Luxations

capsulaires

S complètes, incomplètes.

2° Cataractes liquides

périphériques, généralisées.

'1° Cataractes corticales^ disséminées, molles ou demi- / polaires.

molles t lamellaires.

postérieures, corticales complètes.

( avec noyau flottant.

/ sans noyau, sans stries corticales, mixles ou avec des slrics.

noires.

glaucomateuses.

pierreuses.

, , ,. , , , f pseudo-membraneuses, sans altération delà len- /congénitales.

l'"e ) , , ,. \ pyramidales.

(phosphaliques / traumatiques.

' acquises ] par abcès de la ( cornée.

avec altération de la len-( capsulo-lenticulaires. lille ( cataractes secondaires.

Cataractes nucléolaires ou dures. .

ARTICLE PREMIER

La cataracte est une altération du cristallin caractérisée par son opacification partielle ou totale. La cataracte est lenticulaire, lorsque l'opacité occupe les couches corticales ou le noyau; elle est capsulaire, quand la capsule est altérée.

On a cru pendant longtemps que l'opacification du cristallin débutait par la capsule ; mais les recherches de Malgaigne (1) ont démontré que, dans la grande majorité des cataractes, la capsule conserve sa transparence complète, et qu'il n'y a habituellement de trouble que dans la substance propre du cristallin.

L'altération peut commencer, soit par les couches corticales antérieures ou postérieures, soit par le noyau lui-même. Dans le premier cas, la cataracte porte le nom de corticale ; dans le second, elle est appelée nucléolaire.

Ces divisions sont plus marquées au début ; mais, à mesure que la maladie fait des progrès, l'opacité envahit la masse de la lentille, et il existe alors une cataracte complète, qui, d'après sa consistance, est appelée dure, molle ou liquide.

Les opacités peuvent occuper une seule couche ou zone, et rester stationnaires ; il en est ainsi dans certaines formes des cataractes congénitales et que l'on appelle stratifiées ou lamellaires.

Au point de vue pratique, il importe de pouvoir reconnaître chacune de ces variétés, sans quoi l'opération ne pourrait être pratiquée avec succès. Nous allons exposer avec beaucoup de soin les symptômes analomiques de chacune de ses formes.

§ I. — Cataracte corticale.

Symptomatoiogic. — Signes anatomiques. — Les opacités corticales débutent ordinairement par la périphérie du cristallin vers les limites de sa circonférence, et tout près de la cristalloïde, comme l'a démontré Malgaigne; dans d'autres cas, on les voit naître à la surface antérieure et vis-à-vis du champ pupillaire. Quant à l'assertion de Wecker, d'après lequel leur point de départ serait dans les couches qui touchent au noyau, nous la croyons complètement erronée, et ne pouvant se rapporter qu'à des faits isolés et pour ainsi dire exceptionnels.

A. Opacités périphériques. — Le plus souvent, l'examen fait à l'œil nu ou à l'éclairage oblique ne permet pas de découvrir la moindre trace d'opacités périphériques, lorsque celles-ci n'arrivent pas vers le champ pupillaire. C'est pourquoi on doit toujours avoir recours à l'examen ophthalmoscopique.

En projetant la lumière dans la pupille et dans une direction très-oblique derrière l'iris, on fait regarder le malade d'abord en bas et en dedans, puis en dehors, en haut et ainsi de suite. La lumière ainsi projetée éclairera le cristallin dans les directions obliques (fig. 18/i) Y et Z, et fera voir les moindres opacités sous forme de 8tries noires se dessinant sur le fond rouge.

(1) Malgaigne, De ta nature et du siège de la cataracte (A?m. (Toculist., t. VI, p. 62, t. VIII, p. 107).

MALADIES DU CHISTALLIN.

R. Opacités cokticai.ks cunéualisels. — Les opacités qui s'étendent vers le champ pupillaire peuvent ôtre examinées et reconnues de différentes façons. A

l'œil nu et surtout à l'éclairage oblique, on les apercevra comme des taches blanchâtres, quelquefois tout à fait superficielles, de formes très-variées. Tantôt ce sont des stries et des lignes blanchâtres s'irradiant de la périphérie du cristallin vers son centre ; tantôt elles forment des triangles occupant un ou plusieurs segments de la sphère crislallinienne ; tantôt enfin on les verra sous la figure de points et de tâches grisâtres très-nombreux, dispersés sur toute l'étendue et dans toutes les couches de la substance crislallinienne. Cette dernière forme de cataracte porte le nom de cataracte disséminée ou ponctuée. Les opacités disposées en forme d'étoile, dans le segment antérieur ou postérieur, ne peuvent exister ailleurs que dans les couches corticales; on les nomme cataractes étoilées.

La forme étoilée est aussi bien propre aux couches corticales antérieures qu'aux couches postérieures, mais avec cette différence que, dans le segment antérieur, l'étoile formée est claire au centre et a les branches opaques à la périphérie, tandis que les cataractes étoilées postérieures sont, au contraire, noires ou opaques au centre et ont leurs branches opaques vers la circonférence (fig. 185 et 186).

Fig. 181. — Méthode d'exploration (*).

Fig. 185. — Cataracte étoilée antérieure.

Fig. 186. — Cataracte étoilée postérieure.

Cette dernière variété d'opacité occupe ordinairement le pôle postérieur du cristallin ; c'est pourquoi on lui donne le nom de cataracte polaire.

Les cataractes polaires s'observent très-souvent dans les affections de la choro.de et dans la rétino-choroïdile pigmentaire ; quelquefois elles se développent sous I influence de la glycosurie. Leur marche est très-lente, et ces cataractes restent le, nlus souvent incomplètes durant de longues années.

Le développement des cataractes corticales antérieures demande beaucoup moins

de temps, et elles se complètent au bout de dix-huit mois à deux ans. Ce qui est digne de remarque, c'est qu'elles débutent le plus souvent par le segment inférieur et interne, comme j'ai eu l'occasion de l'observer. En effet, pendant que le reste du cristallin conserve sa transparence, on trouve dans cette région des opacités commençantes longtemps avant qu'aucun autre symptôme de cette altération apparaisse. C'est pourquoi j'ai pour règle d'examiner avec soin chez tous mes malades le segment interne et inférieur.

N'y a-t-il pas là indice que la cause de la cataracte, dans ces cas, réside dans les contractions permanentes et continuelles des muscles du droit interne et inférieur, qui pèsent de plus en plus sur la partie correspondante de la choroïde et du cristallin et amènent un trouble de nutrition?

C. Cataracte corticale complète, molle. — Les cataractes corticales débutent, comme nous l'avons vu, par les couches péricapsulaires ; les fibres crislalliniennes, en devenant opaques, subissent en même temps une sorte d'imbibition par l'humeur aqueuse, laquelle passe, par endosmose et par exosmose, dansl'inlérieur de la capsule. Or, celte imbibition non-seulement accélère l'opacification des fibres restées jusqu'alors intactes, mais augmente en même temps la masse cristallinienne, qui se ramollit et se liquéfie progressivement. Bientôt le cristallin tout entier présente un aspect uniforme ; il prend une teinte d'un blanc laiteux ou perlé; sa surface antérieure est portée en avant et refoule l'iris du côté de la cornée. Consécutivement, la chambre antérieure paraît plus petite que du côté sain.

En examinant soigneusement la surface antérieure des couches corticales, on aperçoit qu'elles ont conservé en partie, ainsi que le noyau, leur transparence; et derrière toutes ces fibres à moitié translucides, on voit les couches corticales postérieures blanches et opaques.

Ainsi, la cataracte molle peut être reconnue par la teinte blanche uniforme, l'absence de noyau jaunâtre au centre, par l'augmentation de son volume qui rend l'iris bombé, et aussi par le jeune âge des malades.

Cette cataracte, en effet, ne se rencontre guère après trente-cinq ou quarante ans; on la voit le plus souvent chez les enfants, soit à la suite d'un traumatisme, soit spontanément par suite d'un défaut de nutrition intra-oculaire. On l'observe également dans un ou les deux yeux.

Lorsque la cataracte molle est monoculaire, on doit rechercher, soit la cause traumatique, soit une affection intra-oculaire. De Graefe (1) a démontré que les cataractes molles se développant chez les personnes jeunes d'une manière spontanée, sont le plus souvent dues à un décollement de la rétine.

Les cataractes congénitales complètes que l'on observe chez les enfants nouveau-nés, sont des cataractes molles, car chez eux le noyau n'est pas encore constitué.

A quels signes peut-on reconnaître qu'une cataracte molle est complète?

Lorsque l'opacité est générale et uniforme, il n'est pas douteux que la cataracte ne soit complète. Mais il y a cependant beaucoup de cataractes molles, qui conservent unepartiedes couches antérieures encore transparentes, quoiqu'elles soient

(1) Graefe, Archiv /. Ophthalmologie, Bd. I, Abth. I, S. 367.

MALADIES DU CRISTALLIN

assez avancées pour permettre une opération. Iilles ont atteint dans ces cas une maturité suffisante et peuvent être appelées complètes. La perte complète de la vue et l'impossibilité absolue pour le chirurgien de distinguer le fond de l'œil avec l'ophthalmonope feront reconnaître cette période.

D. Cataracte traumatique. — Les blessures de la capsule et les déchirures par contusion ou commotion amènent ordinairement une perturbation complète dans la nutrition de la masse cristallinienne qui s'opacifie en partie ou en totalité, et donne lieu à la formation d'une cataracte.

Il n'est pas rare pourtant de voir une petite plaie de la cristalloïde se cicatriser et occasionner tout simplement une opacité linéaire blanchâtre superficielle. Pendant ce temps, l'imbibition des couches corticales s'arrête , limitée aux parties voisines de la plaie ; on y voit apparaître au bout de quelque temps une tache blanchâtre striée ou à forme irrégulière, qui devient définitive, pendant que le reste du cristallin, opaque d'abord, reprend bientôt sa transparence et la conserve pendant un temps plus ou moins long, comme j'ai pu le constater chez un malade dont le cristallin avait conservé pendant longtemps un corps étranger au milieu de ses couches corticales (1).

La cataracte traumatique acquiert un développement d'autant plus grand que la plaie capsulaire est plus large, et que le sujet est moins avancé en âge. Chez les enfants et les individus jeunes en général, chez lesquels le cristallin n'a pas une grande consistance, l'imbibition se fait très-facilement : les couches corticales ramollies se gonflent et se portent dans la plaie capsulaire sous forme d'un prolapsus blanchâtre. Bientôt ce corps blanchâtre se détache de la masse cristallinienne, tombe dans la chambre antérieure et s'y résorbe totalement. Si la plaie capsulaire n'est pas ensuite refermée, le ramollissement et l'opacification gagnent les couches sous-jacentes, et il arrive quelquefois que la cataracte tout entière se résorbe et que la pupille s'éclaircit.

En s'appuyant sur ce processus pathologique, on a introduit en pratique la méthode opératoire de ramollissement du cristallin par la discision, méthode que j'ai rendue plus pratique en la combinant avec l'extraction linéaire.

Dans les cataractes traumatiques, on doit prendre en considération plusieurs circonstances qui peuvent influer d'une manière sensible sur l'issue définitive de l'affection.

1° L'iris peut contracter des adhérences plus ou moins étendues, ce qui occasionne une gêne de circulation notable dans cette membrane et consécutivement des complications du côté des membranes internes de l'œil.

2° Les adhérences peuvent s'établir entre l'iris, la capsule et la cornée, nu moyen des brides cicatricielles. Cet état est ordinairement très-défavorable pour l'avenir de l'œil ainsi affecté, et peut se terminer par une atrophie de l'œil.

3° La présence d'un corps étranger dans le cristallin est une complication assez sérieuse, en ce sens qu'en faisant l'extraction de la cataracte on court le risque de laisser tomber le corps étranger derrière l'iris, ce qui peut occasionner une iritis chronique et une irido-choroïdile consécutive.

U° Consécutivement à une blessure du cristallin, il peut se produire un chan-

(1) Galezowski, Annales d'oculist., t. LUI, p. 201, 1865.

gcmcnt complet dans la sécrétion intra-oculaire et la pression interne, qui donnera lieu à une affection glaucomatéuse.

Un fait de ce genre s'est présenté à mon observation en 1868. C'était un garçon de dix ans, qui, deux ans auparavant, avait été opéré par de Graefe pour une cataracte traumatique, et qui avait été atteint consécutivement d'un glaucome chronique, pour lequel j'avais été appelé en consultation avec Siebel et Desmarres père. L'enfant avait une excavation glaucomatéuse de la pupille avec pulsation spontanée de l'artère centrale. L'œil était dur et plus volumineux.

E. Cataracte liquide avec ou sans noyau flottant. — Le ramollissement que subit une cataracte peut amener une liquéfaction presque complète de ses couches corticales. Le magma cristallinien ainsi fluidifié devient successivement de plus en plus liquide; une partie de ses couches corticales se dissout, et n'étant plus soutenu, le noyau tombe dans le bas-fond de la capsule, où il peut rester indéfiniment sans subir de modification, surtout lorsqu'il est dur.

Quand, au contraire, le noyau n'a pas de consistance et qu'il est peu volumineux, il subit successivement un ramollissement, de sorte que la cataracte devient liquide et ne possède pas de noyau flottant. Ces deux variétés ont été appelées cataractes morganiennes.

La cataracte liquide se reconnaît à une coloration particulière disposée par couches, selon les densités différentes. Dès que l'œil reste en repos, on aperçoit en bas des couches blanches et opaques, tandis que le liquide transparent remonte vers les parties supérieures du sac capsulaire.

Il arrive très-souvent que le noyau n'a point subi d'imbibilion, et qu'étant dur et consistant, il nage dans le liquide cristallinien. L'existence de ce noyau flottant peut être reconnue par les signes suivants : lorsque le malade incline la tête en avant, on voit apparaître en bas de la pupille et au milieu du liquide lactescent de la cataracte un noyau jaunâtre, qui appuie contre la capsule antérieure. Dès que le malade penche, au contraire, la tête en arrière, et qu'on imprime à celle-ci quelques secousses, la cataracte devient uniformément blanche et le noyau disparaît, en se rapprochant de la capsule postérieure. En faisant brusquement incliner la tête en avant, on fait apparaître de nouveau le noyau en bas de la capsule.

F. Cataracte lamellaire ou stratifiée. — Cette variété de cataracte est constituée par une opacité d'une seule couche ou lamelle corticale, qui enveloppe le noyau (fig. 185).

Celte opacité est très-bien limitée et tranchée sur ses bords, à tel point qu'on voit à l'examen ophthalmoscopique une tache opaque centrale, ressemblant beaucoup à une cataracte nucléolaire; elle se montre comme une tache ronde, légèrement brunâtre, très-nettement tranchée sur le fond rouge de l'œil (fig. 186). Lorsqu'on projette une très-forte lumière on s'aperçoit que l'opacité laisse passer une certaine quantité de lumière. Il y a d'autres cas, dans lesquels celte opacité est si légère qu'elle laisse voir le fond de l'œil, et alors le malade peut lire, quoique difficilement. Un fait analogue s'est présenté dernièrement à mon observation sur un jeune homme de dix-sept ans, qui me fut amené par le docteur Duchenne (de Boulogne) fils. Ce jeune homme portait une cataracte capsulo-lenliculaire congénitale complète, pendant que l'autre œil avait une opacité lamellaire à peine appréciable sans la dilatation de la pupille.

398 MALADIES DU CIUSTALLIN.

A l'éclairage oblique, celle cataracte esi d'une teinte blanc grisâtre, convexe en avant et fortement éloignée de la surface postérieure de l'iris.

La cataracte lamellaire a élé, pour la première fois, bien décrite par Edouard Jaeger (1) sous le nom de cataracte zonalaire. Mais, comme celle dénomination

Fie. 187. — Schéma de la cataracte Fig. 188. — Cataracte lamellaire

lamellaire. vue à l'oplithalmoscope.

pourrait faire supposer que la zonule de Zinn est malade, nous avons préféré celte autre dénomination de cataracte lamellaire ou stratifiée.

La cataracte lamellaire est habituellement congénitale, et elle reste stationnaire pendant de longues années. Quelquefois pourtant elle se complique d'opacités des couches corticales voisines, et alors elle devient progressive. Graefe a signalé le développement des cataractes lamellaires à la suite d'une iritis.

Chez ces malades, la vision est d'autant plus trouble que la pupille est plus contractée; avec une pupille dilatée, ils voient ordinairement beaucoup mieux. En général, ils sont forcés de rapprocher les objets et de tenir la tête inclinée, ce qui leur donne l'aspect des myopes.

Parmi les cataractes congénitales, nous devons étudier quelques autres variétés qui peuvent présenter des particularités exceptionnelles.

G. Cataracte congémtale. — Les enfants viennent souvent au monde avec des opacités cristalliuiennes incomplètes ou complètes, ce qui constitue des cataractes congénitales. Quelques-unes de ces cataractes restent stationnâmes ; d'autres, au contraire, font des progrès plus ou moins rapides et se transforment en opacités périphériques; elles ne tardent pas alors à constituer des cataractes complètes.

Les cataractes congénitales peuvent se présenter sous des formes variées ; les unes sont lenticulaires et les autres capsulaires, n'occupant que le centre de la cristalloïde. Les principales de ces variétés sont :

1» Cataractes corticales complètes, molles; 2° cataractes liquides ou laiteuses; 3» cataractes disséminées ; h" cataractes lamellaires; 5" cataractes atroplnques ou siliqueuses, et 6° cataractes capsulaires. , .

Dans la première de ces variétés, on trouve la surface antérieure inégalement colorée, quelques parties sont plus blanches, d'autres plus transparentes ; l'ensemble offre un aspect chatoyant.

(1) Jaeger, Ueber Staar und Staaropnralionen. Wien, 1854, p. 17.

La cataracte liquide présente une coloration laiteuse; par suite de son grand volume, l'iris est légèrement projeté en avant. Lorsque l'oeil est en repos, les molécules opaques qui sont suspendues dans ce liquide opalin se précipitent et forment à la parlie inférieure une couche nettement limitée, comme Sanson l'avait démontré. Mais l'œil du malade fait-il un mouvement, tous ces corpuscules s'agitent et le liquide devient uniformément louche. Les cas de ce genre ne sont pas très- fréquents. N. Gueneau de Mussy m'a communiqué l'observation d'une de ces cataractes, qu'il a recueillie dans le service de Sanson chez un enfant de sept ans, et dans le cristallin duquel on voyait scintiller des flocons blanchâtres.

Les cataractes disséminées et stratifiées ne diffèrent en rien des formes décrites plus haut, et nous n'y reviendrons plus.

La cataracte atrophique ou siliqueuse se rencontre assez fréquemment chez les nouveau-nés ; son volume est sensiblement plus petit qu'à l'état normal, et le cristallin s'est pour ainsi dire ratatiné et atrophié.

Cette forme de cataracte accompagne souvent une atrophie complète du globe de l'œil ou microphthaimos, comme j'ai eu occasion de le constater en 1869 chez un enfant nouveau-né que mon ami, le docteur Okinezyc (de Villepreux), m'avait adressé. La cataracte existait dans les deux yeux atteints de microphthaimos : le volume de l'un ne dépassait pas celui d'une petite noisette.

Selon Arlt, cette cataracte accompagne quelquefois les affections cérébrales, telles que l'hydrocéphalie. Ne pourrait-on pas rattacher aussi à la cause cérébrale certaines atrophies spontanées de l'œil avec cataractes, que j'ai vues se développer chez des enfants de quatre à cinq ans?

Les cataractes capsulaires centrales sont le plus souvent stationnaires, et on les retrouve habituellement sans aucun changement chez les adultes, comme nous le verrons plus loin.

§ II. — Cataracte nucléolaire.

A. Cataracte Sénile. — Cette forme de cataracte, appelée autrement dure ou sénile, se montre chez des individus d'un âge avancé, et elle est la conséquence de la sclérose des fibres du noyau. L'opacification commence par le centre même du noyau et envahit très-lentement les couches voisines. Au bout d'un temps plus ou moins long, les couches corticales subissent la même métamorphose, deviennent à leur tour opaques, et la cataracte se complète, sans que pourtant elle ait subi une imbibilion ou un ramollissement quelconque. La cataracte ainsi formée est dure, volumineuse, et le noyau apparaît constamment jaunâtre, soit au fond et au centre de la pupille noire, lorsqu'elle est en voie de formation, soit qu'il se laisse apercevoir derrière les masses corticales blanchâtres ayant déjà subi la dégénérescence sclérosique.

L'examen à l'œil nu permettra donc de distinguer une opacité gris verdâtre ou jaunâtre au fond de la pupille, dès l'origine de l'affection. Pourtant il faut savoir que le noyau cristallinien des vieillards subit généralement une densification assez notable, grâce à laquelle il reflète fortement la lumière, et ce qui peut faire croire à ton à l'existence d'une cataracte. L'examen ophtlialmoscopique seul peut dissiper d'une manière certaine le doute à cet égard.

Lorsque le noyau est opaque et dur et que les couches corticales sont aussi

/lOO MALADIES DU CRISTALLIN.

complètement troublées, on reconnaît que la cataracte est dure par la présence d'une tache jaunâtre au centre du cristallin.

Examen ophlhalmoscopique. — Ce mode d'exploration n'est utile que quand le noyau seul est opaque et que les couches corticales n'ont encore subi aucune modification ou à peu près. En projetant alors la lumière du miroir ophlhalmoscopique sur la pupille, on la voit trouble, brunâtre au milieu, pendant qu'elle est transparente, rouge à la périphérie. Comme on voit, il y a là une certaine ressemblance avec la cataracte lamellaire; seulement, tandis que, dans celte dernière, le» bords de l'opacité sont irès-neltement tranchés, dans la cataracte dure ils se perdent insensiblement sur la teinte rouge du fond de l'œil.

Cette cataracte se développe très-lentement; il s'écoule souvent plusieurs années avant qu'elle devienne complète. Je l'ai souvent vue survenir chez les myopes. Les deux yeux se prennent ordinairement à la même époque.

Il est très-difficile de reconnaître celte opacité au début, surtout si la pupille n'a pas été dilatée. Cependant la papille du nerf optique, vue à l'image renversée, paraît très-trouble, et le malade a beaucoup de peine à lire, et, au bout d'un certain temps, à se conduire tout seul.

Mais il suffit dans ces cas de dilater la pupille pour que les limites de ia cataracte deviennent apparentes. Avec une dilatation de la pupille, les malades atleinls de celte forme de cataracte voient beaucoup plus distinctement, ce qui nécessite chez eux l'usage constant du collyre d'atropine.

Le trouble que ces malades accusent dès le début de leur infirmité, consisie dans l'impossibilité de dislinguer les objets éloignés; plus tard, ce même nuage grisâtre recouvrira aussi les objets rapprochés, qui apparaissent dès lors comme à travers un voile ou une fumée.

B. Cataracte noire. — On rencontre rarement des cataractes dures dans lesquelles le noyau est complètement noir. Des faits de ce genre ont été rapportés par Morgagni, Lusardi, et, plus tard, par Chassaignac, Sichel, Dcsmarres et de Graefe. Un malade que j'ai opéré en 1870 pour une cataracte de l'œil gauche portail une cataracte noire dans l'œil droit, qui était occasionnée par un traumatisme. La cause de celte coloration noire n'est pas bien connue. Lebert (1) et de Graefe (2) pensent qu'elle est due à l'introduction du sang dans la substance crislallinienne.

Dans le diagnostic, on doit être très-altenlif pour ne pas confondre la cataracte noire avec un épanchement général du sang dans le corps vitré.

C. Cataracte glaucomateuse. — Celte variété est aussi dure et aussi volumineuse ; le noyau se prend le premier et la dégénérescence marche du centre vers la périphérie. Quelquefois elle affecte une teinte verdàlre, comme Mackenzic l'avait signalé et décrit sous le nom de cataracte verte.

D. Cataracte pierreuse. — Les cataractes spontanées ou traumatiques peuvent subir, après de longues années, une métamorphose régressive; les fibres cristalliniennes se désorganisent de plus en plus et se transforment en une masse graisseuse et calcaire. Sous l'influence de. ce travail régressif, la cataracte devient blanche, crétacée, pierreuse, très-dure et prend même quelquefois la forme d'une coque,

(1) Lebert, in Desmarres, Traité des maladies des yeiu:, t. III, p. 72.

(2) Graefe. Arc/nu f. Op/Uhahnologie, Bd. I, Abth. I, p. 334.

ayant une cavité au milieu (cataracte siliqueuse). Coopcr, Wenzel, Desmarrès, Siebel, en rapportent des exemples.

Cette forme de cataracte est ordinairement accompagnée de très-graves désordres dans les membranes internes de l'œil. Elle se manifeste consécutivement à des irido-choroïdites traumatiques, glaucomateuses, ou après un décollement de la choroïde et de la rétine.

J'ai eu l'occasion d'observer un cas très-curieux de cataracte pierreuse, dont la couleur était tout à fait jaune. C'était un malade du professeur Richel, couché au n° 11 de la salle Samt-Côrae à l'Hôtel-Dieu. Depuis l'enfance, cet œil était privé de vision; mais, lorsque nous l'avons examiné avec le professeur Riche!, en juin 1867, nous avons pu constater une injection périkéralique considérable avec dureté de l'œil, dilatation et immobilité de la pupille. La cataracte avait une couleur complètement jaune, ce qui était probablement dû à la grande quantité des éléments graisseux et aux cristaux de cholestérine.

Desmarres père a extrait une cataracte crétacée dure, pierreuse, survenue chez un vieillard qui avait reçu une blessure trente-quatre ans auparavant. C'était une cataracte crétacée, formée en grande partie de sulfate de ebaux avec mélange de substance azotée, comme Ch. Robin l'a démontré.

§ III. — Cataractes capsulaire et capsulo-lenticulaire.

Les cataractes corticales ou nucléolaires, molles ou dures, ne sont ordinairement accompagnées d'aucune altération de la capsule, comme l'a montré Malgaigne. Pourtant il y a des cas dans lesquels cette membrane se trouble et s'altère d'une manière plus ou moins sensible. Une pareille opacification peut se produire indépendamment de toute altération de la lentille, de même qu'elle peut accompagner la cataracte lenticulaire. Nous aurons ainsi à distinguer des cataractes capsulaires et des cataractes capsulo-lenticulaires.

A. CATARACTE CAPSULAIRE SANS ALTÉRATION DE LA LENTILLE. — Cette Opacité

peut se former, soit dans la portion antérieure, soit dans celle du segment postérieur ; c'est pourquoi on l'appellera antérieure ou postérieure. Mais, comme il est difficile de déterminer pendant la vie si la capsule postérieure seule est prise ou si l'affection occupe la capsule et les couches corticales adhérentes, nous la rapportons à la cataracte polaire décrite plus haut.

Les opacités de la capsule antérieure peuvent se présenter sous des formes assez variées; tantôt elles sont consécutives à des phlegmasies de l'iris, et forment des fausses membranes d'autant plus épaisses que l'iritis ou l'irido-cyclite a été plus grave. Dans d'autres cas, la capsule perd sa transparence, par suite des dépôts phosphatiques ou calcaires, de l'altération des cellules épilhéliales pendant la vie intra-utérine, plus tard à la suite de blessures ou d'altération.

Dans le premier cas, on aura une cataracte i>seudo -membraneuse (Robin) ou des fausses membranes pupillaires organisées ; tandis que, dans le second, il y aura une cataracte côpsulàirë phosp/iatique.

Symptomatologlc. • — 1. La cataracte capsulaire néo-membraneuse se présente ordinairement sous forme d'une exsudation grisâtre, centrale; rarement elle occupe la totalité de la capsule antérieure. Elle est la plus opaque de toutes les formes

GALEIOWSKI. 26

/»012 MALADILS DU CRISTALLIN.

de cataractes capsulaires, et atteint, d'après Ch. Kobin (1,, la forme éloilée, qui, | à partir du centre blanc plus opaque, va en s'amincissanl.

Le trouble de la vue dans ces sortes de cataractes est ordinairement très-peu marqué; souvent les malades s'en aperçoivent à peine. Mais si la pupille est obstruée dans toute son étendue, il y a de plus un affaiblissement notable de la vue, J qui ne peut être amélioré que par une opération.

2. La cataracte capsulaire phospliatique ou crétacée apparaît ordinairement j au centre de la capsule antérieure et dans le champ de la pupille, sous la formel d'une tache blanc nacré, blanc luisant ou crétacé.

La forme et la disposition de ces opacités se ressemblent beaucoup. On voit le plus souvent une seule tache ronde blanche, grosse comme une tète d'épingle au \ milieu de la pupille et qui repose sur le cristallin transparent. Généralement rondes, ces taches sont tout à fait superficielles et ont une couleur blanc nacré, crayeux, qui tranche d'une manière frappante avec les opacités des couches corticales.

Habituellement on ne voit qu'une seule tache analogue sur la capsule ; lors- ! qu'elles sont multiples, elles sont réunies par une sorte de léger voile membraneux.

Ces opacités occupeut d'ordinaire la surface extérieure de la capsule et ne dépassent presque pas le niveau de la surface cristallinienne ; quelquefois pourtant elles forment des saillies mamelonnées plus ou moins marquées. Lorsque cette tache centrale est blanche, ronde et qu'elle s'avance fortement dans la chambre antérieure par un sommet qui se rétrécit en pointe, elle est appelée cataracte pyramidale. On la rencontre rarement. En 1869, j'ai eu l'occasion d'observer, avec Ed. Cruveilhier, une cataracte pyramidale des plus marquées chez une femme âgée de soixante ans, qui se trouvait à l'Hôtel-Dieu, dans le service du professeur Laugier ; la malade était myope, et les deux cristallins présentaient des opacités capsulaires centrales ; dans l'œil gauche l'opacité était superficielle, tandis que celle de l'œil droit faisait saillie en avant au moins de 3 millimètres et dépassait de beaucoup la surface antérieure de l'iris. Le reste du cristallin conservait sa transparence, mais on voyait cette petite pyramide se refléter dans les couches corticales antérieures comme dans une glace. En déplaçant la lumière à droite de la malade je faisais apparaître l'image de la pyramide à gauche et vice versa. Uesmarres père a vu, cbez une jeune fille âgée de trois ans, une cataracte pyramidale s'avancant presque jusqu'à la cornée.

Dans certains cas rares, Mackenzie a vu ces opacités se détacher de la capsule aussitôt que l'aiguille les touchait, et tomber dans la chambre antérieure. Ces faits doivent pourtant être considérés comme tout à fait exceptionnels, parce que, eu général, les opacités sont fortement adhérentes et intimement unies à la substance de la cristalloïde.

L'origine de ces opacités capsulaires blanches, crayeuses, que nous venons de décrire est très-variée : ou bien elles sont congénitales et alors il n'existe aucune trace d'inflammation, soit du côté de l'iris, soit du côté de la cornée ; ou bien elles proviennent d'un abcès perforant de la cornée et d'un dépôt de pus sur la capsule, nendant crue celle-ci se trouve en contact avec la cornée. L'existence d'un ancien leucome peut seule indiquer s'il s'agit de l'une ou de l'autre de ces deux formes.

U\ Ch Robin, Mémoire contenant la description des diverses espèces *«j*"|^*jH J& S \m£SS* (Mémoires de fAcad. de méd. Paris, 1859, tome XXIU, page 305).

Selon Ilutchinson (1), la cataracte pyramidale peut être due tout aussi bien à la perforation de la cornée qu'à une simple perturbation de nutrition de la cornée et delà capsule, connue on l'observe particulièrement dans l'ophthalmie purulente.

Les blessures de la capsule peuvent se cicatriser et donner lieu à une opacité linéaire, blanc nacré indélébile de la crislalloïde.

B. Cataracte capsulolenticulaire. — Cette forme de cataracte se reconnaît assez difficilement, à cause de la grande ressemblance qui existe entre les deux sortes d'opacités coexistant ensemble chez des individus dont le cristallin reste opaque pendant de longues années. Toutes les recherches faites par Ch. Robin (2), Desmarres, A. Richard (3) ainsi que par Broca (U) ne laissent aucun doute sur l'altération de cette membrane.

La capsule perd, en partie ou en totalité, sa transparence; elle devient laiteuse ou grisâtre et par places crayeuse, teinte qui tranche pourtant d'une manière trèspeu sensible avec les couches corticales opaques. Mais dès que le cristallin cataracté est enlevé, il n'est pas difficile de constater l'opacité capsulaire ; la capsule opaque tranche alors visiblement sur le fond noir de la pupille.

Les cataractes siliqueuses ne sont autres que les cataractes capsulo-lenticulaires ; elles ne se voient que dans des cataractes anciennes, lorsqu'une grande partie des couches corticales s'est résorbée, et que le cristallin avec sa capsule est réduit à un petit volume.

C. Cataracte secondaire. — Les opacités qui se forment dans le champ pupillaire après les opérations de cataracte portent le nom de cataracte secondaire.

Elles sont habituellement constituées par la capsule antérieure, opaque, et par les couches corticales unies aux exsudations que fournit l'iris enflammé.

On sait, en effet, que la capsule n'est point enlevée dans les extractions de cataracte ; elle n'est qu'incisée sur une étendue plus ou moins large pour laisser le passage au cristallin qu'on extrait.

Il arrive habituellement, après cette opération, que les lambeaux de la capsule déchirée s'enroulent sur eux-mêmes, en enveloppant les débris

des couches corticales qui sont restés dans l'œil (fig. 189) se rétractent de plus en plus et constituent une opacité blanche capsulo-lenticulaire, que l'on peut toujours voir derrière l'iris. Ces sortes d'opacités sont ordinairement cachées p u l'iris et ne gênent nullement la vision.

(1) Rutchinson, On Pyramidal Cataracts wif/i spéculations «s to their came (R. L. Ophiludmir; llospital liep. VI, p. 130).

(2) Ch. Robin et Desniarres, Comptes rendus et Mém. Société de biologie. '22 août 1853.

(3) Ad. Richard et Ch. Robin, Essai sur la nature de la cataracte capsulaire (Gaz. hebdorn. de rnéd. et de ehir., septembre 1855).

(Il) Broca, Mémoire sur lu cataracte capsulaire (Bull, de la Société anatom., décembre 1853).

Fig. 189. — Disposition de la cap suie antérieure après l'extraction do la cataracte.

ÛOÛ MAf.ADIKS DU CRISTALLIN.

Mais celle même opacité capsulaire se reforme souvent dans la région poMlaire, où elle prend des adhérences avec l'iris et constitue une opacité plus ou moins prononcée. On a alors une véritable cataracte capsulo-lenticulaire qui gêne la vision d'une manière plus ou moins marquée.

Les cataractes secondaires peuvent être quelquefois tellement fines, et conserver la transparence à un tel degré, qu'on ne les apercevra qu'a l'éclairage oblique ou à l'ophthalmoscopc. Examinées par le premier procédé, elles apparaissent souvent presque tout à fait transparentes, mais avec un léger reflet luisant, métallique, ce qui est dû aux dépôts des cristaux de cholestérine. Dans d'autres cas, on voit une sorte d'expansion grisâtre ou blanchâtre occuper une partie de la pupille. Au moyen de l'éclairage ophlhalmoscopique on aperçoit des brides ou lâches noires qui s'élendent d'un bord à l'autre de la pupille rouge.

Syniptonratologie. — Signes physiologiques des cataractes. — Les phénomènes subjectifs qu'éprouvent les malades atteints de cataracle varient selon la forme de l'opacité et le lieu qu'elle occupe.

1. É blouissement au grand jour. — C'est un fait presque constant que la grande lumière du jour, le soleil et la lumière du gaz gênent d'une manière toute particulière les malades atteints d'opacités crislalliniennes, surtout lorsque celles-ci s'approchent du centre. Par suile de cet éblouissement, la pupille se contracte trèsfortement et les malades ne peuvent rien fixer. Les journées sombres et brumeuses, de même que les crépuscules du soir, leur sont plus favorables. Cette différence peut être facilement constatée lorsque le malade est d'abord placé en face d'uue fenêtre où il ne verra presque rien, tandis qu'en lui tournant le dos il verra beaucoup plus distinctement tous les objets.

2. Affaiblissement de l'acuité visuelle. — Les opacités périphériques du cristallin peuvent exister pendant longtemps sans amener de trouble dans la vue. C'est un fait tellement constant que j'observe tous les jours des malades atteints de ces sortes de cataractes commençantes , qui conservent pendant plusieurs années une vue parfaite, sans se douter de leur étal. Mais, à mesure que les opacités augmentent et s'avancent vers le centre du cristallin, la vue s'affaiblit de plus en plus ; un brouillard plus ou moins épais s'étend sur tous les objets ; ce brouillard s'épaissit graduellement jusqu'à ce que la vue s'éteigne tout à fait.

Un affaiblissement de la vision peut survenir quelquefois d'une manière brusque et presque instantanée, bien que les opacités se développent lentement et progressivement. C'est ainsi que j'ai été consulté, en 1868, au mois de septembre, par un de nos confrères de la capitale, qui s'était aperçu tout d'un coup à la chasse qu'il ne voyait pas de l'œil droit. L'examen m'a permis de constater des opacités périphériques dans les deux cristallins ; mais, tandis que dans l'œil gauche elles étaient cachées par l'iris, dans l'œil droit elles dépassaient le bord pupillaire et gênaient la vision. Voyant bien de l'œil gauche, il ne se douta pas qu'un de ses yeux était plus faible, jusqu'au moment où, en fermant l'œil gauche a la chasse, il s'aperçut qu'il était borgne. L'affection était donc ancienne, mais son existence ne lui avait été dévoilée que par hasard .

En général, plus l'opacité se rapproche de l'axe optique, plus la vision est gênée.

Dans les cataractes nucléolaires, où la circonférence du cristallin reste longtemps transparente, les malades voient mieux dans un endroit sombre, ou lorsqu ils

ont la pupille dilatée. Ils peuvent même, dans ces conditions, voir suffisamment pour lire, mais, éblouis par la lumière du sok.il, ils ont de la peine à se conduire. La même chose a lieu dans les cataractes lamellaires ou stratifiées.

Le développement de la cataracte a une grande influence sur l'affaiblissement de la vue à distance. Les malades <[ui étaient presbytes et avaient besoin de lunettes convexes pour lire et pour écrire, s'aperçoivent que les objets éloignés sont d'abord perçus plus difficilement, puis ne le sont plus du tout ; eu même temps, ils sont forcés, pour lire, de rapprocher le livre, et les lunettes n'améliorent la vue que d'une manière peu sensible.

Quand la cataracte est complète, les malades sont aveugles ; mais leur cécité ne ressemble point à celle des personnes amaurotiques, et, comme le disent Denon- Villiers et Gosselin (1), « l'amaurolique, s'il marche, c'est en tâtonnant, mais la tête haute, les yeux tournés vers le ciel, comme pour y chercher la lumière, à l'inverse du catai acté, qui marche la tête baissée et en cherchant le demi-jour ».

li. La dispersion delà lumière des lampes et des bougies a presque toujours lieu pour ces malades ; ils voient cette lumière entourée de rayons nombreux et très-grands ; la flamme elle-même paraît comme un globe rouge sensiblement augmenté.

h. La diplopie ou polyopie monoculaire n'est pas un phénomène constant, mais je l'ai vue se produire lorsque le malade regardait les objets lumineux trèséloignés, par exemple la lune ou un réverbère placé à une grande distance. C'est surtout dans les opacilés corticales qui divisent la pupille en deux moitiés, supérieure et inférieure, que j'ai pu constater ce symptôme.

5. Mouches volantes. — Un certain nombre des personnes atteintes d'opacités cristalliniennes se plaignent, dès le début de la maladie, de voir voltiger dans l'air des corpuscules noirs en forme de fils, de cheveux, de globules, etc.

Ces corpuscules sont appelés mouches volantes ; mais ils n'indiquent point l'existence des cataractes, puisqu'on rencontre bien plus souvent ce symptôme chez les individus qui jouissent de la meilleure vue.

A ce propos, je ne puis mieux faire que de rapporter ici textuellement une note citée par Guérin de Lyon (2) : « Ce symptôme, dit-il, n'annonce pas toujours un commencement de cataracte; Bartholin, en réponse à Jean-Louis Hanneman, médecin qui se plaignait de voir voltiger devant ses yeux des toiles d'araignées, lui écrivit : « Les toiles d'araignées dont vous vous plaignez ne doivent point vous » alarmer. Il y a plus de trente ans que j'eus à Padoue, pour la première fois, les » mêmes accidents ; je craignais comme vous que ce ne fussent des avant-coureurs » de la cataracte; mais le docteur Sala me rassura en me disant qu'elles causaient » plus de peur que de mal. »

En parlant des mouches volantes, en général, nous donnerons plus en détail l'explication de ce phénomène.

Anatomle pathologique. — 1. La première altération qu'on observe dans les cataractes molles, c'est l'altération des cellules péricapsulaires, qui perdent leur transparence et leur forme polyédrique ou sphérique; ces cellules se trou-

(1) Denonvilliers et Gosselin, Traité des maladies des yeux. Paris, 1855, p. 7GG.

(2) Guérin, Traite* sur les maladies des yeux. Lyon, 1769, p. 32G.

40(5 MALADIES DU CRIBTATXIN.

blent, se désagrègent et se transforment en gouttelettes de graisse et de matière granuleuse, comme l'a démontré Ch. Robin (1).

2. Les fibres du cristallin prennent dès le début une teinte un peu jaunâtre, surtout dans les cataractes dures, et leur surface est légèrement pointillée, tandis que leurs bords sont plus foncés et irréguliers. Ces altérations sont dues, d'après Ritter, aux modifications que subit l'enveloppe des libres. Peu à peu, ces fibres perdent la régularité de leurs contours ; elles sont devenues cassantes, ratatinées, irrégulières et privées de leurs noyaux. L'aspect granuleux s'accentue davantage ; l'enveloppe s'amincit, se rompt par place, et le contenu des fibres s'échappe. Bientôt la macération et la dégénérescence graisseuse a lieu. Des cristaux de cholestérine apparaissent presque dans tous les cristallins cataractés, comme Ch. Robin l'a prouvé.

H. IMiiller a trouvé souvent des amas de myéline sur le trajet des fibres, et par places de petites vacuoles rondes, comme on peut s'en rendre exactement compte sur la figure 188 que nous lui empruntons.

Fig. 190. — Altérations des fibres du cristallin.

Par suite de l'endosmose et de l'exosmose qui s'opèrent à travers la capsule, tous ces éléments cristalliniens s'émulsionnent, et peuvent donner lieu à des cataractes liquides ; ou bien les éléments du cristallin, ramollis et liquéfiés, se résorbent en grande partie et réduisent le volume de la cataracte à des proportions très-limitées.

Pendant ce travail régressif, des dépôts calcaires se forment en quantité plus ou moins grande ; des cristaux de carbonate et de phosphate de chaux se déposent le long et au pourtour des fibres du cristallin, et s'incrustent souvent d'une manière tellement régulière au pourtour de chaque fibre, que l'ensemble de celte incrustation prend la forme de la fibre elle-même.

Ces mêmes dépôts phosphatiques et calcaires se produisent à la surface interne de la capsule, ce qui constitue des cataractes capsulâmes phosphatiques ou cal-

CdtVGS»

Dans les cataractes corticales, Davaine (2) a trouvé les fibres du cristallin érodées leur calibre sensiblement diminué et leur surface dépolie et dentelée comme une lime Dubarrv (3) a trouvé dans deux cas, entre la substance cristalline et la capsule, deux gouttelettes d'un liquide blanchâtre qui tenait en suspension des gouttelettes graisseuses, des fibres cristalliniennes ramollies et de répithéhum.

A la suite de blessures, soit accidentelles, soit volontairement produites dans un but chirurgical, on voit les couches corticales ramollies, gonflées, former dans la plaie une sorte de bouchon qui ne tarde pas a tomber dans la chambre antér.eure pour s'y résorber.

(1) Cli. Robin, Note sur l'anntomie pathologique des cataractes, in Traité des maladiM des yeux, de Desmarres. Paris, 1858, t. III, p. A3.

(2) Davaine, Gazette médicale de Paris, 1852, p. 7/7.

(3) Dubarry, thèse de Paris, 1859.

Dans les cataractes dures, les libres cristalliniennes du noyau sont plus fermes, plus cohérentes, et ne contiennent point des gouttelettes liquides graisseuses qui s'observent dans les calaraclcs molles. Le noyau lui-même devient ambré, jaunâtre, plus dur et pins cohérent; mais ses éléments changent peu de structure : c'est plutôt une métamorphose sénile, une sclérose sénile. Ces fibres sont devenues très-finement granuleuses, et en môme temps moins transparentes. Leurs dentelures sont bien plus nettement visibles qu'à l'état normal, et leurs bords bien plus foncés. Mais à mesure que cet état se développe dans le noyau, les couches corticales se troublent et s'altèrent comme dans les cataractes molles.

Les cataractes noires sont rares. Dans un cas, Ch. Robin a trouvé que les fibres du cristallin avaient perdu leurs noyaux : elles étaient devenues plus fermes, et avaient des contours plus foncés. Dans une cataracte noire consécutive à une ancienne blessure, de Graefe (1) a remarqué des cristaux d'hématine dans la masse cristallinienne; ces cristaux provenaient, selon le professeur de Berlin, du sang dont le cristallin s'était imprégné.

De son côté, Ch. Robin a constaté, en outre, dans la substance molle ou demimolle des cataractes, la présence de globules granuleux grisâtres, de nature spéciale, qu'il n'a rencontrés nulle part ailleurs. Ces globules sont pâles et finement granuleux, sphériques ou ovoïdes, de 1 à U centièmes de millimètre. Quelquefois on voit une sorte de petit noyau à leur centre.

3. La capsule cristallinienne subit les altérations les plus variées. Dans la cataracte capsulaire néo-membraneuse, Ch. Robin a trouvé une substance dure, incolore et d'un aspect strié ; les stries sont parallèles, rectilignes ou onduleuses, comme dans le tissu cellulaire lamineux entremêlé de granulations phosphaliques et de gouttelettes de graisse. La plus grande partie de cette néo-membrane est parsemée de fines granulations, qui paraissent être composées de carbonate calcaire. D'après le même auteur, les cataractes phosphaliques capsulaires sont constituées par des grains plus ou moins nombreux de phosphate de chaux, qui ne sont pas seulement appliqués à la surface, mais ils y constituent une couche de \ à 3 millimètres d'épaisseur. La capsule elle-même, dans ces cas, est érodée ou amincie par les dépôts phosphatiques qui la traversent dans toute son épaisseur.

H. Millier a prouvé par ses recherches, que les altérations de la capsule sont constituées par la formation, à sa surface interne de couches opaques de différente nature. Tantôt la masse opaque se recouvre d'une substance vitrée, complètement transparente, comme le montre la figure 191. Elle, forme à la surface des saillies qui ressemblent à des colloïdes.

Sur la capsule postérieure, Millier a aussi trouvé des opacités très-saillantes (de 0,006, 0,05mm d'épaisseur), qui contenaient des gouttelettes de myéline (fig. 192),

Dans une cataracte secondaire extraite par de Graefe chez un homme âgé de vingtquatre ans, affecté depuis son enfance d'une cataracte molle, la capsule présentait des dépôts d'une masse claire, qui formaient par places des élevures assez prononcées, granulées et jaunâtres, qui ressemblaient à celles qu'il a trouvées aussi sur la capsule de quelques animaux (fig. 191).

(1) De Graefe, Archiv f. Ophthàtmoîogie, Bd. I, Ahth. I, S. 334.

MALADIES DU CRISTALLIN

On voit quelquefois à la surface de la masse exsudative des cellules épithéliales, tandis qu'à la hase la capsule est intacte.

Ces altérations de la capsule, accompagnées ou non de cataractes lenticulaires rendent l'affinité et la cohésion entre les deux parties hien moindres qu'à l'état phvl

Fie. 191.

Fie. 192.

Fie. 193.

Fie. 191 à 193. — Altérations de la capsule cristallinienne, d'après H. Muller (*).

siologique, ainsi que Dubarry l'a prouvé. Par conséquent, les adhérences en Ire la capsule et les couches corticales cataractées, dont parlent quelques auteurs, n'existent que dans leur imagination.

La capsule peut quelquefois s'enflammer et donner lieu à la formation de vaisseaux à sa surface; cela s'observe surtout dans les cataractes traumatiques et secondaires. Dans deux cas de cataractes capsulaires que j'ai extraites, il m'a été donné de constater la présence des vaisseaux à sa surface. Celle-ci était en outre couverte de cellules pigmentaires.

L'inflammation de la cristalloïde ne paraît pas douteuse pour Mirault (1) (d'Angers). Tantôt elle débute, selon cet éminent chirurgien, par la cristalloïde ellemême, tantôt elle est due à l'extension de la phlogose d'une autre membrane oculaire, et notamment de l'iris à la capsule.

Ordonez a constaté la dégénérescence athéromateuse des vaisseaux choroïdiens chez les individus atteints des cataractes séniles.

Étioiogic. — Il est difficile de préciser bien exactement les causes des cataractes; mais on peut dire avec certitude que ces causes sont très-variées. Les unes sont directes et proviennent, soit de blessures, soit d'altération de la choroïde et des procès ciliaires ; les autres sont, au contraire, des causes prédisposantes qui se rattachent à l'âge, à la constitution, à l'hérédité, à la profession, etc. ; d'autres, enfin, tiennent à un état dyscrasique du sang, tel que l'albuminurie, la glycosurie, etc. C'est à ce triple point de vue que nous allons étudier 1 eliologic des cataractes.

(1) Mirault (d'Angers), De la cataracte capsulaire (But/, de l'Acad. de mèd. Paris. 1861, t. XXVII, p. 82).

(*) Fie. 191. Substance transparente et bosselée formée au-dessus d'une mnsse granuleuse — Fio. 192 Dépôt iriégulicr, opaque, de la capsule postérieure, contenant de la unéliue. — Fie. 193. Capsule d un clnen, avec des concrétions contenues dans une couebe vitreuse.

A. Causes locales. — 1. Traumatisme. — Les cataractes monoculaires, corticales molles, sont, dans un grand nombre de cas, dues à une blessure ou à la présence d'un corps étranger. J. D. Larrey (1) et Legoucsl (2) ont vu souvent la cataracte succéder à une contusion du globe de l'œil. C'est pourquoi on doit rechercher avec soin si l'œil ne porte pas de trace d'un traumatisme quelconque. Il suffît, en effet, que la capsule soit ouverte, même sur un tout petit espace, pour (pie le contact de l'humeur aqueuse avec les couches corticales amène la formation d'une cataracte qui, le plus ordinairement, sera molle.

Il faut dire pourtant que celte condition n'est pas absolue, et nous avons vu des blessures de la cristalloïde se cicatriser parfaitement sans amener d'autre altération qu'une cicatrice à la surface antérieure de cette membrane. Mais de tels faits sont exceptionnels.

2. Altérations des membranes vasculaires de l'œil. — Le rôle important que jouent les membranes vasculaires dans la nutrition de tous les milieux réfringents de l'œil explique la fréquence des opacités du cristallin, qui s'observent dans les altératious de ces membranes. C'est ainsi qu'on trouve le cristallin trouble dans les irido-choroïdites chroniques, dans les glaucomes, etc. Nous devons pourtant ajouter que ces altérations n'amènent la formation de la cataracte qu'après un temps trèslong, et lorsque la nutrition du globe del'œil tout entier a été complètement altérée.

Les altérations du cercle ciliaire occasionnent plus fréquemment que les autres la formation de la cataracte. La sclérotique est alors souvent amincie et saillante, comme nous avons pu en juger sur une malade opérée en remplacement du professeur Richet par L. Labbé à la clinique de la Faculté, et où j'avais été appelé, pour servir d'aide. A la suite de scléro-choroïdites antérieures qui avaient duré plusieurs années, la malade fut affectée de deux cataractes. L'extraction pratiquée par L. Labbé a complètement réussi.

Les rétino-choroïdiles syphilitiques produisent aussi des troubles du cristallin, et particulièrement des cataractes polaires postérieures.

Les iritis chroniques suivies d'une alrésie pupillaire laissent des dépôts exsudatifs sur la capsule antérieure, qui constituent des cataractes pseudo-membraneuses. La même chose a lieu lorsqu'un abcès de la cornée s'ouvre et que du pus cornéen se dépose sur la cristalloïde. Il se forme alors une cataracte capsulaire parfaitement semblable à la cataracte capsulaire congénitale.

Les atrophies choroïdiennes du segment postérieur et externe de l'œil sout, d'après Dubarry, une des causes les plus fréquentes de la cataracte sénile périphérique. Selon cet auteur, les réseaux capillaires de la choroïde disparaissent complètement chez ces individus, et il n'y a que les veines d'un certain calibre et les anastomoses semblable qui persistent seules (3).

3. Décollement de la rétine. — Les cataractes molles qui se développent dans un court espace de temps chez les individus jeunes, sont souvent occasionnées par un décollement de la rétine; et l'on doit toujours examiner les phosphènei avant l'opération pour s'assurer de l'état de celte membrane.

(1) J. D. Larrey, Clinique chirurgicale, t. I, p. 423.

(2) Legouest, Traité de chirurgie d'armée. Paris, 1863, p. 370.

(3) Dubarry, thèse de Paris, 1859, p. 28.

MALADIES DU CRISTALLIN

B. CAUSES GENERALES ET PRÉDISPOSANTES. — 1. Diabète sucré. — C'est un

fait COnQU, depuis longtemps, que le» malades atteints de glycosurie éprouvent des troubles visuels plus ou moins marqués. Four Trousseau (1 j, ces troubles se rattacbent à la presbytie prématurée ; mais on rencontre aussi fréquemment des cataractes corticales postéro-antérieures. Sur 20 diabétiques, Oppolzer a observé deux cataractes. Pour ma part, j'ai recueilli les observations de 35 glycosuriques atteints de troubles visuels, et, dans ce nombre, j'ai trouvé 22 fois la cataracte corticale. Ces cataractes marchent ordinairement avec une grande lenteur. Lobmeyer (2) attribuait la formation de la cataracte au défaut d'éléments nutritifs dans les liquides de l'œil, ce qui s'explique, d'après Lecorché (3), par l'appauvrissement des liquides nutritifs dans tout l'organisme.

2. Albuminurie. — Le développement des cataractes chez les individus atteints d'albuminurie n'est pas fréquent mais il est incontestable. J'ai vu une malade de Vigla, atteinte de la rétinite albuminurique très-prononcée, présenter des opacités corticales dont la marche fut tellement rapide que, dans l'espace de deux mois, il devint impossible de distinguer le fond de l'œil.

3. Affection athéromateuse des artères. — On sait qu'avec l'âge tout le système vasculaire subit une certaine modification. Le réseau des vaisseaux capillaires sanguins s'appauvrit dans les principaux viscères ainsi que dans l'épaisseur de la peau et des muqueuses. Bientôt cet état, qui n'est que l'évolution physiologique due à l'âge, se complique d'un processus morbide, caractérisé par des dépôts athéromateux et par des granulations graisseuses dans la membrane interne des artères, comme le dit Charcot (4) ; leur contenu, entraîné dans le courant circulatoire, pénètre dans les capillaires et y développe des embolies avec toutes leurs conséquences. Sous l'influence de ces altérations, des désordres graves de nutrition se produisent dans divers organes, et il n'est pas impossible de rattacher à ces altérations le défaut de nutrition dans l'œil et dans les procès ciliaires, qui amènent consécutivement l'opacification du cristallin.

h. Age. — Il n'est pas douteux que l'âge avancé ne prédispose à la formation de la cataracte, due fréquemment à la sclérose des fibres cristalliniennes. Mais cette prédisposition n'est que relative, et nous voyons très-souvent les opacités corticales apparaître bien avant la vieillesse. Le plus grand nombre de cataractes s'observe entre cinquante et soixante-dix ans.

5. Sexe. — Le sexe ne paraît avoir aucune influence sur la fréquence des cataractes. Cependant, d'après la statistique de Becker (5) faite d'après les malades de la clinique de Arlt (de Vienne), sur 618 cataractés, il y a eu 38f> hommes et 233 femmes, ce qui donne la proportion de 62 pour 100 pour le sexe masculin, contre 38 pour 100 pour le sexe féminin.

6. Hérédité et cataractes congénitales. — Les cataractes congénitales ne sont pas rares; leurs formes sont très-variées. D'après Rydel, sur 10 668 malades de la clinique de Arlt, on a observé 29 cataractes zonulaires. Le plus souvent, on ren-

(1) Trousseau, Clinique médicale de V Hôtel-Dieu, 3e édit.,1868, t. H, p. 745,

(2) Lohmeyer, Zeitschrift fûr rationnelle Medicin, t. V, p. 89,1854.

(3) Lecorché, Archives générales de médecine, 1861, p. 580.

(4) Charcot, façons sur les maladies des vieillards. Paris, 1868, p. 10.

(5) Becker, Tetzer et Rydel, Bericld u. die Augenhlinik. Wien, 1867, p. BR

CATARACTE LENTfbULAIRÏ ET SES DIFFERENTES VARIETES. Ml contre dos opacités capsulaircs néo-membraneuses ; viennent ensuite, par ordre de fréquence, des cataractes corticales antérieures, postérieures, complètes et lamellaires. Plusieurs de ces variétés se montrent avec des anomalies diverses dans d'autres membranes de l'œil, notamment avec la persistance de la membrane pupillaire, le coloboma de l'iris et de la choroïde, etc. ; ce qui a fait penser à Waliher que la cataracte congénitale était due à un arrêt de développement. Une structure anormale de la capsule et sa plus grande épaisseur supposant à l'endosmose et Pexosmose est, selon nous, la cause la plus certaine des cataractes congénitales.^

Cette conformation particulière de la capsule est très-souvent héréditaire ; c'est ce qui explique pourquoi on observe dans certaines familles la prédisposition à la cataracte, soit pendant la vie intra-utérine et l'enfance, soit dans un âge plus avancé.

Ainsi, Maître-Jean, Richter, Beer, Wardrop, Dupuytren, Sanson, ont constate l'existence de cataractes chez plusieurs membres de la même famille. Middlemore (1) a vu dans une famille quatre enfants sur six atteints de cataractes congénitales complètes dans les deux yeux. De son côté, Sanson (2) parle d'une fa^ mille dont tous les enfants sont devenus cataractés vers l'âge de vingt-quatre ans, et dont le père et la mère avaient présenté la même affection. Desmarres a observe dans deux familles plusieurs enfants cataractes dès la naissance, pendant que ni le père, ni la mère, ni les grands parents, n'avaient été atteints de celte maladie. Les cataractes congénitales ressemblent souvent par leur forme à celles que l'on observe chez d'autres membres de la même famille. Pour mon compte, j'ai vu la mère et les deux fils affectés de myopie avec cataracte formant une sorte d'anneau opaque autour du noyau, et dont nous avons reproduit la figure dans notre

atlas ophthalmoscopique.

7. Profession. — Certaines professions semblent exercer une influence incontestable sur la formation de la cataracte. Ce sont notamment celles qui exigent le travail à une vive lumière artificielle et une trop grande application des yeux sur les objets très-fins. Ainsi les graveurs, sculpteurs, etc., y sont plus sujets que d'autres. Il est vrai que les statistiques ne sont pas encore assez concluantes a ce sujet; toutefois il y a un fait incontestable pour moi, c'est que les opacités du cristallin débutent presque constamment par le segment interne et inférieur chez tous les gens du monde, chez ceux qui lisent et écrivent, chez les graveurs, etc., tandis que chez les gens de la campagne, où l'action de la lumière trop vive doit être considérée comme cause prédisposante, l'opacité débute, soit par le noyau,

soit par toute la périphérie.

Diagnostic diiTér.-nticl. - En parlant des symptômes anatomiques des cataractes, nous avons démontré combien il est: important d'examiner les yeux atteints de cataractes, commençantes ou complètes, par les trois procédés différente :1a l'œil nu et au grand jour; 2° à l'éclairage oblique; et 3° à l'ophthalmoscope. Ce dernier moyen permet seul de reconnaître les opacités commençantes périphériques ou postérieures du cristallin.

(\) Middlemore, A Treatise on the Diseuses nf the Eye. London, 1 835, vol. II, p. M. (2) Sanson, Leçons sur 1rs maladies des yeux, publiées pur Bardinet et Pignée, 1" partie, Paris, 1838, p. BL

/|12 MALADIES DU CRISTALLIN

Le diagnostic différentiel doit être établi à plusieurs points de vue, avant m>m puisse songer a entreprendre un traitement quelconque. Voici les question qu nous devons résoudre : 1 1

1. M 'opacité est-elle dans le cristallin ou dans un autre milieu transparent de l œil ? Rieo n est plus facile que de répondre à celle question en examinant successivement la cornée, le cristallin et le corps vitré. On constate facilement les opacités de la cornée par l'éclairage oblique. Celles du cristallin affectent la forme de hgnes, de triangles ou d'étoiles, et elles sont ordinairement fixe, tandis que celles qui occupent le corps vitré sont mobiles et se déplacent dans tous les sens, indépendamment des mouvements de l'œil.

2. La cataracte occupc-t-elle les couches corticales antérieures ou les couches corticales postérieures? Au moyen de l'éclairage et en dilatant la pupille, on peut déjà voir si les opacités sont superficielles et antérieures, ou si elles sont profondes et postérieures. Ces dernières forment ordinairement une surface concave trèséloignée de l'iris. A l'éclairage ophthalmoscopique, on découvre encore des signes plus précieux ; les opacités antérieures suivent exactement les mouvements de l'œil, tandis que celles du segment postérieur se déplacent dans le sens diamétralement opposé au mouvement de l'œil. Ainsi, lorsque le malade regarde en baut, l'opacité cristallinienne descend, et vice versa.

3. Comment reconnaître les opacités capsulaires etnucléolaires des cataractes corticales ? Les cataractes corticales sont les plus fréquentes de toutes ; elles apparaissent, à l'examen ophtbalmoscopique, comme des stries ou triangles sur le fond rouge de l'œil. Elles peuvent être presque aussi superficielles que les stries capsulaires ; mais cesdernières sont toujours limitées, forment une sorte de taches irrégulières blanches qui ne dépassent pas souvent la grosseur d'une têle d'épingle. Quelquefois elles accompagnent les cataractes corticales et ou les reconnaît alors à leur couleur crayeuse, blanc nacré.

La cataracte nucléolaire commençante se présente à l'ophtbalmoscope comme une tache grisâtre, ronde, au milieu du fond rouge très-clair. Lorsque la cataracte est mixte, complète, on reconnaît le noyau par la présence d'une teinte jaune ambré au milieu des couches corticales transparentes.

h. La cataracte est-elle stationnaire ou progressive? — Celte queslion est très-importante. En général, c'est en précisant exactement la nature de l'opacité qu'on arrive à la résoudre. Ainsi, nous savons que les opacités de la capsule ainsi que les cataractes lamellaires sont stationnaires. Le contraire a lieu pour les cataractes corticales; elles sont progressives et tendent à se généraliser. Les cataractes nucléolaires, que l'on observe chez les vieillards, sont aussi progressives; mais leur marche est beaucoup plus lente. Je dois ajouter pourtant que les opacités corticales que l'on rencontre chez les myopes et dans les atrophies choroïdiennes restent stationnaires pendant de longues années.

On trouve aussi à la périphérie du cristallin des slries irès-fines, courtes, formant une sorte de couronne à l'équateur du cristallin. Ces opacités sont le plus souvent stationnaires ; elles peuvent demeurer indéfiniment dans cet état et sont constituées par le plissement de la zonule de Zinn.

5. Le trouble de la vue est-il dû aux opacités du cristallin? Il n'est pas difficile de répondre à celte question, si l'on se rappelle qu'il n'y a que les opacités

centrales ou voisines de l'axe optique qui peuvent empêcher les malades de lire et même de se conduire ; celles, au contraire, qui occupent la périphérie, peuvent g6ner le malade, occasionner des éblouissements, mais n'empêcheront même pas le malade de vaquer à ses occupations. Règle générale, tant que la pupille et la rétine sont visibles a l'ophthalmoscopc, le sujet doit pouvoir se conduire, compter ses doigts et lire même les caractères ordinaires.

Lorsque la cataracte est nucléolaire et que le malade a de la peine à se conduire, il sulïira de dilater la pupille pour qu'il puisse recouvrer en grande partie la vue.

Dans tous les cas qui paraîtront s'écarter de cette règle, on devra soupçonner l'existence de quelque complication du côté des membranes internes de l'œil.

6. La cataracte est-elle mûre ou complète? Le diagnostic de la maturité de la cataracte est, on le comprend, excessivement important pour le chirurgien, et il ne pourra jamais songer à pratiquer une opération sans s'être assuré que la cataracte est arrivée à un degré suffisant de maturité.

Il n'y a rien d'absolu dans la maturité d'une cataracte ; ainsi, telle cataracte, qui ne sera pas encore opaque dans ses couches périphériques, sera cependant as-sez complète et assez mûre pour être opérée; telle autre, au contraire, qui permeitra à peine au malade de se conduire, ne sera pas mûre. Citons, par exemple, la cataracte corticale centrale, soit antérieure, soit postérieure, dans un œil dont la pupille est fortement resserrée.

Pour résoudre la question de la maturité de la cataracte, on doit donc prendre en considération les circonstances suivantes : a, le degré de l'affaiblissement de la vue : une cataracte corticale qui empêche le malade de se conduire tout seul sera suffisamment mûre et devra être opérée; b, l'impossibilité d'éclairer avec l'ophthalmoscope le fond de l'œil, même avec une pupille dilatée.

Les gens du monde ei même les médecins croyaient autrefois que la cataracte ne devait jamais être opérée tant qu'elle n'était pas mûre. Cette opinion est erronée ; aujourd'hui, les ressources de la science permettent d'accélérer, par des discisions préalables, la maturité des cataractes; en sorte que le préjugé jadis accrédité doit être complètement rejeté.

7. Quelle est la consistance de la cataracte? — Le diagnostic différentiel des cataractes molles ou dures exige de la part du chirurgien une très-grande expérience.

On reconnaîtra une cataracte molle à sa couleur d'un blanc laiteux, à la diminution de la chambre antérieure, au jeune âge de l'individu, à la cause traumaliqueet 5 l'absence du noyau jaunâtre au milieu des couches corticales.

A partir de la quarantième année, les cataractes sont ordinairement plus consistantes ; elles sont ou demi-molles et, par conséquent, volumiueuses, ou même tout à fait dures, et contiennent un noyau volumineux et opaque.

Les cataractes liquides changent constamment d'aspect : tantôt elles sont transparentes en haut cl blanches en bas, tantôt elles prennent dans toute leur étendue une couleur uniforme. Ces changements s'observent avec les mouvements brusques de la tête. Souvent on y aperçoit un noyau flottant, qui change de place dans les diverses positions delà tête.

Complications. — Des complications de diverse nature peuvent accompa-

ce!

/, \U MALADIES po citlsiAl.l.lN.

gner les opacités du cristallin. Il imporlc beaucoup de les préciser avant l'opération. Q,uelques-UI1G8 de ces complications sont locales; d'autres sont générales. Les complications locales sont les suivantes:

1. Jilcjj/turite et conjonctivite, — L'inflammation du bord libre des paupières ou de la conjonctive peut compromettre la réunion de la plaie après l'extraction de la cataracte; c'est pourquoi on doit examiner ces membranes avec attention, et les soigner avant d'entreprendre l'opération.

2. Les affections des voies lacrymales constituent une complication assez sérieuse pour qu'il soit nécessaire de les soigner avant l'opération de la cataracte.

3. Kératites, gerontotoxon et sclérite. — Ces affections ont été considérées comme des complications graves, susceptibles de compromettre le succès de l'extraction. Avec les méthodes nouvelles, ces dangers sont moins à redouter ; il n'\ a que les kératites aiguës qui soient une contre-indication formelle.

k. On trouve fréquemment des complications du côté de l'iris, ce sont de: iritis chroniques, des synéchies postérieures et des atrésies pupillaires.

En instillant les gouttes d'atropine, on découvrira facilement tous ces désordres

5. La cataracte peut être compliquée d'une dureté excessive de l'œil et d'uni dilatation permanente de la pupille, consécutives à une affection glaucomateu Les autres signes de glaucome faciliteront le diagnostic. L'opération sera dans cas contre-indiquée.

6. Le tremblement de l'iris et l'augmentation de la chambre antérieure indiqueront un ramollissement du corps vitré et l'existence d'autres altérations profondes.

S La cataracte peut être mobile, branlante, et se déplacer dans différentes directions pendant les mouvements de l'œil. C'est le signe d'une luxation du cristallin cataracté, et cet état a reçu le nom de cataracte branlante ou subluxée.

9 Le décollement de la réline est une des complications les plus graves qui puissent accompagner les cataractes. On constatera cette maladie par l'absence d'un ou de plusieurs phosphènes.

10 L'absence des phosphènes ainsi que de toute perception lumineuse peut aussi dépendre de l'atrophie du nerf optique coïncidant avec la cataracte. Disons cependant que cette complication est rare, surtout dans les deux yeux.

Complications générales. - Les cataractes peuvent se développer sous l mfluence des différentes affections générales, qui constitueront par cela même une complication importante. C'est ainsi que la glycosurie, l'albuminurie 1 affection athéromateuse des vaisseaux sont autant d'accidents sérieux, qu tf faudra prendre en considération quand il s'agira de faire une opération.

11 en est de même de l'asthme, des maladies de la vessie, etc. Dans es conditions morbides, le repos absolu au lit, après l'opération, esl difficile à obtenir; ce nui neut influer d'une manière fâcheuse sur la guérison.

q P u ûrs de ces maladies peuvent laisser une prédisposition à la suppuration de h cor née à des iritis consécutives et à des hémorrhagies intra-ocu aires; .1 se. tîès ùtit cintre prévenu à l'avance de la probabilité de ces accidents, au» de

prendre les P^™"de la cataracte ainsi que sa marche ne présenj

vue se manifeste peu à peu, sans que le malade s'en plaigne, surtout s'il n'y a qu'un seul œil atteint.

Voici quelques considérations pratiques au sujet de leur développement : li Les cataractes corticales périphériques et antérieures demandent deux ans pour se compléter chez les individus jeunes; chez les personnes qui ont dépassé quarante-cinq ans, elles ne deviennent complètes qu'au bout de quatre à six ans.

2. Les cataractes corticales postérieures se développent la plupart du temps avec une grande lenteur, et ne se généralisent qu'au bout de huit ou dix ans.

3. Chez les myopes, le développement des cataractes corticale* est aussi trèslent, et elles peuvent exister pendant toute la vie sans se généraliser.

h. Les cataractes traumatiques deviennent complètes d'autant plus facilement que la plaie est plus grande et que l'individu est plus jeune. Souvent deux à quatre semaines suffisent pour sa maturité. Il en est de même des cataractes consécutives au décollement de la rétine.

5. Les cataractes nucléolaires dures, non accompagnées de stries dans la substance corticale, marchent avec une extrême lenteur : dix à quinze ans sont nécessaires pour leur maturité.

6. Les cataractes capsulaires sont stationnaires et ne se compliquent de cataractes corticales que vers une époque très-avancée de la vie.

Pronostic. — Il doit être fait à un double point de vue : le chirurgien aura d'abord à décider de l'époque de la maturité de la cataracte, et il devra en outrese prononcer sur l'absence ou la présence des complications.

Dans le paragraphe précédent, nous avons exposé notre manière de voir sur le temps qu'exige chaque forme de cataracte pour devenir complète et susceptible d'opération.

Quant aux complications, il n'y a que les altérations internes de l'œil, telles que décollement de la rétine, glaucome, ou atrophie de la papille du nerf optique, qui rendent le pronostic grave et excluent toute idée d'opération ; toutes les autres complications n'aggravent que d'une manière secondaire l'issue de l'extraction. En général, on doit s'assurer, avant l'opération, si les phosphènes existent et si le malade conserve la sensibilité pour la lumière. Lorsqu'il peut encore se conduire et distinguer les gros objets, on pourra éclairer en partie le fond de l'œil avec IV phthalmoscope, ce qui indiquera qu'il faut attendre une maturité plus complète.

Au point rie vue des résultats définitifs de l'opération de la cataracte, le pronostic varie selon les différentes méthodes auxquelles on a recours, et nous en parlerons dans la description de chacune d'elles.