Traité clinique des maladies de l'enfance v. 3, 1884
De la diphthôrie en général. — Sa gravité toujours croissante. — Notre impuissance à la guérir.
Théories parasitaires. — Histori(]ue. — Recherches modernes. — Description des divers microbes.
Etude nosologique et clinique. — La diphtliérie est une maladie infectieuse. — Théories diverses. — Elle est primitivement infectieuse. — Rôle et importance de la fausse membrane dans la diphthérie. — Sa localisation dans le larynx et la trachée. — Symptômes infectieux. — Symptômes mécaniques.
Importance de l'état général. — Généralisation de la diphthérie. — Engorgements ganglionnaires. — Leur aspect suivant Tintensité de Finfection. — Albuminurie. — Croup. — Paralysie.
Messieurs,
Un des plus grands cliniciens des temps modernes, notre maître Trousseau, après avoir publié de nombreux travaux sur la diphthérie, après avoir passé une partie de sa vie à étudier cette maladie, et à chercher les moyens de la combattre, après lui avoir consacré, dans sa clinique de THôtel-Dieu, des pages où il précisait et fixait la doctrine qui est aujourd'hui universellement acceptée en France, regrettait encore d avoir fait trop peu et rêvait de couronner son œuvre par un traité complet de la diphthérie.
Nul assurément n'eût accompli avec une plus grande largeur de vues et une plus haute compétence la tâche qu'il entreprenait.
Cadet de Gass. m — \
i MALADIES DES ENFANTS
Héritier direct de Bretonneau, il avait assisté, pour ainsi dire, à la gestation et à Téclosion de cette grande doctrine toute française, dans laquelle le médecin de Tours réunissait sous une appellation commune Tangine gangreneuse, le croup, les ulcères du pharynx, et prouvait que ces manifestations morbides, décrites avant lui comme autant de maladies distinctes, n'étaient que les modalités diverses d'une môme maladie générale.
Pourtant le tableau de la diphthérie, môme tracé par la main d'un tel maître, devrait être aujourd'hui retouché dans plusieurs de ses parties. Car, si cette affection a montré dès l'abord un visage menaçant, alors qu'elle était imparfaitement connue, elle ne s'est pas révélée aux premiers observateurs sous les formes terribles qu'elle revôt maintenant. Lorsque Bretonncau publia ses travaux, la diphthérie ne tuait guère que par le croup, c'est-à-dire par asphyxie, et si Trousseau a connu la forme toxique, il n'en a jamais observé d'aussi nombreux exemples que ceux dont nous sommes aujourd'hui les spectateurs attristés. Bien plus, certaines manifestations, jadis bénignes, deviennent depuis quelque temps d'une gravité excessive, et prennent môme des allures presque foudroyantes; telles sont les paralysies diphthériques, dont j'aurai plus tard à vous faire l'histoire.
Enfm, la contagion elle-même semble être plus facile, et jamais nous n'avons eu à déplorer dans le corps médical un aussi grand nombre de morts. Dans tous les temps sans doute, les médecins ont payé largement leur tribut : les noms de Valleix et de Gillette sont encore présents à toutes les mémoires; et quand môme les deuils anciens seraient oubliés de la génération nouvelle, je garderais le souvenir d'Henri Blache, mon camarade d'études, qui a été enlevé à notre affection par une angine couenneuse, au début môme de sa carrière médicale. Mais les pertes que nous faisions alors étaient éloignées les unes des autres; nous avions le temps de respirer entre chacune d'elles; aujourd'hui les coups redoublés qui nous frappent nous permettent à peine de nous reconnaître. C'est Carrelte, c'est Gary, c'est Herbelin dans cet hôpital; ce sont Gipoulou, Poirier, Abbadie, Reverdy, Angulo, à l'Enfant-Jésus ; ce sont Clausel de Boyer et Cossy, aux Enfants-AssistéB ; sans parler de tous
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ceux qui, ici ou ailleurs, ont été touchés par la maladie sans que Tatteinte ait été mortelle.
Cette extension de la diphthérie, la gravité des formes qu'elle revêt, le nombre toujours croissant des victimes qu'elle fait, nous causent d'autant plus de tristesse que nous nous sentons moins bien armés pour la combattre. Contre elle, il faut le dire, nous sommes presque toujours impuissants. Je ne parle pas en ce moment, vous le comprenez, de la trachéotomie, qui n'a aucune action sur la diphthérie elle-même ; je ne fais allusion qu'au traitement médical. Or je ne crois pas céder en m'exprimant ainsi au scepticisme thérapeutique, mais l'expérience que j'ai acquise ne me laisse pas les illusions encourageantes que je vois à beaucoup de mes confrères, et je ne trouve un moyen curatif ni dans les applications topiques ni dans les médications internes. Ce n'est pas à dire que nous devions rester spectateurs inactifs de la scène morbide qui se déroule sous nos yeux, et que nous ne puissions jamais imprimer une direction favorable à la diphthérie ; mais ce mot de direction, dont je me sers à dessein, nous prouve à lui seul qu'il s'agit, non de combattre l'ennemi de front, mais de le lasser, si je puis ainsi dire, par une série de subterfuges, qui permettent au malade de durer plus longtemps que la maladie.
Mais je ne veux pas insister aujourd'hui sur cet ordre d'idées, qui trouvera sa place naturelle lorsque je m'occuperai avec vous du traitement. Je désire seulement, dès le début de ces leçons, marquer d'un trait précis Tétat actuel de la science, et vous montrer la limite de nos connaissances et de notre pouvoir. Il ne sert de rien, en effet, de dissimuler la vérité; quelque sombre qu'elle soit, on a tout à gagner à la regarder en face avec résolution, et à ne pas s'endormir dans une sécurité trompeuse. Nous nous trouvons aujourd'hui devant la diphthérie dans la situation où se trouvaient nos pères devant la variole. Ils connaissaient merveilleusement cette maladie terrible; ils en avaient étudié tous les caractères, toutes les modalités, toutes les formes, toutes les variétés ; ils en avaient tracé des descriptions admirables, qui, maintenant encore, nous servent de modèles, et dont la précision ne sera jamais dépassée, mais ils n'en restaient pas moins impuissants devant elle, sans
pouvoir arrêter, ni même limiter ses ravages. Et puis, un jour, Jenner est venu, qui a découvert la vaccine.
Peut-être serons-nous, peut-être nos descendants seront-ils témoins d'une découverte analogue. Je dis analogue et non pas identique, car la doctrine moderne des virus atténués a plus de rapports avec Finoculation qu avec la vaccine. Mais nous en sommes encore à la période des essais et des tâtonnements, et les recherches entreprises sont trop peu avancées pour qu'elles puissent servir de base à nos études nosologiques et cliniques.
Elles ont fait un grand pas dans ces dernières années, sous Tinfluence des idées et des théories de Pasteur, mais ce pas n'est nullement décisif. Nous sommes en progrès sur nos devanciers, mais plutôt pour la méthode que pour le fond des idées.
Depuis longtemps déjà, en effet (en 1840), Henle avait étendu à la diphthérie, comme à la plupart des maladies infectieuses, sa théorie du contage animé. Plus tard, Laboulbène, dans son Traité des fausses membranes, décrivait des parasites dans les fausses membranes diphthériques, mais ces parasites n'avaient rien de spécial. Buhl constatait aussi la présence d'organismes particuliers, de la classe des schyzomycètes, dans les fausses membranes du croup.
A partir de 1870, les travaux se sont multipliés, ils ont été d'abord limités à la recherche du parasite dans les fausses membranes, dans le sang, etc., et à l'inoculation directe du sang et des fausses membranes. Cette inoculation a été suivie, il est vrai, de la mort rapide des animaux mis en expériences, mais on n'a jamais constaté l'existence de fausses membranes dans Tarrière-gorge, ni aucun des symptômes de la diphthérie. La cause de la mort est donc restée douteuse. Tels sont les résultats assez médiocres des travaux entrepris par Hueter, Tommasi, Oertel, Trendelenburg.
Enfin, depuis 1874, les expérimentateurs sont entrés dans une voie plus scientifique, en employant la méthode de Pasteur, c'est-àdire les cultures.
Letzerich a ouvert la route, mais avec un procédé défectueux qui n*a pas donné de résultats. Puis Klebs fit à des pigeons et à des chiens des injections de liquides de culture de son micrococcus diphthericus . I^s animaux présentaient les symptômes d'une
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fièvre particulière ou succombaient rapidement ; mais la nature de la maladie était incertaine. Le micrococcus de RIebs ne se distinguait des autres micrococcus par aucun caractère particulier ; l'épithète de diphthericus lui venait seulement de sa présence dans les fausses membranes diphthériques.
Des recherches récentes, qui ont donné des résultats intéressants, sont dues à un de nos jeunes confrères, le D' Talamon ; elles ont été commencées dans cet hôpital même et sous nos yeux ; elles ont été conduites avec un amour sincère de la science et de la vérité. Par malheur, elles sont passibles de graves critiques ; et, si elles méritent de fixer Tattention, c'est plutôt, selon moi, par un effort honorable vers la découverte de la vérité que par les résultats obtenus. Je crois utile, néanmoins, de résumer et de discuter ces expériences, pour vous en montrer les points faibles et vous mettre en garde contre des espérances trop h&tives. Elles ont été publiées dans les Mémoires de la Société anatomique en janvier 1881, dans le Progrès médical le 17 février et le 28 juin 1881 ; enfin vous en trouverez un excellent résumé, dû à la plume de MM. du Cazal et C. Zuber, dans la Revue des sciences médicales d'Hayem du 18 octobre 1881.
Dans huit cas de diphthérie, Talamon a extrait des fausses membranes un microbe spécial, différent de celui de Letzerich et de celui de Klebs ; il Ta cultivé et a reproduit dans presque tous les cas, chez les animaux, des lésions qu'il regarde comme analogues à celles de la diphthérie.
Voici d'abord la description abrégée de ce parasite : A Tétat de complet développement, il se présente sous la forme de mycéliums et de spores caractéristiques. Les mycéliums sont tantôt constitués par de longs tubes, de 2 à 8 millimètres de large ; tantôt ils restent courts, sont formés de bâtonnets droits, de 3 à 4 millimètres de large sur 18 à 40 millimètres de long.
Les spores sont de deux espèces : spores rondes ou ovales, et spores rectangulaires. Les premières sont celles dont rallongement constitue le mycélium ; les secondes représentent le dernier terme du développement du champignon et caractérisent l'espèce. Talamon les appelle des conidies.
Tel est le microbe que notre distingué confrère retrouve dans tous les cas de diphlhérie, qu'il a cultivé en deliors de l'organisme, dont il a inoculé le liquide de culture ou qu'il a fait ingérer à des animaux divers (lapins, cobayes, grenouilles, pigeons).
Les résultats de Tinoculation et de l'injection ont été les suivants : les lapins moururent, l'un avec un gonflement énorme du cou, un autre avec une pleurésie flbrineuse double. L'auteur a retrouvé les microbes, soit avec le microscope seul, soit par les cultures, dans la sérosité du gonflement du cou, dans celle de la pleurésie, dans celle du péritoine, dans le péricarde, dans les reins.
Des grenouilles auxquelles des flocons de mycélium ont été ingérées sont mortes en huit, dix, onze jours. Elles étaient farcies du microbe, qui s'est encore reproduit par la culture du liquide péritonéal.
Cette première série d'expériences, je dois vous le dire, ne me satisfait nullement. Je vois bien que Tauteur a extrait des fausses membranes diphthériques un microbe, que ce microbe a tué des lapins, et qu'il a été retrouvé chez les lapins morts ; mais je ne vois pas comment sont morts les lapins, je ne vois pas surtout que les lapins soient morts de diphthérie; le gonflement énorme du cou, la pleurésie flbrineuse ne prouvent nullement l'existence de la diphthérie. Ainsi, la démonstration principale fait défaut; la maladie n'a pas été reproduite par Tinoculation avec ses caractères cliniques.
Dans une autre série d'expériences, Talamon a agi autrement : chez quatre pigeons, en grattant rudement la muqueuse avec la surface d'un bistouri et en badigeonnant ensuite Tintérieur de la bouche avec le produit de culture, il a vu se développer, au bout de vingt-quatre heures, une épaisse membrane, d'un blanc jaunâtre, formée de cellules épiihéliales, de graisse, de coccus et de bactéries : mais cette fausse membrane ne renfermait pas de fibrine, et vous savez que la fibrine est un des éléments constants des fausses membranes diphthériques. Deux pigeons moururent: la culture des fausses membranes et du liquide péritonéal reproduisit le microbe.
Trois jeunes chats d'une dizaine de jours furent placés avec leur mère dans un panier garni avec la litière qui avait servi à do^
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lapins morts après inoculation. La mère fut malade, mais guérit ; les trois petits moururent. Chez ces trois animaux, les lésions étaient les mêmes : l'arrière-gorge et la partie supérieure du pharynx étaient tapissées par une fausse membrane épaisse, blanc verdâtre, peu adhérente à la muqueuse. Le larynx était couvert de débris pseudo-membraneux ; la trachée et les bronches étaient revêtues d'une couche pseudo-membraneuse continue. Au microscope, la structure était celle des fausses membranes trachéales de Thomme. Enfin la culture des fausses membranes de la gorge, de la trachée, de Texsudat pleural et du liquide obtenu par le grattage du rein a donné l'organisme caractéristique chez le seul animal dont Tautopsie ait été faite en temps opportun.
Dans cette seconde série d'expériences, il faut distinguer celles qui ont été faites sur des pigeons et celles qui ont été faites sur des chats. Les premières sont passibles de plusieurs objections, qui se résument en celles-ci : il n'est pas prouvé que les fausses membranes développées sous l'influence du grattage soient de nature diphthérique ; d'abord, elles ne sont pas constituées comme les fausses membranes diphthériques, puisqu'elles ne contiennent pas de fibrine; ensuite, le procédé du grattage est mauvais, puisque toute plaie peut se couvrir de fausses membranes, même en dehors de la diphthérie, et que toute pseudo-membrane nest pas nécessai« rement diphthérique.
Uuant aux expériences faites sur des chats, elles me paraissent beaucoup plus intéressantes. Le mode d'expérimentation est infiniment supérieur au précédent ; il n'y a pas eu de plaie faite et, par suite, pas de production possible de pseudo-membranes communes; les pseudo-membranes pharyngées, laryngées, trachéales et bronchiques semblent donc nées sous l'influence de la contagion. Leur structure était celle des fausses membranes trachéales de l'homme. Les animaux sont morts avec une bronchopneumonie double, fait commun dans la diphthérie.
Cependant, ici encore, un grand nombre des symptômes de la diphthérie font défaut; quelques-uns d'entre eux existent, il est vrai, particulièrement les pseudo-membranes, et elles paraissent être nées sous l'influence de la contagion. Mais vous savez peut-être, et
je VOUS dirai bientôt, que la constitution des fausses membranes est toujours la même, que ces fausses membranes soient diphthériques, typhoidiques. varioliques ou inflammatoires. Elles ne sont donc pas, à elles seules, une preuve irrécusable de diphthérie.
Je suis donc loin de partager Topinion exprimée par MM. du Cazal et Zuber dans la Reiue des sciences médicales. Ces auteurs sont bien près de considérer le problème comme résolu. « Comme on le voit, disent-ils, M. Talamon parait avoir rempli dans son intégrité le programme aujourd'hui exigible pour qu'une maladie soit dite parasitaire. Il a isolé un microbe par la culture des fausses membranes diphlhéritiques; par l'inoculation de ces liquides de culture, il a reproduit sur des animaux la fausse membrane diphthéritique, et enfin, par la culture de celle-ci, il a reproduit le microbe primitif; le cercle est fermé, et la démonstration est complète. Vienne le contrôle conflrmatif, et la diphthérie, grâce aux travaux de notre jeune confrère, pourra être rangée définitivement parmi les maladies parasitaires, à côté du charbon et du choléra des poules. »
Eh bien, quand même des recherches nouvelles, entreprises par d'autres expérimentateurs donneraient exactement les mêmes résultats que celles de Talamon, je ne serais pas convaincu, parce que je ne suis pas certain que la maladie communiquée par Talamon aux lapins, aux cobayes, aux grenouilles, aux pigeons et même aux chats soit la diphthérie. Je vois bien un microbe, je vois bien l'inoculation, je vois bien la mort, mais je ne vois pas l'intermédiaire, c'est-à-dire la maladie, et c'est pourtant là le fait capital. Enfin, je dis que je vois un microbe, mais il ne m'est pas démontré que le microbe trouvé par Talamon soit celui de la diphthérie; ses conidies n'ont pas été retrouvées par les micrographes, et le micrococcus décrit par les auteurs les plus modernes, par mon ami le professeur Comil en particulier, ne leur ressemble nullement.
Vous vous rappelez que les mycéliums de Talamon sont des bâtonnets de 3 à 4 millimètres de large sur 15 à 40 millimètres de long. Voici, par comparaison, le microbe décrit par Comil et recherché par lui dans les fausses membranes rejetées du larynx aussitôt après l'ouverture de la trachée par l'opération. En raclani
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leur surface et en les dilacérant sur une lame de verre, on obtient un liquide trouble, dans lequel on trouve :
1® De très petits corps sphériques ou ovoïdes, réfringents, ayant moins de 1 millième de millimètre, isolés (micrococcus) ou réunis en amas plus ou moins volumineux (zooglœa).
2® Une grande quantité de petits bâtonnets simples, très étroits et se mouvant en s'infléchissant, se retournant de façon à paraître alternativement suivant leur longueur ou en raccourci ou progressant dans une direction linéaire. Le nombre de ces schizomycètes est tel que le liquide obtenu par le raclage de la fausse membrane en devient opaque.
Vous voyez à quel point ces microbes diffèrent de ceux que Talamon a décrits.
Il ne me reste plus, pour épuiser ce sujet, qu'à vous rapporter une expérience de culture faite Tannée dernière par mon collègue Quinquaud. Elle a été rapportée dans un travail de Lejard, alors interne de Quinquaud, publié en 1882 par la France médicale.
Un jeune interne en pharmacie avait eu une diphlhérie pharyngée dans le cours d'une fièvre typhoïde. Une fausse membrane récente» détachée de Tune des amygdales, a été recueillie par Quinquaud, qui a cultivé dans du bouillon de poule et de veau les fragments de fausses membranes et le mucus pharyngé qui les recouvrait. Au milieu d'éléments divers, il constata l'existence d'un microphyte spécial, à spores assez volumineuses, de 0 millim. 003 à 0 millim. 007 de diamètre. Un jeune coq, auquel il lit avaler les produits cultivés, eut l'arrière- gorge tapissée de fausses membranes. Ces fausses membranes, cultivées par les mêmes procédés que celles du malade, ont reproduit le môme microphyte.
Vous voyez que cette expérience, quoique fort mtéressante, n'a pas été poussée assez loin pour entraîner la conviction. Du reste, le D' Quinquaud se demande lui-même s'il n'y aurait pas là une simple coïncidence, et il se promet de poursuivre ces recherches. Jusqu'à ce qu'il ait donné suite à ses projets, je me permettrai de rester sur la réserve.
Elle m'est d'autant plus conunandée que ma conviction à l'existence du microbe diphthérique est plus ferme, et que mon désir de
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le voir reproduire est plus grand. Je ne veux pas être dupe d'un illusion ; je redoute une déception qui se mesurerait à la grandeu de mes espérances, et j'attends des preuves qui ne m'ont pas encor été données.
Je reviens donc à Tétude uosologique et clinique de la diphthérie la question est assez vaste et assez importante pour absorber tout notre attention.
De la diphthérie en i;énéral.
La première question que nous devons nous poser ici est un question de nosologie pure, et pourtant elle importe autant à l pratique qu'à la théorie. Bien des difficultés seraient résolues bien des discussions cesseraient, bien des traitements seraient aban donnés, si tous les médecins répondaient dans les mêmes terme à cette demande : Qu'est-ce que la diphthérie? Ou, plutôt, la plu part des médecins répondraient peut-être dans les mêmes termes mais ils n'attacheraient pas le même sens à leurs paroles. J m'explique.
La diphtliérie est une maladie infectieuse et générale.
Cette définition est à peu près unanimement acceptée. Si pourtan vous demandiez à une réunion de médecins d'en préciser la si gnificalion, elle serait très probablement interprétée de troi manières différentes au moins.
Les uns vous répondraient que la diphthérie est une maladi primitivement locale, qui ne devient générale que par intoxica tion secondaire. Pour eux, la marche de la maladie est la suivante Elle débute par une inflammation spécifique, qui donne naissant aux fausses membranes ; celles-ci sont le poison ou contiennent l poison. Le virus, une fois né, est absorbé par la surface de la mu queuse sur laquelle est implantée la fausse membrane ; il Test auss par les organes digestifs, dans les cas fréquents où les fausses mem branes, développées sur le pharynx, sont facilement avalées, i partir de ce moment, l'organisme commence à s'infecter; de nou velles fausses membranes se produisent, qui, de nouveau absor bées, donnent lieu à une intoxication nouvelle, et c'est ainsi que 1
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diphthérie, d'abord locale, finit par devenir une maladie générale et infectieuse. Vous concevez facilement le prix que ces médecins attachent à la destruction des fausses membranes; et ils sont d'autant plus fermes dans leur opinion qu'ils peuvent s'autoriser d'illustres exemples.
D'autres sont moins absolus; ils admettent à la fois une intoxication primitive et nne intoxication secondaire; ils pensent que la diphthérie infecte d'abord tout l'organisme, et que les fausses membranes sont le produit de cette infection; mais ils croient aussi que la fausse membrane étant le support, le réceptacle du germe morbide, est un agent puissant d'intoxication secondaire, soit par la propagation, soit par l'ingestion du virus. Pour ces médecins aussi la destruction de la fausse membrane est importante, mais à un moindre degré, puisqu'elle n'est qu'un agent secondaire d'infection.
D'autres, enfin, sans croire même à l'intoxication secondaire, ou plutôt sans avoir aucune théorie nettement formulée, sont tellement préoccupés de la présence des fausses membranes qu'ils leur attribuent, presque malgré eux, une valeur nosologique excessive ; ils ne peuvent se décider à les mettre au second rang ; ils admettent, en théorie, que la fausse membrane n'est qu'un effet, que la détruire n'est pas détruire la maladie; mais, en pratique, lorsqu'ils se trouvent en face de ces produits couenneux, si redoutables d'apparence, ils ne résistent pas au désir de les faire disparaître, et ils croient avoir gagné quelque chose lorsqu'ils les ont en partie détruits.
C'est ainsi que les doctrines et les conséquences pratiques réagissent les unes sur les autres, et qu'il est bien difficile de se faire une idée exacte d'une maladie lorsque la conception première manque de justesse. J'ai voulu vous faire toucher du doigt cetlr vérité, en vous montrant l'infiuence des théories sur le traitement local de la diphthérie ; mais vous concevez sans peine que cette influence n'est pas moindre sur l'ensemble de la maladie; la symptomatologie tout entière ne saurait être jugée sainement par ceux qui accordent à un détail une importance exairérée et qui méconnaissent la subordination des faits.
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De Vinfection. — Il faut donc le dire bien haut, sous peine de ne rien comprendre à l'histoire de la diphthérie. La diphthérie est une maladie infectieuse, et primitivement infectieuse, dont la fausse membrane est seulement la manifestation extérieure. La fausse membrane n'est pas plus la diphthérie que la pustule n'est la variole, que Texan thème n'est la scarlatine ou la rougeole. Je ne veux pas dire sans doute, que dans la pratique on ne doive pas attacher plus d'importance à l'une qu'aux autres, je veux dire seulement que ces diverses manifestations tiennent le même rang nosologique. Il ne s'agit pas d'amoindrir le rôle de la fausse membrane, car ce rôle est considérable, mais il importe de ne pas l'exagérer, et de mettre chaque chose à sa place.
Cette manière de voir est celle de tous mes collègues dans les hôpitaux d*enfants, c'est-à-dire de tous les médecins qui ont vu un très grand nombre de diphthéries, et qui ont pu baser leur opinion sur une vaste expérience. Les études nouvelles sur les microbes sont de nature à la confirmer de la façon la plus éclatante, et peutêtre un jour ne demandera-t-on pas d'autres preuves; mais, je vous l'ai dit, les résultats obtenus sont encore incertains, et il me paraitrait imprudent de rattacher une vérité de premier ordre à des recherches douteuses. Je préfère puiser dans la nosologie et dans la clinique les preuves dont j'ai besoin.
Je comparais tout à l'heure la diphthérie à la variole et la fausse membrane à la pustule ; cette comparaison poursuivie un peu plus loin, nous donnera, je pense, des aperçus intéressants.
Certes, il serait peu scientifique de regarder la variole comme une maladie exclusivement cutanée, et de faire de la pustule toute la variole, mais il serait également faux de n'attacher aucune importance à l'éruption variolique, et de la regarder comme un épiphénomène sans valeur. L'abondance ou la rareté des pustules, leur disposition, leur couleur, l'aspect des parties sur lesquelles elles reposent sont autant de points qui doivent attirer l'attention de l'observateur, et qui lui servent d'enseignement. C'est ainsi que le médecin distingue la varioloïde de la variole, la variole discrète de la variole confluente, et reconnaît même certaines formes de malignité.
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Mais Terreur sérail grande de se renfermer dans un examen pour ainsi dire superficiel du malade, et de n'attacher nulle importance aux symptômes généraux. On confondrait souvent la variole et la varioloïde, si la présence ou Tabsence de fièvre de suppuration ne servait de guide; l'intensité de la fièvre et la gravité de Fétat général permettent seules de classer les varioles irrégulières, et de savoir si Tirrégularité de Téruption dépend d'une vaccination antérieure ou de la gravité de la maladie.
Bien plus; toutes les varioles mortelles ne sont pas des varioles confluentes ; c'est même un des caractères classiques de la malignité que la discordance entre l'intensité de Téruption et la gravité des symptômes généraux.
Ëli bien, messieurs, ladiphthérie se comporte exactement comme la variole; s'il est des varioles discrètes, des varioles confluentes, des varioles malignes, il est aussi des diphthéries discrètes, des diphthéries confluentes, des diphthéries malignes. Dans les premières, les fausses membranes sont peu nombreuses, et peu épaisses, souvent distinctes les unes des autres; dans les secondes, elles sont abondantes, épaisses, fusionnées en larges plaques; pour les dernières enfin, le nombre, l'étendue, l'épaisseur des fausses membranes ne sont pas toujours en rapport avec la violence de la maladie, et le poison morbide semble faire son œuvre fatale sans révéler sa présence par ses manifestations habituelles.
Tel est, considéré d'une manière générale, le rôle de l'infection dans la diphthérie; il est le même, vous le voyez, dans cette maladie et dans les autres maladies zymotiques, parmi lesquelles j'ai pris la variole comme terme de comparaison. Mais il ne suffit pas de comprendre comment l'organisme tout entier est influencé par l'infection, et comment il réagit contre elle, il faut savoir aussi comment les organes, pris isolément, supportent et traduisent l'imprégnation diphthérique.
Sous ce rapport, une distinction capitale doit être faite, à laquelle je vous prie d'apporter toute votre attention, car elle explique pourquoi la diphthérie tient une place à part au milieu des autres maladies infectieuses. Dans celles-ci, en effet, les déterminations locales sont fort importantes, et impriment souvent une allure
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spéciale à la maladie, mais elles ne se révèlent presque jamais par des effets purement mécaniques. Ainsi, la fièvre typhoïde, la scarlatine, la rougeole ont des déterminations pulmonaires, intestinales, rénales, etc., qui se traduisent par les sjmptômes propres aux affections de ces organes; très rarement la maladie donne lieu à un accident traumatique, tel que la perforation intestinale dans la lièvre typhoïde, T ulcération de la cornée dans la variole, etc. Il en est tout autrement de la diphthérie, qui a des déterminations organiques de deux ordres différents : des déterminations infectieuses, des déterminations mécaniques, celles-ci étant plus fréquentes, plus bruyantes et souvent plus dangereuses que celles-là. La diphthérie a, en effet, comme les autres maladies infectieuses, des délenninations sur les poumons, les reins, le système nerveux, qui se traduisent par la broncho-pneumonie, la néphrite et Talbuminurie, les lésions médullaires et la paralysie, mais elle cause aussi et avant tout des accidents mécaniques par la présence des fausses membranes dans le larynx, la trachée et les bronches. De plus, ces accidents mécaniques sont amenés par la fausse membrane, c'està-dire par le produit diphthérique type, par celui qui caractérise la diphthérie, sans lequel la diphthérie semble même ne pouvoir exister.
Comment s'étonner alors de voir la cause de cette manifestation mécani(iue si fréquente et si redoutable, c'est-à-dire la fausse membrane, revêtir aux yeux de la majorité des médecins une importance capitale, au point de leur cacher la maladie elle-même? Quelles proportions prendraient tout à coup Fexanthème morbilleux, scarlatineux, la pustule variolique, si leur localisation était autre, et si leur présence dans des organes importants était la cause la plus fréquente de la mort dans la rougeole, la scarlatine, la variole? Avec quel acharnement ne s'efforcerait-on pas de combattre et de réduire cet exanthème ou cette pustule, qu'on laisse aujourd'hui si tranquilles? De quels cris de triomphe ne saluerait-on pas le succès, quand on croirait avoir arrêté leur marche?
Mais les médecins ne font aucun effort pour modifier les manifestations cutanées des fièvres éruptives, parce qu'ils savent qu'un pareil résultat ne saurait être atteint ; ils ne cherchent pas à trans-
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former une variole confluente en variole discrète, parce qu'ils sont convaincus que Tabondance ou la rareté des pustules est la conséquence de rintensité de Tinfection ; ils ressentiraient une indulgente pitié pour le confrère qui leur affirmerait qu'en détruisant par le nitrate d'argent cinq pustules sur six, il a transformé une variole grave en variole bénigne. Toutes ces vérités sont devenues banales, parce que les éruptions des fièvres ont conservé leur rang et leur place; tandis que la fausse membrane diphthérique est restée le grand ennemi .
Pourtant le processus morbide de toutes les maladies zymotiques ou infectieuses est le même, et la diphlhérie ne fait pas exception à la règle. Seulement, sa manifestation extérieure, apparente, la fausse membrane a, si je puis ainsi dire, une personnalité plus accusée que les exanthèmes, et un siège de prédilection, les muqueuses des voies respiratoires, qui fait courir plus de risques aux malades. Elle peut tuer par elle-même, par sa présence seule, quand elle occupe le larynx, la trachée ou les bronches. Mais cette différence de siège n'implique pas une différence fondamentale de nature ; quelque dangereuse qu'elle devienne, elle ne cesse pas d'être une manifestation subordonnée ; elle n'est pas la maladie, elle est un résultat de la maladie; l'organisme infecté la produit, il n'est pas infecté par elle.
Ainsi, pour toute maladie infectieuse, quelle qu'elle soit, le processus morbide est identique. L'infection est extrême, ou forte, ou faible. Quand elle est extrême, le malade est sidéré; c'est la scarlatine, la variole malignes, la diphthérie hypertoxique. Quand elle est seulement forte, le malade peut mourir ou guérir; s'il meurt, il peut succomber directement à l'intoxication ou indirectement par l'intermédiaire d'une affection localisée. Il faut alors que l'organe atteint soit compris dans le cycle morbide de la maladie infectieuse : ce sont les poumons pour la rougeole ; ce sont les reins, les ganglions du cou pour la scarlatine ; ce sont les poumons, les intestins, le système nerveux pour la fièvre typhoïde ; ce sont les poumons, les reins, le système nerveux pour la diphthérie. Enfin, quand l'infection est faible, la plupart des maladies zymotiques ne tuent pas, ou elles ne tuent qu'accidentellement, comme la fièvre
typhoïde par la perforation intestinale; tandis que la diphthérie lue encore, et les malades succombent alors mécaniquement, par le croup.
Cela dit, messieurs, et ces idées générales bien comprises, il me reste à en faire Fapplication à la diphthérie, ou plutôt à quelques points de Thistoire de la diphthérie.
Du moment que Tinfection joue le premier rôle dans la diphthérie, toutes les manifestations de la maladie lui sont subordonnées; c'est elle qui, dans la plupart des cas, donne la mesure de la gravité des manifestations locales. Je ferai tout à l'heure les restrictions nécessaires, à propos du croup et de la paralysie ; ce que je dis s'applique à la généralisation et à Taspect des fausses membranes, aux engorgements ganghonaires, à leur suppuration, enfin à Talbuminurie. Sur ces différentes questions, les opinions d'un grand nombre de médecins sont erronées, et celles même de quelques auteurs doivent être rectifiées.
En pareille matière, on ne peut pas procéder par affirmation brutale ; toute solution tranchante recevrait immédiatement le démenti de Texpérience. A celui qui dirait : la diphthérie qui se généralise est grave, donc Tangine pharyngée qui s'accompagne de diphthérie nasale ou cutanée est grave, on opposerait des cas, où, malgré cette généralisation, la marche de la maladie a été extrêmement bénigne. Si Ton prétendait que tout engorgement ganglionnaire volumineux est un symptôme grave, puisque le bubon diphthérique est un signe de malignité ; si Ton soutenait que la suppuration des ganglions est toujours un phénomène d'un pronostic extrêmement sévère, on serait dans une profonde erreur.
Est-il possible de porter un jugement de quelque valeur sur la présence ou l'absence de l'albumine dans l'urine ? Est-il possible même d'établir un pronostic quelconque sur un ensemble de symptômes locaux, sans tenir compte de l'état général ?
Non, messieurs, nous ne pouvons le faire. Les cas que vous avez obsenés dans nos salles en cette seule année vous le démontrent, et je vous en apporterai des preuves nombreuses, lorsque nous étudierons en détail toutes ces questions. Aujourd'hui, je vous demande seulement de rappeler vos souvenirs ; ils suffiront à vous convain-
DIPHTHÉRIB 17
cre de la vérité de mes paroles ; et si, reprenant une à une les diverses catégories que je vous ênumérais tout à l'heure, vous faites revivre par la pensée les faits qui ont passé sous nos yeux, vous ne conserverez aucun doute.
De la dissémination des fausses membranes. — Combien n*avez-vous pas vu de diphthéries nasales terminées favorablement? Tantôt les fausses membranes n'existent que dans les narines, tantôt et plus souvent, elles occupent à la fois le pharynx, le larynx et les fosses nasales. Bien plus, si Tenfant a un eczéma sur quelques parties du corps, si même un vésicatoire a été appliqué, des fausses membranes se développent facilement sur ces parties dénudées. Et pourtant, dans ces conditions mêmes, la guérison est parfois facilement obtenue.
Est-ce à dire que Topinion de la plupart des médecins soit erronée, que Bretonneau et Trousseau en particulier se soient lourdement trompés en regardant comme très graves les diphthéries qui se généralisent? Non certes, et vous savez quelle importance j'attache, comme tous les médecins, à ces manifestations multiples de la maladie. Mais il ne me sufQt pas de voir quelques fausses membranes dans les narines ou sur des plaies pour conclure à la généralisation diphthérique ; il faut encore que ces fausses membranes aient un certain aspect, il faut surtout que l'organisme nous révèle par sa dépression et son affaissement l'empreinte profonde qu'il a reçu de l'agent infectieux.
Des engorgements ganglionnaires. — Toutes les fois que nous avons observé des engorgements ganglionnaires, je vous ai fait analyser les conditions de leur développement, et leur apparence dans les cas bénins et les cas graves. Quelques médecins ont si bien faussé la signification des faits, qu'ils rangent les engorgements ganglionnaires parmi les symptômes constants de la diphthérie. Or, je vous ai prouvé que les adénopathies reconnaissaient nécessairement une cause anatomique, et que les engorgements ganglionnaires sous-maxillaires et sous-sterno-mastoïdiens ne pouvaient naître que sous l'influence d'une localisation pharyngée. De sorte que, dans les diphthéries exclusivement nasales comme dans les croups d'emblée, les adénopathies cervicales n'existent pas.
Mais je vous ai montré également que ces adénopathies, une fois
Gadkt de Gass. III. — 2
18 MALADIBS Dfl» SNFANTS
nées, subissaient riafluence du degré et de la forme de la diphthérie. Leurs caractères sont eA eflbt très difiérents, selon que l&dipbthéirie est bénignev grav* ea byp«rtOKique. SouTenft, dans tes angines bénignes, les ganglions sont si petits qu'ils sont difficiles à atteiodre sous l'ao^ de la mâchoireL En d- autres ca^v et sans que la matadie deviennet plus grave, ils* acçHièrant ua plus gros rolume ; je le» ai même ma quelquefois prendre des> dimensions. exeeptioneeUes^ et faire ime saillie tirés* marquée derrière Tangte de la mâchoire. Semr lement, dan» ce» cas» quel que soit leur volumeL, tantes ces adéno* pattiies ont des caractëpes eommians ; elles ne sont pas. adhéteates à la peau,, les ganglicfna 401 les composent sooi séparés las uns: des autres et rosieat sous le doigt^ enAnv elles ne donnent jamais la sensation te TempâtemeiÉ.
Toute angine grare^ ne s'aceempagne pas aécessairenient d'adénopathies ceimcale» énames, moi» les gangUons sont tofqaurs plus on moins: engorgé», et souvent leur volume est csasidénMe. Ce ne sont pas encore le» véritables bidioas diphthériipes» mais ce saot déjà des engorgements gaaglionnaifes gros comme des noix au comme des œufs. On peut même souvent en constater la préseace neo seulement à rngle de la mâchoire, imis encore dans les régions sous-sterne^mastoïdienne». Quaat à leuF consietaace, elle est variable ; tantôt ces adénopathies sont inégalesv et besseléea, parce que les ganglions qui les composeni sont restés distincts les uns des aittce»^ tantôt eHes sont plus arrondies an pkitôt plus ovale», la surface est phis lisse, la peau qui- les recouvre est plus tendue, parce que le tissu celhilaire qui sépare les gangioiis s'est enflamaié à soa tour, qu*ii a réuni en une seule masse les ganglions }asque-là Astiocls, en on mot, parce que Finfestîan diphthérique a étendu se» ravages plus lein et plus profèndémenl. C'est alors qu'apparaît cette sensation d'empâtement dont je vous pariietis tout à Thevre, et qui n^existe jaamis dans les diflittiiries pharyngées bénigne».
Un degré de plu», et ce» adénopathies anrec empâdement du tissQ cellulaire vont devenir les véritables bubone diphthériqiies , ces bubons qui sentent leur peste, suivant Ifénergique expressia» de Trousseau. Alors, l'infection s*est emparée non seulement des gan-
BIPflTHtiII 19
(^îooR et éii ti»tt «eliidaire (pu. tes unit, mMi& enccHre de tottte la règîoii cervioQ-iHâale latente. L& gooflemcul eni^ahit les deux c4tés et S'^èleod «m règMas parotidieniie, stononaasteMignae, sousmaxillaire, s«»^bmciilaire. La isee, prodigieasemrai élargie dans aes parties iiiférieaies, i^r^A im aspeet de kmrdeur bestiale qui lui éomm qaeiqiie reasettUaiice avec les tmstes de ViieUinsy et 91e ■um eollëgiift SaJnt-Ocrmaia appeUe lappareiice proccaeiilaire. C'est la MarqoB el eeflune ki sîgnalve de la diphikérie h jperteiKiqpie on nahgne. La tuméfactioa gangtiauiaire a ine sigm&eation enoNre fbÊA nette, krsqae la pean qui la recoiEvre prend cette rongeur érj^pélatens* signalée par Treassean^ et aiant lui par Borsieri, Tongenr qui. donne ridée d'n& phlegmon profond, quoique les ganglions suppurait bien rarement en pareilte circonstanee.
Telles sont les formes dîf erses que revêt radènopattiie diptithériqœ, formes qui sont en rapport airec Tintensité. eroissante de rempoisonnemenl, et qm, nées d*abord sons Faetloo loeale de la lésiim amygéaMemie^ ne tardent pas à ressentir les effets de Tintoxieation., et à revêtir sons son ioQuenee un aspect de plus en phis grave.
J'espère, messieurs, que vois avez bien compris ma pensée ; vous ne suppoeeiL pas que le veuille si4>pnmer complèt^nent le rôle de riniéetion dans les engorgements ganglionnaires même les pfais bénins. Il est évident que si les amygdales sont enfiUunmées. eUes le sont par la diphtbérie, que les vaisseaux lymphatiques, intermédiaires catre l'amygdate et te ganglion, sont pris par la diphtbérie, foe te ganglion en&i se congestionne et s'enflamme sous Tinfluence de la dipkthérte. Les recherches modernes ne peuvent laisser aucnn doute à cet égard. Lisex par exemple la deuxième édition da Manuel iAnaiemie path^o§ifm de Comil et Ranvier ; vous y lirez ceci :
Les ganglions lymphatiques sous-maxiUaires sont tuméfiés presque dès te début de Fangine. Sur nae surface de section, ils offrent une couleur gris rosév sar laquelle tranchent des grains opaques qui ne sont autres qne tes follicules hypertrophiés. Par le raclage on obtient un soc laiteux qui contient des spores et de petits bâtonnets. Sur des co«pes» on coftstate au microscope que les follicules lymphatiques contiennent de petites cellules granoteuses, et que tes
20 MALADIES DBS ENFANTS
spores de micrococcus sont accumulées dans les follicules et dans les tissus péri-folliculaires. Les vaisseaux sanguins du tissu caverneux présentent dans leur intérieur une grande quantité de cellules lymphatiques et leurs cellules endothéliales sont tuméfiées.
L'influence de Finfection est donc incontestable dans tous les cas. Mais le fait que j'ai cherché à faire ressortir est d'ordre clinique; j*ai voulu dire d'abord que, sans diphthérie pharyngée, il n'y avait pas d'engorgement ganglionnaire cervical, c'est-à-dire que les ganglions ne sont jamais atteints primitivement par la diphthérie ; j'ai voulu ensuite vous montrer que le volume plus ou moins considérable des adénopathies était un élément de pronostic secondaire et même incertain, et que le véritable critérium de l'intoxication était l'empâtement de la région consécutif à la prise de possession du tissu cellulaire par l'intoxication diphthérique.
De la suppuration ganglionnaire. — Ce que je viens de vous dire de l'adénopathie, je vais vous le répéter à propos de la suppuration gangUonnaire. Si vous ouvrez le Traité de la diphthérie de Sanné, ouvrage si plein de science et de recherches précieuses, vous y lisez que le plus souvent « la suppuration des glandes entraine avec elle tous les accidents auxquels exposent les abcès du cou : fusées purulentes dans les gaines, compression d'organes importants, etc et
que, dans les cas les plus heureux, le ramollissement se perçoit sur un point, puis sur d'autres, et gagne la masse tout entière. Un traitement bien dirigé, mais difficile, amène ordinairement la guérison. »
Je ne nie pas que, dans certains cas, les choses ne puissent se passer comme l'indique Sanné. J'aurai pourtant de très expresses réserves à faire sur ce point, et en particulier sur un cas dans lequel la mort a été amenée par une hémorrhagie foudroyante. Hais ce que je tiens à vous signaler pour le moment, c'est Terreur dans laquelle on tombe lorsque Ton affirme sans restrictions, sans atténuation, la gravité d'un symptôme isolé. Or ici, précisément, les faits sont nombreux de suppuration ganglionnaire suivie de guérison facile; j'ajouterai même, sans crainte d'erreur, qu'ils sont beaucoup plus fréquents que les cas suivis de mort. Vous en avez eu plusieurs fois la preuve, et je traiterai bientôt ce sujet avec tous les détails qu'il comporte.
DIPHTUÉRIE 21
De rallmminurie. — Les discussions anciennes sur la valeur de l'albuminurie dans la diphthérie ont beaucoup perdu de leur importance. Les recherches modernes sur les néphrites infectieuses ont singulièrement simplifié la question. Il n*est plus permis aujourd'hui de douter que l'albuminurie diphthérique ne soit la conséquence d'une détermination morbide sur les reins. Ce point établi, vous comprenez que la bénignité ou la gravité de l'albuminurie dépend de circonstances variables, trop complexes pour être étudiées en quelques mots. On peut dire seulement, d'une manière générale, que la présence de l'albumine dans l'urine n'est jamais un fait insignifiant, puisqu'il prouve que le poison morbide a pris possession d'un organe important : le rein. Et vous en conclurez encore qu'un symptôme isolé ne peut donner lieu à un jugement assuré.
Ainsi, aucune des déterminations diphthériques dont je viens de vous parler n'a par elle-même une signification précise; sa valeur est subordonnée à l'état général du malade, c'est-à-dire à l'intensité de l'infection ; ses caractères extérieurs et sa marche sont également influencés par elle.
Il n'en est pas de même des deux localisations sur lesquelles je vais maintenant attirer un instant votre attention : les localisations sur les voies respiratoires et sur le système nerveux.
Toutes deux sont graves par elles-mêmes, et, dans une certaine limite, indépendantes de l'intensité de l'infection ; je dis : dans une certaine limite, car, à le bien prendre, aucune des manifestations diphthériques ne peut se soustraire à cette influence. Il importe néanmoins de mettre à part les deux seules localisations qui peuvent tuer le malade sans intoxication, par asphyxie ou par paralysie du cœur et du poumon.
Croup. Bronchite pseudo^membraneuse. Paralysie. — La localisation sur les voies respiratoires, c'est-à-dire le croup et la bronchite pseudo-membraneuse, tue mécaniquement par asphyxie ; elle est la conséquence du siège spécial affecté par les fausses membranes. La localisation sur le système nerveux, cause de la paralysie, tue par une action non pas mécanique, mais dynamique; elle peut amener la mort] de deux manières^ soit lentement, par paralysie des muscles respirateurs, soit brusquement, par le bulbe et le
papenflio-gastrtf ae ; dans oe deraier cas, le malade SHCOMibe soit par arrêt du pooiiion et par asphyxie, sék par arrftt du cœur et par syncope. Dans aaciin de oes cas, emnme va» yojei^ M ne menrt par intoxication directe. Ainsi, dans ces cas, le dasger est déplacé; il réside dacns la localisatian et non éans rintoxacation, la base du pronostic est cbaagèe.
Il m'a paru utile, messlears, de ooiMnencer l'étude si eaniplexe et si difficile de la diphtbérie par Texposé de ces idées générales; me fois bien comprises, elles voos faciliteront, je crois, Tintellîgence des nombreux détails dans lesquels neus allons éUre contraints d'entrer.
MUXIÈME L&QON
DIPHTHÉRIE
Anatomie pathologique des fausses membranes,
Anatomie macroscopique. — Fauase «leinbmne : èUe «n'aocomplit yas Béeessaireznent toutes >le6 phases de son ^olaUon,; cantes d'embarras pour Je diagnostic. — État des parties sous-jacentes : Toile du palais. — Amygdales.
Anatomie microscopique. — fausses membranes diphtbériques des amygdales. — Comparaison avec les fausses membranes non dipbthérîques. — dusses menrfbranes des maUdies inféeUeoBes et n«a tefsetienses. UiêgnQstic :
Diagnostic des angines. — Angine inflammatoire. — Angines avec enduits blancs : angine iherpéticpie; etftr^hnes •Aiffleufllée 4n ^diagnositic en tcertaimi cas. — Jàe i'kerpès labialis dans la dipA&tbârie« — Angine pultacée des fièvres et de la scarlatine en particulier. — Erythèmes polymorphes de la diphthérie. -«- Stomatite ukèPo-mmbraDeuse. — Oplithaliine pseuAemembraneuse simpta.
JHessieofs,
Avant d*aborder Tëtade ofiniqne de la •Aphtbéiie et de ses diverses formes , il importe de %ieii circoBscrire le sujet, «ft 4e séparer de cette maladie lOHtes les affections «on tontes tes «aaifes^ tations morbides qm peuvent élre i^onfondaes «vec eHe* Je me sers à dessein de cette expression vague : manifecftalrôns morbides, paroe qne ht dîphl^iërie n'est pas setrlemeet confondiie avec des maladies, ^e T«st aussi avec de simples produits mo]4>ides, povr peu -quMls aient quelque ressemblance avec la psoudonoiemSiraiie ifip/htfatTiqne. De même que Ton distingue certains erythèmes <tes exanthèmes èruptifs, et la pustule d*acné de la pusrtfile varioiique, de même il faut distinguer la fausse meBâ)rane diphthérique des
divers enduits blancs et des fausses membranes qui ont une au
origine.
Cette distinction est-elle facile, est-elle même possible? Pot dans ces termes généraux, la question doit être résolue par la né| tive. Ni à Toeil nu, ni au microscope, la fausse membrane diphUi rique ne diffère par sa structure de certaines fausses membranes n diplithériques. Mais si, au lieu de vouloir trancher la questi d'une manière absolue, on cherche à la résoudre par une anal] patiente et par des approximations successives, on parvient, da on grand nombre de cas, à une solution pratique satisfaisante.
ABatomle pathologique deo fanooeo memlirane».
Pour bien comprendre les données de ce problème complexe nous faut donc étudier les diverses fausses membranes qui peuvc occuper la cavité buccale, le pharynx, la trachée, les bronches, même la peau ; en insistant, bien entendu, d'une façon particulij sur la fausse membrane diphtbérique. Et comme Fétude des fauss membranes diphthériques est difficilement séparable de celle d corps qu'elles contiennent et des parties sur lesquelles elles rep sent, nous élargirons le cercle de nos recherches, et nous ne sép rerons pas artificiellement ce que la nature nous présente réui Nous décrirons les fausses membranes diphthériques, les microb qu'elles renferment, Tétat de la muqueuse sous-jacente, et la disp sition qu'affectent les pseudo-membranes par rapport aux organ sur lesquels elles se sont développées. Enfin, nous les comparero aux fausses membranes non diphthériques, et nous aurons ainsi i ensemble anatomo-pathologique à peu près complet.
Il ne le sera pas tout à fait, cependant, puisque nous ne conns trons que les localisations sur les muqueuses et sur la peau, c*es à-dire celles qui se caractérisent par un produit particulier, pseudo-membrane; nous aurons laissé de côté Tanatomie path logique du poumon, des reins et de la moelle. Mais cette lacu: volontaire sera comblée plus tard, lorsque nous étudierons les détc minations pulmonaires, rénales et médullaires de la diphthéri Nous ne devons jamais oublier, en effet, que nous faisons avant to
DIPHTHÉRIE 28
de la clinique, et que la nosologie et Tanatomie pathologique doivent intervenir seulement à propos de Tétude du malade, pour servir en quelque sorte de soutien aux recherches cliniques, à mesure que nous en avons besoin pour éclairer et pour expliquer les faits que nous avons sous les yeux.
Vous connaissez macroscopiquement la fausse membrane diphthérique; vous avez vu maintes fois ces plaques tantôt arrondies et à bords réguliers, tantôt festonnées et sinueuses sur leurs bords, tantôt extrêmement petites, tantôt fort étendues, dont l'épaisseur peut être limitée à une mince pellicule blanche et demi-transparente, tandis qu'elle peut atteindre 2 millimètres, quand elle est formée de nombreuses couches stratifiées et superposées. Les premiers observateurs la comparaient alors à une couenne de lard.
La pseudo-membrane est de couleur variable ; d'abord opaline, plus souvent jaunâtre, puis grisâtre ou même brune. Quant à sa consistance, elle varie suivant son âge : elle est molle, presque diffluente au début ; ferme, élastique, quelquefois même d'une dureté presque cartilagineuse à sa période d'état, elle se ramollit et devient pulpeuse au terme de son évolution.
Au début, sa surface est lisse^ légèrement bombée au centre et amincie sur les bords, qui, plus tard, se rétractent et se relèvent ; la surface alors cesse d'être lisse, elle devient rugueuse et comme chagrinée. Enfin, lorsque la pseudo-membrane s'est détachée, on reconnaît que sa face profonde est souvent rugueuse ou villeuse et veloutée ; elle conserve l'empreinte des parties qu'elle recouvre. Elle est d'autant plus adhérente aux tissus sous-jacents qu'elle est plus récente ; elle ne s'en laisse alors détacher que par morceaux et en faisant saigner ces parties ; lorsqu'elle est plus ancienne, elle tombe souvent d'elle-même.
Telle est, rapidement exposée, l'anatomie macroscopique de la pseudo-membrane diphthérique; vous savez aussi que cette pseudomembrane n'est pas partout identique à elle-même ; qu'elle n'acquiert toute son épaisseur que dans la gorge et le larynx, qu'elle est plus mince dans la trachée, plus mince encore dans les bronches, et qu'elle ne prend un aspect grisâtre et surtout brunâtre que dans les parties supérieures de l'arbre aérien.
S6 MALADrfiS «MB6 TITFANTS
Mais Burlout, -vous me devez pas ottbBer «qn^^Ue n'accomplit |)as nécessairemeiit toutes les phases de son évoltflioB, et qn^elle retfle souTent, jusqu'à ht "fin ée la malatie, à Tétat de mince pelBoiAe Ulamcfae et 4emi4ra»sparente. Ge point -est capital, car fl est «ae des causes les plus fréquentes des embarras €t des difficuHés âm. diagnostic. H «Bt gènëralen^it facAe et recemattre ia mlure des psendtHHtenfbranes lorscpf elles sont épaisses, fri^tres et saîHaotes sur le«rs <)>ords; il «eit infiniment pks délicat d^affirmer <ni 4e iiieir la drpbtbérle à la vue ée ces enduits blanchâtres à contours imertafRs, ^qvi sont «déposés sur les amygdales ^x>mme un Toile âemt* transparent.
Les parties sous-)acentes aux «fausses ttemtbranes : voile du pataSs, luette, muqueuse pharsfttgienne , amygdales se rapprochent doutant plus ée rétal normal que la diphthérie «st moins grave «t qae les fausses menAranes sont moins épaisses. Dans les formes bénignes, elles «offt à péme oongestiomiées, "pefi on point tmMAes ; dans les formes graves et toxiques, elles se congestionnent et s'enflamment ; si bien que le volume et la rougeur des amygiatos s'accroissent avec Tintensité de Fifrfecâon dipbthériqm.
Bretoimeau ne^croyait pas <iue jamms Fangine diphthérique, même dans les cas lesphis mafins, s'acocHnpagn&t ée lésions gangrénenoea. Il recommandait môme 4e se tenir en garde contre les apparences, et de ne pas prendre pour des ulcérations, les dépressions prednites par les fausses membranes au milieu de la muqnetioe tuméfiée. Cette epinîen n'est pas absolumenrt exacte. Bans deîAe« dans la g^rande autorité des cas, la muqueuse «ous-jacente anx fausses membranes m'est pi» ulcérée, mais Fulcéralion peut excepttonneliement se produire. Becquerel, Isambert, Barihef et RiUiet, Roger, Laboulbène, Trousseau, Sanné ont prouvé pur -des fcits ipate les processus gangreneux et ukéreux pouvaient être la conséquence de la éipbthérie, et j'en ai 'observé moi-même un assez grand nombre d'ex^nples. Les ulcérations, «quand eHes existent, sont généralement Inès superficieHos ; mon ami le professeur Gomil me disait même demièrenent qu'il n'en avait jamais observé de profondes. Néanmoins dans quelques cas, que je crois très exceptionnels, Je tissu cellulaire et même les muscles peuvent être atteints ; Sanné
DIPHTHÉRn S7
cite xm Ent daas lequel la chute des esehares éècotinit des perforations midliples da Toile du palais ; f ad eu Hioi-méne 4eiui fois l'occasion d^observer on fait semblable ; tme fais, il est Titri, la dîpbthéne avait élé précédée 4e scarlatiae ; on pouvait donc se demander lagneHe des devx mafaMfies infectieases était la vraie coupaiMe ; mais dans n avtre cas, eu la diphtbéne était primitive, le Toile du palais présentait à dreile une perforation de 3 mîHmètres de dianèire, qui semblait faite à l'emporte-pièce, et qui m'était apparue après la chute d'une eschare limitée de eette région. Dans ces deux cas, la fuérifion fut bdle et même assez rapide. L'angine, |e n>ii pas besoia de le dm, avait été grave.
Examinons mainteiiant les amygdales «neuvièmes, et la disposition qu'affectent les feusses membranes qui les recouvrent ; ees altérations sont fort intéressantes, et elles ont une aussi grande importance pratique que théori^pie. Je ferai de larges emprunts, pour cette description, aux travaux récents de Gorml et ftanvier^ en partioafier à un mémoire publié en 1881 par Onâ dans les Àrchitm de physiologie et au M^nmei d'àieto^mie fMiikologifue de GomU et Ranvi^ (1882).
Les amygdales atteintes de dipMiérie sont très tuméfiées dans les cas graines, c'esi-à-dire dans les seuls cas où Tanatonie pathologique en ait pu être faite. Cette augmentation de volume n'est pas due seulement à Tex^udat qui se transe dans leurs cavités, et dont je vous parierai tout à llieare ; elle doît être attribuée pour la plus grande part à Taugmentation de volome du tissu réticulé et des follicules. Elles sont alors recouvertes •en totailé ou en partie de fausses membranes feutrées, épaisses, au-dessous desqueQes la mucpieuse est fortement oongeslioniée et enflamnëe.
LorsquV)n fend i' amygdale suivant son graAd use, on voit que son tissu est de oouleur gris rosé ou rouge, donnant un peu de suc à la pression. Sur la surface de section, on a observé des lignes blanches et opaques r^Pésentant te contenu des cavités crypteuses qui sillomient l'amygdale. €es lignes partent des ouvertures creusées à la surface de la ghnde^ et se contmnent jusqu*à ki partie profonde ; elles sovt formées par un exsudât, visible à r<»il nu, qui rempli les cavilés amygdaËennes tout entières.
Lorsque Tamygdale est moins altérée, les fausses membranes n'en occupent pas complètement la surface : elles sont alors limitées uniquement aux ouvertures des cryptes amygdaliens, mais elles se prolongent dans toutes les cavités creusées dans la profondeur de Torgane. Les fausses membranes superficielles sont par conséquent disposées sous forme d'excroissances plus ou moins régulièrement circulaires, déprimées parfois à leur centre, comme la cavité qu'elles remplissent, et elles sont d'autant plus adhérentes qu'elles se continuent'par leur partie profonde dans le trsyet intraamygdalien de ces cavités. Sur une surface de section passant par le grand axe de la glande, il est facile de voir que les fausses membranes superficielles ne sont que la partie étalée d'un exsudai plastique, qui remplit toute l'étendue des cavités.
Telle est la description macroscopique d'une amygdale atteinte de diphthérie. Je vous prie de remarquer la disposition particulière qu'affectent les pseudo-membranes, et leurs prolongements dans les crjptes amygdaliens ; j'aurai à revenir sur ce sujet, lorsque je vous parlerai du traitement local de la diphthérie. Pour le moment, nous allons continuer l'étude anatomo-pathologique que nous avons entreprise, et nous occuper de l'histologie des fausses membranes.
Elle a été souvent faite, et elle a donné des résultats qui variaient d'ordinaire, au gré des idées doctrinales des observateurs. Je n'ai pas rintention de passer en revue les opinions de Wirchow, de Wagner, de Bûhl, de Rindfleish, de Cohnheim, de Stendener, de Sénator, etc. ; il vous suffira de savoir que, pour les uns, la fausse membrane serait une production de l'épithélium des muqueuses, avec ou sans infiltration du chorion muqueux, et que les autres, revenant à peu près à l'idée française de l'exsudation, reg^ardent les fausses membranes comme formées essentiellement de leucocytes émigrés, et d'une substance fibrinoïde transsudée à travers les parois malades des vaisseaux de la muqueuse.
Aujourd'hui, tout le monde s'accorde, au moins en France, avoir dans la fausse membrane un exsudât fibrineux, et non un produit de transformation épithéliale. On en revient, en somme, à l'opinion de Bretonneau et de Trousseau, complétée et fortifiée par la micrographie. Les descriptions de Laboulbène, de Roger et Peter, de
DIPHTHÉRIB â9
Robin, se rapprochent beaucoup les unes des autres. Ces auteurs signalent tous, dans la composition des fausses membranes* une matière amorphe, de la fibrine, des leucocytes, des corps granuleux, des gouttelettes graisseuses, des éléments d'épithélium. La description faite par Gomil {Archives de physiol.) me parait être la plus complète.
Fausses membranes des amygdales. — Sur les coupes examinées à de forts grossissements, on trouve d'abord la fausse membrane superficielle, dont l'épaisseur est très yariable, et qui est composée d'une série de couches superposées.
La surface des fausses membrane présente souvent une ou plusieurs couches de micrococcus réunis en amas globuleux, volumineux, ayant une forme sphéroïde (zoogloBa) ; ces sphères présentent souvent des bâtonnets à leur surface. Elles sont disposées par rangées, et séparées par des prolongements du reticulum fibrineuxy qui forme là, comme dans toute fausse membrane diphthérique, la charpente solide de cette production nouvelle. On voit; au-dessous des amas globuleux de micrococcus, le reticulum fibrineux, dont les travées sont assez épaisses et très irrégulières comme disposition. Entre elles existent une poussière de micrococcus, et des globules blancs. Dans les couches les plus profondes, les micrococcus sont moins abondants; les filaments de fibrine, plus ou moins épais, sont disposés sans ordre, ou forment des couches parallèles. Â mesure qu'on se rapproche de la profondeur de la fausse membrane, les globules blancs et rouges sont plus nombreux, et les micrococcus plus rares.
La fausse membrane est ordinairement appliquée par sa face profonde sur le derme de la muqueuse dénudée de son épithélium, et elle se continue avec lui. Tout le tissu conjonctif est profondément altéré et enflammé : il est infiltré de cellules lymphatiques et de globules rouges ; les vaisseaux capillaires sont remplis de globules blancs. Ainsi les cellules d'épithélium sont tombées avant que la fausse membrane se soit formée. En effet, la fibrine n'est sortie en grande quantité du sang contenu dans les vaisseaux du chorion que lorsque le revêtement épithélial a fait défaut.
La fausse membrane superficielle se prolonge, comme je vous Tai
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déjà dit, dans les dépressioBS qui traversent Famygdat». Bile lapiae la m«qaeose dont ces dépressions sont revètnetw Haïs elle a's |bs UMVonrs kl même stmcture qu'à la mrlàct ; elle 7 eal ^aelfoefÉs aussi épaisse, mais le plas soavealeUe est conslitnée Mniemevà par âne coagBlatioa fibrinease, soas tonne de imnee» fihmwta eaftncroisés dans tous les sens. Les micrococcus y sont pliia khtm fie dans la fausse laeiftbrane supei^cîeUa.
Quant à la maqaease qui tapisse Ifts dépressîMa amygdifieHies, elle est enflammée avec autant d'intensité qae celle de tai
Telle est, aussi rapidenient exposée que posaiUe^ Ta pathologique des Caosaes membranes de la dipUhéffîe, à roôl no et au microsoope, ainsi qoe celle de la muqueuse sons-^aoeHte et des amygdales. Noos possédons HiaintenaDt «ne partie des du problème dcHOit j'ai posé le» termes en commençant Yi pathcdogiqne. U ne nous reste plus qu'à étudier les fmaae» membranes non dipbUiériques, et à comparer enfla toutes les psendamembranes les unes aux autres.
Fausses membranes «on dipkthériqties. — Nous saTsna ééj^ tambien les signes objectifs sont souvent trompeurs et je n*ni pas besoin d'insister sur la ressemblance macroscopiqne des dârer^s pseudo-membranes, quelle que soit leur origine. D'aillenrsi^ rrmmnn à Yotil nu trouvera mieux sa place dans Fétode clinh|ne lorsque nous nous occuperons du diagnostic différentiel dea angines. Aujourd'hui, c'est exclusivement de la comparaison bistologîqiie des Cuisses membranes que je veux m'occuper.
Voyons d'abord les fausses membranes qui se développent dans les maladies infectieuses : fausses membranes des laryngites varie leuse et typhoïde. Elles sont composées, d'après Comil et Bnnivier, de filaments de fibrine formant un réseau. Les mailles de ce réseau sont comblées par des cellules lymphatiques ou des globules ronges du sang. De plus, dans les cellules lymphatiques, sur les travées de fibrine ou dans les mailles qu'elles limitent, se montrent des grains regardés comme des spores de micrococcus. Pour la fièvre typhoïde, ce microphyte revêt, d'après Klebs, la forme de bâtonnets à une période plus avancée de son développement ; il l'appette le Imccillus du typhus.
iupfiiHtei& ai
Je n'ai pas besoin de prcjMlre en particulier ehaeim des trmi& de cette description pour vous mantcer qu'elle est identique à celle de la fauBse membrane difhlhérique.Ils est donc évident qjoe la naUore de la maladie n'influa en. mn sur la structure de la fausse mem^brane, et (yie mAme les mkrebes^ jusqu'à présent obseirvés. ont le VÊém& aspeet mierosccfique dans tentes le» maladies infectieuses, ott du moina dans «a gland aamlire d'entre- elles.
SLmnintenaal nona demanéon» à l'histolog^ des renadgnements sur d'autres exsadatsv tel» qme l'heirpës tansiUaire, reoduit pultacé de l'angiae searlatineusey ka pseudoHuembranea des vésicatoires, iKoici ce qui'eUe nous apprend :
Les pseudo-membranes dont se couvrit parfois les vésicatoires, et qui sont produites par le principe actif des cantharides, ont une structure identique à celle des pseudo-membranes diphthériques ; seulement elles ne contiennent pas de micrococcus. Elles sont compesées, en effet» da matière amorphe, de fibrilles de fibrine entrecroisées et d'autres paraRèles entre elles, de granulations moléculairesv de matière gpasse et de leucocytes.
Les exsudats herpétiques sont composés d'une matière amorphe et de fibrine en quantité variable, ainsi que de globules de pus, d'bématies et d'épithélium pavimenteux. Le dépôt pullacé de Tangine scarlatâneuse renferme les mêmes éléments que l'exsudat herpétique sauf les globules sanguins ou hématies. Ces produits morbides diffèrent donc beauceup, comme vous en pouvez juger, des pseudo-membranea diphthériques, et ne peuvent être histologiquement confondus* avec elles..
Ainsi, nous pouvons ranger en trois classes les produits morbides dent nous venens de nous occuper :
l"" Les fausses membranes des maladies infectieuses (diphthérie^ variole, fièvre typhoïde), q|u. ont une structure absolument identique, et qui renfennant des microbes ;
2<> Les busses membranes cantbaridiennes^ et celles qui recouvrent certaines plaies; elles ne diffèrent des premières que par l'absence des microbes ;
30 Les exsudats herpétiques^ les enduits pullacés de la scarlatine , qui se distinguant des précédentes par la présence
de l'épithélium pavimenteux, des globales de pus et de sang. Ces questions d'anatomie pathologique ainsi résolues, nous allons entrer dans un autre ordre d'idées, et aborder Tétude clinique de la diphthérie et des diverses angines. Seulement nous les étudierons avec d'autres méthodes et par d'autres procédés ; nous n'aurons que nos yeux, ce qui sera une infériorité, mais nous aurons aussi notre jugement; si bien que nous distinguerons parfois avec difficulté des produits histologiquement très distincts (l'angine diphthériqoe et Tangine herpétique par exemple) et que nous reconnaîtrons souvent avec facilité ce que Thistologie confond d'une manière absolue (les fausses membranes de la fièvre typhoïde, de la variole, et de la diphthérie).
Magnostlc de la diphtbérie.
Plusieurs d'entre vous vont bientôt entrer dans la vie militante, et commencer la pratique de la médecine. Je dois donc poser d'abord le problème dans les termes mêmes où la pratique nous le donne.
Diagnostic des angines. — Vous êtes appelé près d'un enfant malade depuis la veille. Vous constatez l'existence d'une fièvre légère ; le thermomètre s'élève à 38<» et quelques dixièmes. L'enfant est un peu abattu, mais le faciès est calme et reposé, la respiration régulière et ample, le ventre souple, les garde-robes normales. Si le malade n'a pas dépassé la première enfance, il ne se plaint pas, ou il prononce cette phrase vague : bobo ventre, qui traduit aussi bien pour lui le point de côté de la pneumonie que la colique. S'il est plus âgé, il peut encore ne pas se plaindre, car il peut ne pas souffrir; souvent néanmoins il accuse une certaine gène de la déglutition.
Que votre attention soit ou non éveillée par les plaintes du ma* lade, examinez Tamère-gorge, et fréquemment vous y trouverez Texplication (jue vous aviez vainement cherchée ailleurs. Combien de fois n'ai-je pas vu des médecins méconnaître le début d'une angine, pour n'avoir pas songé à Tabaisse-langue !
En pareille circonstance, le problème se pose toujours dans les mêmes termes : vous avez à poser un diagnostic différentiel entre
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les différentes espèces d'angines. Je suppose, en effet, que vous n'avez pas affaire à une angine diphthérique grave d'emblée, mais à une angine bénigne ou d'apparence bénigne, l'angine diphthérique grave d'emblée ayant des caractères qui permettent difficilement de la méconnaître.
La solution du problème est souvent très ardue, car le nombre des angines qui peuvent simuler l'angine diphthérique est assez grand. La présence de produits blancs et d'exsudats analogues à la fausse membrane n'est même pas nécessaire pour causer à l'observateur de sérieux embarras, et il n'est pas toujours facile de distinguer une angine inQammatoire simple d'une angine diphthëriqne. Il est des cas, en effet, dans lesquels la pseudo-membrane ne se montre pas dès le premier jour, soit qu'elle manque réellement, soit qu'elle se dissimule derrière les amygdales ou dans tout autre point inaccessible à la vue.
Angine inflammatoire. — On constate alors l'existence d'une rougeur diffuse de Tarrière-gorge avec gonflement des amygdales; cette rougeur et ce gonflement peuvent être considérables ; la gêne de la déglutition est très marquée, la fièvre vive ; on observe en un mot tous les symptômes d'une angine inflammatoire intense, et cet état se prolonge parfois vingt-quatre, trente-six, quarante-huit heures avant que n'apparaissent les fausses membranes caractéristiques.
Je me rappelle, à ce propos, l'histoire d'un petit malade, pour lequel j'avais été appelé au début de ma vie médicale. C'était un enfant de deux ou trois ans, qui habitait dans la même maison que moi. Dès le second jour, une consultation me fut demandée, et j'appelai à mon aide mon maître Barthez. Il vint le soir même, et constata, comme moi, l'existence d'une violente angine, mais malgré tous ses soins et sa longue pratique, il crut à une angine inflammatoire simple, qui avait toute chance de se terminer favorablement. Dès le jour suivant néanmoins la scène changeait, des fausses membranes épaisses se montraient sur les amygdales ; elles ne tardèrent pas à envahir toute l'arrière-gorge, et l'enfant succomba bientôt à une diphthérie toxique.
Ce fait m'a beaucoup frappé, comme tous ceux qu'on observe
Cadet db Gass. m. — 3
dans les premiers temps de sa clientèle; j'ai eu plusieurs fois, depuis lors, occasion d'en observer de semblables; mais je me demande en vain comment nous aurions pu éviter rerreur. Tout au plus eût-il été possible de rester dans le doute et de réserver Tavenir. L'enfant, il est vrai, était très abattu, et paraissait fortement atteint, mais les angines inflammatoires violentes amènent souvent une grande prostration; les ganglions sous-maxillaires étaient volumineux, mais le fait n'est pas rare dans les angines simples, pourvu que Fadénite ne s'accompagne ni d'empâtement, ni d'œdème périphérique. Ce sont là de ces cas insidieux qu*il faut connaître, et que tous les auteurs signalent, mais pour lesquels aucun d'eux ne me semble posséder d'éléments certains de diagnostic.
Vous voyez rarement à l'hôpital des faits semblables; cela ne prouve pas qu'ils soient réellement exceptionnels; seulement les parents ne se décident à nous envoyer leurs enfants que si la diphthérie est confirmée, c'est-à-dire à une période de la maladie où les fausses membranes se sont déjà développées. — Le médecin ne se trouve donc plus en présence d'une angine où toute apparence de fausse membrane fait défaut. Le problème lui est posé en des termes différents; il doit établir le diagnostic entre les divers revêtements de couleur blanche ou jaunâtre qui se développent sur les amygdales, et les fausses membranes diphthériques.
Angines avec enduits blancs. — Vous avez pu voir combien la distinction est délicate, et à quel point les signes objectifs peuvent tromper les yeux les plus expérimentés. Ijaboulbène, dit, dans son Traité des fausses membranes, que le diagnostic clinique est parfois impossible à faire au début, et que la marche ultérieure de la maladie est alors seule capable de lever tous les doutes; cette parole est absolument vraie, et il est bon de se la rappeler, pour se consoler de ses fréquentes incertitudes. Il ne faut pas cependant tomber dans un excès de défiance et croire (lue ces difficultés se présentent dans la majorité des cas.
Angine herpétiqtie. — Et, tout d'abord, déblayons le terrain; débarrassons-nous d'une expression fâcheuse, qui ne porte avec elle que le trouble et la confusion ; je veux parler de l'expression :
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angine couenneuse commune^ qui a été appliquée à plusieurs espèces d'angines très différentes entre elles : Tangine herpétique, Tangine pultacée et même Fangine diphthérique bénigne. De ce que nous ne sommes pas toujours en état de distinguer ces diverses angines, il ne s'ensuit pas qu^elles soient identiques; même les difficultés que Ton éprouve à les classer d*après leur texture anatomique, sous le champ du microscope, ne prouvent pas qu'elles doivent être confondues. Leurs symptômes, leur marche, leur signification clinique et nosologique sont absolument distincts, et nous n'avons pas le droit de les regarder comme semblables, parce que nos yeux les confondent à un moment de leur existence. A ce compte, il nous faudrait admettre que la pneumonie lobaire et la broncho-pneumonie pseudo-lobaire , par exemple, sont une même maladie, parce que la percussion, Tauscultation, Tanatomie macroscopique même ne nous permettent pas toujours de les distinguer, et qu'elles ne diffèrent entre elles que par leur marche et leurs symptômes généraux. Mieux vaut donc, comme le propose le professeur Peter, abandonner complètement le mot angine couenneuse commune.
Mais il ne faut pas non plus supprimer en même temps le mot et la chose; le mot est mauvais, d'accord; mais il recouvre une réalité. II est mauvais, parce qu'il renferme sous une même appellation des angines non diphthériques et l'angine diphthérique bénigne ; mais il doit être remplacé par un autre mot ou par d'autres mots plus précis, désignant clairement les angines avec enduits blancs ou jaunâtres, qui ne sont pas diphthériques. Sanné a donc tort, selon moi, de dire, en parlant de l'angine herpétique bénigne : (( Quelquefois, la fausse membrane est simplement ponctuée et affecte cette forme que M. Gubler a distraite de la diphthérie, en lui donnant le nom d'angine herpétique. » Ce n'est pas Gubler, c'est la nature qui a distrait l'angine herpétique de l'angine diphthériciue, et Gubler a eu le mérite de marquer leurs traits distinctifs. Je veux bien que, après avoir parfaitement décrit l'angine herpétique, il Tait confondue ensuite avec l'angine diphthérique bénigne ; ne tombons pas dans la même en-eur, mais ne commettons pas pour cela Terreur opposée.
Il suffit, d'ailleurs, pour bien comprendre la personnalité de Tangine herpétique, de lire Texcellent article que lui a consacré le professeur Lasègue dans son Traité des angines.
I-iOrsque Tangine herpétique se montre avec ses caractères francs. et lorsqu'en même temps on est appelé dès le premier jour de la maladie, le diagnostic est en général assez facile. Tantôt Téruption herpétique se montre sous forme de petites élevures transparentes, arrondies, plus ou moins agminées, assez semblables à des gouttelettes d'eau sucrée et bordées par un cercle opalin. Ces petites vésicules, décrites pour la première fois par le professeur Lasègue, conservent pendant deux ou trois jours leur aspect et leur limpidité, et se rompent sans avoir subi d'autre transformation visible. Tantôt et plus souvent, la vésicule est d'abord marquée par un point blanc opaque, plus ou moins nacré. Lasègue fait remarquer avec raison qu'on s'en ferait une idée fausse en prenant pour type rherpès de la lèvre. La vésicule en effet n'est pas toujours sphérique, elle a souvent des contours irréguliers, et parfois même elle est déchiquetée sur ses bords.
L'état des amygdales sous-jacentes est variable : tantôt elles sont de couleur et de volume normaux, tantôt d'un rose vif et assez grosses, tantôt enfln énormes et très rouges. Dans ce cas, la gène de la déglutition est considérable ; la voix peut môme prendre un timbre nasonné. Il ne faut donc pas croire à l'existence d'une maladie grave à cause de la sévérité apparente des symptômes locaux.
Mais il faut surtout se garder de penser que l'intensité des symptômes généraux du début soit en raison directe de la gravité de la maladie. L'angine herpétique commence souvent par un large frisson, par une fièvre vive, par un grand abattement, en un mot par un ensemble de symptômes violents qui manquent d'ordinaire au début de l'angine diphthérique. — Enfin, un autre symptôme sur lequel Lasègue insiste tout particulièrement, c'est la céphalalgie. Je ne sache, dit-il, aucune autre maladie où le mal de tête prenne une égale intensité....; à ce point qu'on pourrait dire que la violence du mal de tôte, sa soudaineté, sa concomitance avec une fièvre intense et sans autres manifestations, autorisent déjà la supposition d'une angine herpétique imminente.
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Voilà bien des signes, vous le voyez, qui permettent d'établir un diagnostic assuré, et, si vous y joignez encore la marche de la maladie, il semble que toute erreur soit impossible. En eiïet, la durée d'évolution de la vésicule herpétique est de trois à quatre jours ; ces vésicules sont acuminées et distinctes les unes des autres le premier jour, étalées et souvent fusionnées le deuxième^ fort diminuées le troisième, disparues le quatrième. L'angine herpétique est donc souvent guérie le quatrième jour; mais sa durée totale est parfois plus longue, quand les vésicules n'apparaissent pas toutes en même temps, et que Téruption se fait par poussées successives ou subintrantes. Alors le cycle morbide se prolonge un ou deux jours de plus.
Gomment se fait-il donc qu*avec tant de caractères différents la confusion entre Tangine herpétique et Tangine diphthérique soit si fréquente ? On le comprendrait, direz-vous, pour les médecins qui n'admettent pas ou qui ne connaissent pas l'angine herpétique ; mais pour les autres, un peu d'attention ne suffit-elle pas ?
£h bien, non, messieurs, l'attention la plus grande, la sollicitude la plus éveillée, ne suffisent pas toujours pour éviter une erreur dont les causes sont multiples. D'abord, les signes objectifs peuvent tromper. Je vous disais tout à l'heure que le diagnostic était généralement assez facile lorsqu'on était consulté dès le premier jour, c'est-à-dire dès l'apparition des vésicules ; mais, par malheur, ce n'est pas le cas le plus commun ; fort souvent, le médecin n'est appelé que le second jour, et il se trouve alors en présence de vésicules fusionnées, ou cachées derrière une couche caséeuse de seconde formation, qui peut revêtir la totalité de l'amygdale. Or l'aspect de cette couche caséeuse n'est pas caractéristique, quoi qu'en aient dit la plupart des auteurs; elle est beaucoup plus adhérente qu'on ne le pense et n'est détachée ni par les gargarismes, ni par les aliments, ni par la friction avec le doigt ; sa couleur ne diffère pas totyours sensiblement de celle des fausses membranes diphthériques ; en somme, l'indécision du médecin est d'autant plus grande que sa responsabilité est plus engagée.
A cette indécision, Lasègue offre un remède. « Il n'y a, dit-il, qu'un moyen, un seul, de préciser le diagnostic, et heureusement
il est infaillible. Le siège de Téruplion est situé à rorifiee des cryptes lonsillaires, tandis que la couche caséeuse de seconde formation occupe les surfaces saillantes. Grâce à cette disposition, si Ton réussit à enlever la pseudo-membrane, on retrouvera au moins les traces des vésicules qui caractérisent la maladie et qui sont préservées, parce qu'elles siègent dans les fossettes des amygdales. Une fois les vésicules reconnues, Thésitation n'est plus permise. Le meilleur procédé pour absterger Tamygdale consiste à promener sur lanière-gorge une lige de bois revêtue à son extrémité d'une légère couche de ouate. On réussit toujours avec une suffisante patience, quand Taffection est réellement un herpès lonsillaire, »
J'ai eu bien souvent recours à ce moyen, et dans la grande minorité des cas j'ai réussi en effet à retrouver la trace de la vésicule sous la couche caséouse ; mais le succès n'a pas été constant. J'enlevais toujours la pseudo-membrane, mais je ne voyais pas toujours la trace vésiculeuse sous-jacente. Or, comme dans certains cas la pseudo-membrane diphthérique est assez facilement détachée, je restais dans le doute, jusqu'au moment ou l'évolution complète de la maladie en trois jours me prouvait cfue j'avais eu affaire à un herpès tonsillairc.
Et ce n'est pas tout. L'inconvénient serait médiocre de prendre une angine herpétique pour une angine diphthérique; mais le danger est grand de prendre une angine diphtliérique pour une angine herpétique. Non que le malade ait à on souffrir, puisque nous supposons la diphlhérie tellement bénigne qu'elle est méconnue ; seulement, le malade mis à part, les personnes qui l'entourent courent alors de terribles risques, car la maladie la plus bénigne peut faire maître par contagion la maladie la plus grave. Que d'enfants ont été contaminés par leur frère ou leur sœur atteint de prétendus herpès tonsillaires et sont morts de diphthérie hypcrlo\ique ! J'en ai vu deux lamentables exemples, et la plupart des auteurs en ont vu comme moi. Gillette a succombé à une diphthérie contractée prè
d'un enfant qu'il croyait atteint d'angine herpétique ; et sa conviction était si forte, qu'il était pleinement rassuré sur les suites de sa maladie.
Je n'insiste pas ; ces faits sont bien connus ; mais ils vous prou-
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vent que rattention la plus minutieuse ne suffit pas toujours à préserver de Terreur. 11 ne faudrait môme pas croire qu'un herpès labialis apparaissant au cours d'un mal de gorge démontre la nature herpétique de l'angine. C'est, je le sais, une opinion fort répandue que l'angine diphthérique n'est jamais accompagnée d'herpès labialis, mais elle n'en est pas plus juste, et je pourrais vous en fournir des preuves nombreuses ; je préfère vous rappeler seulement l'histoire de ce petit garçon de huit ans, qui est entré cette année au n* 1 de notre salle de diphthériques, au troisième jour de sa maladie. Il avait une angine diphthérique incontestable, carac^ térisée par des fausses membranes étendues sur les deux amygdales; à droite existait une fausse membrane large et épaisse, reposant sur un tissu saignant au moindre attouchement ; la luette était coiffée d'une fausse membrane en doigt de gant. Le doute sur la nature de la maladie n'était pas permis ; et pourtant vous avez constaté la présence d'un groupe de vésicules d'herpès sur la lèvre supérieure ; l'évolution en a été normale.
Je me rappelle un fait plus singulier, parce qu'ici la preuve de la diphthérie n'a été donnée qu'après la guérison de l'angine. Il s'agissait d'un enfant chez lequel était apparue un matin une petite plaque blanche arrondie sur l'amygdale droite ; après mûr examen, on diagnostiqua un herpès tonsiltaire ; deux jours plus tard, une seconde plaque semblable se montrait à gauche ; elle s'étendait le jour suivant et faisait pencher la balance vers le diagnostic de diphthérie ; le quatrième jour, un groupe de vésicules d'herpès à la commissure labiale gauche ramenait définitivement la pensée vers l'herpès tonsillaire ; le septième jour, toute manifestation amygdalienne et labiale s'effaçait. On en était là, et le diagnostic d'herpès paraissait acquis, lorsque, le dixième jour de la maladie, commença une paralysie du voile du palais, qui ne tarda pas à se généraliser. L'enfant guérit.
Vous pourriez m' objecter que cette paralysie même ne tranche pas la question, et que Gubler en a décrit de semblables à la suite des angines simples et des maladies aiguës. Je vous avoue que, pour moi, cette observation est aussi nette que la précédente ; je suis convaincu que la paralysie généralisée, débutant par le voile
du palais est toujours de nature diphthérique, et j'espère, quand je traiterai ce sujet, vous faire partager ma conviction. En tout cas, le fait d'un herpès labialis accompagnant la diphthérie est incontestable et ne permet pas d'établir un diagnostic sur la présence des vésicules herpétiques.
Si je me suis longuement étendu, messieurs, sur la question de l'herpès tonsillaire, c'est que je la regarde comme capitale. Cet herpès est la source des embarras les plus grands et des erreurs les plus fréquentes. J'aurais voulu, en finissant, tracer une ligne de démarcation précise entre lui et l'angine diphthérique ; à défaut de conclusion nette, je termine au moins par un conseil pratique : toutes les fois que vous hésiterez entre une angine herpétique et une angine diphthérique, agissez comme si vous aviez affaire à celle-ci, isolez le malade ; vous sauverez à coup sûr votre responsabilité, et vous vous épargnerez peut-être des remords.
Angine pultacée. — Le diagnostic avec l'angine pultacée m'entraînera moins loin. D'abord, vous le savez, c'est une angine secondaire ; elle a besoin d'un support morbide ; elle se montre chez les individus débilités ou cachectiques, dans le cours des maladies graves , au début de la scarlatine ; elle n'apparaît pas d'emblée.
Ses caractères sont ordinairement assez tranchés : elle se présente sous forme de plaques crémeuses, blanches, à contours irréguliers, de très médiocre épaisseur. Ces plaques, engagées dans les cryptes amygdaliens, sont molles, faciles à détacher, ou plutôt elles se désagrègent presque spontanément, car elles sont constituées par une matière demi-fluide et sans cohésion. Elles revêtent les amygdales, le voile du palais, parfois les gencives ; en cet endroit, où elles sont facilement accessibles au toucher, elles se reconnaissent aisément ; la plus légère friction les détache, et elles sont si minces qu'elles laissent souvent transparaître la couleur normale de la muqueuse.
Pourtant quelques médecins distingués, Chedevergne entre autres, les ont confondues avec les pseudo-membranes diphthériques. La description qu'il donne des productions pultacées de la fièvre typhoïde ne permet pas de douter qu'il n'ait vu des cas de diphthérie
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secondaire et non d'angine pultacée. Peter (art. Angines du Dict. encyclop.) a déjà relevé cette erreur, que je vous signale de nouveau.
Ce n'est pas qu'en certaines circonstances le doute ne soit permis. Vous m'avez vu quelquefois me demander, au cours d'une fièvre typhoïde, si j'avais sous les yeux une angine pultacée ou une diphthérie au début ; mais l'hésitation ne durait guère ; en vingt-quatre ou trente-six heures, la question était jugée par la marche de la maladie dans les cas les plus difficiles ; souvent elle l'était même immédiatement par la désagrégation facile de l'enduit pultacé ou par la ténacité des plaques diphthériques.
Uangine pultacée de la scarlatine peut aussi prêter à confusion, car nos sens peuvent toujours nous tromper. Pourtant la couleur framboisée des amygdales, le piqueté rouge vif du voile du palais, permettront d'autant mieux d'éviter Terreur que l'angine pultacée violente est la compagne presque inséparable de la scarlatine intense, c'est-à-dire de celle où le diagnostic est le plus facile. L'apparition de l'exanthème viendra d'ailleurs bientôt trancher la question, à moins que la scarlatine ne soit fruste. Il est certain alors qu'avec une angine à caractères douteux et un exanthème absent la perplexité devient extrême. Nous avons eu, il y a peu de jours, dans nos salles, un fait de ce genre, et vous avez vu mon embarras ; je me suis pourtant décidé en faveur de la scarlatine, mais tardivement, et à cause de l'apparition d'une pleurésie jointe à quelques douleurs rhumatismales, la desquamation, pour comble de malheur, ayant eu des caractères douteux.
Mais ces cas ne sont pas ordinaires, et le plus souvent le doute, s'il a existé, ne se prolonge pas. Seulement la difficulté peut renaître sous une autre forme. De toutes les diphthéries secondaires, la dipthérie consécutive à la scarlatine est une des plus fréquentes ; il semble que l'angine scarlatineuse fasse appel à l'angine diphthérique comme la laryngite morbilleuse, nous le verrons plus tard, fait appel au croup. Dans nos hôpitaux particulièrement, tout scarlatineux est en état d'imminence diphthérique. Aussi quand, par exception, l'enduit pultacé ne diminue pas au bout de deux à trois jours, il est difficile de savoir si Ton a sous les yeux une angine pultacée qui va finir ou
une angine diphthérique qni commence. L'incertitade ne dure pas, il est vrai; la marche de la maladie ne tarde pas à trancher la question, mais on éprouve parfois vingt-quatre ou quarante-huit heures d'anxiété pénible. Vous vous rappelez ce jeune garçon de douze ans couché au n® 5 de notre salle de scarlatineux ; nous ne savions oà le placer. Devions-nous le garder, devions-nous le faire passer aa pavillon des diplithériques? L'incertitude s'est prolongée deux jours, au bout desquels une fausse membi*ane coiffant la luette nous a démontré Texistence de la diphthérie.
En d'autres circonstances, le problème peut être retourné, et la difficulté n'en est pas amoindrie. Dans le cours d'une diphthérie évidente, une éruption se développe qui a tous les caractères de la scarlatine. A quoi avons-nous affaire? Est-ce à une scarlatine véritable ou à une de ces éruptions scarlatiniformes sur lesquelles Germain Sée attirail l'attention de la Société médicale des hôpitaux en 1858? Ici l'examen de la gorge est de nul secours ; l'angine scarlatineuse est si complètement dissimulée par les pseudo-membranes diphthériques qu'on en chercherait en vain les caractères. Le diagnostic doit donc être fait directement rntre les deux maladies; je vous renvoie aux détails que je vous ai donnés à ce sujet dans mes leçons sur la scarlatine.
Mais, puisque l'occasion s'en présente, au risque de vous entraîner dans une courte digression, je dois vous dire ce que je pense des érythèmes polymorplies décrits par Germain Sée.
Leur existence est incontestable, et l'éminent professeur a rendu service en les faisant connaître. Avant lui, on soumettait à la claustration des malades qui n'en avaient aucun besoin et dont la santé pouvait être altérée par ce i-égime. Mais, cela dit, je suis contraint d'ajouter que le nombre de ces éruptions polymorphes (scarlatiniforme, rubéolique, etc. ) est infiniment moindre que ne l'a dit Germain Sée dans son mémoire ; la série que cet auteur a observée était certainement très favorisée à ce point de vue, puisque ce phénomène s'était montré une fois au moins sur quatre cas de diphthérie. Or Sanné déclare n'avoir vu qu'une cinquantaine de cas d'érjlhèmes polymorphes sur le très grand nombre de diphthérics qu'il a observées (il ne donne pas, il est vrai, de chiffre exact). Quant à moi, en défal-
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quant, bien entendu, toutes les fièvres éruptives, je n'ai réuni que trente-sept érythèmes polymorphes sur 932 diphthéries, c'est-à-dire un peu moins de quatre pour cent. J'ai constaté d'ailleurs que Timportance de ces manifestations cutanées était absolument nulle au point de vue du pronostic. Il suffit donc de connaître le fait pour se mettre en garde contre une erreur possible et pour ne pas croire, en pareil cas, à une complication de fièvre éruptive.
Cette digression close, je reviens au diagnostic des angines, ou plutôt je termine en quelques mots ce que j'avais à vous en dire. En somme, c'est surtout entre l'herpès tonsillaire, l'angine pultacée et l'angine diphthérique que la confusion est possible. Ma tâche serait donc terminée, si je voulais borner cette étude à celle de l'angine diphthérique seule ; mais je dois la poursuivre encore, puisqu'il s'agit ici du diagnostic de la diphthérie tout entière.
Stomatite ulcéro-membraneuse, — Il est une maladie que Bretonneau et Trousseau n'avaient pas distinguée de la diphthérie, qui a été très longtemps confondue avec elle et qui le serait peut-être encore aujourd'hui sans le remarquable mémoire de mon collègue J. Bergeron : je veux parler de la stomatite ulcéro-membraneuse. Pourtant rien ne se ressemble moins que ces deux maladies, en mettant môme de côté les causes productrices, le mode de développement, la marche de la stomatite, et en ne considérant que ses signes objectifs.
Voyez, en effet, ce petit garçon de cinq ans et demi, couché au n** 5 de notre salle Legendre. En approchant du lit, vous apercevez un malade qui, parsonhabitus extérieur, ne parait pas atteint d'une maladie grave ; il ne présente pas surtout cet aspect si particulier des diphthéries toxiques, que vous connaissez et que je vous décrirai bientôt. ATexamen de la cavité buccale, vous sentez, il est vrai, une odeur fétide qui se rapproche beaucoup de celle des diphthéries toxiques; mais les lésions que vous constatez en sont absolument distinctes : les gencives, surtout les inférieures, sont fongueuses et sagnantes; les dents, couvertes d'un tartre épais, sont en partie déchaussées; le moindre attouchement faire sourdre des gouttelettes de sang au niveau de leur bord alvéolaire. A la partie interne de la joue gauche, on voit deux ulcérations de cinq à six millimètres de
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diamètre et de profondeur médiocre, dont Tune est sitaée au niveaa de la cinquième molaire supérieure, Tautre au niveaa de la première molaire inférieure. Ces ulcérations sont recouvertes d*an enduit gri> sâtre, de consistance crémeuse, qu'il est facile d'enlever par un léger grattage. A la partie interne de la joue droite, et au niveau de la troisième molaire supérieure, existe encore une ulcération de dimension à peu près égale aux précédentes et recouverte également d'un enduit blanc grisâtre. EnOn on trouve sur le bord droit et à la pointe de la langue cinq petites plaques blanchâtres et légèrement arrondies, qui ressemblent à des aphthes desséchés. Quant au pharynx, aux amygdales, à la luette, toutes ces parties sont complètement saines.
Rien ne ressemble moins à la diphthérie, vous en conviendrez, que raffection buccale dont je vous retrace les principaux traits. Rappelez-vous aussi que les pseudo-membranes de la stomatite ulcéromembraneuse sont les seules dont la structure microscopique diffère absolument de celles de la diphthérie, et quand vous saurez que Fenfant de notre salle est un pauvre petit être qui vit presque constamment enfermé dans une chambre occupée déjà par six autres personnes, qu'il n'a qu'une nourriture grossière et insuffisante, que tous les soins de propreté lui font défaut; vous reconnaîtrez les causes de misère et d'encombrement signalées par J. Bergeron dans son mémoire, et vous vous étonnerez que jamais on ait pu confondre deux maladies aussi dissemblables que la stomatite ulcéro-membraneuse et la diphthérie. Je pourrais encore ajoute): comme trait distinctif la guérison rapide de la stomatite par le chlorate de potasse, mais comme il est des médecins distingués qui croient encore à Tefficacité du chlorate de potasse dans la diphthérie, cet argument m'entraînerait à une discussion actuellement inutile.
Ophthalmie pseudo-membraneuse simple. Fausses membranes eutanées, nasales, etc. — Il n'est pas fort difficile de distinguer l'ophthalmie pseudo-membraneuse simple de l'ophthalmie véritablement diphthérique. Celle-ci est rare, et elle est toujours la conséquence d'une diphthérie généralisée; celle-là, au contraire très commune, est toujours une affection pseudo-membraneuse isolée, dont les caractères cliniques n'ont aucun point de contact avec la
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diphthérie. Il vous suffira, pour vous en convaincre, de lire les descriptions que les ophthalmologistes en ont données. Et cependant, ici, la structure des flocons membraniformes ou des lames de rophthalmie couenneuse non diphthérique ne diffère pas sensiblement de celle des fausses membranes diphthériques. On y trouve : lo une matière amorphe très abondante, parsemée de granulations moléculaires ; S"" de la fibrine, en quantité notable, disposée tantôt sous forme de fibrilles entrecroisées, tantôt sous forme granuleuse; 3*" des globules de pus nombreux ; 4"" une assez grande quantité de matières grasses. La clinique seule permet donc de distinguer deux formes morbides aussi rapprochées par leur anatomie pathologique. Eh bien, messieurs, cette confusion anatomique s'accroit singulièrement lorsqu'on aborde Tétude des fausses membranes cutanées, nasales et quelquefois même laryngo-trachéales, et elle réagit même sur la clinique. Les travaux de Grancher et de LucasChampionnière ont tranché la difficulté pour la bronchite pseudo -membraneuse chronique et la bronchite pseudo-membraneuse diphthérique; je vous Tai dit et prouvé dans mes précédentes leçons ; mais jusqu'à présent elle reste encore entière pour la peau et les muqueuses que je viens de vous énumérer. Je ne veux pas aborder actuellement cette question, qui touche à celle du croup inflammatoire; elle ne saurait être utilement traitée que plus tard, quand nous possède-* rons toutes les données cliniques nécessaires. Aujourd'hui, je ne pourrais employer que des arguments théoriques, dont la valeur est toujours contestée, puisque la querelle n'a pas pris fin.
