TRADUIT, MIS A JOUR ET AD.VPTÉ A NOTRE CLIMAT, A NOS USAC.ES, ETC

Par S. MOTTET

Avec la collaboration de MM. VILMORIN-ANDRIEUX et C", G. ÂIXUAKD, E. ANDRE, G. BELLAIR, G. LEGROS, etc.

Le Dictiunaaired'liurticulture, imprimé .ideux culonncs dans le format petit in-1', est publié par livr. de 4-8 pages contenant chacune une planche chromolithographique. II aéra complet en SO livraisons à 1 fr. âo. 11 paraîtra en moins de cinq années (plus d'une livraison par mois).

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Ti Vli'Vï' V\ Dl'CCir par MM. Portes ET Ri-ïssFS. ailleurs du r/l.l/r/i' ^£ i.l 17G.V£ LA llUllJll M aUSilL iT i>£ SES P/îO/Jt/yrs. 1 brochure fr.in-S de liU pages. -J fr.

iilS. — L. -Imprimeries rôunics, B, rue Mignon, 2. — May et Motteroz, directeurs.

DIPIITUEIUE ô

diphthericus. Les animaux présentaient les symptômes d'une fièvre particulière ou succombaient rapidement; mais la nature de la maladie élail incertaine. Le micrococcus de Klehs ne se distinguait des aulres micrococcus par aucun caractère particulier; l'èpitlièle de diphthericus lui venait seulement de sa présence dans les fausses membranes diphthériques.

Des recherches récentes, qui ont donné des résultats intéressants, sont dues à un de nos jeunes confrères, le D'' Talamon ; elles ont été commencées dans cet hôpital même et sous nos yeux; elles ont été conduites avec un amour sincère de la science et de la vérité. Par malheur, elles sont passibles de graves critiques; et, si elles méritent de fixer l'attention, c'est plutôt, selon moi, par un elîort honorable vers la découverlo de la vérité que par les résultats obtenus. Je crois utile, néanmoins, de résumer et de discuter ces expériences, pour vous en montrer les points faibles et vous mettre en garde contre des espérances trop hâtives. Elles ont été publiées dans les Mémoires de la Société (tHatomique en janvier 1881, dans le Progrès médical le 17 février et le 25 juin 1881 ; enfin vous en trouverez un excellent résumé, dû à la plume de MM. du Cazal et (L Z^iiber, dans la Revue des sciences médicales d'Hayem du lo octobre 1881.

Dans huit cas de diphthérie, Talamon a extrait des fausses memiiranes un microbe spécial, ditTérent de celui de Letzerich et de l'elui de Klebs ; il Ta cultivé et a reproduit dans presque tous les i:as, chez les animaux, des lésions qu'il regarde comme analogues à celles de la diphthérie.

Voici d'abord la description abrégée de ce parasite : A l'état de «■omplet développement, il se présente sous la forme de mycéliums et de spores caractéristiques. Les mycéliums sont tantôt constitués par de longs tubes, <le 2 à 5 millièmes de millimèlre de large; tantôt ils lestent courts, sont formés de bâtonnets droits, de 3 à 4 millièmes de millimètre de large sur lo à 40 millièmes de millimètre de long.

Les spores sont de deux espèces : spores rondes ou ovales, et spores rectangulaires. Les premières sont celles dont l'allongement constitue le mycélium; les secondes représentent le dernier terme

b MALADIES DE L ENFANCE

du développoracnt du champignon et caraclérisent l'espèce. Talamon les appelle des conidies.

Tel est le microbe que notre distingué confrère retrouve dans tous les cas de diphthérie, qu'il a cultivé en dehors de l'organisme, dont il a inoculé le liquide de culture ou qu'il a fait ingérer à des animaux divers (lapins, cobayes, grenouilles, pigeons).

Les résultats de l'inoculation et de l'injection ont été les suivants : les lapins moururent, l'un avec un gonflement énorme du cou, un autre avec une pleurésie fibrineuse double. L'auteur a retrouvé les microbes, soit avec le microscope seul, soit par les cultures, dans la sérosité du gonflement du cou, dans celle de la pleurésie, dans celle du péritoine, dans le péricarde, dans les reins.

Des grenouilles auxquelles des flocons de mycélium ont été ingérés sont mortes en huit, dix, onze jours. Elles étaient farcies du microbe, qui s'est encore reproduit par la culture du liquide péritonéal.

Cette première série d'expériences, je dois vous le dire, ne mu satisfait nullement. Je vois bien que l'auteur a extrait des fausses membranes diiditliériques un microbe, que ce microbe a tué des lapins, et qu'il a été retrouvé chez les lapins morts; mais je ne vois pas comment sont morts les lapins, je ne vois pas surtout que les lapins soient morts de diphthérie; le gonnemcnt énorme du cou, la pleurésie fibrineuse ne prouvent nullement l'existence de la diphthérie. Ainsi, la démonstration principale fait défaut; la maladie n'a pas été reproduite par l'inoculation avec ses caractères clini(iues.

Dans une autre série d'expériences, Talamon a agi autrement : chez quatre pigeons, en grattant rudement la muqueuse avec la surface d'un bistouri et en badigeonnant ensuite l'intérieur de la bouche avec le produit de culture, il a vu se développer, au bout de vingt-quatre heures, une épaisse membrane, d'un blanc jaunâtre, formée de cellules épitbéliales, de graisse, de coccus et de bactéries; mais cette fausse membrane ne renfermait pas de fibrine, et vous savez que la fibrine est un des éléments constants des fausses membranes diphthériques. Deux pigeons niouriirent ; la culture des fausses membranes et du liquide péiilonéal reproduisit le microbe.

DIPHTHERIE 7

Trois jeunes chats d'une dizaine de jours furent placés avec leur mère dans un panier garni avec la litière qui avait servi à des lapins morts après inoculation. La mère fut malade, mais guérit; les trois petits moururent. Chez ces trois animaux, les lésions étaient les mêmes : l'arrière-gorge et la partie supérieure du pharynx étaient tapissées par une fausse membrane épaisse, blanc verdàtre, peu adhérente à la muqueuse. Le larynx était couvert de débris pseudo-membraneux; la trachée et les bronches étaient revêtues d'une couche pseudo-membraneuse continue. Au microscope, la structure était celle des fausses membranes trachéales de l'homme. Enlîn la culture des fausses membranes de la gorge, de la trachée, de l'cxsudat pleural et du liquide obtenu par le grattage du rein a donné l'organisme caractéristique chez le seul animal dont Tautopsie ait été faite en temps opportun.

Dans cette seconde série d'expériences, il faut distinguer celles qui ont été faites sur des pigeons et celles qui ont été faites sur des chats. Les premières sont passibles de plusieurs objections, qui se résument en celles-ci : il n'est pas prouvé que les fausses membranes développées sous l'influence du grattage soient de nature diphthérique; d'abord, elles ne sont pas constituées comme les fausses membranes diplitbériques, puisqu'elles ne contiennent pas de fibrine ; ensuite, le procédé du grattage est mauvais, puisque toute plaie peut se couvrir de fausses membranes, même en dehors de la dipbthérie, et que toute pseudo-membrane n'est pas nécessairement diphthérique.

Quant aux expériences faites sur des chats, elles me paraissent beaucoup plus intéressantes. Le mode d'expérimentation est infiniment supérieur au précédent; il n'y a pas eu de plaie faite, et, par suite, pas de production possible de pseudo-membranes communes ; les pseudo-membranes pharyngées, laryngées, trachéales et bronchiques semblent donc nées sous l'influence de la contagion. Leur structure était celle des fausses membranes trachéales de l'homme. Les animaux sont morts avec une bronchopneumonie double, fait commun dans la diphthérie.

Cependant, ici encore, un grand nombre de symptômes de la diphthérie font défaut; quelques-uns d'entre eux existent, il est vrai.

particulièrement les pseudo-membranes, et elles paraissent être nées sous l'inlluence de la contagion. Mais vous savez peut-tMre, et je vous dirai bientôt, que la constitution des fausses membranes est toujours la môme, que ces fausses membranes soient diphthériques, typhoïdiques, varioliques ou inflammatoires. Elles ne sont donc pas, à elles seules, une preuve irrécusable de diplithérie.

Je suis donc loin de partager l'opinion exprimée par MM. du Cazal et Zuber dans la Renie des sciences médicales. Ces auteurs sont bien près de considérer le proidème comme résolu. <■ Comme on le voit, disent-ils, M. Talamon parait avoir rempli dans son intégrité le programme aujourd'liui exigible pour qu'une maladie soit dite parasitaire. Il a isolé un microbe par la culture des fausses membranes diplilliériques; par l'inoculation de ces liquides de culture, il a reproduit sur des animaux la fausse membrane diphthérique, et enfin, par la culture de celle-ci, il a reproduit le microbe primitif; le cercle est fermé, et la démonslralion est complète. Vienne le contrôle confirmatif, et la diphUiérie, grâce aux travaux de notre jeune confrère, pourra être rangée définitivement parmi les maladies parasitaires, à côté du charbon et du choléra des poules. »

Eh bien, quand même des recherches nouvelles, entreprises par d'autres expérimentateurs, donneraient exactement les mémos résultats que celles de Talamon, je ne serais pas convaincu, parce iiue je ne suis pas ceilain (|ue la maladie communiquée par Talamon aux lapins, aux cobayes, aux grenouilles, aux pigeons et même aux chats soit la dipiilhérie. Je vois bien un microbe, je vois bien l'inoculation, je vois bien la mort, mais je ne vois pas l'intermédiaire, c'est-à-dire la maladie, et c'est pourtant là le fait capital. Enfin, je dis que je vois un microbe, mais il ne m'est pas démontré que le microbe trouvé par Talamon soit celui de la dipiilhérie; ses conidies n'ont pas été i-clrouvées par les micrograplies, et le micrococcus décrit par les auteurs les plus modernes, par mon ami le professeur Cornil en parliculier, ne leur ressemble nullement.

Vous vous rappelez que les mycéliums de Talamon sont des bâtonnets de 3 à 4 millièmes de millimètre de large sur lo à 40 •millièmes de millimètre de long. Voici, par comparaison, le

DIPHTHÉRIE 9

microbe décrit par Coriiil et reclierdié par lui clans les fausses membranes rejetéos ilu larynx aussitôt après l'ouverture de la trachée par l'opération. En raclant leur surface et en les dilacéranl sur une Jame de verre, on obtient un linuide troul>Ie. dans lequel on trouve :

1" De très petits corps sphériques ou ovoïdes, réfringents, ayant moins de I millième de millimètre, isolés (micrococcus) ou réunis ^m amas plus ou moins volumineux (zooglœa);

2° Une grande quantité de petits bâtonnets simples, très étroits et se mouvant en s'inlléchissant, se retournant de façon à paraître alternativement suivant leur longueur ou en raccourci ou progressant dans une direction linéaire. Le nombre de ces schizomycètes est tel que le liquide obtenu par le raclage de la fausse membrane ■en devient opaque.

Vous voyez à quel point ces microbes diffèrent de ceux que Talamon a décrits.

Il ne me reste plus, pour épuiser ce sujet, qu'à vous rapporter une expérience de culture faite l'année dernière par mon collègue Quinquaud. Elle a été rapportée dans un travail de Lejard, alors interne de Quinquaud, publié en 188:2 par la France médicale.

Un jeune interne en pharmacie avait eu une diphthérie pharyngée •dans le cours d'une fièvre typhoïde. Une fausse membrane récente, détachée de l'une des amygdales, a été recueillie par Quinquaud, qui a cultivé dans du bouillon de poule et de veau les fragments de fausses membranes et le mucus pharyngé qui les recouvrait. Au milieu d'éléments divers, il constata l'existence d'un microphyte spécial, à spores assez volumineuses, de 0 millim. 003 à 0 millim. 007 de diamètre. Un jeune coq, auquel il fit avaler les produits cultivés, eut l'arrière-gorge tapissée de fausses membi'anes. Ces fausses membranes, cultivées par les mêmes procédés que celles du malade, ont reproduit le même microphyte.

Vous voyez que cette expérience, quoique fort intéressante, n'a pas été poussée assez loin pour entraîner la conviction. Du reste, le D"' Quinquaud se demande lui-même s'il n'y aurait pas là une simple coïncidence, et il se promet de poursuivre ces recherches. Jusqu'à ce qu'il ait donné suite à ses projets, je me permettrai de rester sur la réserve.

Elle m'esl d'autant iiliis conimaiulèe que ma conviction à l'existence du microbe diplitliérique est plus ferme, et que mon désir de le voir reproduire est plus grand. Je ne veux pas être dupe d'une illusion ; je redoute une déception qui se mesurerait à la grandeur de mes espérances, et j'attends des preuves qui ne m'ont pas encore été données.

Je reviens donc àl'étudenosologiqueet clinique de la diphtliérie; la question est assez vaste et assez importante pour absorber toute notre attention.

De la di|tli<lici*ie en général.

Dans la première édition de mon Trnilr clinique, j'émettais une opinion très nette et très tranchée sur le processus de l'infection diplithérique, et je disais : La diphtliérie est une maladie primitiremcnt infectieuse, dont la fausse membrane est seulement la manifestation extérieure. La fausse membrane n'est pas plus la diphtliérie que la pustule n'est l;i variole, que l'cxantiième n'est la scarlatine ou la rougeole. En d'autres termes, j'admettais que la diplilhérie empoisonne d'abord l'organisme entier, et que la fausse membrane n'est que la manifestation extérieure de cette intoxication.

Cette manière de voir, qui a été pendant longtemps celle de la plupart des auteurs français, et en parlicuUor de mon maître Bartjiez, me semble aujourd'hui difficile à accepter dans toute sa rigueur; les recherches modernes sur le processus de l'infection pathologique me paraissent peu conciliables avec l'idée d'une intoxication générale primitive. Je n'hésite pas à avouer sur ce point l'évolution de ma pensée, évolution d'autant plus naturelle qu'elle est la conséquence de tout le travail scientifique de ces dernières années. J'avoue même que, en relisant les pages consacrées à ce sujet dans ma première édition, j'y trouve des contradictions qui ne me frappaient pas alors, et qui me touclient vivement aujourd'hui.

Cependant, je ne perdrai pas mon temps ni le vôtre à réfuter

' cluuunc de mes assertions par des assertions contraii'es. Quelque

piquante que pût être cette guerre d'un écrivain contre lui-même,

DIPHTHÉRIE 11

j"osIime que nous avons mieux à faire. D'ailleurs, la rùfulalion manquerait de précision en plus d'un point, car sur ces questions délicates ma pensée est parfois encore un peu flottante et indécise. Je préfère donc laisser de côté ce que j'ai pu croire autrefois, et vous exposeï' naïvement mes croyances et mes incertitudes actuelles.

Quoique nous no connaissions pas le microbe de la diplithérie, je pense cependant que nous pouvons, que nous devons même admettre son existence. En tout cas, quel que soit le nom que l'on donne au virus morbide, je ne saurais croire qu'il se développe spontanément au sein de l'organisme; tout ce que je vous ai dit des microzymas et des doctrines du professeur Béchamp à propos de la luberculose est, pour moi, rigoureusemenl applicable à la diplithérie. Donc le germe, le microbe, le poison diplithérique vient du dehors, et, pour pénétrer dans l'organisme, il lui faut une porte d'entrée.

Quelle est cette porte? Quelle est la première manifestation de la diphfhérie? A cette question, la réponse semble facile; vous vous l'êtes déjà faite; vous avez déjà nommé \à fausse membrane. C'est là, en effet, l'opinion la plus répandue aujourd'hui; je dirai même que c'est à la fois la plus ancienne, puisqu'elle était celle de Bretonneau, et la plus nouvelle, puisqu'elle est celle de la plupart des modernes.

Pour ces médecins, la diphthérie est une maladie primitivement locale, qui ne devient générale que par intoxication secondaire. La marche de la maladie est la suivante : elle débute par une inflammation spécifique infectieuse, qui donne naissance aux fausses membranes; celles-ci sont le terrain de culture du microbe, qui, par lui-même ou par les ptomaïnes qu'il développe, devient le point de départ de l'infection générale de l'organisme. Le virus, en effet, est absorbé par la surface de la muqueuse sur laquelle est implantée la fausse membrane; il l'est aussi par les organes digestifs, dans les cas fréquents où les fausses membranes, développées sur le pharynx, sont facilement avalées. A partir de ce moment, l'organisme commence à s'infecter; de nouvelles fausses membranes se produisent, qui, de nouveau absorbées, donnent lieu à une intoxication nouvelle, et c'est ainsi que la diphtiiêrie, d'abord locale, linit par devenir une maladie générale.

Vous le voyez, cette filiation morbide est diamétralement contraire à celle que j'ai exposée autrefois, puisque la fausse membrane y devient la première manifestation de la dipbtbérie, et la source même d'où découle l'infection générale de l'organisme. C'est* là certainement une opinion fort séduisante, et qui semble, à première vue, la seule compatible avec les idées nouvelles. Examinons cependant la chose de près, voyons si l'explication est aussi bonne qu'elle en a l'air, si elle .s'accorde avec les faits, si une hypothèse plus complexe n'en rendrait pas un compte meilleur.

Sil'on avait pu isoler le microbe de la diphthérie, le cultiver dans un milieu approprié, l'inoculer enfin et reproduire par cette inoculation la maladie elle-même, nous serions en possession d'une série de documents qui nous permettraient d'asseoir un jugement solide basé sur des connaissances positives. Mais tel n'est pas le cas, vous le savez, et les inconnues sont encore si nombreuses que nous sommes contraints d'avoir trop souvent recours aux hypothèses. Tâchons au moins de leur donner pour premières assises l'observation rigoureuse des faits, à défaut d'une expérimentation qui nous manque encore. Peut-être, il est vrai, au moment même où je •vous parle, le génie d'un homme est-il en train de découvrir ce que nous cherchons, et les idées que je vous expose disparaîtront-elles •comme des ombres devant une lumière nouvelle. Je ne le crois pas cependant; il me paraît probable, au contraire, que les découvertes futures expliqueront les observations passées, sans les détruire, et que nous sommes actuellement en possession de connaissances assez précises pour serrer la vérité de près.

En nous plaçant à ce point de vue, nous devons examiner plusieurs questions : Qu'est-ce que la fausse membrane, cl quelle est son importance? La fausse membrane est-elle la compagne de toutes les manifestations diphthériques? L'existence de la fausse membrane est-elle la condition obligée de l'existence de la diphthérie? La diphthérie est-elle toujours une maladie primitivement locale? Enfin la porte d'entrée du poison est-elle toujouis la même? Je ne puis vous promettre de résoudre 'toutes ces diflicultés; j'espère cependant vous donner des lumières de cliacune d'elles.

Nous ne connaissons pas, il est vrai, le microbe de lu diphthérie.

DIPHTUÉRIE 13

mais nous pouvons affirmer que le micrococcus observé dans les fausses membranes diplitliéiniues n'est pas lui, puisque ce micrococcus est le même dans les fausses membranes de la variole et de la fièvre typhoïde, tout aussi bien que dans celles de la diplitliérie. Seulement, quel que soit le microbe, il est certainement la cause, non l'effet de la pseudo-membrane. Celle-ci est peut-être un excellent terrain de culture, mais elle n'est pas le virus, elle n'est pas la maladie. Nous étions donc dans la vérité lorsque nous disions autrefois que la pseudo-membrane n'était qu'un produit morbideet n'avait qu'une importance seconde; mais nous allions trop loin et nous dépassions les conclusions légitimes en affirmant qu'elle était la conséquence d'une infection générale. On doit penser, au contraire, qu'elle naît sous l'action immédiate et dans le voisinage du microbe, qui se crée ainsi à lui-même un milieu de culture préféré. Il est donc impossible de ne pas admettre que la diphthérie est une maladie primitivement locale, au moins dans un certain nombre de cas, je dirai même, si l'on veut, dans la majorité des cas. S'ensuit-il qu'elle puisse être efficacement combattue par des moyens locaux, par des topiijues? C'est là une question réservée, sur laquelle je m'expliiiuerai plus lard.

Je viens de dire que la pseudo-membrane étaitle produit de l'infection; mais elle n'en est pas le produit nécessaire, car elle ne se montre que sur les muqueuses et sur la peau dénudée, et la diphthérie n'y borne pas son action. Elle fi'appc aussi les reins et le système nerveux. Toutes les manifestations dipbtbériques ne sont donc pas pseudo-membraneuses ; le microbe n'a pas absolument besoin de ce milieu de culture. En d'autres termes, lorsque le virus diphthérique agit sur les muqueuses ou sur une plaie cutanée, il s'y manifeste par la fausse membi'ane; et lorsqu'il agit sur les reins ou sur le système nerveux, il s'y manifeste par la néphrite ou par la paralysie. Et comme, d'autre part, la néphrite et la paralysie peuvent «ipparaitre ou persister après la disparition clés fausses membranes^ nous en devons conclure que l'existence de la fausse membrane n'est pas la compagne de toutes les manifestations dipbthériques.

Pouvons-nous aller plus loin, et nous est-il permis d'admettre que si la diphthérie débute presque toujours par une production

14 MALADIES riE L'ENFANCE

pseudo-membraneuse, elle peut, dans quelques cas exceptionnels, empoisonner directement l'organisme, sans avoir jamais manifesté sa présence par aucune localisation muqueuse ou cutanée? Existet-il ce que Trousseau appelait une diphtliérie sans diphthérie? A priori, la chose ne paraît pas impossible; certains faits, dont je vous entretiendrai plus tard, tendraient même à le faire admettre. Je n'oserais cependant me prononcer catégoriquement sur ce point; le siège des fausses membranes peut être tel qu'il échappe à toutes les recherches, et Ton ne pourra jamais être assuré, ce me semble, que l'une d'elles ne se soit pas dissimulée au début de la maladie derrière une amygdale, dans une fosse nasale ou ailleurs. Il me paraît donc impossible de savoir si l'existence de la fausse membrane est ou non la condition obligée de l'existence delà diplilliérie.

Il est fâcheux que la question soit insoluble, car elle a une grande importance pathogénique et clinique.

En voici deux autres qui sont plus intéressantes encore à ce double point de vue : La diphthérie est-elle toujours une maladie primitivement locale? La porte d'entrée du poison est-elle toujours la même? Ces deux questions sont si intimement liées qu'il me paraît préférable de les réunir.

Du moment où nous regardons la diphthérie comme une maladie infectieuse, du moment où nous admettons la pénétration du germe de l'extérieur à l'intérieur de l'organisme, nous devons admettre théoriquement la localisation primitive de la maladie. Seulement il s'agit de savoir combien de temps dure cette localisation et si la pénétration du microbe se fait toujours par un point unique. Précisons notre pensée en prenant quelques exemples.

Voici un enfant qui est mis en contact avec un diphthérique. Quelques jours plus tard, il présente sur les amygdales de petites fausses membi-ain^s d'un blanc nacré, qui bientôt s'étendent aux piliers antérieurs et à la luette. Le malade est, du reste, à peu près apyrétique, il a conservé la gaieté et le sommeil; l'appétit est à peine diminué; tout au pins l'essent-il quelque gêne de déglutition. . Cet état se prolonge pendant cinq ou six jours, au bout desquels les fausses membranes ilisparaissent et l'enfant revient à la santé.

Certes, en pareil cas, l'idée de maladie locale et exclusivement

DIPHTHÉRIE 15

locale s'impose avec la dernière évidence; la connaissance que nous avons aujourd'hui d'aulres maladies locales ne semble pas permettre l'hésitation.

Mais prenons un autre exemple.

Un enfant se présente à nous, malade depuis quelques heures à peine; il a une lièvre ardente; il est extrêmement abattu, la face est pâle, les yeux éteints; les narines laissent écouler des gouttelettes de sang; l'haleine a une odeur fade et désagréable. Et cependant l'examen de l'arrière-gorge pei-met seulement de constater la tuméfaction et la rougeur des amygdales et de l'isthme du gosier. sans trace de fausses membranes. Le lendemain, il est vrai, les fausses meraliranes se montrent avec cette apparence spéciale qui dénote la diphthérie toxique. Mais le jour du premier examen, elles n'existaient pas encore, ou elles se dérobaient aux regards, c'est-àdire qu'elles étaient absentes ou de peu d'étendue. Quoi qu'il en soit, l'évolution de la maladie est telle, la rapidité foudroyante de l'intoxication est si grande, que- l'idée de maladie générale s'impose ici avec une évidence aussi complète que tout à l'heure s'imposait l'idée de maladie locale.

Est-ce h dire que la pathogénie soit différente dans les deux cas, et que nous devions en revenir aux théories anciennes, à celles que je soutenais moi-même il y a quelques années? Non certes. Mais pour expliquer ces faits si dissemblables et en apparence opposés, il nous faut étudier de près les modes divers d'introduction du poison morbide dans l'organisme.

L'évolution des maladies infectieuses est loin d'être toujours la même : tantôt le poison morbide frappe un point limité de l'organisme et y reste llxé ; tantôt il se localise au début, pour s'étendre et se généraliser après un temps plus ou moins long; tantôt enfui il infecte presque dès l'abord l'organisme entier, et le peu de temps qui s'écoule entre la première atteinte du mal et l'apparition des phénomènes toxiques les plus graves ne permet guère de croire à une localisation même passagère. Dans la tuberculose, par exemple, ces divers modes d'évolution morbide sont extrêmement tranciiés. Une tumeur blanche, une coxo-tuberculose, un mal de Pott, un testicule tuberculeux, une gomme scrofulo-tuberculeuse sont des mani-

festations locales. Dans d'autres circonstances, on voit apparaîtreune tuberculose pulmonaire, une méningite, une péritonite tuberculeuses chez un enfant atteint depuis longtemps de tumeur blanche, de mal de Pott, de coxo-tuberculose, etc. En pareil cas, la tuberculose, d'abord locale, s'est étendue et généralisée. Enfin, dans d'autres cas encore, nous voyons apparaître une méningite, une péritonite, une broncho-pneumonie tuberi^uleuses, ou une tuberculose aiguë généralisée chez un individu qui jusque-là ne présentait aucun signe de tuberculose locale; on assiste alors à l'évolution d'une tuberculose suraiguë, où l'infection bacillaire s'est dévelûpjiée avec une rapidité presque foudroyante.

Ce que je viens de dire de la tuberculose, que j'ai choisie comme exemple parce que l'élude en a été profondément fouillée dans ces dernières années, je puis le répéter des autres maladies infectieuses,, et, en particulier, de la diphthérie. Il existe une diphthérie locale; c'est celle qui se montre sous la forme de l'angine bénigne, de certains coryzas couenneux, de certains croups, les croups qui guérissent avec ou sans opération. Il existe aussi une diphthérie qui, d'abord locale, s'étend et se généralise ensuite; c'est celle qui,, après avoir débuté par des accidents légers du côté de l'arrièregorge, fait naître plus tard une néphrite ou une paralysie diphthériques, ou qui perd tout à coup ses allures bénignes pour devenir toxique. Il est enfin une troisième forme de diphthérie, c'est la diphthérie toxique d'emblée, celle qui, dès le premier jour, empoisonne l'organisme entier et le frappe dans ses forces vives.

Eh bien, ne peut-on pas se demander légitimement si le mode de pénétration du poison morbide est le même dans tous ces cas? Autant il est rationnel d'admettre que, dans la diphthérie locale, les microbes se li\(>nt sur les muqueuses pharyngée, nasale, laryngée, selon que la maladie a débuté par une angine, par un coryza ou par un croup, autant il paraît difficile de comprendre que, dans la diphthérie toxique, les microbes pénètrent par une seule porte, liinl est rapide et terrible l'imprégnation de l'organisme entici-. Aussi suis-je disposé à croire que l'introduction du poison morbide se fait par diverses voies : par une voie restreinte dans les diphthéries locales, par des voies multiidcs dans les diphlhéries générali-

DIPHTHÉRIE 17

sées et toxiiiues; et quand on rétkViiit que les muqueuses des oi'cranes respiratoires sont les surfaces d'absorption les plus favorables aux microbes de la diplithérie, on est invinciblement entraîné à admettre qu'ils lrou\ent sur ces vastes surfaces des voies d'introduction inliniment nombreuses.

Je suis donc disposé à croire que la diphlliérie n'est pas toujours une maladie primitivement locale, en ce sens que les portes d'entrée ilu poison morbide sont parfois multiples et que la dissémination dans l'organisme entier est extrêmement rapide. Et remarquez que la forme dediphtbérie dont je parle est précisément la plus grave de toutes, puisque c'est la diphtbérie toxique et liyperloxique.

Telle est l'idée que je me fais aujourd'iiui de l'infection dipbtiiérique. Vous voyez qu'elle diffère beaucoup de celle que je professais jadis, et qui était celle de la plupart des médecins d'enfants. Je ne me dissimule pas que mon opinion actuelle est sujette à revision, au moins dans ses détails, car l'bypotlièse y tient une large place, inconvénient inévitable dans l'état actuel de la science ; mais je la <:rois vraie dans ses grandes lignes.

Maintenant, messieurs, vous vous demandez peut-être si le changement profond que les travaux modernes ont apporté à mes idées tbéoriques n'a pas entraîné une modilkation aussi grande dans mes idées thérapeutiques, et si je crois encore à l'insuffisance des moyens topiques dans la (liphthérie. Si l'on admet, en effet, que la diphthérie est souvent une maladie primitivement locale, il semble logique d'admettre du même coup qu'un traitement local lui est applicable. Et pourtant, je dois vous le dire, ma manière de voir à cet égard n'a pas changé ; aujourd'hui comme hier, je ne «rois guère à l'efficacité curative des traitements locaux. En voici les motifs :

D'abord et avant tout, il ne faut pas oublier que re.xpérience est faite : tous les topiques ont été e.ssayés, depuis les plus brutaux jusqu'aux plus doux, et loin d'amener les résultats heureux qu'on en attendait, ils ont été d'autant plus nuisibles qu'ils étaient plus violents. Mais, indépendamment de cette preuve expérimentale, il «st possible, je ci'ois, d'expliquer l'impuissance des divers topiques.

Tous les moyens locaux ont pour but de détruire, d'enlever, de Cadet de Ciss. 2' édit. m. — 2

dissocier les fausses membranes; or, je vous l'ai dit toulù l'heure, la fausse membrane n'est qu'un produit morbide, qu'une conséi[uence du virus ou du microbe. La détruire, c'est donc supprimer la conséquence et non la cause. Aussi, que voyons-nous? Que toute fausse membrane arracbée ou supprimée est remplacée par une fausse membrane nouvelle, et que la repuUulation en est môme activée à cause des plaies produites par ces violences. Il faudrait donc détruire, non pas la fausse membrane, mais le microbe, c'est-à-dire posséder un parasilicide.

Mais ce microbe, où cst-il? A coup sùi'. il ne se trouve pas à la surface des fausses memliranes ; pour s'en ininvaincre, il suffirait de se rappeler que les fausses membranes visibles sur les amygdales, par exemple, ne sont que l'épanouissement de celles qui existent dans les cryptes amygdaliens. Mais le siège des mici'obes est plus profond encore, car vous savez qu'on a été jusqu'à enlever les amygdales des diplithériques, et (pie les fausses membranes ont réapparu sur les plaies ainsi produites.

On s'efforce donc en vain de poursuivre toujours une cause locale ([ui toujours nous échappe. Mais il y a plus. La seule diphthéi'ie que l'on pourrait ainsi se llatter de délruii'e si'rail la diphihérie localisée dans l'arrière-gorge, c'est-à-dire celle qui n'envahit pas le larynx et ne se généi'alise pas, puisque c'est dans l'arrière-gorge seulement qu'elle reste à notre portée. Or la diplitliérie locale est précisément celle qui guérit, car on ne meurt de diphihérie que par le croup, par la généralisation ou par l'intoxication. Le traitement local ne l'eudi-ait donc aucun service, méuie (juaiid il atteindrait le liut qu'il poursnil.

Cela dit, messieurs, et ces idées pathogéniques une fois bien comprises, il me reste à entrer encore dans quelques détails pour compléter ce que j'ai à vous dire de la diphihérie en général.

Ladiplithérie étant \ine maladie infectieuse, toutes ses manifestalions sont subordonnées à l'iufeclion; c'est elle i]ui, dans la plupart (les cas, donne la mesure de la gravité des manifestations locales. Je ferai tout à l'heure les reslridious n(''i'essaires, à propos du croup e< de la paralysie: ce que je dis s'appli(pie à la généralisalion et à l'aspect (les fausses membranes, aux engorgements gaugiionnaircs.

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à leur suppuration, enfin à ralluiininurii'. Sur ces diiïérentos questions, les opinions d'un grand nondne de médecins sont erronées, et celles même de (iiieliiues auteurs doivent être rectifiées.

En pareille matière, on ne peut pas procéder par affirmation lirutale : toute solution tranciiante recevrait immédiatement le démenti de Texpérience. A celui qui dirait : la dipluliérie qui se généralise est grave, donc l'angine pharyngée qui s'accompagne de diplilliérie nasale ou cutanée est grave, on opposerait des cas où, malgré cette généralisation, la marche de la maladie a été extrêmement bénigne. Si l'on prétendait que tout engorgement ganglionnaire volumineux est un sxmptùme grave, puisque le bubon diplithérii[ue est un signe de malignité; si Ton soutenait que la suppuration des ganglions est toujours un phénomène d'un pronostic extrêmement sévère, on serait dans une profonde erreur.

Est-il possible de porter un jugement de quelque valeur sur la présence ou l'absence de l'albumine dans l'urine? Est-il possible même d'établir un pronostic quelconque sur un ensemble de symptômes locaux, sans tenir compte de l'état général?

Non, messieurs, nous ne pouvons le faire. Les cas que vous avez observés dans nos salles en cette seule année vous le démontrent, et je vous en apporterai des preuves nomlueuses lorsque nous étudierons en détail toutes ces questions. Aujourd'hui, je vous demande seulement de rappeler vos souvenirs; ils suffiront à vous convaincre de la vérité de mes paroles; et si, reprenant une à une les diverses catégories que je vous éhumérais tout à l'heure, vous faites revivre par la pensée les faits qui ont passé sous nos yeux, vous ne conserverez aucun doute.

De la dissémination des fausses membranes. — Combien n'avez-vous pas vu de diphthéries nasales terminées favorablement? Tantôt les fausses membranes n'existent que dans les narines, tantôt et plus souvent elles occupent à la fois le pharynx, le larynx et les fosses nasales. Bien plus, si l'enfant a un eczéma sur quelques parties du corps, si même un vésicatoire a été appliqué, des fausses membranes se développent facilement sur ces parties dénudées. Et pourtant, dans ces conditions mêmes, la guérison est parfois facilement obtenue.

Est-ce à dire que l'opinion de la plupart des médecins soit

erronée, que Brelonneau et Trousseau en particulier se soient lourdement trompés on regardant comme très graves les diphthéries qui se généralisent? Non certes, et vous savez quelle impoi-tancc j'attache, comme tous les médecins, à ces manifestations multiples de la maladie. Mais il ne me suffit pas de voir quelques fausses membranes dans les narines ou sur des plaies pour conclure à la généralisalion dipliliiérique; il faut encore que ces fausses membranes aient un certain aspect, il faut surtout que l'organisme nous révèle par sa dépression et son afTaissement l'empreinte profonde qu'il a reçue de l'agent infectieux.

Des engorgements ganglionnaires . — Toutes les fois (]ue nous avons observé des engoi'gemenls ganglionnaires, je vous ai fait analyser les conditions de leur développement, et leur apparence dans les cas bénins et les cas graves. Quelques médecins ont si bien faussé la signification des faits, qu'ils rangent les engorgements ganglionnaires parmi les symptômes constants de la dipbtliérie. Or je vous ai prouvé que les adénopalliies reconnaissaient nécessaireiiii'iU une cause aiiatomique, et que les engorgements ganglionnaires sous-maxillaires et sous-slerno-mastoi'diens ne pouvaient naitre (jue sous l'inlhience d'une localisation pliaryngée. De sorte <|ue, dans les dipiitliéries exclusivement nasales comme dans les croups d'emblée, les adénopalliies cervicales n'existent pas.

Mais je vous ai montré également que ces adénopalliies, une fois nées, subissaient l'inllucnce du degré et de la forme de la diplilliérie. Leurs caractères sont en effet très différ.ents, selon que la ilipbtbérie est bénigne, grave ou liypertoxique. Souvent, dans les angines bénignes, les ganglions sont si petits ipi'ils sont tlifliciles à atleindre sous l'angle de la mâchoire. En d'autres cas, et sans que la maladie devieiiiic plus gravo. ils acipiièrent un plus gi'os voliinie; je les ai même vus quelquefois prendre des dimensions exceptionnelles, et faire une saillie très marquée derrière l'angle de la mâchoire. Seulement, dans ces cas, quel ipie soit leur volume, toutes ces adénopalliies ont des caractères communs; elles ne sont pas adhérentes à la peau, les ganglions qui les composent sont séparés les uns des autres et roulent sous le doigt, enfin elles ne donnent jamais la sensation de rempâlomenl.

DIPHTIIÉRIE 21

Toule angine grave ne s'accompagne pas nécessairement d'adénopatliies cervicales énormes, mais les ganglions sont toujours plus ou moins engorgés, et souvent leur volume est considérable. Ce ne sont pas encore les véritables bubons diphthériques, mais ce sont déjà des engorgements ganglionnaires gros comme des noix ou comme des œufs. On peut même souvent en constater la présence non seulement à langle de la mâchoire, mais encore dans les régions sous-slerno-mastoïdiennes. Quant à leur consistance, elle est variable; tantôt ces adénopathies sont inégales et bosselées, parce que les ganglions qui les composent sont restés distincts les uns des autres, tantôt elles sont plus arrondies ou plutôt plus ovales, la surface est plus lisse, la peau qui les recouvre est plus tendue, parce que le tissu cellulaire (|ui sépare les ganglions s'est enflammé à son tour, qu'il a réuni en une seule masse les ganglions jusque-là distincts, en un mot, parce que l'infection diphlhérique a étendu ses ravages plus loin et plus profondément. C'est alors qu'apparaît cette sensation d'empâtement dont je vous parlais tout à l'heure, et qui n'existe jamais dans les diphthéries phanngées bénignes.

Un degré de plus, et ces adénopathies avec empâtement du tissu cellulaire vont devenir les véritables bubons diphthériques, ces bubons qui sentent leur peste, suivant l'énergique expression de Trousseau. Alors, l'infection s'est emparée non seulement des ganglions et du tissu cellulaire qui les unit, mais encore de toute la région cervico-faciale latérale. Le gonflement envahit les deux côtés et s'étend aux régions parotidienne, sterno-mastoïdienne, sousmaxillaire, sus-claviculaire. La face, prodigieusement élargie dans ses parties inférieures, prend un aspect de lourdeur bestiale qui lui donne quelque ressemblance avec les bustes de Vitellius, et que mon collègue Saint-Germain appelle l'apparence proconsulaire. Cest la marque et comme la signature de la diphthérie hypertoxique ou maligne. La tuméfaction ganglionnaire a une signification encore plus nette, lorsque la peau qui la recouvre prend celte rougeur érysipélateuse signalée par Trousseau, et avant lui par Borsieri, rougeur qui donne l'idée d'un phlegmon profond, quoique les ganglions suppurent bien rarement en pareille circonstance.

Telles sont les formes diverses que revêt l'adénopalhle diphtliérlque, formes qui sont en rapport avec l'intensité croissante de l'empoisonnement, et qui, nées d'abord sous l'action locale de la lésion amygdalienne, ne tardent pas à ressentir les effets de l'intoxication, et à revêtir sous son influence un aspect de plus en plus grave.

J'espère, messieurs, que vous avez bien compris ma pensée ; vous ne supposez pas que je veuille supprimer complètement le rôle de l'infection dans les engorgements ganglionnaires même les plus bénins. Il est évident que si les amygdales sont enllammées, elles le sont par la diphthérie, que les vaisseaux lymphatiques, intermédiaires entre l'amygdale et le ganglion, sont pris par la diplithérie, que le ganglion enfin se congestionne et s'enllamme sous l'inlluence de la diphthérie. Les recherches modernes ne peuvent laisser aucun doute à cet égard. Lisez par exemple la deuxième édition du Manuel iVAnatomie pntholofjlqur de Cornil et Ranvier; vous y lirez ceci :

Les ganglions lyniphaliipies sous-ma\ilIaires sont tuméfiés presque dès le début de l'angine. Sur une surface de section, ils offrent- une couleur gris rosé, sur Lniuelle tranchent des grains opaiiues qui ne sont autres ijue les follicules hypertrophiés. Par le raclage, on obtient un suc laiteux qui contient des spores et de petits bâtonnets. Sur des coupes, on constate au microscope que les follicules lymphatiques contiennent de petites cellules granuleuses, et que les spores de raicrococcus sont accumulées dans les follicules et dans les tissus péri-foUiculaires. Les vaisseaux sanguins du tissu caverneux iirésentent dans leur intérieur une gramle i|uantité de cellules lymphatiques et leurs cellules endolhéliales sont tuméfiées.

L'influence de l'infection est donc incontestable dans tous les cas. Mais le fait que j'ai cherché à faire ressortir est d'ordre clinique; j'ai voulu dire d'abord que, sans diphthérie phai-yngée, il n'y avait pas d'engorgement ganglionnaire cervical, c'est-à-dire que les ganglions ne sont jamais alleinls iirimitivenient par la diplithérie: j'ai voulu ensuite vous montrer i[ue le volume plus ou moins considérable des adénopathics était un rlément de pronostic secondaire et même incertain, et que le véritable critérium de l'intoxication était

DIPIITIIÉRIE 23

l'empàloiiienl de la rri^imi ronsoculif à la \ivi^e de possession du lissu cellulairi' par rinloxiratioii diplitht'i'iiiiie.

De 1(1 siipjiiinitioii yiitiijlioniHiire. — Ce que je viens de vous dire de l'adénopalhie, je vais vous le Répéter à propos de la suppuration ganglionnaire. Si vous ouvrez le Traite de la dipltlhévie de Sanné, * ouvrage si plein de science et de recherches précieuses, vous y lisez que le plus souvent « la suppuration des glandes entraîne avec elle lous les accidents auxquels exposent les ahcès du cou : fusées purulentes dans les gaines, compression d'organes importants, etc., et 'lue, dans les cas les plus heureux, le ramollissement se perijoit sur un point, puis sur d'autres, et gagne la masse lout entière. Un traitement liien dirigé, mais diflicile, amène ordinairement la guérison. »

Je ne nie pas que, dans certains cas, les choses ne puissent se passer comme l'indique Sanné. J'aurai pourtant de très expresses réserves à faire sur ce point, et en particulier sur un cas dans lequel la mort a été amenée par une hémorrhagie foudroyante. Mais ce que je tiens à vous signaler pour le moment, c'est l'erreur dans laquelle on tombe lorsque l'on affirme sans restriction, sans alléluiation, la gravité d'un symptôme isolé. Or ici, précisément, les faits sont nombreux de suppuration ganglionnaire suivie de guérison facile; j'ajouterai même, sans crainte d'erreur, qu'ils sont beaucoup plus fré(|uenls que les cas suivis de mort. Vous en avez eu plusieurs fois la preuve, et je traiterai bientôt ce sujet avec tous les détails qu'il comporte.

De l'albuminurie. — Les discussions anciennes sur la valeur de l'albuminurie dansladiphthérie ont beaucoup perdu de leur importance. Les recherches modernes sur les népiirites infectieuses ont singulièrement simplifié la question. Il n'est plus permis aujourd'hui de douter que l'albuminurie diphlhérique ne soit la conséipience d'une détermination morbide sur les reins. Ce point établi, vous comprenez que la bénignité ou la gravité de l'albuminurie dépend de circonstances variables, trop complexes pour être étudiées en quelques mots. On peut dire seulement, d'une manière générale, que la présence de l'albumine dans lurine n'est jamais un fait insignifiant, puisqu'il prouve que le poison morbide a pris possession d'un organe imiiortanl : le rein. Et vous en conclurez encore

qu'un s>Tnptôme isolé ne peut donner lieu à un jugement assuré.

Ainsi, aucune des délerniinations diplitliériques dont je viens de vous parler n'a par elle-même une signilicalion précise; sa valeur est subordonnée à l'état général du malade, c'est-à-dire à l'intensité de l'infection; ses caractères extérieurs et sa marche sont également influencés par elle.

11 n'en est pas de môme des deux localisations sur lesquelles je vais maintenant attirer un instant votre attention : les localisations sur les voies respiratoires et sur le système nerveux.

Toutes deux sont graves par elles-mêmes, et, dans une' certaine limite, indépendantes de l'intensité de l'infection; je dis : dans une certaine limite, car, à le Lien prendre, aucune des manifestations diplitliériques ne peut se soustraire à cette influence. Il importe néanmoins de mettre à part les deux seules localisations qui peuvent tuer le malade sans intoxication, pai- asphyxie ou par paralysie du co'ur et du poumon.

Crotip. Bronchite pseiKlo-mciiiliiinH'Usc. l'uralysic. — La localisation sur les voies respiratoires, c'est-à-dire le croup et la bronchite pseudo-membraneuse, tue mécaniquement par asphyxie; elle est la conséquence du siège spécial affecté par les fausses membranes. La localisation sur le système nerveux, cause de la paralysie, tue par une action non ]ias mécanique, mais dynami(|ue; elle peut amener la mort de deux manières, soil lentement, par paralysie des muscles respirateurs, soit lirusquement. par le bulbe et le pneumo-gastrique; dans ce dernier cas, le malade succombe soit par arrêt du poumon et par asphyxie, soit par arrêt du cœur et par syncope. Dans aucun de ces cas, comme vous voyez, il ne meurt par intoxication directe. Ainsi, dans ces circonstances, ledanger est déplacé; il réside dans la localisation et non dans l'intoxication; la base du pronostic est changée.

Il m'a paru utile, messieurs, de commencer l'élude si complexeet si difficile de la diphthérie par l'exposé de ces idées générales r une fois bien comprises, elles vous faciliteront, je crois, l'intelligence des nombreux détails dans lesquels nous allons êti'e contraints d'entrer.