ONZIÈME LEÇON

DE LA DIPHTHËRIE A FOHHE PROLONGÉE

Historique. — Ette n'et^l pas encore entrée tlane !e domaine ctaasi décrite que dans deux thèses faites sous mon iaapiralioii. — raisons je lui donne le nom de dipklhirie à forme prolongée. ■ l^re spécial est la durée. — Durée au delft de laquelle la dijjil le nom de prolongée.

Diphthérie à forme prolongée aan» rroup. — Diphlbérie nasale, lions. — C'est une Turmc de la diphlliârie et non une affectif toire. — La cause de la prolongation de la dipbthérie nous est Les fausses membranes ne deviennent pas le point de départ cation secondaire.

Croupi à forme prolongée. — Croups prolongés non opéréa. — longes avant l'opération. — Croups prolongés après l'opérSitio e de fausses membranes fait obstacle à rai)Iation

lulc.

Messieurs,

La leçon précédente a été con.sacrée tout entière à u: de crilitiuc nosologique; celle-ci va l'être à l'étude de fa curieux. U vous semlile peut-élrc que ce sont là deux dissemblablos, et qu'aucun lien, si lâclie qu'on le suppa les réunir. La vérité est, cependant, que jamais deux s été plus voisins l'un de l'autre, et que, dans chacun mt^mcs idées elles mêmes hypotlièses se retrouvent à t

De quoi s'agil-il, en effet? D'alTeclionB pseudo-mei dans lesquelles l'infection, si elle existe, se montre tell

nuée qu'elle permet à la maladie de se prolonger parfois pendant plusieurs mois, et où la tendance à la généralisation est si faible que les pseudo-membranes restent localisées dans un môme point, jusqu'à la fin de la maladie. Comme ces deux caractères sont précisément ceux qui appartiennent aux affections pseudo-membraneuses non diphthériques, on peut légitimement se demander et on s'est demandé souvent, en effet, si, dans ces cas, les fausses membranes n'étaient pas de nature inflammatoire. Telle était la manière de voir d'un esprit distingué, dont la mort récente a attristé tout le corps médical, le D' Krishaber; son opinion, en cette matière, avait d'autant plus de poids qu'il avait consacré sa vie à Télude des maladies du larynx.

Pourtant, malgré la grande estime que j'avais pour son talent, je n'étais pas du môme avis que lui sur cette question spéciale, et je le lui disais à lui-môme, sans parvenir à le convaincre naturellement, dans une discussion qui avait été soulevée à ce sujet par un de mes collègues. Les faits que j'ai observés et que je vais vous exposer maintenant démontrent, à mon sens, d'une manière irrécusable, la nature diphthérique et infectieuse delà maladie. Je ne puis vous en fournir la preuve dès le début de cette leçon ; il faut, de toute nécessité, que le récit des faits précède leur discussion, et que vous connaissiez les pièces du procès avant de le juger; mais elles me paraissent tellement probantes que, après en avoir pris connaissance, vous ne pourrez, ce me semble, conserver aucun doute sur leur signification.

Aussi, quoique je ne veuille pas, à coup sûr, forcer votre assentiment, je vous demande la permission d'employer dès le début le mot de diphthérie à forme prolongée, qui rend bien ma pensée et que vous pouvez accepter provisoirement sans vous compromettre.

L'étude de celte forme a été négligée ou à peine effleurée par la plupart des auteurs; pourtant, quoiqu'elle ne soit pas entrée dans la description classique de la maladie, elle n'a pas échappé à l'attention de tous les médecins. Dès 1803, Schwilgué, dans son ouvrage intitulé Recueil des observations et des faits relatifs au croup, cite l'opinion d'un médecin suédois nommé Salomon, qui admettait la chronicité possible du croup. En 1812, Vieusseux cite quatre faits

auxquels il donne le nom de croup prolangé; il est vrai que ces faits sont peu détaillés et par cela même peu probants.

Puis il nous faut franchir une longue période et arriver jusqu en 18S0 pour trouver dans un mémoire publié par Empis (Arck. g en, de méd.) une mention nouvelle de cette forme particulière de la diphthérie. Cet auteur, en effet, remarque que la maladie peut suivre parfois une marche traînante; il en donne comme preuve un cas où la diphthérie est restée localisée sur les amygdales pendant vingt-sept jours, et un autre cas où le croup a débuté seulement le quatorzième jour d'une diphthérie linguale.

Un peu plus récemment, et presque coup sur coup, Isambert publiait dans les Archives générales de médecine (1857) une observation de coryza couenneux qui avait duré neuf mois ; et Barthez lisait à la Société médicale des hôpitaux (18S8) une observation de diphthérie chronique, suivie de réflexions intéressantes.

Mais tous ces faits restaient isolés et en quelque sorte épars; personne n'avait songé à les réunir en faisceau et à tracer Thistoire de cette forme particulière de diphthérie, lorsque plosieurs cas de même ordre se sont présentés à mon observation dans ces dernières années. C'est alors que deux de mes élèves prirent successivement cette question pour sujet de leur thèse inaugurale. Celle de Hybre parut en 1875, celle de Garcia Rijo en 1878. Ces travaux sont basés sur les faits que j'avais observés à cette époque et sur ceux que leurs auteurs avaient pu rassembler; mais, quoique ces deux thèses aient été composées avec soin et que celle de Garcia Rijo, en particulier, soit pleine d'intérêt et de mérite, il ne me semble pas que la diphthérie à forme prolongée y soit présentée sous son véritable aspect et avec une netteté suffisante. Je ne veux pas dire, assurément, que les idées qu'elles renferment soient toutes inexactes; je serais d'autant moins fondé à soutenir cette opinion que la plupart de ces idées sont les miennes. Seulement, il m'a paru que la caractéristique de la maladie ne ressortait pas avec assez de relief, que sa physionomie propre n'était pas suffisamment accusée.

Cela dit, et ce rapide historique termmé, il nous faut tracer avec précision les limites de notre sujet.

Que doit-on entendre par cette expression : difhthérie à forme

prolongée? Est-elle préférable et doit-elle être substituée à celle de diphthérie chronique , employée par quelques auteurs, en particulier par Barthez? On n'en saurait douter. Sans entrer dans une discussion philosophique sur le sens du mot chronicité, il n'est évidemment pas applicable à une maladie dont la durée est Umitée à quelques mois au maximum. Le mot subaigu, préférable à coup sûr, ne répondrait pas non plus, selon moi, à la réalité des faits. Une maladie subaiguë est celle dont les symptômes se déroulent dans le même ordre et selon les mêmes lois que la forme aiguë, mais avec plus de lenteur. Or, dans la forme de diphthérie qui nous occupe, il n'en est pas ainsi; la maladie débute d'abord exactement comme dans les cas ordinaires, puis, au bout d'un temps plus ou moins long, d'habitude après quelques jours de durée, la maladie semble s'éteindre et faire place à une sorte de tendance fatale de l'organisme à la reproduction incessante des fausses membranes. Quand cette période se termine par la guérison, aucun nouveau symptôme n'apparaît; seulement la production des fausses membranes s'épuise ; quand elle se termine par la mort, celle-ci est due non à l'empoisonnement, mais à l'asphyxie. En d'autres termes, la diphthérie à forme prolongée n'est jamais toxique, et le danger qu'elle fait courir aux malades est la conséquence exclusive du lieu où elle se manifeste.

Ainsi le seul caractère qui distingue la forme prolongée de la forme habituelle est exclusivement la durée. Le premier point à établir est donc celui-ci : quelle est, dans les cas ordinaires, la durée extrême de la diphthérie ou, pour parler plus exactement, de la production des fausses membranes? La réponse à cette question est assez délicate.

Si pourtant je dépouille mes observations, je trouve que la durée des fausses membranes peut se prolonger dans le pharynx depuis quatre jours au minimum, et surtout depuis cinq et six jours, cas les plus communs, jusqu'à trente-un et trente-deux jours au maximum. Il en est de même pour le coryza, pour l'otite pseudo-membraneuse, pour le croup. Pour le coryza, en particulier, j'ai observé un cas de seize jours de durée et un autre qui a persisté pendant près d'un mois. Ce dernier fait s'est passé dans une famille où trois

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enfants étaient atteints en même temps : Ton des enfants, le plus jeune, a succombé rapidement à une diplithérie toxique; le second a guéri sans incident notable ; le troisième a guéri également, mais après avoir présenté des fausses membranes pharyngées pendant quinze à dix-huit jours, et des fausses membranes nasales pendant près d'un mois.

Les faits dans lesquels la production des fausses membranes se prolonge pendant un mois méritent-ils le nom de diphthérie prolongée? Je ne le pense pas ; non qu'au fond le processus morbide diffère dans ces cas et dans ceux dont je vais parler tout à Tbeure, mais tout simplement parce que ces faits sont moins rares que les autres. Le mot diphthérie prolongée, en effet, ne veut dire que ceci : prolongée au delà des limites halrituelles.

A ce point de vue, Tobservation de Barthez que je tous ai citée (BulL de la Soc. méd. des hôp.^ 1888), loin de mériter le nom de diphttiérie chronique, est à peine digne du nom de prolongée^ puisque les fausses membranes de Tarrière-gorge ne se sont reproduites que pendant un mois. Il en est de même d'un cas de diphthérie du pavillon de Toreille, cité par Gamier (Thèse de Paris, 18B9), dans lequel les fausses membranes persistèrent un peu plus d'un mois.

Mais, dans cette même thèse, un autre fait semblable (diphthérie du pavillon de l'oreille) est digne assurément du titre de diphthérie prolongée, car les pseudo-membranes se sont reproduites et ont duré pendant près de deux mois, sans aucun incident notable du reste.

Cette première question ainsi vidée, et les Umites au delà des* quelles la diphthérie mérite le nom de prolongée une fois fixées, j'entre au cœur même du sujet, que je vais envisager sous deui aspects différents : j'étudierai d'abord les diphthéries dans lesquelles les fausses membranes n'ont pas atteint le larynx, puis celles dans lesquelles elles s'y sont développées, c'est-à-dire les diphthéries à forme prolongée sans croup, et les croups à forme prolongée.

J'appellerai d'abord votre attention sur un cas que quelque»-«ns d'entre vous ont pu observer avec moi l'année dernière et qui a duré quarante-cinq jours.

DE LA DIPHTHÉRIE A FORMB PROLONGÉE 303

DIphthérIe à forme prelengée, sans crenp.

La petite Feltil (Léonie), âgée de deux ans et demi, entre dans mon service à Thôpital Trousseau, le 12 janvier 1881.

Elle avait une angine diphthérique datant de huit jours; des fausses membranes épaisses tapissaient les deux amygdales et la luette; elles reposaient sur un fond un peu rouge, mais non saignant. Les ganglions sous-maxillaires étaient assez volumineux, mais ils roulaient sous le doigt; la région n'était pas empâtée. Un peu de jetage, sans fausses membranes visibles. Léger dépôt d'albumine dans Turine chauffée et acidulée.

Le 15 janvier, onzième jour de la maladie, on constate, pour la première fois, T existence de fausses membranes pituitaires.

Le 21 janvier (seizième jour), les pseudo-membranes pharyngiennes disparaissent, celles de la pituitaire diminuent.

Mais, dès le lendemain, je constate une nouvelle poussée de fausses membranes au pharynx et dans les narines; de plus, les narines sont pleines de sang, et les amygdales facilement saignantes.

Le 27 (vingt-troisième jour de la maladie), Talbuminurie augmente notablement.

Le 30 (vingt-sixième jour), les pseudo-membranes pharyngées diminuent, mais de nouvelles pseudo-membranes apparaissent sur le frein de la langue et sur la lèvre inférieure ; le coryza couenneux persiste.

Enfin, le 1«' février (vingt-huitième jour), l'état général se modifie; Tappétit renaît; les fausses membranes disparaissent des amygdales, de la langue, des lèvres; les adénopathies sous-maxillaires se résolvent ; Turine ne contient plus d'albumine. La maladie^ en un mot, semble toucher à sa fin, et pourtant une localisation diphthérique persiste : le coryza couenneux; il dure jusqu'au 19 février, c'est-àdire pendant dix-neuf jours, à partir du moment où toute autre manifestation diphthérique s'était éteinte.

La durée totale de la maladie a été de quarante-cinq jours, comme je Tai dit. Mais l'évolution se divise en deux phases distinctes : dans la première, qui dure vingt-sept jours, la diphthérie suit son

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cours tel qu'on Tobserve dans les cas d'intensité moyenne ; dans la seconde, qui dure di\-neuf jours, tous les symptômes généraux de la diphthérie disparaissent; une seule manifestation morbide se prolonge, et elle est exclusivement locale.

L'observation publiée par Isambert {Arch. gén. de méd.y avril 1857) est la relation d'une diphthérie dont la durée a été bien plus longue, et dont voici le résumé :

C..., interne à Thôpital des Enfants-Malades, est atteint de diphthérie quelque temps après avoir pratiqué une trachéotomie. Le début de la maladie est marqué par un large frisson, auquel soccède une fièvre intense avec violente agitation et soif ardente; la gorge est douloureuse, et le malade se plaint d'enchifrènement. Deux jours plus tard se montre un écoulement nasal ftcre, corrosif, séro-purulent ; la fièvre augmente encore, ainsi que Tagitation.

 ce moment, la locahsation des fausses membranes est double : du côté du ptiarynx et du côté de la pitui taire. Mais Tangine est d'une intensité médiocre, tandis que le coryza est extrême. Les fausses membranes nasales sont fortement adhérentes, et c'est seulement le sixième jour qu'elles commencent à se détacher, lorsque le malade se mouche. La fièvre alors diminue ; elle tombe tout à fait quelques jours plus tard.

Les symptômes généraux s'amendent chaque jour; il ne reste bientôt plus qu'une très grande faiblesse. Mais la localisation pituitaire persiste, et C... continue à moucher des fausses membranes épaisses, stratifiées, représentant exactement le moule des cornets.

Désespérant de guérir à Paris, il part pour les Pyrénées, fait à Barèges un traitement de six semaines, qui lui rend presque toute sa vigueur, mais qui ne modifie en rien la production incessante des pseudo-membranes dans les fosses nasales. Cependant il revient à Paris au mois de septembre, et, sentant ses forces entièrement rétablies, son appétit éveillé, son état général excellent, il reprend son service à l'hôpital des Enfants. 11 y était à peine depuis quelques jours, que déjà l'influence nosocomiale se faisait sentir : la production des fausses membranes nasales augmentait. Il s'éloigne de nouveau.

Alors commence pour lui une véritable odyssée. Cherchant par-

tout une guérison qu'il ne trouve nulle part, il parcourt l?Atle»agne, la Moldavie, la Turquie; il change de climat, il change de mtoirière de vivre, et il ne peut échapper à Tennemi qui le poursuit; sr santé est parfaite, sa gaieté même reparaît, lorsqu'il oublie pouriin instant Texistence de ses fausses membranes nasales, qui renaissent toujours avec une ténacité désespérante. Enfin, après six mois de voyage, il revient en France à la fin de Thiver, et c'est alors seulement que le coryza couenneux disparaît, comme si la guérison l'attendait à son foyer même, d'où il avait fui pour courir après elle.

La maladie tout entière avait duré près de neuf mois.

Si jamais diphthérie mérita le nom de prolongée , certes c'est bien celle dont je viens de vous raconter l'histoire; on peut la prendre pour type, au moins parmi celles qui n'atteignent pas le larynx. Or remarquez qu'elle ne diffère de l'observation précédente que par la durée : quarante-cinq jours dans un cas, près de neuf mois dans l'autre. Du reste, le processus a été exactement semblable : l'angine et le coryza du début ont présenté tous les caractères de la diphthérie vulgaire d'intensité moyenne; puis, à un moment donné, plus tôt dans le premier cas, plus tard dans le second, la santé générale s'est rétablie plus ou moins complètement et le coryza couenneux a persisté seul, pendant dix-neuf jours dans mon observation, pendant plusieurs mois dans celle d'Isambert. Sauf la durée, encore une fois, les deux faits semblent calqués l'un sur l'autre. »

La physionomie que revêt la diphthérie prolongée dans la première phase de son évolution étant un fait capital au point de vue nosologique, je vous demande la permission d'y insister encore.

Au début, la diphthérie à forme prolongée a exactement l'allure de la diphthérie vulgaire : l'état général est le même, l'état local est identique. Il y a de la fièvre, tantôt modérée, tantôt intense; les pseudo-membranes ont l'aspect habituel, ainsi que les parties sous-jacentes ; l'adénopathie sous-maxillaire est plus ou moins accusée ; l'albuminurie peut exister (l'observation qui m'est personnelle en est la preuve) ; la maladie se développe sous l'influence de la contagion (l'observation d'Isambert le démontre). J'ajoute que l'allure de la diphthérie prolongée, dans sa première phase,

Cadet db Gass. m. — 20

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est toujours celle d'ane diphthérie d'intensité moyenne; il n*en saurait guère être autrement : si elle était bénigne, le malade guérirait plus vite; si elle était maligne, le malade mourrait plus tôt.

Or la marche de la forme prolongée étant, dans sa première phase, celle que je viens de vous dire, il est impossible de distinguer nosologiquement cette maladie de la diphthérie elle-même, sous prétexte que les fausses membranes continuent à se développer sur un point quelconque des muqueuses après la terminaison de Tétat aigu, et sans aucune réaction générale. Il serait, ce me semble, scientifiquement absurde d'admettre que les fausses membranes se développent ici sous l'influence de Tinflammation, et que c'est à une maladie pseudo-membraneuse inflammatoire que nous avons affaire. Les partisans les plus résolus de la dualité du croup repousseraient eux-mêmes cette manière de voir, puisqa'ib donnent comme marque distinctive du croup inflammatoire l'absence de contagion et l'absence d'albumine.

Nous ne pouvons donc donner à ces faits d'autre nom que celai de diphthérie à forme prolongée. Nous verrons tout à l'heure quel lien étroit unissent les angines et les coryzas prolongés aux cas dans lesquels le croup suit une marche identique.

Mais si rien n'autorise à distraire de la diphthérie la forme prolongée, si même on est contraint de l'y faire rentrer entièrement, on est en droit néanmoins de se demander pourquoi la diphthérie se prolonge, et comment cette production incessante de fausses membranes paraît être inoffensive.

A la première question, je ne vois aucune réponse satisfaisante; dans l'état actuel de la science, il n'est pas possible de dire pourquoi une maladie est courte ou longue, abortive ou prolongée, bénigne ou grave, qu'il s'agisse d'une scarlatine, d'une coqueluche, d'une fièvre typhoïde ou d'une diphthérie. Dira-t-on que le poison diphtiiéri(|ue est plus ou moins actif, que son action s'épuise plas ou moins lentement? On répond alors à la question par la question, et l'explication que l'on semble donner n'explique rien. Admettrat-on que la quantité de microbes nécessaires à la production de la maladie est faible dans un cas, plus forte dans un autre, extrême dans un troisième, et qu à ces différentes concentrations de mi-

DE LA DIPHTntRIB à POBME PROLONGÉE 307

crobes correspondent des. gravités et des durées différentes? C'est reproduire la réponse précédente en la doublant d'une hypothèse, probable à coup sûr, certaine si Ton veut, mais non démontrée. Cherchera-t-on à expliquer les faits, en supposant que les muqueuses, excitées d'abord par la diphthérie, contractent l'habitude de reproduire des fausses membranes, même quand le poison morbide a épuisé son action et que sur la maladie infectieuse primitive se greffe une maladie inflammatoire? C'est là une vue de l'esprit, qui peut sembler ingénieuse, mais qui, vous le verrez bientôt, e^t démentie par les faits. Mieax vaut avouer notre ignorance que de nous perdre dans les brooillards; la science ne s'en est jamais bien trouvée.

Remarquons, d'ailleurs, que, si la diphthérie qui guérit dure le plus souvent de cinq à dix jours, elle dépasse encore assez fréquemment ce terme. Sur cent angines diphthériques guéries, dont je possède les observations et pour lesquelles la durée a été notée avec le plus grand soin, j'en trouve vingt-huit qui se sont prolongées de onze à trente-deux jours. Pour être précis, je dois môme ajouter que l'exception relative commence seulement à partir du seizième jour; encore possédai-je dix cas qui ont dépassé cette limite. La diphthérie à forme prolongée n'est donc que l'exagération, que l'extension de la forme vulgaire; elle ne s'en distingue que par sa rareté, et il y a lieu de croire que, si toutes les observations de diphthérie étaient publiées, l'intervalle qui sépare les diphthéries à durée commune des diphthéries les plus prolongées serait aisément comblé.

La seconde question, relative à l'innocuité des fausses membranes, n'est pas pour m'embarrasser; je professe sur ce point une opinion que l'exemple des diphthéries à forme prolongée ne peut que corroborer. Non seulement je n'admets pas que la diphthérie soit une maladie primitivement locale, et que l'intoxication de l'organisme soit le fait des fausses membranes, mais je ne suis pas convaincu que les fausses membranes, produites d'abord par le poison diphthérique, deviennent à leur tour une source de poison secondaire. Je ne saurais donc être surpris de voir les pseudo-membranes de la diphthérie à forme prolongée rester inoffensives, et

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Vorganisme être indifférent à leur présence ; je serais aa contraire fort étonné qu'il en fût autrement, si étonné même que toutes mes idées nosologiques en seraient profondément modifiées.

Cela dit, je vais aborder un autre ordre de faits. Jusqu'ici, Thistoire de la diphthérie à forme prolongée était plus intéressante au point de vue nosologique qu'au point de vue pratique; qu'il la connaisse ou qu'il l'ignore, le médecin n'en restera pas moins spectateur passif du processus morbide; sa science ne lui permettra même pas de porter toujours un pronostic rassurant, car les faits connus, quoique tous heureusement terminés, sont trop peu nombreux pour autoriser une affirmation catégorique. Maintenant, je vais m'occaper de la diphthérie localisée dans le larynx et dans la trachée, c'està-dire du croup à forme prolongée; la pratique aura autant à gagner que la théorie à cette étude.

0«ap à ferme preleni^ée.

Les faits que j'ai signalés jusqu'à présent à votre attention se sont tous terminés par la guérison ; ils ont tous une physionomie commune. Pour ceux dont je vais vous parler, il n'en est pas toujours ainsi ; il faut donc se garder d'une généralisation trop hâtive.

Les croups à forme prolongée peuvent être divisés en trois classes : ceux qui se prolongent et guérissent sans opération, ceux qui se prolongent avant Topération, ceux qui se prolongent après elle. Vous comprenez de reste que je n'aie jamais observé de croups prolongés et morts sans trachéotomie ; l'amour de l'observation désintéressée ne peut guère aller jusque-là.

Croups prolongés non opérés. — La durée des croups guéris sans opération est extrêmement difficile à évaluer, si l'on entend par croup, comme je le fais ici, la diphthérie laryngo-trachéale ; laraucité de la toux et de la voix peut en effet persister longtemps après la disparition des fausses membranes, tandis que c'est la disparition des fausses membranes qui marque pour nous la fin véritable du croup. Il faudrait donc que le croup se terminât par le rejet d'une fausse membrane pour que nous ayons une donnée

DK LA DIPHTH&RIE A FORMB PROLONGÉE 309

certaine sur sa durée, et tout le monde sait que ce mode de terminaison est infiniment rare.

Ainsi les chiffres que je pourrais citer d'après mon expérience personnelle, et ceux que nous fournissent les auteurs ne nous indiquent pas ce que nous aurions intérêt à savoir, c'est-à-dire l'époque exacte de la disparition des pseudo-membranes. Cependant, quelque peu probants qu'ils soient, ils nous prouvent nettement que les croups guéris sans opération sont très rarement prolongés. En effet, je n'ai jamais vu un croup guérir spontanément après le vingtsixième jour, et le D' Sanné, qui cite un cas guéri au vingt-septième, et un autre au trente-deuxième jour, n'en cite qu'un seul au soixantième. Or, comme j'ai établi déjà que les fausses membranes pouvaient persister un mois dans le pharynx sans que le fait méritât le nom de diphtbérie à forme prolongée, il suit de là qu'un seul cas, celui de soixante jours, pourrait appartenir à cette forme ; et que même ce cas unique est douteux, puisqu'on n'a pas la preuve de la persistance des fausses membranes.

Passons donc à la seconde classe, qui est beaucoup plus intéressante :

Croups prolongés avant Vopération. — Il est fort important de savoir pendant combien de jours au maximum la laryngite pseudomembraneuse peut progresser sans asphyxier le malade, quel temps peut s'écouler entre le début du croup et la trachéotomie. Cette question a souvent été posée, et elle a été résolue à peu près de la même manière par les différents auteurs ; les deux plus récents, Sanné et Archambault, limitent à onze jours la durée de cette période, et encore regardent-ils le onzième jour comme un terme extrême, qui est rarement atteint ; sur un chiffre de 393 trachéotomies relevées par lui, Sanné trouve seulement trois opérations faites le neuvième jour, trois le dixième et une seule le onzième.

Si ces chiffres étaient exacts, on en devrait conclure que tout croup qui a dépassé le onzième jour sans être opéré guérira nécessairement, ou que, du moins, le malade ne mourra pas asphyxié. La connaissance de ce fait aurait donc une valeur capitale, puisque la pensée d'une trachéotomie possible serait abandonnée.

Par malheur, cette sécurité serait absolument trompeuse ; il existe

des cas dans lesquels le croup dure beaucoup plus de onze jours sans asphyxier le malade et sans marcher vers la guérison, de sorte que la trachéotomie peut s'imposer à une époque beaucoup plus tardive. Ces cas sont très rares, à la vérité, mais enfin ils existent : sur 479 croups opérés, j'en ai observé trois. Une fois Topération a été faite le dix-huilième jour, une autre le vingt-troisième, une autre enfin le quarante-troisième jour seulement. Le premier malade a guéri, les deux autres ont succombé, mais par des causes différentes ; celui qui a été opéré le vingt-troisième jour est mort de broncho-pneumonie; chez celui qui a été opéré le quarantetroisième jour, Tautopsie a fait reconnaître l'existence d'une bronchite pseudo-membraneuse généralisée.

Il me parait inutile de vous raconter les trois observations ; elles sont presque identiques. Voici la plus longue et la plus curieuse :

Chiite (Alexandre), âgé de trois ans, entre dans mon service le 28 mai 1877; le début de la maladie remonte au 21 mai; le pharynx et le larynx paraissent avoir été pris presque en même temps. Lors de l'entrée, l'enfant présente tous les caractères d'une angine diphthérique de moyenne intensité, et d'un croup à la deuxième période : toux et voix éteintes, quatre accès de suffocation pendant la nuit, un le niatin. Pas de tirage ; respiration obscure.

Deux jours plus tard, le tirage sus-slernal se dessine, et le 29 mai (huitième jour de la maladie) l'enfant est pris d'un nouvel accès de suffocation.

Les jours suivants, les accès ne se renouvellent pas, et, comme les fausses membranes ont disparu de l'arrière-gorgCf je conmience à espérer que la maladie se terminera favorablement. Le tirage snsstemal persiste, il est vrai; il s'accroît même un peu, mais avec une telle lenteur que ses progrès sont presque insensibles.

Pendant quinze jours entiers, l'état du malade, va ainsi peu à peu en s'aggravant. Enfin le 12 juin (vingt-troisième jour à partir du début), vers quatre heures du matin, le tirage augmente, une grande agitation se manifeste au moment où éclate nn accès de suffocation, qui dure dix minutes et qui se renouvelle à six heures du soir.

Ces accès se répètent deux jours plus tard, dans la nnit da 14 au

15 juin ; à la visite du matin, le tirage sus et sous-sternal est très prononcé, et la respiration obscure.

Cependant à cette période agitée succède une période de calme ; quoique la toux et la voix soient toujours éteintes, quoique le murmure vésiculaire soit toujours obscur, Tenfant est gai, il dort bien et mange avec appétit : cet état se prolonge pendant seize jours, du 18 juin au l»" juillet. Pendant ce temps, Talbumine se montre en quantité notable dans Turine ; elle disparait au bout de huit jours.

Alors la scène change de nouveau ; le soir, Tenfant est pris d'un violent accès de suffocation; la nuit est agitée. Enfin le 2 juillet (quarante-troisième jour de la maladie), pendant la visite du matin, nouvel accès de suffocation avec légère cyanose de la face; tirage sus et sous-sternal, apnée complète. A onze heures et demie, à la suite d'un accès nouveau, plus formidable encore que les autres, le malade est opéré.

Il survit douze jours à l'opération; puis il s'éteint, asphyxiant lentement, le 18 juillet, après cinquante-cinq jours de maladie.

A Tautopsie, on ne trouve pas de pseudo-membranes dans le larynx; la glotte, Fépiglotte, les cartilages aryténo-èpiglottiques sont seulement un peu épaissis. Mais la trachée et les bronches sont le siège d'une inflammation intense ; la muqueuse, présentant une couleur rouge sombre uniforme, est tapissée de pseudo-membranes jaunâtres, peu adhérentes, qui s'enlèvent facilement par un léger raclage ou sous un filet d'eau. Les pseudo-membranes se prolongent jusque dans les bronches de troisième et quatrième ordre, qui contiennent un muco-pus assez abondant.

Les poumons sont congestionnés, mais ils ne présentent pas trace de broncho-pneumonie. Les autres organes sont sains, môme les reins.

Enfin la couleur du sang est celle que l'on observe chez les siqets morts d'asphyxie.

Voilà donc un cas dans lequel les fausses membranes n^ont cessé de se produire pendant cinquante-cinq jours ; sous ce rapport, il est intéressant, sans doute, mais il ne diffère pas de ceux que j'ai déjà décrits ; il leur ressemble encore par un autre côté : par l'absence d'intoxication ; à aucun moment il n'a présenté les caractères

de la diphthérie toxique. Ce qui lui donne un cachet particulier, ce n'est donc pas la forme de la maladie, c'est le siège des fausses membranes : tandis, en effet, que, dans les cas précédents, leur reproduction incessante se faisait dans le pharynx, au pavillon de Toreille, sur la pituitaire, c'est-à-dire en des endroits où elles ne pouvaient causer directement aucun accident, ici, au contraire, elles occupaient Tarbre aérien : le larynx, la trachée, les bronches ; en outre, autant qu'on en peut juger, elles envahissaient peu à peu des parties de plus en plus profondes. La mort s'en est suivie, mais la mof t mécanique par asphyxie, non par empoisonnement.

L'enchaînement nosologique des faits a donc été ici le même que dans les cas précédents, quoique l'allure générale de la maladie ait été complètement différente, au point de vue symptomatique.

Nous allons voir, dans les observations suivantes» la môme unité nosologique et la même diversité symptomatique.

Croups prolongés après t opération, — Je possède personnellement cinq observations de ce genre; elles se ressemblent toutes, et toutes se caractérisent par ce fait que la reproduction incessante des fausses membranes est un obstacle à l'ablation définitive de la canule. C'est à ce point de vue pratique qu'elles méritent surtout de fixer l'attention, la question théorique me paraissant être jugée.

De mes cinq observations, quatre se sont terminées par la guérison, une par la mort; mais, [celle-ci ayant été causée par une broncho-pneumonie tuberculeuse constatée à l'autopsie, le cas ne prête à aucune considération particuUëre, puisque la terminaison fatale a été étrangère à la diphthérie.

La durée de ces cinq diphthéries a été variable : chez la malade qui a succombé, elle s'est prolongée quarante et un jours; chei les autres, elle a été plus longue : soixante-cinq, soixante-dix-huit, quatre-vingt-deux jours et enfin cent cinquante et un jours, près de cinq mois.

11 me parait inutile de vous raconter en détail toutes ces obsenations ; elles semblent calquées Tune sur l'autre. Je choisis de préférence, comme je l'ai fait tout à l'heure, celle qui a duré le plus longtemps.

I>e petit Robbe, âgé de deux ans et demi, entre dans mon ser-

vice le 18 avril 1876; la diphthérie avait débuté le 10 par une angine avec croup. Dès son arrivée dans les salles, le cas est jugé assez grave pour nécessiter une opération immédiate. La nuit qui suit la trachéotomie est calme, et le lendemain l'enfant parait être dans de bonnes conditions ; on constate pourtant Texistence d'une 1res notable quantité d'albumine. J'ajoute, pour n'y plus revenir, que cette albuminurie persiste jusqu'au 34 avril et qu'elle disparait à cette date d'une manière définitive. Je la note d'une manière expresse.

Les jours qui suivent ne sont marqués par aucun incident; la seule surprise que nous puissions éprouver est de voir l'enfant dans d'aussi bonnes conditions; son très jeune âge nous avait inspiré des craintes que la nature de la diphthérie ne justifiait pas. I^ petit malade rendait, il est vrai^ chaque jour des pseudo-membranes par la canule, mais on ne pouvait s'en étonner encore.

Pourtant, le !•' mai, quinze jours après l'opération, vingt jours après le début de la maladie, la persistance de cette production pseudo-membraneuse commence à me surprendre, surtout lorsque je constate que Tétat général est excellent. Préoccupé de l'idée du croup inflammatoire, je demande à Cadiat, alors mon interne, et dont la compétence histologique est connue, de vouloir bien examiner les pseudo-membranes; la réponse qu'il m'apporte est catégorique : les pièces qu'il a examinées ont tous les caractères classiques de la pseudo-membrane diphthérique. L'examen microscopique ne peut pas, je le sais bien, trancher définitivement la question ; il a pourtant sa valeur.

Quoi qu'il en fût, et quelle que pût être ma pensée définitive sur la nature de ce croup, la conduite à tenir était toujours la même : je me trouvais en présence d'un enfant dont l'appétit était régulier, le sommeil calme, les forces satisfaisantes, la gaieté complète ; je ne devais donc avoir qu'une pensée : le débarrasser le plus tôt possible de sa canule. Mais la reproduction incessante des fausses membranes m'empêchait constamment de mettre ma pensée à exécution, parce que, à chaque tentative d'ablation, les fausses membranes se reproduisaient en quelques heures et obligeaient à réintroduire l'instrument.

D'autre part, le rétrécissement et la cicatrisation de la plaie sont d'autant plus rapides, comme vous savez, que la santé générale est meilleure, et le danger de la reproduction des fausses membranes, en Tabsence de canule, était d'autant plus grand que la plaie se refermait plus vite ; il y avait en même temps obstacle au rejet des fausses membranes et à la réintroduction de la canule. Je me trouvais donc en face de ce fait paradoxal : le danger était en raisoo directe de la bonne santé du sujet, et mes craintes étaient d'autant plus éveillées que Tenfant paraissait plus près de guérir.

Vous devinez les nombreuses tentatives que j'ai faites pour me mettre à Tabri du péril, combien de fois j'ai cherché à remplacer la canule ordinaire par la canule parlante. J'avais même inventé une canule particuUère, ouverte sur sa convexité, que j'avais crue fort ingénieuse, et dont les effets ont été déplorables; j'en passe la description. Plusieurs fois, croyant la source des fausses membranes tarie, nous avons laissé l'enfant sans canule pendant douze et quinze heures, et chaque fois il a fallu glisser à grand'peine ia canule de Bourdillat entre les lèvres de la plaie, au moment où l'enfant était menacé d'asphyxie. Une fois même nous l'avons cni perdu : c'était le 18 juillet, plus de trois mois après la trachéotomie. Robbe n'avait pas rendu de fausses membranes depuis cinq jours; nous nous décidons à le laisser sans canule; la journée se passe bien, et nous pensions déjà avoir partie gagnée, quand tout à coup, à sept heures du soir, le petit malade est pris d'un accès de suffocation effrayant; il se cyanose, il est près de succomber. Cependant, on cherche à glisser dans la plaie presque fermée la canule de Bourdillat; plus le péiîl devient imminent, plus l'opérateur perd de calme. Enûn, la canule a pénétré, et à peine est-elle introduite qu'une fausse membrane de près de un centimètre de longoeorest expulsée. L'enfant était sauvé.

Mais les difficultés de la situation étaient toujours les mêmes; les fausses membranes continuaient à se reproduire incessamment el i •être sans cesse expulsées. Ce fut seulement le 7 septembre, cent cinquante et un jours après le début de la maladie, que la dernière fausse membrane fut rendue par la canule.

La diphthérie était terminée; elle s'était prolongée pendant cinq

DE LA DIPHTHÉRIB À FO^MK PROLONGÉE 315

mois. Tout n'était pas dit, néanmoins. Durant plus d'une année, il a fallu lutter contre une série de complications (bourgeons cliarnus, spasme, etc.), sur lesquelles je ne veux pas insister, pour ne pas compliquer la question d'éléments étrangers. C'est au commence* ment d'octobre 1877 seulement que la canule a pu être définitivement enlevée, dix-huit mois après l'opération.

Telle est cette observation, fort curieuse assurément, et aussi instructive que curieuse. Elle vous montre comment se comportent les diphthéries qui se prolongent après la trachéotomie. Dans les autres observations que je possède, la maladie a suivi une marche identique ; le début a été celui d'un croup ordinaire, et le processus morbide n'a pris sa physionomie spéciale qu'au moment où la diphthérie avait dépassé la période aiguë et où, la santé une fois rétablie, nous n'avions plus qu'une seule préoccupation, celle de débarrasser l'enfant de sa canule. C'est-à-dire qu'ici, comme dans les cas où la localisation de la diphthérlb était dans le pharynx, sur la pituitaire, etc., te seul caractère propre à la forme prolongée a été la reproduction incessante des pseudo-membranes. Ce qui imprime au croup prolongé après la trachéotomie un cachet original et vraiment émouvant, c'est uniquement le siège des fausses membranes, qui lient le médecin dans une anxiété constante, entre le désir d'enlever la canule et la crainte de voir asphyxier le malade.

Ai-je besoin de résumer en quelques phrases les idées émises dans cette leçon? Elles me semblent assez claires pour n'avoir pas besoin d'être précisées. J'ai insisté à plusieurs reprises sur les symptômes et la marche de la maladie, j'en ai formulé le pronostic général, j'ai dit pourquoi elle ne tuait jamais par empoisonnement et pourquoi elle n'était redoutable que par sa localisation; j'ai prouvé jusqu'à l'évidence, ce me semble, que les cas de pharyngite, de coryza couenneux étaient, non de nature inflammatoire, mais de nature infectieuse. Il ne me reste plus qu'à démontrer, en quelques mots, qu^il en est du croup à forme prolongée ainsi que des autres cas, et qu'on n'a pas le droit de le regarder comme un croup inflammatoire.

Indépendamment des preuves tirées de la marche de la maladie, preuves qui pourraient ne pas paraître suffisamment topiques, il en

est deux autres qu'il est impossible de récuser, parce qu'elles sont la marque môme de Tinfection : la contagion et la multiplicité des localisations. Ce sont, d'après les auteurs qui admettent le croup inflammatoire, les deux caractères qui différencient celui-ci du croup diplithérique.

Or le croup opéré qui a duré quatre-vingt-deux jours est né au milieu d'un centre épidémique et infectieux. Un frère âgé de deux ans était mort du croup huit jours avant l'entrée de notre malade à l'hôpital; une sœur de six ans et demie entrait à Sainte-Eugénie le même jour que lui, elle était atteinte du croup ; un autre frère de dix mois entrait à l'hôpital Saint-Antoine deux jours plus tard : il avait le croup. La preuve me semble faite pour ce premier cas.

On a pu voir, dans les observations que j'ai racontées, que chei l'enfant opéré du croup le quarante-troisième jour, et mort le cinquante-cinquième, nous avions constaté, pendant huit jours, la présence de quantités notables d'albumine dans Turine. n en a été de môme pour le petit Robbe (durée de cent cinquante et un jours); l'albuminurie était très marquée; elle s'est prolongée pendant quatorze jours, à partir de l'entrée de l'enfant dans nos salles. Enfin, chez l'enfant dont le croup a duré soixante-cinq jours, la présence de l'albumine dans l'urine a été notée pendant seize jours.

Voilà donc quatre cas sur huit, pour lesquels l'existence de l'infection est démontrée, soit par la contagion, soit par la multiplicité des localisations.

Je ne veux pas faire entrer en ligne de compte les paralysies du voile du palais et du pharynx, dont deux autres malades ont été atteints ; des objections pourraient m'ôtre faites, et je tiens à n*apporter que des preuves irréfutables. Mais on ne saurait nier Texistence de Tinfection dans quatre cas.

Quant aux quatre autres, leur identité symptomatique avec ceux dans lesquels l'infection est indéniable ne me permet pas de les rapporter à une autre forme nosologique, et je ne saurais hésiter à les regarder comme étant aussi de nature diphthérique. J'espère que Texamen des faits a porté dans votre esprit la même conviction.

En tout cas, et quel que soit votre jugement définitif, les difficultés d'interprétation que nous rencontrons vous prouvent combien j'avais raison de vous dire, au début de cette leçon, que la question du croup infiammatoire et celle deja diphthérie prolongée étaient connexes, et que, dans chacune d'elles, on retrouvait les mêmes idées et les mêmes hypotlièses.