PERFORATIONS PULMONAIRES, ET PNEUMO THORAX

La perforation du poumon de cause interne est une affection accidentelle à invasion aiguë, et qui doit par conséquent trouver ici sa place. Par ses signes et ses lésions, par son évolution et par son origine , elle donne lieu à des inductions de la plus grande importance pour le praticien. C'est à ces divers points de vue que je vais m'en occuper.

Lorsque la perforation pulmonaire se produit, dans des conditions que je rappellerai tout à l'heure, il survient, dans l'immense majorité des cas , une douleur subite remarquable , qui est un des principaux signes de l'affection. Mais , ainsi que depuis longtemps le professeur Andral l'a fait remarquer, cette douleur peut faire défaut. J'ai rencontré plus d'un fait de ce genre, et cette absence de douleur vive initiale m'a mis dans l'embarras au lit du malade, les signes physiques observés pouvant alors s'appliquer aussi bien à une vaste caverne tuberculeuse qu'à une perforation pulmonaire. Cette confusion se présente d'autant plus facilement à l'esprit, que c'est presque toujours chez des tuberculeux que se rencontrent l'une comme l'autre de ces lésions. C'est à ce point de vue que le fait suivant offre de l'intérêt.

Obs. LXXXVIIL — Une jeune fleuriste, âgée de dix-huit ans, d'une constitution chétive, non encore réglée , fut admise à l'hôpital Cochin le 21 février 1866. Elle était pâle, très-amaigrie, et au troisième degré d'une phthisie pulmonaire.

Sa mère était morte poitrinaire , disait la malade. Son père était vivant, d'une santé faible, mais ne toussant pas. Elle avait en outre deux frères bien portants.

L'interrogatoire était difficile par suite d'une surdité contractée par la malade dans le cours d'une fièvre typhoïde dont elle avait été atteinte dans son enfance.

Elle toussait depuis cinq mois au moins , et dépérissait graduellement, lorsqu'elle devint plus malade quinze jours environ avant son admission. Elle avait continué son travail de fleuriste jmqiCau moment de son entrée à Vhôpital, sans avoir ressenti de douleur subite et vive dans la poitrine.

Le 22 février , lendemain de l'admission , elle est dans l'état suivant : teint d'un blanc mat , maigreur ; dypsnée apparente prononcée , pouls à 140 , très-faible. Elle tousse par quintes semblables à celles de la coqueluche, mais non suivies de vomissement. L'inspiration est bruyante et sifflante , en effet, puis l'expiration toussée se fait par saccades répétées. Les crachats sont assez abondants , les uns transparents, les autres d'un jaune opaque et muco-purulents.

La poitrine est grêle et le sternum saiUant. La percussion, douloureuse en avant comme en arrière , ne fournit aucun signe anomal. L'auscultation révèle à gauche sous la clavicule une respiration caverneuse avec râles humides, et retentissement exagéré de la voix ; et en arrière , du même côté , des râles sibilants et sous- crépitants augmentant de bas en haut jusqu'au sommet, où existe une respiration amphorique avec du gargouillement.

Du côté droit, la respiration est puérile en avant, et faible en arrière, où elle est mélangée de sibilance et de râles sous- crépitants.

Le membre inférieur gauche est le siège d'un œdème généralisé et douloureux jusqu'à l'arcade crurale. {Jul. diac. ; — Vin de Bord. 150 gr. ; — 1 portion d'aliments.)

Jusqu'à la mort, survenue le 5 mars , l'affaiblissement fait des progrès de plus en plus marqués ; le pouls reste à 140, la dyspnée est toujours forte (respiration à 40) ; mais la toux est devenue moins quinteuse^ quoique les crachats soient restés les mêmes.

La percussion reste toujours douloureuse des deux côtés et

fait constater, du côté droit, un son obscur en avant, et au contraire du tympanisme dans la moitié postéro-inférieure. L'auscultation montre que les bruits respiratoires manquent quelquefois en avant à gauche , tandis que d'autres fois il existe du gargouillement sous les deux clavicules. En arrière, du côté gauche, il existe toujours du gargouillement en haut, des craquements et une respiration amphorique avec tintement métallique accompagnant ces craquements. Enfin dans les derniers jours, les signes amphoro-métalliques s'étendirent en hauteur, et occupèrent les trois quarts supérieurs de ce côté. J'hésitais jusque-là dans mon diagnostic entre une caverne très-vaste ou un pneumo-thorax par perforation d'une caverne tuberculeuse. Mais cette augmentation rapide en hauteur des signes amphorométalliques, qui survenait dans les derniers jours, me fit croire plutôt à une perforation qu'à une simple caverne de grande dimension.

A V autopsie , une très-petite ponction faite au niveau d'un espace intercostal du côté gauche permet à une assez grande quantité d'air de sortir en sifflant. Il existait un pneumo-thorax avec un épanchement purulent, au niveau duquel l'insufflation des poumons faite sur place produisit un bouillonnement qui dura tant que l'insufflation eut lieu. La perforatien existait au niveau d'une des cavernes tuberculeuses qui occupaient le poumon de ce côté. Le poumon du côté droit était également le siège de cavernes analogues, et d'une infiltration de tubercules. Les caillots qui obstruaient les veines du membre inférieur gauche œdématié, étaient ramollis, mais sans solution apparente de continuité.

On le voit, cette observation soulève la question diagnostique intéressante de la distinction de la perforation pulmonaire et des vastes cavernes tuberculeuses, par le seul fait de l'absence de toute douleur initiale.

On sait que Laennec a signalé les bruits respiratoires amphoriques et le tintement métallique comme étant dus au pneumo-thorax ou à une vaste caverrie. En tenant compte dé sa

description et des travaux nambreax sur lepneumo-thorax qui ont été publiés depuis, tant en France qu'à l'étranger, voici les symptômes et les signes qui ont été notés: une dyspnée intense, avec dilatation du thorax et un effacement des espaces intercostaux pouvant même faire saillie au dehors; le refoulement des organes tels que le cœur, la rate, le foie; un son tympanique du côté dilaté ; la fluctuation hippocratique si du liquide est également épanché dans la plèvre ; un claquement costo-hépatique suivant Saussier i si , du côté droit , on percute en avant vers les attaches du diaphragme, claquement qui résulterait du refoulement brusque de l'air interposé entre la paroi thoracique et le foie recouvert par le diaphragme. Enfin Aran a perçu chez un malade une sensation de choc contre la paroi thoracique du poumon non adhérent et comme flottant dans l'air épanché.

Cet ensemble de signes ne peut être rapporté qu'à un épanchement d'air dans la plèvre ; il ne peut y avoir à cet égard aucune équivoque; mais chez notre malade, l'absence de ces différents éléments diagnostiques, à part la dyspnée, ne pouvait pas d'abord donner l'idée d'un pneumo-thorax. Je dois dire cependant que la succussion hippocratique ne fut pas pratiquée, vu l'état grave dans lequel se trouvait la malade. La douleur subite, vive, du côté de la poitrine où s'opère la perforation, manquait chez notre jeune fille. Il n'y avait eu précédemment aucune douleur vive, aucune invasion subite d'accident» dyspnéiques ; et, comme elle était affectée d'une phthisie pulmonaire avancée, et qu'il existait chez elle des bruits amphoro-métalliques peu étendus, je dus penser d'abord à l'existence d'une vaste caverne. Ce n'est que dans les derniers jours de la vie que l'étendue rapidement plus considérable des bruits amphoro-métalliques, qui excluait l'idée d'une vaste caverne, put me faire penser à une perforation. Malheureusement, comme je l'ai dit tout à l'heure, la fluctuation hippocratique, qu'on ne doit pas négliger dans les cas de ce genre, n'avait pas été recherchée.

1 Saussier : Recherches sur le pneumo-thorax et les maladies qui le produisent, les perforations pulmonaires en particulier. Thèse de Paris, 1841.

L'autopsie est venue trancher la question et confirmer l'opinion dernière, celle de l'existence d'une perforation pulmonaire.

Les signes stéthoscopiques de cette perforation sont importants à bien connaître au point de vue clinique. D'abord il ne faut pas perdre de vue que la respiration amphorique, considérée à part, est un signe très-incertain de perforation pulmonaire. On la rencontre, en effet , non-seulement avec cette lésion, mais encore au niveau du poumon refoulé par un épanchement, et adhérent aux parois thoraciques dans le point où l'on explore. J'ai encore rencontré la respiration amphorique au niveau d'une tumeur intra-pulmonaire peu éloignée de la plèvre , sans qu'il m'ait été possible de bien m' expliquer cette coïncidence. Enfin, dans d'autres circonstances , un simple souffle tubaire peut prendre l'intensité d'un bruit respiratoire amphorique sans que ce bruit se produise dans une cavité accidentelle.

Dans ces conditions diff'érentes , il n'y a pas de bruits métalliques (tintement ou consonnances). Aussi lorsquel'on constate d'une manière permanente l'absence de ces derniers signes, il y a lieu de rejeter l'idée d'une perforation pulmonaire ou d'une vaste caverne.

Mais il en est tout autrement si l'auscultation révèle non-seulement la respiration amphorique, mais aussi les bruits métalUques : ce sont alors le plus souvent des signes de perforation pulmonaire; mais il ne faut pas oublier qu'ils peuvent annoncer aussi une caverne considérable. L'ensemble des signes perçus au moment de la respiration, de la production de la voix ou de la toux, ainsi que par le retentissement dans la cavité anomale de bruits produits dans le voisinage, m'a engagé à les désigner tous par la dénomination de bruits amphoro-métalliques (Dict. de diagn.).

Je ne rappellerai pas ici les théories diverses qui ont été proposées pour expliquer la production de ces bruits anomaux. L'auteur de la plus radicale de ces théories, Skoda, affirme que cesbruitsamphoro-métaUiquesne sonttous quedes consonnances, dans la cavité anomale, des bruits qui se produisent dans

Je voisinage et qui viennent y retentir indépendamment de l'ou. verture anomale du poumon, en prenant un timbre métallique. Le bruit respiratoire et les râles, se passant en dehors de cette cavité, seraient les points de départ principaux de ces consonnances.

Cette théorie de la consonnance a du vrai, comme toutes les autres • mais comme exphcation exclusive, ainsi que la formule Skoda, elle est insuffisante. On a beaucoup exalté l'ingéniosité de cette opinion dite allemande , mais on a trop oublié qu'elle est française, moins l'exagération. Elle se trouve exactement formulée dans la thèse de Saussier en 4841.

Les bruits consonnants ne sont pas constants, quoi qu'en dise Skoda. Le bruit de déglutition de l'œsophage, les bruits de cœur, comme l'a signalé Barlh, le gargouillement se passant dans l'estomac ou dans le gros intestin, comme j'en ai observé un exemple à l'Hôtel-Diéu enl852, produisent les consonnances le plus avérées. Mais le bruit respiratoire ou les râles qui se produisent au niveau de la fistule sont manifestement la principale origine des bruits amphoro-métalliques, comme le démontre d'abord l'exagération de ces bruits au moment de la toux.

Si ces bruits étaient tous consonnants, comment expliquer le fait suivant ^Je donnais des soins à un malade tuberculeux chez lequel il n'y avait d'abord aucun signe qui révélât une perforation pulmonaire ou un pneumo -thorax, lorsqu'un jour, pendant que je l'auscultais du côté droit, un mouvement de déglutition dans l'œsophage retentit sous mon oreille en tintement métalhque bien distinct. Ayant fait boire le malade, le même phénomène se reproduisit sans qu'il y ait eu aucune autre consonnance amphoro-métallique en ce moment. Ce ne fut que les jours suivants qu'apparurent les signes caFactéristiques : son tympanique du côté droit affecté, du haut en bas en avant ; respiration amphorique avec timbre argentin ; tintement métalUque bien net, et enfin bruit de succussionhippocratique. Le claquement costohépatique recherché par moi avec soin faisait défaut. Quelques jours après, tous les signes avaient disparu momentanément, puis étaient revenus pour ne plus cesser ensuite.

WoiLLEZ. ~ Clinique, ^1

C'est là un fait plein d'enseignements. Il démontre la réalité de la consonnance, mais pour certains bruits seulement, car si le bruit de déglutition retentit en bruit métallique, le bruit respiratoire et les râles intra-bronchiques n'ont pas été consonnants. La disparition momentanée des signes, qui est survenue, démontre combien ils sont variables quelquefois dans leur manifestation, ce qui ne devrait pas avoir lieu si l'ouverture accidentelle, et son obstruction qui explique si bien leur disparition, n'y étaient pour rien. Chez ce dernier malade, l'orifice anomal n'était sans doute pas largement ouvert, et le passage de l'air dans la cavité pleurale y était difficile, ce qui expliquait l'absence momentanée de la respiration amphorique et du tintement métallique entendus ensuite. Aucune suspension semblable n'a été remarquée chez notre malade de l'observation LXXXVIII, parce que les deux orifices de la perforation pneumo-pleurale étaient toujours béants et comme faits par un emporte-pièce, ainsi que le montra l'autopsie.

Les faits de guérison des perforations pulmonaires, après lesquelles l'air reste confiné dans la plèvre après l'obturation de la fistule, en même temps que toute respiration amphorique cesse de se faire entendre, sont des preuves irréfragables de l'exagération delà théorie exclusive de Skoda. Je puis rappeler, comme preuve à l'appui, l'observation l--^ de mon Mémoire sur la guérison des perforations pulmonaires i, dans laquelle on voit que, 'le bruit de flot persistant, tous les bruits amphorométaUiques cessèrent de se faire entendre dans les derniers temps de la vie. Il est clair que s'il n'y avait eu que des consonnances, elles auraient continué à se produire après comme avant l'obturation de la fistule pulmonaire, puisque la succussion, en produisant le bruit de flot jusqu'à la fin, était la preuve irrécusable de la présence de l'air dans la plèvre après la cicatrisation.

On a cru, il est vrai, trouver un argument vainqueur en faveur de la consonnance dans le pneumo-thorax sans perforation, dans ce fait, que l'on aurait constaté un tintement métal-

1 Mémoire sur la guérison des perforations pulmonaires d'origine tuberculeuse. {Arch. de méd., 18.53.)

lique à la suite d'une opération de thoracocentèse. On a supposé qu'alors il y avait eu pénétration accidentelle de l'air dans la plèvre par l'ouverture de pénétration de la canule, sans ouverture accidentelle au poumon. Mais dans ce cas, il y a eu tout simplement perforation du poumon par le trocart, complication que j'ai démontrée être beaucoup plus fréquente qu'on ne le croit communément, et qui explique les faits, en apparence inexplicables, dans lesquels le liquide de la plèvre était passé dans les crachats {Voij. Pleurésie, p. 278).

Il faut donc en définitive admettre la production de bruits amphoro-métalliques par pénétration de l'air dans la plèvre ou dans , une vaste caverne à travers l'ouverture ou le conduit de pénétration, et, comme exception, les consonnances amphorométalliques des bruits voisins, et cela dans des conditions encore mal déterminées.

Le diagnostic de la perforation est variable suivant l'état dô la fistule. C'est avec raison que Stokes a insisté sur ce point. Si l'ouverture est large, il y a pénétration et sortie facile de l'air dans la plèvre, et par suite de cette circulation facile de l'air dans les mouvements d'inspiration et d'expiration, la dyspnée n'est pas extrême, et il n'y a pas de dilatation de la poitrine. On peut ajouter que la respiration amphorique est alors le signe principal de la perforation, et que le tintement métallique est peu accusé, à moins que des râles ne se produisent, ce qui arrive s'il y a un conduit au lieu d'une simple ouverture. Si au contraire l'entrée de l'air est facile et sa sortie difficile, par suite de la disposition de l'ouverture en soupape, l'air s'accumule dans la cavité pleurale, le thorax est très-distendu et saillant, et la dyspnée extrême.

Aucun signe de pneumo-thorax n'est pathognomonique. La fluctuation hippocratique même, qui n'existe pas ordinairement avec une vaste caverne tuberculeuse, peut être simulée par le bruit de flot stomacal. Il n'y aurait que le claquement costohépatique de Saussier qui pourrait être un signe spécial de pneumo-lhorax; mais pour le rechercher il faudrait déjà soupçonner l'existence de cette affection.

Faut-il admettre un pneumo-thorax essentiel '? Et dès lors faut -il. chercher à étabhr le diagnostic différentiel du pneumothorax avec ou sans perforation'? Je ne le pense pas ; car à mon avis il n'a été publié aucun fait probant de pneumo-thorax essentiel et spontané. Dans aucun on ne me paraît avoir suffisamment recherché sur le cadavre s'il n'existait pas de cicatrisation de perforation ancienne, comme je lé montrerai tout à l'heure. Puis on a considéré comme pneumo-thorax essentiels des pneumo-thorax par perforation qui ont guéri, et dont par conséquent on n'a pas pu faire la vérification anatomique.

Quand on veut remonter aux causes des perforations pulmonaires, on trouve que les cavernes tuberculeuses en sont évidemment l'origine la plus fréquente. On peut en rapprocher les perforations dues à l'empyème qui s'ouvre dans les bronches. Dans les cas de tubercules, une douleur de poitrine brusque, ordinairement très-vive, avec dyspnée plus ou moins intense, indique le plus souvent, avons-nous dit, le moment oïi se fait la perforation ; dans le second cas , c'est une expectoration surabondante de pus, avec toux quinteuse et sentiment de suffocation, qui annonce la perforation qui se fait ici de la plèvre au poumon, tandis que, dans les cas de caverne, elle se fait du poumon vers la plèvre.

La gangrène du poumon, par suite de la désorganisation du tissu de l'organe, n'est pas une, cause extrêmement rare de perforations du poumon ; mais les suivantes doivent être considérées comme exceptionnelles.

Je dois rappeler ici, tout en mettant de côté les causes traumatiques : certains noyaux d'apoplexie pulmonaire, la rupture d'ampoules ou de vésicules emphysémateuses du poumon, comme l'a signalé Stokes, et dont je rapporterai tout à l'heure une observation, le cancer ulcéré du poumon, une tumeur hydatique s'ouvrant dans la plèvre et dans les bronches, un abcès des ganglions bronchiques ouvert à la fois dans la plèvre et dans les conduits respiratoires, comme autant de causes observées de pneumo-thorax par perforation. Trousseau a rapporté un fait de pneumonie terminée par un abcès qui s'est

ouvert dans la cavité pleurale et a produit un pneumo-thorax. Graves a vu un cas dans lequel, à la suite d'une pneumonie, il y eut une dilatation visible de la poitrine, un souffle amphorique du tintement métallique, et qui fut suivi de guénson. Mais ici l'on peut croire qu'il s'agit d'une pneumo-pleurésie, et que le foyer purulent de la plèvre s'est ouvert dans les bronches, condition dans laquelle la guérison est fréquente.

Une autre cause, dans laquelle l'abcès pulmonaire est encore la condition intermédiaire de la perforation, ce sont les corps étrangers qui ont pénétré dans le poumon par les bronches, et dont nous avons parlé dans le précédent chapitre.

Enfin, on a rencontré des pneumo-thorax sans perforation pulmonlire, et produits par la rupture de l'œsophage, par un abcès des parois thoraciques ouvert à la fois au dehors et dans la plèvre, par un cancer ulcéré de l'estomac pénétrant dans la plèvre, et y faisant arriver les gaz contenus dans la cavité

Les perforations dues à la rupture de cellules emphysémateuses du poumon ont été à tort mises en doute par certams observateurs, parce qu'il n'est pas toujours facile de constater l'ouverture accidentelle sur le cadavre. Laennec a signale la possibilité de cette forme de pneumo-thorax. Cruveilhier (Anat. pathol. , t. I, p. 161) a cité un fait dans lequel, la plèvre restant intacte, la rupture des vésicules sous la plèvre donna lieu à un emphysème du cou, des aisselles, et du thorax. Le DevilUers {Thèse de Paris, 1826) a rapporté un cas dans lequel il y eut perforation complète, et un pneumo-thorax considérable qui causa la mort en quelques heures. Deux autres faits analogues ont été observés par Andral, et un autre par Stokes, qui put constater le point perforé.

Voici l'observation que j'ai recueillie à l'hôpital Cochin.

Obs. LliXXIX. — Un ouvrier imprimeur, très-robuste, âgé de 42 ans, éprouvait depuis plusieurs années une oppression habituelle, augmentant par la marche, l'ascension des escahers, par l'inspiration des odeurs fortes, de la poussière, etc. Il a

éprouvé de plus, de temps en temps, depuis lors, des accès de dyspnée la nuit, qui le forcent quelquefois à se lever. Il tousse habituellement, et il est sujet à contracter des bronchites l'hiver.

Trois semaines avant son admission à l'hôpital Gochin, qui eut lieu le 11 février 1867, il survint tout à coup le soir, pendant un violent effort de toux, une douleur vive au niveau du mamelon gauche. Cette douleur vive persista, et l'obligea à suspendre ses occupations. Il survint en même temps des frissons qui durèrent deux heures dans la même soirée. La douleur était exaspérée par les mouvements respiratoires, et surtout par la toux, qui était fréquente.

Le 12 février, lendemain de l'admission, peu de changements depuis le début. Pouls à 100, chaleur médiocre ; un peu d'agitation avec anxiété. Douleur persistante sous le mamelon gauche; elle est intense et gêne jusqu'à un certain point les mouvements du tronc. La respiration est haute, fréquente, à 44. Cette dyspnée semble plus forte par moments. La toux est pénible, fréquente, et suivie d'expectoration muco-purulente; elle empêche le sommeil et provoque des nausées, sans vomissements.

Du côté gauche de la poitrine où siège la douleur, un peu d'exagération de sonorité en avant, et matité en arrière dans le quart inférieur, avec diminution du bruit respiratoire et absence de vibrations thoraciques au même niveau. Bruit respiratoire partout affaibh. (Ventouses scarifiées.)

Croyant à une pleurésie compliquant l'emphysème, j'examine rapidement ce malade les jours suivants, et les signes de la perforation pulmonaire ne sont pas constatés d'abord. C'est seulement le 48 février, devant la persistance non interrompue de la fièvre et de la dyspnée, que je procédai à une exploration plus complète. Au-dessus de la matité postérieure du côté gauche, qui restait la même, j'entendis un souffle amphorîque doux, à timbre métallique, qui me fit pratiquer la succussion. Le bruit de flot à consonnance argentine qui en résulta, me démontra qu'il existait un hydro-pneumo-thorax.

C'étaient d'ailleurs les seuls signes de cette affection, que je considérai comme la conséquence d'une rupture de vésicules emphysémateuses, vu l'invasion subite des accidents au .début.

Le 20 février, le pouls est à 116, la respiration à 36. Mêmes signes du côté gauche en arrière, si ce n'est que la matité est plus élevée en hauteur. De plus, sous la clavicule du même côté on perçoit en avant un tintement métallique semblable au bruit que produirait la chute successive de gouttes de hquide tombant dans une cruche à moitié remphe.

Le 21 on entend moins bien les signes amphoro-métalhques, et la matité est un peu plus remontée. Le lendemain 22, on n'entend plus ni respiration amphorique, ni consonnances metaUiques; le bruit respiratoire est obscur et très-affaibli partout du côté gauche; il est moins faible à droite. La succussion produit toujours le bruit de flot. La prostration fait des progrès notables.

Les trois jours suivants, l'état du malade est de plus en plus grave, et l'état local reste le même, si ce n'est que le bruit respiratoire cesse complètement de se faire entendre du côté gauche, où la matité est devenue presque générale. La mort survient le 25 février.

A V autopsie, on détache les parties molles delà poitrine, du côté gauche, de manière à leur faire contenir de l'eau versée sur les parois thoraciques. On incise un espace intercostal sous le liquide, et aussitôt des gaz fétides s'échappent de l'incision en grande quantité.

A l'ouverture du côté gauche du thorax, on trouve la plèvre presque remphe de pus verdâtre d'une odeur infecte; le poumon correspondant, ayant la grosseur des deux poings, est refoulé vers le médiastin, recouvert de fausses membranes épaisses, verdâtres et molles, que l'on détache facilement. On ne découvre pas de perforation à sa surface, ce qui vient de ce que le poumon ayant été incisé par mégarde au moment de l'ouverture de la poitrine, on ne peut avoir recours à l'insufflation pour découvrir la rupture. Il peut y avoir eu, d'ailleurs, une cicatrisation de la fistule par suite de son envahissement par le

pus de l'épanchement, et de la stratification des fausses membranes qui recouvraient le poumon, comme j'en ai rappelé des exemples dans mon Mémoire. Rien de particulier d'ailleurs à la coupe du poumon, qui ne contient ni cavernes ni tubercules, et dont l'état emphysémateux ne peut être constaté, par suite de la compression de son tissu par l'épanchement. — Le poumon droit est volumineux, manifestement emphysémateux et médiocrement congestionné.

Les autres organes sont sains.

Quoique je n'aie pu constater directement la perforation du poumon par rupture des vésicules emphysémateuses chez ce malade, cette rupture n'en était pas moins évidente. L'existence de l'emphysème était incontestable. La douleur et la dyspnée survenues subitement au moment d'un effort de toux, comme on l'a constaté dans d'autres observations, et la constatation des signes caractéristiques du pneumo-thorax, dont l'existence a été d'ailleurs vérifiée après la mort, ne laissent aucun doute, il me semble, sur l'interprétation de pneumo-thorax par rupture du poumon emphysémateux qui a été formulée.

Saussier (Thèse citée), qui a réuni 81 cas de perforation pulmonaire, a trouvé que, dans la pleurésie purulente, il y avait eu guérison dans la moitié des cas (15 sur 29), tandis que, chez les phthisiques, la perforation avait été toujours mortelle. C'est cette opinion qui prévalait dans la science lorsque je publiai mon Mémoire dans lequel j'ai démontré .que la guérison chez les tuberculeux était non-seulement possible, mais qu'elle n'était pas aussi rare qu'on aurait pu le croire. Dans son rapport à la Société des hôpitaux sur mon travail, Valleix en rapportait un nouvel exemple ; et, bientôt après, Géry fils et Legendre en firent connaître deux autres qu'ils observèrent.

Il y a, dans la guérison de ces perforations d'origine tuberculeuse, trois conditions, ai-je dit, qui favorisent la cicatrisation ou l'obturation de l'ouverture fistuleuse :

1° Des adhérences existant très-fréquemment au sommet des poumons tuberculeux, la perforation qui a lieu dans leur voisi-

nacre peut s'obturer par le rapprochement facile des deux feuillets de la plèvre entre lesquels s'organisent de nouvelles adhérences. Il peut arriver que, le retrait du poumon ayant heu la fausse membrane s'allonge en bride plus ou moms épaisse, comme Laennec et Valleix l'ont observé.

90 Si la fistule s'est produite vers le médiastm, le refoulement du poumon par le gaz et le liquide épanché fait accoler les deux feuillets des plèvres au niveau de la fistule et en facilite l'obturation.

30 Enfin quand la fistule est immergée par le hquide- épanche dans la plèvre, il se fait au niveau de l'ouverture anomale une sorte de stratification fibrineuse qui l'oblitère et qui persiste après la résorption du hquide.

J'ai rapporté dans mon Mémoire les observations qui établissent que les choses se passent ainsi. Il en ressort également que, l'obturation de la fistule ayant eu heu, il en résulte : tantôt la disparition des signes de la perforation et du pneumothorax ; tantôt la persistance du son tympanique du côté affecté et le bruit de succussion, mais l'absence des signes d'auscultation; tantôt enfin la persistance des phénomènes amphorométalhques par consonnance, ce qui est loin d'être la règle.

Le fait qui m'est propre (Mém. cité) démontre que l'épanchement d'air peut persister plusieurs mois après l'obturation. Les faits de ce genre font parfaitement comprendre comment on peut croire à un pneumo-thorax essentiel, alors qu'il y a eu guérison d'une perforation. Les pneumo-thorax par rupture d'ampoules emphysémateuses peuvent encore être pris pour de simples épanchements d'air dans la plèvre par la difficulté de trouver la perforation. Quant à moi, je n'ai jamais rencontré . de pneumo-thorax essentiel, et je ne les admettrai que si, le défaut de perforation étant bien étabh sur le cadavre, on en constate l'absence après avoir détaché la plèvre pariétale au niveau des adhérences, et enlevé avec soin par la dissection les deux plèvres réunies de la surface du poumon. C'est ainsi que l'on verra apparaître l'ouverture de la perforation si elle a existé.

Oau PERFORATIONS 1'LJLMONA.IRES.

Quel traitement employer contre la perforation pulmonaire? Il faut évidemment avoir recours aux moyens qui peuvent favoriser la cicatrisation. Mais quand il s'agit d'une phthisie avancée, il y a moins de chance de l'obtenir; elle n'est cependant pas impossible. C'est surtout par des inhalations appropriées que l'on pourrait agir, en employant concurremment les astringents toniques à l'intérieur , . le tannin par exemple. S'il existe une dyspnée considérable par suite de la disparition de la fistule en soupape, l'asphyxie peut être imminente et nécessiter (comme nous l'avons montré, p. 513) la thoracentèse, à laquelle on pourrait associer les injections iodées dans la cavité de la plèvre.