AUSCULTATION DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE
L'auscultalion de l'appareil respiratoire est pratiquée sur le thorax ou sur le tube lanjngotrachéal. Elle a pour but d'étudier trois genres de phénomènes fournis par le murmure respiratoire, par la voix et par la toux.
ART. I". — MURMURE RESPIRATOIRE § I"'. — Règles particulières.
Lorsqu'il s'agit de rechercher les modiBcations du bruit respiratoire, on donne au malade des positions variables, suivant les points du thorax que l'on veut explorer. Pour l'examen de la partie antérieure il pourra être debout, les bras pendants et rapprochés du corps, ou bien assis sur une chaise ou dans son lit; mais le décubitus dorsal est préférable en ce que la poitrine repose alors sur un point d'appui plus fixe. — Pour la partie postérieure, le malade sera debout, assis sur une chaise ou sur son lit, et devra croiser les bras ou les porter en avant. Quelquefois, lorsqu'il est trop faible, on le fait coucher sur le ventre ou plutôt sur l'un et l'autre côté successivement.^— En tous cas, la tension des muscles devra être moyenne, et
la position du corps symétrique : les épaules seront situées à la même hauteur, la tête sera maintenue droite ou légèrement penchée tantôt en avant, tantôt en arrière; quelquefois elle sera tournée alternativement à droite et à gauche, mais toujours avec cette précaution que le déplacement soit absolument le même des deux côtés, et qu'une posture exactement semblable soit reproduite. — Pour l'auscultation des parties latérales, le malade reposera sur le côté opposé à celui qu'on explore : qu'il soit ainsi couché, ou bien qu'il soit assis ou debout, le bras sera relevé sur la tête du côté où l'on ausculte. Dans quelques circonstances on fera mettre le patient dans des positions exceptionnelles, sur les coudes et les genoux, par exemple, lorsqu'il deviendra nécessaire de savoir si un liquide contenu dans les plèvres est déplacé par ces changements.
Lorsque les forces du patient et la nature de sa maladie lui permettent de rester debout, celte position est peut-être la plus commode pour l'observateur; car il peut tourner autour du malade, ausculter avec l'une et l'autre oreille les divers points de la poitrine qui sont alors tous facilement accessibles, ce qui n'a pas lieu quand le sujet est couché dans un lit appuyé contre le mur, situation qui a quelque inconvénient pour l'explorateur dont les deux
oreilles ne seraient pas également bonnes, également exercées.
Quelle que soit du reste la position prise, le malade doit respirer convenablement, c'est-àdire, d'une part, sans effort exagéré, sans faire de bruit avec sa bouche, et, d'autre part, sans retenir son haleine, deux extrêmes dans lesquels il tombe souvent, soit par crainte, soit par ignorance et dans l'idée qu'on lui demande <|uelque chose d'extraordinaire.
Aussi l'auscultateur, pour ne pas se laisser tromper par une fausse apparence de respiralion trop forte ou trop faible, aura toujours soin de remarquer préalablement la manière dont s'exécutent les mouvements du thorax. — 11 est parfois nécessaire que le malade préci|tile ces mouvements ou en exagère l'ampleur pour que le passage plus rapide de l'air ou sa pénétration plus complète dans les alvéoles pulmonaires rende manifestes des phénomènes sonores peu distincts, ou en produise qui autrement n'auraient pas lieu, sauf ensuite, dans l'appréciation des bruits, à noter la part de celte exagération. Quelques individus ne savent pas respirer comme on le leur demande : il faut alors leur dire de tousser tandis qu'on ausculte; chaque secousse de toux sera précédée et suivie d'une longue inspiration, pendant laquelle les phénomènes acoustiques seront
plus frappants. On a conseillé, dans le même but, de faire parler le malade ou de lui faire lire plusieurs phrases de suite. Chez l'enfant aussi, il est très difûcile d'obtenir une exagération spontanée des mouvements respiratoires : la toux sera plus aisément provoquée. Mais, sauf ces circonstances particulières, qui exigent pour ainsi dire un excès de respiration, il faut au contraire tâcher que celle-ci soit régulière et naturelle, parce que des efforts intempestifs pourraient augmenter l'intensité de la douleur ressentie par le malade, ou altérer les véritables caractères des bruits qu'il s'agit d'apprécier.
Le médecin devra choisir la position la plus commode : s'il était gêné, il aurait peine à maintenir son oreille invariablement en contact avec les diverses régions du thorax : s'il avait la tête trop basse, l'afflux du sang rendrait l'ouïe obtuse.
Pour le choix entre l'oreille et le stéthoscope, c'est le lieu qui en décidera. — En avant et en haut, dans la région sus-claviculairc, on préférera le cylindre ; chez les sujets maigres, le stéthoscope est quelquefois seul applicable audessous comme au-dessus des clavicules. Plus bas, il vaut mieux écouter avec l'oreille, si ce n'est chez la femme, à cause des mamelles, qui peuvent être un obstacle par leur volume.
En arrière, on SiUscuUere, immédiatement depuis la base du thorax jusqu'à l'épine de l'omoplate : l'instrument se poserait mal sur une surface convexe, et son pavillon serait soulevé au moindre mouvement de la poitrine. Dans la fosse sus-épineuse, si l'individu est très maigre, le stéthoscope aura plus d'avantage. Sur les parties latérales, l'oreille sera plus convenable, si ce n'est dans le creux de l'aisselle.
Quant au bruit à percevoir, quoique le cylindre vaille mieux pour en déterminer le siège précis, la limite exacte et le maximum d'intensité, l'oreille arrivera, avec un peu d'exercice, au même résultat. — Dans les vices de conformation du thorax, chez les enfants rachitiques, tantôt le stéthoscope, tantôt l'oreille, seront plus facilement appliqués, suivant la disposition des parties déformées. — Pour une exploration rapide, le stéthoscope ne saurait convenir : comme il n'embrasse qu'une surface limitée, il exigerait un temps trop long pour un examen complet.
C'est surtout quand il s'agit de la poitrine, qu'il faut toujours ausculter comparativement des deux côtés et dans des points semblables. Un seul exemple fera ressortir l'importance de ce précepte : supposons qu'une des deux plèvres contienne un épanchement peu considérable, qui donne lieu du côté malade à une très légère
diminution du murmure respiratoire, et, du côté sain, à une respiration exagérée ; on pourrait, à un examen incomplet, croire que la maladie existe là où la respiration est bruyante parce qu'elle est supplémentaire, et, se contentant de ce premier aperçu, prendre pour un indice d'altération ce qui est simplement un excès du type normal. — Il faut bien aussi que l'examen s'étende à toute la poitrine, et que l'observateur ne se prononce pas avec une précipitation nuisible, avant d'avoir ausculté sur chaque point pendant plusieurs inspirations.
I II. — Phénomènes physiologiques.
Respiratioa normale.
Caractères. — Lorsque les voies aériennes sont libres, les poumons souples, élastiques, compressibles et expansibles, les alvéoles perméables à l'air, petits et à minces parois, lorsque la surface des plèvres estlisse et leur cavité vide, dans l'état physiologique enfin, si l'on applique l'oreille sur la poitrine d'un homme qui respire, on entend un léger murmure comparé à celui d'un soufflet dont la soupape ne ferait aucun bruit, ou plutôt analogue à celui que produit une personne dormant d'un sommeil paisible ou poussant un profond soupir :
c'est le bruit respiratoire naturel^ appelé aussi bruit vésiculaire, murmure vésiculaire.
Doux et moelleux à l'oreille, il est beaucoup plus fort et plus prolongé quand la poitrine se dilate, plus faible et plus court quand elle se resserre : il peut donc se décomposer en deux bruits distincts, celui de l'inspiration et celui de l'expiration, tous deux continus, non saccadés; si l'on voulait représenter par des cliiffres les différences d'intensité et de longueur de l'un et de l'autre, on dirait que le murmure inspiratoire est au murmure expiratoire comme 3 est à 1. Ce fait pourrait surprendre au premier abord, car on sait que la durée absolue de l'expiration surpasse la durée de l'inspiration dans la proportion de 130 à 100, d'après Vierordt et Ludwig. Mais, selon la remarque du professeur Mathias Duval, le bruit de l'inspiration dure autant que cet acte lui-même ; celui de l'expiration ne se perçoit à l'état normal que pendant la première partie de cet acte, parce que pendant la seconde partie le courant d'air est trop lent et trop faible pour se faire entendre. Nous verrons ailleurs qu'il n'en est plus de même dans certains étals pathologiques.
Le murmure respiratoire peut être perçu dans toute la poitrine, mais il a des caractères variables suivant les lieux où l'on écoute, sui-
vcint l'ampleur et la fréquence des inspirations, suivant l'âge et la constitution physique des individus.
11 est d'autant plus intense qu'on l'explore dans une région du thorax qui correspond à une masse de parenchyme pulmonaire plus épaisse et plus superficiellement placée, comme dans le creux de l'aisselle ou aux parties antéro-supérieures , latérales, et postéro-inférieures de la poitrine. Il est un peu rude, surtout chez les individus maigres, dans les points du thorax qui correspondent à la bifurcation de la trachée et à l'origine des bronches, et cette rudesse lui a fait donner le nom de respiration bronchique noimale. Il ne faudrait pas croire cependant que cette respiration bronchique existe toujours en ces points et se distingue nettement de la respiration des autres régions : très souvent Foreille la plus exercée ne saisit pas de différence sensible.
Le bruit respiratoire est égal des deux cûlés dans les points correspondants ; toutefois, en arrière il s'entend moins bas à droite qu'à gauche en raison de la présence du foie, et, au sommet de la poitrine, il est, chez beaucoup de personnes, un peu plus intense à droite qu'à gauche (surtout en avant), différence qui paraît tenir au diamètre plus grand de la bronche droite.
Bautbi et Roger. 12'= ùdit. 3
D'après les recherches de Louis (I), l'exagération du niLirmure vésiculaire à droite est surtout sensible dans l'expiration ; en effet, sur vingt-deux, femmes âgées de quinze à vingtdeux ans, qui n'éprouvaient aucun symptôme d'une affection Ihoracique, le célèbre médecin de rilùtel-Dieu en a trouvé dix-sept, chez lesquelles le murmure expiratoire éta^t plus marqué et plus prolongé sous la clavicule droite que sous la clavicule gauche ; au contraire dans tous les cas, à l'exception de deux, le bruit de l'inspiration était absolument semblable des deux côtés.
Il résulte de ce qui précède qu'une différence entre le bruit respiratoire à droite et à gauche n'a pas toujours la même signification ; è. la base du thorax elle est généralement l'indice d'une altération morbide; au sommet, et surtout sous les clavicules, une légère exagération du murmure respiratoire à droite n'a pas d'importance, tandis qu'une diminution d'intensité du côté droit, ou une augmentation à gauche, est presque toujours l'expression d'un état pathologique.
Quand la respiration est ample et rapide, le murmure respiratoire augmente en force et en durée : s'il y a seulement accélération des mou-
(1) Louis, Recherches sur la phtisie, 2» édit. 1843, p. 531.
RESPllUTlON NORMALE. 39
vemenis thoraciques, son inlensilé est plus grande, mais sa durée moindre. — Il est plus Ijruyant cliez la plupart des enfants, d'où le nom de respiration puérile. Plusieurs causes contribuent à lui donner ce caractère : d'abord l'accélération des mouvements respiratoires (dont la moyenne est à peu près vingt-quatre par minute) et leur plus grande amplitude (explicable par le plus grand besoin d'air que prêtent aux enfants certains physiologistes) ; puis le peu d'épaisseur des parois thoraciques et des plans musculeux, permettant la transmission plus directe des bruits à l'oreille ; enQrr la structure du poumon, qui dans les premières années est plus élastique, très perméable, formé de vésicules petites et serrées à parois minces. — Dans l'càge adulte le murmure vésiculaire est plus faible ; il l'est encore davantage dans la vieillesse ; chez quelques vieillards, néanmoins, la respiration est rude et bruyante. D'après Andral, ces difTérences dépendraient des changements survenus avec l'âge dans la structure des poumons; l'affaiblissement du bruit respiratoire serait dû à l'atrophie desvésicules aériennes, sa rudesse h la disparition de la souplesse primitive du parenchyme pulmonaire.
Le murmure respiratoire est plus fort chez les personnes maigres qui ont les parois Iho-
raciques minces et la poitrine évasée ; il est plus faible chez les individus à poitrine étroite, surtout chez ceux dont les parois pectorales sont épaisses, soit à cause du développement des muscles ou du tissu adipeux, soit par l'effet d'une infiltration œdémateuse.
Indépendamment des causes énoncées plus haut, certaines conditions tout à fait individuelles, et dont la raison échappe à l'observateur, font varier le degré d'intensité du murmure vésiculaire. Quelques influences accidentelles en augmentent aussi la force, telles qu'une course rapide, une émotion morale, etc. Cette intensité varie encore davantage chez les jeunes enfants dont les mouvements respiratoires sont irréguliers et inégaux.
Diagnostic dilférenliet. — Parfois, en mettant l'oreille sur la poitrine à nu, on entend un frémissement, une sorte de murmure sourd que l'on pourrait prendre un instant pour celui de la respiration ; mais ce bruit, que l'on attribue à la contraction fibrillaire des muscles thoraciques et que l'on appelle roiatoire, se reconnaît ordinairement à un caractère de continuité que n'a point le bruit vésiculaire. composé de deux temps inégaux en longueur et en force. — Dans d'autres circonstances, si la première inspiration est ample et rapide, on perçoit, au lieu d'un murmure doux et
uniforme, une crépitation très fine, très nombreuse, qui ne s'entend plus dans les inspirations suivantes : ce phénomène est attribué au déplissemenl brusque des alvéoles pulmonaires.
Si, au lieu d'ausculter sur la poitrine, on place le stéthoscope sur la trachée, on perçoit dans les deux temps de la respiration un murmure plus intense et plus rude, qu'on appelle bricit respiratoire trachéal. Sur le larynx même, le murmure varie encore : il ressemble à l'espèce de souffle que déterminerait l'entrée de l'air dans une cavité plus large; outre sa rudesse, il prend un caractère caverneux beaucoup plus marqué, et constitue le bruit respiratoire laryngé.
Théorie du bruit respiratoire normal. — Laennec attribuail le murmure de la respiration au passage de l'air dans l'arbre aérien, el aux vibrations qu'il détermine dans ses diverses parties. Celte explication était généralement acceptée comme la plus naturelle et la plus conforme aux faits, lorsque T?eau (1) lui opposa une théorie nouvelle : » Le mui'mure de la respiration pulmonaire ne serait, d'après cet observateur, que le retentissement, dans la colonne d'air inspiré et expiré, du bruit guttural résultant du refoulement de cette colonne d'air contre le voile du palais ou les parties voisines. » Mais l'ob-
(I) Archives gém'rales de médecine, août 1834, p. 557.
42 TnEOKIE DU BRUIT RESPIRATOIRE.
servation clinique démontre que la destruction aecidenlelle du voile du palais n'altère en rien le bruit pulmonaire (1), et elle infirme complètement l'opinion de Beau.
En 1839, Spittal (2) institua des expériences pour prouver que les bruits formés aux voies aériennes supérieures ont, en effet, une certaine influence sur ceux qui s'entendent au niveau du poumon. Il prit l'appareil respiratoire d'un agneau, remplaça l'un ■des poumons par une vessie de porc, et adapta au bout supérieur de la trachée l'extrénnté arrondie d'une sonde œsophagienne, percée laléralement d'un orifice ovalaiie, de 1b millimètres de long sur 6 de large. En faisant pénétrer de l'air à l'aide d'un soufflet, et en auscultant avec le stéthoscope, on entendait un souffle trachéal très prononcé au niveau deTorifice oblong de la sonde, un bruit bronchique au niveau de la bifurcation des bronches, un souffle «averneux ou amphorique dans la vessie (selon la dimension de celle-ci), enfin un véritable murmure vésiculaire au niveau du poumon. Spittal en conclut que ces divers bruits n'étaient que la réflexion du bruit formé à l'orifice de la sonde œsophagienne imitant la fente glottique, et, en conséquence, il plaça le foyer de production des bruits pulmonaires
(1) On a pu voir longtemps à l'Hôtel-Dieu un garçou de pharmacie dont le voile du palais avait été complètement détruit par la syphilis, et chez lequel, en auscultant la poitrine, on entendait un murmure vésiculaire très pur et tout à fait naturel.
(2) Spittal, On the cause of tlie sounds of respiration. Edinb. med. and surg. journal, t. XLI, p. 99.
non pas à l'arrière -gorge, mais à l'ouverture de la glotte.
Celte théorie, adoptée et développée par Beau dans un mémoire remarquable (1), a trouvé, en Allemagne surtout, de nombreux adhérents, et aujourd'hui encore certains auscultateurs regardent le retentissement du bruit qui se produit à 1 glotte, lors du passage de l'air à travers cet orifice, comme l'unique cause du murmure respiratoire.
On ne saurait nier, en thèse générale, qu'un bruit formé à l'une des extrémités d'un conduit ne se propage aux divers points de ce conduit, et par ses parois et par la colonne d'air qui le traverse. Il y a lieu, dans le cas particulier qui nous occupe, d'admettre que le bruit glotlique, pendant les deux temps de la respiration, se transmet jusqu'aux bronches et au tissu pulmonaire. Nous reconnaissons aussi que la glotte est le principal foyer de production du bruit qui va retentir dans la poitrine. Mais il n'en est pas de ce retentissement comme de la résonnance de la voix dans le thorax, à laquelle on l'a comparé, et il ne faudrait pas conclure de l'analogie apparente que présentent les deux phénomènes à l'identité du mécanisme de leur production. Il y a, en effet, entre eux de notables différences : la voix qui retentit à l'air libre avec tant de force, et qui fait vibrer les parois thoraciques, ne transmet à l'oreille appliquée sur la poitrine qu'un bourdomiement confus qui s'affaiblit à me-
(l) Voy. Traité expérimental et clinique d'auscultation^ etc., I85G.
sure qu'on s'éloigne du larynx, de manière à èlre, chez quelques individus, à peine sensible à la hase du poumon. Le bruit respiraloire, an contraire, qui retentit si faiblement à l'extérieur, et qui ne détermine aucun frémissement Ihoracique, est néanmoins entendu aussi bien à la base qu'au sommet du thorax, pourvu qu'on ausculte sur un point qui corresponde à une masse de parenchyme suffisamment épaisse. Il ne peut donc pas, comme la résonnance de la voix, être uniquement la transmission affaiblie d'un bruit lointain.
Sans doute il y a, comme le dit Beau, rapport habitue] entre la force du bruit glotlique et celle des bruits bronchique et pulmonaire; mais cette relation prouve-t-el!e que ces derniers ne reconnaissent d'autre cause que le premier? La rapidité et la force des inspirations qui exagèrent ordinairement le bruit de la glotte ne sont-elles pas des conditions qui exagèrent aussi le murmure respiratoire dans l'arbre bronchique, en augmentant la vitesse avec laquelle l'air se meut dans ses divisions? De ce que la suspension arlificielle du bruit gloltique suspend le murmure pulmonaire, on ne peut en conclure que ce dernier soit exclusivement l'efTet du premier, et en tirer cette conséquence que, dans les respirations ordinaires, la pénétration de l'air dans le poumon ne détermine aucun murmure. La suspension du bruit inférieur s'explique par la même cause qui suspend le supérieur : si, en ell'eU on respire assez faiblement pour qu'il ne su fasse aucun bruit à la glotte, dont l'étroitesse est une condition si favorable aux vihralions sonores, n'esl-
il pas naturel qu'aucun murmure ne se produise dans les bronches et dans les cellules aériennes?
D'ailleurs, le rapport entre les bruils inférieurs et les supérieurs n'est ni constant ni forcé : on peut à volonté produire beaucoup de bruit dans le poumon et très peu à la glotte, et vice versa. En règle générale, dit Skoda (1), le bruit respiratoire est beaucoup plus ilistinct et plus fort chez les enfants que chez les adultes, bien qu'il n'y ait aucune différence dans l'intensité du bruit laryngé. D'autre pari, chez l'adulte, le bruit respiratoire du thorax peut augmenter d'intensité par différentes causes, égaler môme le bruit respiratoire des enfants, alors que le bruit du larynx ne présente aucune modilication. Le médecin de Vienne en conclut comme nous que, pendant la respiration, il se produit des bruils dans toute l'étendue des voies aériennes.
Ce qu'on observe chez les asthmatiques vient encore démontrer l'indépendance au moins relative du murmure vésiculaire vis-à-vis des bruils laryngés. « Je connais, a écrit Laennec (2), un homme asthmatique par suite d'une dilatation des ventricules du cœur, et dont la respiration peut habituellement être entendue à vingt pas de dislance. Le murmure produit par l'inspiration et l'expiration dans l'intérieur de la poitrine est moins fort chez lui c|ue chez la plupart des hommes. » De même chez les individus atteints de rétrécissement du larynx on peut observer, en même temps qu'un bruit
(1) Skoda, Trailc de percussion et d'auscuUallon. Trad. Aran, p. iKî.
(2) Laenneo, t. 1, p. 53, Z<^ odit.
laryngé très forL et très rude (véritable cornage perceptible a distance), une abolition presque complète du murmure respiratoire.
Inversement, le bruit pulmonaire peut exister alors même qu'il n'y a plus de glotte : nous avons vu un certain nombre de malades chez lesquels l'extinction absolue et permanente de la voix, par suite d'alfections syphilitiques, devail faire admettre la destruction des cordes vocales, et chez lesquels néanmoins le murmure vésiculaire s'entendait dans la poitrine avec ses caractères habituels.
Une preuve certaine que le bruit pulmonaire peut se produire indépendamment du bruit glottique, c'est que parfois il persiste alors que l'air ne traverse plus le larynx, par exemple, chez les individus opérés de la trachéotomie. Dans certains cas de croup, si l'on ausculte successivement avant et après l'opération, l'on s'assure que les bruits laryngés et pulmonaires subissent une transformation inverse : avant la trachéotomie, alors qu'il y a pénétration difficile et incomplète de l'air à travers la glotte, l'oreille appliquée sur la poitrine perçoit et distingue facilement deux bruits : l'un laryngé, qui est rauque, sifflant, serratique; et l'autre vésiculaire, faible murmure qui conserve le caractère doux- et moelleux de la respiration naturelle; après l'opération, au contraire, quand l'air arrive librement par la canule, on entend d'une part le bruit métallique de l'instrument, de l'autre le murmure de l'ampliation pulmonaire qui a repris son intensité normale. — En vain objecterait-on que, dans des cas de ce genre, le bruit produit à l'orifice de
la canule remplace celui de la glotte : il n'en peut être ainsi ; car le bruit pulmonaire est, après l'opération, parfaitement semblable au murmure normal, bien que les sons formés par le passage de l'air à travers le tuyau métallique aient un timbre tout à fait différent du bruit glottique ordinaire.
En outre, c'est un fait d'expérience que, par l'insufflation au moyen d'uu tube adapté à la trachée, on détermine des bruits dans l'iutérieur môme du poumon (1) ; seulement, après la mort, il s'y produit surtout de la crépitation analogue à celle qu'on entend parfois chez quelques individus, dans une très grande inspiration.
Si, en raison de cette crépitation, les résultats ob-
(I) Nous avons extrait d'uu cadavre un appareil pulmonaire, puis, à travers un tube de verre introduit dans la trachée et d'égal diamètre, l'un de nous expirait sa7is faire de bruit à la bouche; quand il soufflait doucement et avec lenteur, l'oreille appliquée immédiatement sur le poumon n'entendait rien; mais s'il soufflait plus vite ou plus fort, de manière à dilater les alvéoles superflciels, on percevait un bruit manifeste, consistant en très grande partie eu une crépitation vésiculaire. — Dans le but d'éviter cette crépitation, nous avons répété l'expérience sur l'appareil pulmonaire d'uu chien, aussitôt après l'avoir tué, et nous avons obtenu uu résultat identique. — L'iusufflation des poumons d'un mouton un quart d'heure après la mort de l'animai, nous a donné encore le même bruit vésiculaire crépitant. — Des expériences analogues, répétées sur le cadavre d'un enfant nouveau-né, avant et après l'ouverture de la poitrine, nous onl donné des résultats semblables; seulement en auscultant sur le thorax, le murmure était moins manifestement crépitant qu'en auscultant sur les poumons à nu.
tenus sur le cadavre ne semblaient pas rigoureusement concluants, le cloute devrait disparaître devant les expériences que nous avons faites sur un animal vivant (1), et qui prouvent qu'après une section
(1) Observations ster mi chien de taille moyenne. — 1» L'auscultation pratiquée sur le thorax fait entendre un bruit respiratoire naturel, qui semble se former dans le poumon même et sous l'oreille ; le murmure de l'expiration est à peine perceptible ; l'inspiration est accompagnée d'un bruit rotatoire musculaire qu'il eût été facile de confondre avec le murmure respiratoire.
2° La trachée est mise à nu, coupée complètement par tine section perpendiculaire à son axe et maintenue isolée des parties voisines. L'animal est agité, sa respiration est irrégulière : pendant quelques minutes, l'oreille appliquée sur le thorax ne peut distinguer que le bruit rotatoire. Mais bientôt l'agitation du chien cesse, sa respiration se régularise, les mouvements respiratoires ne sont plus qu'au nombre de 12, et alors on entend sur la poitrine le bruit pulmonaire, bien qu'à l'orifice même de la trachée il ne se fasse aucun bruit perceptible. Généralement le murmure vésiculaire était moins fort qu'avant la section de la trachée; mais de temps à autre il augmentait d'intensité quand l'animal dilatait largement sa poitrine par une grande inspiration, et alors il se produisait simultanément un bruit cà l'ouverture de la trachée; de même, dans les petites inspirations, lorsque le thorax se dilatait faiblement, le murmure respiratoire s'euteudait à peine.
Dans une expérience semblable que Ilaciborski fit sur uu lapin, le murmure de la respiration avait continué, après la section de la trachée, à être entendu sur la poitrine; Beau expliqua cette présence par l'accélération des mouvements respirateurs et par l'arrivée en masse de l'air traversant la trachée ouverte en produisant à l'orifice un bruit qui venait retentir dans les vésicules pulmonaires. Or, dans notre expérience, on ne comptait comme nous l'avons dit, que douze inspirations par mi-
transversale de la trachée, on continue d'entendre sur le thorax le murmure respiratoire, plus faible à la vérité, mais distinci, dans rinspiralion surtout, et d'aulant plus évident que l'ampliation de la poitrine est plus faraude.
Ces résultats ont élé pleinement confirmés par les vivisections que MM. Chauveau et Bondet de Lyon (1) ont instituées, en 1863, sur des chevaux et d'autres animaux de grande taille, et par celles que
nute, et il ne se produisait point à l'orifice trachéal de bruit appréciable. De plus, pour éviter que la colonne d'air déterminât aucun bruit en se brisant sur les bords de l'ouverture trachéale, nous adaptâmes à la trachée un entonnoir de verre dout le goulot avait un diamètre parfaitement égal; et, à l'auscultation sur le thorax, le murmure pulmonaire persista, identique pour la force et pour le caractère.
(1) Dans une première série d'expériences, après avoir coupé la ti'achée en travers entre le premier elle deuxième anneau, et attiré le bout inférieur au dehors de la plaie de manière à en rendre l'ouverture parfaitement béante, M.M. Chauveau et Bondet se sont assurés que l'auscultation pratiquée sur la trachée ne laisse plus entendre de souffle inspiratoire, tandis que, sur la poitrine on continue de percevoir de la manière la plus distincte le bruit d'inspiration vésiculaire. — Dans une autre série d'expériences, consistant à couper les nerfs pneumo-gastriques, ils ont constaté qu'aussitôt après cette section (qui entraîne la paralysie des muscles des bronches et produit le relAchement de leurs anneaux), le murmure pulmonaire est complètement aboli, taudis que les bruits trachéaux persistent en augmentant même de force et de durée (Recherches physiolor/ii/ues sur le mécanisme des hridti respivaloires, par M. le docteur Bondet, médecin de l'Ilôtcl-Dieu de Lyon; — Gazette hebdomadaire, décembre I8G3).
MM. Bergeon et TrasboL ont plus récemment pratiquées à l'école d'Alfort (1). Les expériences de ces observateurs démontrent que le bruit vésiculaire peut persister après l'abolition du souffle de la trachée; celles de MM. Chauveau et Bondet prouvent de plus que le murmure respiratoire peut être annulé sur la poitrine, tandis que les bruits trachéaux et laryngés persistent avec leur intensité habituelle.
Nous sommes donc en droit de conclure qu'il se forme pendant la respiration un bruit dans les bronches, dans leurs ramifications et dans les alvéoles pulmonaires. — Quelles en sont les causes? On s'est demandé où sont les conditions de vibration sur la paroi souple et unie des bronches. Mais n'y a-t-il pas, dans les conduits aérifères, des portions pourvues de cartilages, d'autres seulement formées par des membranes? Le calibre des radicules bronchiques ne varie-t-il pas alternativement dans l'expansion et dans le resserrement de l'appareil pulmonaire? On sait, d'ailleurs, qu'une colonne d'air silencieuse produit du bruit aussitôt qu'elle rencontre une lame qui la coupe; et l'arbre bronchique
(1) Sur un chien de taille moyenne, qu'on avait eu soin de faire courir avant l'opération, afin de rendre la respiration plus active et par suite plus perceptible, M. Trashot pratiqua une section transversale de la ti-achée, à 2 ou 3 centimètres de la glotte : aussitôt le bruit d'expiration disparut, tandis que l'inspiration continuait à s'entendre dans la poitrine, où son intensité était à peine diminuée. M, Bergeon en conclut que le bruit inspiratoire a, pour ainsi dire, un double siège : la glotte et le poumon, tandis que le bruit expiraloire a pour siège unique la glotte [Gazette des hôpitaux, 18G'J).
n'o(Tre-t-iI pas clans ses nombreuses divisions, depuis la bifurcation de la tracbée jusque dans ses derniers ramuscules, une infinité d'éperons sur lesquels vient se briser la colonne d'air inspiré ? Enfin, le déplissement des vésicules du poumon et le passage de l'air de la partie rétrécie des radicules bronchiques dans les ampoules terminales ne sontils pas des conditions capables de concourir à la production du murmure respiratoire (1)? C'est par la considération de ces dispositions anatomiques qu'on peut se rendre compte de la différence de longueur et de force des deux bruits de la respiralion : les éperons bronchiques et l'affaissement du poumon ne font obstacle à l'air qu'à son entrée dans la poitrine; aussi les vibrations sont plus prononcées dans l'inspiration, et le bruit inspiratoire est plus fort et plus long. Dans l'expiration, au contraire, l'air qui sort du poumon, ne rencontrant pas les mêmes obstacles sur son passage, s'échappe plus vite et plus librement, et le bruit expiratoire entendu sur la poitrine est en conséquence plus court et plus faible. — En résumé, sans contester
(I) D'après MM. Chauveau et Bondet, le bruit pulmonaire (qu'ils distinguent soigneusement des bruits trachéaux et larj'ngés ayant leur cause dans les rétrécissements multiples qui existent aux orifices supérieurs des voies respiratoires) serait produit uniquement au point d'embouchure des derniers ramuscules bronchiques dans les vésicules terminales : « Ces bruits isolés en principe, disent-ils, se conl'ondentplus ou moins chez les diflércnts sujets, cl la respiration dite physiologique est une résultante des bruits respiratoires supérieurs ou laryngiens, et du bruit vésiculaire du poumon. -> [Ibid.)
52 THÉOniE DU BRUIT RESPIRATOIRE.
l'influence du bi uit glotlique et son relenlissemenl clans les différenLes sections des voies aériennes, nous admettons qu'il se forme également, par le passage de l'air, un bruit dans leurs divisions inférieures, et que, par suite de celte double cause, il se produit dans l'appareil respiratoire un bruit qui varie dans ses diverses parties : laryngé dans le [avjnx, trachéal dans la trachée, bronchique dans les bronches, et vésiculaire dans les vésicules.
Si le bruit laryngé et le bruit trachénl ont leur foyer à la glotle et leur cause unique dans les vibrations de l'air inspiré et expiré, au niveau de cel orifice, le murmure respiratoire, entendu sur la poitrine, est un bruit harmonique composé, résultant en partie de la transmission du bruit glottique et en majeure partie des bruits formés dans les divisions des bronches et à l'entrée des vésicules pulmonaires; murmure d'autant plus doux qu'on l'explore dans des points plus éloignés de l'origine des bronches, d'autant plus rude qu'on se rappi'Oche davantage de la trachée.
Nous fondant sur ces principes pour indiquer les signes diagnostiques que peut fournir le murmure vésiculaire, nous dirons que sa présence ou son absence indiquent la pénétration facile de l'air dans les voies respiratoires, ou Fimperméabilité de ces mêmes voies, et que, s'il a ses caractères naturels de pureté, de douceur et d'intensité, il annonce l'état physiologique de l'appareil pulmonaire. Ajoutons, néanmoins, que parfois le bruit respiratoire ne paraît pas altéré à l'auscultation, malgré l'existence de quelque lésion de tissu, si celle lésion.
PHÉNOMÈNES PÂTIIOLOGIQUES. S*
limitée h une très petite étendue et placée au centre du poumon, est entourée d'un parenchyme sain qui étoulTe, pour ainsi dire, les plaintes de l'organe malade : c'est ce qui peut arriver en cas de granulations tuberculeuses disséminées, de noyaux cancéreux peu considérables, d'infarctus hémorrhagiques de faible dimension, et d'autres processusmorbides analogues.
§ III. — Phénomènes pathologiques.
Nous avons vu quels étraient les caractères du bruit respiratoire nornaal lorsque le poumon présentait toutes les conditions de l'état physiologique : si une ou plusieurs de ces conditionsviennent à être changées, le bruit respiratoire subira des modifications très variables.
Que l'air arrive plus rapide et plus abondant à une portion du poumon ; que l'action d'un lobe soit doublée pour suppléer à l'inaction, d'un autre lobe, le bruit naturel paraîtra exagéré dans le point correspondant de la poitrine : respiration forte; — que les vésicules pulmonaires soient moins perméables, qu& l'air pénètre lentement et en petite quantité, ou que le poumon soit moins près de l'oreille, la respiration sera faible; — que ces conditions morbides soient encore plus prononcées, que l'air n'arrive plus aux alvéoles, on n'entendra point le murmure vésiculaire : respiration nulle
OU silencieuse. — Que les mouvements de la poitrine s'accélèrent, la respiration sera fréquente ; rare, au contraire, s'ils viennent à se ralentir. — Que la pénétration et la sortie alternatives de l'air, au lieu de s'opérer d'une manière continue, semblent s'accomplir en plusieurs reprises, la respiration sera dite saccadée; ■elle sera longue, si l'expansion pulmonaire est lente et graduelle; courte, si l'air est inspiré rapidement et aussitôt expiré ; s'il est expulsé lentement, en même temps qu'existent des lésions capables de renforcer le bruit, on aura V expiration prolongée. — Que le diamètre des bronches ou que la densité du tissu pulmonaire viennent à être modifiés, le bruit respiratoire offrira des différences de force et de timbre proportionnées au degré de ces altérations : que le poumon ait perdu de sa souplesse par le dépôt de tubercules disséminés dans son parenchyme, la respiration deviendra rude; — que la densité de ce viscère soit plus grande ; que, par suite de l'oblitération des cellules, les bronches soient seules perméables à l'air et forment des tubes à parois plus solides, la respiration sera bronchique ou tubaire ; — que le poumon soit creusé d'excavations, elle sera caverneuse; — ces cavernes sont-elles très vastes, ou bien une perforation pulmonaire donne-t-elle accès à l'air dans la cavité pieu-
raie, le bruit qui en résulte aura un timbre encore plus creux et plus retentissant : ce sera la respiration amp/iorique.
Dans les conditions diverses que nous venons de passer en revue, le murmure respiratoire est modifié dans sa force ou dans son timbre ; dans d'autres états morbides, il est obscurci ou remplacé par des phénomènes acoustiques nommés plus spécialement bruits anomaux.
Ainsi, que la plèvre soit revêtue de fausses membranes, les mouvements de déplacement du poumon produiront un véritable bruit de frottement ; — que les voies aériennes soient tapissées ou obstruées par des mucosités, le passage de l'air y fera naître divers bruits [râles] constitués par des sifflements, des ronflements [râle sibilant on ronflant) ou formés par des bulles de grosseur variable [râles crépitant, sous-crépitant, caverneux).
Enfin, dans d'autres circonstances, pourront se manifester des bruits dont les caractères ne sont pas déterminés d'un.e manière aussi précise, et que les auteurs ont désignés par diverses dénominations [craquement, froissement, etc.) (1).
(1) Rien n'est plus aisé que d'étudier sur le premier venu li;s pliénomènes physiologiques de l'auscultation ; il n'eu c.-il pas de même des phénomènes palliologiques : comme les maladies où ils se présentent manquent souvent, ou a essayé, pour en faciliter l'étude, de les reproduire sur le cadavre. Les expériences que nous avons faites dé-
3b BRU[T RESPIRATOIRE.
Si nous embrassons d'un coup d'œil les diverses modiQcations patliologiques énumérées plus haut, nous voyons que les altérations du bruit respiratoire se groupent naturellement en quatre ordres :
1° Altérations cV intensité; 2° altérations de rythme; 3° altérations de caractère; ^"altérations par bruits anomaux (1) (Voir le tableau cinprés).
montrent que, pendant l'insufflation d'un appareil pulmonaire, on entend de la respiration bronchique en auscultant sur les bronches; on obtient de même la reppiration tubaire en insufflant le poumon après avoir injecté dans son tissu une matière qui le solidifie (Fournet). Si l'on souffle dans la trachée, après avoir attaché à l'une de ses divisions une vessie dont on fait varier la capacité, ou reproduit la respiration caverneuse ou amphorique. En injectant dans les bronches des liquides de densité différente, on obtient des râles à bulles vari;ibles suivant le volume des ramifications bronchiques (Piorry, Pétrequin). Enfin il est possible de simuler sur le cadavre l'hydro-pneumothorax,et de reproduire la respiration amphorique et le tintement mclallique; il sera plus facile encore de déterminer ces bruits dans une vessie à moitié pleine de liquide. (Voy. Tintement métallique.)
(I) Le docteur Austin Flint, de Louisville, a étudié spécialement les variations de ton qui correspondent à ces diverses altérations du bruit respiratoire. Le ton s'élève avec les degrés de condensation du poumon ; il s'al)aissi au contraire, au niveau des excavations pulmonaires un peu considérables; d'oii il suit que les tons aigus se confondent avec les caractères des respirations rw/e et bronchique, tandis que le ton gi-ave est un élément conslltulif du souffle caverneux (Résumé des recherctiescliniques, etc. Paris, I85i).
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o8 ALTÉRATIONS D'INTENSITÉ.
Celte division est fondée sur les faits : nous la suivrons comme la plus naturelle et la plus pratique. — Nous commencerons par étudier les modifications morbides du murmure respiratoire exploré sur la poitrine; celles de la respiration laryngée et trachéale seront traitées dans un article particulier.
Le bruit respiratoire peut être augmenté {respiraliun forte), ou diminué {respiration faible), et celte diminution peut aller jusqu'à l'abolition complète {respiraliun nulle ou absence du niurinure respiratoire).
A. Respiration forte.
Synonymie. — Respiration exagérée, supplé' menlaire, puérile.
Caractères. — La respiration forte, aussi appelée puérile parce qu'elle existe normalement chez l'enfant, consiste en un murmure vésiculaire d'une intensité plus grande qu'à l'état physiologique, avec conservation du caractère doux et moelleux de la respiration naturelle. — L'inspiration et l'expiration sont plus bruyantes, et d'ordinaire elles sont aussi plus longues, leur durée relative restant la même.
RESPIRATION l'ORTE. '69
— Le siège et l'étendue de la respiration puérile sont variables; souvent elle occupe tout uncôté de la poitrine.
Diacjnoslic différentiel. — On pourrait confondre la respiration forte avec le bruit respiratoire naturel exagéré par une cause physiologique, avec la respiration rude^ quelquefois même avec la respiration bronchique ou caverneuse.
L'intensité du murmure vésiculaire variant suivant les individus, suivant l'âge et suivant le degré d'énergie et d'activité des mouvementsinspirateurs, on conçoit qu'absolument parlant, il ne soit pas toujours facile de décider si l'exagération du bruit dépend d'une cause physiologique ou morbide : aussi est-ce par comparaison que l'on jugera. En effet, le murmure naturel^ exagéré physiologiquement, est perçu avec les mêmes caractères des deux côtés et dans toute la hauteur de la poitrine; au contraire, la respiration forte, c'est-à-dire pathologiquement exagérée, occupe seulement soit un seul côté du thorax, soit une partie de l'un ou des deux poumons, pendant qu'en d'autres points on constate d'autres phénomènes morbides. — La respiration rude se distingue de la respiration supplémentaire, soit par une tonalité plus élevée, soit par une durée relativement plus grande du bruit expiratoire, soit par la coïncidence
d'autres signes slélhoscopiques ou d'un changement dans la sonorité du thorax. Une coïn- ■cidence pareille différencie la respiration bronchique ou la respiration caverneuse, alors même que leur timbre ne suffirait pas pour les caractériser.
Cause physique. — L'accroissement d'intensité du murmure vésiculaire paraît dû à l'abord d'une quantité d'air plus considérable dans le poumon, au passage plus rapide de cet air dans les voies respiratoires, et peut-être aussi àl'ampliation d'un plus grand nombre de vésicules, si l'on admet, avec Gruveilhier, que, dans l'état physiologique, celles-ci ne sont pas toutes dilatées à chaque inspiration.
Signification pathologique. — Qu'un épanchement pleural comprime l'un des poumons, l'autre aura un supplément d'action ; que des tubercules agglomérés au sommet de l'organe rendent un certain nombre d'alvéoles moins perméables, les autres portions du parenchyme suppléeront à cette inertie, et de même quand n'importe par quelle cause l'acte respiratoire sera altéré dans un point, il pourra s'étabhr ailleurs une respiration supplémentaire. L'exagération du bruit vésiculaire annonce donc une affection quelconque des organes respiratoires dans un lieu plus ou moins éloigné de celui où elle est constatée. Elle sert au
■diagnostic d'une manière indirecte, en mettant sur la trace d'altérations que d'autres symptômes plus positifs caractériseront; par exemple dans quelques pneumonies centrales, elle peut se manifester plusieurs jours avant que la congestion ou l'induration pulmonaires se révèlent parleurs signes palliognomoniques.
Valeur sémiolique. — La respiration forte annonce qui! y a maladie, inais sans en préciser le siège ni la nature; son importance pour le clia- ■gnostic est par conséquent médiocre.
B. Respiration faible.
Caractères. — La faiblesse du murmure vésiculaire a des degrés variables, depuis une légère diminution jusqu'au silence presque complet. — Elle porte d'ordinaire sur les deux temps de la respiration, et principalement sur le premier. — Presque toujours le bruit respiratoire plus faible est en même temps plus court. — Dans quelques cas, sa douceur naturelle n'est point altérée; dans d'autres, il s'y joint un peu de rudesse. — Tantôt il semble ■encore se passer près de l'oreille, comme dans l'état normal; tantôt il parait plus éloigné. — H occupe des lieux variables, soit un point limité, soit une étendue plus ou moins grande, de l'un ou des deux côtés de la poitrine. — Le B\RTn et Roger. 12'= édit. 4
plus souvent la modification est permanente et fixe dans l'endroit où l'on vient de la constater ; d'autres fois elle est passagère et mobile.
Cause physique. — La faiblesse de la respiration dépend de deux ordres de causes qui agissent, soit isolées, soit réunies : ou le murmure est moins bien transmis à l'oreille, ou il est produit avec moins d'intensité. — Sa transmission est moins parfaite lorsqu'un corps solide, une collection liquide ou gazeuse éloignent le poumon des parois thoraciques, et que les sons ne peuvent arriver à l'auscultateur qu'en traversant des milieux de densité différente. Sa diminution d'intensité pourra dépendre de conditions diverses, telles que la dilatation incomplète du thorax (i); l'abord d'une moindre quantité d'air (2), par suite d'un obstacle à son passage dans le larynx ou les bronches ; la circulation plus lente du courant aérien qui n'arrive point jusqu'à la surface du poumon; la perméabilité moindre des vésicules.
(1) Il résulte des expériences manométriqucs de Foiirnet {loc. cit., p. 150), que l'iutensité des bruits respiratoires est daus un rapport direct avec la force des mouvements tiioraciques.
(2) Dans ces mêmes expériences, quand on faisait respirer un malade dans l'appareil manométriquc, on sentait diminuer et disparaître les bruits vésiculaircs, à mesure que l'air de l'appareil s'épuisaut, il en pénétrait une moindre quantité daus les alvéoles pulmonaires {/oc. cit., p. 334).
Signification pathologique. — Ces conditions physiques se rencontrent isolées ou réunies, et la respiration est perçue avec divers degrés de faiblesse dans un grand nombre d'états morbides, tels que les épanchemenls peu considérables de la plèvre, où l'affaiblissement du murmure vésiculaire peut dépendre à la fois du refoulement du poumon et de l'efTacemenl de ses alvéoles ; — les dépôts de pseudo-membranes épaisses à la surface de ce viscère, avec ou sans rétrécissement du thorax ; — la pleurodgnie intense, quand la douleur s'oppose à la dilatation complète de la poitrine; — certaines maladies du larynx (Voy. Auscultation du lari/nx); l'obstruction partielle d'un ou de plusieurs rameaux bronchiques par un amas de mucosités ou par un corps étranger; \erétrécisscment de leur cavité ou la compression de leurs parois par des tumeurs de nature diverse et notamment par des ganglions bronchiques tuberculeux (1).
Souvent la respiration est faible dans l'em-
I I) Un jeune homme do dix-sept ans offrait les symptômes généraux de l'allection tuberculeuse : les régions sous-claviculaire et sus-épineuse gauches étaient mates a la percussion, et, dans ces mêmes points, le bruit respiratoire était presque nul. On pouvait difficilement admettre, soit un épanchemcut circouscrit au sommet, à rauso de la rareté de cette disposition du liquide, soit des tubercules crus avec densité du parenchyme, ces conditions morbides se traduisant plutôt par la rèspi-
physème pulmonaire, en raison du peu d'amplitude du courant aérien dans les alvéoles distendus et privés d'élasticité, en raison aussi de l'atrophie d'un grand nombre de cloisonsiiitervésiculaires, atrophie qui en diminuant l'état de tension physiologique du tissu, le rend moins bon conducteur du son.
L'affaiblissement du bruit respiratoire est fréquent aussi dans la tuberculose pulmonaire au premier degré, lorsque des granulations disséminées dans le parenchyme du poumon, diminuent le nombre des vésicules perméables.
La respiration peut encore être affaiblie dansune étendue variable, par divers produits pathologiques tels qu'un cancer, des kysles hyilatiques, etc., développés dans l'épaisseur du poumon et qui en effacent les vésicules; — par des tumeurs diverses placées en dehors dece viscère, et qui compriment son tissu [cancer de la plèvre ou du viédiaslin, anévrysme de l'aorte, hydro-péi'icarde, etc.); — et même par certaines altérations situées hors de la cavité thoracique, et qui refoulent le diaphragme [lu-
ration rude ou bronchique. On diagnostiqua un rétrécisseaieut de la broucJie qui se distribue au sommel du poumon gauche. Le malade mourut, huit jours aprrs,^ d'une hémoptysie foudroyante, et à l'autopsie ou trouva cette bronche comprimée par de gros ganglions tubei culcux; ses parois étaient froncées au point que son ori- Qce avait à peine le diamètre d'une plume à écrire.
meurs de l'abdomen, hypertrophie du foie, nscile,. Ijpnpanite^ etc.).
Il est aussi des affection?, spasmodiqiies danslesquelles le bruit respiratoire peut être momentanément affaibli à des degrés variables :. dans l'hystérie, par exemple, le murmure vésiculaire présente parfois une diminution notable d'intensité qu'on ne retrouve plus après les crises nerveuses. Chez un jeune homme atteint d'hydrophobie, l'auscultation nous a révélé unaffaiblissement de la respiration plusieursheures avant le premier accès convulsif. Chez un autre malade, nous avons constaté de mêmeune diminution du bruit vésiculaire pendant des accès d'oppression extrême qui se montrèrent au début d'une fièvre typhoïde mortelle. — Mais dans ces cas, d'ailleurs exceptionnels,, le phénomène n'est pas dû à une altération de l'appareil respiratoire en lui-même; la causeen doit être cherchée dans un spasme convulsif des muscles inspirateurs, dans une immobilité: presque tétanique de la cage du thorax.
Enfin, dans quelques cas de conformation! vicieuse, chez les rachitiques, par exemple^ le bruit respiratoire peut être entendu moinsdistinctement dans divers points de la poitrine.
Diagnostic raisonné. — Comme les affectionsdans lesquelles la respiration peut être faible sont assez nombreuses, on devra établir le dia-
gnoslic sur l'analyse exacte des caractères du pliénomène, de son siège, de son étendue, de sa marche, de sa durée, des signes sléthoscopiques accessoires, et enfin des eirconstances locales ou générales au milieu desquelles il s'est montré (1).
La respiraiion faible est-elle perçue d'un c6té, à la partie inférieure de la poitrine, avec un caractère d'éloignement sensible à l'oreille, et avec coïncidence de matité à la percussion, elle annonce un épanchemenl liquide de la plèvre, ou, ce qui est rare, la présence û.q pseudo-membranes épaisses, infiltrées de sérosité ou de matière tuberculeuse. — Existe-t-elle en même temps qu'une vive douleur de côté, avec diminution de l'ampliation du thorax, sans changement de sonorité et sans fièvre, elle dépend plutôt d'une pleurodynie. — La faiblesse du murmure respiratoire est-elle générale, avec
(1) Pour établir le diaguoslic d'uuo mauière positive, il faut que toutes ces conditions soient remplies. Comme nous l'avons dit ailleurs, le phénomène acoustique n'est qu'un des éléments du problème à la solution duquel toutes les méthodes doivent concourir. Mais ou conçoit qu'ici, à propos de chaque signe stéthoscopique, nous ue saurions mentionner toutes les autres données qui peuvent en augmenter ou diminuer la valeur, sous peine de tomber dans des répétitions sans fin et d'allonger inutilement notre travail. Nous nous contenterons de rappeler les principales circonstances qui, la plupart du temps, dillérencient des atlections dont l'expression matérielle a quelques points d'analogie.
exagération des efforts inspirateurs et conservation de la sonorité normale, il y a obstacle à la libre introduction de l'air dans les voies aériennes supérieures (Voy. Auscult. du larynx).
— Est-elle limitée, passagère, cessant après quelques secousses de toux, et alternant avec du ràle muqueux, il y a h^onchite. — Est-elle intermittente et mobile, les signes commémoralifs font-ils présumer l'introduction d'un corps étranger dans les voies aériennes, elle indique les variations de position de ce corps.
— Est-elle permanente, dure-t-elle plusieurs mois sans changement notable, ni dans les signes locaux, ni dans les symptômes généraux, ni dans la sonorité pectorale, elle annonce un rétrécissement des bronches. — Occupe-t-elle une étendue assez considérable, soit un côté, soit les deux côtés de la poitrine, et de préférence les régions correspondant aux bords antérieurs des poumons; est-elle accompagnée de râle sibilant, de voussure des parois Ihoraciques, avec excès de sonorité, elle se lie à l'existence de Vemphysème pulmonaire. — Estelle bornée au sommet des poumons, avec matité, elle est l'indice de la présence de tubercules à la période de crudité.
Quant à la faiblesse de la respiration due au cancer, aux hydatides, au refoulement du poumon par diverses tumeurs de la poitrine ou de
l'abdomen, on en trouvera la cause déterminante en procédant par voie d'exclusion et en s'aidant de l'inspection directe et de l'examen des phénomènes que fourniront les autres appareils.
Enfin, la coïncidence d'un état spasmodique, d'un accès d'hystérie par exemple, et la conservation de la sonorité normale du thorax, devront faire attribuer l'affaiblissement du bruit respiratoire à un spasme des muscles respirateurs.
Conclusion: valeur sémiotique. — De toutes les maladies que nous venons d' énumérer et qui se révèlent souvent par une respiration faible, les tubercules, l'emphysème pulmonaire et les épanche ments liquides de la plèvre, étant de beaucoup les plus fréquents [la bronchite , Cjui est aussi commune, a ses râles spéciaux), le médecin devra fixer presque exclusivement sur elles son attention. — Si la faiblesse du murmure vésiculaire coïncide avec une sonorité exagérée, ilya emphysème; avec mutité, il y a tubercules ou épanchement pleural. Si la respiration faible, accompagnée de matité, est bornée au sommet du poumon, il y a plutôt tubercules; si elle est circonscrite en bas, il y a plutôt épanchement; si elle existe aux deux sommets, il y a presque certainement tubercules des deux côtés ; si elle existe à la base des deux poumons, il y a
pleurésie double ou bien double hydrolhorax (1).
G. Respiration nulle.
Synonymie. — Absence du bruit respiratoire ;: silence ; respiration silencieuse.
Caractères. — On dit que la respiration est nulle quand l'oreille appliquée sur le thorax, n'entend absolument rien. Dans certaines conditions pathologiques, à la place du murmurevésiculaire, on perçoit des râles, ou une respiration anomale, bronchique, caverneuse, amphorique (V. ces mots); ici il n'en est pas de même;: le murmure vésiculaire manque, et aucuni bruit ne le remplace: le silence est complet.. — Du reste, l'absence, comme la faiblesse de la» respiration, peut être constatée dans des points variables, être locale ou générale, momentanée ou permanente.
Cause physique. — Un degré de plus dansles causes matérielles qui rendaient la respira-
(!) Si non: insistons sur \a. valeur sémiotique absolue om relative des phénomènes stéthoscoplques, ce n'est pasque nous ayons la prétention fie poser des axiomes euauscultation. Nous avons voulu seulement, dans un but d'utilité pratique, présenter, sous l'orme d'aphorismes,.. des propositions vraies pour l'immense majorité des eus-, mais aussi, comme presque toutes les lois pathologiques, soumises à l'exception.
"0 ALTÉRATIOiNS D'INTENSITÉ-
tion faible la rend nulle: ou bien le murmure vésiculaire ne se produit point, par suite de l'imperméabilité des alvéoles ou d'un obstacle au passage de l'air dans les voies bronchiques, soit à leur partie tout k fait supérieure, soit plus bas; ou bien le bruit, qui peut-être se produit encore, n'est pas perçu à l'auscultation, à cause de l'éloignement du poumon refoulé dans la gouttière costo-vertébralc par un liquide ou par un gaz.
Signification pathologique. — Elle est presque la même, quant à, la nature des maladies, et pour V absence et pour la faiblesse du bruit respiratoire; seulement le silence est la manifestation de lésions anatomiques plus prononcées. Ainsi la respiration, au lieu d'être simplement diminuée, est silencieuse dans Y emphysème pulmonaire, quand un nombre très considérable de vésicules sont imperméables ; dans \q cancer massif du poumon, lorsqu'un lobe tout entier est envahi ^par la dégénérescence ; dans quelques cas très rares de /îA^wie, où les dépôts tuberculeux forment dans les ganglions bronchiques ou dans les poumons des masses volumineuses {pneumonie caséeuse) ; dans les affections du larynx et de la trachée, où l'occlusi(m des voies aériennes est très prononcée; dans Vohstruction des bronches par des corps arrêtés dans leur intérieur; dans l'oblitération
de ces conduits par une tumeur médiastine ou par un ancvrysine développé dans leur voisinage. — La respiration peut encore être nulle dans les épanchemenls un peu considérables de la plèvre, soit liquides, soit gazeux (sans fistule pleuro-bronchique), lorsque le poumon, mécaniquement comprimé par ces fluides, est devenu imperméable à l'air. Le même phénomène s'observe également au décours de certaines pleurésies, quand l'épancliement liquide a disparu, mais que le poumon, longtemps affaissé, et bridé par les fausses membranes, demeure flasque et sans expansion.
A l'énuméralion précédente il faut ajouter quelques cas exceptionnels de pneumonie, dans lesquels il y a absence de tout bruit respiratoire; le plus ordinairement alors, on trouve à l'autopsie l'altération anatomique désignée sous le nom de splénisation, c'est-à-dire un état de mollesse et de flaccidité qui fait ressembler le tissu pulmonaire à celui de la rate; parfois aussi on constate l'existence de celle forme de pneumonie décrite par M. le professeur Grancher (1) sous le nom de pneumonie massive, laquelle présente, avec une hépatisalion complète du tissu, l'obstruction des bronchioles par des exsudais fibrineux. — La respi-
(I) Grancher, Recherches sur l'i uscuUalion. De lapiieumouie massive, Paris, 1878.
ALTÉRATIONS D'iNTENSITÉ.
•ration peut être abolie dans une étendue variable •du thorax, quand une tumeur volumineuse de tla plèvre, un kyste hydalique, par exemple, déplace le poumon; elle ne peut plus être perçue â la base, lorsque, par suite à'affections abdominales, le diaphragme est refoulé dans la poitrine.
Diagnostic raisonné. — Il repose sur des considérations semblables à celles que nous avons •développées à propos de la signification morbide de la respiration faible. Ce que nous avons ■dit de celle-ci (V. p. GG) peut être répété pour la respiration nulle. Ajoutons cependant que Vemphysème du poumon est rarement assez ■considérable pour donner lieu au silence du bruit respiratoire, et que les tubercules agglomérés dans le parenchyme pulmonaire se ré- <\'èlent par de la respiration bronchique bien ijdIus que par l'absence du murmure vésiculaire (Voy. Respiration bronchique); — qu'au contraire, le silence est un phénomène fréquent dans les épanchements considérables des plèvres, et que s'il s'accompagne de voussiu-e et d'une : sonorité tympanique du thorax, il est l'indice .d'une collection gazeuse, tandis que la coïnci- .d«nce d'une matilé complète à la percussion .caractérisera un épanchement liquide. — II ifaut se rappeler seulement qu'en raison de la (présence du foie à droite, le bruit respiratoire
s'entend naturellement un peu moins bas de ce coté, et qu'ainsi une absence du murmure vésiculaire dans une hauteur peu considérable à la base du thorax aura moins de valeur à droite, tandis qu'à gauche elle sera l'indice d'un épanchement, pour peu qu'elle dépasse la limite physiologique du bruit respiratoire du côté opposé.
Quant à ces cas de splénisation dont nous avons parlé, la coïncidence de l'abolition du bruit respiratoire avec la matité du thorax pourrait faire croire à l'existence d'un épanchement pleurétique. Il en est de même, à plus forte raison, dans la pneumonie massive, et M. Grancher a rapporté plusieurs faits où l'erreur a été commise. Toutefois, la fixité du son mat dans des points qui ne sont pas toujours les plus déclives, malgré les changements de position du malade, l'apparition par intervalles de râles humides, l'expectoration de quelques crachats rouillés, indiqueront plutôt la lésion pulmonaire ; mais si ces phénomènes manquent, si surtout l'induration occupe une grande étendue de la base du poumon, le diagnostic sera quelquefois impossible, à moins que la maladie ne se révèle par sa marche et la gravité de ses symptômes généraux.
Conclusion : valeur sémiotique. — Le silence complet du murmure respiratoire étant excep-
Bafiïii et llooF-n. 12'' édit. 5
iionnel dans /'emphysème et dans les tubercules; — les maladies du larynx s'accotnpa- (jnant de phénomènes spéciaux; — /'oblitéralion des bronches et leur obstruclion par des corps étrangers, de même ç-we /e pneumothorax sans fistule pleuro-bronchique, la splénisation du poumon et les tumeurs volumineuses de la poitrine, etc., étant des affections raves en comparaison des épanchements liquides de la plèvre, il en résulte que la respiration nulle est un signe d'une très gravide valeur, indice fréquent de ces collections ; et comme le plus souvent la pleurésie est simple et lliydrothorax double, il s'ensuit que le silence du murmure respiratoire, constaté d'un seul côté de la poitrine, annonce presque avec certitude une pleurésie avec épanchenient.
Ces altérations peuvent porter sur la fréquence, sur la continuité, ou sur la durée de la respiration.
1» Fréquence.
A l'état physiologique, le nombre des inspirations varie de dix-huit à vingt-deux par minute chez l'adulte et le vieillard, et de vingtdeux à vingt-six chez l'enfant. — En maladie, ce nombre peut être inférieur, et descendre à
ALTÉRATIONS DE RYTHME. 7b
douze ou même à sept ou huit. Beaucoup plus souvent il est supérieur, et monte h trente, quarante, soixante, quatre-vingts; plusieurs fois nous l'avons vu dépasser cent et s'élever jusqu'à cent vingt chez de très jeunes enfants atteints de broncho-pneumonie double.
Quand la respiration est ralentie, ce qui est généralement l'indice d'un trouble grave des centres nerveux, elle devient parfois irrégulière, ou affecte un rythme particulier : à une pause complète du thorax succède une série de mouvements respiratoires d'abord faibles, puis d'intensité croissante et de plus en plus rapides ; après quelques inspirations très profondes les excursions du thorax recommencent à se ralentir, elles deviennent moins amples, puis cessent tout à fait, et pendant 15, 20, 30 secondes la respiration est entièrement suspendue, jusqu'au moment oii un faible soulèvement de la poitrine annonce le début d'une nouvelle série : ce singulier phénomène est connu sous le nom de respiration de Cheijne-Stokes (1). — Lorsque les mouvements respiratoires sont très accélérés, on peut observer, notamment chez les enfants, une altération toute différente du rythme; l'ordre de succession des mouvements respiratoires semble interverti : contrairement
(I) Du nom des auteurs qui l'ont décrit les premiers.
à l'état physiologique, l'expiration vient la première, courte, bruyante à distance (l'air étant chassé à travers la glotte par de petites secousses expiratrices), et l'inspiration suit, gênée, pénible. Cette interversion existe souvent dans la pneumonie, et surtout dans la broncho-pneumonie ultime du croup.
Ces modifications du rythme respiratoire sont ordinairement constatées aussi bien par les yeux que par l'oreille; mais l'auscultation révèle en outre des diflérences dans les caractères du bruit. Lorsque les inspirations sont rares, le murmure respiratoire est tantôt plus faible et tantôt il est plus intense, quand, par exemple, le malade pousse de profonds soupirs. — Lorsque les inspirations sont fréquentes. il est d'ordinaire plus fort, quelquefois plus faible, ou bien il présente en même temps les modifications de nature qui seront étudiées plus loin.
SignificalÂon pathologique. — L'accélération ou le ralentissement des mouvements respiratoires n'ont qu'une importance secondaire dans la détermination rigoureuse du diagnostic. Toutefois leur lenteur, avec caractère suspirieux, est presque toujours sous l'influence d'une altératim de l'appareil cérébro-spinal et surtout d'une méningite tuberculeuse ; le rythme de Cheyne-Slokes révèle plus spécialement un
ii/faiblissement de [''excitabilité des centres bulbaires consécutif, soit h une lésion encéphalique ou méningée, soit plutôt à une intoxication du sang telle que Vurémie : c'est dans le coma urémique qu'on a le plus souvent l'occasion de l'observer. Quant à la précipitation des mouvements respiratoires, elle se rencontre dans un trop grand nombre d'afTections thoraciques ou abdominales, pour qu'elle ait, à elle seule une valeur sémiotique précise. On peut dire seulement qu'une respiration très fréquente est en général l'indice d'une lésion étendue ou grave des organes thoi'aciques.
2" Coutiûuilé.
Le bruit vésiculaire, à l'état normal, est conlinu dans les deux temps de la respiration. A l'état morbide, il est quelquefois entrecoupé, et c'est ce qui constitue la respiration saccadée.
Resph'ation saccadée.
Caractères. — Ce phénomène, décrit pour la première fois par Raciborski (1), s'observe surtout dans l'inspiration, qui semble se faire en plusieurs temps. — Il existe, tantôt sans alté-
(1) Précis de diagnostic, Paris, 1837.
ration d'intensité ou de caractère du bruit vésiculaire, et tantôt avec faiblesse ou rudesse de ce murmure. — Dans quelques circonstances, on le retrouve chaque fois qu'on ausculte; dans d'autres, il ne se montre que par intervalles.
Cause physique. — La cause de la respiration saccadée est tantôt évidente, et le phénomène dépend d'une irrégularité dans les mouvements alternatifs des parois thoraciques : l'amplialion et le retrait de la poitrine sont quelquefois entrecoupés et ne s'achèvent qu'après plusieurs saccades ; d'où il suit que la pénétration de l'air dans le poumon et sa sortie se font pareillement en plusieurs reprises. Tantôt la cause est plus obscure et réside dans l'intérieur de la poitrine : il semble que les diverses portions du poumon ne se dilatent pas avec la même facilité, et que dans quelques-unes l'expansion se trouve ralentie ou momentanément suspendue. Parfois, comme l'a montré M. le professeur Pûtain (1), la respiration saccadée, hmitée à la région sous-claviculaire gauche, est due aux battements du cœur, et aux secousses rythmiques qu'il communique à la portion contiguë du poumon. Parfois encore la respiration est saccadée sans qu'il existe aucun état morbide, chez les individus qui ne savent pas respirer et
(1) Potain, Revue mensuelle de mécl. et de chirurf)., 1877.
qui font, quand on les ausculte, des efforts convulsifs et entrecoupés.
Signification pathologique. — La respiration saccadée peut avoir lieu dans certains cas d'asthme ou d'autres affections spasmodiques avec trouble du jeu des puissances inspiratrices ; elle se rencontre aussi dans la pleurodynie, quand la douleur interrompt la dilatation du thorax; elle s'observe, d'une manière intermittente, chez les personnes nerveuses, sujettes aux palpitations cardiaques et, comme nous venons de le dire, elle est alors limitée à la région sous-claviculaire gauche; on la constate encore quelquefois dans la pleurésie chronique avec adhérences des plèvres qui gênent les mouvements d'expansion pulmonaire; enfin elle se lie assez souvent à ces affections tuberculeuses si fréquemment accompagnées de pleui'ésie du sommet du poumon : le soupçon d'une lésion de ce genre se confirmera si la respiration est rude en même temps qu'elle est saccadée, et si le phénomène est borné à la partie supérieure de la poitrine; il se changera presque en certitude s'il y a simultanément de la malité et une dépression des parois thoraciques dans le point correspondant.
3" Durée.
C'est tantôt la durée absolue de la respiration qui est altérée, sans changement dans le rapport normal des deux temps qui la composent; tantôt c'est la durée relative de l'inspiration et de l'expiration.
Altérations de durée absolue. — Quand celte durée est augmentée, l'augmentation porte sur les deux temps, mais principalement sur le premier, et constitue la respiration longue. Le murmure respiratoire conserve alors son intensité naturelle^ ainsi qu'on l'observe dans certaines affections cérébrales ; ou bien il est plus fort, comme dans les cas où se produit une respiration supplémentaire. Dans d'autres circonstances, il y a intensité moindre, et cet affaiblissement devient l'altération principale (1).
Quand la durée absolue est diminuée, la respiration est courte ; et tantôt le murmure vésiculaire conserve sa force normale, comme il arrive dans quelques affections nerveuses; tantôt il est exagéré, si une émotion morale, une course rapide ou quelque condition pathologique ont accéléré les mouvements respira-
(1) Voy. Respiration faible, p. fil.
toires. D'autres fois la respiration est courte et faible simultanément, et c'est ce dernier caractère qui mérite surtout de fixer l'attention.
Altérations de durée relative. — Quelques maladies de poitrine se révèlent au stéthoscope par une perversion des rapports naturels de durée qui existent entre les deux temps de la respiration. Dans certains cas, l'inspiration est plus longue, l'expiration restant la même ou étant plus courte : cette variété est rare et a peu de valeur pour le diagnostic. Souvent, au contraire, l'expiration est plus longue, l'inspiration restant la même ou étant plus courte : cette variété, dont l'étude est importante, constitue Vexpiration prolongée.
Expiration prolongée.
Ce phénomène pathologique avait échappé à Laennec ; dans deux passages, il signale, à la vérité, le bruit expiratoire normal : « On entend, dit-il, pendant ïinspiralion elV expii^ation, un murmure léger, mais extrêmement distinct, qui indique la pénétration de l'air dans le tissu pulmonaire et son expulsion (1). » Plus loin, parlant de la différence que présente le murmure respiratoire des enfants, comparé à
(I) Traité de l'auscultation médiate, t. I, p. -SG, 3° édit,
celui des adultes, il fait observer que « celte différence de bruit existe principalement dans l'inspiration, et qu'elle est beaucoup moins marquée dans l'expiration (1). » Mais on ne trouve nulle part dans son livre l'indication du bruit expiratoire envisagé comme phénomène pathologique.
Au docteur américain Jackson revient le mérite d'avoir découvert l'existence de Vexpiration prolongée dans plusieurs maladies pulmonaires : dans un travail lu, en 1833, à la Société médicale d'observation, il consigna la plupart des considérations pratiques qui se rattachent à l'histoire du phénomène, telles que sa coexistence, dans la phtisie, avec la diminution de la souplesse et du moelleux du bruit de l'inspiration, sa manifestation dans les cas où il y a accroissement de densité du tissu pulmonaire, et, dans certaines circonstances, l'extension successive du caractère bronchique, de l'expiration à l'inspiration. La connaissance de ce phénomène moi-bide fut bientôt vulgarisée par les cours chniques de Louis. D'un autre côté, Andral signalait aussi l'existence du bruit d'expiration dans la première période de la phtisie : « En même temps que la présence d'un certain nombre de tu-
(1) Ibid., p. 50.
bercLiIes en un point du poumon diminue en ce lieu l'intensité du bruit d'expansion pulmonaire, un autre phénomène peut se produire : c'est un bruit plus fort que de coutume pendant le temps de l'expiration. Celui-ci s'accompagne d'un souffle beaucoup plus prononcé que celui qui coïncide avec le mouvement d'inspiration (I). »
Dès l'année 1835, nous enseignions nousmêmes les notions relatives à ce nouveau signe, et le bruit expiratoire prolongé était un fait acquis à la science, et devenu vulgaire pour un certain nombre d'observateurs, quand Fournet reprit ce sujet de recherches et fît une étude complète du bruit d'expiration considéré dans l'étal normal et dans l'état pathologique.
Caractères — Le bruit d'expiration est plus ou moins prononcé : dans un grand nombre de circonstances, d'abord à peine sensible, il augmente par degrés, se rapproche peu à peu de l'inspiration par sa durée, l'égale et finit même par la surpasser, de manière à donner lieu à un rapport inverse du rapport physiologique. Sa marche croissante frappe d'autant plus l'auscultaleur qu'elle contraste avec la marche décroissante de l'inspiration rendue de plus en plus courte par les progrès de la maladie. —
(1) Andral, Clinique médicale, 3° édit., t. IV, p. 69, 1834-1835.
Assez fréquemment il paraît avant tout autre phénomène sléthoscopique. Quelquefois il se montre seul, sans altération de timbre du murmure respiratoire; mais le plus souvent ses caractères sont changés, et il devient plus bruyant, plus rude, plus bronchique, à mesure qu'il gagne en longueur. — • Son lieu d'élection est le sommet de la poitrine.
Diagnostic différentiel. — Le bruit qui se produit dans la bouche, le pharynx et les fosses nasales, simule parfois celui de l'expiration prolongée; mais l'un se passe dans le lointain, l'autre sous l'oreille, et un peu d'attention suffit pour faire apprécier exactement la dislance; l'un varie suivant la manière dont le malade respire, l'autre est permanent et reste longtemps semblable à lui-même.
Rappelons ici qu'en dehors de toute condition pathologique, l'expiration peut, chez certains individus, être prolongée au sommet droit delà poitrine; ce fait, que les recherches de Louis (1) ont mis hors de doute, est important à signaler : il empêchera de prendre un phénomène naturel pourle signe d'une maladie.
Cause physique. — Jackson (2) expliquait ainsi ['expiration prolongée : « Dans l'état naturel, quand le tissu pulmonaire conserve sa
(1) Voy. plus haut, p. 40.
(2) Mém. de la Société méd. d'observation, t. I, p. 15.
souplesse et sa perméabilité normales, le Jîruit respiratoire se compose à la fois de celui qui est causé par le passage de l'air dans les bronches et de celui qui résulte de l'entrée (le l'air dans les vésicules pulmonaires ; et comme ce dernier prédomine, il est seul entendu. Mais du moment où l'infiltration tuberculeuse commence, les vésicules deviennent •chaque jour plus rares, l'expansion vésiculaire diminue, et le bruit de l'air qui traverse les bronches restant le même, il domine tous les jours davantage et finit par être seul perçu. »
Nous admettrions plus volontiers une autre explication : dans l'état physiologique, comme nous l'avons dit plus haut, l'air sort du poumon, pendant l'expiration, facilement, sans obstacle, et il ne produit en conséquence qu'un bruit court et faible ; mais quand les productions morbides, telles que des tubercules, sont infiltrées dans le parenchyme pulmonaire, ces corps forment des saillies à l'intérieur des dernières ramifications bronchiques, et l'air rencontre, en sortant, des obstacles qui multiplient les vibrations, d'où résuite une augmentation ■dans la force et dans la durée du bruit expiratoire.
Signification pathologique. — Toute maladie dans laquelle l'inspiration est plus courte {induration pulmonaire, pleurésie, etc.) peut se
8(j ALTÉRATIONS DE RYTHME.
traduire, indépendamment de ses signes propres, par une augmentation de durée de l'expiration ; mais le phénomène n'est alors qu'accidentel ou tout à fait secondaire. C'est surtout dans certains cas d'emphysème et de phtisie pulmonaire à la première période que Vexpiralion prolongée se montre d'une manière permanente.
Les détails consignés dans d'autres chapitres (p. 74 et 78) nous dispensent d'insister sur le diagnostic différentiel de ces deux affections; contentons-nous de rappeler que, dans Vemphysème, l'expiration prolongée est presque toujours perçue dans une grande étendue de la poitrine et des deux côtés ; qu'elle est très souvent accompagnée d'un rhonchus sibilant et d'un sifflement de la respiration entendu à distance, et que l'altération du bruit expiratoire porte plutôt sur la durée que sur le timbre. Dans les tubei^cules, au contraire, l'expiration prolongée est surtout remarquable par sa rudesse et son ton plus élevé ; il n'y a coïncidence ni de sifflement à distance, ni de râle sonore dans la poitrine, et enfln le phénomène morbide reste, pendant un certain temps, borné au sommet du thorax.
Conclusions : valeur sémiotique. — On peut dire que /'expiration prolongée est l'indice de deux maladies seulement, /'emphysème pulmo-
naire ou les tubercules à la période de crudité; el comme ce phénomène, quand il dépend de [emphysème du poumon, coïncide avec d'autres signes stéthoscopiques, il en résulte que, sil existe seul et s'il a un caractère de rudesse, il devra faire soupçonner une phtisie pulmonaire au premier degré; il en sera l'indice presque certain s'il est perçu d'une manière évidente au sommet de la poitrine seulement et surtout du côté gauche. Dans certains cas, l'expiration prolongée est le premier ou le seul signe physique de la tuberculisation, et elle offre alors une précieuse ressource pour le diagnostic.
Le bruit respiratoire peut, sous l'influence de lésions matérielles diverses, perdre ses caractères normaux, et éprouver, dans son timbre, des modifications en rapport avec le nouvel état des organes. Ces changements ont été désignés par les noms de respiration rude, bronchique ou tubaire, cavei'neuse, amphorique.
A. Respiration rude.
Synonymie. — Resjnralion râpeuse.
Caractères. — La respiration rude offre des degrés variables de force, de dureté, de sèche-
resse, d'élévation de ton, et ces altérations portent sur les deux temps ou particulièrement sur un seul; souvent l'expiration, qui est en outre prolongée^ a, la première, ce caractère de rudesse, qui se propage ensuite à l'inspiration. — Le phénomène, constaté parfois dans une étendue considérable, occupe de préférence le sommet de la poitrine, d'un seul ou des deux côtés. — D'ordinaire permanent, tantôt il persiste assez longtemps sans éprouver de modification notable ; tantôt il subit des transformations plus ou moins rapides : la rudesse, d'abord à peine appréciable, devient de plus en plus évidente, et si elle continue à augmenter, elle se rapproche insensiblement du souffle bronchique; ailleurs, quand elle est arrivée à un certain degré, elle est remplacée par des craquements ou par des râles. Quelquefois la respiration rude succède au souffle bronchique, et suit une marche décroissante Jusqu'à ce qu'elle revienne au type régulier.
Diagnostic différentiel. — La distinction n'est pas toujours évidente entre la respiration rude et les formes de la respiration dites puérile, bronchique, caverneuse; on l'établira sur les considérations suivantes : la respiration puéi-ile n'étant, pour ainsi dire, qu'une exagération de l'état normal, ne sera généralement accompagnée d'aucun autre phénomène acoustique,
m d'aucune altération de la sonorité du lliorax (1) : le contraire aura lieu pour la res- [)i ration rude. — Inversement, les modifications simultanées du murmure respiratoire et •de la sonorité thoracique sont beaucoup plus ■marquées dans la respiration bronchique ou caverneuse (2) que dans la respiration rude. On conçoit néanmoins qu'arrivée à un certain degré de force, la respiration rude se distingue à peine de la respiration bronchique : car alors •ce ne sont que des nuances légères qui séparent les deux phénomènes, mais alors aussi les lésions qui leur correspondent ont plus d'un point de ressemblance.
Cause physique. — Le bruit respiratoire devient ^'ude quand la membrane muqueuse des bronches •est rendue moins lisse et moins pobe par un élat •de sécheresse ou par des dépôts muqueux à sa suriace libre, ou bien quand le poumon a perdu de sa souplesse et de sa légèreté, soit par l'épaississement (le ses vésicules, soit par l'induralion ou la compression de son parenchyme, soit enfin par des produclions morbides disséminées dans son tissu. Ce sont là des conditions qui accroissent les vibrations sonores, et conséqtiemmenl, des causes d'augmenitation du bruit. En outre, la diminution du murmure vésiculaire, due à reffacemcnt des alvéoles du
(1) Voy. Respiration puérile, p. G5.
[1) Voy. ces mots.
poumon, laisse enlendre plus dislinctement le bruil naturellement plus rude qui se produit dans les bronches.
Signification -pathologique. — La respiration peut être rude dans la bronchite., soit au début quand il y a sécheresse de la muqueuse des voies aériennes, soit plus tard, quand les mucosités sécrétées par les surfaces malades ne sont pas assez abondantes pour donner lieu à des râles ; — dans certains cas d'emphysème du poumon avec dilatation des vésicules, épaississement et souvent rupture de leurs parois; — dans la phtisie commençante, quand le dépôt des tubercules crus ou des granulations a augmenté la densité du parenchyme pulmonaire; — au début et à la période de résolution de certaines /jnfiMWïonî'es, quand le tissu du poumon commence à perdre de son élasticité ou n'a pas entièrement recouvré sa souplesse ; — dans quelques épanchements des plèvres, un peu audessus du liquide; — dans tous les cas enQn où il y a de V induration pulmonaire [pneumonie chronique, cancer, etc.).
Diagnostic i^aisonné. — Les maladies où la respiration est plus ou moins rude sont si nombreuses, que, pour en établir le diagnostic, le médecin devra d'abord éliminer les affections très rares et ne songer qu'aux plus ordinaires, sauf à corriger ensuite ce jugement provisoire.
Cette rudesse du murmure respiratoire estelle presque générale, sans modification de la sonorité thoracique et sans autre phénomène que du ràle sonore ou muqueux par intervalles, elle indique l'existence d'une bronchite. — La respiration rude est-elle perçue d'un côté, en arrière et à la base de la poitrine et au début d'une affection fébrile, elle peut signaler l'invasion d'une pnemnonze ; a-t-elle, au contraire, succédé au souffle bronchique et est-elle accompagnée de râle crépitant de retour, elle annonce la résolution incomplète do cette phlegmasie.- — Est-elle remarquable par sa sécheresse [respiration sèche) ; est-elle plus manifeste dans les points du thorax qui correspondent au bord antérieur des poumons, et coïncide-t-elle avec de la voussure et de la sonorité exagérée, elle dépend d'un emphysème pulmonaire. — Est-elle accompagnée d'un bruit d'expiration prolongée, avec retentissement de la voix et son obscur à la percussion, on diagnostiquera des tubercules crus, et si plus tard il survient des craquements secs ou humides, on saura que le ramollissement de ces tubercules commence.
Conclusion : valeur sémiotique. — La respiration rude, Ivrsquelle existe depuis un temps assez long comme phénomène prédominant, doit faire penser à la phtisie pulmonaire commen-
çante; e.t quand elle est bornée au sormnet de la poitrine d'un côté seulement, elle est l'indice presque certain de tubercules à l'état de crudité.
B. Respiration bronchique ou tubaire.
Synonymie. — Souffle tubaire, souffle bronchique, souffle, respiration soufflante. — Ces diverses dénominations sont synonymes ; mais les mots tubaire et souffle expriment un degré de plus dans l'intensité du phénomène.
Caractères. — Remarquable à la fois par une augmentation d'intensité et un ton plus élevé, la respiration bronchique ressemble au murmure rude et prolongé que le passage de l'air détermine dans la trachée. On l'imite parfaitement en aspirant et en soufflant dans la main arrondie en tube, ou dans un rouleau de papier, ou à travers le. stéthoscope : plus on soufflera avec force et vitesse, plus on se rapprochera du souffle tubaire. — Perçu d'ordinaire dans les deux temps de la respiration, le caractère bronchique est souvent plus marqué dans le second; d'ordinaire aussi, c'est dans l'expiration qu'il commence par se manifester et qu'il persiste le plus longtemps.
La respiration bronchique a plusieurs degrés, et, depuis la simple î7<f/esse jusqu'au véritable souffle, elle présente, comme nous l'avons in-
RESPIRATION BRONCflIQUE. 93
diqué, beaucoup d'intermédiaires. Son timijre est également variable : tantôt il semble que l'air traverse des tubes à parois solides, comme métalliques, tantôt il parait vibrer dans des tuyaux aplatis. — La respiration bronchique existe à l'état normal au niveau du larynx, de la trachée, et dans l'espace interscapulaire ; à l'état pathologique, elle peut se montrer dans tous les points de la poitrine ; mais elle affecte de préférence les parties postérieures et inférieures du poumon. — Elle occupe une étendue variable. — Ici elle est superficielle et semble se produire immédiatement sous la paroi thoracique; là elle est plus ou moins profonde, et on dirait qu'elle arrive de loin à l'oreille de l'observateur. — Du reste, le phénomène est d'ordinaire permanent et rarement sujet à des intermittences.
Diagnostic différentiel. — La respiration bronchique, lorsqu'elle est un peu marquée, ne saurait être différenciée de la respiration rude (1). — Elle présente encore beaucoup d'analogie avec la respiration caverneuie^ surtout quand celle-ci se produit dans de petites excavations })ulmonaires ; mais la respiration caverneuse offre généralement un ton bas, un caractère creux que l'on ne retrouve pas dans
(I) Voyez page 88.
la respiration bronchique et elle se distingue aussi par la concomitance beaucoup plus fréquente de râle humide à, grosses bulles. — Le souffle tubaire, s'il est à son maximum, a un timbre spécial qui ne permet de le confondre avec aucune autre modification du bruit respiratoire.
Cause physique. — Les conditions dans lesquelles se manifeste le souffle bronchique sont, en premier lieu, Yindumtion du parenchyme pulmonaire, soit par hépatisalion pneumonique, soit par infiltration de sang ou de produits tuberculeux, en second lieu la compression du poumon, tantôt par un épànchement liquide dans la plèvre, tantôt par diverses tumeurs intra-thoraciques.
Mais quelle est la cause matérielle du phénomène, quel est le mécanisme de sa production? Cette question a été longtemps controversée.
Laennec, après avoir décrit la respiration bronchique normale, qui s'entend au niveau du larynx, de la trachée et des grosses bronches, s'exprime ainsi : « Quand le tissu pulmonaire est endurci ou condensé par une cause quelconque, on entend souvent distinctement la respiration bronchique, non seulement dans les gros troncs, mais dans des rameaux d'assez petit diamètre. Les raisons de ce fait me paraissent faciles à donner. En efTel, lorsque la compression ou l'engorgement du tissu pulmonaire empêche la pénétration de l'air dans ses vésicules, la respiration bronchique est la seule qui ait
RESPIRATION BRONCHIQUE. 95
lieu. Elle est d'autant plus bruyante et facile à entendre que le lissu du poumon, rendu plus dense, devient meilleur conducteur du son. » Gomme on le voit, Laennec admettait que la respiration bronchique, normalement produite dans les ramifications des canaux aériens, était simplement masquée par la respiration vésiculaire et comme étouffée par un tissu peu propre à conduire le son; si l'infiltration du parenchyme venait à supprimer la respiration vésiculaire, aussitôt la respiration bronchique, transmise à la paroi par un tissu dense et homogène, devenait perceptible.
Skoda a combattu vivement cette interprétation. 11 a allégué que le souffle tubaire se présentait parfois avec une extrême intensité dans des cas d'hépatisalion totale du poumon, où l'expansion du parenchyme solidifié est devenue impossible, et oîi, par conséquent, la circulation de l'air dans les bronches est presque entièrement arrêtée. Il s'est en outre efforcé de prouver, par des expériences, que le parenchyme pulmonaire induré, loin d'être bon conducteur du son, devenait au contraire un peu moins apte à la transmission des bruits que le poumon sain. Pour expliquer la production du souffle bronchique, il a eu recours à la théorie de la consonnance : d'après lui, quand les bronches ont acquis, par l'induration du tissu avoisinant, des parois solides propres h réfléchir le son, les vibrations produites au niveau de la glotte viennent retentir dans la colonne d'air inlra-bronchique et s'y renforcent -comme dans une caisse résonnante.
Eu niant la conductibilité du parenchyme pulmo-
iiaire induré, Skoda commetlait une erreur : denombreuses expériences ont prouvé que cette conductibilité est en effet accrue avec la densité du poumon, comme le pensait Laennec. Quand à la théorie de la consonuance, elle ne reposait que sur une hypothèse. Mais le médecin de Vienne ne se trompait pas quand il faisait du larynx le point d'origine du bruit de respiration bronchique: les expériences de MM. Ghauveau et Bondet ont démontré que le souffle bronchique (ou tubaire) n'était qu'un phénomène de transmission, dû au retentissement di» bruit laryngo-trachéal à travers le poumon solidifié. Voici la principale de ces expériences, qui offre une démonstration très nette du mécanisme de production du souffle tubaire. Un cheval atteint de pneumonie présente à l'auscullation, dans la moitié inférieure du poumon gauche, un souflle bronchique intense, doux et prolongé dans l'inspiration, rude et bref dans l'expiration ; au niveau de la trachée on trouve le même souffle, avec les mêmes caractères, et avec un degré de plus d'intensilé; dans tout le reste de la poitrine, la respiration est vésiculaire, normale, bien qu'un peu exagérée. On. pratique la trachéotomie et on constate les faits suivants : 1" les lèvres de la plaie étant maintenues; béantes, si on ausculte au niveau de la partie hépatisée, on trouve que le souffle inspiratoire a disparu,, que le souffle expiratoire persiste, mais très faible,, bref, et comme avorté; au niveau du poumon sain, pas de modification du bruit respiratoire normal, qui devient seulement un peu intense; 2° on ferme l'ouverture trachéale; aussitôt le double souffle re-
RESPIRATION BRONCHIQUE. 97
paraît, aussi bien au niveau du tube laryiigo-trachéal que du poumon hépalisé; 3° si les bronches du côté malade viennent à être oblitérées par du sang ou par des mucosités, le bruit du souffle cesse aussitôt de se faire entendre, pour reparaître dès (jue l'expectoration a eu lieu; 4» si, à l'aide d'un tube de caoutchouc terminé par une anche membraneuse, on ébranle la colonne d'air contenue dans la trachée, ce bruit retentit fortement du côté hépatisé, et nullement du côté sain.
Cette expérience, très complète, donne la solution de presque tous les problèmes que soulève l'interprétation du souffle bronchique, et permet d'en établir solidement la théorie.
Rappelons d'abord que la respiration bronchique existe normalement avec tous ses caractères an niveau du cou, sur toute la surface accessible de la trachée, et vers l'extrémité interne des clavicules; elle s'entend également, mais moins intense et à l'expiration seulement, dans l'espace interscapulaire, vers le niveau de la septième vertèbre cervicale, surtout à droite, sans doute en raison du plu.'^ grand diamètre de la bronche principale de ce côté. Ce phénomène est dû aux vibrations de la veine fluide engendrée par le passage de l'air au niveau du rétrécissement glottique. Vient-on à supprimer ce rétrécissement par une large ouverture faite à la Irachée (première expérience de Chauveau et Bondet), aussitôt le souffle disparaît. Dans les autres régions du thorax, le souffle bronchique n'est point perçu : le tissu pulmonaire sain, formé d'une trame conjonctive à mailles remplies d'air, est B.MMii et Rijiir.u. 12" édil. 0
mauvais conducteur du son, el le murmure vésiculaire normal, né sur place, parvient seul à l'oreilie.
Mais que, par une cause quelconque, une portion du parenchyme pulmonaire soit privée d'air; que son tissu soit infiltré par du sang ou des produits d'exsudation; qu'il soit induré par une inflammation chronique; qu'il soit comprimé par un épanchenient pleural ou par une tumeur, le bruit laryngo-trachéal propagé par les conduits bronchiques sera transmis à travers le tissu solidifié jusqu'à la paroi Lhoracique et deviendra perceptible à l'auscultation (deuxième expérience). Le souffle tubaire ainsi produit sera d'autant plus fort que la partie indurée du poumon sera plus étendue et plus superficielle, que la respiration sera plus rapide et plus ample.
Ajoutons que si un corps étranger, si un peloton de fibrine ou de mucosités vient à obturer les canaux bronchiques aboutissant à la partie hépalisée, le souffle tubaire cesse aussitôt de se faire entendre (troisième expérience) ; ce fait prouve d'une manière absolue que les bruits laryngo-trachéaux soni transmis au parenchyme induré par la colonne d'air intra-bronchique et non par les parois solides des conduits aériens; il explique comment dans les pneumonies dites massives, caractérisées par une hépatisalion totale, avec coagulations fibrineuses dans les bronches, le souffle tubaire est parfois remplacé par un silence complet (Voy. plus haut, page 71).
Signification pathologique. — La respiration
RESPIRATION BRONCHIQUE. 99
bronchique peut être entendue dans un grand nombre d'étals morbides, soit du parenchyme pulmonaire, soit des plèvres. Tels sont, en première ligne, Yhépaiisation inflammatoire, les agglomérations considérables de matière tuberculeuse, les hémorrhagies pulmonaires étendues, certains œdèmes du poumon, et, dans quelques cas rares, le cancer de cet organe. — De ce nombre sont encore les épanchements liquides des plèvres, qui affaissent les parties les plus souples du poumon; certaines compressions de ce viscère par des tumeurs voisines (anévrysme considérable de l'aorte, sarcome du médiastin, etc.) ou par un hydropéricarde abondant.
Diagnostic raisonné. — Toutes ces maladies ne présentent pas avec la même fréquence les conditions capables de produire la respiration bronchique, et ces conditions ne s'y trouvent pas non plus réunies en même nombre ou au même degré ; aussi le phénomène que nous éludions est-il plus ou moins constant et ofTret-il, dans ces affections diverses, de nombreuses variétés de force, de timbre et de caractèr'e.
Le souffle est rare dans le cancer, dans l'œdème et l'hémorrhagie du poumon, ainsi que dans les compressions de ce viscère par diverses tumeurs. Nous l'avons entendu chez deux malades atteints hydropéricarde, q\. l'au-
iOO ALTÉRATIONS M CARACTÈRE.
topsie montra qu'il n'y avait ni épanchement dans les plèvres ni pneumonie. Si la respiration bronchique était perçue faible et lointaine, dans la fosse sous-épineuse gauche, ce caractère de faiblesse et d'éloignement joint à la fixité du phénomène dans le même point, sans diminution notable de la sonorité en arrière et avec matité étendue de la région précordiale, pourrait mettre sur la voie du diagnostic et faire soupçonner l'existence d'une semblable afl'ection. — Les limeurs cancéreuses ou mélaniques sont des altérations peu communes et qui occupent rarement une étendue considérable de parenchyme pulmonaire : une respiration bronchique peu intense, limitée à un espace circonscrit, persistant longtemps sans modification marquée, devrait faire penser à la présence de ces produits accidentels, chez des sujets affectés de toux et qui présenteraient ■des tumeurs cancéreuses ou mélaniques dans ■d'autres parties du corps. — V œdème du poumon a plus souvent pour signes stéthoscopiques des râles crépitants humides et sous-crépitants, qui persistent plus ou moins longtemps, en arrière surtout, avec légère obscurité du son de la poitrine et sans fièvre; cependant on a quelquefois aussi constaté du souflle dans l'œdème pulmonaire, et l'on pourrait admettre l'existence de cette affection, si la respiration
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bronchique était entendue à la partie postérieure et inférieure du thorax, avec mélange, par intervalles, d'un rhonchus à bulles fines et humides, avec diminution de sonorité, et si ces phénomènes se rencontraient, sans appareil fébrile, chez un individu atteint d'anasarque; mais pour peu que le souffle devînt plus fort et s'accompagnât d'une matité notable, cela indiquerait que l'œdème s'est compliqué, comme il arrive souvent, d'induration pulmonaire ou d'hydrothorax.
Si le souffle bronchique débutait brusquement, dans un point de la poitrine, cliez un sujet aiïecté de maladie du cœur ; s'il était accompagné, dans la même région, de râle sous-crépitant, avec oppression extrême et crachement de sang pur, on serait fondé à l'attribuer à une exhalation sanguine dans le parenchyme pulmonaire.
C'est dans la pneumonie que le souffle bronchique est le mieux caractérisé. Si ce souflle apparaît dans une maladie aiguë et fébrile, ayant débuté par un frisson avec point de côté; s'il a son siège à la partie postérieure et inféjieure du poumon, (jui est, du moins chez J'adulte, le siège ordinaire de la phlegmasie, si surtout il a été précédé ou s'il est accompagné de râle crépitant, on peut à coup sûr iliagnostiquer une pneumonie à la période d'hé-
palisation. Le degré d'intensité du souffle indiquera ]e degré de l'induration ; l'étendue dans laquelle il est perçu signalera l'étendue de la lésion anatomique ; son début marquera le commencement de l'hépatisation ; sa persistance avec phénomènes fébriles graves, la succession de l'hépatisation grise; sa diminution, la résolution de la plegmasie ; sa prolongation, le passage de la pneumonie à l'état chronique. Si, au lieu d'être lobaire, la pneumonie est lobulaire (forme si fréquente chez les enfants), ou si elle est centrale, la respiration bronchique serabeaucoup moins marquée ; enfin elle pourra ne point exister dans certains cas de splénisation avec flaccidité du tissu pulmonaire. — Signalons en outre que le souffle bronchique de la pneumonie peut, exceptionnellement, présenter un timbre plus ou moins caverneux, lorsque l'hépatisation a son siège autour d'une très grosse bronche et au point de réunion de plusieurs rameaux volumineux.
Quant à la pneumonie chronique, elle donne lieu assez rarement à une respiration tubaire franche, et quand elle est accompagnée, comme il arrive assez souvent, de dilatation des bronches, on entend plutôt un mélange de respiration bronchique et de respiration caverneuse. Si le souffle se présentait avec ce dernier caractère, si surtout il durait depuis longtemps avec
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expectoration abondante, mais sans matilé notable à la percussion, sans fièvre et sans atteinte grave de la santé générale, il indiquerait une pneumonie chronique avec dilatation des bronches.
La respiration bronchique est assez fréquente dans la phtisie pulmonaire ; mais, dans ce cas encore, il n'est pas commun de la trouver à un degré prononcé et dans une grande étendue; elle est circonscrite, et plus souvent même, au lieu de souffle, il y a seulement de la rudesse du bruit respiratoire. D'ordinaire, en efl'et, les tubercules ne sont pas agglomérés en masses volumineuses, et ils ne donnent guère lieu à une densité notable du poumon que dans des points limités et surtout vers le sommet de l'organe; presque toujours, en même temps, quelques-uns sont en voie de ramollissement; aussi la respiration bronchique, quel qu'en soit le degré, s'entend de préférence au sommet du thorax, et fréquemment alors il s'y joint des craquements humides : il faut, en outre, tenir compte des circonstances qui ont précédé l'apparition du phénomène. En conséquence, si le souffle a une médiocre intensité, s'il est circonscrit à la région sus ou sous-claviculaire, sans trace de râle crépitant, il y a lieu de le rattacher à la présence des tubercules ; la perception de craquements humides ajoute à
Ja probabilité de ce diagnosUc, et si les signes ipi'écités sont constatés chez un malade qui a eu des hémoptysies, qui tousse depuis longtemps et qui maigrit, il reste peu de doutes sur l'existence d'une induration tuberculeuse du poumon.
La respiration bronchique est aussi un signe de pleurésie avec épanchement liquide; mais, dans cette aiïection, le souffle (qui n'est pas aussi fréquent que dans la pneumonie) a des caractères différents dans la grande majorité des cas.
C'est un fait qu'on aurait pu soupçonner en songeant à la diflerence des conditions anatomiques dans les deux maladies : dans l'hépalisation le poumon est volumineux, les bronches restées béantes fournissentà l'air un libre accès, et les bruits formés plus haut s'y propagent sans obstacles ; les parois de ces conduits, fermes et solides, renforcent les sons, et le tissu pulmonaire environnant, toujours en contact avec le thorax, les transmet directement à l'oreille; — dans la pleurésie avec épanchement, le poumon est affaissé et diminué de volume, les tuyaux bronchiques sont aplatis ; leur cavité, plus ou moins effacée, n'est que peu accessible à l'air : les sons ne s'y propagent plus au même degré ; et comme le poumon est éloigné de la paroi thoracique par le liquide,
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le bruit qui se produit encore dans les grosses bronches ne peut arriver à l'auscultateur que de plus loin, après avoir traversé des milieux de densité différente.
L'observation clinique confirme notre proposition ; et d'abord, le souffle est moins fréquent dans la pleurésie que dans la pneumonie. Nous ne prétendons point par là. que la plupart des pleurésies suivent tout leur cours sans présenter du souffle à aucune de leurs périodes; mais nous voulons dire que sur dix malades examinés dans une salle d'hôpital, et qui sont atteints de pleurésie avec épanchement indiqué par de la matité, on trouvera de la respiration bronchique chez trois ou quatre seulement, et l'auscultation ne révélera chez les autres que le silence du murmure respiratoire, tandis que, sur un même nombre de pneumonies indiquées aussi par de la matité à la percussion, dans huit au moins l'hépatisation se traduira par du souffle tubaire.
Nous avons avancé que le souffle de la pleurésie et celui de la pneumonie ont des caractères différents : l'étude comparative de ce même phénomène dans les deux maladies va le démontrer.
Dans la pneumonie, le souffle est généralement fort, net, tubaire, comme s'il se produisait dans des tuyaux métalliques; il est fré-
quemment mêlé de râle crépitant. — Dans les pleurésies, le souffle est le plus souvent peu intense, peu distinct, non tubaire, parfois aigre et chevrotant comme si l'air traversait des tuyaux aplatis; il est sans mélange de râle crépitant. —■ Le souffle de l'hépatisation pulmonaire est perçu sans grands efl^orts respiratoires de la part du malade, dans l'inspiration et dans l'expiration ; il semble se passer immédiatement sous l'oreille. Souvent, au contraire, le souffle d'épanchement pleurétique, à peine perceptible quand le malade respire doucement, ne devient évident que dans les grandes inspirations ; parfois il accompagne l'expiration seulement et de plus il a un caractère d'éloignement plus ou moins marqué. — Le souffle de la pneumonie, fixe dans la région qu'il occupe, et non sujet à des déplacements par des changements de position du malade, s'entend indifl"éremment, selon le siège de la matité, aussi bien à la base qu'au milieu du thorax, dans une étendue et avec une intensité proportionnelles à l'obscurité du son. Cette matité est, en général, moindre que dans la pleurésie, et cependant le souffle est plus fort ; et non seulement la respiration est bronchique partout où l'on constate de l'obscurité du son, mais encore le souffle est dans un rapport direct avec le degré de matité absolue ou rela-
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tive des différents points du thorax. Dans la pleurésie, le souffle ne s'entend le plus ordinairement qu'en arrière, vers le niilieu de la hauteur de la poitrine, rarement sur les côtés, plus rarement encore au sommet, ou tout à fait en bas ou en avant; il peut se déplacer si l'on change la position du malade; il n'existe point partout où il y a malité, et il n'est pas en rapport direct d'intensité avec le degré de matité absolue ou relative des dififérents points du thorax. Celte matité est plus complète que dans la pneumonie, et pourtant le souffle n'existe pas toujours là où la sonorité a disparu; s'il existe, il est généralement plus faible que dans l'hépatisation ; il n'est pas non plus proportionné au degré d'obscurité du son des diverses régions de la poitrine, puisque la malité va en augmentant vers la base du thorax, tandis que le souffle diminue de force à mesure qu'on ausculte à une région plus inférieure, et cesse de se faire entendre à la base.
Que si maintenant on est à même d'observer pendant un certain temps la succession des phénomènes stéthoscopiques et surtout dès le début des deux afTeclions, on voit que, dans la pneumonie, le souffle de l'hépatisation remplace le râle crépitant de la congestion pulmonaire ; il dure pendant presque toute la maladie, aussi longtemps du moins que dure la matité,
et, diminuant en raison de la diminution de eelle-ci, il cesse quand elle disparaît; puis il est remplacé par du rhonchus crépitant de retour, ou par la respiration vésiculaire, qui reprend graduellement son caractère doux et moelleux. — La marche et la succession des phénomènes acoustiques sont différentes dans la pleurésie : le souffle n'est pas précédé de rrâle crépitant; perceptible surtout au commencement de la maladie, alors que la respiration est accélérée et l'épanchement pleurétique encore récent et moyen, il ne dure ordinairement que quelques jours, tandis que la durée des collections liquides de la plèvre est très longue. 11 persiste bien moins longtemps que la matité ; il diminue souvent quand celle-ci augmente d'étendue et d'intensité, et souvent aussi il cesse tandis que la matité continue; enûn il est remplacé par le silence du bruit respiratoire.
Mais on n'a pas toujours l'occasion de s'éclairer, pour le diagnostic, de la marche des signes stéthoscopiques, et l'on peut être appelé à donner son jugement d'après les phénomènes actuels, et à décider immédiatement de la valeur sémiotique du souffle. Nous supposons donc qu'on se trouve auprès d'un malade atteint d'une affection aiguë avec point de côlé^ fièvre et dyspnée sans expectoration, et chez:
RESPIRATION RRONCHIQUE. 109
lequel on constate, par la percussion, de la malité et, par l'auscultation, de la respiration bronchique : si le souffle est intense, franc, très rapproché de l'oreille; s'il est tubaire, bien que la matité ne soit pas très considérable, et s'il est perçu également dans tous les points mais, on devra diagnostiquer l'existence d'une pneumonie à la période d'hépatisalion. — Si, au contraire, le souffle est d'une intensité médiocre et circonscrit à la partie postérieure de la poitrine, au niveau de la division des bronches, tandis que la matité est complète et étendue ; s'il n'est pas non plus en rapport avec le degré de la matité relative des divers points du thorax; si, par exemple, assez fort dans la fosse sous-épineuse, prés de la colonne vertébrale, là où le son n'est qu'obscur, il est faible ou nul à la base de la poitrine, qui est tout à fait mate; si en outre son timbre est un peu aigre, et s'il paraît éloigné de l'oreille, il indique une plewésie avec épanchement.
Nous reconnaissons néanmoins que dans certains cas le souffle bronchique peut oflVir, dans la pleurésie, des caractères qui le rapprochent assez de la pneumonie pour rendre le diagnostic difficile, et que, chez certains malades atteints d'épaiichement pleurétique, on peut, à un moment donné, rencontrer un souffle intense, se produisant sous l'oreille,
Bautii et Roger. I2<= édil. n
no ALTÉRATIONS DE CARACTÈRE.
sans effort d'inspiration, perçu dans une étendue considérable, et jusqu'à la base de la poitrine; mais, nous le répétons, ces cas sont rares.
Signalons encore ce fait exceptionnel que, chez quelques malades atteints de pleurésie, la respiration bronchique peut accidentellement se changer en un souffle broncho-caverneux très fort et même se rapprochant du souffle amphorique (1).
En résumé, nous dirons que la respiration bronchique est un des signes de la pleurésie avec épanchemenl; mais ce signe est moins constant, moins durable et moins certain pour le diagnostic de cette affection que la faiblesse ou le silence du murmure vésiculaire. Le souffle de la pleurésie a d'ailleurs ses caractères propres qui, presque toujours, le différencient de celui de la pneumonie; et si, dans certains cas, un souffle intense et perçu dans toute V étendue de la matité peut encore annoncer un épanchemenl 'pleurétique simple, c'est là un fait qui n'est pas commun, et l'on est en droit de soupçonner alors quelque complication, une congestion pulmonaire, une pneumonie, ou toute autre condition pathologique dont l'effet est d'indurer le tissu du poumon, de s'opposer à
(1) Voir page 125.
RESPIRATION BRONCHIQUE. il)
son afTaissenient et de le maintenir plus rapproclié d-e la paroi thoracique.
La respiration bronchique étant un signe de pleurésie avec épanchement, mais n'existant ni dans tous les cas ni à toutes les périodes de la maladie, il reste h indiquer les circonstances particulières dans lesquelles le phénomène se manifeste, et à déterminer la valeur de ses divers degrés d'intensité.
Dans un grand nombre de cas, il est possible de se rendre compte des variations du souffle, et de saisir le rapport qui existe entre elles et les changements survenus dans la maladie. — Ces variations nous semblent dépendre surtout de l'état matériel du poumon sous-jacent, de la compression et du refoulement plus ou moins notable qu'il subit, du degré d'élasticité qu'il conserve encore et de la force des mouvements respiratoires.
L'expérience a démontré, comme nous l'avons dit, que la respiration bronchique a lieiT le plus habituellement dans les premiers jours de la pleurésie, quand la matilé du thorax, encore peu marquée et peu étendue, révèle un épanchement de médiocre abondance. A cette époque, le poumon, peu comprimé, n'a presque rien perdu de son expansibilité naturelle; les parties les plus souples sont seules affaissées, mais les bronches d'un certain calibre
résistent, et l'exagération des mouvements respiratoires, au début de la maladie, fait pénétrer l'air avec force dans ces conduits. De plus le parenchyme pulmonaire est ordinairement liyperémié; sa densilé et par conséquent sa conductibilité sont accrues. Le souffle bronchique se propage avec facilité jusqu'à l'oreille de l'observateur.
A mesure que la pleurésie devient plus ancienne et que l'épanchement augmente, le poumon, de plus en plus affaissé, s'éloigne des parois tlioraciques; en même temps il se recouvre d'une fausse membrane, graduellement plus épaisse et plus résistante, et il perd ànsensiblement la propriété de se dilater; les bronches elles-mêmes cèdent peu à peu à la compression, deviennent chaque jour moins accessibles à l'air, et la diminution d'énergie des mouvements thoraciques fait que la colonne inspirée y pénètre avec moins de force. Par toutes ces causes, la respiration bronchique diminue d'intensité,s'éloigne de l'oreille de l'observateur, n'est distinctement perçue qu'au voisinage des grosses bronches ou cesse de se faire entendre dans les respirations ordinaires. Maissil'onexagère à dessein la force et l'ampleur des mouvements delà poitrine, le souffle reparaît ou devient momentanément plus manifeste, et se propage -dans des régions où il était imperceptible.
RESPIRATION BRONCHIQUE. llï
Enfin, lorsque la maladie est plus ancienne encore, et que l'épanchement, devenu très considérable, a rempli tout le côté malade, le poumon, réduit à une sorte de moignon, refoulé loin de l'oreille, appliqué le plus ordinairement à la colonne vertébrale, a perdu toute possibilité de se dilater; les bronches sont devenues impénétrables cà l'air, et le souffle ne peut même être produit par une exagération accidentelle des mouvements respiratoires.
Il est des cas néanmoins où la matité de tout un côté du thorax indique un épanchement complet, et où l'on perçoit encore de la respiration bronchique. Il est possible, dans cescirconstances, que des adhérences lâches maintiennent la base du poumon attachée au diaphragme, et que la sérosité, forcée de remonter entre ce viscère et la paroi thoracique, forme rà la surface de l'organe une couche de liquide peu épaisse. Il est possible aussi que, par suite du développement graduel de l'épanchement, sans formation de fausses membranes, le tissu pulmonaire, soumis à une compression uniforme et progressive, ait acquis une consistance ferme et homogène, de sorte qu'il laisse passer les vibrations sonores propagées par les gros tuyaux bronchiques et les transmet au liquide où il est plongé.
Quoi qu'il en soit de ces diverses explications,
disons que l'existence du souffle dans une pleurésie, à ne juger que par ce seul signe, peut faire penser que la maladie est récente et l'épanchement moyen; mais, nous devons le reconnaître, toutes les conditions du bruit anomal, de sa présence ou de son absence, de ses déplacements, de sa disparition, sont loin d'être exactement déterminées.
Conclusion : valeur sémiotique. — Parmi les diverses maladies dont la respiration bronchique peut être le signe, les plus habituelles sont la phthisie pulmonaire, la pleurésie et la pneumonie. Cette respiration bronchique est-elle peu marquée, circonscrite au sommet du thorax et survenue dans une maladie chronique, on doit l'attribuer à la présence de tubercules crus dans le parenchyme du poumon. — Le souffle est-il plus intense, se monlre-t-il dans une affection aiguë de poitrine, on doit penser à une pleurésie ou à une pneumonie : s'il n'est proportionné ni au degré ni à l'étendue de la matité du thorax il sera plutôt l'indice d'un épanchement pleurétique; s'il est très fort et véritablement tubaire et s'il est perçu dans toute l'étendue de la matité II y a lieu de croire à l'existence d'une hépatisalion pulmonaire (i).
(1) Ces conclusions, applicables surtout chez les adultes, le sont moins pour les enfants. Chez eux, non seulement les diverses maladies de la poitrine diffèrent par
G. Respiration caverneuse.
Synonymie. — Souffle caverneux, respiration creuse.
Caractères. — La respiration caverneuse ressemble au bruit que l'on détermine en soufflant dans un espace creux : on l'imite en inspirant et en expirant avec force dans ses deux mains disposées en cavité. — Elle a lieu, d'ordinaire, dans l'inspiration et l'expiration. — Continue et plus ou moins prolongée, elle offre des degrés variables d'intensité et de caractère : le plus souvent modérément bruyante, d'un ton bas et creux, elle retentit quelquefois sous l'oreille avec force et avec un timbre métallique. Elle s'exagère quand on fait parler ou tousser le malade. — Son siège habituel est le sommet de la poitrine, d'un seul ou des deux côtés, rarement la base. — En général bornée à une étendue peu considérable, elle est permanente, et, si elle disparaît, ce est guère que par intervalles, ou bien elle est remplacée par le ràle caverneux.
le degré de fréquence, mais encore les altérations anatomiqiies différent, dans les mêmes affections, pour le siège et pour l'évolution, et en conséquence pour les symptômes fonctionnels et les signes physiques. De là des différences notables dans la valeur sémiotique des phénomènes d'auscultation et on particulier du souffle bronchique (Voy. H. Roger, loc. cit., p. 91).
Diagnostic différentiel. — Le souffle caverneux type se reconnaît généralement au caractère creux, au ton grave qui lui est spécial. Quelquefois cependant la respiration rude ou bronchique a beaucoup d'analogie avec lui, surtout lorsqu'elle se manifeste vers la racine des bronches; mais elle est d'ordinaire moins creuse, et n'est accompagnée que rarement de gros rhonchus humides, et jamais de bruit de pot fêlé à la percussion. — Quand au souffle tubaire, il se distingue du souflle caverneux par son ton plus élevé, et le plus souvent aussi par sa rapidité, qui contraste avec la lenteur habituelle de la respiration caverneuse. Lorsque le souffle caverneux est intense, à timbre métallique, il se rapproche de la respiration amphorique, dont il ne se distingue parfois que par son siège et par certains phénomènes concomitants (Voy. Respiration amphorique).
Cause physique. — La respiration caverneuse a lieu quand existe dans le poumon une cavilé d'une certaine dimension, communiquant avec les bronches, et elle paraît due au retentissement dans celle cavilé du bruit que produit la colonne d'air inspiré et expiré à l'orifice de communication. Peut-êlre dépend-elle en même temps de la réflexion de ce bruit contre les parois de l'excavation morbide et de la vibration de ces parois elles-mêmes. — Le souffle est d'aulant plus fort que le pas-
sage de l'air est plus rapide, et il est d'autant plus évident que les cavités anomales sont plus vastes, plus voisines des parois thoraciques, entourées d'un tissu plus dense, et que leur communication avec les bronches est plus facile. Il en résulte qu'une caverne peut exister sans donner lieu au souffle caverneux, soit d'une manière permanente si la cavilé ne communique pas avec les conduils aérifères, soit d'une manière passagère si cette communication est momentanément interceptée. La quantité de matière purulente contenue dans la caverne et la disposition des bronches qui s'y rendent feront aussi varier l'intensité du phénomène : il sera très marqué si l'excavation est complètement vide ; le liquide est-il en quantité médiocre, il y aura respiration caverneuse si les bronches s'abouchent audessus de son niveau; si un tuyau bronchique s'ouvre au-dessous, on entendra à la fois respiration et râle caverneux; la cavité est-elle peu considéi'able et toute pleine, du râle seul se produira, sans souffle.
Signification pathologique. — La respiration caverneuse se rencontre dans la dilatation en ampoule d'une bronche assez volumineuse, et dans les dilTérentes espèces d'excavations pulmonaires.
Diagnostic raisonné. — La dilatation des bronches en ampoule est une lésion assez rare qui n'est accompagnée ni de matilé notable (sauf exception), ni de son de pot fêlé, ni des symptômes locaux ou généraux graves se liant à
l'existence de véritables cavernes : comme elle peut affecter indifféremment tous les tuyaux bronchiques, le souffle n'a pas de lieu d'élection. — Les excavations pulmonaires peuvent dépendre, soit de la fonte de tubercules (et c'est le cas le plus ordinaire), soit d'abcès dont le pus a été évacué en totalité ou en partie, soit de gangrène après le ramollissement de l'eschare. Le souffle a-t-il son siège au sommet du poumon, d'un ou des deux côtés, et dans une affection à marche chronique, il est presque certainement l'indice d'une caverne tuberculeuse (1). Est-il, au contraire, perçu à la base de la poitrine ou vers la partie moyenne, la respiration étant normale au sommet, on devra plutôt soupçonner une autre espèce d'excavation; s'il est survenu dans le cours d'une af-
(I) Ce que nous disons ici et ailleurs du lieu d'électiou des cavernes tuberculeuses au sommet de la poitrine doit être légèrement modifié par rapport à la phthisie des enfants. Chez eux beaucoup plus souvent que chez l'adulte, les excavations peuvent (i\i&ie.v excliisivemenl aux parties moyenne ou iulerieure du poumon. Cette circonstance s'explique, jusqu'à un certain point, par la fréquence de la tuberculisation des ganglions bronchiques. Ces glandes, qui accompagnent les bronches jusque dans le parenchyme, peuvent être primitivement le siège de la dégénérescence tuberculeuse ; plus tard, elles se ramollisseut, ulcèrent le tissu pulmonaire, perforent les bronches, et constituent alors des cavités qui ne diffèrent des vraies cavernes pulmonaires que par leur siège et leur mode de développement.
fection aiguë, si les crachats, d'abord rouilles, sont devenus puriformes, il peut se rattacher à la formation d'un abcès consécutif à la pneumonie; si, après quelques jours de maladie, l'haleine et les crachats deviennent très fétides, c'est un foyer gangréneux dont le souffle révèle l'existence.
Il est encore des cavernes d'une autre nature: telles sont celles qui succèdent à l'évacuation par les bronches d'un foyer hémorrhagique ramolli, d'un kyste hydatique, ou d'une masse cancéreuse, etc. ; mais ces faits sont tellement rares que leur possibilité doit à peine être présente à l'esprit qui interprète et juge la valeur de la respiration caverneuse.
Conclusion valeur sémiolique. — De la rareté des dilatations bronchiques en ampoule et des excavations pulmonaires à la suite «/'abcès, de gangrène, e<c., comparée à la fréquence de la phtisie, on peut conclure que, neuf fois sur dix, la respiration caverneuse indiquera une caverne résultant de la|fonte des tubercules.
D. Respiration amphorique.
Synonymie. — Souffle amphorique, soufjlemétallique.
Caractères. — hd. respiration amphorique est un bruit^relentissant, a timbre métallique, et
que l'on imite très bien en soufflant dans une ampkore ou grande crLiche vide, ou dans une carafe à goulot étroit et à parois résonnantes. — Ce bruit anomal remplace complètement le murmure vésiculaire : il est plus manifeste dans le premier que dans le second temps delà respiration. — Il est continu, ordinairement assez prolongé. — Son intensité est variable, et son timbre argentin plus ou moins pi-ononcé ; il s'y joint quelquefois une espèce de frémissement métallique. — On le trouve rarement circonscrit dans un rayon peu étendu, au sommet ou à la base du thorax : d'ordinaire on l'entend dans un espace considérable, d'un seul côté de la poitrine. — Quelquefois permanent, il disparaît d'autres fois et se reproduit par intervalles, ou n'est entendu <jue dans de très grandes inspirations. — Quant à sa marche, la respiration amphorique, faible au début, peut, les jours suivants, gagner en intensité et en étendue; plus souvent elle atteint d'emblée son maximum de force, et peu à peu l'espace dans lequel on l'a perçue primitivement se circonscrit et diminue de bas en haut, tellement qu'elle peut finir par disparaître. — Elle coïncide presque toujours avec le linlement mélallique.
Diagnostic différenliel. — La. respirât ion amphorique ne pourrait être confondue qu'avec le
RESPIRATION AMPIIORIQUE. 12t
souffle caverneux, el ladislinclion est assez difficile lorsque, le caractère amphorique de l'une étant peu marqué et le ton caverneux de l'autre très prononcé, il y a, pour ainsi dire, fusion des deux phénomènes. Néanmoins, dans l'immense majorité des cas, le timbre argentin, et surtout la coïncidence du tintement métallique, établissent la différence. De plus, le râle caverneux accompagne presque toujours la respiration caverneuse, et presque jamais la respiration amphorique; la première a d'ordinaire son maximum d'intensité au sommet de la poitrine, la seconde à la partie moyenne ; enfin, dans un cas, la percussion donne de la matité ou un son de pot fêlé, dans l'autre une sonorité tympanique et le bruit d'airain.
Cause phijsique. — La respiration amphorique peut se produire toutes les fois qu'il existe dans l'intérieur du thorax une vaste cavité remplie d'air, soit une grande excavation pulmonaire, soit un épanchement aériforme dans la cavité pleurale, un pneumothorax. — Laennec admettait que pour l'apparition du souffle amphorique deux conditions principales étaient nécessaires : l'existence simultanée de gaz et de liquide dans la cavité ; et la libre communication de celle-ci avec les bronches.
La première de ces deux conditions n'est pas indispensable : le souffle amphorique se produit également et avec les mômes caractères, que la cavité soit remplie seulement de gaz, ou qu'elle reu-
ferme à la fois du gaz et du liquide. On peut s'en convaincre par l'expérience qui consiste à inspirer et à expirer avec force à l'orifice d'une grande cruche vide : le bruit de la respiration retentit dans l'intérieur de ce vase avec tous les caractères du souffle amphorique, et l'intensité de celui-ci est proportionnelle aux dimensions de l'amphore et à la force avec laquelle on respire.
Quant à la communication avec les bronches, Skoda ne la regarde pas non plus comme nécessaire; selon lui, dans le pneumothorax, affection oii la respiration amphorique se montre le plus fréquemment, la permanence de la fistule pleurobronchique est exceptionnelle; aussi suffirait-il, pour la production du phénomène, que la cavité ne fût séparée d'une bronche que par une lame de poumon peu épaisse, à travers laquelle les vibrations de l'air dans les tuyaux bronchiques pourraient se propager à l'air contenu dans la cavité pleurale. Ce qui semble donner quelque crédit à cette opinion, c'est que si, modifiant l'expérience précitée, on place sur l'ouverture d'une grande cruche un diaphragme très mince, une feuille de papier, par exemple, et si on souffle dessus avec force, on détermine dans l'intérieur du vase un bruit analogue à la respiration amphorique. Il s'agit bien là d'un phénomène de consonnance.
Mais ce n'est certainement pas ainsi que les choses se passent d'ordinaire; et d'abord il n'est point exact de dire que dans le pneumothorax la fistule persiste rarement. Si cela est vrai pour le pneumothorax traumatique, qui est suivi de l'aflaissement
RESPIRATION AMPHORIQUE. 123
immédiat du poumon et guérit ensuite rapidement, il n'en est pas de même du pneumothorax spontané. Il arrive souvent que le souffle métallique, perceptible un jour, disparaît le lendemain, pour reparaître plus tard, et ces alternatives semblent bien démontrer que la fistule pleurale s'est momentanément fermée, puis s'est rouverte. Dans la grande majorité des cas nous avons constaté sur le cadavre la perforation que nous avions diagnostiquée pendantla vie. D'un autre côté, pour que le pneumothorax sans fistule puisse donner par consonnance un souffle amphorique, il faut que le poumon non complètement aifaissé soit susceptible de recevoir encore de l'air, il faut de plus qu'un tuyau bronchique d'un certain calibre passe au voisinage immédiat de l'épanchement gazeux, sans quoi le souffle ne se produit plus. En effet, si on renouvelle l'expérience que nous avons rapportée tout à l'heure, en augmentant l'épaisseur du diaphragme qui recouvre l'orifice de l'amphore, on n'obtient plus aucun souffle. — La théorie de Skoda est cepeadant vraie dans certaines circonstances; ainsi, dans les cas heureusement rares où de l'air s'était introduit dans la plèvre par la canule pendant l'opération de la Ihoracentèse, on a constaté l'apparition du souffle amphorique avec ses caractères habituels; il était même accompagné d'un tintement métallique très net, explicable seulement par la consonnance des râles humides qui se produisaient dans l'arbre bronchique au voisinage de la cavité.
On doit finalement admettre que le mécanisme de la respiration amphorique n'est pas toujours le
même : — lorsque la cavité anomale, excavalioii pulmonaire ou pneumothorax, présente une ouverture large et béante, par laquelle l'air entre et sort librement à chaque mouvement respiratoire, il se forme au niveau de cet orifice une veine fluide vibrante; le soufile qui en résulte retentit dans l'intérieur de la caverne; les ondes sonores réfléchies par des parois lisses se décomposent en vibrations secondaires qui donnent des sons harmoniques et comme métalliques, d'où le timbre particulier du souffle. — Quand, la fistule bronchique étant largement ouverte, la rigidité des parois de l'excavation, ou l'immobilité du thorax, ne permettent pas la circulation de l'air dans la cavité, on peut encore entendre du souffle amphorique : il suffit pour cela que le bruit laryngo-trachéal, transmis de proche en proche par la colonne d'air intra-bronchique, vienne retentir dans la caverne et s'y répercute avec plus ou moins de force. — Enfin, dans quelques cas, lorsqu'il existe un pneumothorax sans fistule, le souffle amphorique peut se produire par le mécanisme de la consonnaace; mais les faits de ce genre, loin d'être la règle, comme le pensait Skoda, sont au contraire l'exception.
Signification pathologique. — Des considéralions cjui précèdent nous conclurons que le soufQe amphorique annonce une excavation pubnonairc ti'ès vaste en communication avec les bronches, ou un épnnchement gazeux dans la plèvre avec perforation du poumon. — En outre,
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comme nous l'avons dit plus haut (p. 110), la respiration amphorique peut se rencontrer dans certains cas de pleurésie avec épanchemenl .
Diagnostic raisonné. — Si le souffle prend quelquefois le caractère amphorique dans la pleurésie, il s'y montre rarement avec un timbre métallique prononcé. Il n'apparaît ainsi que d'une manière accidentelle, pendant un temps limité, dans des points voisins de la trachée et des grosses bronches, sans accompagnement de tintement métallique.
La respiration amphorique est, au contraire, à peu près constante dans le pneumothorax avec perforation pulmonaire, et c'est dans cette maladie que le souffle a d'ordinaire l'intensité la plus grande et le timbre métallique le plus manifeste. 11 est perceptible surtout à la partie moyenne de la poitrine, parce que, le pneumothorax survenant d'ordinaire chez des sujets tuberculeux, des adhérences ont uni la partie supérieure du poumon à. la paroi thoracique avant l'ulcération du parenchyme, et parce que l'introduction de l'air dans la plèvre ne tarde pas à être suivie d'un épanchement liquide qui remplit les parties inférieures. Quelquefois cependant ces adhérences n'existent point et l'air s'épanche dans toute la cavité séreuse : la respiration amphorique s'entend alors dans une très grande étendue, circonstance qui ne se
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rencontre presque jamais dans les cavernes, et qui constitue un des signes les plus positifs du pneumothorax.
La marche du phénomène fournit aussi, dans cette dernière affection, des caractères distinctifs : le souffle amphorique apparaît brusquement; souvent très marqué dès le début, il diminue les jours suivants, sous le rapport de l'intensité comme de l'étendue, à mesure que, par le fait de l'inflammation consécutive de la plèvre, du liquide s'accumule dans la cavité séreuse. Il cesse même si le niveau, continuant à monter et dépassant le point de la perforalion, réduit de beaucoup l'espace occupé par l'air ; mais il reparaît avec le retour des conditions physiques de sa production, si le malade rejette par l'expectoration une quantité suffisante de la matière sécrétée. Il peut aussi disparaître momentanément, si les mouvements respiratoires sont très faibles, ou si une cause accidentelle bouche l'orifice de communication; il peut cesser tout à fait si cette occlusion est définitive.
EnQn, dans les cas de pneumothorax, il y a souvent coïncidence de tintement métallique; ce dernier phénomène est plus ordinaire dans le pneumo-hydrothorax que dans le pneumothorax simple ; mais il est inconstant et, pour savoir si l'épanchement gazeux est accompa-
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gné d'une sécrétion liquide (ce qui arrive le plus ordinairement), ilfaut recourir à la percussion etàlasuccussionhippocràtique. Si, en effet, il y a seulement pneumothorax, on ne constate dans le côté malade qu'un son tympanique ; quand il y a pneumo-hydrothorax, cette sonorité n'existe qu'à une certaine hauteur : plus bas, elle est l'emplacée par de la matité, et, si l'on pratique la succussion, on perçoit en même temps le bruit de fluctuation thoracique.
Quanta la nature du pneumothorax, elle sera éclairée par la comparaison des phénomènes variables qui précèdent, accompagnent ou suivent la manifestation du souffle amphorique. Si un individuqui tousse depuis longtemps, etdont le thorax présente, à l'un des deux sommets, de la matité avec altération du murmure respiratoire, est pris soudain d'une vive douleur à la poitrine et d'une grande dyspnée; si un côté devient aussitôt saillant et très sonore à la percussion, et si le souffle amphorique se fait entendre, nul doute qu'il ne s'agisse d'une perf or alion cV origine tuberculeuse. — Si l'haleine et l'expectorationdu malade ont une fétidité particulière, on diagnostiquera une perforation par gangrène. — Si la respiration amphorique avait été précédée par les signes d'une pneumonie intense, avec crachats purulents et gargouillement local, il y aurait lieu de soupçonner la
rupture d'un abcès dans la plèvre. — Si aux signes d'un épanchement pleurélique (matité, silence du murmure respiratoire, etc.) avait succédé un ensemble de phénomènes tout à fait opposés (sonorité tympanique du thorax, respiration amphorique, etc.), immédiatement après le rejet d'une quantité considérable de sérosité purulente ou de pus, on en conclurait qu'une pleurésie avec épanchement vient de se terminer par l'ulcération de la membrane séreuse, et que le liquide s'est fait jour dans les bronches par une fistule pulmonaire. — Si la respiration ^amphorique succédait aux signes d'un emphysème, on devrait croire qu'il s'est produit un pneumothorax par rupture de quelques vésicules sous-pleurales (accident d'ailleurs très rare).
C'est encore à une éraillure du poumon, à la rupture de la plèvre viscérale et de quelques vésicules aériennes, qu'il faudrait attribuer l'apparition de la respiration amphorique à, la suite d'une contusion du thorax avec ou sans fracture de côte, après une forte compression de la poitrine et même après un violent effort (comme nous en avons vu un exemple). — Ces pneumothorax par cause traumatique sont du reste peu fréquents; et, pour ceux d'origine pathologique, rappelons que la perforation est fort rare dans la gangrène, les abcès et l'em-
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pbysème; qu'elle l'esl un peu moins dans la pleurésie chronique, et que, dans la grande majorilé des cas, le pneumothorax est dû à la tuberculose.
Quand la respiration amphorique se lie à l'existence d'une excavation pulmonaire, elle se présente avec des caractères différents de ceux que nous venons de signaler pour le pneumothorax : son intensité est moindre, son timbre métallique moins marqué. — Elle a son siège iiabituel au sommet du poumon, et elle est bornée à un espace circonscrit de la poitrine. Le phénomène apparaît graduellement : faible d'abord, il gagne en force et en étendue, à mesure que la caverne s'agrandit par les progrès de la désorganisation du tissu pulmonaire. — Sa durée est d'ordinaire assez longue, et, s'il vient à cesser momentanément, il est souvent remplacé par des rhonchus humides, et la toux le fait reparaître. — Il coïncide presque toujours dans les vastes cavernes avec du râle caverneux, sans tintement métallique ou avec tintement à, peine distinct et passager. — Enfin la poitrine, dans les points correspondants à ces signes stéthoscopiques, donne, à la percussion, de la matité ou un son de pot fêlé, et elle est souvent déprimée, au lieu d'être dilatée comme dans le pneumothorax.
Quant à la nature de l'excavation pulmo-
naire, le souffle amphorique ne saurait la déterminer : il ne présente pas, dans ses caractères essentiels, de différences capables d'indidiquer s'il s'agit d'une caverne formée par des tubercules ramollis, ou par un vaste foyer purulent ou gangréneux. Toutefois, son siège peut déjà mettre sur la voie ; et comme on sait que les cavernes résultant de la fonte des tubercules occupent de préférence le sommet du poumon, le phénomène, s'il est perçu à la partie supérieure de la poitrine, indiquera plutôt une excavation tuberculeuse ; le diagnostic se complétera par l'étude de la succession des phénomènes stéthoscopiques qui ont précédé l'apparition du souffle amphorique, et par la considération de ce fait que \qs cavernes gangréneuses ou purulentes sont d'une extrême rareté comparativement aux excavations de la phtisie.
Il peut se rencontrer des cas plus embarrassants, lorsque, par exemple, il existe en même temps un pneumo-hydrothorax avec fistule, et une grande caverne pulmonaire : le diagnostic s'établit alors d'après la marche de la maladie, d'après la succession des phénomènes fonctionnels et physiques (augmentation subite de la dyspnée dans le cours d'une phtisie, manifestation d'un son tympanique à la place d'un son mat ou de pot fêlé, et remplacement du râle caverneux par un mélange de
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respiration caverneuse et de souffle amphorique), enfm d'après la réunion des signes communs aux deux altérations.
Conclusion : valeur sémiotique. — La respiration amphorique bien caractérisée étant un phénomène fort rare dans la pleurésie, indique ■presque infailliblement un pneumothorax avec flstule pulmonaire. Mal caractérisée, elle peut annoncer celte même maladie, mais aussi être iHndice d'une vaste caverne presque toujours tuberculeuse.
