INTRODUCTION

très diverses, et combien il devint positif, lorsque les inductions tirées des désordres fonctionnels se trouvèrent rectifiées ou confirmées par les phénomènes physiques perceptibles aux sens ! Déjà, dans les anciens auteurs, les descriptions des maladies dont les caractères sont constatés directement par la vue ont une rigueur beaucoup plus grande. Ce seul exemple prouve à quel point les signes qui parlent aux sens sont plus facilement saisis et plus sûrement retenus que ceux qui parlent uniquement à l'esprit, et démontre l'immense avantage qui en résulte pour le diagnostic. La manifestation de ces phénomènes physiques est indépendante de la volonté mauvaise ou ignorante du malade : il les porte en lui sans pouvoir aisément ni les simuler, ni les cacher, ni les exagérer, ni les amoindrir, et la maladie se traduit ainsi dans sa réalité; plus ils sont nombreux et tranchés, plus le jugement du médecin est juste et précis.

Suivons, à travers les siècles, les progrès de la sémiologie : d'abord des symptômes érigés en entités morbides, le vomissement, dyspnée;* des dénominations uniques, appliquées à des conditions pathologiques diverses, ïast/ime, Vkémoplysie ; des groupes complexes, confondus dans une description commune, où l'ordre et la simplicité apparente ne sont que confusion

et désordre ; puis, à mesure que les observateurs savent mieux se servir de leurs sens, à mesure que les méthodes physiques d'exploration se perfectionnent et facilitent les opérations de l'intelligence, la sémiotique grandit plus forte et plus puissante : les classes pathologiques se forment, ensuite les genres et les espèces, et enfin, de ce travail successif de savante décomposition, naissent l'harmonie et l'unité.

La percussion avait déjà contribué pour une grande part à cet heureux résultat. Mais quelle impulsion nouvelle reçut la sémiotique lorsque fut inventée l'Auscultation ! Que de progrés dans la connaissance des maladies et par suite dans leur traitement ! Quels services rendus à la plus utile des sciences par cette précieuse découverte, que l'art médical a accueillie avec reconnaissance, et qui a placé son auteur fort au-dessus d'Auenbrugger et à côté d'Hippocrate !

Historique.

Laennec n'a point caché à ses contemporains que l'on trouve dans Hippocrate quelques traces de l'usage de l'auscultation ; il a cité un passage du livre II des Maladies où l'emploi de cette méthode est incontestablement indiqué : << Kal viv TtoXAov -/povov irpo(T£x,o)v TO o5; àxouàÇï) upoç xà

TtXsupà, ^££[ eVoOsv oiov o^oç; et si, appliquant l'oreille contre la poitrine, vous écoulez pendant longtemps, cela bout en dedans comme du vinaigre (1). »

Bien que les commentateurs soient peu d'accord sur le sens précis de celte phrase, il est évident que le père de la médecine a entendu, par r auscultation, un râle ou tout autre bruit morbide dans la poitrine.

Le bruit de frottement pkurétique est également signalé au paragraphe 59 du même livre : « 11 semble au malade (afieclé de pleurésie) qu'il a un poids dans la poitrine; des douleurs aiguës le piquent; un bruit comme de cuir se fait entendre (2). »

Enfin nous aurons à citer plus loin les passages très explicites dans lesquels Hippocrale fait connaître le bruit de flot qu'on peut obtenir par la succussion du thorax chez certains malades atteints d'empyème (Voy. Bruit de fluctuation tlioracique).

D'autre part, on lit dans Cœlius Aurelianu-% à propos de la pleurésie : « Gutluris stridor, vel sonitus interius resonans aut sibilans in ea parle qua' palilur (3). »

(0 Des maladie-!, liv. II, n" (U, Irad. Littré, t. VII, p. 95.

(2) Ibid., tmd. Litlré, t. Vil, p. 1)3.

(3) Aculor. morbor., lib. il, c;ip. xiv, édit. de Haller, Lausanne, 1774, t. 1, p. 127.

Mais ces indices, qui nous frappent aujourd'iuii, étaient trop vagues et trop incertains pour fixer l'attention des commentateurs ; ils demeurèrent incompris, et si quelques auteurs du moyen âge et des temps modernes ont essayé d'appliquer l'ouïe à l'étude des bruits respiratoires et cardiaques, il est présumable que c'est d'une manière incidente, à titre de simple curiosité scientifique et en quelque sorte inconsciemment. Aussi leurs observations sontelles restées isolées et stériles, jusqu'au jour où ces germes ont été fécondés par le génie.

Ambroise Paré, dans sa Table méthodique pour connaître les maladies par les cinq sens, • dit en mentionnant les phénomènes perçus par l'ouïe : « S'il y a de la bouë, ou autre humeur contenue au thorax, on oyt un son comme d'une bouteille à demy pleine qui gargouille (1). »

Un paragraphe de la dissertation d'Harvey {de molu cordis, etc.) (2) prouve que les bruits du cœur n'avaient point échappé à celui qui découvrit la circulation : comparant ce bruit à celui de la déglutition du cheval, « qui snnitum facit, et pulsum quemdam et auscultanlihus et

(1) A. Paré, Œhwi'es compliHes. Introduction à la chirurgie, chap. x.viii, édit. Jlalgaifrne. Paris, 1840, 1. 1, p. 93.

(2) Harvey, Œuvres complètes, édit. du Collège des méd. de Londres, 17GG, in-4», p. 34.

tangeniibus exhibet, » il dit qu'au moment où, par le mouvement du [cœur, le sang passe du A système veineux dans le système artériel, « pulsum fieri et exaudiri in pecto7'e contingit ». Mais cette remarque toute physiologique ne démontre point qu'Harvey, ni aucun médecin de son temps, ait tiré profit de l'auscultation pour l'étude des maladies du cœur. Le fait ((u'il signale n'était pas généralement connu : /Emilius Parisanus, médecin de Venise, dans sa Réfutation des idées harveyennes, nie même absolument l'existence de ce bruit, quem nos surdastri audire non possurnus, et il ajoute ironiquement : « On ne l'entend qu'à Londres, tantummodo Londini exauditur {\). »

Il paraît qu'avant l'invention du stéthoscope, Corvisart pratiquait déjà l'auscultation immédiate, puisque, dans son Essai sur les maladies du cœur, il dit avoir entendu des battements en approchant loreille de la poitrine (3"^ édit., p. 396). Bayle, condisciple de Laennec, employait aussi cette méthode, dont il tenait probablement la tradition du professeur de clinique de la Charité ; mais Corvisart, Bayle et Laennec lui-même, à cette épo(jue, n'en avaient tiré d'autre parti que de per-

(1) Recentiorum disceptationes de moiu ccrdis, sanguinis et diijliin animalibus. Lugduiii Batavorum, IGiT, p. 104 et 107.

cevoir plus distinctement les battements du cœur, dans les cas oii on ne les sent pas facilement par la seule application de la main.

Est-il besoin de rappeler comment, en l'année 181G, Laennec, donnant ses soins à une jeune ûlle qui présentait des symptômes généraux de maladie du cœur, eut l'idée, pour observer les battements cardiaques sans être obligé d'avoir recours à la palpation directe, de prendre un rouleau de papier fortement serré, d'en placer une extrémité sur la région précordiale et de poser l'oreille sur l'autre bout, il perçut alors les battements avec une netteté qui le frappa, et il songea aussitôt à appliquer ce procédé à l'étude de la respiration, de la voix, des râles : l'auscultation était trouvée.

En racontant cette anecdote dans la préface de son admirable ouvrage, Laennec fait remarquer, avec im excès de modestie, comment les secrets de la nature sont plus souvent trahis par des circonstances accidentelles, qu'ils ne lui sont arrachés par nos efforts scientifiques. Mais il est de ces hasards qui n'arrivent qu'aux hommes de génie, et qu'eux seuls savent élever à la hauteur des plus grandes conceptions. Ce qu'il faut admirer autant que la découverte elle-même, c'est la perfection à laquelle son auteur l'a portée ; ce

•sont les ressources que Laennec a su en lirer, ■moissonnant à pleines mains dans ce nouveau 'Champ d'observation, et laissant à peine de •quoi glaner à ses successeurs. Ce qu'on ne -saurait contester, c'est la révolution qu'il a ■opérée dans le diagnostic des maladies de poitrine ; c'est l'impulsion qu'il a donnée à la ■science à l'aide de ce puissant levier. Malgré les travaux accumulés des observateurs de •tous les âges, malgré les efforts d'Auenbrugger, le diagnostic des affections thoraciques, si •communes qu'elles enlèvent plus d'un tiers des générations humaines, restait rempli d'incertit.ude et d'obscurités, et voilà qu'une éclatante (iumière remplace ces ténèbres, et que Laennec, •son livre à la main, répond par un cri de (triomphe à l'exclamation douloureuse de Ba- .g\i\i : 0 quantum difficile est curare-morbos pulmonum ! 0 quanlo di/ficilius eosdem cognos- >cere !

De nombreux disciples ont suivi les traces <le Laennec ; mais l'oreille du maître avait si 4)ien entendu, qu'il restait peu de signes sléithoscopiques à découvrir; quelques-uns toutefois ont été trouvés et admis dans la pratique. Les auscultateurs de nos jours ont obtenu en outre un résultat qui n'est pas sans importance : ils ont apporté plus de méthode dans la •classification des faits acoustiques et surtout

pliis de rigueur clans la détermination de leur signification morbide; la valeur relative ou al»soluedes bruits anomaux a été appréciée avec plus de précision ; enfin, après l'invention de la science nouvelle, est venue la critique <|ui l'a complétée. Les noms de ceux à qui Ton doit quelque découverte ou quelque progrès en auscultation trouveront mieux leur place dans les chapitres suivants à mesure que nous ferons kl description particulière de chaque phénomène.

Importance de l'auscultation.

Il serait superflu de mettre l'auscultation en parallèle avec les autres méthodes physiques d'exploration; sa supériorité ressortira plus évidente de l'exposé même des faits stéthoscopiques. Contentons-nous d'en résumer les avantages sous forme de propositions : l'auscultation fait reconnaître si les troubles de l'acte respiratoire sont symptomatiques d'une maladie de poitrine, ou sympathiques d'une autre affection plus ou moins éloignée; elle révèle les altérations des organes thoraciques en l'absence même de tout désordre fonctionnel; non seulement elle démontre l'existence de la maladie, mais encore elle en précise le siège, le degré, l'étendue, la marche,

les complications et quelquefois la nature; elle donne souvent au diagnostic une rapidité merveilleuse, une certitude et une rigueur presque mathématiques; elle signale des lésions qui, sans elle, échapperaient complètement à l'observateur : chez l'enfant (1) qui ne parle point encore ou qui traduit mal ses sensations ; dans les affections compliquées, où les souffrances de plusieurs ' organes se masquent l'une l'autre; quand le malade est en délire ou dans le coma ; toutes les fois enlin que le médecin manque de renseignements, combien l'auscultation n'ajoule-t-elle pas à la valeur des symptômes fonctionnels et des signes appréciables par nos sens I

Ce n'est pas tout : la stéthoscopie ne rend pas seulement des services directs, sons le rapport de la connaissance plus exacte de la maladie, de sa marche, et par conséquent de son pronostic : souvent encore elle sert à la sémiotique d'une manière indirecte, mais non moins efficace : c'est ainsi qu'elle peut, à l'aide des signes obtenus par l'examen de la poitrine, dévoiler la nature de certaines affec-

(1) Voy. les chapitres Auscultation et Percussion (Rcctierches cliniques sur les maladies de t'enfujice, par H. Roger, t. I, 1872). — On peut dire que, sans ces deux modes d'exploration (un peu négligés aujourd'hui), le diagnostic des maladies infantiles serait bien souvent impossible.

lions des organes encéphaliques ou abdominaux. Pour rendre celte proposition plus claire, citons quelques faits particuliers : — un malade a des douleurs dans le ventre et des vomissements par intervalles ; l'abdomen est augmenté de volume, on y constate de l'empâtement avec malité dans certains points et, dans d'autres, sonorité plus grande : quelle afTeclion annoncent ces symptômes? Est-ce une péritonite chronique ? Celle péritonite estelle simple ou compliquée de quelque autre lésion plus grave ? Que si l'auscultation révèle chez ce sujet des signes de tubercules pulmonaires, le diagnostic de la maladie abdominale s'en trouvera notablement éclairé, et il s'agira presque certainement d'une péritonite tuberculeuse. — Un autre malade a, depuis plusieurs jours, de la fièvre, de légères coliques et de la diarrhée ; quoique ces phénomènes semblent se rapporter exclusivement à une affection intestinale, auscultez la poitrine : si vous entendez du râle sonore des deux côtés, vous devez soupçonner plutôt une fièvre typhoïde au début, car le catarrhe bronchique est une complication très rare de l'entérite simple, et très commune de l'entérite ,/o///Vu/euse {dothiénentérie). — Enfin, que l'on constate chez un enfant de la céphalalgie, des vomissements et de la fièvre ; qu'à ces symptômes s'ajoutent

■ensuite des troubles de rinnervalion : si le ■eléthoscope révèle quelques signes, même peu • accentués, de tuberculose pulmonaire, on devra •en conclure à l'existence d'une méningite tuiberculeuse. '

Éclairer et perfectionner la sémiotique, c'est ■contribuer puissamment aux progrès de l'art •de guérir; et, sous ce rapport, combien ne doit-on pas encore à l'auscultation ! L'exposé •successif des faits prouvera tout le parti qu'on ;.peut tirer de cette méthode dans le Irailemenl des maladies : qu'il nous suffise ici de montrer, fpar quelques exemples, combien elle sert journellement au médecin, à l'accoucheur, et >mème au chirurgien.

N'est-ce pas elle, en effet, qui, en établissant -une distinction précise entre la pneumonie, la , pleurésie et la bronchite, a fourni les moyens <l'appliquer une médication appropriée à cha- •cune de ces maladies si longtemps confondues? fEn révélant l'existence des pleurésies latentes, Jadis si communes, n'a-t-elle pas appris à combattre à temps ces affections d'autant plus dangereuses qu'elles restaient ignorées? Par le •secours de l'auscultation, la tuberculose pul- .monaire, reconnue dans ses commencements, a perdu de son incurabilité ; les lésions du pé- ;ricarde et du cœur ont pu être traitées dès ieur origine, et les maladies organiques quel-

quefois prévenues. Enfin, grâce au stéthoscope €t aux bruits palhognomoniques qu'il apporte à l'oreille, la chlorose a été distinguée, d'une manière facile et positive, des affections du cœur qu'elle simule, et une thérapeutique incertaine et parfois funeste a fait place à une médication sûre et presque toujours salutaire .

Fréquemment encore les renseignements de l'auscultation dirigent l'accoucheur dans ses manœuvres : ce sont eux qui, dans certains cas de parturilion difficile, le décident à pratiquer sans retard la version du fœtus et contribuent ainsi à préserver une frêle existence qu'une plus longue attente aurait mise en péril.

Ce sont aussi les données fournies par l'exploration de la poitrine qui, pour la trachéotomie ou la thoracentèse, guident le chirurgien dans le choix du temps et du lieu le plus convenables. Dans les hernies du poumon, dans les plaies de poitrine avec épanchement, dans les fractures de côtes avec emphysème ou pneumo-thorax traumatiques, dans les calculs vésicaux, dans certains cas de tumeur située sur le trajet des artères, etc., l'auscultation, en éclairant le diagnostic, ne donne-t-ellc pas à la thérapeutique plus de sûreté, et partant plus de chances de succès? — Il est d'autres circonstances où elle ne rend pas au chirurgien

i4 IMPORTANCE DE L'A.USCULTATI0N.

de moindres services : c'est elle surtout qui annonce d'une manière positive les complications de maladie de poitrine dans les affections chirurgicales, et qui signale ainsi l'opportunité d'une médication nouvelle. D'autres fois au contraire elle détourne de pratiquer une opération inutile et même funeste sur un sujet atteint de phthisie avancée ou d'anévrysme prés de se rompre : pour ne citer que ce seul exemple, c'est pour n'avoir pas pu recourir à l'auscultation du thorax qu'Astley Cooper vit mourir entre ses mains, de la rupture d'un anévrysme de l'aorte, un homme chez lequel il liait l'artère crurale.

Cependant il ne faudrait pas exaller Tauscultation aux dépens des autres modes d'exploration clinique, ni négliger les services que ceux-ci peuvent nous rendre. La stéthoscopie fait défaut dans bien des cas, soit que la disposition des lésions matérielles s'oppose à la production ou à la perception du phénomène physique, soit que leur complexité se traduise par des bruits multiples, soit que les divers râles ne se présentent point avec des caractères assez distincts. L'auscultation a besoin alors du secours et du contrôle des autres méthodes. Tous les sens, aidés et rectifiés par le raisonnement, doivent concourir à la solution de ce problème si difficile qu'on appelle la maladie; sans ce concours indispensable des

sensations et de l'intelligence, le diagnostic ne repose que sur des bases incertaines. Aussi l'auscultation n'est pas responsable des erreurs de ceux qui lui accordent une confiance trop exclusive ou de ceux qui font un mauvais usage de ses données.

On lui a parfois reproché d'être plus nuisible qu'utile à la thérapeutique, en paralysant l'activité du médecin qui, après avoir constaté d'une manière plus rigoureuse des altérations organiques souvent incurables, se borne à la première partie de sa tâche. Mais est-ce la science qu'il faut accuser, si l'homme chargé de faire au traitement l'application des résultats qu'elle fournit s'arrête à moitié cliemin et laisse son œuvre incomplète? Le reproche adressé àl'auscultation avait été déjà fait à l'anatomie patliologique ; il est également injuste pour toutes deux. L'auscultation doit éclairer le praticien et non pas le décourager; les notions plus précises qu'elle donne lui serviront pour opposer aux maladies les médications les mieux appropriées; et quant à l'expectation qu'elle lui commandera parfois, elle ne devra jamais dégénérer en méditation sur la mort.

L'auscultation a des règles générales dont l'observation est nécessaire pour que ces résultats soient à la fois mieux perçus et plus valables : les unes sont relatives au malade, les autres au médecin.

Règles relatives au malade. — A. ha. partie sur laquelle on ausculte doit être nue ou couverte d'un vêtement mince et souple, pour que le stéthoscope soit exactement appliqué, sans déterminer aucun frottement, et pour que les sons arrivent facilement à l'oreille : les vêtements épais et surtout ceux de laine empêchent •de bien entendre le murmure respiratoire, si ce n'est chez les enfants, dont la respiration est naturellement très bruyante; les étoffes de soie nuisent par le bruit que produit leur froissement. Il vaut donc mieux ne laisser sur la poitrine que la chemise, ou couvrir le thorax d'un linge de toile qui suffit à préserver le malade de l'impression du froid.

B. L'individu qu'on ausculte doit être dans une position convenable, qui variera suivant les maladies et suivant les régions à explorer. Nous l'indiquerons à propos de chaque section principale.

Règles relatives au médecin. — A. Le médecin

se placera ordinairement du côté qu'il s'agira d'examiner : quelquefois il se trouvera mieux de passer du côté opposé, à droite, par exemple, pour ausculter les bruits du cœur. Généralement il explorera les deux moitiés delà cavité Ihoracique sans changer de place. Dans les cas, néanmoins, où les résultats de son examen lui liaraitraient douteux, il devrait écouter en se plaçant successivement à droite et à gauche. Quelle que soit la position qu'il ait prise, il auscultera la région antérieure avec une oreille et la région postérieure avec l'autre, s'habituant ainsi de bonne heure k se servir des deux indifféremment.

B. L'auscultation peut être immédiate ou médiate, c'est-à-dire être pratiquée avec l'oreille nue ou avec le stéthoscope. Laennec attachait trop d'importance à l'emploi du cylindre : ce n'est pas dans le stéthoscope que réside le mérite de l'auscultation, et l'instrument n'ajoute rien à l'excellence de la méthode. Qu'on étudie les phénomènes sonores qui se passent dans les corps vivants au moyen de l'application directe de l'oreille, ou avec l'intermédiaire d'un corps conducteur, les résultats sont identiques. Il ne faut ni proscrire ni adopter exclusivement l'un ou l'autre mode; (ous deux ont leurs avantages, et le choix dépendra de plusieurs conditions difl'érentes.

h'oreille perçoit les bruits dans une étendue plus grande, parce que toutes les parties de la tête qui portent sur la poitrine deviennent autant de corps conducteurs. Mais l'auscultation immédiate ne saurait être d'un usage constant et général. Dans certains endroits, à l'aisselle, à l'aine, surle cou, dans la région sus-claviculaire et, cliez les personnes amaigries, dans la fosse sus-épineuse, l'oreille s'appliquerait dif- Qcilement d'une manière exacte. L'auscultation immédiate est peu praticable aussi, chez les individus malpropres, couverts de sueur ou atteints de maladies cutanées; on remédie à cet inconvénient en interposant un linge entre l'oreille et les parois thoraciques.

Avec le stéthoscope, que d'ailleurs on n'a pas toujours à sa disposition, la somme des bruits que l'on entend est moindre; mais l'instrument, outre l'avantage de pouvoir être appliqué dans les points où l'oreille ne l'est qu'avec peine, circonscrit mieux les bruits et en marque les limites avec plus de précision; toutefois, avec une oreille exercée, on atteindrait le même but. Nous pourrions ajouter que plus on avance dans la pratique, plus on apprend à se passer du stéthoscope, et cela devient d'autant plus facile que l'auscultation est aujourd'hui partout acceptée comme chose naturelle et n'inspire plus aux malades ni crainte ni répugnance.

En résumé, l'auscultation médiate n'est pas meilleure que l'immédiate, et réciproquement : elles doivent être employées tour à tour par le médecin qui cherche à établir le diagnostic le plus juste et le plus complet afin de prescrire le traitement le plus rationnel et le plus eflicace. Le choix à faire entre l'une et l'autre variera : — selon les personnes : le stéthoscope est peu employable chez les enfants, qu'il effraye; il est préférable chez la femme; chez l'homme, l'usage en est indifférent; — selon les lieux : en arrière de la poitrine, l'oreille s'applique mieux aux parois; en avant, il y a presque parité; sur les régions déprimées, on se sert à peu près exclusivement du stéthoscope, qui est seul employé pour l'auscultation de quelques organes, tels que le larynx, la trachée, les vaisseaux du cou, l'aorte abdominale, etc. ; — selon la nature des bruits : pour la perception de certains phénomènes sonores, le stéthoscope l'emporte sur l'oreille et vice versa; l'un convient davantage dans les altérations circonscrites, l'apoplexie ou les cavernes pulmonaires; l'autre, dans les maladies dont le siège est plus étendu, telles que la bronchite ou la pleurésie.

La forme du stéthoscope, le bois dont il est fait,, n'ont pas autant d'importance que le croyait Laen-

nec : du moment qu'on ne le considère pas comme un cornet acoustique, mais comme un instrument dans certains cas plus commode que l'oreille, plus il remplira ces conditions de convenance, meilleur il sera. Le cylindre primitif a été généralement al)andonné, et on lui préfère les stéthoscopes de Louis ou de Piorry. Ces deux instruments se composent d'un cylindre creux, en bois de cèdre ou d'ébène, long de 14 à IG centimètres, large de 3 à 4 à sa base, d'un diamètre plus étroit dans ses trois quarts supérieurs, et terminé en haut par une plaque d'ivoire arrondie, perpendiculaire à son axe, et sur laquelle repose l'oreille. Cette plaque peut être du même bois que le tube, et le stéthoscope ainsi construit d'une seule pièce est celui auquel nous donnons la préférence.

On a fait subir à cet instrument des modifications nombreuses. Piorry a eu la pensée de substituer un métal au bois, afin de diminuer les dimensions du cylindre. — Landouzy, professeur à l'École de médecine de Reims, avait proposé un stéthoscope à branches multiples, qui permît à plusieurs élèves d'ausculter à la fois. — Le docteur Pitia a donné au pavillon du stéthoscope une forme aplatie afin qu'il pût s'adapter aux espaces intercostaux déprimés. D'autres, en lui conservant la forme circulaire, l'ont réduit à un diamètre assez petit pour ne couvrir que la largeur des vaisseaux du cou. — Ceux-ci ont substitué à la plaque horizontale une extrémité saillante qui s'introduit dans le tuyau de l'oreille, ci'oyant, à tort selon nous, que c'est là un moyen de favoriser la perception des bruits; et M. Gestin a

imaginé de conslruiro une plaque à fond doubla, comme caisse de lenforcement des sons. — Ceuxlà ont inventé des stéthoscopes coudés, de maiiièro qu'il fût possible d'ausculter les malades dans toutes les positions sans les dérangei-, et, au besoin, de s'ausculter soi-même.

C'est dans le même but de commodité qu'ont été imaginés les stéthoscopes flexibles, dont les modèles sont également fort nombreux. Le plus ancien, construit en 1849 par Charrière sur les indications de Vigier, et reproduit quelques années plus tard par Giraud (de Marseille), est composé d'un pavillon et d'une plaque d'ébène ajustés aux deux bouts d'un tuyau en caoutchouc de 60 centimètres; cet instrument a l'avantage de pouvoir s'appliquer aisément dans des points peu accessibles au stéthoscope ordinaire, et de soustraire le malade à une pression quelquefois incommode. Mais, en raison de la longueur du tuyau, les bruits se perdent ou n'arrivent à l'oreille que très aff'aiblis.

Pour éviter cet inconvénient, tout en conservant les avantages de la flexibilité, nous avons fait adapter un tuyau plus court aux deux bouts d'un stéthoscope ordinaire coupé par le milieu : avec cette modificalion, les sons arrivent un peu plus distinct" tement à l'oreille ; mais ils sont encore affaiblis par la dilférence de densité des corps conducteurs, de sorte que l'imperfection de l'instrument acoustique n'est point compensée par la commodité de son appHcalion.

Gammann a construit un stéthoscope composé d'un pavillon en ébène surmonté d'une boule

creuse à laquelle s'adapteni, par une portion de tuyau flexible, deux tiges métalliques, également creuses, recourbées l'une vers l'autre à leur extrémité libre et terminées toutes deux par une olive en ivoire destinée à être introduite dans le conduit auditif. Si cette disposition a l'avantage de renforcer les sons, en revanche, elle assourdit l'oreille de bruits étrangers, et l'application de l'instrument est incommode et gênante.

Le stéthoscope de Kœnig est formé d'un tube de caoutchouc terminé d'un côté par un embout auriculaire en ivoire, de l'autre par un petit tambour plat en cuivre, sous-tendu de caoutchouc et qu'on remplit d'air; il prend alors la forme d'une lentille biconvexe qui s'applique très exactement sur les parties, et il renforce notablement les sons, à en croire Dechambre et M. Petit (1).

Parmi les stéthoscopes flexibles, un des plus usités aujourd'hui est celui de Marsh (de Cincinnati) modifié par M. Constantin Paul (2). II se compose d'un tube de caoutchouc vulcanisé, long de 45 centimètres; l'une des extrémités est libre et s'adapte à l'intérieur du conduit auditif ; l'autre supporte un pavillon en ivoire, évasé, de 4 centimètres de haut sur 2 de large. Pour rendre plus facile et plus parfaite l'application de l'instrument, M. Paul a imaginé d'adapter au pavillon la ventouse annulaire du D"" Roussel (de Genève). Cette ventouse, dans la-

(1) Voy. article Stéthoscope du Dict. encyclop. des sciences médicales, 3' série, t. XII, 1883.

(2) C. Paul. Des avantages du stéthoscope flexible. France médicale, 1876.

quelle on peut faire le vide à l'aide d'une petite poire en caoutchouc, fixe le pavillon sur les téguments par l'effet de sa propre adhérence. Grâce à cette disposition, le stéthoscope demeure fixé sans le secours des doigts (et par conséquent sans bruits étrangers), et reste immuable pendant que plusieurs observateurs auscultent successivement ; aussi estil très utile pour la démonstration des bruits anomaux du cœur; mais nous doutons que le vide de la ventouse soit assez parfait pour agir comme isolateur à l'égard des bruits du voisinage.

Comme dernier essai de perfectionnement de l'auscultation médiate, nous devons mentionner les tentatives faites depuis quelques années pour appliquer à la stéthoscopie le microphone, ce multiplicateur des sons. Après les essais plus ou moins heureux de MM. Spillraann et Dumont, Gellé, Giboux, Ladendorf, etc., Boudet de Paris a construit un stéthoscope microphonique, dans lequel la transmission des vibrations s'opère par l'intermédiaire d'une colonne d'air, ce qui supprime les troubles produits par les mouvements du thorax. Cet appareil, d'une extrême sensibilité, renforce les bruits d'une manière incroyable, mais en modifiant à tel point leur timbre et leur caractère, qu'il les rend très difficiles à interpréter; aussi n'est-il guère entré dans la pratique.

En définitive, de tous ces instruments pas un ne vaut une bonne oreille. Si quelques-uns présentent des avantages dans quelques cas particuliers, la plupart sont, dans la pratique journalière, inutiles «inon gênants. Le meilleur, à notre avis, est encore

le stéthoscope de Louis {Voy. page 20) ; il est simple, porlaiif, peu fragile, applicable à tous les points du corps; sa rigidité permet, en l'appuyant plus ou moins, d'obtenir certains bruits qui ne se manifestent, comme on le verra plus loin, que dans des conditions déterminées de pression; en outre il est celui qui dénature le moins les phénomènes stéthoscopiques. Pour tous ces motifs, nous conseillons à ceux qui apprennent, l'auscullalion, aux commençants surtout, de s'en contenter.

Si, pour ausculter, on préfère l'oreille, il faudra l'appliquer exactement, alin qu'ellesuive les mouvements d'amplialion et de resserrement du thorax, sans frottement de la part des surfaces en contact. — Si l'on se sert du stéthoscope, on devra, le tenant comme une plume à écrire, le placer perpendiculairement sur la région à ausculter, prendre pour point d'appui une surface unie à laquelle il s'adapte parfaitement; puis, le maintenant ainsi avec les doigts qui restent immobiles, coller l'oreille à la plaque horizontale de l'instrument : si l'air extérieur s'introduisait, soit entre la peau et le pavillon du stéthoscope, soit entre la plaque et l'oreille, il déterminerait des bruits qui masqueraient ceux des voies aériennes. — On aura soin de presser modérément; une pression trop forte, en même temps qu'elle nuirait à la perfection de l'ouïe, serait pénible pour le

RÈGLES GÉNÉltALES. 25

malade, augmenterait certains symptômes, lois que la dyspnée, la douleur, etc., et mémo altérerait parfois la nature des phénomènes sonores.

On ne devra jamais manquer à'auscullcr comparativement les deux côtés; la comparaison seule fera distinguer des altérations peu sensibles qui éciiapperaient sans elle : en nous donnant les régions saines pour type, elle met en relief les plus légères modifications présentées par les points malades.

Il est presque inutile d'ajouter que l'auscultateur a besoin de silence autour de lui; qu'il doit écouter pendant un temps suffisant, et se recueillir de manière à s'isoler du monde extérieur afin de distinguer nettement la nature des sons qui frappent son oreille. Avec de l'exercice, on s'habitue non seulement à ne plus entendre les bruits étrangers, mais encore à démêler, parmi plusieurs phénomènes acoustiques, celui sur lequel l'attention doit se fixer principalement.

Ces préceptes connus, plaçons l'élève au lit du malade. Quel moment choisira-t-il pour ausculter? Par où commencera-t-il son examen et jusqu'où devra-t-il le conduire? Quelles précautions prendra-t-il pour arriver le plus vite et le plus sûrement à la connaissance du phénomène sonore? Gomment enfin se mettra-t-il Bahtii et IloGER, 12« édit, 2

en mesure d'en déterminer exactement la valeur?

En général, il faut passer du simple au composé, et, dans la recherche des signes physiques, il est bon de commencer par ceux dont l'appréciation est le plus facile. Ainsi, pour la poitrine, il est naturel d'en examiner d'abord la conformation et les mouvements, de préciser le degré de sonorité de ses parois. Puis on procédera à l'auscultation, avec la chance de perdre le moins de temps possible en tâtonnements. On se conduira de la sorte si le malade est hors d'état de répondre; peut-il, au contraire, donner des renseignements, il faudra préalablement les recueillir, parce qu'ils serviront de guide à l'observateur : ils l'empêcheront de s'appesantir inutilement sur l'application des diverses méthodes physiques, et le mèneront plus droit au but, en lui signalant l'appareil ou la portion d'appareil qu'il doit avant tout explorer. S'il était conduit, par exemple, à ausculter la poitrine, le siège de la douleur, quand elle existe, lui indiquerait de quel côté il peut s'attendre à trouver les phénomènes morbides.

Supposons à présent qu'il ail appliqué l'oreille sur le côté gauche du thorax : comment, s'il a peu d'expérience, jugera-t-il de la nature des bruits qu'il entend? Ceux-ci pourront

en effet se passer dans l'œsophage ou l'estomac, dans le système circulatoire ou dans les organes de la respiration : dans ce dernier cas, ils pourront dépendre du retentissement de la voix, de la toux, ou de la respiration seulement. Or, les signes fournis par la voix ou la toux se lient si intimement h ces mêmes actes, qu'il est difficile de les méconnaître. 11 restera donc à décider si les bruits appartiennent aux voies aériennes, au cœur ou aux voies digestives supérieures; mais les bruits de l'œsophage ou de l'estomac ont un timbre tout particulier : ce sont des espèces de gargouillements dus à des gaz qui se déplacent. Pour distinguer ensuite s'il s'agit d'un phénomène appartenant à la circulation ou à la respiration, l'observateur recherchera si le bruit se répète soixante ou quatre-vingts fois par minute, ou seulement seize à vingt fois : en général, la distinction sera facile. Mais le phénomène, qu'il soit un efîet de l'action du cœur ou qu'il ait son origine dans les poumons, peut ne se manifester que par intervalles, et alors cette règle n'est plus applicable : on devra, dans cette circonstance, s'assurer s'il est sous la dépendance immédiate des mouvements de la respiration ou du cœur, s'il a un rapport de coïncidence, de synchronisme avec l'amplialion de la poitrine ou avec les pulsations de

l'arlère radiale. Dans le cas où sa liaison avec l'acte de la respiration serait établie, il faudra voir en quoi il diffère du murmure respiratoire normal; si c'est sous le rapport de la force, du rythme ou du caractère, ou bien s'il constitue im des bruils anomaux désignés sous le nom de râles; si le râle est sec ou humide, si les bulles éclatent uniquement dans l'inspiration ou dans les deux temps, et quel en est le vohune, le nombre, etc.

On arrivera ainsi par degrés à connaître le bruit que l'on cherche; mais comme plusieurs r.-îlcs, le sous-crépitant, par exemple, peuvent se manifester dans un assez grand nombre de maladies, le médecin ne se contentera pas d'avoir constaté un fait acoustique, pour en tirer aussitôt une conséquence applicable à un diagnostic déûnitif : il devra en apprécier les nuances, l'intensité, le siège, l'étendue; s'éclairer des autres phénomènes stéthoscopiques; tenir compte des signes physiques concomitants, des symptômes fonctionnels locaux et généraux, des circonstances dans lesquelles les accidents morbides se sont développés, de leur marche, et enfin de toutes les conditions physiologiques du sujet. Ce n'est que sur la réunion de ces divers éléments et sur leur comparaison attentive, qu'il pourra établir les bases d'un bon diagnostic.

DIVISION

L'auscultalion peut être appliquée à la poitrine et au cou, à Xabdomen, à la tête, aux membres. Dans quatre sections correspondant à cette division, nous traiterons successivement des divers phénomènes physiologiques et morbides fournis par les principaux appareils de l'économie.