D. TUMEURS DE LA CHOROÏDE

Ce n'est point dans un traité des maladies du fond de Fœil qu'il convient d'exposer en détail l'histoire des tumeurs qui peuvent y prendre naissance ; nous n'avons à nous occuper ici que des affections dont le diagnostic est accessible à l'ophthalmoscope. Ce sera donc sur ces dernières que notre attention se portera de préférence: nous nous arrêterons sur les excroissances verruqueuses de la choroïde, les tubercules de la membrane vasculaire; nous ne ferons qu'esquisser les néoplasies, le myome, le sarcome, le mélano-sarcome, etc.

r Excroissances verrvqueuses de la choroïde.

Dans le chapitre précédent, nons avons déjà fait observer qne les membranes vitreuses de l'œil, en particulier celle de la choroïde, peuvent présenter un épnississement verruqueux étudié en premier lieu par Wedi/'\ Dommous^'^ et feu IL MûLLEn-"^^ La surface lisse de la membj ane vascuLaire sur laquelle repose la couche épithéliale de la rétine s'épaissit sur divers points, surtout dans la région équatoriale, et prend le même aspect que si elle était recouverte de nombreuses j^outtelettes d'un liquide absolument transparent. Ces élevures ont une forme ronde ou ovale, et à mesure qu'elles proéminent davantage vers la rétine, elles écartent les cellules de sa couche épithéliale qui se groupent à l'entour des excroissances verruqueuses. Une partie des cellules est détruite par l'effet de la même compression qui, dans la forme de choroïdite sus mentionnée, avait fini par faire disparaître les éléments sus-jacents de la rétine.

Tant qu'on pourra envisager cet épaississement verruqueux comme l'expression d'une simple altération sénile, on a constaté qu'il ne s'étend guère, en partant de l'ora serrata, beaucoup au-delà de la région équatoriale et que ces élevures atteignent rarement la hauteur d'un demi millimètre. Mais si cette affection envahit davantage le fond de l'œil, si les excroissances augmentent de hauteur, de façon à exercer une pression sensible sur les éléments de la rétine, on est alors en droit d'assigner à l'altération un caractère morbide. Dans ces dernières conditions seulement, elle se révélera par une décroissance de l'acuité visuelle disproportionnée à ràge du sujet et ne portant pas le simple caractère d'une amblyopie sénile.

Nous venons de dire que les membranes vitreuses de l'œil, à une époque avancée de la vie, ont une tendance générale à s'épaissir sur divers points; l'altération en question n'est donc pas autre chose qu'une accentuation plus marquée de cette tendance, comme feu H. MijLLP:ii, au reste, l'avait parfaitement reconnu. L'opinion de M. Do^sDjjrs, qui lui attribue comme origine la dégénérescence des cellules épithéliales dont les noyaux se seraient transformées en masses colloïdes, nous paraît complètement abandonnée. Du reste, ces excroissances présentent tous les caractères physiques et chimiques de la membrane vitreuse, et tandis que la chroroïde peut montrer simultanément d'autres changements séniles, dépots de graisse, de sels calcaires, qu'elle peut présenter un épaississement généralisé de sa couche vitreuse, que la résistance de son ensemble diminue sensiblement, la rétine avec sa couche épithéliale (sauf les vaisseaux), reste indemne de ces altérations séniles, et ne montre que les changements dus à la compression.

Le mode d'évolution de ces excroissances n'est pas encore bien connu; mais ce qu'on peut avancer jusqu'à présent, c'est que la couche épithéliale rétinienne joue dans ce cas un rôle tout-à-fait passif.

Pour ce qui est du diagnostic de cette altération au moyen de l'ophthalmoscope, nous pouvons dire que, dans la majorité des cas, elle échappe à l'observation, attendu qu'elle n'occupe que les parties les plus excentriques de l'image ; mais à mesure que l'altération change de caractère et qu'elle envahit les parties postérieures du fond de l'œil, on a d'autant plus de raison de la ranger parmi les formes de choroïdite disséminée que les excroissances, augmentant de hauteur et d'étendue, ont écarté et

^) Grundzuge der patliol. Histologie. 'V^iennc 1854, p. 330.

2) Archiv fur Ophthalmologie, 1855, I, 2, p. 107.

3) ibidem 1856, II, 2, p. 1.

détruit lin plus grand nombre d'éléments de la couche épitliéliale. A cet égard, nous rappelons qu'on peut rencontrer l'altération dont il s'agit comme accompagnant d'autres atTections morbides des membranes profondes de l'œil; ainsi, s'observe-t-eUe dans les cas de rétinite pigmcntairC; dans les clioroïdites cctatique et atropliique, la choroïdite disséminée, etc.

Ce sont surtout les refklij ondidciix qu'on trouve disséminés sur le fond de l'œil examiné à l'image droite qui révèlent l'altération. Ces reflets s'accusent parfois d'une façon très-prononcée à l'entour de la papille du nerf optique et empiètent sur celleci (voy. fig. 38, p. 94). Du reste, on sait que l'épaississement verruqueux, dans certains cas exceptionnels, se montre de préférence dans la partie de la choroïde qui livre passage au nerf optique.

L'ophthalmoscope binoculaire est employé avantageusement pour le diagnostic des verrucosités.

2"" Tubercules de la choroïde.

Depuis longtemps déjà, on avait admis une forme de choroïdite tuberculeuse, en se basant exclusivement sur la ressemblance de certains produits régressifs de choroïdite parenchymateuse avec les masses tuberculeuses des glandes lymphatiques et des autres parenchymes. A part cette ressemblance entre les produits, on s'appuyait sur leur existence chez des sujets tuberculeux ou scrofuleux, pour en admettre la nature tuberculeuse, sans en chercher la confirmation dans l'examen histologique. Ajoutons encore qu'il s'agissait d'yeux ayant passé par les phénomènes inflammatoires les plus graves.

Le premier qui ait examiné à l'ophlbalmoscope et décrit les tubercules de la choroïde est sans contredit M. Ed. de Jaegeu >). En 1855, il avait déjà observé, chez des tuberculeux de petits boutons de la choroïde qui, dans deux cas, furent reconnus à l'examen anatomique comme étant des tubercules. M. de Jaegek, à cette époque, appela déjà l'attention sur l'apparition des tubercules dans la choroïde sans symptômes inflammatoires bien tranchés; pourtant notre estimé collaborateur n'insista pas particulièrement sur la facilité d'une métastase tuberculeuse dans la choroïde.

M. Manz 2) donna les premiers détails étendus sur lliistoloijie des tubercules de la choroïde. Comme cet estimé confrère n'avait publié que trois observations, qui furent suivies d'une autre publiée par M. Busch et comme on avait peu tenu compte du travail important de M. E. de Jaegek, on avait été porté à croire qu'il s'agissait d'une localisation tout-à-fait exceptionnelle. Mais depuis qu'on a pris l'habitude, dans les instituts pathologiques, d'examiner les yeux d'un grand nombre de personnes mortes d'affections consomptives et non atteintes d'affections oculaires, et depuis qu'on utilise davantage l'ophthalmoseope comme moyen précieux de diagnostic dans les maladies cérébrales, on a reconnu que la diathèse tuberculeuse, , surtout quand elle affecte une marche aigiie, a une tendance très-accusée à se | localiser dans la choroïde. On peut même aller plus loin et avancer que dans les ' formes de tuberculose miliaire, dans lesquelles les méninges sont devenues le siège d'une éruption, les choroïdes ne se montrent presque jamais intactes.

D'un autre côté, il serait faux de prétendre qu'il n'y a que la forme aigiie de la ' tuberculose qui donne lieu aux dépôts de tubercules dans la membrane vasculaire. 11 est vrai que chez un très-grand nombre de tuberculeux, dont les choroïdes ont

^) Ôslcrrcidi. Zeitschriff fur pract. lleilkunde^ Nr. 2, 26 Janvier 1855. i

2) Archiv fiir Ophthalmologic IV, 2, p. 120, 1858.

3) ibidem IX, 3, p. 133.

été examinées par M. Conheiim clioroïdes étaient intactes, et pourtant cet

auteur arrive à la même conclusion que M, E. de Jakgku, et il trouve des tubercules chez un malade qui ne présentait aucun des caractères d'une forme aip^iic de tuberculose. L'observation qui se rnpporte à la fipjure 121 de TvVtlas vient encore à l'appui; nous rappellerons de plus que dans un des cas de M. Manz, rien ne plaide en faveur d'une tuberculose aigUe. Il faut toutefois bien se garder de ne pas confondre les choroïdites disséminées qui peuvent se rencontrer chez les tuberculeux, avec les tubercules vrais de la choroïde, comme cela semble être arrivé à certains auteurs (Galezowski) *^).

Ce sont surtout les travaux de M. Conheim qui ont attiré l'attention sur la fréquence des tubercules choroïdicns dans la tuberculose aigiie; mais nous ne pensons pas nous tromper en affirmant que le premier cas dans lequel l'évolution des tubercules a été suivie pas à pas avec l'oplithalmoscopc est celui de MM. de Oiîakkk et Lerer^), et que le premier diagnostic de méningite tuberculeuse, basé sur la présence de tubercules choroïdicns, est dû à M. Fiiaenkel^).

Les tubercules de la choroïde se développent le plus souvent sur les deux yeux à la fois. Comme point d'élection, ils choisissent le proche voisinage du nerf optique. La manifestation intra-oculaire de la tuberculose aigile peut se borner au développement d'un seul bouton ; dans d'autres ■'^'o- cas, leur nombre peut atteindre le