Chorée in Ziemssen's Ilandbuch, XII, II

«jIO la mécanotuérapu^

Pour quelques médecins, ce Irailement n'est qu'un accessoire; pour d'autres, il est fondamental. Ziemssen ne recommande la g-ymnastique méthodique que pour la période de déclin. Elle a pour but alors de fortifier la volonté du malade par les interpellations, et de fixer son attention par des exercices réguliers. Il admet comme évident qu'aucun médecin dans la chorée symptomatique d'une lésion cérébrale ou spinale ne pensera à un traitement gymnastique.

Les premiers essais de cette méthode, déjà ancienne, remontent h l'année 1847 ; ils furent faits à l'Hôpital des enfants malades à Paris, et, le 22 juillet 1851, on avait déjà réuni quatre-vingt-quinze guérisons sur des cas où les autres méthodes avaient échoué. Le docteur Blache prononça à cette époque un discours intéressant devant le directeur de l'Assistance publique et de nombreux médecins à propos de l'application de la méthode dans son service par M. Laisné, professeur de gymnastique alors très connu. Quelque temps auparavant, le docteur Sée avait publié un excellent travail, couronné par l'Académie des sciences, dans lequel il donnait aux exercices gymnastiques la première place dans le traitement. Le docteur Blache disait que de tous les choréiques soumis à la gymnastique pendant quatre ans, il n'en était pas mort un seul.

M. Laisné, professeur de gymnastique au lycée Louis-le-Grand, rapporte dans son livre (1) un grand nombre d'observations intéressantes sur les choréiques

l. Application de la gymnastique à la guérison di" quelques maladies. Paris, 186[i.

DANS LA CHOREE oil

qu'il a guéris par la gymnastique et décrit ensuite sa méthode. D'après son expérience, il est difficile au début de la maladie de se prononcer avec quelque certitude sur la durée du traitement. Des cas très graves arrivent rapidement à la guérison, tandis que d'autres, en apparence légers, se prolongent malgré tous les efforts. Dans sa longue pratique, il a constaté que les enfants très nerveux, extrêmement gâtés, acariâtres, guérissaient plus difficilement que les enfants bien élevés et de caractère doux. La guérison est également difficile quand la maladie survient à la suite de l'onanisme.

Dans les degrés légers, des exercices rythmiques, simples et faciles, suffisent. Voici comment Laisné procède : On place l'enfant en face de soi et on le maintient solidement avec ses jambes. On saisit alors ses mains et on lui fait exécuter des mouvements réguliers avec chaque bras pendant qu'on compte : un, deux, trois, etc., à voix haute, ou mieux en chantant, de sorte que tous les mouvements de l'enfant soient bien rythmés. Il faut bien faire attention à ce que l'enfant exécute les mouvements en mesure et non en comptant à volonté.

Il faut aussi veiller à ce qu'aucun mouvement spasmodique d'un membre ne se produise en même temps qu'un mouvement commandé. Cet exercice terminé, on fixe les bras, puis on fait aller les jambes en mesure, sans se préoccuper des mouvements pathologiques inévitables au début.

De temps en temps, on fait une pause, pendant laquelle on maintient les membres pour empêcher les mouvements anormaux de se produire. On place

312 LA MÉCANOTnÉRAPIE

ensuite l'enfant sur l'échelle inclinée où on l'élend sur le dos. Les pieds sont fixés, et les bras élevés audessus de sa tête jusqu'à un échelon ; il doit se maintenir dans cette position tant que ses forces le lui permettent ; cet exercice sera répété plusieurs fois. On fait alors asseoir et reposer le malade. On exerce ensuite des frictions et un massage léger sur les épaules, le dos et les jambes. Au début, il ne faut pas exiger de l'enfant plus d'effort de volonté qu'il n'en peut donner. Si l'on dépassait la limite, au lieu d'amener du calme, on produirait de l'excitation et tout le gain péniblement acquis serait perdu d'un coup.

Une autre faute que l'on commet souvent est de faire trop marcher les petits malades. 11 est encore mauvais de les laisser prendre part aux jeux bruyants des autres enfants ou bien de les reprendre toute la journée sur l'incoordination de leurs mouvements. On doit au contraire les calmer, les rassurer s'ils laissent échapper un objet de leurs mains. Il faut aussi veiller avec attention à ce qu'ils ne se coupent ni ne s'écorclient.

Dès que leur état s'est un peu amélioré et qu'ils exécutent assez bien les mouvements commandés, on ajoute des exercices nouveaux oii la volonté prend exclusivement part : exercices à l'échelle horizontale, aux barres, à la barre fixe. Du moment où l'enfant est devenu assez maître de ses mouvements, on peut le laisser faire la gymnastique en commun et la guérison complète survient d'elle-même peu à peu.

Tout ce que nous avons dit concerne le traitement à l'hôpital, où les enfants sont soumis à la discipline

DANS LA CHOREE ol-J

sévère de la maison et où les exercices réguliers sont rigoureusement surveillés par les médecins. Mais, dans les familles, le traitement se heurte à de nombreuses difficultés. L'entourage de l'enfant ne comprend pas la manière de se comporter avec lui. On perd patience, et le pauvre petit ne peut rien faire convenablement malgré ses efforts. Tout cela contribue à traîner l'affection en longueur. Cependant comme le malade devient ordinairement du fait de la maladie bizarre, volontaire, il ne faut pas lui céder en tout; ce serait aggraver sa prédisposition morbide.

Dans les cas graves, les exercices doivent se faire deux fois par jour et avec encore plus de soin et de prudence. Il faut une surveillance plus stricte pour éviter les blessures. On ne peut souvent pas se dispenser d'attacher ces enfants dans leur lit, pour qu'ils ne tombent pas ou ne se donnent pas de coups. Dans les cas les plus prononcés, le traitement gymnastique ne peut commencer que quand l'état s'est un peu amélioré. Quand un enfant ne peut ni marcher ni parler, on doit le confier à une personne habituée à le comprendre. Car, dès qu'il ne peut exprimer ses désirs par des mots, il s'agite et crie d'autant plus que son désir est plus puissant. Il faut véritablement deviner sa pensée en étudiant son regard. Adressez-lui des questions pendant qu'il vous regarde fixement, si au bout de trois ou quatre vous ne l'avez pas deviné, il recommencera à crier et à gesticuler ; c'est en vain qu'on lui présente les objets les plus divers, c'est en vain qu'on cherche à le calmer. S'il a faim, il faut le mettre sur un siège, puis une personne lui tient les bras et le tronc, une seconde la tête et une scnnEiBicn. 18

LA MÉCANOTnÉRAPlE

troisième s'apprête à le faire manger dès qu'il ouvrira la bouche. De même pour les boissons. On tient un gobelet près de sa bouche, et, chaque fois qu'il l'ouvre, on lui projette une quantité de liquide suffisante pour une gorgée, car il est rare qu'il puisse avaler plusieurs fois de suite. Souvent même il rejette tout ce qu'il a dans la bouche. Cela ne doit pas empêcher de recommencer. Tous les ustensiles de table doivent être en étain pour que l'enfant ne se blesse pas en fermant brusquement les lèvres. Aussi est-il préférable de le nourrir à l'aide de liquides qu'il aspire par un caoutchouc dès que les mouvements désordonnés lui laissent un répit.

Laisné, se basant sur un très grand nombre d'observations, arrive aux conclusions suivantes :

i" Aucune des méthodes thérapeutiques employées jusqu'ici contre la chorée n'a donné un aussi grand nombre de guérisons que la gj-mnastique.

2o Elle peut s'employer chez presque tous les malades tandis que pour toute autre méthode médicamenteuse il existe des contre-indications.

3° La guérison arrive à peu près dans le même temps qu'avec les bains sulfureux ; mais elle est plus durable et le calme survient dès les premiers jours.

4° Dès que les mouvements désordonnés cessent, la nutrition s'améliore d'une façon remarquable ; les enfants guérissent non seulement de la chorée, mais de l'anémie qui l'accompagne ordinairement.

Les exercices gymnastiques, qu'au premier abord on pourrait considérer comme dangereux, n'offrent aucun inconvénient. Laisné fait aussi remarquerqu'au début, quand les malades n'ont pas de contrôle sur

DANS LA CHOREE 3'lo

leurs muscles, on ne doit pratiquer que des mouvements passifs.

Un fait intéressant au point de vue historique est le cas de mademoiselle Clémentine Lebègue, qui était atteinte de chorée et qui guérit par la gymnastique. Elle devint ensuite professeur de gymnastique à l'hôpital Sainte-Eugénie (aujourd'hui hôpital Trousseau) où, par son intelhgence, sa persévérance et sa patience, elle s'est acquisla reconnaissance des médecins. Le traitement peut en effet être confié à des personnes intelligentes étrangères à la médecine, après une étude préliminaire.

La guérison de la chorée par la gymnastique méthodique est l'illustration la plus frappante de cet axiome de Du Bois-Reymond : « L'exercice musculaire n'est pas seulement l'exercice des muscles, mais bien plutôt l'exercice du cerveau. »

Laisné a aussi guéri de cette façon des cas dont le symptôme le plus saillant consistait en accès de toux spasmodique qui duraient depuis des années et épuisaient le malade.

Le D"" Blache (1) atribue la plus grande importance aux mouvements passifs chez les enfants trop agités pour pouvoir faire de la gymnastique avec les autres malades, et il admet que l'on peut pratiquer les exercices même dans le lit.

1. Traitement de la chorée par la gymnastique. Rapport lu à l'Acad. de médecine, le 10 avril 185.5.

Traitement deja crampe des éçrivains.

Entre la chorée et la crampe des écrivains, il existe une notable différence aussi bien sous le rapport anatomique que pathogénique et symptomatique Les deux maladies n'ont comme point commun que des contractions musculaires survenant involontairement. Mais, tandis que dans la chorée elles se produisent à tout moment et dans n'importe quel groupe musculaire, dans la crampe des écrivains et ses dérivés (crampe des pianistes, des tailleurs, des cordonniers, des vachers), les spasmes involontaires n'accompagnent que certains actes, n'occupent que certains muscles, d'ordinaire seulement quand ils ont fonctionné quelque temj)s d'une façon normale. Tandis que la chorée est le plus souvent une maladie des cerveaux jeunes et se rencontre avec d'autres affections du système nerveux central ou d'autres états constitutionnels et héréditaires, la crampe des écrivains ne se développe presque toujours qu'à la suite d'un travail trop considérable des muscles atteints, chez les adultes, soit que ces muscles ne puissent suffire à la tâche qu'on réclame d'eux, soit que la fatigue résulte d'une position vicieuse de la plume.

Sur la nature et le siège du mal, il règne des opinions divergentes qui toutes manquent de certitude. Un seul fait est hors de doute, c'est que le symptôme désigné généralement sous le nom de crampe des écrivains repose sur des états pathologiques très différents ; aussi Benedikt distingue-t-il trois types

que Erb admet provisoirement. Ce sont la crampe par contracture , par tremblement , et par paralysie. Toutes ces formes ont cette caractéristique commune que, non seulement en écrivant, mais dans toutes les occupations qui réclament l'exercice des doigts (couture, piano, violon, traite desvaches, martelage) il survient au bout d'un certain temps dans les muscles des perturbations que le malade perçoit sous forme de fatigue et lui rendent pénible ou impossible la continuation du travail. C'est aussi Benedikt qui a proposé pour cette affection la désignation caractéristique de « névroses fonctionnelles de coordination », parce que dans la majorité des cas la coordination des mouvements est altérée. Dans l'écriture, par exemple, il doit se produire une grande quantité de contractions simultanées ou rapidement successives dans les petits muscles digitaux (lombricaux, interosseux), les fléchisseurs et les extenseurs des doigts, en particulier du pouce, enfin dans les muscles de l'avant-bras et du bras. L'association des mouvements variés ne s'apprend, comme on sait,quepar des exercices répétés des années jusqu'à ce qu'on les exécute presque inconsciemment. En même temps que le mouvement léger, à peine visible, des doigts nécessaire à former les traits des lettres, il se fait un déplacement constant de la main de gauche à droite d'où résulte la ligne.

Erb admet comme vraisemblable que les impulsions volontaires multiples qui déterminent les différents mouvements des doigts et de la main se groupent en des points déterminés du cerveau (appareils de coordination), bien que les voies conductrices coordina-

THAITEMENT

trices soient jusqu'à un certain point indépendanleH des voies motrices simples qui servent aux mouvements volontaires simples. On comprend que la pluslégère modification dans la conductibilité d'une decesvoies doit provoquer une perturbation dans tout le système. Quand la résistance s'accroît dans certaines voies, l'activité musculaire correspondante s'affaiblit et le renforcement de la volonté destiné à ramener cette activité à son degré normal produit des crampes dans les muscles coordonnés. Mais il est aussi certain 'que ces crampes sont un résultat d'une lésion des nerfs et des muscles périphériques.

Les trois formes établies par Benedikt correspondent aux symptômes les plus saillants qui caractérisent la maladie. Dans les cas plus nombreux, il survient après avoir écrit quelque temps de véritables crampes {forme par contracture). Certains muscles ou plusieurs muscles sont atteints de spasmes toniques ou cloniques. C'est le pouce et l'index le plus souvent : les doigts s'étendent brusquement et la plume tombe, ou bien le pouce est serré fortement contre la plume, l'index fléchi s'écarte et la plume est chassée brusquement du papier. Parfois on observe aussi des mouvements spasmodiques de pronation et de supination dans l'avant-bras de sorte que la plume est soulevée brusquement du papier ou projetée à droite et à gauche ; exceptionnellement les mouvements anormaux ont leur origine dans des spasmes des muscles de l'épaule. La forme par tremblement se manifeste par une agitation de la main et de l'avantbras de sorte que l'écriture est ondulée, anguleuse et illisible. Dans la forme paralytique enfin, lès crampes

font défaut : la main est si faible et si fatiguée qu'elle semble paralysée. Elle est comme figée, et dans toutle bras le malade perçoit une sensation douloureuse qui se propage à l'épaule et au dos de sorte que l'écriture est extrêmement pénible. Mais ordinairement tous les autres travaux sont possibles avec les mêmes muscles. Les malades se plaignent de douleurs dans les épaules, le dos, certaines apophyses épineuses, aux apophyses transverses des vertèbres cervicales et dorsales, quelquefois dans l'occiput. Les douleurs peuvent affecter la forme névralgique. Parfois il existe en certains points de l'avant-bras du fourmillement ou de l'engourdissement. Presque toujours, l'affection s'exagère par les émotions, la fatigue intellectuelle et physique.

La cause principale de la crampe des écrivains réside dans l'abus fonctionnel ; exceptionnellement on l'observe chez des personnes qui écrivent peu. Mais il faut mettre aussi en ligne de compte la position vicieuse de la plume, et l'emploi de becs durs et pointus. On a cru que cette maladie ne s'observait que depuis l'invention des plumes métalliques ; c'est une erreur, car on possède des observations relevées à une époque où l'on employait exclusivement des plumes d'oie.

D'après tout ce qu'on connaît sur ce sujet, il faut avec Erb considérer l'affection (dans ses formes type) comme un trouble de nutrition du système nerveux, dans la substance grise de la moelle cervicale, ou du cerveau.

Suivant presque tous les auteurs, aucun traitement ne serait capable de supprimer le mal. Une guérison

THAITEMENT

complète est rare, mais une amélioration notable s'obtient souvent ; dans beaucoup de cas toute intervention reste sans succès. Au bout de quelque temps, la maladie s'aggrave et l'écriture devient tout à fait impossible. Dans tous les traitements (électricité, hydrothérapie, gymnastique, bains, frictions narcotiques et alcooliques, manœuvres mécaniques), le malade doit cesser absolument d'écrire. Nussbaum (1) permet aux malades d'écrire autant qu'ils peuvent à l'aide d'un appareil particulier qui les force à faire

FiG. 114.

fonctionner leurs muscles dans une direction absolument opposée à la direction ordinaire. Il leur dit : « Ecrivez beaucoup avec cet appareil ; plus vous écrirez, plus vous guérirez vite. » Il part de cette idée que, comme dans l'écriture ce sont presque exclusivement les fléchisseurs et les adducteurs des doigts qui sont actifs et que c'est leur fatigue qui amène la crampe, on peut l'éviter ou la guérir en faisant fonc-

1. Traitement simph: et efficace de la crampe des écrivains {Aerztl. Intelligenz-Blatt), 1882, n" 39.

DE I.A CRAMI'E DES ÉCIUVAINS <32l

lionner leurs antagonistes, extenseurs et abducteurs.

Dans ce but, il a construit un anneau en caoutchouc uiince, ovale, large de 2 centimètres, un peu convexe en haut, qui s'applique à quatre doigts (l'auriculaire restant en dehors) qu'il entoure complètement, mais sans les serrer. A la face supérieure le porte-plume est fixé dans une charnière. Pour qu'il ne tombe pas de la main, il faut que les doigts s'é-

Vin. Mo.

cartent un peu, le pouce à gauche, les trois autres doigts à droite (fig. H3). Ils exécutent donc un mouvement précisément opposé au mouvement ordinaire et l'écriture ne se fait plus par les doigts, mais par la main tout entière. L'innervation des fiéchisseurs des adducteurs est remplacée alors par celle des extenseurs et des adducteurs.

Cet appareil doit non seulement permettre aux malades de continuer à écrire, mais les mettre à

TRAITEMIÎNT

même d'écrire au bout d'un certain temps comme auparavant, car l'action des extenseurs et des adducteurs obtenue par cet appareil suffit à faire équilibre aux antagonistes et à prévenir ainsi les crampes. Le nombre des observations sur la valeur de cet ingénieux appareil est encore trop faible pour le juger définitivement('l). » On affirme qu'après quelques heures d'exercice avec les extenseurs, l'écriture est nette et belle ; cela est possible pour certains malades, mais non pour tous. Je me suis exercé souvent et longtemps avec le cercle de Nussbaum ; je suis arrivé à écrire distinctement, mais mon écriture n'était ni belle ni rapide. Il faut certainement des semaines pour y arriver. Les caractères sont énormes et irréguliers, les lignes difficilement droites, mais un mala'de qui ne peut donner sa signature sans contracture et qui arrive avec cette machine à tracer quelque? pages , est naturellement très satisfait*, Nussba.um croit que la guérison succède à son emploi, mais qu'elle peut être accélérée par l'usage accessoire du massage, des bains et de la faradisation. Voici d'ailleurs ses conclusions :

1 ° Des individus atteints de crampes des écrivains et qui ne pouvaient même griffonner leur nom écrivent à leur grande surprise quelques pages à l'aide de cet appareil, sans aucune fatigue.

2° Pendant son emploi, il n'y a pas trace de contracture.

3° Tous disent éprouver une sensation de bien-ôtro

1. On le trouve chez Slicfenliofcr IVèros à Mûuich. Il f.inl douner les diaicusious de la luaiii en faisaut la commando.

dans les parties de la main qni auparavant étaient le siège de douleurs.

4" Au bout d'un certain temps, quelques malades ont la sensation qu'ils peuvent tenir de nouveau la plume à la manière ordinaire.

6° Il est certainement rationnel de mettre au repos les muscles contracturés et de fortifier leurs antagonistes plus faibles par une gymnastique active; c'est ce qu'on fait en écrivant de cette façon.

En supposant que la théorie par faiblesse des antagonistes soit vraie, l'appareil de Nussbaum est pour la gymnastique des abducteurs et des fléchisseurs, le moyen le plus commode et le plus simple; il est difficile d'imaginer un exercice qui atteigne aussi com plètement le but proposé. Quant à la forme dite paralytique, oil l'on ne constate pas de contractures, mais oil la faiblesse, l'épuisement de la main et de l'avantbras constituent le symptôme prédominant, toutes les formes du mouvement sont efficaces. Les manœuvres mécaniques (pressions, massage,hachures) des muscles de l'avant-bras, du pouce et de la face palmaire de la main rendront autant de services que les mouvements actifs et passifs. Pour agir sur les interosseux et les lombricaux, on saisit à deux mains la main du malade placé devant soi et l'on agit sur les métacarpiens de façon à les écarter autant que possible les uns des autres, on les élève et on les abaisse alternativement. Ensuite on saisit d'une main le bord radial, de l'autre le bord cubital tandis qu'on déprime la partie moyenne de la main, et on les élève. L'exercice se fait après en sens inverse. Les métacarpiens de l'index et de l'auriculaire sont refoulés en haut. Par ces mouvements

passifs, les lombricaux et les inlerosseux difficilement accessibles par d'autres méthodes sont travaillés mécaniquement et les nerfs qu'ils contiennent tiraillés et ébranlés. L'électricité elle-même pénètre difficilement jusqu'à ces muscles profondément cachés sous la graisse et l'épiderme épais. Ce sont principalement les interosseux qui produisent l'adduction et l'abduction. Les sept interrosseux palmaires et dorsaux se répartissent de telle sorte que chaque doigt en reçoit deux, à l'exception de l'auriculaire qui ne possède qu'un interosseux palmaire et dont l'abduction est produite par son abducteur : si un de ces muscles agit isolément, il lire de son côté la première phalange, d'où adduction ou abduction. Si les deux interosseux de chaque doigt agissent simultanément, comme ils se confondent sur la face dorsale de la première phalange entre eux et avec l'extenseur commun, ils tirent à eux cette phalange et par conséquent la fléchissent, puis ils tendent le tendon de l'extenseur commun qui devient par là capable d'étendre les deux dernières phalanges, ce qu'il ne pourrait faire sans le concours des interosseux. Cette théorie, due à Haupt, explique parfaitement l'action des muscles, et il n'est pas besoin d'admettre avec Duchenne une double action des interosseux (flexion de la première, extension de la deuxième et de la troisième phalange) action double opposée, jusqu'ici inconnue en anatomie.

Je donne les deux seules observations de crampe des écrivains qui me soient personnelles et que je recueille avec le plus grand intérêt depuis plusisurs années. Elles sont sous tous les rapports telle-

ment différentes qu'elles représentent certainement des états pathologiques tout à fait opposés, et elles n'ont qu'une caractéristique commune, c'est que les deux malades éprouvent pour écrire une difficulté qui va jusqu'à l'impuissance.

M. deB., 44 ans, très vigoureux, ressentit en 1872 les premières atteintes de son mal, sans y attacher d'importance. Depuis cinq ans il éprouve dans la main une pesanteur et une gêne en écrivant. Il a surtout peine à tracer les lettres de haut en bas et de droiteà gauche, comme m, n, t, f. Dansl's allemande, sa main est projetée involontairement à gauche, de sorte qu'elle est toujours terminée par un crochet. La main tend toujours à se fléchir vers le radius. Au bout d'une demi-heure à une heure, les mouvements deviennent pénibles, irréguliers, spasmodiques, jusqu'à ce qu'ils ne puissent plus se produire sur le papier, bien que les mêmes mouvements s'exécutent sans difficulté dans l'air. L'avant-bras est le siège de tiraillements douloureux, le pouce s'apphque fortement au médius, et ce doigt par suite de cette pression qui dure depuis des années porte un calus à la dernière phalange. Quand le spasme se produit, le malade peut tracer encore quelques lettres sans difficulté; par contre, écrire des mots entiers est pénible et douloureux. L'écriture devient saccadée, ilhsible. Pour s'opposer à la production de cette infirmité qui le gêne beaucoup dans sa profession, le malade appuie en écrivant le médius de la main gauche contre la

SCHREIEER jq

main droite pour l'empêcher de se déplacer à gauche. Depuis deux ans il ne parvient à écrire pendant quelque temps qu'à l'aide de cet artifice et seulement lentement.

La douleur principale siège au poignet et immédiatement au-dessus entre le radius et le cubitus. Si le malade continue d'écrire quand la douleur a atteint le poignet, il lui faut saisir le bras et l'avant-bras, puis les muscles de l'épaule, mais cependant la douleur finit par y remonter (fosse sus-épineuse principalement) et c'est plutôt une douleur qu'une fatigue. Chose remarquable, parle mauvais temps elles basses pressions (tempête, pluie, vent du sud), son état s'aggrave. Cette correlation est si nette que le malade, par la douleur et la fatigue qu'il ressent en écrivant, peut prédire avec une précision mathématique les changements de temps de douze à dix-huit heures à l'avance .

Toute émotion, gaie ou triste, produit le même effet. Le moment où M. de B. écrit le mieux est le matin, quand il a l'esprit calme.

Outre les variations explicables, chaque jour offre des heures bonnes et mauvaises pour lesquelles il n'y a aucune explication possible. Le malade est souvent obhgé de rester du matin au soir à son bureau. Voici les variations qui se manifestent alors dans son état : Le matin, de 8 à 9 heures, c'est le moment où l'écriture est la plus nette et la plus facile. De 9 heures à midi, moment où il quitte son bureau pour deux heures, la difficulté augmente graduellement. Malgré ce repos, l'état n'est pas bon de 2 à 5 heures. Mais alors il survient brusquement une

grande amélioration sans cause appréciable ; aussi le malade remet-il à ce moment toutes les lettres qui doivent être écrites lisiblement.

Pendant ses loisirs,'iI peint et joue du piano. Ces deux occupations qui réclament le fonctionnement de la main malade ne le fatiguent jamais, même au bout de plusieurs heures. 11 a seulement beaucoup de peine à peindre les petits objets. Dès qu'en écrivant il pense à son état, ou chaque fois qu'il est obligé d'ércire rapidement et de se dépêcher, l'état s'aggrave et il se produit une transpiration. Il faut dire encore que M. de B. éprouve au réveil une sensation d'engourdissement dans la main droite, ses doigts se sont comme tuméfiés; il se sent maladroit en saisissant de petits objets. Ces sensations disparaissent après sa toilette et quand il a un peu marché. La fatigue corporelle (une heure de marche est suffisante) rend l'écriture plus pénible.

Le 27 août 1882, tous les traitements imaginables ayant été épuisés, je commençai le traitement mécanique; M. de B. avait pris un congé de trois mois pour donner à sa main un repos complet.

Chaque jour les extenseurs de la main, très vigoureux, les muscles du pouce, de la paume de la main, les lombricaux et les interosseux furent manipulés de la façon indiquée plus haut. Je recommandai au malade d'apprendre en même temps la cithare, ce qui ne lui était pas difficile avec son éducation musicale. A ce moment, je ne connais sais pas encore l'anneau de Nussbaumquien somme arrive au même but, mais d'une façon plus énergique et plus complète. Les muscles du pouce eux-mêmes dans l'exercice de la cithare sont

précisément exercés dans une direction opposée à celle de l'écriture, puisque armé de l'anneau métallique, il doit s'écarter des autres doigts pour pincer les cordes basses.

Le massage journalier n'avait pas produit de résultat appréciable au bout d'un mois. A ce moment, M. deB. remarqua qu'il écrivait beaucoup plus facilement quand il tenait de la main gauche l'extrémité cubitale du bras droit, les quatre doigts étant placés en dehors, le pouce en dedans vers le condyle interne. Je recourus alors à l'emploi si vanté de la strychnine, tous les trois jours, une seringue Pravaz d'une solution au 1/200 en injection sous-cutanée (chaque fois 5 milligr.). La première injection fut faite le 30 octobre. Le jour même, M. de B. écrivait notablement mieux, avec plus de facilité, de sûreté, de régularité. Il est vrai que ce jour-là il avait joué pendant quelques heures pour fatiguer les muscles du bras.

3 novembre. — Deuxième injection. Le soir M. deB. écrit des lettres pendant une heure et demie sans fatigue, sans douleur, sans cahots et sans s'aider de sa main gauche. Résultat surprenant, malheureusement trompeur.

15 novembre. — Une observation exacte prouve que la hauteur barométrique, un temps sec, frais, avec du soleil, améliore l'état; les conditions contraires l'aggravent.

28 novembre. — Le malade se plaint toujours d'une douleur pénible dans la profondeur du poignet et me fait remarquer qu'il se produit pendant les mouvements un craquement violent que l'on peut même

entendre distinctement. Je considérai cet état du poignet comme le reliquat d'une affection rhumatismale ancienne et ordonnai une pommade iodée.

15 jours après il avait diminué, les douleurs s'atténuaient et, chose curieuse, depuis ce moment le malade ne put plus prophétiser le temps d'après l'état de son poignet. Il avait moins de douleurs par le vent du sud, mais par contre l'écriture était souvent pénible par les hautes pressions et le beau temps. Il n'était plus douteux que la crampe des écrivains n'eût été compliquée ici d'un rhumatisme chronique du poignet. La guérison par l'iode laissa subsister la crampe seule.

11 décembre. — Les massages de l'avant-bras et de la main répétés de temps en temps ne donnent aucun résultat. Ayant lu la description de l'anneau de Nussbaum, je le fais venir, mais au bout de quelques jours le malade n'obtenant pas de soulagement cesse de s'en servir.

18 janvier 1883. — Pas de changement; le malade déclare qu'il peut distinguer tous les jours trois périodes dans son état :

1° D'abord un peu de gêne ; 2» qui disparaît ensuite; 3° puis il survient de la fatigue et les mouvements n'obéissent plus à la volonté.

Voici quelques remarques faites par le malade sur l'exécution de certains mouvements. Tous les mouvements de gauche à droite et de bas en haut sont difficiles, principalement pour les traits arrondis comme l'n latine. Les traits verticaux sont manqués, ils sont déviés à gauche. Les hgnes horizontales sont ondulées. Tous les traits obliques de haut en bas et

de droite à gauche sont plus longs qu'ils ne le devraient. Parfois, sans cause appréciable, l'écriture devient bonne et facile.

6 février 1883. — Aucun des moyens recommandés jusqu'ici n'a pu améliorer la crampe. La cause en est évidente ; elle est due à la manière dont la plume est tenue ; on voit (fig. H6) avec quelle crispation elle est saisie. Le calus du doigt médius est dû à la force

exagérée avec laquelle les doigts sont pressés contre la plume (adduction); d'ailleurs le malade raconte lui-même qu'il casse quelquefois son porte-plume en écrivant : malgré sa puissance musculaire, la dépense exagérée de force due à la position vicieuse de la plume et le surmenage des muscles du pouce amène promptement la fatigue. La figure M7 servira à faire la comparaison avec l'attitude normale de la main qui écrit. Malheureusement aujourd'hui, malgré tous ses efforts, le malade ne peut plus s'habituer à une autre

Fig. 1 10.

manière. Les muscles de l'avanl-bras ont augmenté de volume par suite du traitement mécanique (1 centimètre et demi de tour en plus).

M. A. V., 52 ans, de constitution délicate et de muscles débiles, fut atteint en 1877 de la goutte au membre inférieur gauche et au membre supérieur droit. Les bains sulfureux et le traitement méca-

nique ramenèrent à l'état normal le cou-de-pied et le poignet devenus méconnaissables par le gonflement.

L'électrisation de la main perdue, l'emploi des balles de caoutchouc ramenèrent les mouvements des doigts. Le malade put écrire de nouveau et faire même des travaux calligraphiques.

En mai 1880, à la suite de longues écritures, il survint de la fatigue qui finit par dégénérer en crampe

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des écrivains. Aux premières lettres, lavant-bras était entraîné en pronation, mais sans douleur; il existait seulement une sensation d'impuissance complète, de paralysie des fléchisseurs. L'écriture avec la main droite devint tout à fait impossible, de sorte que le malade s'exerça de la main gauche dont il se servit pendant un an. Mais au bout de ce temps, il y ressentit aussi une faiblesse sans douleur et il éprouva des crampes dans les doigts et la main. Le pouce et l'index s'étendaient brusquement (le malade dit s'élevaient) et la plume tombait.

On lui prescrivit les frictions avec le chloroforme. Elles produisaient une sensation de chaleur agréable dans les parties engourdies et il écrivait plus facilement le lendemain. Les frictions répétées touslesjours eurent un résultat très appréciable; l'écriture était plus facile. Nouveau traitement sulfureux en 1881, mais sans résultat. Au contraire, la faradisation du bras et de la main améhora la situation, de sorte que le malade put écrire de nouveau avec la main droite ; cependant les doigts étaient raides et l'écriture manquait de ressort. Il ne pouvait pas écrire plus de 30 minutes de suite ; un repos de 10 minutes était alors nécessaire : ceci pour la matinée. L'après-midi la fatigue devenait si forte qu'il lui fallait se reposer une demi-heure après un travail d'une demi-heure. C'est le lundi que le malade écrit le mieux, par suite du repos du dimanche. Dès que la fatigue survient dans l'avant-bras et la main, il se manifeste un tremblement qui force à interrompre le travail. C'est principalement les muscles du pouce qui sont atteints. Le malade a fait celte re-

marque : dès que je commence à écrire, la pulpe de la 2^ phalange du pouce droit, tendue jusqu'à €6 moment, devient molle, il y appai^aît des plis ■qui s'étendent peu à peu à l'éminence thénar. Puis le bras s'affaiblit et je deviens incapable d'écrire. Les changements de temps n'ont aucune influence. Les émotions au contraire m'empêchent d'écrire et exercent leur action jusqu'au lendemain. De même le sommeil agité ou l'absence de sommeil se révèlent le jour suivant sur mon écriture. Après un long repos, il se produit dans la main et l'avant-bras, toujours froids, une sensation de chaleur agréable et bienfaisante ; alors l'écriture est plus facile.

On est autorisé à admettre le surmenage comme cause de la maladie, d'autant que les muscles sont faibles, peu développés. Cependant pendant 30 années le malade a écrit du matin au soir avec ces muscles. II semble que la goutte du poignet ait entraîné à sa suite un trouble nutritif dans les muscles et les nerfs et que ce soit depuis ce temps qu'ils aient perdu leur agilité. Ce cas rentre bien dans la forme paralytique de Benedikt.

J'ordonnai au malade les massages journaliers des fléchisseurs digitaux, de l'éminence thénar, des muscles palmaires et les manipulations des métacarpiens par lesquels on fortifie les interosseux et les lombricaux ; les mouvements furent pratiqués par sa femme. Je lui recommandai en même temps de déposer la plume aux premiers symptômes de fatigue et à ce moment de se faire projeter un vigoureux jet d'eau froide sur l'avant-bras. Ce traitement ponctuellement suivi eut un résultat merveilleux. Au bout de trois mois,

M. V. pouvait écrire huit à dix heures par jour sauf? fatigue, sans paralysie, sans que la plume tombât de ses mains. L'écriture était plus belle et plus ferme. Le malade écrit toujours mieux avec une plume d'oie qu'avec une plume de fer.

Voici les notes qu'il a prises sur sa guérison.

17 septembre 1882. — « 1" Bulletin. — Il y a déjà une amélioration en ce que les muscles de l'avant-bras fonctionnent plus longtemps, c'est-à-dire que la main ne se fatigue pas si vite. Maniement de la plume encore irrégulier. Si l'amélioration se continue ainsi, j'arriverai certainement à bien écrire.

27 septembre. 2° Bulletin. — Amélioration continue. La fatigue du bras est moindre; pas d'autre remarque.

3 novembre. 3^ Bulletin. — 1" Question posée au malade : Votre rapport est-il écrit lentement ? — Réponse : Au début, je n'écris plus lentement comme autrefois ; ce n'est qu'avec l'apparition de la fatigue que le mouvement de la plume devient lent et incertain, au bout de 2 heures environ : je ne ressens pas de douleur, mais seulement une fatigue du bras qui disparaît au bout d'une demi-heure de repos.

2^ Question. — L'écriture est-elle normale? — Elle ne l'est pas encore, il lui manque toujours la vélocité. Les lettres sont inégales et anguleuses. J'attribue ces défauts à l'insuffisance des muscles de l'avant-bras. Mes observations me portent à croire que, quand le massage journalier lui aura donné la force nécessaire, tout cela disparaîtra. Pas de progrès notable depuis mon dernier bulletin.

20 novembre 1882.4" Bulletin. —Progrès notables.

DE LA CRAMPE DES ÉCRIVAINS àào

Je puis écrire au moins deux heures sans fatigue, mais toujours lentement. Je suis déjà très satisfait de ce résultat.

10 novembre 1882. o« Bulletin. — J'écris plusieurs heures sans fatigue, mais toujours notablement mieux avec la plume d'oie. La plume métallique finit par irriter les muscles de l'avant-bras. Maintenant, aulieu de fatigue, je ne ressens plus, et seulement à la partie externe de l'avant-bras, que des contractions légères qui disparaissent au bout d'un quart d'heure de repos. La main a l'air plus vivante et je la trouve notablement plus forte.

3 décembre 1882. 6"' Bulletin. — Les contractions à la suite d'un long travail sont plus rares.

l/i janvier 1883. 7" Bulletin. — Je suis surchargé de travaux, j'écris jusqu'à dix heures de suite, tous les jours y compris les dimanches et fêtes, de sorte que je suis émerveillé de voir que, malgré tout, l'état de ma main s'améliore. Si je pouvais suivre plus à la lettre vos recommandations, cher docteur, je suis sûr que le résultat serait encore plus beau. En somme je puis dire que, pourvu que j'évite les plumes d'acier, le résultat est excellent. L'écriture est plus grossière avec la plume d'oie, mais cela est sans importance.

J'ai essayé récemment l'appareil de Nussbaum, et j'en ai obtenu des résultats très satisfaisants. A mon humble avis, il doit rendre des services aux personnes atteintes de crampe partielle. Si la crampe remonte jusqu'à l'avant-bras, comme pour mon bras gauche, cet appareil produira un résultat insuffisant ou nul. 11 ne peut donner aucun résultat pour ma main

droite, puisque le siège du mal réside dans l'avanlbras. »

^ Ce jugement d'un malade observateur vaut Japeine d'être rapporte'.