ABAISSEMENT

gauche quand il opère l'œil gauche, cl de la main droite lorsqu'il s'agit de l'œil droit. En saisissant ensuile l'aiguille à cataracte avec la main droite, il l'applique sur la sclérotique, à U uùlhmètres du bord externe, et à 2 millimètres au-dessous du diamètre horizontal, et l'enfonce dans l'œil dans une direction légèrement oblique de bas en haut, suivant la ligne a b (fig. 225). L'aiguille pénètre entre les procès ciliaires et le bord du cristallin ; elle prend ensuile la direction c d, et chemine derrière l'iris, parallèlement à sa surface uvéenne, jusqu'à ce qu'elle soit arrivée dans le champ pupillaire. On doit observer, pendant tout ce temps, que la lace convexe de la lance regarde en avant, et la lace concave en arrière. En poussant très-doucement l'aiguille dans la même direction, on dépasse le bord interne de la pupille pour s'engager derrière l'iris. De cette façon, le cristallin est pris en écharpe par l'aiguille.

A ce moment, on procède différemment selon que l'on veut ouvrir la capsule, comme l'ont conseillé Scarpa, J. Cloquet, Sanson et Slchel, ou que l'on cherche, d'après l'avis de Carron de Villards, à déplacer la cataracte en masse sans ouvrir la capsule. Il est préférable de pratiquer une incision horizontale par un mouvement de va-et-vient, principalement dans son segment inférieur, et d'exécuter ensuite l'abaissement. En appliquant la concavité de l'aiguille sur le bord supérieur du cristallin, on déprime celui-ci d'abord d'avant en arrière, puis verticalement en bas, suivant la ligne g h, et on le couche à plat dans la région inférieure externe du corps vitré.

Une fois la cataracte abaissée, et la pupille devenue noire, on maintient l'aiguille r i la lentille quelques instants en place, puis on lui imprime quelques mouvements de rotation sur son axe, pour la dégager de la substance cristallinienne dans laquelle la pointe a pu pénétrer, et l'on ramène l'instrument vers le champ pupillaire. En laissant quelques instants l'aiguille dans celte dernière position, on s'assure

(•) La pointé qui a pénétré d'abord âU point », suivant, lu ligue « l>, se trouve au coinmenooinent de l'opération au devant du cristallin, .suivant la Ligne c </ ; puis; par une série do mouvementé de bascule sur s t «,

nprùs avoir incisé la capsule, elle su trouve en haut du cristallin, suivant la ligne e f ; enuo, élevant le maudis de l'histriinieût en baUt, en uvunt et eu dflllors, suivunt lu ligue y h, lu |iuii(te ubuisso le uïîstulliu.

GALKZOWSKI.

Mtt) MALADIES UU CIUSTALUN.

si In cataracte ne tend pas à remonter. Si les déluis remplissent la pupille, on les détruit cl on les éloigne, après quoi on retire l'aiguille en faisant suivre à la lance la même direction qu'elle avait en pénétrant dans la sclérotique.

La manœuvre opératoire pour l'abaissement de la cataracte de l'ceil droit diffère très-peu de celle que nous venons d'indiquer : c'est la main droite du chirurgien qui écarte la paupière inférieure, et la main gauche qui lient l'aiguille et abaisse la cataracte.

Le procédé d'abaissement par kéraùmy.cis est plus défectueux : la manœuvre de l'aiguille est plus difficile, et la cataracte n'étant pas enfoncée assez profondément remonte avec plus de facilité ; c'est pourquoi ce procédé est généralement abandonné.

Soins consécutifs. — Ils sont très-simples ; on fait instiller une goutte de solution d'atropine, puis on ferme les paupières avec des bandeleitcs de taffetas d'Angleterre. L'opéré est couché dans son lit. Des compresses de toile, imbibées d'eau fraîche ou glacée, seront appliquées sur l'œil et renouvelées souvent pendant les trois ou quatre premiers jours.

On-laissera le malade dans un repos absolu et on lui interdira de causer ou de faire des mouvements brusques. Il sera tenu à lia diète pendant deux ou trois jours; le quatrième jour, si aucun accident ne se manifeste, il pourra rester assis.

Accidents qui peuvent survenir pendant l'opération. — 1. Hémorrkagie

sous-conjonctïvale. — Elle offre peu d'importance et ne peut pas empêcher d'achever l'opération. Si la trombose est considérable, on peut l'inciser avec des ciseaux ou avec la lancette, dès que l'aiguille a été retirée.

± Hémorrhagie interne de Vœil. — Elle peut provenir, soit de la blessure de l'iris, soit du cercle ciliaire. Elle est rarement trop abondante ; mais si cela arrive, on achève rapidement l'opération et l'on retire l'aiguille.

Le traitement anliphlogistique énergique sera indiqué pour enrayer les accidents inflammatoires.

3. Cristallin embroché. — L'aiguille, engagée dans la masse cnstallmienne, apparaît terne et non luisante dans a pupille ; ses mouvements sont gênés et l'on s'aperçoit facilement que le cristallin se déplace en masse à chaque mouvement de l'instrument. On corrige celte position vicieuse en tournant d'abord l'aiguille sur son axe et en la retirant du cristallin, sans toutefois la faire sortir entièrement de l'œil ; on la reporte ensuite au devant du cristallin.

h Luxation du cristallin dans la chambre antérieure. -- Lorsque l'aiguille, en déprimant le cristallin, se trouve trop près de son bord inférieur, il peut arriver nue ce dernier, en faisant une culbute, tombe dans la chambre antérieure On doit alors essayer de le harponner avec l'aiguille que l'on fait passer à travers a pupille dans la chambre antérieure. Si ces tentatives restaient infructueuses, .1 faudrait procéder immédiatement à l'extraction à travers la cornée par un des procédés précédemment décrits.

Accidenta «prés l'opération. - 1. Vomissements. - Le ma.ade ope.e pai la méthode d'abaissement est souvent pris, quelques heures après., de vom.ssements très-fatigants. Quelquefois ces vomissements ~ïncidc,,;/vcc ""c ^" f commençante; mais ils sont d'ordinaire de nature

sure des nerfs ciliaires ou à la compression exercée par le cristallin aba.sst su.

AiiAlSSliMliNT. 451

le cercle ciliairc. La potion morphinée, des morceaux de glace administrés à l'intérieur combattent efficacement cet accident.

2. Itéascension du cristallin. — Pendant les vomissements incoercibles, la toux, etc., le cristallin peut remonter et se placer en face de la pupille ; la même chose peut survenir sans cause apparente. Selon Lucien Boyer, la réascension du cristallin n'est pas un accident fortuit, mais elle est plutôt le résultat d'au opération mal exécutée; pour prévenir cet accident, il conseille d'ouvrir très-largemeiH la capsule postérieure et de placer le cristallin d'abord directement e» arrière et de le déprimer ensuite.

3. Iritis et irido-choroïdite. — L'inflammation de l'iris est un des accidents les plus fréquents après l'abaissement; il survient dès le troisième ou le quatrième jour, quelquefois au bout de treize ou quatorze jours. Des douleurs névralgiques périorbitaires nocturnes accompagnent cette inflammation, et elles sont souvent suivies d'obstruction de la pupille par des exsudations plastiques.

Le traitement antiphlogistique et l'instillation fréquente du collyre d'airopinc réussissent quelquefois à enrayer cette phlegmasie. Dans d'autres cas, les douleurs névralgiques apparaissent par crises et passent à l'état chronique ; la phlegmasie de l'iris se communique à la choroïde, et l'on a alors affaire à une irido-choroïdite des plus graves, dont les conséquences ne peuvent jamais être prévues d'avance. On phlegmon de l'œil ou d'autres altérations peuvent amener la perte de la vue.

[/inflammation des membranesinternes de l'œil peut même surgir à une époque très-éloignée de l'opération. DeGraefe cite des cas où une irido-choroïdite se déclara six ans après l'opération. Pour ma part, j'ai vu une malade, opérée avec un succès complet par abaissement, conserver la vue pendant deux ans; puis, sans cause connue, le cristallin remonta et se précipita dans la chambre antérieure ; il était petit mais très-dur et occasionnait beaucoup de souffrances à la malade, et l'extraction linéaire devint nécessaire.

Les attaques glaucomateuses peuvent se développer aussi après l'abaissement, et l'œil peut se perdre par suite d'une excavation du nerf optique.

J'ai observé aussi après cette opération des décollements de la rétine, des atrophies choroïdiennes étendues et des atrophies de la papille. Consécutivement à une irido-choroïdite grave et à un phlegmon, l'œil s'atrophie complètement.

h. Mort. — Les cas de mort survenus après un abaissement sont rares, mais ils ont été consignés par Dupuytren, Deval et Warlomonl. Nous ne croyons pas que la mort soit, dans ce cas, la conséquence de l'opération ; selon toute probabilité, elle n'est qu'une simple coïncidence, comme le disent justement Lusardi, fcarron du Villards et Desmarres.

Appréciation de I» méthode d'abaissement : résultat* définitifs. — Un

des plus grands inconvénients de celle méthode est l'impossibilité dans laquelle se trouve le cristallin de se résorber, probablement à cause du milieu dans lequel il se trouve. Le corps vitré ne jouit, en effet, d'aucun pouvoir de dissolution et d'absorption. Les autopsies faites par Béer, Velpeau, Richet, sur les yeux opérés par abaissement plusieurs années avant la mort, prouvent que le cristallin reste pendant longtemps sur place sans subir de changement.

Dans les cas heureux, pourtant, le cristallin contracte des adhérences avec la hyaloïde et la rétine, subit un travail de résorpiion progressive et se réduit au

Û53 MALADIES DU CRISTALLIN

simple volume du noyau. Ce travail paraît s'accomplir alors peu de temps après l'opération.

L'impossibilité de l'absorption du cristallin est la cause des nombreux insuccès que présente cette méthode, insuccès qui se manifestent à des époques souvent très-éloignées de l'opération. C'est principalement pour celte raison qu'on a dû abandonner aujourd'hui la méthode d'abaissement comme dangereuse et incertaine.

Les statisques nous donnent, au point de vue du succès de celte méthode, des proportions bien médiocres :

.Succès. Ucmi-succi-s. insuccès.

Tarira, sur 43 abaissements 24 (55 p. 100) 4 5

Dupuytren 201 - 158 (78 — ) » »

Sichel 98 - 67 (67 - ) 19 12

Rivaud-Landrau...... 177 102 (57 — ) 25 50

Mais si l'on voulait faire remonter la statistique à cinq ou à dix ans après l'opération, on obtiendrait très-probablement une proportion bien moindre ; c'est ce qui fait que l'on commence aujourd'hui à renoncer complètement à cette méthode, en ne la conservant que pour des cas tout à fait exceptionnels.

Bibliographie. — Tartra, De l'opération de la cataracte. Paris, 1812, p. 83. — Dupuytren, Leçons orales, t. III, p. 326. - Nélaton, Parallèle de divers modes opératoires dam le traitement de la cataracte, Thèse de concours. Paris, 1850, p. 16 — Gossehn Déplacement subit de capsules demeurées dans le champ de la vision lors de l abaissement de cataractes (Arch. gén. de méd., juin 1850). - Dingé, Gazette des hôpitaux, 1854, n 7 - Doumic, Archives d'ophthalm., 1855, p. 260. - Rivaud-Landrau, bmon médicale, 1861, t. III, p. 8.

ARTICLE VIII

OPÉRATION DES CATARACTES CAPSULAIHES ET SECONDAIRES. A CATARACTES CAPSULA1RES PSEUDO -MEMBRANEUSES. — Les cataracies

capsulaires pseudo- membraneuses oblitèrent le plus souvent la pupille, et les adhérences qui s'établissent entre l'iris et la capsule interrompent la circu lat.on de l'humeur aqueuse et compromettent la nutrition de l'œil. Pour remed.er a ces accidents et rétablir la vue, il est indispensable de recourir à une mdectomie. 3'ai vu très-souvent les exsudations pupillaires se résorber après celle dernière

01T1Cataractes capsulo-lenticulaires. - Cette forme d'opacité capsulaire „e constitue qu'une complication de cataracte lenticulaire, et Ion aura soin en pratiquant l'extraction, d'extraire la capsule si elle est opaque. Delgado (d c Madrid) prévient cet accident en détachant et mobilisant le système cr.stallmie au moyen d'une aiguille spéciale qu'il introduit dans la chambre antérieure quelques minutes avant l'incision de la cornée (1).

C. Cataracte secondaire. - Cette forme de cataracte est, comme on sait, constituée par la capsule et par des débris des couches corticales.

^Blntuvent la cataracte est épaissie par une couche de lymphe plastique provenant de l'iris ou du cercle ciliaire enflammés. iwratcur ■ Plusieurs conditions particulières peuvent se présenter pou. lopératcu. .

(4) Mejcr et Montméja, Traité désolations, etc. Paris, 1870, p. 62.