculaire réglait le jeu musculaire, et s'il y avait une prépondérance congénitale de l'un des deux muscles, elle était compensée par un excès d'innervation envoyé au muscle antagoniste, mais la vision binoculaire venant à disparaître, il n'y a plus de correction instinctive, et l'œil se trouvant livré pour ainsi dire à l'action naturelle de ses muscles, se dévie du côté du plus fort. Or, comme le droit externe, en raison de sa longueur plus grande, possède une puissance musculaire plus considérable que le droit interne, le strabisme en pareil cas est presque toujours divergent.

STRABISME MONOLATÉRAL, PERMANENT.

La variété la plus fréquente de strabisme est le strabisme monolatéral, permanent et concomitant ; les deux premières désignations se comprennent d'elles-mêmes, quant à l'épithète de concomitant, elle a été donnée au strabisme vrai par opposition au strabisme paralytique.

Dans le strabisme vrai, la cause de la déviation du globe oculaire est la rétraction, l'excès de puissance d'un des muscles de l'œil, tous les autres étant normaux; de telle sorte qu'en somme, sauf la déviation du centre de la cornée, les mouvements des globes oculaires s'exécutent comme à l'ordinaire. Aussi, le sujet vient-il à fixer avec l'œil strabique, l'œil sain se trouvant sous un verre dépoli, se dévie de la même distance angulaire que le premier; en un mot, la déviation secondaire est égale à la déviation primitive. Dans le strabisme paralytique, au contraire, la déviation secondaire est plus considérable que la déviation primitive.

Pour apprécier le degré du strabisme, on tient compte de la déviation du centre de la cornée par rapport à la verticale passant par le milieu de la fente palpébrale/On dit que le strabisme est de 4 à 5 millimètres, selon que le centre de la cornée est écarté de cette ligne de 4 à 5 millimètres; avec un peu d'habitude cette estimation se fait d'un simple coup d'œil. Pourtant quelques ophtalmologistes, voulant donner plus de précision à ces re-

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cherches, ont imaginé des instruments désignés sous le nom de strabomètres et destinés à donner la mesure plus exacte de la déviation. La ligure 89 représente le slrabomèlre de Laurence. Le

bord concave de l'instrument divisé en millimètres, est appliqué exactement sur la paupière inférieure de l'œil dévié, la distance qui sépare le centre de la pupille du zéro de l'instrument donne par une lecture directe le degré du strabisme.