ET ALLAITEMENT

tion sur les intestins; un peu de pus dans le petit bassin.

Dans le flanc droit, on découvre une tumeur bornée en baut par le foie, en dedans par le duodénum, et en bas par le cœcum et le colon. Une incision pratiquée en arrière de cette tumeur en fait sortir plus d'un demi-litre de pus crémeux, jauneverdâtre , semblable à celui que l'on voit dans le bassin. Après avoir isolé cette tumeur des portions du tube digestif qui lui sont faiblement adhérentes et qui toutes sont saines, on reconnaît que cette poche , à parois épaisses et injectées de vaisseaux nombreux, est formée par le rein droit, qui, par la disparition de sa substance propre, le déplissement et l'énorme distension de ses calices, se trouve transforméenune cavité muUiloculaire, remplie de pus. La membrane interne du bassinet est villeuse et épaissie ; on remarque trois loges à-peuprès d'égale grandeur, séparées les unes des autres par une cloison. Chacune de ces loges est subdivisée et traversée par des brides qui y forment des anfractuosités plus ou moins profondes. Dans la troisième loge, celle qui correspond au bassinet, on découvre un fragment solide, irrégulièrement brisé, provenant d'un calcul de la grosseur d'une noisette, et présentant la structure suivante : l'extérieur est formé par une substance inorganique, stratifiée, qui enveloppe une autre partie molle et spongieuse. On trouve, dans la même loge, quatre autres petits calculs rhomboïdaux. L'uretère aboutit à cette poche. Un stylet introduit par le bout inférieur de ce conduit, ne peut pénétrer dans le bassinet. A son origine, l'urelère est oblitéré ; disposition qui explique les résultats tout-à-fait négatifs fournis par l'inspection des urines; ses parois se confondent avec le tissu cellulo-graisseux de la scissure épaissi par l'inflammation. Il ne reste plus de trace des substances rénales.

Le foie adhère , en plusieurs points , aux parois de la tumeur rénale sans communiquer avec elle. A sa partie inférieure, vers l'extrémité droite de son bord libre, il est ramolli, aune assez grande distance, par le pus qui en infiltre le tissu. Dans le reste de son étendue, le foie est d'un brun grisâtre et a perdu sa consistance, comme s'il eût déjà subi une putréfaction assez avancée. La vésicule de fiel, qui n'est que très faiblement

122 PYELITES COMPLIQUEES

unie au rein malade , renferme de la bile sans caractère particulier, et quatre calculs de cliolestérine, chacun du volume d'un gros pois. Les fibres superficielles du muscle carré des lombes et du psoas , qui sont en rapport avec la paroi postérieure de la tumeur rénale, sont ramollies.

Le rein du côté gauche est considérablement hypertrophié; il a à-peu-près le double de son volume normal. L'hypertrophie porte surtout sur la substance corticale qui, dans l'intervalle des cônes, a jusqu'à Sa millimètres d'épaisseur. Il est un peu mou, mais sain d'ailleurs.

La vessie n'est pas malade ; elle contient un peu d'urine très légèrement trouble.

Le tube digestif est sain dans toutes ses parties.

§ 691. L'observation suivante est remarquable à plusieurs égards. La coïncidence d'un cancer de Vutérus et du v aginet, dans les derniers temps, celle d'une fistule vésico-vaginale, avaient dû éloigner jusqu'à la pensée d'attaquer la tumeur rénale, soit par les caustiques, soit par l'instrument tranchant. Mais il est bon de remarquer que, dans ce cas, toute tentative de ce genre eût été inutile ou fâcheuse ; car il s'était opéré dans la tumeur rénale un phénomène des plus extraordinaires: le rein s'était atrophié, la scissure et les espaces inlerlobulaires avaient été envahis par la graisse, et le bassinet et les calices (un seul excepté, qui était occupé par un calcul), s'étaient oblitérés complètement.

Obs. XV. — Tnmenr fluctuante dans la région du rein droit; urines purulentes; distension et affaissement alternatifs de la tumeur; plus tard, diminution du volume de la tumeur. — Atrophie du rein droit et conversion en cordons fibreux du bassinet et des caiices; développement considérable du tissu cellulaire graisseux extra-rénal (Atlas, PI. mi, fig, i).

Marie Charpentier, âgée de 60 ans, couturière, autrefois garde-malade, entra à l'hôpital de la Charité, le 6 octobre i835, pour y être traitée d'une douleur qu'elle éprouvait depuis long-temps dans le flanc droit et le rein du même côté.

Celte femme a eu quatre enfans, et une fausse couche à l'âge de 26 ans. Elle a eu une légère attaque d'hémiplégie, il y a sept ans.

DE CANCER DE L UTÉRUS. |l3

Il y a plus de six ans qu'elle a ressenti, pour la première fois, des douleurs rénales ; et depuis trois ans elle a souvent rendu des urines blanches ou laiteuses. Elle a déjà fait un premier séjour à riiôpilal, d'oii elle est sortie soulagée; mais depuis quelques jours elle a dû renoncer à ses occupations et reprendre le lit.

Elle n'a point de fièvre ; il n'y a ni voraissemens^ ni diarrhée ; la digestion n'est pas dérangée. La malade accuse, dans le flanc droit, une douleur que la pression augmente. La main appliquée sur la région du rein droit, sent une grosse tumeur qui occupe tout le flanc , s'avance à deux travers de doigt de l'ombilic, et descend jusqu'à la crête iliaque. Après avoir l'ait coucher la malade sur les coudes et les genoux, on peut constater que la région du rein droit est saillante, arrondie, surtout en la comparant à celle du côté opposé 5 l'intervalle compris entre les apophyses épineuses, lombaires, et la ligne extérieure du tronc, est plus considérable du côté droit que du côté gauche, d oii résulte une espèce de renflement du flanc droit. La main appliquée sur cette voussure est soutenue par une tumevir assez résistante, sans bosselure. Cette tumeur, qu'on limite facilement par la percussion, rend un sou mat. Le cœcura est un peu refoulé en bas et en dedans, et le colon ascendant projeté au côté interne de la tumeur est assez près de l'ombilic. Cette portion du gros intestin s'infléchit probable^ ment ensuite pour remonter à la partie supérieure de la tumeur, entre elle et le foie; car, en percutant sur les fausses côtes, on obtient le sou mat que rend le foie à la percussion. Du côté droit, les dernières côtes ne se rapprochent pas autant de la ligne médiane que celles du côté opposé. Pas de tumeur de la rate , ni du rein gauche. La vessie n'est pas distendue par l'urine; explorée par la sonde, elle ne contient pas de calculs.

Depuis quelques jours, les urines, qui sont ordinairement Zat^ teuses (expression de la malade ), l'ont été moins, et elle croit sentir plus de tension dans le côté droit qu'à l'ordinaire. La tumeur est douloureuse dans tous les points , mais surtout à sa partie antérieure, à trois travers de doigt du nombril.

124 PYÉLITES COMPÏJQUÉES

Le lieu occupé par la tumeur, l'absence des signes propres aux maladies du foie (il ne déborde pas les fausses cotes, et la percussion au-dessous du rebord costal donne le son clair du gros intestin rempli par des gaz), la coïncidence d'urines purulentes, tout nous fit penser que la tumeur était produite par la distension du rein droit.

Cette femme n'a jamais rendu de calculs ; cependant , tout porte à croire que les accidens proviennent de la présence d'une pierre dans le bassinet ou dans l'uretère.

Si l'écoulement des urines purulentes n'a pas été continu, cela peut tenir à ce que le calcul l'intercepte parfois, mais il se rétablit du moment oii la masse du liquide est assez considérable pour opérer le déplacement de ce corps étranger.

Chaque jour la malade prenait un bain. Pour combattre la douleur ressentie vers l'ombilic , on fit , en outre , une application de quinze sangsues , et on prescrivit des cataplasmes émoUiens.

Les urines, laissées en repos , présentaient un dépôt purulent, composé de flocons blancs assez mal liés. La partie qui surnage le dépôt est acide et jaunâtre comme l'urine ordinaire. Elle contient en dissolution un peu d'albumine, et elle est coagulabie par la chaleur et l'acide nitrique. Le dépôt forme avec l'ammoniaque une masse glaireuse et filante ; un excès d'ammoniaque aidé par la chaleur en opère complètement la dissolution. Une partie du dépôt mise dans l'eau et chauffée se concrète tout-à-fait.

La malade n'a jamais souffert dans le rein gauche {Bains, hi-carhonatc de soude, yr. xx, émulsion; un quart d'alimens). Vers le i6 octobre, augmentation de la douleur vers l'ombilic; un peu de fièvre, pas de nausées ( Cataplames , bains) ; soulagement. Vers le 3o octobre, retour de la douleur (i5 sangsues qui donneîitpeu de sang). Le 3i {quarante sangsues), soulagement complet qui s'est maintenu.

On a gardé la malade à l'hôpital, et la tumeur rénale s'est affaissée; mais les luines ont toujours conservé la même apparence purulente au moment de l'émission. Elles sont restées acides; leur quantité n'a pas offert de variations nota-

T)P. CATVCER DE l'uT^RUS, ll5

blés. La douleur n'a pas reparu depuis la dernière application de sangsues. La sauté générale a peu souffert. Il y a un peu de dévoiement ; la malade mangn la dpini-porlion et reste levée une grande partie du jour ; elle no souffre pas en urinant et n'urine plus aussi souvent qu'autrefois ; elle se plaint seulement de sentir dans le flanc une pesanteur et vine faiblesse. C'est ainsi qu'elle exprime la gène que lui cause sa tumeur (i).

Cette malade sortit de l'hôpital, et elle y rentra quelques temps après. Indépendatnment de la tumeur rénale, je constatai qu'elle avait un cancer de l'utérus et une altération du cerveau.

Cette femme fut admise de nouveau à la Charité, le i5 juillet j836. Elle avait conservé assez d'embonpoint, bien qu'elle portât sur sa figure, pâle et jaune, les traces d'une affection chronique.

Comme lors de son premier séjour à l'hôpital, on rencontre, dans le flanc droit, une tumeur volumineuse qui descend jusqu'à la crête iliaque, tumeur qui élargit manifestement le côté droit et forme voussure. Cette tumeur, trop molle pour être confondue avec le foie, trop dure et surtout finissant trop haut pour qu'on la prenne pour un kyste de l'ovaire, est un peu fluctuante ; elle ne peut être attribuée à des scybales , ni à une affection organique du colon et des ganglions lymphatiques, puisque les digestions sont assez bonnes et qu'il n'y a aucun signe de rétention des matières fécales. Du reste, les signes fournis par l'examen des urines ôtent toute espèce de doute : ces urines, d'une couleur jaune sont acides et troubles; elles contiennent une quantité notable de pus qui forme un sédiment de deux à quatre lignes d'épaisseur. Aucun signe de maladie à la vessie, pas de douleur dans la région rénale. Le toucher fait reconnaître une affection organique de l'utérus. Le doigt arrivé sur l'ouverture du col utérin, cherche en vain sa

(i) Il faut rapprocher de ce cas un .Tutre extrait de la clioiqne de M. Chomel (^Tumeur de la région iUaqi:e droite; disparition subite et complète de cette tumeur; présence simultanée du pus dans les urines, — Gazette médicale de Paris, in.4. t. ir, p. 3+7. i83i).

Î26 PYÉLITES COMPLIQUÉES

lèvre postérieure; elle a été détruite: la lèvre antérieure est inégale , et ses bords sont taillés à pic et d'une dureté anomale. Le col de l'utérus semble plus volumineux qu'à l'ordinaiï-e ; l'orifice du museau de tanche n'est ni largement ouvert^ ni creusé profondément.

La sonorité de la poitrine est bonne, et la respiration est pure dans tous les points. Il n'y a point de fièvre. Le cœur régulier pour l'impulsion et le rhythme , ne fait point entendre de bruit anomal. A part un peu d'inappétence et de constipation, il n'y a point de dérangement des fonctions digestives.

Pendant six semaines que la malade resta à l'hôpital, les urines, à de légères modifications près, offrirent les mêmes caractères : urines purulentes, acides (une fois, on en constata l'acidité, même après huit jours d'exposition à l'air), donnant ua dépôt compacte, dont la couleur ressemble à celle de la cire blanche. Parfois, au-dessous de cette couche , il en existe une autre d'une à deux lignes de hauteur, formée par des sels. Pendant quelques jours les urines parurent sanguinolentes; mais on constata l'existence simultanée d'une mélrorrhagie. De plus, la malade se plaignit d'éprouver desaccidens nerveux, élourdissemens , céphalalgie, vertiges, engourdissemens et tiemblenieus dans les extrémités supérieures et inférieures, a\ec nécessité de s'asseoir, mais sans embarras dans la parole. Ces accidens duraient cinq minutes environ, et se renouvelaient plusieurs fois par jour^ sans cause connue.

Au bout de six semaines de séjour, Charpentier sortit de l'hôpita!, le 5 septembre, à-peu-près dans le même état.

Celle femme entra une troisième fois à l'hôpital de la Charité, le i3 novembre i838, dans l'état suivant : face pâle et jaunâtre , œdème considérable des extrémités inférieures et des parois abdominales. Le péritoine ne pai'aît pas contenir de sérosité, et le volume du ventre est dû non-seulement à l'œdème de ses parois, mais encore à la présence d'une tumeur fixée dans le flanc droit, qui est plus bombé que le flanc gauche. Lorsque la malade est assise sur son lit, oh constate que la largeur de la région lombaire droite est J^li^s considérable que celle de la région lombaire gauche.

DE CA.NCER DE L UTERUS. IIJ

La percussion exercée sur celte région donne un son mat que l'on perçoit aussi en devant jusqu'à trois travers de doigt de l'ombilic, et depuis le bord des fausses côtes, jusqu'aux environs de la crête iliaque.

Si l'on palpe avec soin le flanc, on y sent une turaeur arrondie, résistante, douloureuse à la pression et qui ne paraît pas faire suite au foie ; car au niveau du bord inférieur de cet organe, caché sous les fausses côtes, la main perçoit une ligne de démarcation entre lui et le contour arrondi de la tumeur. Celle-ci est immobile, résistante, et la pi'ession ne dé-* termine pas de gargouillement. Entre son extrémité inférieure pt la région sus-pubienne, la percussion donne un son tyrapanique comme dans tous les autres points de l'abdomen , occupés par l'intestin. Malité naturelle au niveau de la rate et au niveau du rein gauche, dont la pression n'est point douloureuse.

L'émission des urines est involontaire, et la malade n'en est avertie que par l'humidilé des parties génitales et des cuisses j Charpentier mouille plusieurs alèzes dans la journée.

Lorsque, pour constater l'état des organes génitaux , j'écar» lai les grandes lèvres œdématiées, je donnai issue à un flot de liquide blanchâtre mêlé de grumeaux purulens et d'une odeur très fétide, tenant à-la-fois de l'odeur de l'urine et de celle des mucosités sécrétées par les ulcérations cancéreuses de la ma* tricej et, en eflet, c'était un mélange d'urine et d'ichor cancéreux. Il fut impossible de reconnaître le col utérin; le doigt se perdait au milieu de végétations fongueuses , de saillie» dures et squirrheuses. En explorant la face antérieure du vagin , on constata l'existence d'une large fistule vésico-vaginale. La malade mange sans appétit , et digère difficilement; elle a deux selles liquides dans les vingt-quatre heures. La respiration est lente. Le pouls est petit et régulier. La faiblesse de la malade est telle qu'elle ne peut se lever sur son séant , sans le secouis de l'infirmière.

Depuis deux mois l'œdème des extrémités inférieures existe, et la malade a été obligée de garder le lit. Pendant son séjour à l'hôpital, depuis le i3 novembre jusqu'au 3o du mêmemois^

laS PYÉLJTES COMPLlQUfe

jour de sa mort, les symptômes de cachexie ont fait des progrès rapides : les extrémités supérieures et la face ont été envahies par l'œdème, qui n'a pas cessé d'augmenter aux membres inférieurs, ainsi qu'aux parois abdominales et thoraciques. Le décubilus sur le côté droit ayant favorisé l'accumulation de la sérosité dans le liane droit, et augmenté considérablement le volume de cette région , on aurait pu croire à l'accroissement de volume de la tumeur rénale; mais, en comprimant les parties œdématiées , on parvenait à sentir profondément la tumeur, qui paraissait toujours à-peu-près dans le même état. La malade fut traitée, sans espoir de succès, par les toniques. Un dévoiement colliquatif, survenu dans les derniers jours de la maladie et que les opiacés à haute dose ne purent calmer, fut le symptôme précurseur de la mort.

Autopsie du cadavre. • — H ahitude extérieure. Cadavre d'une femme bien conformée. La peau d'un jaune-paille, est distendue par une anasarque générale.

Abdomen. La cavité péritonéale ne contient que quelques onces d'une sérosité citrine. L'intestin grêle est refoulé en grande partie dans la moitié gauche de la cavité abdominale , et deux de ses circonvolutions adhèrent intimement à une masse solide qui paraît remplir la cavité du petit bassin; toutefois, ces adhérences n'ont- déterminé aucun étranglement des autres portions de l'intestin. Le colon ascendant et le cœcum , refoulés du côté de la ligue blanche, adhèrent postérieurement à une tumeur qui remplit le flanc droit et pré^ sente un aspect des plus bizarres. Quelques ganglions indurés et deux kystes gros comme des noix , font saillie sur un premier plan, au-dessous d'une membrane blanchâtre celluleuse, opaque en quelques points, transparente en d'autres, et qui n'est autre chose que le péritoine. Au centre de ce plan , existe un relief hémisphérique , blanchâtre , élastique, que l'on prend tout d'abord pour la saillie du bassinet épaissi et distendu. Mais une incision profonde prouve qu'il n'y a là que du tissu graisseux, traversé en difïérens sens par des prolongemens cellulo-fibreux; d'autres incisions donnent le même résultat. Les deux kystes sont ouverts , et l'on voit sortir de

DE CANCER DE L UTÉRdS. I 2()

leur cavité un liquide transpai'ent , tenant en suspension une infinité de paillettes molles, nacrées (cholestérine) qui donnent au liquide un reflet argentin. La forme de cette tumeur est celle d'un ovoïde ; le volume en est égal à celui d'une tète de fœtus à terme. L'extrémité inférieure de l'uretère est oblitérée au niveau du détroit supérieur du petit bassin ; elle ne peut être suivie plus bas , confondue qu'elle est avec la masse inextricable qui remplit le petit bassin. Au-dessus de cette oblitération, la cavité de l'uretère, dont le diamètre est doublé, est remplie par un liquide séro-purulent, et ses parois épaissies sont converties en un tissu blanc de contexture fibreuse. L'extrémité supérieure ou rénale de l'uretère , enveloppée par un prolongement de la tumeur graisseuse dans lequel elle s'enfonce , se termine en cul-de-sac par un petit godet infundibuliforme, oii l'on ne découvre pas la plus petite ouverture. La section de l'uretère, continuée dans la direction présumée du bassinet , fait voir à sa place un cordon blanc fibreux , continu à l'uretère, et envoyant çà et là des prolocgemens qui se perdent au milieu du tissu graisseux. On aperçoit , à la partie supérieure de la coupe , quelques lignes au-dessous de la surface de la tumeur, une bande irrégulière, d'une ligne d'épaisseur, qui rappelle l'aspect du parenchyme rénal. Entre ce tissu rénal et le tissu fibreux du bassinet, ou voit des faisceaux fibreux , séparés par des pelotons graisseux, et un calice qui a dû sa conservation à la présence d'un calcul dans sa cavité. Ce calcul jaune-brun, à surface chagrinée, et formé de trois branches, avait son extrémité la plus longue dirigée vers le bassinet; les deux autres étaient logées dans un cul-de-sac biloculé, représentant sous de grandes dimensions l'évasement d'un calice.

Il résulte clairement de l'examen de toutes ces parties , que le tissu cellulaire graisseux qui, à l'état normal, existe en petite quantité entre le bassinet , les calices et le rein, a subi ici une hypertrophie considérable; que le parenchyme rénal est atrophié ou converti en tissu fibreux, comme le bassinet et l'extrémité de l'uretère , et qu'enfin le tissu cellulaire graisseux extra-rénal , hypertrophié , entre à-peu-près pour une bonne m. 9

l3o PYÉLITES COMPLIQUÉES

moitié dans le volume total de la tumeur. Nous n'avons trouvé que quelques petits vaisseaux artériels et veineux en dehors du bassinet.

La capsule surrénale, droite, était adhérente au foie.

Le rein gauche, d'un volume normal, avait, à sa surface, une foule de petites dépressions, La substance corticale , d'une teinte grisâtr', présentait des plaques hypérémiées, très prononcées, surtout autour des dépressions. La substance lubuleuse était saine ; le bassinet et l'uretère étaient sains.

La vessie , cachée derrière le pubis , adhérait de toutes parts à la masse qui remplissait le petit bassin. La vessie, dont la capacité était considérablement diminuée, communiquait avec le vagin par deux ouvertures ; la postérieure, à contour irrégulier et parsemé de végétations fongueuses, était assez large pour permettre l'introduction du doigt indicateur. Les parois de la vessie, généralement épaissies, paraissaient, en ce point, converties en cancer. La membrane muqueuse , d'un gris ardoisé, présentait, en quelques points , des arborisations vasculaires très prononcées.

La cavité du vagin était sillonnée par d'énormes végétations, d'où l'on faisait suinter, par la pression, du pus mêlé d'une pulpe encéphaloïde.

La dégénérescence cancéreuse du col et du corps de la matrice était tellement avancée , qu'il était impossible d'en reconnaître la forttte. L'utérus formait la majeure partie de la masse solide qui remplissait le petit bassin. Diverses incisions , pratiquées dans cette masse, mettaient à découvert des noyaux squirrheax ou encéphaloïdes , des kystes séreux ou purulens, et une grande quantité de graisse et de tissu fibreux. Au milieu de ces productions pathologiques, l'uretère gauche et le rectum avaient conservé lour calibre.

L'intestin , examiné dans toute son étendue , n'offrait extérieurement d'autres altérations que les adhérences dont nous avons parlé. A l'intérieur, la membrane muqueuse était ramollie dans presque tout le gros intestin. Lefoie et la rate étaient sains. Il en était de même des organes contenus dans les cavités thoraciques et crâniennes.

DE CA-NCER Dr L fTFRUS. ïr>t

§ figa. J'ai déjà publié quelques observations sur les rapports des maladies des reins avec celles de l'utérus et de ses annexes (§422); ces observations, les deux suivantes, et plusieurs autres que je pourrais citer, montrent que^ si les maladies de l'utérus engendrent généralement les inflammations chroniques des bassinets et des reins, c'est par suite de l'obstacle qu'elles apportent au passage de l'urine , des uretères dans la vessie. Dans ce cas, les douleurs des reins sont souvent attribuées, à tort, exclusivement aux lésions utérines. L'inflammation du bassinet et des reins est le plus souvent indiquée par des Tirines muqueuses , légèrement acides ou alcalines : la persistance de la cause qui la détermine rend la guérison difficile et impossible lors même qu'on parvient à li reconnaître ou à la soupçonner pendant la vie.

Obs. XVI. — Cancer de l'utérns et des parois du vagin ; cystite avec incontinence d'urine; infianimation chronique des bassinets et des reins.

Garu, âgée de 44 ans, dame de comptoir, entra à l'hôpital de la Charité le 27 mars i836.

Constitution épuisée; symptômes d'une mort prochaine.

Cette femme avait eu cinq enfans en cinq couches heureuses; elle n'avait jamais eu de dartres, ni éprouvé d'accidens du côté des voies urinaires. Les premiers symptômes de sa maladie remontaient à six mois environ ; elle avait eu une perte à cette époque, et depuis elle avait alternativement des hémorrhagies et des pertes blanches, fort abondantes. Depuis un mois , vomissemens opiniâtres qui ont résisté à toute espèce de traitement.

Le doigt j introduit dans le vagin, ne trouve plus les lèvres du col utérin; il pénètre directement dans une cavité à parois rugueuses et ramollies ; odeur fétide dans le vagin ; au niveau de l'orifice de l'urèthre on sent des duretés , et on y voit des ulcérations.

La malade, depuis trois ou quatre jours, urine peuj il est, du reste, impossible d'apprécier la quantité d'urine, car il y a incontinence. L'urine extraite de la vessie est alcaline et

l3l PYÉLITES COMPLIQIJKRS

chargée de mucus ; elles ramène au bleu le papier de tournesol rougi par un acide; douleurs aux lombes.

Cette fonime mourut le 3i mars i836.

Autopsie dit cadavre. — Le col de l'utérus est détruit; quant au corps, plus volumineux d'un tiers que dans l'état naturel, il représente une espèce de coque , à l'intérieur de laquelle est un détritus d'un brun sale. Incisé , il offre les caractères du cancer; il est dur et squirrheux dans son fond et à l'état de 1 amollissement dans la moitié voisine du col; toute la paroi vagino-vésicale et vagino-uréthrale est indurée; l'orifice de l'urèthre est cancéreux et au pourtour, on voit des ulcérations arrondies, molles, à fond grisâtre et jaunâtre. Les parois de la vessie sont épaissies et rouges; les uretères sont sains, mais la membrane interne des bassinets et des calices est rouge; les parois en sont épaissies. Les reins présentent de l'anémie avec de petites arborisations en étoiles,

Obs. XVII. — Cancer du rectum et de l'utérus ; péritonite; cystite chronique; dilatation des deux uretères; néphrite double avec pyélite et dilatation du bassinet.

Lecointe (Marie-Madeleine), âgée de 67 ans, sans profession, demeurant rue de Grenelle, entra à l'hôpital delà Charité, le 22 novembre i836.

Cette femme offrait les principaux traits de la cachexie cancéreuse; peau sèche, terne et terreuse; amaigrissement considérable; douleurs vives, habituelles dans l'abdomen, suivies de vomissemens , tantôt muqueux, tantôt vordâtres ; dégoût absolu pour toute espèce de nourriture , le bouillon même ne pouvait être pris qu'avec une extrême répugnance; le plus souvent il était rejeté par le vomissement [Eau de Seltz; bouillon froid f lait).

Cette pauvre femme ne déclara point avoir eu des pertes, ni d'hémorrhagies utérines , et la fréquence des vomissemens , jointe à l'apparence cachectique , fit supposer l'existence d'un cancer de l'estomac.

Elle mourut le 9 décembre, après une agonie très douloureuse, précédée de cris et de gémisseniens.

DE CANCER DE l'uTÉRUS. 1 33

A l'ouverture du cadavre , on trouva un cancer du rectum et de l'utérus ; il n'y avait pas de perforation de la paroi rectovaginale, mais toutes ces parties étaient unies entre elles par du tissu cellulaire cancéreux. L'utérus avait un tiers en plus de son volume ordinaire ; à part sa coque extérieure, qui était dure et squirrlieuse, toute son épaisseur était ramollie et formait un putrilage infect. Dans le petit bassin, le tissu cellulaire était épaissi et enflammé. La masse cancéreuse comprimait les deux uretères ; ces deux tuyaux, extraordinairemeut dilatés et aussi volumineux que l'intestin grêle, étaient distendus par de l'urine; cette rétention de l'urine avait déteiminé une double pyélile.

Le rein gauche est plus volumineux qu'à l'état naturel; sa face antérieure, d'une teinte brune verdàtre, offre de nombreux mamelons séparés par des dépressions ; le tiers inférieur de cette face est alternativement rouge et blanc; la face postérieure, beaucoup plus injectée, est rouge presque partout. Le bassinet, très dilaté, pourrait loger un œuf de poule ; sa membrane interne, légèrement jaunâtre, est parsemée d'arborisations et de pétéchies. Les mamelons sont afi'aissés par suite de la rétention de l'urine; plusieurs cônes de la substance tubuleuse sont décolorés -et circonscrits à leurs bords par une ligne rouge très marquée; d'autres, au contraire, sont très injectés. La substance corticale, profondément altérée, présente une augmentation notable de densité et un mélange irrégulier d'anémie et d'hypérémie.

Le rein droit, d'une teinte ardoiiée, offre extérieurement une foule de dépressions; le liassinet dilaté pourrait contenir un gros œuf de poule; les mamelons sont tellement affaissés, que le rein paraît réduit à une coque de deux à trois ligues d'épaisseur, formée par la substance corticale, indurée, anémique ; les cônes sont remplacés par des loges remplies d'urine muqueuse.

La vessie, contractée, offre des traces évidentes de phlegmasie chronique : teinte ardoisée de la membrane muqueuse avec épaississement des parois. Liquide séreux et fausses membranes flottantes dans le petit bassin; rate et foie sains en ap-

l34 PYÉLITES COMPLIQUÉES

parence; estomac dilaté, criblé à l'intérieur de pétéchies arrondies ou triangulaires d'un rouge brun; orifice pylorique un peu rétréci, mais sans altéralion organique; quelques ganglions de l'abdomen squirrheux, d'autres hypertrophiés.

Le poumon , le cœur, le cerveau ne présentent aucune lésion.

§693. Onvoitquelquefoisles malades éprouver dauslapyélile aiguë calculeuse une douleur vive et subite dans le testicule correspondant, et qui se propage soit dans la direction de l'uretère, soit dans celle du cordon spermatique du même côté. Celte douleur est presque toujours accompagnée de spasmes et d'envies de vomir. M. Reveillé-Parise a publié, sous le nom de névralgie spermatique , un exemple remarque de douleurs testiculaires, qui, après avoir résisté à une foule de remèdes, disparurent après la sortie spontanée d'un petit calcul urinaire (i). Je n'ai pas noté chez les femmes l'existence d'une semblable douleur dans l'ovaire, et, dans le petit nombre cas oii j'ai observé de la douleur vers le détroit supérieur du bassin, il m'a été impossible de déterminer si elle avait son siège dans l'ovaire ou dans l'urelère.

Quelques auteurs disent avoir observé l'atrophie du testicule à la suite d'une pyélite calculeuse.

§ 694. Rapports de la py élite avec les maladies de l'appareil digestif.

Les nausées et les vomissemetis sont un des symptômes les plus frappans des coliques néphrétiques et de la pyélite calculeuse, aiguë.

Il est très ordinaire d'observer un dérangement des fonctions digestives, la perte ou la diminution de l'appétit, la constipation ou d'autres symptômes qui simulent la gastrite chronique. Dans la pyélite calculeuse, ces accidens doivent être distingviés d'autres symptômes qu'on observe quelquefois dans l'ischurie goutteuse, sans qu'il y ait de corps étranger

\^i) Revue médicale, i836, t. 11, p. 409.

d'une AFFliCTIOJV DE L ESTOMAC. l35

daus les voies urinaires j je veux parler de ces douleurs néphrétiques avec suppression d'urine, dysurie et conslipaùou des plus opiniâtres, qui cessent lorsque la goutte vient à se déclarer aux extrémités et surtout aux membres inférieurs.

5 6y5. Toutes les fois qu'il existe une incontinence d'urine, ou bien encore toutes les fois que les malades ne peuvent prendre le soin de recevoir dans un vase leur urine, le médecin doit l'extraire de la vessie pour en faire l'examen ; faute de cette simple précaution, l'état des voies urinaires peut être mal apprécié pendant la vie. Dans l'observation suivante, les vomissemens furent attribués à une affection des organes digestifs : bien qu'il y eût de la douleur dans l'hypogastre, comme il en existait en même temps à l'épigastre , nous ne soupçonnâmes pas l'existence d'une cystite purulente, et encore moins celle d'une pyélite calculeuse.

Qbs. XYIII. — Symptômes gastro-intestiuaux ; vomissemens ; diarrhée; incontinence d'urine ; pyélite calculeuse non soupçonnée pendant la vie.

Douriot, cuisinière, âgée de 4^ ans , fut apportée à l'hôpital de la Charitéj le 5 juin i838, pour y être traitée, disait-on, des suites d'une affection gasti'o-intestinale, avec complication d'accidens cérébraux , pour laquelle elle était déjà restée près de deux mois au lit.

Abandonnée à l'hôpital par les personnes qui l'y avaient amenée, incapable de rendre compte de sa maladie, cette malheureuse femme ne put donner de renseignemens sufiisans sur son état antérieur.

Maigreur squelettique, décubitus dorsal, prostration, faiblesse extrême qui ne permet pas la progression, ni même la position assise sur le lit j la face est livide et exprime la stupeur ; le regard est hébété; la langue humide et sabui'rale ; la malade entend les questions qu'on lui adresse ; mais elle répond lentement et toujours d'une manière plus ou moins incomplète; il lui arrive même quelquefois de se contredire.

Les battemens du cœur sont faibles et précipités.

La région éjHgastrique et la région hypogastrique sont les

l36 PYÉLIÏES COMPLIQUÉES

seuls points de l'abdomen où la pression paraisse déterminer quelque douleur. De temps en temps, le matin surtout, la ma- >~ lade a des nausées^ mais elle ne vomit pas. Les selles sont rares et les matières rendues sont consistantes. Les urines, excrétées involontairement, et, pour ainsi dire, goutte à goutte, ne sont point examiiiées. Soif peu vive. Un ou deux bouillons dans la journée.

Cet état a persisté pendant une quinzaine de jours {Lavemens laxatifs ; limonade tineusc). Faiblesse progressive.

Lorsqu'on a voulu augmenter les alimens , il est survenu des vomissemens. Lorsque les vomissemens ont été calmés par la diminution des alimens et l'emploi de l'eau de Seltz , un dévoiement colliquatif s'est déclaré ; bientôt la malade a perdu la faculté de s'exprimer autrement que par de faibles géraissemens. De très larges eschares se sont formées au niveau du sacrum et des troclianters. Le travail d'élimination a donné lieu à une suppuration abondante. L'agonie a été lente et a duré cinq jours.

La malade s'est éteinte le 9 juillet.

Autopsie du cadavre. — Le cervcait et ses membranes sont anémiques. La substance cérébrale, d'une mollesse remarquable, ne présente d'ailleurs aucune autre altération.

Les viscères thoraciques sont très pâles 5 les vaisseaux ne contiennent que très peu de sang liquide ; il n'y a pas de caillots dans les cavités du cœur.

Ahdomen.U eslomac est contracté au point que la cavité en est réduite à la capacité du duodénum. La membrane muqueuse , hérissée de plis que séparent de profondes anfractuosités, est vivement injectée. On ne trouve aucune lésion dans l'intestin ; la rougeur de la valvule iléo-cœcale contraste avec la pâlevir des portions contigués du gros et du petit intestin.

Le foie et la rate participent à l'anémie générale.

Le rein droit, au moins une fois plus gros qu'à l'état normal, pèse sept onces. Il est d'un rouge brun et fortement congestionné. Le bassinet et les calices, dilatés, forment une cavité qui contiendrait aisément un petit œuf de poule. ; Le rein gauche, atrophié, très aplati d'avant en arrière, etflas-

DE DIARRHÉE. l'^n

que comme une poche vide, est au moins d'un tiers plus petit qu'à l'état normal. Il est converti en une véritable poche, dont les parois, épaisses de trois lignes, sont formées par les substances corticale et tubuleuse atrophiées , et dont la cavité, constituée par le bassinet et les calices , est une fois plus grande que celle du rein droit. La surface interne de cette poche, très injectée, est encroûtée d'une poussière jaune , qu'on détache facilement. On voit, entre les faisceaux des tubulures , quelques stries salines de même aspect et probablement de même nature. Enfin , on découvre , à l'orifice d'un des calices, une petite pierre, grosse comme une lentille, jaune comme les grains dont je viens de parler, et formée d'acide urique. Les uretères, dont la membrane interne est injectée, ont leur volume naturel , et ne contiennent point de calculs. Il a fallu suivre ces conduits excréteurs ,pour trouver la vessie; car elle était si petite et si bien collée deirièrele pubis, qu'au premier abord , on aurait pu croire qu'elle n'existait pas. Elle est contractée au point d'égaler tout au plus le volume d'un œuf de pigeon. Sa membrane muqueuse a tout-à-fait l'aspect de la membrane pyogénique d'un abcès. La vessie est remplie d'un pus jaune , bien lié^ et que l'on pourrait croire sans mélange d'urine.

L'urèlhre est rouge, ainsi que toute la membrane muqueuse du vagin. Le col utérin ollre six ulcérations lenticulaires, superficielles.

Obs. XIX. — Pyélite calculeuse du rein gaucbt^ pus dans le bassinet, atrophie du rein gauche; hypertrophie du rein droit; diarrhée chronique.

Chartrude, âgée de bi ans, journalière, née à Vimeux (département de la Somme), entra à l'hôpital de la Charité, le i3 septembre i836.

Cette femme, dont le teint était d'un jaune-paille, présentait tous les signes des états cachectiques. Elle avait la diarrhée depuis long-temps. Comme elle n'urinait qu'en allant à la garde-robe, on ne put examiner les urines. Une mort prochaine paraissait inévitable, et cette femme succomba le 19 du même mois. L'ouverture du corps fut faite avec peu de soin ;

l38 PTÉLITES COMPLIQUÉES

on me remit seulement les reins ; celui du côté gauche était atrophié et ne pesait que deux onces. Le hassiiiel et les calices dilatés contenaient un pus verdâtre très épais, et un calcul était engagé dans le goulot du bassinet. Les mamelons des pyramides de la substance médullaire étaient affaissés j la substance corticale était atrophiée.

Le i-ein droit, hypertrophié, pesait cinq onces et demie et n'offrait point de traces d'inflammation.

§ 696. J'ai déjà dit à quels signes on pouvait généralement distinguer les tumeurs formées dans la région lombaire par le pus accumulé dans les calices et le bassinet dilatés, des tumeurs hépatiques f§ 65 1). Le diagnostic de ces tumeurs offre cependant de telles difficultés dans certaines circonstances , que des médecins et des chirurgiens du plus grand mérite se sont mépris sur le siège et la nature de semblables tumeurs. Billebault(i) rapporte que Winslow, Morand père et plusieurs autres médecins et chirurgiens avaient été unanimes pour déclarer qu'une femme dont il rapporte l'histoire, était atteinte d'un abcès du foie. Cette femme étant venue à succomber un an après, Billebault fit l'ouverture du corps, et il reconnut que le foie était parfaitement sain et que la tumeur était constituée par le rein transformé en une espèce de kyste rempli de pus, et qui contenait des calculs de couleur ardoisée.

§ 697. M. Lebkuchner (2) rapporte avoir ouvert le corps d'un jeune homme mort d'ictère, à la suite d'une hépatite devenue chronique. Pendant les derniers jours de son existence, ce malade se plaignait de violentes coliques, dont l'intensité augmentait encore pendant l'émission d'une urine rare, trouble et d'un rouge foncé. Les deux reins étaient transformés en des sacs membraneux parsemés de vaisseaux variqueux et sans nulle trace de substance rénale. Ces sacs contenaient beaucoup de pierres enveloppées de caillots de sang et dont les plus grosses bouchaient les uretères; outre plusieurs calculs du volume

(i) Description d'un abcès au rein droit, méconnu pendant le traitement (Jouraal de Médeciue de Roux, in-i2, 1762, tom. xvn, p. 247). (a) If^urtemb. medicin. CorrespondenzOlatt, i8j4> U. 7.

BE MALADIES DU FOIE. iSq

d'un haricot ou d'un pois, chaque rein en rentermait un d'un pouce de diamètre ; toutes ces concrétions étaient blanchâtres, poreuses, grenues et très friables. Le malade n'avait jamais souffert auparavant des voies urinaires.

Indépendamment de plusieurs observations déjà citées (§ 44o) et qui prouvent la possibilité de la coïncidence d'abcès du foie, avec une collection purulente dans le rein droit, je rappellerai ici le cas, cité par Lieutaud (i), d'une femme sujette à des douleurs néphrétiques et qui, ayant été saisie presque tout-à-coup de fièvre et d'une douleur dans l'hypochondre droit, mourut le huitième jour. Le foie contenait une grande quantité de pusj le rein droit, presque entièrement détruit, réduit à sa seule membrane, renfermait 60 calculs.

L'observation suivante est un nouveau cas à ajouter aux exemples de tumeurs rénales , prises pour des maladies du foie (§ 65i, et Obs. xiv).

Obs. XX. — Pyélite chronique ; tumeur du rein droit prise pour une tumeur du foie; expectation; mort.

Ch. D. demeurant rue Saint-Dominique, au Gros-Caillou, âgé de cinquante-neuf ans, marié, père de quatre enfans^ a été commis voyageur pendant dix-neuf ans.

En 1829, il éprouva des douleurs vives sous les fausses côtes du côté droit, avec fièvre {Vingt sangsues ; cataplasmes j grand vèsicatoire).

Dans le mois de mars i835 , on reconnut dans le flanc droit une tumeur qui fut regardée comme dépendante du foie. M. D. éprouvait souvent des nausées, des envies de vomir, et, lorsque les douleurs étaient plus vives, il rendait du sang avec l'urine. Quelquefois tiraillemens dans la cuisse droite. La tumeur est à-peu-près indolente , mais, si on la presse avec le doigt, on provoque des douleurs. Cette tumeur volumineuse s'étend, dans le flanc droit, de la partie inférieure du foie à la crête iliaque, et en dedans jusqu'auprès de l'ombilic. A la percussion elle jrend un son raatj la matité e?l complète entre le bord libre des

(1) Lieulaud. Aiiat. praclica, lib. i, oh. DÇcxxv.

l4o PYÉLITES COMPLIQUÉES

côtes et la tumeur. Un sentiment de fluctuation est très distinct dans la tumeur. En arrière, le flanc est un peu bombé et comparativement plus saillant que le flanc gauche. En plaçant une main derrière le flanc et une autre sur la partie antérieure de la tumeur, on en aperçoit assez exactement l'étendue. Le malade a peu de fièvre, mais l'appétit est presque nul, et les digestions sont 1res lentes, et parfois accompagnées de nausées. Je proposai inutilement au malade de donner issue au liquide que renfermait la tumeur du flanc, et il mourut le vingt janvier i836, après avoir éprouvé pendant quelques jours des vomissemens. Le cadavre n'a pas été ouvert.

§ 698. Bonet (i) raconte assez plaisamment un cas qui prouve que le diagnostic des maladies des reins et des maladies de la r^atc est quelquefois obscur. Un médecin, qu'il désigne sous le nom de Titius, voit le patient, pense que la rafc est le siège et la cause du mal, et prescrit un traitement en rapport avec cette opinion. Ce médecin tombe malade, et un autre médecin, que Bonet nomme Sempronius, est appelé à continuer la curej celui-ci, se fondant principalement sur les vomissemens et sur l'existence d'un dépôt dans l'urine, pense que ce n'est pas la rate qui est malade, mais bien le rein y anche, et qu'un calcul obstrue le commencement de l'uretère; et il prescrit des diurétiques, les lithontriptiques, les demi-bains et tout ce qui lui paraît propre à faire cesser l'obstruction des voies urinaires ; mais ces remèdes n'apportent aucun soulagement au malade, et son état semble empirer de plus en plus. Enfin, Titius, dont la santé s'était rétablie, est rappelé; son traitement est repris avec un avantage momentané, et cependant le malade meurt. Les deux médecins, convaincus l'un et l'autre qu'ils avaient raison, demandent instamment l'ouverture du corps, qui leur est accordée. Le chirurgien qui fit l'autopsie enleva adroitement la rate en disant qu'il tenait le rein ; or, ce viscère était intérieurement dans un état deputrilage. A cette vue, Sempronius heureux d'avoir frappé si juste, se vante que peu de médecins le surpassent dans le diagnostic des maladies obscures; qu'il voit les parties

{\) Bond, Sepitlcrelum, t. 11, p. 120, lib. m, sert, viii, obs. lxxi.

DE MALADIES DE LA RATE. l/^l

malades comme si le corps était transparent, etc. Le chirurgien, pendant ces entrefaites avait peine à garder son sérieux, et enfin il ne put s'empêcher d'éclater de rire en disant que c'était décidément la rate et non le rein qu'il avait dans la main. Le rein gauche fut trouvé parfaitement sain ; et Sempronius, après avoir fait de vains efforts pour trouver dans d'autres organes des lésions capables de rendre compte des symptômes observés pendant la vie, fut enfin obligé de convenir de son erreur.

Un autre cas, cité également par Bonet(0, fut aussi un objet de discussion parmi plusieurs médecins, l'un accusant le foie, l'autre la rate, et le troisième les reins d'être le siège du mal. A l'ouverture du corps, on trouva le rein gauche consumé et rempli de pus; le rein droit était atrophié.

En de tels cas, il ne faut pas oublier que la rate et le rein gauche (2) peuvent être , l'un et l'autre , en même temps affectés ((J 443).

§ 699. Mais le fait principal que je me propose de noter ici, c'est la fréquence de la périlonile à la suite de la pyélite calculeuse.

Cette inflammation du péritoine peut survenir, soit à la suite d'une perforation de la poche rénale, soit comme conséquence d'une distension ou d'une contusion de cette même poche, ou de toute autre cause qui provoque une nouvelle inflammation autour de la tumeur ou dans son intérieur.

Ces péritonites, distinctes par leurs causes, ne le sont pas moins par leur inégale gravité.

(i) Bonet. Sepuîcretum. toin. 11, p. 208, de Paw.

(2) Bartholin. Cent. 1. hist. 80. — Doering (M.) rapporte un cas tle suppuration du rein gauche, coïncidaut avec un développement considérable de la rate (Bonet. Sepulc, lib. m , sect. 16, obs. 11, de hypochondriorum tnmore). Bonet, ibid. pag. 572, cite un cas d'urines sanguinolentes, avec douleurs rénales, et dans lequel on trouva la rate très volumineuse et squirrheuse. L'auteur de l'observation paraît supposer que la rate tuméfiée peut produire une hématurie, eu comprimant le rein. Ce cas doit être très rare, à en juger par le grand nombre d'intumesccuces de la rate que j'ai obserTees, sans hématurie consécutive.

if^l PtÉLlTES COMPITQUÉES

Obs. XXI. — Pyélite calculeuse; tumeur volumineuse dan» le flanc droit, prise pour une affection du foie; expeetation; perforation de la tumeur dans la cavité du péritoine; mort.

M. Piorry me fit appeler auprès de Madame***, âgée de 3? ans, demeurantrue du MarchéSaint-Honoré, dans les premiers jours du mois de juin i836. Celle dame, à laquelle il donnail ordinairement des soins, portait, dans le flanc droit, une tumeur fluctuante, bosselée, en apparence du volume delà tête d'un enfant. Cette tumeur s'enfonçait supérieurement au-dessovis du bord libre du foie, qu'on sentait distinctement, et s'étendait inférieurement jusque dans la fosse iliaque droite. Par la percussion, la tumeur rendait un son mat , en arrière, latéralement et en avant; mais^ au-dessous du bord libre du foie et vers la moitié interne de l'extrémité supérieure de la tumeur, la percussion donnait un son clair, intestinal. En promenant le plessimètreen haut et en dehors, le son rendu parla percussion était mat. Audessus de l'arcade crurale et dans les deux tiers inférieurs de la fosse iliaque, on obtenait, parla percussion, un son intestinal. Lorsque la malade se couchait sur le côté gauche, la tumeur devenait plus saillante et semblait se rapprocher de la colonne vertébrale. Lorsqu'on percutait sur le doigt appliqué successivement en diflerens points de la surface de la tumeur , on n'éprouvait point la sensation de frémissement que donnent souvent les tumeurs hydatiques* La tumeur était douloureuse à la pression; quelques autres points de l'abdomen, et notamment la région de la vessie, étaient un peu sensibles. Du reste, l'examen le plus attentif ne put nous faire découvrir d'autres lésions dans l'abdomen. La cuisse droite était habituellement engourdie, très probablement par suite de la compression que la tumeur exerçait sur les nerfs lombaires et cruraux. L'urine, rendue fréquemment et en petite quantité, contenait du pus.

La forme, la situation , le volume et la consistance de la tumeur, l'élargissement de la région lombaire, le mélange du pus à l'urine, le fait d'une hématurie qui avait eu lieu plusieurs années auparavant, les douleurs qui, à plusieurs reprises, s'étaient développées dans la tumeur, toutes ces circonstances

DE PÉRITONITE. l43

nous firent penser, à M. Piorry et à moi, que la tumeur était formée parle rein droit, distendu par dit pus , et que la suppuration du bassinet et des calices était très probablement produiteet entretenue parla présence d'un calcul; diagnosticqueles recherchas anatomiques faites après la mort ont confirmé.

Celte dame était accouchée, sept ans auparavant, d'un enfant malsain. Les couches furent laborieuses, suivies d'hémorrhagies et de douleurs dans les lombes^ et, six mois après^ Madame *** n'était pas encore entièz'ement rétablie. Elle devint sujette aux pertes blanches, ne pouvait marcher qu'avec peine, et un chirurgien, attribuant ces douleurs à un abaissement de l'utérus, appliqua un pessaire. Cependant Madame *** continuait d'être languissante.

Il y a cinq ans, dans un voyage qu'elle fit à Londres, elle fut prise de douleurs très vives dans la région lombaire, au côté gauche, devomissemens continuels, accompagnés d'une grande anxiété. Elle ne se rappelle pas avoir rendu de graviers dans cette crise , ni dans aucune autre. On se borna à appliquer des cataplasmes émolliens sur le côté. Un an après, Madame *** éprouva une nouvelle crise de douleurs dans le même côté, crise qui fut également accompagnée de vomissemens,et à la suite de laquelle elle resta onze mois souffrante. Depuis les trois dernières aunées, elle était obligée de s'aliter au moins deux fois par Semaine, à cause de sa douleur de côté, qui augmentait par la marche au point que Madame**" élait obligée de s'arrêter ou de monter en voiture, après une course d'une demi-heure. Dans les derniers mois de l'année 1 835, elle éprouva une troisième crise analogue aux précédentes, avec douleur au côté droit et vomisseinens. Enfin, une quatrième et dernière crise s'est déclarée vers le i^^ avril i836. Un médecin que Madame *'* consulta, la crut atteinte d'une maladie du foie, lui fit prendre les eaux de Vichy et des tisanes adoucissantes. M. Piorry, appelé vers le 16 avril, prescrivit des bains, des cataplasmes émolliens et des sangsues loco dolenti. La malade s'était affaiblie depuis la fin de l'année précédente ; sa peau avait pris un teinte d'un gris jaunâtre; cependant les principales fonctions paraissaient assez régulières, et l'appétit s'était conservé jusque dans ces der-

l44 PYÉLITES COMPLIQUÉES

niers temps, quoiqu'il fût survenu dans les quinze derniers jours qui ont précédé sa mort, un dévoiement considérable ( quinze à vingt selles par jour).

Nous convînmes, M. Piorry et moi, de pratiquer la néphrotomie. Nous prîmes jour avec M. Velpeau; malheureusement, la malade succomba la veille, le i6 juin i836, aune perforation delà tumeur rénale dans la cavité du péritoine. La tumeur s'affaissa, des vomissemens et d'autres symptômes d'une péritonite sur-aiguë se déclarèrent; le pouls devint petit, déprimé et très fréquent. M. Piorry constata, par la percussion, l'existence d'un certaine quantité de liquide dans l'hypogastre, où il n'en existait pas quelques heures auparavant.

Le lendemain. M, Piorry et moi, nous procédâmes à l'ouverture du cadavre. — Abdomen. Il existait au moins deux verres de pus dans la partie hypogaslrique du péritoine ; la tumeur rénale occupait tout le flanc droit; le cœcum était refoulé du côté du détroit supérieur du bassin ; le colon ascendant, refoulé également vers la colonne vertébrale, s'élevait obliquement le long du bord interne de la tumeur, jusque vers l'épigastre; de sorte que l'angle formé par le colon ascendant et par le colon transverse se trouvait correspondre à la ligne médiane, au lieu d'être placé, ainsi que cela a lieu ordinairement, un peu en dehors de la vésicule du fiel. L'intestin grêle, refoulé du côté gauche, était circonscrit en haut et sur les côtés par le colon.

La tumeur adhérait, par son extrémité supérieure, avec le bord et la face inférieure du foie et avec la partie pylorique de l'estomac; inférieurement elle s'étendait à la moitié supérieure de la fosse iliaque droite , qu'elle occupait entièrement. Sa face antérieure était recouverte par le péritoine. En bas et en dehors, à la hauteur de la crête de l'os des îles, vers le point oîi le péritoine se repliait des parois du bas-ventre sur la tumeur, il existait une ouverture de deux lignes environ de diamètre, à travers laquelle une certaine quantité de pus s'était écoulée dans la cavité du péritoine. Lorsqu'on comprimait même légèrement la tumeur, on voyait le pus sortir par celte ouverture qui communiquait avec l'intérieur de la tumeur.

DE PÉRITOîVITE. \ [\5

Dans le but d'isoler la tumeur des parties environnantes, après avoir décolé le péritoine, vers la partie inférieure delà fosse iliaque , et après avoir détaché du muscle iliaque la tumeur, nous cherchâmes , mais en vain , à la séparer du muscle carré des lombes. Nou-sculement il y avait, entre la partie postérieure de la tumeur et les parties sous-jacentes, des adhérences très intimes, mais le doigt dont jeme servais pour opérer le décollement, pénétrait quelquefois dans de petites poches purulentes, et il était ensuite arrêté par de fortes brides, comme fibro-cartilagineuses. Ces circonstances me firent croire d'abord que j'avais pénétré dans la cavité du bassinet et des calices, mais cela n'était pas. Lorsque j'eus achevé le décollement de la tumeur, et après l'avoir incisée delà grande courbure du i^ein vers la scissure^ nous vîmes bien distinctement que ces poches purulentes et les brides s'étaient formées, les unes au-dessous de la membrane fibreuse du rein, les autres dans le tissu cellulaire extérieur, fortement induré, et qu'elles communiquaient avec la cavité du bassinet et des calices par quatre ouvertures fistuleuses.

J'insiste sur ces détails, parce que, si cette femme n'eût point succombé la veille de l'opération , et que la néphrotomie eût été pratiquée, on aurait pu croire, après avoir incisé la peau et les muscles de la région lombaire, en voyant jaillir le pus, être déjà parvenu dans la cavité du rein et se livrer ensuite à des recherches longues, pénibles et infructueuses , pour découvrir le calcul que nous trouvâmes dans le bassinet, après avoir pratiqué la section du rein.

Une circonstance cependant aurait pu faire soupçonner qu'on n'était point encore parvenu dans la cavité même du rein ; je veux parler de la fluctuation qu'on sentait au fond de l'incision et de l'espèce de ballottement qu'on aurait pu faire exécuter à la tumeur.

Les membranes fibreuse et celluleuse du rein étaient épaissies; les mamelons et les cônes, affaissés, étaient transformés en des espèces de poches, pleines de pus, qui communiquaient par une ouverture d'une à deux lignes de diamètre avec la cavité du bassinet. Celui-ci était distendu par le pus ; un calcul