IV. CAUTÉRISATION AVEC LE FER CHAUFFE A BLANC

Parmi ce grand nombre de caustiques , il y en a plusieurs que nous pouvons d'emblée éliminer. De ce nombre sont, comme trop faibles, les acides végétaux , les sels d'argent et de cuivre. Les acides minéraux non solidifiés ont l'inconvénient de fuser facilement au loin. La pâte stibiée, très douloureuse, n'a pas une action assez profonde. Parmi les sels de mercure , le deuto-iodure n'est pas assez connu comme caustique ; le nitrate acide liquide de mercure ne détruit que la surface, un peu plus profondément, il est vrai, que le nitrate d'argent, mais pas assez profondément pour être autre chose qu'un simple cicatrisant bon à employer après que d'autres caustiques plus énergiques ont été appliqués. Nous en dirons presque autant de la cautérisation avec le fer chauffé à blanc. On voit que , de cette façon , le nombre des caustiques devient plus restreint, et nous n'aurons à analyser avec quelques détails que les moyens suivants : les préparations arsenicales, ce caustique par excellence dans le cancroïde j les alcalis concentrés , surtout la pâte de Vienne , ordinaire ou solidifiée ; les acides minéraux concentrés et solidifiés , et la pâte de Canquoin.

1° Emploi extérieur des préparations arsenicales. L'arsenic est

un moyen si puissant dans la maladie qui nous occupe, que l'on doit être fort étonné qu'il n'ait été bien apprécié par les praticiens qu'après que le frère Corne eût acheté le secret de sa fameuse pâte arsenicale des mains d'un charlatan ; car l'arsenic était reconnu comme caustique dans le traitement des tumeurs de mauvaise nature, de bien plus ancienne date, comme le prouve le passage suivant de Valescus de Tarenta , cité par M. Malgaigne (1). Voici ce passage curieux : « Si tu veux mortifier et corroder le cancer avec des corrosifs, fais-le avec de l'arsenic; il n'a point d'égal en pareil cas. Il extirpe aussi le cancer, le loup et la fistule, et X herpestionum et le noli me tangere, et il arrête le flux de sang. Nous avons vu un chirurgien rusé affirmer qu'il guérissait le cancer et les vieux ulcères des jambes avec des sucs d'herbes. Il prenait du suc de morelle ou de plantain, et y mêlait de la poudre d'arsenic ; et , avec un morceau de linge trempé dans un peu de ce suc et de cette poudre , il oignait lesdites maladies et laissait par-dessus son linge mouillé , et beaucoup de malades étaient guéris avec l'aide de Dieu et de ce médecin. Les parties saines ambiantes doivent être ointes avec l'onguent de bol d'Arménie et le suc de solanum , etc. ; et s'il s'y développe de l'inflammation et de la malignité, suspends le traitement pendant deux jours, et mets dessus des sucs desdites herbes pour les adoucir. La mortification du cancer est connue par la disparition de la fétidité et de la virulence, et par le bon aspect des chairs voisines ; il en est de même dans les ulcères, et alors l'endroit s'incarne et se cicatrise. » (Chap. 33.)

Il revient à ce chirurgien au chapitre 44 , Des ulcères , et dit qu'il cachait sa méthode : il s'en servait pour les ulcères putrides , sordides et anciens. Mais il ajoute au chapitre 35 , De scabie :

« Mais c'est avec terreur que je mets dans les onguents de l'arsenic, de l'orpiment, du vitriol et les espèces d'ellébore, à cause des mauvais effets que j'ai vus survenir à ceux qui s'en servaient. Un soldat fit avec de ces drogues un onguent pour son neveu qui avait la teigne, et le lui appliqua une nuit sur sa tête rasée ; le matin , on le trouva mort dans son lit. Notre maître, maître Nicolas Colba , avait avec lui un bachelier en médecine au Pont - Ortose , et celui-ci avait un peu de gale pour laquelle un apothicaire lui fit un onguent avec les drogues susdites ; et aussitôt que le bachelier s'en fut frotté,

(I) OEuvres (VAmbroîse Parc , édition de Malgaigne. Paris, 4 840, t. I, p. 366 et 367.

il crut être dans un feu , et ne put avoir de repos que tout ne fût enlevé avec des lotions d'eau tiède. Donc :

Félix quem façiunt aliéna pericula cautum.

» Prends garde d'encourir l'infamie avec de telles choses, et serstoi de remèdes plus légers , etc. »

Quoi qu'il en soit , c'est donc au frère Corne que revient le mérite d'avoir, le premier, généralisé l'emploi externe de l'arsenic dans le traitement du cancer, et la formule de sa pâte, malgré sa composition bizarre , a cependant des avantages incontestables sur d'autres préparations arsenicales du même genre. Nous rappelons ici cette formule :

Arsenic blanc 2 grammes.

Cendres brûlées de vieilles semelles de souliers. 40 centigrammes.

Sang dragon 60 centigrammes.

Cinabre 6 grammes.

On délaie cette poudre avec de l'eau pour en former une pâte, que l'on étend de l'épaisseur de 1 à 2 millimètres sur la partie à détruire, en empiétant même sur les parties saines.

Nous adoptons pleinement pour notre compte cette pâte du frère Corne, telle qu'elle a été modifiée par M. Manec ; et tout sceptique que nous sommes généralement sur l'efficacité d'un traitement quelconque, nous devons accorder les plus grands éloges aux brillants succès que nous avons vu obtenir au chirurgien de la Salpêtrière dans le traitement du cancroïde par la pâte arsenicale dont voici la composition :

Arsenic blanc. . 4,50 grammes.

Cinabre » 7,50 grammes.

Éponge calcinée 3,75 grammes.

On en forme une pâte homogène et consistante par l'addition de quelques gouttes d'eau. On en place sur les parties malades une couche de 2 millimètres d'épaisseur, et l'on recouvre ensuite toute l'application d'un morceau d'amadou mouillé. M. Manec donne le précepte très judicieux de ne point faire à la fois une application trop étendue. J'ai pu vérifier, en effet, que l'arsenic était absorbé et se trouvait déjà au bout de 12 heures clans les urines , et pouvait y être constaté pendant 8 à 10 jours. Jamais je n'ai vu des symptômes toxiques succéder à l'emploi prudent de ce caustique , et

dans les observations d'accidents graves et même mortels qui ont succédé à l'emploi de la pâte arsenicale , la faute en était toujours au chirurgien qui en avait fait l'application sur une trop grande surface à la fois. L'arsenic étant absorbé par la plaie , mettez-en une quantité assez peu considérable pour que l'économie puisse l'éliminer sans trouble, et vous aurez tous les bénéfices de ce moyen héroïque sans exposer la vie du malade et votre réputation. Rien de plus aisé , du reste , que de faire au bout de quinze jours une seconde application si la première n'a pu atteindre qu'une partie de l'ulcère. Le grand secret de la réussite gît même ici dans la persévérance , et il faut réitérer l'application du caustique jusqu'à la destruction totale de la partie à enlever. Il va sans dire qu'il faut toujours ôter les croûtes avant de mettre la pâte sur la tumeur ou l'ulcère. La plupart des chirurgiens connaissent peu l'action locale de ce topique, et si l'on ne prévenait pas les praticiens de ces effets immédiats, ils seraient, ajuste titre , très effrayés, dans leurs premiers essais, par l'action immédiate de ce moyen qui est un des plus douloureux de la chirurgie. Déjà, au bout de quelques heures, des douleurs vives commencent à se manifester dans la plaie, et tout autour; une tuméfaction d'abord, et une inflammation comme érysipélateuse ensuite, succèdent bientôt à ces premières douleurs, et ce n'est qu'au bout de 5, 6 et 8 jours, que cette inflammation générale et étendue commence à diminuer. Pendant tout ce temps, les souffrances sont assez grandes pour priver les malades de tout repos et de sommeil, et ce n'est qu'au bout de 10 à 15 jours que ces accidents ont disparu. On observe parfois des vomissements , des douleurs d'estomac et de ventre, et de la diarrhée pendant ce temps, effet dû probablement à l'élimination partielle de l'arsenic par les voies digestives. L'escarre ne tombe qu'au bout de plusieurs semaines, et si toute la partie morbide a été enlevée, la plaie que l'on découvre après la chute de l'escarre est recouverte de bonnes granulations et se cicatrise comme un ulcère simple. Lorsqu'on tient compte des douleurs que cette méthode fait éprouver, et de la nécessité de détruire, dans ces cas, toutes les parties malades, on appréciera toute l'importance du précepte d'exciser d'abord tout ce que le bistouri peut enlever avant de recourir à l'emploi de l'arsenic qui , nous le répétons ici, ne doit être appliqué que 2 ou 3 jours après l'excision, et au moment où la plaie commence à suppurer. Nous ne faisons que mentionner ici les préparations arsenicales de Rousselot, de Boyer et d'Antoine Dubois, qui ne sont que des modifications de la

pâte du frère Corne. La pâte de Dupuytren , préparée avec 1 ou 2 parties d'acide arsénieux pour 200 parties de calomel , est d'une activité bien inférieure • aussi la pâte de M. Manec est-elle la seule préparation arsenicale que nous recommandons.

Les acides minéraux concentrés ne peuvent être appliqués que solidifiés. M. Velpeau emploie depuis longtemps dans sa clinique l'acide sulfurique solidifié avec la poudre de safran , caustique qu'il désigne sous le nom de sulfuro-safrané, et qui, entre ses mains habiles, a eu des succès incontestables. L'acide nitrique solidifié par son mélange avec de la charpie , préconisé dans ces derniers temps par M. Rivallié, rentre dans cette même catégorie.

La pâte caustique de Vienne, dont tout le monde connaît la composition et le mode d'emploi, n'agit généralement pas d'une manière assez profonde pour détruire suffisamment les tissus morbides. Nous la préférons sous forme solidifiée, telle qu'elle a été indiquée par M. Filhos. On n'a qu'à appuyer pendant cinq, dix minutes et au delà avec le crayon caustique , préalablement débarrassé de son incrustation de carbonate calcaire et humecté d'alcool , et suivant qu'on appuie plus ou moins longtemps, on peut produire à volonté une escarre plus ou moins profonde. Une des raisons pour laquelle nous préférons l'arsenic à tous ces moyens , c'est qu'il excite une bien plus vive réaction dans tout le voisinage , et modifie ainsi davantage les tissus ambiants, sans compter que l'expérience des siècles parle en sa faveur. Le caustique qui s'en rapproche le plus est la pâte de Canquoin, composée de 1 partie de chlorure de zinc, mêlée avec 3 ou 4 parties de farine et humectée avec un peu d'eau au •moment de son emploi. Son action est profonde , énergique et également très douloureuse.

On employait autrefois, à la Clinique chirurgicale de Berlin, une pâte corrosive composée de 6 grammes de sublimé corrosif, de 1 gramme de poudre de gomme arabique , le tout délayé avec 20 gouttes d'eau distillée, pour en former une pâte molle ; mais ce moyen encore , tout douloureux qu'il est, n'a guère une action suffisamment profonde. Nous citons enfin , comme moyen plutôt ingénieux qu'utile , l'action caustique des rayons du soleil concentrés au moyen d'un verre biconvexe , mise en usage par le chirurgien Comte, dont l'observation est relatée dans les Mémoires de l'Académie royale de chirurgie.

Qu'il s'agisse d'un cancer ou d'un cancroïde , que l'on emploie 1 excision ou les caustiques , nous recommandons de ne jamais se

laisser rebuter par les récidives , et de leur opposer toujours les secours également énergiques de la chirurgie, tant qu'il est possible de détruire le mal, qu'il soit primitif ou récidivé dans sa totalité.

Cependant il arrive , pour le cancer le plus ordinairement , et pour le cancroïde dans les cas surtout où les secours ont été insuffisants et tardifs , que des ulcérations trop étendues pour être opérées se sont peu à peu développées. On n'a plus alors d'autre ressource que le traitement palliatif. On peut essayer de soutenir les forces , avant tout, par une bonne hygiène , un régime tonique et substantiel ; on fera des pansements réguliers, méthodiques, faits, selon les circonstances, avec du cérat simple ou saturnin , et mieux encore, avec de la charpie sèche, renouvelée selon l'abondance de la suppuration, une à deux fois par jour. Les malades de cette catégorie les plus difficiles à traiter sont ceux qui ont un ulcère étendu à la lèvre inférieure ; on ne peut leur donner que des aliments liquides ou à demi solides ; on se servira, pour l'ingestion des premiers, d'un biberon à longue embouchure. Si les malades sont tourmentés par des douleurs vives, on leur donnera à l'intérieur les préparations opiacées, et l'on mettra de temps en temps sur l'ulcère 1 à 2 centigrammes de sulfate de morphine.

Du reste, si dans l'état actuel de la science, nous ne sommes pas encore en droit d'espérer de voir disparaître la cachexie cancéreuse comme période terminale du vrai cancer , nous sommes cependant autorisé à nourrir l'espérance que le cancroïde , opéré largement et de bonne heure, poursuivi dans toutes les récidives et dans tous les tissus, les muscles, les os et les glandes compris , deviendra de plus en plus complètement guérissable.

Nous passons à la description du cancroïde dans les diverses régions.

§ IV. Cancroïde des diverses régions du corps. I. CANCROÏDE DE LA SURFACE CUTANÉE.

A. Cancroïde de la lèvre inférieure. — C'est à l'occasion de ce cancroïde que se sont élevés les débats entre ceux qui y voient un vrai cancer, et ceux qui n'y trouvent que les caractères du cancroïde. Les défenseurs des anciennes doctrines , les savants histosophes qui ont fondé cette ère nouvelle en médecine dans laquelle on peut étudier les maladies sans voir des malades , prétendent voir clans le cancroïde de la lèvre inférieure un vrai cancer, à cause de la pos-

sibilité des récidives locales. Nous avons démontré tout ce qu'une telle manière de voir avait de défectueux.

Nous avons recueilli 20 observations de cancroïde des lèvres , siégeant à la lèvre inférieure , tandis que sur 9 cas de cancers véritables des lèvres, 6 occupaient la lèvre inférieure, et 3 la lèvre supérieure.

1° Anatomie. Nous avons va varier cette affection depuis le volume d'une simple petite saillie verruqueuse , sur le milieu ou sur l'un des côtés de la lèvre, jusqu'à toute l'étendue, tant en largeur qu'en épaisseur et en hauteur, de cette partie de l'ouverture buccale. Lorsque le mal ne s'étendait que sur une seule commissure, ordinairement les parties adjacentes de la joue étaient également prises. 4 fois nous avons vu le mal atteindre largement la face supérieure et libre de la lèvre inférieure ; 2 fois il nous a paru débuter de ce côté-là, et 1 fois l'affection cancroïde siégeait exclusivement à la surface interne. 12 fois , sur nos 20 observations, le mal était plus ou moins profondément ulcéré, depuis une simple crevasse d'où il ne suintait qu'une petite quantité de liquide jusqu'à de vastes ulcérations. Le travail ulcéreux nous a surtout paru manquer lorsque la couche épidermique superficielle était plutôt le siège de l'hypertrophie que la couche papillaire. C'est , du reste , une forme grave de cancroïde, malgré l'intégrité de la surface, parce qu'elle est ordinairement très diffuse.

L'ulcération était ordinairement recouverte d'une croûte plus ou moins sèche , qui , deux fois, offrait l'apparence d'une fausse corne, fait sur lequel nous avons déjà insisté plus haut. Les éléments constants de ces croûtes étaient du pus desséché , beaucoup d'épiderme et des matières grasses et sébacées ; la surface des ulcères était quelquefois recouverte de petits infusoires de la'tribu des vibrions.

C'est après avoir enlevé ces croûtes, ou l'épiderme simplement rugueux et crevassé, lorsque l'ulcération ne fait que commencer, que l'on arrive à la couche papillaire hypertrophiée de la peau. Ce sont des saillies d'un rouge plus ou moins vif, entourées de vaisseaux et en renfermant dans leur intérieur, disposées verticalement comme de petites palissades. Tout ce que nous avons dit plus haut, dans les généralités , s'applique ici ; remarquons seulement qu'on voit ces papilles bien distinctes et bien nettes, et que leur longueur varie entre 1/2 et 2 millimètres et leur largeur entre 1/4 et 1/2 millimètre. A leur base, on reconnaît fort bien les glandes sébacées augmentées de volume et l'insertion des poils. Ce n'est qu'à une période très

avancée que l'ulcération détruit complètement ces papilles. Le plus souvent on les reconnaît lorsqu'on a eu le soin de nettoyer le fond de l'ulcère, qui, même sous les croûtes, est recouvert de concrétions purulentes et pseudo-membraneuses.

La base dermatique des papilles se montre, dans les cas avancés, tout infiltrée d'épiclerme, ce qui lui donne un aspect blanchâtre ou d'un jaune pâle , lisse , homogène , friable , non infiltré de suc, mais plutôt d'une substance feuilletée et d'un jaune terne dans les places où il y a des glandules ou des portions de tissu infiltrées de matière grasse et granuleuse. C'est ce pointillé d'un jaune terne que quelques micrographes allemands ont identifié avec le réticulum décrit par Mùller dans le cancer.

Dans le cancroïde de la lèvre inférieure où le travail hypertrophique est à la fois plus diffus et plus profond , la couche épidermique superficielle est notablement épaissie, de 2 à 4 millimètres et au delà. Elle offre sur une coupe verticale un aspect ondulé et comme plissé; les papilles sont proportionnellement moins volumineuses et leur superficie est tout à fait englobée dans leur épaisse calotte épidermique. Les lames profondes du derme sont alors tellement infiltrées d'épiderme que leur tissu devient friable et grumeleux, et que la compression en fait sortir une matière blanche, épaisse et onctueuse qui ressemble au mastic des vitriers , et qui se délaie sous forme feuilletée. Le bord des ulcères de la lèvre inférieure n'est généralement pas aussi épais, aussi saillant et verruqueux , comme dans l'ulcère cancroïde du dos de la main, par exemple; cependant nous avons vu une fois tout ce bord de l'ulcère de la lèvre garni de gros mamelons qui n'étaient autre chose que des groupes de papilles hypertrophiées revêtues d'étuis épidermiques communs. Nous avons vu plusieurs fois la couche des glandes salivai res du côté interne des lèvres bien notablement hypertrophiée , surtout lorsque le mal s'étendait profondément.

Le tissu musculaire qui se trouve sous l'hypertrophie dermoépidermique est ordinairement sain , et sur 20 cas nous ne l'avons vu que 3 fois notablement altéré : 1 fois par des dépôts multiples, et 2 fois par propagation diffuse et d'une manière uniforme. 3 fois aussi nous avons vu l'os maxillaire inférieur envahi ; 1 fois le mal avait gagné de haut en bas et avait fait disparaître l'os jusqu'au canal dentaire, dont le contenu artériel et nerveux était cependant respecté. Le tissu épidermique dans cet os était identiquement le même que celui des lames profondes du derme , et l'on y voyait très

CANCROÏDE DE LÀ PEAD. 651

bien, entre autres, des globes épidermiques. Une autre fois le maxillaire avait été envahi de dehors en dedans ? et le tissu épidermique y pénétrait horizontalement par une perte de substance produite à la longue par compression et usure. Dans le troisième cas , le maxillaire inférieur était largement carié chez un individu qui avait succombé au dernier terme de la maladie après une vaste ulcération. Les alvéoles osseux renfermaient dans bien des endroits des grumeaux blanchâtres tout entièrement composés d'épiderme. 2 fois enfin nous avons vu des ganglions de la région sous-maxillaire et sous-linguale infiltrés de matière épidermique, et, entre autres, montrer les globes caractéristiques. Un de ces ganglions avait été extirpé par M. Velpeau sur le trajet même de la carotide.

Nous insistons de nouveau ici sur le fait que jamais nous n'avons vu le cancroïde de la lèvre inférieure récidiver dans un endroit éloigné du siège primitif et en dehors des rapports de continuité ou directe ou établie par les lymphatiques voisins. Jamais nous n'avons vu non plus le cancroïde de la lèvre alterner avec des tumeurs vraiment cancéreuses. L'existence de tumeurs épidermiques dans le reste de l'économie, en dehors de la zone lymphatique de la région labiale, dans le cancroïde de la lèvre, n'a également point été observée jusqu'à ce jour. Sept autopsies , enfin , de malades qui avaient succombé au cancroïde de la lèvre inférieure nous ont fourni comme résultats identiques l'intégrité de tous les organes éloignés du siège de la maladie. Voilà donc des faits qui justifient à coup sûr le terme de cancroïde.

Nous pouvons nous dispenser ici de donner de nouveaux détails microscopiques. Ce que nous avons dit plus haut à ce sujet s'applique pleinement ici.

2° Pathologie. Beaucoup de caractères indiqués dans cette esquisse anatomique sont également du domaine de la pathologie de ce cancroïde , ce qui est généralement le cas de toutes les maladies de la surface du corps. Il y a cependant un certain nombre de caractères cliniques à ajouter que nous ne saurions passer sous silence sans encourir le reproche d'être incomplet.

Le début du cancroïde de la lèvre se montre tantôt par l'apparition d'un petit bouton comme verruqueux, tantôt parcelle d'une fissure étroite ou superficielle, se recouvrant de bonne heure l'un et l'autre de croûtes minces que les malades arrachent constamment et qu'ils irritent en outre involontairement par le rasoir ou en fumant des pipes courtes. La différence qui existe entre la fissure et

le bouton du début n'est pas bien grande. Dans l'un et l'autre, c'est une portion circonscrite de papilles qui s'engorge et devient ainsi saillante. Si l'épiderme ne subit pas en même temps le travail hypertrophique , il est d'abord distendu et fendillé. Si , au contraire , il augmente lui-même d'épaisseur, il continue pendant quelque temps encore à fournir à la petite grosseur une enveloppe commune qui devient inégale et mûriforme lorsque le bouton cancroïde a dépassé le volume d'un pois ou d'une petite noix aveline. Pendant toute cette première période, les malades éprouvent des démangeaisons, plus rarement des élancements qui cependant surviennent plus tard. Quoique la structure du bouton chancreux de la lèvre inférieure soit la même qu'au nez et dans le reste de la figure , il n'y reste cependant pas stationnaire et à l'état d'innocuité, comme dans ces régions. Dans un espace de temps qui varie le plus souvent entre 6 mois et 2 ans , que nous avons cependant vu atteindre 4 et 6 ans dans des cas exceptionnels, la tumeur, d'un accroissement d'abord lent, s'étend davantage, et les cas exceptés où l'enveloppe épidermique est très épaissie , une ulcération envahissante et serpigineuse s'établit à sa surface. En même temps que les démangeaisons deviennent plus vives et qu'un sentiment de tension, des élancements même, s'établissent dans la tumeur, sa superficie, de plus en plus soulevée, est séparée de ses connexions vasculaires primitives , prend un aspect croûteux en se desséchant à sa surface , bien qu'humectée en dedans par une sécrétion purulente qui survient à travers les vaisseaux capillaires notablement hypérémiés de la surface et du pourtour des papilles malades. En arrachant souvent ces croûtes, les malades augmentent le travail phlegmasique qui a succédé à l'hypertrophie et qui en constitue toute la gravité. Des chirurgiens inexpérimentés ont alors souvent la naïveté de cautériser ces ulcères avec du nitrate d'argent , — vrai cautère sur une jambe de bois, — et de prescrire des boissons dépuratives. Ce traitement inefficace et inintelligent a été prescrit chez plus de la moitié des malades que nous avons vus venir de la campagne pour consulter à Paris. Et certainement, si, au lieu de perdre ainsi un temps précieux, on avait extirpé ces tumeurs dès le moment que le malade venait réclamer pour la première fois les secours de l'art , on lui aurait procuré de bien meilleures chances d'une guérison complète. Nous avons vu, du reste, que cette pratique d'emblée énergique était déjà fortement recommandée et nettement formulée par Ledran.

Lorsque le cancroïde de la lèvre est ulcéré , sa tendance envahis-

santé est singulièrement favorisée par les dispositions anatomiques de la lèvre. Toutes les parties qui entrent dans la composition du derme y sont richement développées , et il n'y a presque point de tissu cellulaire interposé entre le derme et les parties profondes ; la vascularité y est très grande à cause du voisinage des grandes artères superficielles et de celui de parties charnues et muqueuses tout autour. Deux réseaux lymphatiques, plus larges que les capillaires et dépourvus de valvules , conduisent enfin à des ganglions situés à une petite distance. C'est à dessein que nous insistons de nouveau sur ces faits, car ils nous expliquent de la manière la plus satisfaisante pourquoi le cancroïde de la lèvre est une affection plus grave que celui des autres parties du corps , et ne voyons-nous pas la même chose dans l'histoire générale de l'inflammation , qui est bien autrement grave dans un organe vasculaire et profond comme le foie , le poumon et le cerveau, que dans une membrane muqueuse, par exemple, qui, plus mince, plus isolée, peut verser aisément les produits de l'exsudation sur une surface libre? Et ici encore quelle différence entre l'inflammation croupale du larynx et de la trachée- artère et celle du vagin et des fosses nasales.

Abandonné à lui-même , le cancroïde cutané de la lèvre s'étend en surface et en profondeur; une sécrétion purulente plus abondante s'établit à sa superficie, qui devient plus tard le siège d'hémorrhagies, peu abondantes, il est vrai. Les glandes sous-maxillaires peuvent s'engorger et s'infecter d'épiderme et constituer alors des tumeurs dures et saillantes. Mais l'affection devient bien autrement grave lorsqu'elle a atteint le bord libre et une des commissures des lèvres. C'est alors que le dépôt épidermique s'effectue dans les muscles et dans l'os maxillaire, et que les glandes lymphatiques deviennent malades de préférence. L'écoulement continuel de salive est , dans ce cas, fort incommode pour le malade et l'affaiblit beaucoup. L'ulcération gagne peu à peu les parties profondes infectées d'épiderme, l'os se carie, l'ulcère s'étend plus tard au cou , le malade devient de plus en plus difficile à nourrir, la persistance d'un foyer putride tout autour de la bouche exerce une action fâcheuse sur toute l'économie, les forces et l'embonpoint se perdent , les souffrances sont parfois vives, d'autres fois peu notables , le malade dépérit, et il succombe ordinairement dans le dernier degré de marasme. La fin est quelquefois hâtée par ces pneumonies si fréquentes à la fin des maladies chroniques , et que l'on pourrait désigner sous le nom de pneumonies cachectiques. L'autopsie, nous l'avons vu, ne démontre ce-

654 CANCER Et CANCROÏDE DE LA PEAU.

pendant alors , malgré l'étendue et la gravité de l'ulcère , qu'un mal purement local.

La marche et la durée se ressentent naturellement de tous les caractères spéciaux sur lesquels nous venons d'insister. Dans 2 cas où nous avons noté la durée, la mort étant survenue au terme naturel de la maladie , elle a été 1 fois de 3 ans et 5 mois et 1 fois de 5 ans. Nous avons noté la durée jusqu'à la première opération chez 15 malades, et nous avons trouvé la moyenne de 3 ans et 2/5es. Si nous prenons la moyenne de 10 de ces 15 cas , dans lesquels la durée , avant . la première opération, n'a pas dépassé 2 ans, nous arrivons au chiffre de 1 et 3/10es. En thèse générale , l'opération est plus souvent réclamée, par ceux qui sont atteints du cancroïde de la lèvre, au bout de 1 an ou 2 de durée que plus tard. Voici , du reste, ce tableau :

Durée de 6 mois 2 fois.

Durée de \ an 3

Durée de \ 8 mois 2

Durée de 2 ans 3

Durée de 3 ans 1

Durée de 7 ans 1

Durée de \ 0 ans 2

Durée de 12 ans 1

Total 4 5

Les récidives dans le cancroïde de la lèvre sont, on le sait, assez communes, mais elles ont toujours lieu sur place ou dans le voisinage du point primitivement atteint. Nous n'avons pas pu suivre les vingt malades qui font l'objet de ce travail pendant assez longtemps pour avoir à ce sujet des renseignements complets ; mais le fait est que, malgré cela, nous avons constaté, dans 1/4 de nos observations, 2 et 3 récidives, séparées en moyenne par un espace de temps qui a varié entre 6 mois et 3 ans. Nous avons vu le mal ne plus se reproduire après une troisième opération , et nous connaissons un certain nombre de cas où une opération large et complète , pratiquée depuis 10 ans et au delà, n'a point été suivie de rechute. Nous n'avons fait que confirmer en cela l'expérience de beaucoup de chirurgiens. Nous serions heureux si nous pouvions en dire autant du vrai cancer ; mais , depuis 10 ans que nous examinons au microscope toutes les tumeurs à notre disposition , nous n'avons pas encore rencontré un seul cas où le microscope ayant démontré l'existence de la cellule cancéreuse, une guérison solide et durable se soit opérée et maintenue.

Nous avons même été frappé , dès le commencement de nos études sur ces matières , d'entendre dire à Blandin , ce praticien si judicieux , qu'il avait obtenu de nombreuses guérisons radicales du cancer des lèvres lorsqu'il l'avait opéré largement et de bonne heure. Évidemment aucun chirurgien ne peut se vanter d'un pareil succès pour le véritable cancer du sein. Mais si une maladie est quelquefois curable , elle doit le devenir d'autant plus souvent et d'autant plus constamment, qu'on sera parvenu davantage à la connaître à fond, et à mieux apprécier les circonstances dans lesquelles on Ta guérie. L'avenir chirurgical que nous reconnaissons au cancroïde n'a , du reste, rien de paradoxal pour celui qui connaît l'histoire de la thérapeutique. Que l'on compare le traitement de la syphilis et les succès que l'on en obtenait il y a 30 ans avec ceux d'aujourd'hui , et l'on ne saurait nier le plus heureux progrès.

Si nous cherchons à nous rendre compte de quelques unes des circonstances concomitantes du cancroïde de la lèvre inférieure, nous arrivons avant tout à une particularité curieuse par rapport au sexe : c'est que sur 18 cas où le sexe a été noté , nous trouvons 15 hommes et 3 femmes. Ce fait prouve encore en faveur de l'influence que nous reconnaissons , avec beaucoup de chirurgiens , à l'habitude de fumer des pipes très courtes. La plupart de ces hommes atteints de cancroïde étaient des fumeurs , et fumaient ce que l'on appelle le bride -gueule.

L'âge de la plus grande fréquence est la seconde moitié de la vie, entre 45 et 50 ans surtout, et sous ce rapport il n'existe point de différence avec le vrai cancer. Après 50 ans le mal est encore aussi fréquent qu'avant 45. L'âge moyen de 17 cas, où il a été noté, est de 45 ans et 6/17es. Voici, du reste, le tableau :

De 30 à 35 ans 2

De 35 à 4'0 ans 1

De 40 à 45 ans 2

De 45 à 50 ans 7

De 60 à 65 ans 3

Total 17

A part l'influence de la pipe comme cause occasionnelle , nous n'en avons point observé d'autres , et aucun trouble viscéral même n'a accompagné la maladie pendant toute sa durée. Ce n'est que

plus tard, lorsque des ulcères étendus s'étaient établis, que quelques malades ont dépéri par les causes indiquées plus haut.

Nous nous sommes déjà expliqué catégoriquement sur le pronostic du cancroïde des lèvres ; et nous passons au traitement , où nous parlerons seulement des quelques points qui lui sont spéciaux.

3° Traitement. On préfère généralement l'excision à la cautérisation, car l'inefficacité des autres moyens est aujourd'hui hors de contestation. L'excision restera toujours le seul moyen lorsque la lèvre est envahie dans une certaine profondeur. Nous voudrions cependant que l'on expérimentât de nouveau la cautérisation par la pâte arsenicale dans les cancroïdes moins profonds, et il est probable qu'on modifiera davantage les parties ambiantes si la cautérisation est faite à différentes reprises et d'une manière étendue ; car on ne peut pas se dissimuler que quelquefois même après les meilleures opérations pratiquées avec le bistouri , le mal se reproduit et au bout de plusieurs années encore , dans le proche voisinage de la cicatrice : et nous sommes évidemment ici devant un problème en tout analogue à celui que nous rencontrons dans le traitement de la kéloïde qui , elle aussi , après les meilleures opérations, se reproduit si souvent sur place.

Lorsque l'excision est pratiquée, il ne faut pas s'astreindre, nous le répétons, à l'incision en V ; on ne peut pas de cette façon opérer suffisamment dans les parties saines , au moins dans la partie inférieure de la lèvre, à moins que l'on n'élargisse notablement les branches du V en haut , ce qui donnerait lieu à une perte de substance inutile. Lorsque le mal est placé en haut près du bord , l'excision semi-lunaire , recommandée par Dupuytren et par Richerand , est applicable, à condition que sa concavité se tienne à une distance suffisante, de 4 à 5 millimètres au moins , des limites inférieures de la partie malade. Lorsque le mal est situé vers le milieu de la lèvre, deux incisions qui formeraient une ellipse , partout suffisamment distancées du cancroïde, seraient préférables. Lorsque le mal est très étendu, la meilleure méthode consiste à faire de chaque côté, à une certaine distance, une incision verticale ou légèrement convexe en dehors; on réunit ces deux incisions par leur base après avoir séparé auparavantlalèvrejusqu'aubord inférieurdu maxillaire. La grande élasticité de toutes ces parties permet , même dans les pertes de substance un peu étendues, la réunion par la suture entortillée, le rapprochement étant aidé par l'application de bandelettes agglutinatives, et facilité au besoin par l'agrandissement de la fente buccale, en pratiquant à chaque commissure une incision horizontale d'un centimètre environ

de longueur. Le mal a-t-il envahi une des commissures et une partie de la joue , il faut avant tout enlever largement , et réunir ensuite autant qu'on pourra au moyen d'épingles. Lorsque la perte de substance produite par l'opération est très grande, il n'y a d'autre ressource que l'autoplastie. On est généralement d'accord sur les inconvénients d'emprunter un lambeau renversé à des régions voisines ; aussi préfère-t-on opérer le rapprochement par des incisions étendues dans le voisinage du cancroïde opéré. Parmi les divers procédés conseillés dans ce but , celui de Dieffenbach me paraît le meilleur. Le voici tel qu'il le décrit (1) : « On fait à chaque commissure buccale une incision horizontale d'un pouce et demi de longueur qui pénètre jusqu'à la membrane muqueuse buccale ; on incise ensuite celle-ci un peu plus haut au moyen de ciseaux et dans la même direction. On pratique alors de chaque côté une incision verticale jusqu'au bord de la mâchoire (on suppose que le cancroïde a été enlevé préalablement). Les deux lambeaux quadranguï aires ainsi formés permettent alors de toute part une réunion au moyen de la suture entortillée , et les bords de la membrane muqueuse , qui dépassent les lambeaux , sont renversés au dehors et fixés au moyen de points de suture. Au point où la membrane muqueuse se réunit au milieu , on fait également quelques points ; puis on attire les coins externes des lèvres nouvelles un peu en haut, vers le bord de l'incision du côté de la lèvre supérieure, et on les y fixe également au moyen de la suture. Les ouvertures latérales sont remplies avec de la charpie, et l'on applique quelques bandelettes après avoir toutefois recouvert les épingles d'une couche mince de charpie. » Un autre procédé de Dieffenbach , pour des opérations moins étendues , consiste . lorsqu' après avoir réuni par la suture on craint une forte tension , à pratiquer de chaque côté une incision verticale , à une certaine distance de la réunion. Ces incisions latérales ne doivent intéresser que la peau , et on les laisse guérir par seconde intention. On enlève les épingles du troisième au quatrième jour.

Lorsque l'os est malade ou seulement suspect , il faut l'enlever largement. Il en est de même des ganglions lymphatiques s'ils sont assez volumineux, pour supposer qu'ils renferment de la matière épidermique. Lorsqu'on a pratiqué l'excision semi- lunaire, la guérison que l'on obtient par suppuration est généralement exempte de difformité.

(1) Dieffenbach, Die operadvc Chirurgie. Leipzig, 1845, t. I, p. 419 et 420.

D'après nos doctrines sur ces maladies , il faut opérer largement et de bonne heure les récidives; et , nous le répétons , nous avons vu des malades guérir radicalement après une deuxième et une troisième opération. Il survient quelquefois des hémorrhagies après l'opération. Si la compression et le froid ne parviennent pas à les arrêter, il faut passer une épingle profondément à travers la partie qui fournit le sang, et ce point de suture profond l'arrête presque immédiatement.

L'érysipèle est rare après l'excision de ces tumeurs, lorsque la lèvre seule est intéressée; il survient plutôt dans les cas où l'on a été obligé d'enlever une partie de l'os maxillaire.

On voit, d'après ce qui précède, que le procédé opératoire doit varier selon l'étendue du mal. Il est très important de conseiller au malade, après l'opération , de renoncer à fumer la pipe, et de se faire de nouveau opérer dès la première apparition de récidive ; et c'est dans ce cas que nous engagerions les chirurgiens à tenter la pâte arsenicale, après avoir excisé toutes les parties saillantes du tissu morbide. Il faut surtout faire comprendre au malade qu'une récidive, opérée de très bonne heure, promet toutes les chances de guérison, tandis que négligée, elle conduit à l'incurabilité et à une mort certaine, après des souffrances vives et prolongées.

B. Cancroïde de la face. — Nous désignons sous ce nom le cancroïde qui siège sur toute autre partie de la face que la lèvre inférieure. C'est cette affection surtout qui a été désignée sous le nom de noli me tangere , ou sous celui d'ulcère chancreux du visage , maladie qui présente des différences bien plus incontestables encore avec le vrai cancer que le cancroïde localisé sur la lèvre inférieure.

Nous avons recueilli 22 observations de cancroïde de la face. Sur ces 22 cas , le cancroïde avait 7 fois son siège au nez , 3 fois sur l'aile droite, 3 fois sur l'aile gauche , et 1 fois au milieu; 6 fois, c'était la région des paupières qui en était atteinte , et dans 1 cas même les yeux avaient complètement disparu : c'était un cancroïde qui, partant primitivement du nez, avait peu à peu envahi le nez et les orbites ; 5 fois le cancroïde siégeait à la joue , 1 fois à la lèvre supérieure, 1 fois au front, 2 fois à la région temporale. En un mot, toutes les parties de la figure étaient affectées , mais le nez et la région palpébrale plus fréquemment que le reste de la figure.

Quoique l'ulcère rongeant constitue la terminaison la plus commune du cancroïde du visage, il débute cependant le plus souvent par un petit bouton comme verruqueux , qui montre exactement la même structure que celui de la lèvre ; bientôt sa surface épidermique

se soulève, l'ulcération s'établit , et c'est alors, surtout dans la région malaire et sous-orbitaire, que l'on reconnaît fort bien la structure papillaire de ces végétations qui précèdent une ulcération plus profonde. Nous avons ici à signaler un fait fort remarquable, et dont nous ne saurions que difficilement nous rendre compte : c'est la structure de ces papilles dans la région palpébrale inférieure. L'épithélium qui en formait la circonférence ou la majeure partie était allongé et étroit , et offrait la plus grande ressemblance avec des éléments fibro-plastiques fusiformes. Dans la région malaire , nous avons trouvé plus de ressemblance avec le cancroïde de la lèvre inférieure, tandis qu'au nez , nous n'avons guère rencontré ces excroissances fongueuses formées par les papilles ; le fond de ces ulcères était assez lisse et uni , et Ton ne reconnaissait à la surface d'autres éléments que ceux de la suppuration mêlée d'un peu d'épiderme.

Nous n'avons point, jusqu'à ce jour, observé de propagation du cancroïde de la face aux glandes lymphatiques voisines, et, sous ce rapport, c'est un cancroïde bien plus strictement localisé que celui de la lèvre inférieure ; la marche en est même si lente, qu'ordinairement les malades ne succombent pas à ses progrès, mais à d'autres affections concomitantes ou intercurrentes. Il m'a fallu , du reste, mettre beaucoup de temps pour réunir des matériaux un peu complets sur ce sujet, et c'est quelquefois à plusieurs années de distance seulement que j'ai pu trouver les faits qui me manquaient pour compléter la série et pour arriver à une doctrine générale. C'est ainsi, par exemple, qu'en 1841 et en 1843, j'ai excisé à deux personnes des cancroïdes de la face, à l'état presque naissant, ce qui m'a donné l'occasion d'en étudier la structure avec détail. C'est depuis 1844 seulement que j'ai pu voir à l'hospice de la Salpêtrière plusieurs autopsies de femmes atteintes de cancroïdes de la face , affection qui n'avait pas été chez elles la cause de la mort. Pendant toutes ces dernières années , j'ai recherché ces cancroïdes extirpés avec le bistouri et j'ai dû en étudier la structure jusque dans les escarres produites par les caustiques. Il m'a fallu enfin suivre jusqu'à ce jour à la Salpêtrière un certain nombre de femmes, guéries par la pâte arsenicale de M. Manec, pour savoir jusqu'à quel point cette guérison serait durable. On voit, d'après cela, qu'il est bien plus difficile et plus long d'arriver aux vérités cliniques par l'observation , que ne Timaginent ces histosophes prétentieux qui , après avoir fait l'examen microscopique d'un certain nombre de parcelles de tumeurs , n'hésitent

pas à décider les questions de pathologie les plus graves et le plus au-dessus de leur compétence.

Non seulement nous n'avons jamais rencontré, dans nos autopsies de cancroïdes de la face , le rapport le plus éloigné avec l'infection cancéreuse , mais nous ne connaissons pas même un seul fait de ce genre dans la science.

Si nous jetons à présent un coup d'œil sur le développement du cancroïde de la face, nous trouvons comme point de départ un bouton, une espèce de poireau, mais qui, tout en ayant la même structure qu'à la lèvre inférieure, en est cependant bien différent sous le rapport du pronostic. Pendant bien plus longtemps, en effet, pendant toute la vie quelquefois, il peut rester à l'état stationnaire, surtout si le malade ne l'irrite pas par des attouchements indiscrets, ou le chirurgien par des moyens locaux insuffisants. Nous avons vu l'ulcération ne survenir spontanément qu'au bout de 10 , de 20 et de 31 ans. Celle-ci n'est quelquefois point précédée d'un véritable poireau , et elle peut commencer par une légère saillie un peu rou* geâtre, recouverte d'abord de pellicules , ensuite de croûtes minces, au-dessous desquelles existe déjà une excoriation, laquelle s'agrandit peu à peu en surface et en profondeur et devient ainsi un ulcère chancreux. La marche de l'ulcère est fort lente , tant qu'il est au milieu de la peau. La destruction, quelquefois très considérable, qui peut faire disparaître le nez dans sa totalité , les paupières , et jusqu'aux yeux, et transformer les joues, les tempes, en vastes surfaces suppurantes, ne survient généralement que très tard , lorsqu'aucun secours convenable n'a été opposé à la maladie, et lorsqu'on a surtout laissé envahir les surfaces muqueuses. 11 est un point de pratique important sur lequel il faut attirer l'attention du médecin , ce sont les croûtes sèches et épaisses qui se forment au commencement sur ces ulcères , et qui en masquent les progrès et l'étendue. Il est essentiel aussi de bien fixer l'attention sur l'état dur , calleux et renversé des bords ; le procédé opératoire dépend de l'appréciation juste de cet état. Quoique ces maladies soient généralement considérées comme très douloureuses , il n'en est rien cependant dans la majorité des cas, et ce n'est qu'exceptionnellement et passagèrement que les malades se plaignent de douleurs vives, de tension dans le pourtour de l'ulcère et d'élancements.

La marche et la durée sont ici des plus essentielles à connaître , et elles nous fourniront de nouvelles preuves incontestables de la nécessité de séparer ces affections du véritable cancer.

Le cancroïde de la face est une affection très chronique, de bien plus longue durée surtout que celui de la lèvre inférieure. Sa marche est d'autant plus lente qu'il a son siège dans des parties moins riches en vaisseaux sanguins, en lymphatiques , en portions charnues, en tissu cellulo-graisseux. Nous avons déjà insisté sur l'innocuité des petites tumeurs siégeant au nez ; l'ulcération, même déjà établie et nantie d'un caractère envahissant incontestable, offre encore une marche très lente. Nous aurons toujours présentes à l'esprit deux pauvres femmes de Bex , dans le canton de Vaud , que nous avons vues atteintes d'ulcères cancroïdes de la face pendant les onze ans que nous avons exercé la médecine dans ce pays. L'une, âgée de cinquante ans, avait le nez et la joue rongés par un ulcère profond ; pendant tout ce temps , elle se portait bien , du reste , et souffrait peu. L'autre, âgée de quatre-vingt-dix-neuf ans, portait, depuis plus de dix ans également , un ulcère cancroïde étendu et profond à la face, au nez et aux joues , sans que l'état général de la santé et son embonpoint en fussent altérés. Nous avons vu à la Saîpêtrière trois femmes dont nous avons recueilli l'observation avec beaucoup de détail, qui avaient été complètement guéries, par la pâte arsenicale, de ces ulcères chancreux de la face. Chez l'une , la guérison datait de 5 ans, lorsque nous l'avons perdue de vue ; chez la seconde, elle est encore à peu près complète après bientôt 4 ans , et chez la troisième , elle s'était soutenue pendant 8 ans , lorsque l'année dernière, cette pauvre femme a succombé au choléra. Les deux dames auxquelles nous avions extirpé des cancroïdes commençants , il y a 7 et 9 ans, n'ont pas eu de récidives à notre connaissance. La sixième observation de Ledran (1) nous offre également l'exemple d'un ulcère chancreux du nez guéri en 1730, sans qu'il y ait eu récidive. Le moment où l'observation a été publiée ne nous est pas exactement connu, l'édition est de 1757 ; et comme la troisième observation du même travail est de 1748, il est infiniment probable que c'est jusqu'à ce moment au moins que la guérison doit s'être soutenue , puisque Ledran parle d'une guérison radicale et complète. M. Allertz, médecin du pape, nous a donné des détails curieux sur un cancroïde de la face dont le pape Grégoire XVI avait été atteint. M. Allertz (d'Aix-la-Chapelle) fut appelé à Rome en 1837 pour le traiter. L'ulcère chancreux contre lequel tous les traitements antérieurs avaient échoué siégeait au nez. Il obtint la cicatrisation complète par

(I) Mémoires de V Académie de chirurgie.

la pâte arsenicale du frère Corne, guérison qui s'est si bien soutenue qu'à sa mort , huit ans plus tard , aucune récidive ne s était encore montrée. Si nous comparons ces résultats avec ceux obtenus dans le véritable cancer, nous sommes obligé d'avouer que nous n'y avons encore rien pu observer de pareil.

Nous avons noté la durée de la maladie chez 18 malades , pas jusqu'au moment de la mort, mais depuis le début jusqu'au moment où nous avons cessé de les observer. Nous arrivons à ce curieux résultat, que la durée moyenne a été de 9 ans et 7/42es. La durée a varié entre 18 mois et 33 ans ; 14 fois sur 18 elle a dépassé 3 ans ; sur ce nombre, elle a été 10 fois de 10 ans et au delà. Voici, du

reste , ce tableau :

Durée de 1 8 mois 1

Durée de 2 ans 2

Durée de 3 ans \

Durée de 4 ans 2

Durée de 5 ans h

Durée de 6 ans î

Durée de 7 ans \

Durée de 1 0 ans 3

Durée de 1 4 ans \

Durée de 1 5 ans 1

Durée de 20 ans 2

Durée de 33 ans \

Total 18

L'âge est généralement , pour le cancroïde de la face , celui du déclin de la vie et même de la vieillesse avancée. Cependant, peutêtre nos chiffres sont-ils, sous ce rapport, moins probants, vu qu'une bonne partie de nos observations a été recueillie à la Salpêtrière. Nous ferons pourtant remarquer qu'il se trouve même à la Salpêtrière beaucoup de femmes au-dessous de 50 ans , loin , par conséquent, de la vieillesse, et que c'est plutôt la maladie que l'âge qui y détermine l'admissibilité. Quoi qu'il en soit, l'âge noté dans 21 cas a été 10 fois (dans près de la moitié) au-dessus de 65 ans, dont 6 fois entre 70 et 75. Si l'on veut remonter au début, par rapport à l'âge, il faudrait en défalquer près de 10 ans en moyenne , vu que c'est là la durée moyenne de la maladie et que nous avons bien plus généralement pris l'âge à l'époque où nous cessions d'observer ces malades qu'au commencement. Il est donc certain que le cancroïde de la face est une maladie plus particulièrement propre à l'âge déjà

un peu avancé , et bien autrement fréquente après 50 ans qu'avant, et qui n'empêche point d'arriver à une vieillesse avancée. L'âge moyen a été de 62 et 10/1 7es. Voici le tableau :

De 33 ans 1

De 45 à 50 ans 2

De 50 à 55 ans \

De 55 à 60 ans 3

De 60 à 65 ans 2

De 65 à 70 ans. 3

De 70 à 75 ans 6

De 75 à 80 ans

De 80 à 90 ans 4

Total 21

Le sexe féminin paraît avoir une prédisposition marquée, puisque, sur 22 observations , nous avons 18 femmes et 4 hommes seulement ; cette différence compense , pour ainsi dire , la prédisposition plus grande des hommes au cancer de la lèvre inférieure. Toutefois, comme ce sont la plupart du temps des fumeurs, on peut se demander si ce n'est pas cette cause accidentelle qui , avec une prédisposition générale , fixe de préférence le lieu d'élection.

Quant à l'influence de maladies antérieures sur le cancroïde de la face . nous n'avons pas pu en découvrir jusqu'à ce jour, et nous ne croyons pas qu'il en existe lorsqu'on a soin d'en séparer le lupus et les affections vénériennes ; et la meilleure preuve que l'état antérieur de la santé n'y est pour rien , est que, postérieurement au développement de l'ulcère, l'état général continue ordinairement à être bon, et ne se détériore que très tardivement après que l'ulcération a fait de grands progrès, lorsqu'elle s'accompagne d'une suppuration sanieuse et abondante.

Le pronostic est donc meilleur pour le cancroïde de la face que pour celui delà lèvre inférieure ; sa marche est plus lente, et il reste plus strictement localisé ; de plus , il offre plus de chances de guérison lorsqu'il est opéré de bonne heure : cependant , s'il n'a pas été vigoureusement attaqué dès le principe, si l'ulcération a déjà pris une certaine étendue, il devient par la suite une affection incurable , mais qui ne tranche la vie du malade qu'au bout d'un certain nombre d'années de durée. C'est ici qu'on peut de nouveau se convaincre combien la division des produits morbides, en affections bénignes et

malignes , est vicieuse. Vous avez sous les yeux un bouton chancreux qui persiste pendant 10 ans sans inconvénient ; le malade, au bout de ce temps , y éprouve des démangeaisons , il le gratte et l'irrite : le bouton s'enflamme et s'ulcère à sa surface ; vous êtes appelé à temps, et vous l'excisez largement avec sa base, et le malade guérit. Dans d'autres circonstances, le malade, ne souffrant pas beaucoup et voyant son bouton recouvert d'une croûte, laisse le mal faire des progrès ; un ulcère s'établit, on le traite incomplètement, et le mal devient incurable. Mais ce terme même est tout ce qu'il y a de plus élastique ; et les trois malades que nous avons vus guéris à la Salpêtrière par M. Manec, et bien solidement guéris, y avaient été envoyés comme incurables par des chirurgiens distingués. On voit combien le jugement devient difficile dans toutes ces questions, lorsqu'on tient à se dégager de toute opinion préconçue , et à aller au fond des questions.

Nous n'avons presque rien à ajouter ici pour le traitement du cancroïde de la face. Tout ce que nous avons dit plus haut sur l'emploi des caustiques s'applique ici , et il faut se rappeler que leur usage ne doit commencer que là où le bistouri ne serait plus suffisant. La sage combinaison entre l'excision et la cautérisation constituera ici tout l'art du chirurgien, qui doit toujours se rappeler aussi qu'il ne faut pas craindre d'occasionner de vives douleurs par l'emploi énergique de l'arsenic , pour épargner ensuite les longues souffrances de l'ulcère cancroïde devenu inaccessible aux ressources de l'art.

C. Cancroïde du pénis. — Nous voilà encore devant une des maladies qui ont toujours été confondues avec le vrai cancer ; et pourtant nos observations nous démontrent qu'à peine 1/3 de ces affections était vraiment de nature cancéreuse , plus des 2/3 , par conséquent, de nature cancroïde. On aurait dû, du reste, être déjà frappé, par le fait, de la nature plus strictement locale de cette maladie qui , quoique bien loin d'être bénigne, a cependant été guérie radicalement un certain nombre de fois par l'opération. De plus , on a généralement remarqué qu'on rencontrait rarement des lésions cancéreuses dans les viscères chez les individus qui avaient succombé au cancer du pénis. Cela doit être , puisque les dépôts secondaires ne peuvent se rencontrer que lorsque la tumeur primitive de la verge est un véritable cancer, et nous avons vu plus haut que dans ce cas on en trouvait dans le foie, dans les poumons , dans le système veineux, etc. Il y a un autre fait qui aurait dû frapper également les pathologistes , et qui , déjà signalé par Key, a été pleinement con-

firrné par la longue expérience de M. Roux. C'est l'extrême fréquence d'un phimosis congénial chez les individus atteints d'une maladie cancéreuse de la verge. Pourtant le vrai cancer ne dépend pas de causes semblables. Eh bien, des exceptions pareilles dans l'histoire du cancer cachaient évidemment un problème ; aussi n'estil pas étonnant que l'anatomie pathologique ait démontré une différence incontestable entre le cancer et le cancroïde du pénis , et nous espérons que l'étude clinique viendra de plus en plus confirmer nos doctrines.

1° Anatomie. Nous avons étudié avec détail 9 cas de cancroïde de la verge : sur ce nombre, 3 avaient leur siège exclusif au prépuce, 2 au gland et au prépuce, 3 au gland seul, avec extension 1 fois aux corps caverneux. Une fois nous avons rencontré des végétations cancroïdes sur toute la surface externe et interne du prépuce, sur le gland , et tout le long à la surface du pénis jusqu'au pubis ; végétations qui offraient cela de particulier , que très souvent il en tombait des masses considérables en même temps que de nouvelles végétations survenaient tout autour. L'aspect extérieur du cancroïde du pénis se distingue par sa nature végétante et comme framboisée. Il apparaît au début par une espèce de végétation qui grandit en restant isolée ou en s'étendant d'une manière plus diffuse , de façon à occuper peu à peu une assez large surface du prépuce ou du gland. Le bord prépucial du gland et la surface interne du prépuce sont les points de départ de prédilection ; mais lorsque le mal a pris un certain accroissement , il devient difficile de distinguer son point d'origine. Mais qu'on examine le mal au début ou plus tard , toujours y retrouve-t-on l'élément papillaire et épidermique très développé. Dans une première forme les papilles sont isolées , ayant pour base commune le derme du gland ou du prépuce. Elles sont alors proportionnellement volumineuses , de 1 à 3 millimètres de long en moyenne, mais pouvant atteindre jusqu'à 6 millimètres sur 1/2 à 2 millimètres de large ; elles sont cylindriques , roses ou plus rouges , selon leur degré de vascularité. Dans une autre forme, les groupes de papilles sont revêtus d'enveloppes épidermiques communes, ce qui donne alors à l'ensemble un aspect verruqueux. Dans les deux formes, il survient bientôt à la surface un suintement d'abord caséeux et composé d'épiderme., et plus tard plus franchement purulent ; c'est alors qu'une érosion , d'abord superficielle , survient, se recouvre de croûtes , et s'étend sous celles-ci de proche en proche pour former bientôt de véritables ulcérations qui , cepen-

dant, ne deviennent jamais aussi profondes et aussi étendues que dans le cancroïde de la face.

Lorsque la tumeur est isolée , elle acquiert un volume qui varie entre celui d'un pois et d'une grosse noisette , et au delà. Lorsqu'elle est composée de petites tumeurs verruqueuses, leur ensemble donne à la verge un élargissement cunéiforme , et l'ensemble peut acquérir et dépasser le volume d'une petite pomme. Les végétations secondaires varient de grosseur, entre celle d'une lentille, d'un pois et au delà. Rien de plus irrégulier et de plus variable, du reste, que la surface de cette forme de cancroïde. Le prépuce, lorsque le mal a fait de grands progrès, s'épaissit à sa face externe et se trouve souvent infiltré de sérosité ; il est œdématié. L'urètre est caché au milieu de ces aspérités mamillaires , qui en rétrécissent parfois tellement l'ouverture, que des fistules urinaires se forment plus tard sur le trajet du canal de l'urètre. Nous avons été à même de faire des études curieuses sur la propagation locale de ce cancroïde, études qui nous rendent parfaitement compte de son apparente malignité. Outre son extension visible et superficielle , il peut se propager dans deux directions : d'abord dans les corps caverneux dans lesquels nous avons trouvé disséminées de petites tumeurs épiclermiques du volume d'une lentille, composées des mêmes éléments que le cancroïde de la surface ; l'autre propagation est bien plus grave : c'est celle qui se fait aux glandes lymphatiques de l'aine. C'est surtout dans les récidives qu'on voit ces glandes s'engorger d'abord , s'ulcérer plus tard , et donner lieu à de ces vastes ulcérations intarissables qui deviennent parla suite des foyers d'infection putride. L'épiderme est-il transporté directement, ou son blastème est-il absorbé et déposé dans les ganglions lymphatiques7? Voilà la question qui se présente ici de nouveau ; et nous pencherions d'autant plus pour la dernière opinion, que nous avons trouvé des quantités bien autrement considérables d'épiderme dans les ulcères et les tumeurs secondaires que dans le siège primitif de la maladie et de la récidive, Il paraît même que l'infection ganglionnaire survient plus volontiers dans cette dernière condition. Mais , chose curieuse , au delà des ganglions de l'aine , on ne trouve plus un atome de matière épidermique nulle part , ce qui établit de nouveau une ligne de démarcation entre les infections cancroïde et cancéreuse. L'une se fait par propagation dans la zone des communications anatomiques ; l'autre se fait à travers le système circulatoire général dans toute l'économie.

L'examen microscopique montre dans le cancroïde de la verge des

éléments en tout conformes à ceux que nous avons décrits plus haut ; l'infiltration graisseuse et granuleuse y est fréquente , soit dans les cellules et les globes épidermiques séparément , soit dans des portions tout entières de tissu qui peuvent alors prendre un aspect terne, d'apparence tuberculeuse. On rencontre, de plus, dans la base dermatique de ces productions, des éléments fibreux et fibroplastiques.

Avant de terminer cette esquisse anatomique , jetons un coup d'œil sur le résultat des autopsies cadavériques.

Sur 4 autopsies , dont deux faites en commun avec M. Leudet, auquel nous devons quelques notes très précieuses sur cette maladie, il y avait absence totale de participation de l'économie tout entière , et dans l'une , pourtant , l'infection paraissait probable à cause de l'engorgement et de l'ulcération des 'glandes de l'aine. M. Ricord m'a parlé également de la grande rareté de l'infection générale de l'économie dans le cancer de la verge, lors même qu'on ne faisait pas la distinction entre le cancer et le cancroïde. Cela n'a rien d'étonnant, car nous avons vu plus haut que le véritable cancer de la verge s'accompagnait aussi bien d'infection que le cancer de tous les autres organes; par conséquent, nous formulerons notre opinion sur l'infection dans le cancer et le cancroïde de la manière suivante : Dans le véritable cancer de la verge , l'infection générale est fréquente ; dans le cancroïde de la verge, au contraire, il n'y a qu'infection locale, qui ne dépasse point la base de la verge et les régions inguinales.

2° Pathologie. La description anatomique du développement de ce cancroïde est aussi celle de son développement clinique. Mais, quoique placé à la superficie , le mal reste pendant longtemps caché à cause du phimosis qui , en empêchant de découvrir le gland , permet au mal, douloureux seulement pendant le coït, de végéter et de croître sans beaucoup attirer l'attention. Le phimosis a alors encore cet autre inconvénient, que le prépuce étant déjà trop étroit à l'état normal , l'est à plus forte raison lorsque les parties qu'il recouvre grossissent. En gênant ainsi la circulation , il produit un état congestif habituel dans le cancroïde naissant , ce qui en favorise la vascularisation et le développement. Les douleurs sont généralement peu vives pendant les premiers temps , mais quelques malades sont incommodés par une vive démangeaison , qui est encore augmentée par l'urine qui mouille habituellement ces végétations, vu que son émission éprouve de plus en plus de la gêne. C'est dans ce

668 CANCER ET CAlNCROÏDE DE LA PEAU.

cancroïde que nous avons observé deux fois le fait déjà signalé, du détachement et de la chute spontanée de tumeurs qui avaient jusqu'au volume d'un pois et même d'un grain de raisin. Lorsqu'on en coupe quelques portions pour les examiner dans le but d'éclairer le diagnostic, ce que nous avons fait plusieurs fois avec M. Ricord, à l'hôpital des Vénériens , il n'en résulte également aucun inconvénient et la petite plaie se cicatrise promptement. Lorsque le mal a acquis de grandes dimensions , il s'étend , comme nous l'avons décrit, aux parties voisines jusqu'aux glandes de l'aine, et si, au bout d'un certain temps , de vastes ulcérations s'y sont établies , le malade succombe dans un état de dépérissement consécutif à toute suppuration vaste et intarissable sans que cependant aucun viscère devienne malade. Il existe dans la science des exemples, et j'en ai deux dans ma pratique, qui prouvent que si l'on opère au début, on obtient une guérison complète , fait déjà signalé par Lisfranc , dans son travail sur les cancers superficiels que l'on aurait crus profonds, et par A. Bérard (1) , qui s'exprime sur ce point dans les termes suivants : « Que cela tienne à ce que le cancer du pénis est le plus souvent causé par une irritation accidentelle , ainsi que nous l'avons dit, ou à toute autre cause , il est certain qu'il paraît être plus bénin que celui de la plupart des autres organes ; et cette particularité de son histoire est de nature à expliquer la proportion moindre des récidives qui surviennent après l'ablation de la maladie. Peut-être aussi faut-il en trouver la raison dans la difficulté de reconnaître le véritable cancer du pénis , et en ce qu'on a plusieurs fois enlevé comme cancéreuses des affections de cet organe qui ne l'étaient pas. »

Fidèle à notre principe d'éviter toute exagération dans un sens aussi bien que dans un autre , nous devons cependant avouer que la récidive n'est pas rare dans le cancroïde du pénis , lorsqu'il a été opéré tardivement. Nous avons déjà plusieurs fois rappelé que le cancroïde n'empêchait pas l'infection vénérienne , et qu'un de nos malades portait à la surface de sa tumeur un chancre phagédénique. En thèse générale , la santé reste bonne tant que les désordres locaux ne sont pas très étendus.

La marche du cancroïde du pénis est plus lente que celle du cancer. Nous l'avons notée 8 fois , chiffre dont nous déduisons , avant tout, 2 cas où l'affection n'avait duré, dans l'un que 10 mois, et

(1) Dictionnaire de médecine, t. XXIII, p. 439 et 440.

dans l'autre 6 mois , parce que , connaissant tous les dangers de la temporisation, nous avons extirpé ces deux cancroïdes, peu étendus, et nous n'avons pas eu de récidives. C'est à cause de la crainte du cancroïde que nous avons aussi l'habitude d'enlever largement avec des ciseaux courbes toutes les végétations d'une certaine dimension qui se montrent sur le gland ou le prépuce ; et nous ferons observer à cette occasion qu'il est difficile de tracer une ligne de démarcation nette entre des végétations étendues placées sur une base commune et le cancroïde. Dans une de nos autopsies faites avec M. Leudet, dans le service de M. Ricord , la durée totale a été de 25 mois. Dans 5 cas , enfin , où la durée n'a été notée que jusqu'au moment de l'opération , elle a été 1 fois de 15 mois , 1 fois de 18 mois , 1 fois de 5 ans , 1 fois de 6 ans et 1 fois de 10 ans.

L'âge des sujets atteints de ce cancroïde est moindre que pour le vrai cancer, et sur 9 cas nous trouvons 2 avant 25 ans, 1 de 33 ans, et les 6 autres de passé 40 ans. Voici le tableau :

De 20 à 25 ans. . . 2

De 25 à 30 ans »

De 30 à 35 ans \

De 35 à 40 ans »

De 40 à 45 ans 1

De 45 à 50 ans 3

De 60 à 65 ans »

De 65 à 70 ans \

Total 9

L'influence des maladies vénériennes sur la production de cette affection ne nous paraît pas démontrée, et nous avons pu en constater l'absence comme élément étiologique direct dans presque toutes nos observations.

Le traitement est bien simple : aucun moyen intérieur n'a d'action ; les mercuriaux et l'iodure de potassium ne peuvent avoir d'autres avantages que de faire disparaître des complications vénériennes. La cautérisation n'est guère applicable. Indiquée seulement dans les cancroïdes superficiels , elle y est remplacée avantageusement par l'excision. La première chose à faire dès qu'on soupçonne un cancroïde, c'est de faire l'opération du phimosis, s'il existe. Si le mal est borné au prépuce, on fait la circoncision. S'il s'est déjà étendu

au gland, on enlève, outre le prépuce, toute la base du cancroïde du gland ; en un mot , on fait des extirpations partielles chaque fois qu'on a la possibilité d'enlever le tout et largement , et l'on pourra souvent agir ainsi lorsqu'on sera appelé à opérer de bonne heure : aussi le cancroïde de la verge est-il moins fréquent parmi la classe aisée de la population que parmi les hommes du peuple , vu que les premiers cherchent de bonne heure des secours éclairés , dès qu'ils s'aperçoivent de la moindre végétation au prépuce ou au gland. Lorsque l'amputation partielle . n'est pas possible, il faut [pratiquer celle du membre tout entier. Nous trouvons tous les préceptes qui se rapportent à cette opération si bien exposés par A. Bérard, que nous les reproduisons textuellement (1) : « Il peut être besoin de couper la verge immédiatement en arrière du gland , à la partie moyenne de l'organe , ou au-devant des pubis. On parle aussi d'amputations latérales qui n'atteindraient qu'un des corps caverneux.

» Les instruments nécessaires seront le bistouri droit un peu long , une pince à ligature, des fils cirés, une sonde de gomme élastique, et les accessoires ordinaires pour éponger ou arrêter le sang. On aura rarement besoin du cautère actuel ; des poudres astringentes seront quelquefois utiles. Le pénis ayant été rasé, le malade sera couché horizontalement et à plat sur un lit, et le chirurgien se placera au côté droit. Contrairement aux écrivains qui l'avaient précédé, Boyer recommande de ne pas faire uriner le patient , afin , dit-il , que la sonde , qui doit être placée dans la vessie après l'opération , n'irrite point les parois de la poche urinaire. Il n'y a aucun grand inconvénient ou avantage à l'une ou à l'autre de ces pratiques.

» La laxité du tissu cellulaire interposé entre la peau et la tunique fibreuse , la facilité , par conséquent , avec laquelle les téguments glissent sur le pénis , nécessitent certaines précautions dans la manière de couper la peau. Si celle-ci est trop attirée vers le gland par la main de l'aide ou du chirurgien ? après la section , le moignon sera découvert , et même si l'amputation est faite près du pubis , une partie de la peau des bourses pourra être emportée; d'autre part, la rétraction exagérée vers la racine de la verge donnera , après l'opération, une manchette qui, dépassant de beaucoup la plaie du pénis , aura le triple inconvénient de recouvrir et de masquer l'orifice de l'urètre coupé, de rendre la recherche des artères caverneuses

(4) Op. cit,, p. 442 et 444.

f.ANCROÏDE DI LA PU AU, 671

difficile pour en faire la ligature , et aussi de gêner la cicatrisation. Boyer, après Ledran, paraît surtout avoir insisté sur le désavantage de cette dernière conduite : il dit que , contrairement au précepte applicable aux autres amputations, il faut ici retrancher plus de peau que de corps caverneux. Il se fonde surtout sur ce que les corps caverneux coupés se rétractent dans leur fourreau, tandis que la peau peut toujours se prêter et s'allonger. Cette remarque a sa justesse ; mais il ne faut pas oublier qu'un léger excès de peau a moins d'inconvénient que le défaut contraire , et surtout que le pénis s'allongeant beaucoup pendant l'érection, il faut avoir assez de tégument pour le recouvrir dans cet état pendant toute la durée de la cicatrisation , car les érections surviennent assez fréquemment avant la fin de la cure. La condition la meilleure est donc d'avoir une quantité de peau suffisante, et c'est au chirurgien à le déterminer d'après la laxité des téguments dans le cas actuellement soumis à son observation. Il est probable, au reste, que la crainte d'avoir une dénudalion du moignon a été un peu exagérée par l'habitude des opérations sur le cadavre. Dans les cas de cancer du pénis, le fourreau de l'organe est souvent dans un état d'engorgement tel , que sa rétractabilité est en grande partie diminuée. Cs sera surtout pour les amputations au voisinage du pubis qu'il faudra y avoir égard, parce qu'alors une partie de la peau des bourses a pu être transportée sur la verge.

» Ainsi donc le chirurgien , enveloppant avec un linge la portion du pénis qui devra être enlevée , la saisira avec la main gauche, en tirant légèrement la peau vers le gland , tandis qu'un aide, saisissant la verge près de sa racine , attirera aussi un peu la peau contre le pubis. La peau étant de cette manière maintenue fixe aune hauteur convenable , l'opérateur, de la main droite, coupera d'un seul coup et perpendiculairement le tégument, les corps caverneux et l'urètre , en commençant par le dos de la verge. Cette section est ordinairement rapide et facile. On peut cependant rencontrer des obstacles. Si , par exemple , il y avait cancer sur un pénis affecté en même temps d'une ossification de la veine dorsale de ce corps , ou bien d'une ossification de la cloison fibreuse placée entre les deux corps caverneux, double circonstance rencontrée sur le malade de M. Mac Cleland, et dont la dernière a aussi été vue par M. Velpeau, le bistouri éprouverait un obstacle difficile à surmonter. Faudrait-il alors , si la complication pouvait être connue à l'avance , renoncer à l'opération? M. Velpeau s'y est refusé chez son malade, et chez un

autre dont le pubis envoyait le prolongement osseux, long de quinze lignes, dans le côté gauche de la verge (1).

» Ensuite on liera les vaisseaux. Du sang est fourni par les deux artères dorsales du pénis, les deux caverneuses; et si la verge a été coupée près du pubis, par des rameaux des deux artères superficielles du périnée. Les deux premières seront liées facilement, en général, et le plus souvent aussi il en sera de même des deux caverneuses qui proéminent à la surface du moignon. Une compression légère suffira pour arrêter l'écoulement veineux fourni par le tissu érectile. C'est donc à tort qu'on a pu craindre une hémorrhagie rebelle dans l'amputation de la verge , et l'on ne devrait avoir recours au cautère actuel , autrefois employé par Scultet , qu'en désespoir de cause et après avoir essayé infructueusement la ligature. La torsion pourrait être faite sur les deux artères dorsales du pénis ; mais ici elle n'offre aucun grand avantage. »

D. Cancroïde du scrotum. — Nous regrettons de ne pouvoir donner la description de cette affection, d'après notre propre expérience, mais nous avouons que nous n'en avons pas jusqu'à présent observé un seul cas. Nous ne trouvons même) dans les auteurs français, qu'un petit nombre de cas relatés avec détail. Une observation de ce genre qui se trouve dans la thèse de M. May or n'est autre chose qu'un cancroïde épidermique. Une observation que nous avons trouvée dans la thèse de M. Michon laisse des doutes si l'affection du scrotum a été primitive ou secondaire. Les Bulletins de la Société anatomique ne contiennent qu'une seule observation. Un cas rapporté par Bennett n'est également qu'un cas de cancroïde. Avec cette pénurie d'observations, nous sommes donc obligé de donner ici le résumé de nos lectures sur ce sujet, d'après les auteurs anglais.

Le cancroïde du scrotum a été décrit , pour la première fois , sous le nom de cancer des ramoneurs [chimney sweep cancer), par Pott, et quoique sa notice sur ce sujet soit très courte, elle renferme cependant déjà les traits les plus essentiels de cette maladie, et les auteurs ultérieurs, parmi lesquels il faut surtout citer Earle , A . Cooper , Curling, n'ont fait que confirmer ces premières observations.

Quoique la nature cancroïde de cettejnaladie du scrotum, dans un grand nombre de cas, résulte clairement de toutes ces descriptions , il nous paraît cependant probable qu'ici encore on aura quelquefois confondu le cancroïde et le véritable cancer , car on a signalé une

(1 ) Nouveaux éléments de médecine opératoire. Paris, \ 839, t. IV, p. 337.

forme presque tout à fait locale, à marche lente et bénigne, et une autre bien plus rapide, envahissante, généralisatrice, très maligne, en un mot. Pourquoi , du reste , le scrotum aurait-il une immunité exceptionnelle à l'égard du cancer?

En thèse générale , on peut dire que toute portion de la peau susceptible detre le siège d'un cancroïde peut aussi devenir le siège d'un cancer.

Le début le plus ordinaire se caractérise par l'apparition d'une petite excroissance verruqueuse à la partie inférieure du scrotum, que Pott appelle verrue de suie [soot-ioart] et qu'il attribue à l'irritation produite par la suie qui séjourne dans les rides du scrotum. Il m'est toujours resté des doutes sur la prédominance de cette maladie chez les ramoneurs , et tant que cette prédominance ne sera pas établie sur une statistique d'une valeur incontestable, ces doutes seront entretenus par la très simple réflexion que les ramoneurs ont une bonne partie de la surface du corps couverte de suie ; par conséquent, le cancroïde devrait aussi bien se montrer chez eux ailleurs qu'au scrotum. Celui-ci, à sa partie inférieure surtout, est tout à fait garanti lorsque les ramoneurs montent dans une cheminée ; de plus, la suie est employée en collyres, en pommades contre l'irritation des paupières et les maladies de la peau ; on lui reconnaît donc , en médecine , une action plutôt salutaire que nuisible sur l'organe cutané. Dans le nord de l'Allemagne, enfin, où les cheminées sont ramonées de la même façon qu'en Angleterre, ce prétendu cancer des ramoneurs est presque inconnu.

Quoi qu'il en soit, cette petite tumeur mûriforme et verruqueuse peut persister pendant bien longtemps à l'état stationnaire. Après avoir augmenté lentement , elle finit cependant par s'ulcérer à la surface ; peu à peu cette ulcération gagne en étendue et en profondeur, et l'ulcère bien formé se caractérise par des bords durs , verruqueux et comme renversés en dehors. L'ulcère se propage tantôt plus bas , du côté du périnée , tantôt en haut , du côté de la région inguinale , tantôt en profondeur, de façon à atteindre le testicule. Du côté de l'aine , il provoque des engorgements glandulaires qui , quelquefois sympathiques , sont alors le résultat de la propagation de l'inflammation, et se dissipent après l'opération ; d'autres fois ces tumeurs de l'aine s'ulcèrent et deviennent un véritable foyer putride qui accélère la terminaison fatale. Il paraît infiniment probable qu'il arrive alors quelque chose d'analogue à ce que nous avons observé dans le cancroïde de la verge : savoir , une infection épi 1er-

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mique des glandes de l'aine suivie d'inflammation, d'ulcération et de fonte putride. Laterminaison fatale est la conséquence de ces vastes ulcérations qui s'étendent du périnée aux parois abdominales. Cependant nous avons vainement cherché dans les auteurs des exemples de dépôts cancéreux secondaires dans les organes éloignés du point de départ du mal.

Le pronostic de cette affection est moins fâcheux que celui du véritable cancer ; et l'excision faite de bonne heure et largement, et à chaque récidive, tant que l'opération est possible, est, de l'aveu des auteurs anglais, le seul mode efficace de traitement. Cependant il ne faut pas croire que, malgré l'existence de faits bien constatés de guérison radicale, le pronostic soit toujours favorable, car nous savons, surtout parles travaux de Samuel Cooper, cités parWalshe, que les récidives après l'opération sont fréquentes et la terminaison fatale pas très rare.

E. Cancroïde de la vulve. - — C'est dans cette région encore que des affections simplement hypertrophiques sont journellement confondues avec le cancer; et si nous insistons sur la nécessité de les en séparer, nous y sommes conduit par notre observation directe, dont les résultats ont déjà été nettement formulés dans notre ouvrage sur les scrofules et les tubercules , et par l'excellent travail de M. Huguier (1). Ne pouvant parler que très en abrégé de cette affection , nous recommandons ce Mémoire à toute l'attention des anatomo-pathologistes et des praticiens. Nous avons observé pour notre compte 4 cas de cancroïdes végétants de la vulve. Deux fois c'étaient les petites lèvres qui étaient le siège d'une hypertrophie verruqueuse, inégale et bosselée. Une fois le mal prenait son point de départ dans la petite lèvre gauche , contournait le prépuce du clitoris , et avait transformé toute cette région en végétations fongueuses , exubérantes, ressemblant à des choux-fleurs à longs pédicules. Une fois , enfin , le mal avait débuté par la face externe de la grande lèvre gauche, et avait envahi, dans un espace de vingt ans , toute la région génitale externe , depuis le haut du pubis jusqu'au périnée, et de là jusqu'autour et au-dessus de l'anus. Dans tous ces cas , la structure anatomique et microscopique mettait hors de doute la nature non cancéreuse de la maladie , et ne montrait d'autres éléments qu'une hypertrophie épidermique , papillaire

(1) Mémoire sur l'esthiomène, ou dartre rongeante de la région vulvoanale. [Mémoires de l'Académie nationale de médecine. Paris, 4 849, t. XIV, p. 501).

CANCROÏDE dî LA PEAU. 075 et dermatiqun avec vascularité très prononcée, et ulcération serpigineuse dans une de nos observations. Il y avait, dans ces cas, absence de retentissement sur les ganglions de l'aine, et intégrité des organes internes par rapport au cancer et au cancroïde , fait qui a été confirmé deux fois par nous dans des autopsies , et deux fois par M. Huguier ; ce qui prouve que ces productions morbides sont de nature cancroïde et toutes locales.

Le développement local de cette maladie offre cela de particulier que, commençant par une espèce de poireau à la surface des lèvres, il tend, en général , à s'accroître et à affecter la forme végétante et hypertrophique , et à acquérir ainsi peu à peu des dimensions fort considérables. Tel a été du moins le cas dans nos observations. M. Huguier a bien signalé trois formes d'esthiomène de la vulve : 1° le superficiel, ambulant ou serpigineux ; 2° le perforant , et 3° l'hypertrophique ; mais son travail est beaucoup plus général que le nôtre, et embrasse de préférence tout ce qui a rapport au lupus , tandis que , pour notre compte , nous avons décrit le lupus ailleurs , et nous en séparons le cancroïde, comme une affection différente par un grand nombre de caractères pathologiques qu'il serait trop long d'énumérer ici.

La portion primitivement atteinte d'une des lèvres présente tantôt la forme d'une tumeur verruqueuse, tantôt celle d'une plaque hypertrophique plus diffuse. Elle s'étend de là d'une manière lente et graduelle, le long des organes génitaux externes, du côté du clitoris et vers la région pubienne. Tout en présentant alors des saillies multiples, la peau qui leur sert de base commune est également hypertrophiée. Après avoir de nouveau persisté, pendant des années, à l'état d'un simple accroissement végétant, il arrive un moment où toutes ces productions se vascularisent à leur surface , s'érodent et s'ulcèrent , et passent ainsi à une nouvelle phase , dans laquelle un état d'hypérémie subinflammatoire et d'ulcération serpigineuse a le double inconvénient de provoquer une sécrétion purulente habituelle qui, avec le temps , devient abondante et fétide , et des hémorrhagies répétées qui affaiblissent les malades. C'est à cette époque aussi que l'inflammation peut se propager aux organes du bassin et de là au péritoine, et accélérer ainsi la terminaison fatale, qui peut déjà, sans cela , être la conséquence du travail ulcéreux considérable sur le siège même du mal primitif. On est évidemment allé trop loin en envisageant toutes ces maladies comme d'origine syphilitique. Dans le cas de cancroïde de la vulve le plus étendu que j'aie pu observer,

son début avait précédé de 6 mois la défloration , et la malade , qui avait, du reste, mené une vie peu régulière, m'a donné en tout point des renseignements assez précis pour que ce fait me paraisse démontré, après toutes les précautions surtout que j'ai prises pour la mettre sur ce point en contradiction avec elle-même. Dans les observations rapportées par M. Huguier, l'absence de toute cause syphilitique est également patente pour plusieurs d'entre elles ; telle est, du reste , aussi , l'opinion de M. Ricord, qui possède dans ses cartons de nombreuses observations et dessins sur toutes les formes de végétations syphilitiques et non syphilitiques de la vulve.

La marche et la durée de cette affection est généralement lente. Dans nos 4 cas , elle a été une fois indéterminée j une fois de 3 ans 1/2, chez un enfant chez lequel le mal était presque congénial ; une fois de 6 ans et une fois de 20 ans ; elle a été de 10 ans 1/2 dans l'un des cas où M. Huguier rapporte l'observation avec autopsie.

Quant à l'âge des malades, il a été une fois de 3 ans 1/2, une fois de 24 ans, une autre fois de 28 ans, et , dans notre quatrième observation, de 37 ans. M. Huguier dit aussi que cette affection s'observe surtout entre 20 et 50 ans.

Le pronostic est moins fâcheux que celui du véritable cancer de la vulve ; cependant , si le mal est abandonné à lui-même , il tend à s'accroître et à amener une terminaison fatale après une durée plus ou moins longue. Par conséquent, nous avons encore ici affaire à une affection qui , quoique non cancéreuse , est bien loin d'être bénigne.

Le traitement doit ici se composer en même temps de moyens généraux et de moyens locaux ; car, bien plus souvent que les autres cancroïdes, le mal est lié à un mauvais état général , et surtout à la diathèse scrofuleuse ; aussi est-ce parmi les médicaments qui conviennent pour cette maladie qu'il faut d'abord choisir : les amers , les toniques , les préparations iodurées, des bains iodés et salés, et une bonne hygiène constitueront la base de ces moyens généraux. Il va sans dire que s'il existe le moindre soupçon d'une complication syphilitique, il faut avant tout soumettre les malades à un traitement antivénérien complet. Ce n'est qu'après avoir épuisé toutes les ressources de ce genre qu'il faut penser à un traitement local énergique. Toutefois nous faisons ici la restriction que si le chirurgien a le bonheur d'être appelé assez tôt, il ne devra pas perdre un temps précieux avec le traitement interne si le mal local tend à s'accroître d'une manière diffuse. La règle fondamentale pour l'opération est , comme pour les autres cancroïdes, d'opérer largement et profondément , et d'enlever tou-

jours, jusqu'au tissu cellulaire sous-cutané, toute la base dermatique qui sert de support au cancroïde. La septième observation du travail de M. Huguier est un fort bel exemple de succès obtenu par l'opération après que tous les autres moyens étaient restés sans action. Rien de plus mauvais que d'exciser incomplètement ce cancroïde, et d'enlever seulement les portions saillantes en laissant persister leur base.

Lorsque le mal est déjà étendu au moment où les secours de l'art sont réclamés, il vaut mieux faire successivement plusieurs opérations que de pratiquer à la fois une trop vaste excision. Des extirpations partielles n'ont point d'inconvénient lorsque peu à peu on dépasse toutes les limites du mal. On peut même tenter la réunion par la suture entortillée chaque fois que la disposition des parties le permettra. C'est dans des cas de ce genre que le génie et la hardiesse du chirurgien pourront se montrer dans tout leur jour pour arracher des victimes à une terminaison qui, sans les secours les plus actifs, serait, à la longue , inévitablement fatale.

Nous empruntons enfin les préceptes spéciaux suivants sur ce traitement au beau travail de M. Huguier (1) : « Si le prépuce du clitoris ou les nymphes forment des tumeurs dures, élastiques , volumineuses et comme pédiculées, qui résistent à l'action des médicaments, et persistent longtemps après la disparition des anciens symptômes de la maladie , mais surtout après l'engorgement ganglionnaire , il faut enlever.

» Il faut se conduire de la même manière pour les caroncules myrtiformes hypertrophiées et indurées, les plis de l'anus qui ont subi la même altération, ainsi que pour les tumeurs qui se montrent au raphé périnéal. Ce n'est pas que , le plus souvent et à la longue, toutes ces petites tumeurs ne finissent par s'affaisser, diminuer, par devenir souples et douces ; mais c'est que les plis cutanés et muqueux aux dépens desquels elles s'étaient formées restent saillants , plus développés qu'à l'état normal , sont d'un aspect désagréable, gênent l'exercice des fonctions de la région, empêchent de la tenir dans un état de propreté convenable, et facilitent le retour de la maladie. Cette petite opération n'est, au reste, jamais suivie d'accidents ? et elle accélère considérablement la guérison en déterminant un dégorgement et une rétraction salutaire des tissus.

» On fera même bien , en raison de son innocuité, de la pratiquer sans en prévenir les malades qui pourraient s'y opposer , ou éprouver

(1) Mémoires de l'Académie de médecine, t. XIV, p. 543.

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une secousse morale et nerveuse dont les suites pourraient être graves.

» Lorsque, après la guérison, l'extrémité inférieure de l'urètre, les nymphes , le prépuce du clitoris , les caroncules , l'extrémité inférieure du vagin ou l'une de ses parois , les plis de l'anus se sont cicatrisés isolément, ne se sont pas recollés aux parties dont ils ont été détachés par l'ulcération , il faut exciser ; autrement ils laissent des culs-de-sac au fond desquels séjournent l'urine, le sang menstruel, les mucus utéro-vaginaux, et même quelquefois des parcelles de matières stercorales qui irritent, enflamment les parties, deviennent cause de cuissons, de démangeaisons insupportables, d'érythème, d'eczéma, d'herpès, etc. ; ou bien ils forment des lambeaux flottants d'un aspect toujours désagréable lorsqu'ils ne gênent pas le jeu des organes, ou ne s'opposent pas à l'accomplissement de leurs fonctions ; ils peuvent même être, dans ce cas, une cause de récidive ; enfin , dans certaines circonstances , ils doivent être enlevés , ne fut-ce que parce qu'ils déforment les organes, rappellent des idées qui refroidissent ou même décèlent un passé qu'on eût voulu ignorer. Qu'on se figure, en effet , un cas où les deux nymphes , entièrement détachées de la vulve, ne tenant plus que par Tune de leurs extrémités, et pendantes sur l'ouverture vulvaire ou retombant sur le périnée à la manière d'un battant de cloche, de quelle répulsion une semblable disposition ne peut-elle pas être suivie, sans parler des pénibles soupçons qu'elle peut faire naître ?

» Un des accidents dont on a le plus à s'occuper , c'est le rétrécissement des ouvertures vulvaire et anale, qu'il faut s'attacher à prévenir et à combattre , quand il existe , par des tentes de charpie dont on augmente graduellement le volume , et que l'on couvre de pommades résolutives variées suivant l'indication ; on devra même, dans certains cas, avoir recours à des incisions bien ménagées dont on dirigera ensuite avec soin la cicatrisation.

» Le rétrécissement de l'urètre n'est jamais porté assez loin pour s'opposer à la miction et nécessiter des soins spéciaux. »

F. Cancroïde du tronc et des membres. — Il nous reste encore dix observations à analyser qui, tout en offrant quelques particularités, viennent cependant encore confirmer nos doctrines générales sur cette matière.

Quant au siège , nous trouvons une prédilection marquée pour la main et le pied. Nous l'avons observé trois fois sur chacune de ses régions, Le cancroïde du dos de la main surtout nous parait

avoir assez de ressemblance avec celui du scrotum. 11 débute par une tumeur verruqueuse , qui ensuite s'ulcère et offre alors des bords durs, saillants et verruqueux, d'une manière plus marquée que dans l'ulcère de la face. Nous sommes confirmé dans cette manière de voir par la remarque de Earle, qui dit que le cancer des ramoneurs se montre quelquefois au dos de la main. La partie du pied qui paraît le plus fréquemment atteinte est le talon ; il l'a été 2 fois sur 3. Dans les 4 cas qui restent , le siège du cancroïde a été sur les parois de la poitrine, à l'épigastre, dans la région pubienne et sur le dos.

Dans tous ces cas , la structure a été telle que nous l'avons décrite , se composant de papilles hypertrophiées , libres ou réunies par groupes , et offrant surtout , dans cette dernière circonstance , l'aspect verruqueux , tandis que l'ulcère lui-même était généralement plus lisse , recouvert de concrétions purulentes , au-dessous desquelles il y avait ou de petites papilles très vasculaires comme à la lèvre inférieure, ou des bourgeons charnus très vasculaires aussi et fibro-plastiques.

Dans un des cas de cancroïde du talon, le mal, qui avait été complètement enlevé par les caustiques, avait toujours repullulé, et avait envahi de dehors en dedans le calcanéum qui était ainsi infecté de tissu épidermique, de la même façon que nous l'avons vu plusieurs fois au maxillaire inférieur, dans le cancroïde de la lèvre. Nous avons une fois observé sur le dos du pied une tumeur cancroïde qui offrait des caractères curieux, et à laquelle nous avions donné dans nos notes le nom de cancroïde fugace. C'était le cas d'une femme qui , depuis 33 ans , avait eu successivement un grand nombre de ces tumeurs aux membres inférieurs ; elles débutaient par une éminence verruqueuse qui , après avoir grossi rapidement pendant 3 à 4 mois , se flétrissait, disparaissait peu à peu, et laissait une cicatrice ridée à la peau. Nous avons pu suivre chez cette malade une de ces tumeurs qui existait au dos du pied. Saillante et mûriforme, et occupant avec sa base un espace de la grandeur d'une pièce de cinq francs, elle parut être de celles que le bistouri seul peut faire disparaître ; mais quel ne fut pas notre étonnement , lorsque nous vîmes un cercle éliminatoire se former autour de sa base , tandis que toutes les saillies du milieu se flétrissaient. Le tissu de la tumeur disparaissait ainsi peu à peu , tandis que le cercle ulcéreux s'agrandissait pour se cicatriser à son tour par la suite. Parmi les quatre tumeurs du tronc , c'était surtout celle du pubis qui était curieuse

par son étendue et par sa tendance végétante. Il y en avait une, enfin , qui avait son siège au dos , dans laquelle le travail hypertrophique occupait plutôt la portion fibreuse du derme , tout en offrant cela de fort remarquable , que les glandes sudoripares y étaient extrêmement développées , et faisaient voir de fort belles expansions épithéliales composées de cellules de 0mm,01, avec un noyau de 0mm,005.

Dans toutes ces observations , nous avons constaté l'absence de tout engorgement glandulaire. L'amputation a été plusieurs fois pratiquée avec un plein succès pour les cancroïdes des membres. Un des malades a succombé deux mois après l'opération , et l'autopsie nous a permis de constater ici encore l'absence complète de toute généralisation du mal local.

La marche, dans les dix observations , a été lente , et plusieurs fois elle n'est devenue plus rapide et plus grave que par suite d'une irritation locale. C'est ainsi qu'une des tumeurs de la main a pris un mauvais caractère, parce que l'individu qui la portait a voulu la couper avec un rasoir. La tumeur du pubis, dont nous avons parlé , avait suivi pendant six ans une marche tout à fait lente , tandis qu'elle s'était accrue très considérablement dans l'espace de peu de mois, depuis que la malade, qui était domestique , avait été obligée de frotter des carreaux. Chez tous nos malades , la santé générale était restée intacte, le teint normal et l'embonpoint dans toute son intégrité. La durée n'a été qu'une seule fois de 1 à 2 ans ; dans les 7 autres , où elle a pu être notée avec précision , elle a varié entre 4 et 33 ans. Voici le tableau :

De 1 à. 2 ans \

De 4 à 5 ans 4

De 6 à 7 ans 1

De 7 à 1 2 ans 2

De 20 à 33 ans 4

Total. ... 8

L'âge de ces malades était généralement avancé. L'âge moyen a été de 50 ans et 7/8es. Il paraît que le cancroïde de la main se montre plus particulièrement dans la vieillesse avancée ; l'âge de nos trois malades a été de 70 , 72 et 73 ans. Voici le tableau de l'âge noté dans 8 cas :

De 30 à 35 ans 1

De 40 à 45 ans 4

De 55 à 60 ans 2

De 65 à 70 ans 1

De 70 à 75 ans 2

De 75 à 83 ans 1

Total 8

Le sexe a été noté 8 fois ; sur ce nombre, il y avait 3 hommes et 5 femmes.

Nous n'avons rien à ajouter pour le traitement. Les règles générales indiquées plus haut s'appliquent en tout point ici ; il faut seulement ajouter que le cancroïde de la main et du pied offre des chances d'autant plus sûres de guérison radicale, que, lors même qu'il est très étendu, l'amputation permet toujours de l'enlever en totalité, et de prévenir toute possibilité de rechute.