C. DE LA DÉTERMINATION DE L'ÉTAT DE RÉFRACTION A L'IMAGE RENVERSÉE

„Nous n'avons parlé jusqu'à présent que de la détermination de la réfraction au moyen de l'image droite. 11 s'agit maintenant de savoir comment se caractérisent les anomalies de réfraction, lorsqu'on examine à l'image renversée. Si on se sert à cet effet d'une lentille convexe de 2", placée, par exemple, kl" du point nodal, il se produit une image renversée à 2" de la lentille, c'est-à-dire à la distance de son foyer, à condition toutefois qu'il s'agisse d'un œil emmétrope et sans accommodation.

Mais si l'œil est hypermétrope, les rayons tomberont comme s'ils émanaient d'un objet placé en deçà de la distance focale de l'œil, sur la lentille placée au devant de lui, et ils auront une direction divergente. Par conséquent, l'image renversée du fond de l'œil sera projetée à une distance plus considérable de la lentille, et le grossissement sera plus fort que pour l'œil emmétrope.

Au contraire, si l'œil examiné est myope, les rayons émergents qui tombent sur la lentille convergent et s'entrecroiseront, même sans l'intervention de cette dernière ; l'image sera donc projetée en-deçà de la distance focale de la lentille ; le grossissement sera inférieur à celui que donne l'examen de l'œil emmétrope.

Pour trouver ce grossissement, il faut calculer à quelle distance de la lentille employée est projetée l'image renversée, dans des cas où le degré de ^ et de Jf est déterminé. On ne devra pas alors oublier ce fait important, à savoir, que le grossibsement, dans l'image renversée^ varie suivant que l'anomalie repose sur un état anomal de réfraction du système dioptrique ou sur une longueur anomale de l'axe optique.

Le calcul donne les résultats suivants en prenant pour base l'œil examiné à l'image renversée avec une lentille convexe de 2" placée à 1/3" du point nodal.

Pour^; 33/4 diam.

„ causée par une réduction de l'axe 0,4 „

„ //^•/s causée par une réduction de pouvoir réfringent des milieux 7,6 „

„ if«/.j causée par un allongement de l'axe 1,8 „

„ J/'/a causée par un excès de pouvoir réfringent 2,8 „

Les conclusions générales qui découlent de ces résultats sont:

Dans l'examen à l'image renversée, le grossissement est, comme nous le savons déjà, en général moindre, si l'œil examiné présente J/, et en cas de // plus considérable que lorsqu'il y a E. Le grossissement obtenu est le jjIus faible, lorsque M repose stir un excès de longueur de rare; il est le plus fort lorsque U tient à un rapetissement de Vaxe. Si l'œil examiné est mijope, le grossissement est jjIus fort lorsque M est causée par un excès de pouvoir réfringent; il est plus fort aussi dans les cas dliypermétropie, si H est produite par un rapetissement de taxe ojJtique,

Dans l'examen à l'image renversée nous avons affaire à une image aérienne réelle.

Le grossissement objectif que nous obtenons peut nous servir directement, si nous regardons cette image aérienne à une distance de 8"; car nous prenons, comme grandeur normale de l'image rétinienne d'un objet, celle que celui-ci présente à une distance de 8".

Si l'emmétrope veut examiner à la distance de 8" sans effort d'accommodation, il lui faut, pour l'examen à l'image renversée, placer une lentille convexe de 8" dans son oplithalmoscope.

Si l'observateur n'est pas emmétrope, mais amétrope, il faut, pour l'examen à l'image renversée, tenir compte des règles suivantes: Nous maintenons d'abord en principe que nous voulons observer à l'image renversée, à la distance de 8" ou plus près, sans effort d'accommodation. Dans ce cas, l'hypermétrope devra recourir à un verre convexe plus fort que l'emmétrope. Pour examiner avec plus de commodité, il fera bien de placer dans son miroir un verre convexe dont il connaîtra le foyer, en ajoutant à '/y la valeur optique du verre qui corrige son hypermétropie manifeste. Le myope procédera différemment, suivant le degré de 31 qu'il présentera. Avec de faibles degrés de M (jusqu'à l/'/^o) 1© myope peut procéder de suite à l'examen, en se servant du verre convexe i/y ; il est vrai qu'il sera alors forcé de s'approcher jusqu'à 6" de l'image, afin de voir dinstincteraent, mais cela ne nuit encore guère à la commodité de l'examen.

Dans les degrés plus élevés de J/, il est, en général, indiqué de calculer le verre qui, pour le degré présent de 1/, transporte le punctum remotum à la distance de 8". On obtient la valeur du verre en déduisant de '/g la valeur de M, Ainsi, si quelqu'un

a l/'/24, il lui faut un verre - — ^ = , afin de voir dans les mêmes conditions

que l'emmétrope.

Si M mesure de à 1/5, il ne faudra pas de verre correcteur pour l'examen à l'image renversée. Un pareil œil voit déjà, de lui même, sans effort d'accommodation à la distance qu'il faut pour cet examen. Avec l/'/jo ou «/j, il ne faut qu'un trèsfaible effort d'accommodation.

Lorsque i/de l'observateur est de 1/4 et plus, l'examen avec un verre concave est alors préférable à l'examen à l'œil nu; de cette dernière manière, on serait forcé de trop s'approcher de l'image. Ce que celle-ci gagne en grandeur, elle le perd comme ensemble. L'examen, avec un pareil rapprochement, est désagréable et mal commode. L'observa-

teiir préférera recourir aux verres concaves qui reculent sa vue à 8" ou au moins à 6". Avec de pareils verres, le myope éprouvera, pendant l'examen à l'image renversée, un sou lagement semblable à celui qu'éprouve l'emmétrope en se servant d'un verre convexe.

Il résulte de ce que nous venons de dire que le myope doit, suivant le degré de sa M, recourir pendant l'examen à l'image renversée, soit à un verre convexe, soit à un verre concave, soit se passer de verre correcteur. Le verre auquel l'amétrope est forcé de recourir une fois pour toutes dans l'examen à l'image renversée, doit être incorporé aux verres correcteurs du miroir, de façon à en faire partie intégrante.

Il va sans dire qu'on peut augmenter sensiblement le grossissement de l'image renversée, en se servant d'un objectif plus faible ou d'un oculaire plus fort, ou en recourant à l'un et à l'autre à la fois. Plus est faible la force de la lentille convexe qui sert à produire l'image j-enversée, plus l'image réelle sera grande. Plus est grande la force réfringente de la combinaison des lentilles qui servent d'oculaire, plus l'image réelle sera encore agrandie. Dans le premier cas, on peut, au lieu d'une lentille convexe de 1^/2" à, 2" de foyer, se servir d'un verre de 2'/^^ à 4" de distance focale. Il y a cependant une limite à l'usage d'objectifs de plus en plus faibles, parce que le champ visuel se rapetisse à mesure que l'amplitude augmente. Dans ce cas, l'état de réfraction de l'œil examiné joue nécessairement un rôle important. Les yeux fortement hypermétropes, par exemple les yeux atteints d'aphakie, peuvent difficilement être examinés avec une lentille plus faible que 2", tandis qu'on peut, au contraire, se servir avec beaucoup de commodité de lentilles à plus long foyer pour l'examen d'yeux myopes. Dans de très-hauts degrés de M, on peut examiner le fond de l'œil sans lentille, ou même remplacer celle-ci par un verre à distance focale négative, c'est-à-dire par un verre concave.

Le grossissement de l'image renversée peut encore être augmenté, comme cela a été dit, en agrandissant l'image réelle déjà formée. Cela s'effectue, en général, en se servant, au lieu de l'oculaire de 8", d'un verre plus fort.

Coccius 1) recommande son oculaire dans ce but. Celui-ci se compose de deux lentilles convexes, dont l'une a un foyer de 2i/l^", l'autre de 2". Chacune de ces lentilles se trouve fixée à l'extrémité d'un tube composé de deux moitiés, longues chacune de 2'/^" et dont l'une peut glisser sur l'autre. Cet oculaire est directement appliqué sur l'œil examiné, tandis que l'observateur se tient, avec le miroir, à une certaine distance (6 — 12") de l'extrémité. L'oculaire correspond à un microscope composé. La lentille tournée vers l'œil (le verre collectif) produit l'image renversée dans le tube,- la seconde lentille (l'oculaire) l'agrandit.

Giraud-Teulon ^) a récemment démontré comment on peut observer l'image renversée avec un grossissement de loupe ou de microscope de force variable. Cet auteur a soutenu que, pour cela, il faut débarrasser l'instrument de tout appareil à réflexion qui le complique. On y arrive en se servant du ménisque de Laurence. Avec celui-ci, on éclaire l'œil et on produit l'image renversée à la fois. Alors rien ne s'oppose à ce qu'on regarde cette image avec des verres grossissants, tels que des microscopes composés mono- ou binoculaires. Au point de vue de la physique, ce problème est parfaitement résolu; mais Giraud-Teulon a trouvé l'image, grandie de cette façon, incertaine et diffuse; cela tient à ce que l'image aérienne qui sert d'objet à l'image n'est pas étalée dans un plan, mais montre, au contraire, des dimensions en profondeur. Du reste, on sait que, même dans les microscopes composés à grossissement faible, ce sont seulement les objets qui présentent une épaisseur très-faible

1) Beschrelbung eitws Ocidars znm Augenspiegel (Arch.fiirOphthalm. X, 1, p. 133, 1864.)

2) On an application of M. Laurence s Aleniacns to oplithalmoscopic microscopy (Ophthalïïiic Review, avril 1867, p. 247).

qui donnent des images nettes. Giraud-Teulon tire avec raison de ces essais cette conclusion que Texamen de l'image renversée au moyen du microscope est en général impossible.

Nous devons encore citer en passant une méthode indiquée par M. Liebreich pour l'examen des yeux fortement myopes à l'image renversée. En se servant d'une lentille de longueur de foyer déterminée, on obtient toujours chez le myope un grossissement moindre que cliez l'emmétrope. Nous reportant à ce qui a été dit plus haut (p. 19), nous avons trouvé pour l'œil emmétrope un grossissement de 8-/4 de diamètre, tan(Jis que pour l'œil myope avec M 1/0 reposant, comme cela a lieu généralement sur un allongement de l'axe antéro-postérieur, ce grossissement n'est que de de diamètre. Plus le degré de if augmente, plus le grossissement diminue nécessairement. M. Liebreich 1) a, par conséquent, proposé de ne pas se servir de lentilles dans l'examen à l'image renversée pour ramener l'image, mais de laisser ce rôle à l'œil seul. Avec i/'/a, par exemple, l'image se trouve à 3" du centre optique de l'œil. Cette image montre déjà, il est vrai, un grossissement considérable; mais le champ visuel limité par le bord pupillaire n'a qu'une faible étendue. C'est pour cela qu'on examine l'image renversée avec une lentille convexe qui sert d'oculaire. Si, dnns le cas présent par exemple, on porte une lentille convexe de 5" à une distance de 4" de l'œil, l'image réelle sera distante du verre convexe de 1" et sera ainsi un peu agrandie par elle. La direction des rayons qui émanent de l'œil dans cet examen, est telle qu'ils paraissent provenir du foyer de la lentille. L'iris se perd, par conséquent, dans le champ d'observation et cette combinaison permet donc d'une part, d'augmenter le grossissement de l'image renversée, et de l'autre, d'agrandir l'étendue du champ visuel.

Nous avons reconnu la présence de //pendant l'examen à l'image renversée, en ce qu'il faut, pour voir distinctement l'image, se reculer un peu plus de l'œil examiné, et qu'en même temps le grossissement est plus considérable que pour l'œil emmétrope. Le contraire avait lieu pour l'œil myope. Mais ce ne sont que les degrés élevés d'anomalies de réfraction qui se révèlent de cette manière dans l'examen à l'image renversée.

Quelques autres ont tenté aussi d'indiquer en général le degré de l'anomalie de réfraction au moyen de l'image renversée.

Ainsi DE Hasner 2) a ajouté à son ophthalmoscope une échelle, munie d'une vis mobile, dont la position devait permettre de conclure sur l'emplacement de l'image dans le tube, et par suite sur la nature et le degré de l'anomalie de réfraction. Coccius s) pense aussi que son oculaire est très-propre à une pareille détermination. Plus l'œil est hypermétrope, plus on devra écarter le bout du tube muni de l'oculaire, afin de voir distinctement; plus est élevé le degré de J/, plus on sera forcé de rapprocher l'oculaire du verre collectif pour voir distinctement et de faire rentrer, par conséquent, les tubes de l'instrument.

Mais il n'est pas possible de déduire le degré de l'anomalie de réfraction de la position réciproque des tubes; c'est tout au plus si on pourrait le calculer à l'aide de quelques précautions prises d'avance. Pour que de pareils instruments puissent servir à une détermination quelque peu précise de la réfraction, il faut que le degré de //et de M qui correspond à une position déterminée des tubes, puisse être visible sur l'instrument même, en admettant toujours que la distance de l'observateur à l'instrument soit constamment la même.

^) Méthode, dem umgekehrfen Bilde hei hurzsichtiqen Aitc/en eine starke Vergrossenmg zu geben (Arch. f. Ophthalm. VII, 2, p. 130).

Klinische Vorti àge iiber Augeidieilkiinde. Abth. I, p. 84. 3) Loc. cit. p. 135.

M. CoT.SMAN ^) a, de son côté, essayé de tirer de la grandeur de la papille du nerf optique dans l'image renversée, une conclusion sur la réfraction dans chaque cas particulier. Au lieu d'une lentille biconvexe, il se sert, à cet effet, d'une lentille plan-convexe de 3 à 4" de foyer, dont la face convexe est tournée vers l'œil observé, la face plane vers l'observateur. Sur la face plane de la surface lenticulaire se trouve une échelle divisée en millimètres, échelle sur laquelle on peut alors lire le diamètre apparent de la papille. Celui-ci est plus considérable lorsqu'il existe H que lors qu'on a affaire à 31. Mais une pareille méthode peut, encore moins que celle indiquée plus haut, permettre de tirer une conclusion exacte sur le degré de l'anomalie de réfraction, et cela pour trois raisons: 1« Le diamètre anatomique de la papille est variable. 2" On ne tient pas compte ici des différences dans le grossissement, suivant que l'anomalie de réfraction dépend d'un excès de longueur ou d'une augmentation dans le pouvoir réfringent du système dioptrique. .3« Enfin, soit qu'on néglige, soit qu'on prenne en considération les deux points précités, la différence dans le grossissement, dans le cas où le degré d'amétropie n'est pas trop accusé, est en réalité trop faible pour qu'on puisse se permettre une conclusion exacte sur le degré d'anomalie auquel on a affaire.

De tout ce qui précède, il résulte qu'en général on ne doit pas se servir de l'image renversée pour déterminer la réfraction d'un œil.

Il y a cependant une anomalie de réfraction qu'on peut apprécier plus facilement à l'image renversée sous le rapport de sa nature et de son degré: c'est une myopie très-forte. L'expression if '/p., par exemple^ signifie qu'avec repos de l'accommodation de l'œil, les rayons d'un point éclairé qui se trouve à 3" de son point nodal projetteront une image nette sur la rétine, et qu'inversement, nue image renversée de son fond se produira à la même distance de 3". Si donc j'éclaire le fond de Vœil à la distance de 12" et que j'accommode pour un point distant de 9", je verrai cette image renversée distinctement et nettement. Si j'ai conscience de l'effort d'accommodation que je fais en procédant ainsi, je puis de suite en tirer une conclusion sur le degré de M de l'œil examiné. Si je sais en effet que, dans un cas particulier, j'ai fait un effort d'accommodation tel qu'il le faut pour regarder un objet éloigné de 9", il est évident que l'image aérienne se trouvera à une distance de 9" de mon œil, lequel est placé à 12", ce qui fait que cette image se trouvera à 3'' de distance de l'œil examiné et que celui-ci présentera i/'/o. Mais il est, en général, difficile d'estimer l'effort d'accommodation que l'on fait. Il vaut alors mieux procéder de la manière suivante: Soit un observateur qui présente un degré assez élevé de M, M^/^ par exemple, et qui veut déterminer M de la personne examinée. Pour cela, il s'éloigne de cet œil jusqu'à ce que les détails de son fond commencent à devenir diffus. On sait que le myope ne peut voir distinctement que jusqu'à un point (assez rapproché dans les degrés élevés de M) qui est son j)unctum. remotvm. Certains myopes ne sont pas capables de relâcher complètement leur accommodation, même en regardant de loin avec un seul œil; mais ils atteignent toujours le but que nous nous proposons, à savoir, de déterminer le point jusqu'oii ils continuent à voir distinctement. A cet effet, ils feront bien de prendre le dessin du fond de l'œil et de faire des essais pour savoir jusqu'à quelle distance ils peuvent encore voir distinctement les contours de la papille et les vaisseaux. Cette distance étant de 7 ' dans ce cas particulier, il arrive qu'à une distance de 10" de l'œil observé les détails deviennent incertains. Comme l'observateur ne peut voir distinctement qu'à la distance de 7", il est évident que l'image aérienne renversée se trouve à 3" au devant de l'œil et

1) Deutsche KHnik, 1866.

qu'il a affaire à i>/'/o. En procédant ainsi, il n'est pas nécessaire que l'observateur soit capable de se former, dans chaque cas particulier, un jugement sur la fraction d'amplitude d'accommodation à laquelle il a recours pendant l'examen.

Si un emmétrope ou un hypermétrope veut procéder d'une manière analogue pour déterminer le degré de M à l'image renversée, il doit placer une lentille convexe de 8" à G" de foyer dans son ophthalmoscope , et s'exercer à trouver d'une façon empirique la distance à laquelle il peut, avec un pareil verre, voir très-nettement et très-distinctement. Il procédera alors comme le myope et s'écartera de l'œil observé jusqu'à ce que l'image du fond commence à devenir peu distincte. Si cela arrive à 10'^ de distance, l'œil étant muni d'un verre -f- ^/ç^ et ne voyant distinctement que jusqu'à 6", dans ce cas particulier, M sera ^ «/^.

Cette méthode, pour la détermination de la myopie, est aussi sûre que facile, et permet, en réalilé, un contrôle exact de Tanomalie de réfraction. Mais je ne la crois utile et applicable que lorsqu'il s'agit de if'/^ au moins. Quand il s'agit de degrés inférieurs de la détermination à l'image droite est plus facile et plus sûre, parce que plus M est faible, plus l'image renversée se trouve éloignée de l'œil et plus l'observateur est, de son côté, obligé de s'éloigner pour voir distinctement. Dans ces conditions, le grossissement devient de plus en plus considérable et l on finit par ne plus voir à la fois que des fragments de vaisseaux. Il devient alors de plus en plus difficile de se prononcer sur la distance à laquelle on voit distinctement et sur le point où l'image commence à devenir indistincte.

Nous savons que nous pouvons voir aussi distinctement le fond de l'œil, à une distance plus considérable, si cet œil présente H, et que nous y réussissons d'autant mieux que // est plus élevée. Si donc, à l'examen direct avec le miroir, on aperçoit déjà à une certaine distance distinctement des parties du fond de l'œil, il peut s'agir soit d'un degré élevé de if, soit d'une forte //. Comment différencier ces deux anomalies de réfraction ?

Si l'observateur présente lui-même un degré assez élevé de M et qu'il voie, à une certaine distance, les parties du fond de l'œil avec netteté, l'œil examiné ne peut être que fortement myope. Un myope avec l/'/g, par exemple, ne voit nettement qu'à la distance de 6" et non au-delà. Si donc, en se tenant à 12" de distance de Tœil examiné, il reçoit une image distincte, il faut, pour cela, que l'objet soit placé entre l'œil examiné et l'œil examinant, que cette image soit renversée et que l'œil examiné soit mj^ope.

Si l'observateur est emmétrope ou hypermétrope, c'est aux données suivantes qu'il faut avoir recours pour éclaircir la question. Lorsqu'il s'agit, par exemple, de l'image renversée se trouve à 3" au devant de l'œil. Admettons qu'un emmétrope puisse se rapprocher jusqu'à S" de l'œil examiné et qu'il voie encore nettement et distinctement, en forçant le plus possible son accommodation. Mais s'il essaie de se rapprocher davantage et de se placer à b" à peu près, l'image doit devenir très-diffuse, car l'observateur ne peut voir distinctement à 2", et elle finira par disparaître, si l'observateur continue à se rapprocher. S'agit-il d'un degré élevé de alors les choses se passent différemment. Dans les plus hauts degrés de H, qu'on a occasion d'observer, avec H^/. par exemple, l'image virtuelle se trouve toujours à 3" derrière le point nodal de l'œil; si l'observateur se tient à li/." de distance de cet œil, il sera toujours capable de voir cette image distinctement, ou s'il ne la voit pas distinctement, elle ne disparaîtra cependant pas.

Cette différence entre M et H permet de reconnaître à l'instant même l'anomalie de réfraction à laquelle on a affaire. Il va de soi que, pour voir distinctement, une fois rapproché de l'œil, on doit, dans l'un des cas, recourir à des verres concaves

forts, dans l'autre, à clés lentilles convexes; mais on n'étudiera l'image au moj^en de verres différents, que lorsque l'existence de l'anomalie sera établie dans sa généralité.

En se tenant à distance de l'œil examiné, on a encore entre H et M les signes différentiels suivants :

lo Dans les cas de M l'image apparaît, si M n'est pas excessive, avec un grossissement bien plus considérable que lorsqu'il s'agit de très-hauts degrés de //, cas où le grossissement est faible, si on se tient à une certaine distance de Toeil.

2o Lorsque l'observateur meut son œil, l'image renversée se déplace en sens inverse et fait une excursion d'autant plus considérable qu'elle est placée plus loin de l'œil. Les objets du fond de l'œil qui paraissent à l'image droite dans le cas de //, se meuvent dans le même sens que l'œil de l'observateur, et leur déplacement est bien moins considérable.

3» Enfin, pour peu qu'on s'entende à estimer l'effort d'accommodation que l'on fait, chacun voit de suite si son œil s'adapte pour un point situé devant ou derrière l'œil observé et il conclut directement qu'il a affaire à if ou à H,

Après avoir exposé les diverses méthodes d'exploration, il faut nous rendre compte des principes sur lesquels se base, dans les divers cas, l'examen que nous faisons du fond de l'œil. L'examen du fond de l'œil emmétrope, à l'image droite, sans aucun verre, ainsi que celui de l'œil hypermétrope, avec le concours de verres convexes correcteurs, reposent sur le principe de la loupe composée, composée par l'œil seul, ou par l'œil et le verre convexe surajouté , et dans laquelle l'objet se trouve à la distance du foyer de la loupe. Dans l'examen de l'œil hypermétrope sans verre convexe correcteur, les conditions sont modifiées en ce sens que l'objet se trouve alors en-deçà du foyer de la loupe. Le principe sur lequel repose l'examen des yeux myopes, avec le concours des verres concaves, est celui de la lunette de Galilée, mais en réalité, cet examen s'effectue ici avec une loupe de Brùcke. L'objet qu'on examine est, il faut le dire, très-rapproché ,* le système dioptrique de l'œil est l'objectif,- le verre concave dont on se sert, représente l'oculaire de l'instrument de Brùcke.

L'examen à l'image renversée est basé sur le principe commun à la lunette astronomique et au microscope composé. En réalité, pendant cet examen, la rétine est vue avec un microscope composé. Le système dioptrique représente l'objectif; le verre convexe destiné à produire ou à ramener l'image renversée, la lentille collective, et enfin le verre convexe appliqué contre l'œil de l'observateur, l'oculaire du microscope composé. Les deux verres convexes employés forment ce qu'on appelle l'oculaire de Campant. Dans l'oculaire de Coccius, on retrouve aussi la forme de celui de Campant, car les deux lentilles sont adaptées aux extrémités d'un tube. Enfin, l'oculaire de Ramsden (principe sur lequel se base l'oculaire aplanétique de Plôssel) trouve aussi son application en ophthalmoscopie. D'après M. Liet^retch, en examinant chez les yeux myopes l'image renversée formée par l'objectif seul (l'œil) , la lentille convexe qui sert à grandir cette image ne correspond pas à la lentille collective du microscope composé, mais à l'oculaire de la lunette astronomique. "

D. 1)E LA DÉTERMINATION DE i; ASTIGMATISME.

„T1 nous reste encore ;ï traiter de la détermination de l'astigmatisme au moyen de l'ophtlialmoscope. On sait (pie l'astigmatisme résulte de ce que le pouvoir réfringent de l'appareil dioptrique n'est pas le même dans tous les méridiens^ de telle sorte que l'un présente le maximum de courbure, et l'autre, perpendiculaire au premier, le minimum de courbure.

Le diagnostic se base ici sur le raisonnement suivant: Si je place un objet à la distance focale d'une loupe, par exemple à 2" de distance d'une lentille convexe de 4" de foyer, je reçois, en procédant ainsi, un grossissement déterminé. Lorsque je place ce même objet à la même distance d'une lentille à foyer plus court (par exemple à 2" d'une lentille de .3 j'obtiens naturellement un grossissement plus fort. Je suppose qu'une lentille ait, dans son diamètre vertical, un foyer de 3", dans l'horizontal un foyer de 4" , si je regarde, à travers cette lentille, un objet rond, un cercle, par exemple, placé à une distance de 2" derrière la lentille, il me sera impossible de voir ce cercle tel qu'il est, mais il me paraîtra comme un ovale à grand axe vertical, car le cercle est plus agrandi dans le sens vertical que dans le sens horizontal. Mais si je transporte l'objet en dehors de la distance focale de la lentille en question, et si je l'éloigné, par exemple, à 10", je produis, au moyen du verre, une image renversée de cet objet. Plus l'image sera rapprochée de la lentille, plus elle sera petite et elle s'en trouvera d'autant plus rapprochée que la distance focale de la lentille emploj^ée sera plus courte. Si j'emploie une lentille avec les propriétés sus-indiquées, c'est-à-dire dont le méridien vertical ait un foyer plus court que Thorizontal, et si je projette avec une pareille lentille l'image renversée d'un objet circulaire , les raj^ons qui partent de points situés dans le méridien vertical se réuniront plus près de la lentille que ceux qui partent du méridien horizontal; par conséquent, le grossissement sera moindre dans le méridien vertical que dans l'horizontal^ le cercle n'apparaîtra pas comme cercle, mais comme un ovale à grand axe horizontal.

Si un œil est astigmate, de telle sorte que le méridien vertical ait le plus grand pouvoir réfringent, l'horizontal le plus faible, la papille ronde se montrera à l'image droite, comme Schweiggek ') l'a indiqué, sous forme d'un ovale à grand axe vertical; ce même axe sera placé horizontalement, si l'on examine le fond de l'œil à l'image renversée. L'examen d'après ces deux procédés est nécessaire pour poser le diagnostic, attendu que la papille peut anatomiquement avoir la forme d'un ovale vertical ou horizontal; par conséquent, l'aspect ovale de la papille, dans l'une ou dans l'autre de ces deux méthodes d'examen, ne peut fournir aucune preuve en faveur de l'existence de l'astigmatisme; ce n'est que la combinaison des résultats obtenus par les deux méthodes d'examen qui nous renseigne ici avec certitude. Il est évident que, d'après le sens dans lequel la papille se trouve agrandie, on peut en tirer une conclusion sur la situation des méridiens. D'un autre côté, même dans le cas où la papille se présente en réalité anatomiquement sous forme d'un ovale vertical ou horizontal, le diagnostic basé sur les principes précédents n'en est pas pour cela amoindri dans sa valeur. Une papille qui représente anatomiquement un ovale à grand axe vertical, se montrera, à l'image droite, très-fortement tiraillée dans le sens vertical, si c'est ce méridien qui est le plus réfringent; elle s'allongera alors, tandisqu'à l'image renversée elle paraît, au contraire, moins longue dans le sens vertical, s'allonge en sens contraire, et peut même paraître sous forme

1) Archiv fur Ophthalm., IX, A. 1, p. 178.

d'ovale à grand axe horizontal. Inversement, dans oes mêmes eirconstances, une papille analomiquement ovale dans le sens horizontal se montrera, à l'image droite, sous forme d'ovale horizontal, de cercle ou même d'ovale vertical, tandis que l'image renversée la dessinera sous forme d'un ovale vertical à axe de plus en plus long.

Quelque justes que soient ces données, on les a souvent négligées dans l'exploration de l'astigmatisme au moyen de l'ophthalmoscope. Nous allons d'abord représenter avec des lentilles les conditions que fournit l'œil dans ces cas. Prenant l'image du fond d'un œil avec une papille ronde , je place la papille au foyer d'une lentille convexe de 2" de foyer, et j'attache au devant de celle-ci un cylindre convexe (verre qui agit dans la direction de son méridien principal comme une lentille -|- 5, et dans le sens perpendiculaire à celui-ci comme un verre plan), de telle sorte que le méridien qui agit comme verre convexe est dirigé verticalement. Si je regarde à présent l'image de la papille ronde à travers cette combinaison de lentilles, je la vois, dans le diamètre vertical, comme à travers une loupe dont le pouvoir réfringent

est y., -1- V5 — et dont le foyer mesure par conséquent l^A",' dans le dia- ^ 77

mètre horizontal, je la regarde à travers une loupe de 2" de foyer.

Pour ce qui concerne les différences dans le pouvoir réfringent des méridiens, j'ai établi ici des conditions qu'on ne rencontre que dans les degrés les plus élevés d'astigmatisme de l'œil humain. Et pourtant, appliquant mon œil contre cette combinaison de lentilles, je ne suis pas capable d'apercevoir une modification de la forme ronde de la papille.

Le grossissement que produit une lentille convexe 1/37 est si faible, en effet, qu'on ne s'en aperçoit guère. Il devient même d'autant plus faible que l'objet se trouve plus en-deçà du foyer de la lentille. Par conséquent, les conditions sont encore bien plus défavorables pour l'œil. Nous avons ici affaire à une loupe d'un foyer bien plus court; l'objet se trouve ici placé bien plus près de cette lentille fictive au moyen de laquelle nous pouvons représenter l'astigmatisme en question. L'objet s'en rapproche d'au moins un pouce; l'excès de grossissement provoqué par le méridien le plus réfringent est donc encore bien moins grand que dans l'expérience aA^ec les lentilles. Ce qui découle de là, c'est que, même dans les degrés les plus élevés d'astigmatisme que l'œil humain peut présenter, la papille ne peut pas paraître, à l'image droite, sensiblement agrandie dans la direction du méridien de courbure maxiraa, quand nous nous plaçons dans les conditions de l'expérience avec les lentilles, c'està dire quand nous appliquons notre œil contre celui de la personne observée, ou qui plus est, quand nous pouvons le placer dans le point nodal de l'œil observé. Mais si, dans l'expérience précitée, nous nous éloignons de la combinaison des lentilles, alors la papille se montre comme un ovale à grand axe vertical, et plus nous nous éloignons, plus aussi la papille s'allonge dans le sens du méridien à courbure maxima. Une lentille convexe, en effet, grossit d'autant plus que nous la transportons plus loin de notre œil, parce que nous déplaçons le centre optique du système composé de notre œil et de la lentille convexe et qu'ainsi des images plus grandes du même objet sont projetées sur notre rétine. Dans notre exemple nous obtenons donc, en éloignant de notre œil la combinaison de lentilles, un grossissement plus grand en tous sens avec le verre sphérique, tandis que le verre cylindrique ne produit ce grossissement que dans un seul sens, à savoir dans celui où il agit comme lentille convexe; au contraire, dans une direction perpendiculaire à celle-ci, le cylindre agissant comme un verre plan, n'a aucune influence sur le grossissement. C'est ainsi que le cylindre augmente le grossissement au point que le cercle de la

papille s'allonge île suite dans le sens du méridien réfringent, et cela d'autant plus que nous nous écartons davantage de la combinaison des lentilles. Cotte expérience nous apprend deux choses : 1" que la manifestation de l'astigmatisme à l'image droite ne peut s'effectuer que parce que nous sommes contraints de nous tenir à une certaine distance de l'œil observé; 2" que l'existence de l'astigmatisme peut, pendant l'examen à l'image droite seule, être constatée par le fait du changement de forme de la papille, quand on s'éloigne de l'œil, et par l'allongement de l'ovale, à mesure qu'augmente la distance entre l'œil examiné et l'œil examinant. H est vrai que cette dernière méthode de diagnostiquer l'astigmatisme n'est pas possible dans les conditions ordinaires avec une pupille étroite; nous n'avons, en efiet, l'ensemble de la papille qu'en nous rapprochant le plus près possible de rœJl. Mais il n'en est plus de luéme lorsque la pupille est dilatée ad maximum (ou dans les degrés élevés de H).

Il ne faut pas oublier, du reste, qu'un seul et même degré d'astigmatisme peut déterminer une forme variable delà papille, suivant que, dans son méridien le moins réfringent, l'œil est hypermétrope, emmétrope, ou myope. Un cylindre par exemple, produira un efï'et d'autant plus sensible que l'objet se rapprochera davantage du foyer des milieux réfringents, ou, en d'autres termes, qu'il se trouvera placé plus en arrière de la lentille. Mais comme, dans les cas de //, la rétine est le plus rapprochée possible de l'appareil dioptrique, qu'elle l'est moins dans les cas de E, et qu'elle en est le plus éloignée possible dans les cas de M, il est clair que le même degré d'astigmatisme déterminera un tiraillement de l'image moins sensible dans les cas de //, plus accusé pour les cas de E et plus marqué encore pour ceux de M. Si dans la combinaison de lentilles avec laquelle j'ai fait les expériences précitées, je regarde, aune certaine distance de celle-ci, l'image de la papille, cette dernière m'apparaîtra sous forme d'ovale à axe vertical ; mais cet axe me paraîtra d'autant plus long que le dessin se trouvera plus écarté de la combinaison des lentilles.

Ainsi donc, non-seulement l'écartement entre l'œil et le système lenticulaire, mais encore la distance à laquelle sera placé le dessin, déterminera une augmentation du grossissement de l'image dans le sens du méridien le plus réfringent du cylindre. Ce fait est prouvé jusqu'à l'évidence par ce que nous venons de dire.

8i je regarde un objet du fond d'un œil astigmate, par exemple la papille, il est évident que je ne puis voir à la fois tout à fait distinctement les détails placés dans le sens vertical et ceux qui le sont dans le sens horizontal. Que l'œil soit hypermétrope dans le méridien horizontal, emmétrope dans le méridien vertical, un observateur emmétrope devra alors accommoder pour voir nettement le diamètre horizontal, c'est-à-dire adapter son appareil dioptrique pour des rayons divergents; les rayons parallèles partant de points situés dans le méridien vertical de la papille se réuniront donc devant la rétine, et il verra la papille agrandie dans le méridien vertical, mais indistinctement. Si, au contraire, l'observateur emmétrope s'adapte pour le méridien vertical et relâche, par conséquent, son accommodation, les contours du méridien horizontal deviendront indistincts. En somme, la diffusion des limites supérieure et inférieure de la papille, pendant que les parties latérales sont précises, est très-caractéristique de la présence de l'astigmatisme.

Une papille ovale à grand axe vertical et à limites supérieure et inférieure diffuses révèle donc l'astigmatisme. Nous saurons, au contraire, que nous avons affaire à une papille anatomiquement ovale, si les limites supérieure et inférieure sont précises. Dans l'examen à l'image renversée, qui doit naturellement nous enlever tous les doutes sur la question de savoir si l'aspect de la papille tient à une conformation anatomique ou à de l'astigmatisme, dans cet examen, dis je, les contours de

rimage papillaire apparaissent généralement très-nets dans tous les sens. Il est vrai aussi que, dans cet examen, les images produites, l'une par le méridien le plus réfringent et l'autre par le moins réfringent, ne se trouvent pas dans un seul et même plan; la première est plus rapprochée de l'œil examiné que la dernière; mais alors on n'a pas besoin, comme pour l'image droite, de faire subir à son accommodation des oscillations sensibles, afin de s'adapter alternativement pour le méridien vertical et pour l'horizontal. Dans l'image renversée, en effet, la distance des images réelles du diamètre vertical et de l'horizontal est si minime que nous ne pouvons avoir conscience des variations de notre accommodation pour arriver à voir l'un ou l'autre distinctement; aussi dans ce cas, toute la circonférence de la papille nous paraît nette et précise.

Pour ce qui est relatif à l'apparition des vaisseaux dans l'œil astigmate, nous pouvons facilement imiter les conditions qui se présentent ici, en regardant le dessin du fond d'un œil à travers la combinaison d'un verre sphérique et cylindrique à l'image droite et renversée. Dans l'examen à l'image droite, les troncs vasculaires qui se dirigent en haut et en bas semblent ramassés, tandis que, dans l'image renversée, ils semblent sensiblement plus écartés qu'ils ne le sont en réalité. Le même phénomène se produit dans l'œil astigmate et résulte ici encore de l'effet du cylindre imaginaire qui cause l'astigmatisme dans l'œil.

Pour ce qui concerne la détermination du degré de l'astigmatisme au moyen de l'ophthalmoscope, nous avons à faire les observations suivantes: Si je regarde l'image de la papille à une certaine distance et à travers la combinaison de verres sus-mentionnée, elle me paraît ovale et à axe vertical; mais si je place sur le cylindre positif 1/5 un cylindre négatif du même foyer, de manière que leurs axes concordent, alors l'action des deux cylindres se neutralise, et je vois la papille naturellement ronde. C'est là un moyen de déterminer directement le degré de l'astigmatisme. Je suppose que, dans un cas donné, je ne sache pas par quel cylindre l'astigmatisme est causé. Je pourrai alors me renseigner en recherchant le cylindre qu'il me faut suïajouter pour neutraliser l'effet du premier, c'est-à-dire l'astigmatisme. Il est évident qu'on peut procéder de la même manière pour déterminer directement l'astigmatisme d'un œil. Mais comme il n'est pas possible de juxtaposer le cylindre correcteur à l'œil examiné ; comme il faut, au conlraire, laisser un certain espace entre le verre et l'œil, les conditions ne se posent pas alors d'une façon aussi simple qu'on aurait été tenté de le croire. Si l'on corrige un astigmatisme myopique par un cylindre concave, la papille ne paraît pourtant pas ronde. En recourant à un pareil verre, les limites du méridien le plus réfringent deviennent, il est vrai, parfaitement précises et nettes, mais la papille paraît cependant encore plus agrandie dans le sens de ce méridien, et cela, parce que le cylindre correcteur concave doit nécessairement occuper un point distant du point nodal de l'œil examiné 1).

Quant à la correction de l'astigmatisme hypermétropique au moyen d'un cylindre convexe, il résulte de la distance du verre à l'œil un grossissement moindre pour le méridien à courbure minima que pour le méridien à courbure maxima 2).

Aussi la forme de la papille persiste-t-elle, en général, malgré la correction de l'astigmatisme au moyen de cylindres; mais les contours en deviennent parfaitement distincts à l'image droite. On fait bien de ne pas négliger l'examen de l'œil astigmate au moyen de cylindres, d'abord parce qu'on se rend ainsi compte de l'action qu'ils produisent, et en second lieu, pour se convaincre qu'on peut, de cette manière,

1) Voyez p. 16.

2j Voyez p. 16.

déterminer approximativement le degré de l'astigmatisme. En effet, le cylindre qui nous fait voir également nets les contours de la papille, nous donne aussi une idée du degré d'astigmatisme auquel nous avons affaire, si nous tenons compte de la distance à la quelle nous avons placé le cylindre par rapport au point nodal de l'œil examiné, et si nous procédons suivant les règles générales énoncées pour M et //.

Pour ce qui est de l'image renversée, on clierclicra un cylindre qui, surajouté à la lentille destinée à produire l'image, transforme en cercle l'ovale de la papille. C'est ainsi qu'il est possible de conclure du foyer de ce cylindre au degré de l'astigmatisme, si on connaît la distance qui le sépare de l'œil.

Dans l'examen de l'œil astigmate à l'image renversée, il faut tenir compte d'une circonstance particulière. On doit avoir soin de tenir le verre convexe qui produit l'image renversée de telle sorte que l'axe du verre concorde avec celui de l'œil examiné. Toute inclinaison de la lentille produit nécessairement un astigmatisme. Si l'on fait basculer cette lentille autour de son axe vertical, elle agit avec un plus grand pouvoir réfringent dans son méridien horizontal que dans le vertical, et l'image renversée d'une papille ronde projetée à travers une lentille tenue de cette manière se montrera sous forme d'un ovale à grand axe vertical, et cet axe sera dirigé horizontalement, si l'on fait basculer la lentille horizontalement. On peut donc, par une inclinaison de la lentille, simuler un astigmatisme qui n'existe pas en réalité, et augmenter ou diminuer, ou même masquer, ou enfin transformer un astigmatisme qui se présente dans l'œil examiné."