MANŒUVRES MÉCANIQUES

Cuisse, ce qui prouve que les muscles psoas et iliaque interne, innervés par le crural, étaient encore plus atteints que ceux innervés par le scialique. On répète encore dix fois cette manœuvre et Ton fait compter le malade avec soi. Cette pratique, qui semble puérile, ne doit pas être négligée ; elle détourne en partie l'attention du malade qui contrôle le médecin, et, comme il connaît le terme de ses souffrances, il y puise une grande force morale pour les supporter. Dans tout le traitement, le médecin ne doit pas oublier combien sa patience, sa conviction, sa parole, son influence morale auront de part au succès.

Après les mouvements passifs, on passe aux manœuvres mécaniques. Le premier jour sert pour ainsi dire de préliminaires. On habitue les points sensibles, douloureux, au contact de la main. On exerce de légères pressions sur toutes les faces de la cuisse et sur les muscles de la fesse jusqu'à la crête de l'os iliaque (les points d'origine des muscles fessiers le long de la crête sont précisément très sensibles). On emploie la pulpe de l'index, du médius et de l'annulaire, conformément à la figure 2. Si l'on considère que chaque point de cette surface étendue doit être touché dix fois, on comprend que cette manipulation réclame huit à dixbonnes minutes, séparées par un repos de deux à trois minutes. On doit aussi séparer par un repos chaque genre de manipulations (mouvements actifs, passifs, manœuvres mécaniques). Les plaintes du malade ne doivent naturellement pas faire dévier le médecin de son programme. Si le malade n'avait pas l'énergie nécessaire pour se tenir tranquille, il faudrait le faire maintenir par un tiers, autant que pos-

sible non par un domestique de la maison, mais par un parent qui ait de l'énergie, du calme et de l'autorité. Quand on pratique les pressions sur la face postérieure de la cuisse et de la fesse, le malade repose naturellement sur le ventre. On emploie les pauses à faire de la gymnastique médicale en changeant la position du malade; par exemple, on rabat le tiers du cadre du matelas correspondant aux pieds, les genoux •du malade viennent au niveau de la charnière et les jambes pendent suivant un certain angle recevant par là une traction légère sur les muscles malades qui du bassin descendent à la cuisse et à la jambe. Les muscles, engourdis dans l'immobilité, sont un peu réveillés elles nerfs qui les traversent légèrement tiraillés, ce qui ne va naturellement pas sans un peu de douleur. Les malades sont habillés comme nous avons déjà dit; les frictions sur les parties malades sont inutiles. Le travail du premier jour est alors terminé; le malade est fatigué, se plaint de douleurs et réclame du repos.

La température monte quelquefois aussitôt après de 0,5 à 1» cent., le pouls est accéléré. Les douleurs provoquées sont intenses, mais disparaissent ordinairement au bout de vingt à quarante minutes : exceptionnellement, elles durent plusieurs heures. Les nuits, souvent redoutées comme le moment des accès les plus douloureux, sont dans les premiers jours du traitement encore plus agitées et plus pénibles que d'habitude. Le médecin l'annoncera a^ l'avance, pour que cette aggravation apparente n'effraye pas le malade et pas ne le pousse à interrompre le traitement. Au bout de six à douze jours,

il en est lout autrement, les nuits deviennent meilleures, la douleur moindre ; c'est à cette période qu'apparaissent les premiers symptômes d'amélioration.

2°y'our de traitement.

Le médecin est naturellement accueilli par des plaintes et des doutes sur l'efricacité du traitement. Il peut les combattre avec assurance. Quand le traitement a été suivi avec persévérance, énergie et intelligence, les insuccès sont rares.

Programme. — 1° Répétition des exercices de la veille (élévation de la cuisse répétée dix fois) sur le chevalet, à la même hauteur que la première fois. Les mouvements sont à peine plus faciles. Si le malade ne peut répéter l'exercice, le médecin le lui fait faire passivement. S'il est pratiqué plus facilement, on place immédiatement la poutre gh dans le trou numéro 2, et l'on ordonne au malade d'élever la jambe à nouveau.

Nouvel ea?é?rcice. — Participation des muscles abducteurs et adducteurs de la cuisse (M. grand, moyen, petit fessier, droit interne, long, court, grand adducteur et pectiné).

On ordonne au malade d'écarter la jambe malade delà jambe saine et de l'y ramener. Cet exercice se pratique comme l'élévation dans les deux positions couchée et debout.

On croirait à priori que cet exercice est phis facile dans la première position que dans la" seconde, parce que dans celle-ci les fessiers n'ont pas seulement à écarter la cuisse, mais encore à surmonter le poids

du corps sur la tête du fémur. Il n'en est rien. Dans la position debout, le malade neutralise d'abord le poids du corps en s'inclinantsur le côté sain, puis, en s'aidant du bras comme balancier, il laisse tomber en dehors, plutôt qu'il n'écarte par une contraction des muscles malades, la cuisse correspondante, tandis que, dans la position couchée, l'abduction ne peut avoir lieu que par la contraction des fessiers. Mais au début il faut se contenter d'exercices incorrects, les muscles sains travaillent toujours un peu, quelques soins que mette le malade à l'éviter, car, malgré tout son désir de guérir, il s'efforce de se tromper et de tromper le médecin.

Si cependant il n'y parvient d'aucune façon, le médecin placé en face lui tendra les deux mains, et si ce soutien est insuffisant, le malade se tiendra au chevalet avec les deux bras et on pratiquera passivement ces mouvements (dixfois).On pratiquera ensuite passivement et activement l'élévation, l'adduction et l'abduction sur le banc gymnastique. Je dois faire observer à ce propos que le mouvement se fail quelquefois plus facilement quand il est exécuté en même temps par l'extrémité saine. Je rappellerai pour la dernière fois qu'il faut profiter des intervalles de repos pour rabattre l'extrémité du banc de façon à mettre la jambe à angle avec la cuisse, et exercer ainsi une traction sur les muscles malades. On se contente d'abord d'un angle de 133°; on le réduit ensuite peu à peu jusqu'à l'angle droit. On peut augmenter cette distension des nerfs occupant les ma.sses musculaires en rabattant aussi l'extrémité céphahque, parce qu'alors on exerce une traction du

côté opposé sur les muscles du bassin, et plus l'angle ainsi formé est petit, plus le plan incliné est oblique et la traction énergique. Puis on passe aux manœuvres mécaniques.

D'abord, les pressions pratiquées la veille, doucement, puis peu à peu plus fortement. Comme manœuvres nouvelles, on ajoute des malaxations légères (fîg. 14 et 15). C'est la manœuvre la plus fatigante pour le médecin, surtout quand le malade a les

muscles puissants et recouverts d'un panicule épais. Sur les muscles de la fesse, à la face interne, externe et antérieure de la cuisse, j'emploie dans ces cas les deux mains simultanément. Ordinairement, a pratique de cette manipulation qui atteint les couches les plus profondes nécessite l'aide d'une seconde personne pour fixer les jambes du malade contre le banc gymnastique, car la douleur provoquée est proportionnelle à la fatigue du médecin, surtout dans le pouce.

Le traitement du second jour est terminé.

3« jour de traitement.

Pour éviter les redites, je mentionnerai une fois pour toutes que le programme de chaque jour comporte d'abord la répétition de celui du jour précédent. Il ne reste donc qu'à parler des nouveaux exercices.

La poutre du chevalet est amenée en son point le plus bas (Iroul); le malade doit élever la jambe jusqu'à elle, l'y laisser une demi-minute à une minute, puis la ramener à sa position première. Le médecin doit, comme dans les exercices précédents, présenter

4e JOUR

au début son bras comme soutien au malade. Si celui-ci ne parvient pas à faire le mouvement actif, il lui permettra de se tenir aux montants, tandis qu'il le lui fera exécuter passivement (le répéter dix fois). Comme nouvelle manœuvre mécanique, on pratiquera les pressions avec les phalanges suivant la figure 3.

jour de Irailement.

Élever la jambe non malade et poser le pied non malade sur la poutre, puis franchir la poutre avec ce même pied.

Cet exercice indique un progrès, car on soulève un moment la jambe malade beaucoup plus facilement que la jambe saine, parce que, dans le premier cas, le poids du corps repose sur la jambe saine, dans le second, sur la jambe malade, et, quand la cuisse est fixée, les fessiers doivent balancer et maintenir le tronc que les autres muscles allant du bassin à la cuisse et à la jambe, concourent à maintenir. Le médecin ne doit pas hésiter à soutenir le malade s'il est nécessaire. Nouvelle manœuvre mécanique : percussion des couches musculaires épaisses suivant la figure 7.

5" jou7^ de traitement.

La poutre est, autant que possible, montée tous les deux ou trois jours d'un cran, aussi bien pour l'élévation de la jambe que pour le franchissage. Agenouillement avec une seule jambe sur un siège rembourré, alternativement avec la droite et la gauche; rester

une demi-minute à une minute dans cette position, d'abord avec, puis sans aide.

Les mouvements passifs d'élévation de la cuisse seront pratiqués avec une force toujours plus grande, le genou étant approché de plus en plus de la poitrine. Dans le mouvement en retour, la jambe sera pour ainsi dire projetée contre le banc pour produire la compression du nerf, ce qui est très douloureux. A cette époque du traitement, le malade ne peut ni se coucher ni se lever correctement sur le banc. Il se pose toujours sur le côté sain, se pousse avec la jambe saine au milieu du banc, en s'aidant des membres supérieurs, tandis que la jambe malade repose sur la jambe saine, immobile dans sa position pathognomonique : puis il se tourne sur le dos ; mais la fesse malade touche à peine le plan sousjacent ; elle ne repose pas bien, et la fesse saine seule presse le coussin. Dans la position horizontale dorsale, le malade est donc toujours un peu incUné du côté sain. Mêmes particularités dans la position assise; le malade ne repose que sur la cuisse saine. Il faut quelquefois six et huit semaines pour que l'attitude assise et couchée devienne normale.

6" jour de irallement.

Agenouillement avec la jambe malade sur un petit banc rembourré; maintien de cette position. Môme exercice avec la jambe saine, ce qui est toujours plus pénible et plus douloureux : le médecin prêtera son

aide. . , , i

On pratiquera pour la première fois des hachures

douces sur le banc, en ménageant les os, très sensibles aux pressions et aux coups. Aussi est-il difficile de confier ces manœuvres à une personne qui ignore l'anatomie, car il faut pouvoir reconnaître sous les vêtements la crête iliaque, le trochanter, etc. Il faut prendre garde aux testicules, au pénis, aux grandes lèvres, d'autant que souvent les attaches du psoas, de l'iliaque interne, du pectiné au petit trochanter, c'est-à-dire le voisinage des parties génitales, sont le siège de douleurs intenses ; or, aucune manipulation n'agit aussi puissamment et aussi profondément, et, si elle est supportée, si favorablement que les hachures énergiques qu'ilfaut pratiquer, quand les muscles sont très développés, de toute la force du bras tout entier.

Il n'est pas rare que les manœuvres mécaniques produisent sous la peau des sugillations qui la colorent de toutes les manières et peuvent inquiéter le malade ; mais, outre que la douleur cutanée n'est rien en comparaison des douleurs nerveuses préexistantes souvent intolérables, elles n'ont aucune influence fâcheuse sur la durée du traitement, au contraire, et leur action peut se comparer aux irritants employés dans le pannus. Quelques jours après la résorption du sang, les exercices m'ont semblé se faire plus facilement et avec moins de douleur. On s'abstiendra de manipuler les surfaces couvertes d'ecchymoses, et on préviendra le malade de la possibihté de leur apparition. La facilité de l'exécution et l'effet des manœuvres dépendent de la position favorable delà main par rapport aux parties. Le médecin se placera tantôt du côté sain, tantôt du côté malade, suivant les cas.

128 fi» JOUR

Pour le hachage des muscles internes de la cuisse, par exemple (psoas, adducteurs, pecliné), le médecin doit absolument se mettre du côté malade; le patient étant étendu sur le banc, il lui tournera le dos et donnera, les 'coups depuis le genou jusqu'au pubis. Les jambes doivent être alors fléchies au genou et dans une abduction légère, de sorte que les muscles en résolution n'offrent pas de résistance au tranchant de la main. Les fessiers, le biceps fémoral, les extenseurs, dont les masses occupent les faces postérieure et antérieure de la cuisse, peuvent être aussi bien manipulés du côté malade que du côté sain. Par contre, letranchant de lamainnepeutpénétrer que du côté malade dans l'origine du demi-membraneux et du demitendineux; le malade doit alors être sur le ventre et écarter la cuisse. Presque toujours, au début, le médecin aura besoin d'un aide qui écarte la cuisse saine. Quand l'os n'est recouvert que d'une couche musculaire mince, le hachage doit se pratiquer avec beaucoup de douceur et de prudence; au contraire, quand l'os est à plusieurs pouces de profondeur, on peut développer beaucoup de force. De la crête iliaque aux ischions, la force peut augmenter peu à peu pour diminuer à leur voisinage; on doit procéder de même du trochanter au genou. Il faudra- aussi faire grande attention à la branche horizontale du pubis.

Les hachures constituant la manipulation la plus douloureuse, on doit les renvoyer à la fm de la séance.

7° jour de irailement.

Exercices actifs et passifs des rotateurs en dedans et en dehors. On y arrive le mieux en ordonnant au malade d'écarter autant que possible les pointes des pieds, les talons restant réunis. L'angle ainsi formé sera d'abord très petit, puis graduellement plus grand jusqu'à ce que les deux pieds occupent une même ligne droite. Pour exercer les rotateurs en dedans, on fera faire l'exercice inverse; les gros orteils devront se rapprocher, tandis que les talons s'écartent, la jambe restant dans une extension parfaite, parce qu'alors les mouvements des pieds se font par la rotation des tibias.

Un mouvement combiné oi\, avec les rotateurs en dedans et en dehors, agissent en même temps les abducteurs et les adducteurs, consiste dans la pronation et la supination alternative avec écartement et rapprochement des jambes. Les pieds sont fermés, les orteils s'écartent, puis les talons progressivement, puis de nouveau les orteils, ensuite les talons jusqu'à ce que les jambes aient subi leur maximum d'écartement. Inversement, par un mouvement alternatif des orteils et des talons, on pratique le rapprochement. Il est vrai que les muscles du mollet concourent un peu au mouvement, mais cela n'a pas d'inconvénient.

Les mouvements des rotateurs en dedans et en dehors se pratiquent ensuite encore sur le banc gymnastique. C'est dans la position assise que la rotation passive en dehors est le plus énergique. On soulève

la jambe malade et on la fait reposer sur celle du côté sain où elle appuie par le péroné, puis on la presse de haut en bas au niveau du genou. La douleur est considérable, et il faut d'abord employer une grande

FiG. 33.

douceur. Ce n'est qu'au bout de plusieurs jours que l'on peut développer de la force (fig. 33).

Sur le banc gymnastique, le médecin croisera les jambes du malade. Dès ce moment, on ne change rien à l'ordre des manœuvres mécaniques jusqu'à la guérison complète; on exerce des pressions sur les mus-

des (dans quelques endroits très charnus, avec le poing) et on pratique ce qu'on appelle les vibrations : on exerce des malaxations, la percussion, des hachures. La force développée augmentera chaque jour. La sensibilité diminue généralement un peu dès la première semaine, les douleurs commencent à se calmer, quelques mouvements jusqu'alors impraticables peuvent être exécutés, bien qu'avec peine et hésitation. Mais le malade ne peut toujours pas s'asseoir convenablement ; son attitude reste vicieuse et il ne se tient bien que devant le médecin ; quand il est seul, il reprend sa mauvaise position. Le sommeil cependant est devenu meilleur. Les attaques névralgiques nocturnes sont un peu plus supportables.

Mais il existe des cas oià l'on ne trouve au bout de huit jours aucune atténuation des douleurs, et où les résultats relatifs aux troubles fonctionnels sont presque nuls. Il en est même oîi les douleurs et la sensibilité augmentent, et où surviennent de nouveaux symptômes pénibles. Il faut, sans s'inquiéter, poursuivre le traitement; les efforts ne sont pas perdus; le travail est pour ainsi dire emmagasiné dans les muscles malades; il produira tout d'un coup son effet et, au bout de deux ou trois semaines, on verra apparaître un grand nombre de mouvements en un temps étonnamment court, et le résultat du traitement est finalement le même. Une longue expérience me permet de dire : Patience et persévérance! le succès est certain.

8° jour de trailemenl.

Si tout marche bien, le malade, préparé par les mouvements simples, peut essayer les mouvements combinés (marcher, s'asseoir, se coucher, se mettre achevai, etc.). La dernière tâche consiste à apprendre à marcher correctement, ce qui a été désappris faute d'exercice pendant plusieurs années. La marche normale consiste à incliner le corps en avant ; le centre de gravité ne passant plus entre les deux pieds, il faut avancer une jambe pour ne pas tomber. Les deux pieds se détachent du sol suivant un rythme variant du pas le plus lent au galop le plus rapide, et à chaque temps de la mesure le poids du corps ne porte que sur une jambe alternativement. Or, dans notre cas, le malade ne repose que sur la jambe saine et traîne la jambe malade, car, aussitôt qu'il a posé celle-ci à terre, immédiatement l'autre s'avance pendant que le poids du corps est transmis au bras armé d'une canne. Il faut alors recourir à un moyen violent pour obtenir rapidement un résultat. Le médecin saisit le malade par les deux bras et le tire en avant. Celui-ci surpris suit le mouvement, la jambe fléchie au genou et à la hanche, en poussant des gémissements et même les larmes aux yeux. Si ce moyen héroïque n'est pas urgent, on laissera le malade lui-même faire ses premières tentatives.

Grâce à un instrument très simple de gymnastique médicale, on parvient au bout de quelques jours à donner au malade une marche régulière. Comme il traîne la jambe droite (malade) au lieu de la lever, j 'ai