SECTION I
DES INFLAMMATIONS DU COL DE l'uTERUS.
L'inflammation du col de l'utérus, telle qu'on doit la comprendre et avec tous les développements qu'elle comporte , a été beaucoup étudiée dans ces derniers temps. La plupart des médecins qui ont traité ex professa ou incidemment de l'engorgement du col, des granulations et des ulcérations, ont laissé quelques traces de leur passage dans l'histoire de l'inflammation du col utérin; de même presque tous les auteurs qui ont traité des maladies de l'utérus ont touché au moins quelques points plus ou moins circonscrits de la pathologie de cette affection. Exposer leurs idées serait recommencer presque tout l'historique des affections utérines : je me bornerai à rappeler ici les noms de quelques-uns des auteurs qui s'en sout occupés d'une manière particulière : Mmc Boivin et Dugès, M. Duparcque, Récamier, M. Jobert, etc. M. Bennet y a consacré la presque totalité de son ouvrage sur l'inflammation de l'utérus, et je n'hésite pas à affirmer que c'est à lui que la science doit les renseignements les plus positifs qu'elle possède touchant l'histoire de l'inflammation du col. Je serai heureux de lui faire de nombreux emprunts.
ARTICLE I. — Anatomic pathologique de» inflammation* du col de l'utérus.
L'inflammation du col de l'utérus est loin de se présenter avec des caractères identiques. Elle revêt des formes différentes et présente des variétés bien distinctes. Ces variétés constituent plusieurs espèces que nous allons successivement étudier.
§ 1. Inflammation aiguë du tissu seul du col.
Cette espèce n'est pas la plus commune. Le col plus volumineux, plus lourd, faisant une saillie plus caractérisée au fond du vagin, un peu plus bas qu'à l'ordinaire, examiné au spéculum, est d'un rouge vif. Son tissu plus dense, plus compacte, mais en même temps plus friable, est le siège d'une double altération qui se résume en 1° hypérémie vasculaire et création de vaisseaux nouveaux ; 2° exsudation séreuse ou séro-sanguinolente dans la trame même du tissu. La présence du pus est excessivement rare dans le tissu du col utérin, et on ne trouve ce liquide que dans un très petit nombre de cas où l'inflammation du col accompagne la métrite purulente.
L'orifice, légèrement entr' ouvert, laisse suinter un mucus parfaitement limpide et visqueux, en général peu abondant.
§ 2. Inflammation catarrhale aiguë de la membrane muqueuse de la surface et de la cavité du col utérin.
Cette inflammation peut exister seule ou accompagner la précédente. Elle est caractérisée par ,les lésions suivantes : épaississement et légère opacité en même temps que rougeur de la membrane muqueuse ; ramollissement rouge plus ou moins étendu de cette membrane ; quelquefois des granulations rouges disséminées ou réunies en plaques. Les ulcérations y sont rares et lorsqu'elles existent, elles ne méritent véritablement que le nom d'excoriations. Quelquefois cette membrane muqueuse est décollée, le col est entr' ouvert ; la cavité cervicale dilatée laisse suinter un liquide visqueux, blanc opaque plutôt que jaune : ce même mucus recouvre la membrane muqueuse de la surface extérieure du col.
§ 3. Inflammation chronique du tissu seul du col (engopgemeht chronique).
Le col enflammé chroniquement ne l'est quelquefois que d'une manière partielle ; c'est tantôt le museau de tanche,
tantôt la lèvre postérieure ou la lèvre antérieure, si l'orifice a subi cette division à la suite d'accouchements.
Le col enflammé est plus volumineux, plus lourd qu'à l'état normal. Il est plus globuleux, plus distendu. Le tissu qui le constitue présente une des trois variétés étudiées plus haut et qui sont les suivantes :
A. Inflammation chronique avec induration. — Le tissu enflammé est rouge, plus dense, plus friable qu'à l'état normal; il y existe des vaisseaux de formation nouvelle et qui sont gorgés de sang. La trame du tissu normal est en partie détruite par l'infiltration d'un exsudât plastique de nature fibrineuse et c'est cette exsudation qui est l'origine de l'induration inflammatoirei
Le col est entr' ouvert et il laisse suinter un mucus clair, épais, visqueux, transparent.
Cette forme est plutôt isolée de l'inflammation chronique de la membrane muqueuse que la suivante.
B. Inflammation chronique avec ramollissement {état fongueux ou engorgement fongueux). — Le col plus gros, plus volumineux, est mollasse et friable; il est plus développé et surtout plus irrégulier que dans l'induration inflammatoire. Le tissu ainsi ramolli saigne avec une grande facilité et se laisse détruire de même. La mollesse est due à un double phénomène : la destruction d'une partie du tissu, et son remplacement par une infiltration séro-albumineuse. Ce tissu ramolli présente également beaucoup de vaisseaux de formation nouvelle. L'orifice du col est entr' ouvert, il laisse suinter de même que là surface du museau de tanche un mucus visqueux mais louche, opaque et tendant même à présenter la coloration jaunâtre. Cela tient à ce que dans cet état fongueux la membrane muqueuse en contact avec le tissu enflammé est très rarement saine et est elle-même enflammée.
C. Engorgement hypertrophique. —Il consiste, ainsi que j'ai déjà eu occasion de le dire, dans le développement ou plutôt dans l'hypertrophie simultanée du tissu musculaire propre du col de l'utérus et de son système vasculaire.
Cet engorgement hypertrophiqne est, en général, considéré comme une des formes de l'inflammation chronique, dont il est au moins une conséquence bien fréquente.
§ 4. Inflammation catarrhale chronique de la membrane muqueuse de la surface et de la cavité du col.
Cette inflammation peut exister d'une manière isolée, mais il est également fréquent de la voir siéger en même temps dans le tissu même du col.
L'inflammation catarrhale chronique de cette membrane se présente sous trois formes bien distinctes.
A.' Inflammation chronique simple. — La membrane muqueuse épaissie, injectée, d'un rouge vif, est en général plus ou moins ramollie, quelquefois décollée partiellement, ou bien partiellement épaissie. Le col entr' ouvert permet presque toujours de voir, à une certaine profondeur, les mêmes altérations ; il y a sécrétion d'un véritable muco-pus, opaque, jaune ou jaune verdâtre et visqueux.
B. Inflammation chronique avec granulations, — Les granulations ont été décrites précédemment d'une manière assez complète pour qu'il ne soit pas besoin d'y revenir ici. Je rappellerai seulement que cette forme d'inflammation existe rarement seule et qu'elle est presque toujours combinée avec la précédente ou la suivante. La sécrétion produite par l'inflammation granuleuse est du muco-pus.
C. Inflammation chronique avec ulcérations. — Les ulcérations simples non spécifiques sont évidemment le résultat d'une inflammation chronique. On ne saurait donc séparer leur histoire de celle de l'inflammation chronique de la membrane muqueuse sur laquelle elles se trouvent ; je ne reviendrai pas ici sur leur histoire à l'égard de laquelle je suis entré dans de longs développements. Je signalerai seulement comme très importants les faits suivants : 1° Les ulcérations existent presque toujours en même temps à la surface du col, au pour-
tour de son orifice, et probablement aussi sur la membrane muqueuse cle sa cavité sans que leur présence toutefois y ait été démontrée d'une manière positive ; 2° le liquide pathologique produit par ces lésions diverses est un mucus purulent parfaitement bien caractérisé.
Lorsque le tissu du col de l'utérus est atteint d'inflammation, l'augmentation de son poids et de son volume tend à le faire déplacer. Ce déplacement se fait dans deux sens : 1° l'abaissement; le col malade se rapproche de la vulve; 2° l'antéversion du corps de l'utérus. Cette antéversion se produit par suite du mouvement du col qui devenu plus lourd est entraîné en bas et en arrière, d'où il résulte que le corps de l'utérus pour le suivre bascule en avant.
Ces diverses variétés de l'inflammation du col peuvent exister parfaitement indépendantes de toute lésion phlegmasique analogue du corps de l'utérus. Nous devons supposer toujours cette indépendance absolue pour ne pas compliquer l'histoire écologique ainsi que celle du traitement de ces inflammations.
ARTICLE II. — Étiologie des inflammations doi col de l'utérus.
La plupart des causes que nous avons passées en revue en traitant de l'étiologie générale des maladies de l'utérus, pourraient être invoquées ici pour expliquer le développement de l'inflammation du col de la matrice. Cela est vrai, mais il y a quelque chose de plus et un certain nombre de ces causes agissent localement d'une manière plus certaine et plus positive. Nous allons les passer en revue.
On a invoqué comme pouvant expliquer le développement des inflammations du coi : la suppression brusque d'un écoulement menstruel, des règles insuffisantes, des congestions sanguines menstruelles avortées. Cela est possible, mais on a plutôt admis l'existence de ces causes par hypothèse qu'on ne lésa réellement démontrées. La suppression brusque des règles est généralement invoquée pour expliquer le développement de toutes les maladies de l'utérus. Elle est devenue une étiologie
banale ; peut-être produit-elle entre autres maladies utérines l'inflammation du col, voilà tout ce qu'on peut en dire. Quant à la dysménorrhée et à l'aménorrhée ne sont-elles pas plutôt l'indice que l'inflammation du col existait déjà ?
On observe quelquefois les inflammations du col utérin chez les filles vierges. Nous pensons toutefois que la fréquence en a été un peu exagérée par M. Bennet et M. Aran. On voit aussi cette maladie reparaître à l'époque critique ; il est probable, dans ce dernier cas surtout, que les congestions avortées de l'utérus, congestions qui n'aboutissent pas à une évacuation menstruelle, ne sont pas sans influence sur le développement des inflammations du col à cet âge, inflammations qui du reste y sont peu communes.
Le coït, ou plutôt la manière dont il est exercé, est une des causes les plus communes et les plus évidentes de l'inflammation du col utérin. Cet acte peut agir sous ce rapport de plusieurs manières. Souvent, très souvent même, ce sont les premières approches qui agissent comme causes de cette phlegmasie. Lors de ces premières approches, une cause mécanique, le pénis, agit sur un organe, le col utérin, qui n'a pas encore subi le contact d'un corps étranger; de plus, elles sont souvent énergiques et fréquemment répétées; de là une nouvelle raison pour que cette action mécanique produise avec facilité les inflammations dont il s'agit,
Le coït agit surtout sur le col pour produire l'inflammation quand ce dernier est porté en arrière et en bas, tandis que le corps est en avant, c'est-à-dire en antéversion. Il agit au contraire d'une manière beaucoup moins évidente et beaucoup moins énergique quand le corps de l'utérus est en rétroversion et le col porté en avant et en haut ; dans ce dernier cas en effet le pénis passe en arrière de lui pour pénétrer dans le culde-sac postérieur du vagin. L'abaissement de l'utérus et le rapprochement du museau de tanche de la vulve favorisent l'action mécanique du coït et rendent ce dernier plus apte à produire l'inflammation du col.
Les excès de coït ont été considérés généralement comme une des causes les plus réelles et les plus fréquentes de l'inflammation du col; c'est aussi ce qui est généralement admis par la plupart des médecins.
La grossesse exerce, dans un grand nombre de cas, une action spéciale sur le col. Elle le tuméfie, le ramollit un peu et y développe une modification organique toute spéciale dont il sera question plus tard; mais, dans d'autres cas, cette modification va jusqu'cà un véritable état inflammatoire. Lorsque cette inflammation survient, elle se traduit souvent, dans ce cas particulier, par des ulcérations simples ou multiples qui ont des Caractères à part. Cette influence de la grossesse a été surtout bien étudiée par M. Bennet, qui, il est vrai, en a un peu exagéré l'importance.
L'avortement est une des causes les plus réelles de toutes les variétés d'inflammation du col utérin. C'est surtout quand l'avortement s'est fait rapidement, et sans une dilatation préalable et suffisante du col, que l'inflammation de cet organe se produit avec plus de facilité. À la suite des fausses-couches, les femmes qui se sont levées trop tôt, qui se sont livrées prématurément à des exercices fatigants, y sont encore exposées. Estil utile d'ajouter que toutes les tentatives coupables pour provoquer l'avortement favorisent encore bien davantage et peuvent même produire directement l'inflammation du col utérin.
L'accouchement est une des causes les plus communes des inflammations du col. C'est surtout lorsque les accouchements sont accompagnés de dilatation trop brusque de l'orifice du col, de déchirure, de dilacération de cette partie, que l'inflammation s'y développe avec une grande facilité. Le lever prématuré, les exercices trop fatigants, le défaut de soins convenables, sont autant de circonstances qui favorisent l'action de l'accouchement comme cause productrice de l'inflammation du col. Les manœuvres obstétricales, les phlegmasies aiguës qui peuvent envahir l'utérus après l'accouchement, laissent fréquemment à leur suite des inflammations du col souvent très rebelles.
Divers états pathologiques de l'utérus et de ses annexes peuvent déterminer consécutivement le développement d'une inflammation du col de l'utérus. Ce sont, en particulier, les maladies suivantes : l'extension d'une métrite aiguë ou chronique au col, qui n'en était pas primitivement affecté. Les polypes, les tumeurs fibreuses, peuvent exercer une action analogue sur le col. Une vaginite aiguë ou chronique, se propageant au col de l'utérus, .est quelquefois le point de départ d'une inflammation catarrhale de la membrane muqueuse de la cavité cervicale, et du tissu sous-muqueux lui-même.
Un certain nombre de causes étrangères peuvent produire l'inflammation du col. Les secousses trop vives, l'équitation trop souvent répétée, les chutes, ont été considérées comme produisant cette affection. Il est généralement admis que les choses se passent ainsi. La démonstration en a-t-elle été donnée d'une manière bien positive? On ne possède aucun résultat statistique à cet égard. Il en est autrement de la chute de l'utérus et de la présence du col entre les lèvres de la vulve ; cette circonstance développe souvent une inflammation chronique de cet organe.
Les pessaires introduits dans le vagin et destinés à être en contact avec le col de l'utérus, sont une des causes fréquentes de l'inflammation de cet organe.
Un certain nombre de causes générales peuvent exercer une influence notable sur les inflammations du col de l'utérus, mais elle est loin d'être aussi grande et aussi positive que celle des causes locales que nous venons de passer en revue.
L'âge influe peu sur les inflammations du col. Si elles sont plus fréquentes, ou plutôt si elles semblent plus communes de vingt à trente ans, c'est que, pendant cette période, les causes directes que nous avons passées en revue y contribuent d'une manière spéciale.
La constitution faible et délicate, le tempérament lymphatique, peuvent favoriser, mais non produire l'inflammation du col de l'utérus.
Nous nous sommes déjà suffisamment expliqué (p. 185) au sujet de l'influence des états diathésiques tels que la syphilis, les scrofules, les dartres, le scorbut ; il est inutile d'y revenir ici.
ARTICLE 115. — Symptomatologie «les inflammations da col de l'utérus.
Mode de début. — Le mode de début de l'inflammation du col de l'utérus présente des différences assez notables qu'il est indispensable de connaître et de bien apprécier à leur juste valeur. En voici les principales variétés :
1° L'inflammation du col succède à une cause évidente appréciable et dont l'existence positive rend compte des développements de la phlegmasie locale : ainsi les excès de coït, les avortements, les accouchements, etc. , etc. Les symptômes succèdent presque immédiatement à l'action des causes, et la connaissance de ces dernières contribue à éclairer le diagnostic.
2° L'inflammation du col débute par la manifestation de symptômes locaux dont l'existence indique d'avance le siège de la maladie et engage le médecin à l'y aller chercher. En pareil cas, deux choses peuvent arriver : ou bien ces symptômes locaux aigus sont intenses et caractéristiques, ou bien ils sont peu prononcés, assez obscurs et en partie latents ; mais tout vagues qu'ils sont, ils peuvent encore guider le médecin vers le siège du mal.
3° L'inflammation du col ne produit pas de symptômes locaux ; elle se révèle seulement par des phénomènes généraux plus ou moins nettement dessinés , et suffisants pour absorber toute l'attention et dominer la scène. C'est, en pareil cas, l'impossibilité où l'on est de rattacher cet ensemble morbide à quelque organe déterminé, et peut-être quelques vagues douleurs de bas-ventre annoncées par la malade qui peuvent faire présumer le point de départ des accidents et engager à les localiser dans le col.
Quelque soit le mode de début de l'inflammation du col,
c'est surtout quand la maladie est bien confirmée et développée d'une manière complète, qu'elle se traduit par des phénomènes caractéristiques que nous allons maintenant examiner.
Symptômes proprement dits de l'inflammation du col.
Les symptômes de l'inflammation du col utérin peuvent se rattacher à plusieurs catégories bien distinctes que nous établirons de la manière suivante :
a. Symptômes locaux proprement dits, comprenant la douleur, les écoulements, etc., etc.
b. Symptômes locaux dus à l'action du col enflammé sur les organes avec lesquels il est en rapport. Tels sont les phénomènes que l'on observe du côté du rectum, etc.
c. Troubles des fonctions génitales proprement dites. Menstruation, coït, fécondation.
d. Troubles sympathiques.
§ 1 . Symptômes locaux proprement dits.
Ils comprennent : 1° la douleur; 2° les signes physiques fournis par le toucher et le spéculum ; 3° l'écoulement.
1° Douleur. — La douleur déterminée , par l'existence d'une inflammation du col de l'utérus manque souvent d'une manière complète. Les malades ignorent entièrement l'état de souffrance de cet organe, et il faut l'écoulement symptomatique et les phénomènes généraux sympathiques pour les avertir qu'il y a un point de leur économie qui n'est pas à l'état normal.
Cette circonstance de l'absence d'une douleur quelconque se rencontre fréquemment et on ne doit jamais la perdre de vue.
Lorsque la douleur existe, elle doit être étudiée sous les rapports suivants : a. le siège et les irradiations; b. l'intensité et la nature; c. les modifications qu'elle reçoit des divers actes physiques que la femme doit accomplir.
a. Siège de la douleur. — Il se trouve quelquefois dans le point enflammé lui-même, c'est-à-dire à la partie la plus inférieure de la région hypogastrique. De là, la douleur s'irradie
vers d'autres sièges, que l'on peut appeler secondaires. Dans d'autres cas, la douleur manque complètement au siège même de l'inflammation, et elle ne se montre que dans les sièges secondaires, ou elle se manifeste alors avec des caractères et des degrés d'intensité extrêmement variables.
M. Bennet, qui a étudié avec soin la question du siège le plus habituel de la douleur clans le cas d'inflammation du col, les a classées ainsi d'après leur ordre de fréquence :
Douleurs lombo-sacrées ;
Douleurs ovariques (celle du côté gauche plus fréquente) ;
Douleurs hypogastriques inférieures.
Sur un rang plus secondaire et avec une fréquence beaucoup moins grande, il range les douleurs suivantes : dans les aines, les cuisses, les hanches et le dos.
Ce qu'on peut dire de plus positif, relativement au siège de la douleur, c'est qu'elle n'a rien de fixe. Tantôt elle prédomine dans un point chez une femme, dans un autre point chez une autre, etc. Il est probable que la position de l'utérus, les déviations qu'il peut présenter, le siège plus circonscrit du mal, son retentissement sur tel ou tel organe, dans telle ou telle direction, sont la cause du siège différent de la douleur.
Ce siège, non-seulement peut varier chez des femmes différentes, mais encore chez la même femme ; tantôt c'est vers telle région, tantôt vers telle autre que la douleur se fait sentir de préférence. Elle peut aussi varier à chaque instant, et revêtir des formes différentes, tandis que dans d'autres cas elle reste fixe et toujours clans le même point.
Les douleurs peuvent ne devenir multiples et n'occuper plusieurs sièges secondaires, que sous l'influence de quelque cause physique : la marche, la course, un saut, un effort, un exercice violent quelconque.
Quelquefois la douleur latente ne se manifeste que sous l'influence de ces causes physiques.
b. Intensité et nature des douleurs. — 11 existe des variétés très grandes sous ce rapport. Tantôt ce n'est qu'un sentiment
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de pesanteur, qu'une simple gêne, tandis que dans d'autres cas ce sont des douleurs vives et aiguës.
On doit toutefois remarquer que, dans l'inflammation du col utérin, les douleurs intenses sont de beaucoup les plus rares, et qu'on ne les observe guère qu'aux époques menstruelles.
Le caractère le plus général de ces douleurs est d'être sourdes, obtuses, et de donner à la femme l'impression d'un sentiment de pesanteur plus ou moins grand au périnée.
c. Influence des causes physiques sur les diverses espèces de douleurs. — Ainsi que je l'ai dit tout à l'heure, la douleur, quelquefois nulle quand la malade est tranquille et étendue, ne se manifeste que lorsqu'elle exécute quelques mouvements. La simple marche, l'ascension et surtout la descente d'un escalier, un mouvement violent, non-seulement la produisent, quand elle n'existait pas, mais encore l'augmentent, la rendent plus vive et la propagent au loin, quand elle existait avant. Le toucher vaginal, la pratique du coït , agissent souvent dans ce sens.
Une marche à pied fatigue sous ce rapport beaucoup moins certaines, femmes que la voiture et surtout que l'exercice du cheval , qui presque toujours , en pareil cas, devient intolérable.
2° Signes physiques (toucher, spéculum, etc.). — Le toucher vaginal peut éclairer beaucoup le diagnostic de l'inflammation du col de l'utérus; il est donc indispensable de le pratiquer avec le plus grand soin toutes les fois qu'on prévoit l'existence de cette maladie. 11 conduit à la constatation des lésions suivantes :
a. Changement de direction ou déposition du col de ï utérus. — L'abaissement du col et son rapprochement de la vulve sont le phénomène qu'on rencontre fréquemment comme conséquence de l'augmentation de poids et de volume de cet organe. Dans d'autres cas, moins communs, on trouve le col, par suite des mêmes causes, porté tout à fait en arrière, ce qui produit une antéversion du corps de l'utérus. Ces deux modifications dans
la position sont à peu près les deux seuls déplacements du col qu'on observe comme conséquences de l'inflammation.
b. Augmentation de volume et de poids du col utérin. — On comprend parfaitement que le toucher donne la connaissance de ces deux modifications qui sont un des caractères les plus constants de l'inflammation du tissu du col.
c. Consistance du col. — Cette consistance, ainsi que nous l'avons vu, peut être augmentée ou diminuée suivant qu'il y a inflammation chronique du tissu avec induration ou inflammation chronique avec ramollissement (état fongueux). Or, il n'est pas de moyen plus propre à constater la nature de ces deux modifications que le toucher.
cl. Accroissement de température du col. — C'est une des modifications les plus faciles à constater à l'aide du toucher toutes les fois qu'elle existe ; c'est même le seul moyen qu'on puisse employer pour arriver à ce résultat.
e. Conservation de la sensibilité normale ou son accroissement morbide. — On comprend parfaitement que le toucher soit la seule manière de constater que le col utérin est insensible comme à l'état sain, ou qu'il est devenu plus sensible et plus douloureux comme cela arrive si souvent dans ces inflammations.
f. État de la surface du col utérin. — Le toucher fait reconnaître facilement la présence des granulations quand elles existent à la surface ou au pourtour de l'orifice du col. Il permet également de constater la présence des ulcérations, et d'étudier leur forme, leur profondeur et l'état de leurs bords.
g. Dilatation de l'orifice du col utérin et degré de son ouverture. — Toutes ces notions, que donne un toucher pratiqué avec précaution et très doucement, sont donc d'une grande importance pour le diagnostic et ne doivent pas être négligées.
Spéculum. — L'application du spéculum est de toute nécessité pour bien étudier l'inflammation du col utérin ; pour bien reconnaître les modifications qu'il a subies et pour apprécier
avec exactitude la nature des écoulements morbides que produit cette affection.
Envoyant son indispensable nécessité, il est curieux de penser qu'il est des médecins et des chirurgiens qui non-seulement admettent que cet instrument est inutile mais presque toujours nuisible; qu'il détermine des contusions, des érosions du col et qu'il produit fréquemment des lésions qu'on considère comme la conséquence d'états morbides divers, tandis qu'elles sont tout simplement dues à l'action mécanique du spéculum.
Or, c'est particulièrement à l'application du spéculum employé pour étudier l'inflammation du col utérin, que de semblables reproches s'adressent. Nous avons déjà discuté la valeur de ces objections, et nous croyons en avoir assez bien démontré l'inanité pour qu'il ne soit pas nécessaire d'y revenir ici. Je vais donc m' occuper immédiatement des renseignements que cet instrument peut fournir au diagnostic de ces affections.
Les modifications que le spéculum permet de constater dans le cas d'inflammation du col sont les suivantes :
a. Changements de direction du col det V utérus enflammé. — Lorsque le col utérin est abaissé, le spéculum le rencontre dans un point beaucoup plus rapproché de la vulve ; quand le col est situé en arrière, il faut faire basculer le spéculum de manière à faire pénétrer le col dans son orifice postérieur; car, introduit directement, il tombe sur la lèvre antérieure qu'il embrasse seule. Dans le cas où le corps étant en rétroversion, le col serait en avant et en haut, le spéculum introduit directement passerait derrière lui et le laisseraiten avant. Pour le comprendre dans l'orifice du spéculum, il faut faire basculer le spéculum dans un sens opposé au précédent, c'est-à-dire en renversant la partie postérieure du spéculum d'arrière en avant, tandis que le manche est porté directement d'avant en arrière.
En somme, le spéculum indique exactement la position du col, et celle du corps de l'utérus.
b. Le spéculum permet de constater le volume du col de l'utérus, sa couleur et la régularité ou l'irrégularité de sa sur-
face : toutes modifications que nous avons décrites à l'article Anatomie pathologique et que l'on retrouve ici.
c. Le spéculum permettra de constater la véritable nature des sécrétions morbides fournies par la surface du col enflammé ou par la membrane muqueuse de la cavité cervicale. On y retrouvera les diverses variétés qui ont été précédemment décrites et on pourra leur donner la valeur séméiologique que nous leur avons assignée.
d. Les granulations et les ulcérations du col de l'utérus ne peuvent être étudiées qu'à l'aide du spéculum. C'est donc avec cet instrument qu'on pourra seulement apprécier les nombreuses variétés que nous avons passées en revue précédemment.
e. L'état d'ouverture de l'orifice du col utérin ne peut guère être étudié qu'à l'aide du spéculum. Pour constater l'état de la membrane muqueuse du pourtour de l'orifice du col, et celui de la membrane muqueuse de cette cavité, il faut, ainsi que je l'ai dit, employer un spéculum bivalve et écarter les lèvres de l'orifice du col en ouvrant les valves de l'instrument. On ne peut toutefois apercevoir qu'une très petite partie de cette surface interne ; il est difficile de bien constater tous les caractères et toutes les modifications que cette membrane a pu subir.
Écoulements. — Pour bien apprécier l'abondance et la nature des écoulements rien ne peut remplacer le spéculum, et tant qu'on n'aura pas eu recours à son emploi, on ne pourra avoir absolument aucune certitude sur l'abondance, la qualité et la nature des sécrétions morbides. Je rappellerai ici eii quelques mots la valeur de ces sécrétions.
a. Le mucus transparent et visqueux est produit, quand la membrane muqueuse est intacte , le tissu du col étant chroniquement enflammé, par les cryptes muqueux, à l'état normal il est vrai, mais dont la sécrétion est augmentée par le voisinage du tissu sous-muqueux enflammé.
b. Le muco-pus est sécrété par la membrane muqueuse enflammée, épaissie, ramollie ou couverte de granulations.
c. Le mucus purulent est produit par des ulcérations de la
membrane muqueuse de la surface ou de la cavité du col. Ces trois liquides peuvent se trouver mélangés et dans des proportions différentes; de là des combinaisons variables dans ces liquides pathologiques mélangés.
Si on veut se passer de spéculum pour étudier ces sécrétions, voici ce que l'on observe : beaucoup de femmes atteintes d'une inflammation du col utérin n'ont absolument aucun écoulement apparent, et elles n'ont pas la conscience qu'elles puissent en avoir. Cela tient à la faible quantité delà sécrétion morbide, ou bein à ce que, fournie goutte à goutte, elle sort d'une manière insensible et ne se rassemble jamais en quantité assez notable pour paraître extérieurement. Le mucus transparent n'est jamais produit en assez grande quantité pour sortir, à l'extérieur, paraître à la vulve et salir le linge.
Le muco-pus, lorsqu'il est abondant, présente à l'extérieur une couleur verdâtre. Il tache le linge de cette couleur et il l'empèse d'une manière notable.
Le mucus purulent est souvent assez abondant ; il est plutôt blanchâtre que verdâtre ; il tache le linge sans l'empeser d'une manière aussi notable que le précédent. Il' est, en général, plus abondant que le muco-pus.
. Tels sont les écoulements que l'on rencontre dans la plupart des cas d'inflammation du col utérin; mais je ne saurais trop insister sur ce fait que tout écoulement peut manquer en apparence, du moins pour la femme ; on ne doit pas du tout pour cela rejeter l'idée d'inflammation du col utérin ; car cet écoulement, absent en apparence, se retrouve à l'examen au spéculum.
§ 2. Symptômes résultant de l'influence exercée par le col enflammé sur les organes voisins.
Les symptômes qui sont le produit de cette influence sont ceux qu'on observe : 1° du côté de la vessie; 2° du côté du rectum; 3° du côté du vagin; /i° à la vulve, et à la partie interne des cuisses.
a. Vessie. — Les troubles du côté de la vessie existent chez un grand nombre de femmes atteintes d'inflammation du col de l'utérus. Ces troubles ne sont pas toujours de la même nature.
Chez beaucoup de femmes, c'est un simple trouble sympathique. Les malades accusent des envies fréquentes d'uriner, envies qui deviennent quelquefois intolérables et fatiguent beaucoup les malades.
Chez d'autres, c'est quelque chose de plus; l'inflammation du col de l'utérus semble se propager à la muqueuse vésicale, qui ne s'enflamme pas cependant, mais qui, influencée par le voisinage, sécrète une quantité de mucus plus considérable qu'à l'état normal. La présence de ce mucus en excès dans les urines produit ses effets ordinaires sur la composition de ce liquide ; cette matière organique agit à la manière des ferments, décompose l'urée en carbonate d'ammoniaque, rend l'urine alcaline, et y fait naître des sédiments de phosphate de chaux, de phosphates ammoniacaux magnésiens, ainsi que de carbonates insolubles. Cette décomposition de l'urine ne saurait être attribuée à une autre cause qu'à la sécrétion anormale de mucus, sécrétion qui, dans toute autre circonstance, produirait absolument le même effet.
Tel est le mécanisme et l'origine des troubles des urines dans un certain nombre de cas d'inflammation du col de l'utérus. M. Bennet, qui s'est occupé de ce sujet avec détails dans son Traité de l'inflammation de l'utérus, nous semble en avoir méconnu la cause et la nature.
Pour le médecin anglais, les urines se décomposent sous l'influence cle l'état de santé générale des femmes atteintes d'inflammation du col. Cette décomposition a pour effet des sédiments composés d'urates et de phosphates qui , par leur formation, irritent le col de la vessie et l'enflamment: d'où la sécrétion du mucus. 11 y a là une méprise singulière.
D'abord les urates et les phosphates ne se forment pas en même temps au sein de l'urine. Les urates constituent le dépôt
des urines acides, et les phosphates le dépôt des urines alcalines; ils ne se trouvent jamais ensemble. On ne saurait en aucune manière les considérer comme l'effet de l'état général de la santé, et voici pourquoi : si les urines peuvent s'altérer dans les cas d'inflammation du col de l'utérus, c'est par la concentration de l'eau, l'augmentation d'acidité et la formation de dépôts d'acide urique ou d'urates acides : il est possible qu'il en soit quelquefois ainsi, je le crois même, mais alors il n'y a pas de mucus dans les urines, et c'est une modification tout accidentelle de ce liquide, développée momentanément sous l'influence d'un mouvement fébrile passager.
L'état général qui se développe et que nous allons étudier chez les femmes atteintes de cette maladie, peut-il rendre les urines alcalines, et par conséquent y faire naître des dépôts de phosphates. Non, certainement non. L'urine ne subit jamais une semblable décomposition sous l'influence de l'état anémique qui survient à une certaine époque de l'existence d'une inflammation chronique du col ; elle n'est jamais que le résultat de l'action sur l'urée du mucus ou du pus, quelle que soit l'origine de ces derniers.
Je suis entré dans quelques développements à ce sujet parce que les fonctions de la vessie sont fréquemment modifiées chez les femmes atteintes d'inflammation du col de l'utérus, et qu'il est très important de bien connaître la nature de cette modification pour la combattre quand elle devient un symptôme fatigant. Je le répète donc ici encore une fois , c'est une sécrétion anormale de mucus vésical qui se produit sous l'influence du voisinage du col de l'utérus enflammé et qui amène la décomposition des urines, la transformation de l'urée en carbonate d'ammoniaque et les dépôts de phosphates et de carbonates»
La présence du mucus et même de muco-pus, si fréquente dans les urines des femmes atteintes d'inflammation du col utérin, peut encore avoir une autre origine ; elle est quelquefois le résultat du mélange de l'urine saine avec le mucus ou le mucopus que ce liquide rencontre à la vulve et à l'origine du méat
urinaire, et qu'elle entraîne avec elle dans le vase destiné à la recevoir.
Quoi qu'il en soit, la vessie éprouve quelquefois des troubles plus sérieux qu'une simple augmentation de la sécrétion de son mucus ; c'est presque un léger degré d'inflammation chronique. Lorsqu'il en est ainsi, voici quels sont les accidents qui se montrent chez les malades.
Elles accusent des douleurs sourdes clans la région de la vessie ; les envies d'uriner sont fréquentes et impérieuses. La sortie de l'urine est très douloureuse et fait éprouver quelquefois la sensation d'un fer chaud.
Ces douleurs peuvent quelquefois se propager le long des uretères et atteindre les régions lombaires.
D'autres fois cette inflammation vésicale survit à la guérison de l'inflammation du col, et il faut alors la traiter à part. Ce cas n'est pas heureusement le plus commun.
b. Rectum* — L'inflammation du col de l'utérus produit, chez un certain nombre de femmes, des accidents que l'on peut attribuer aussi bien à l'action mécanique de la partie malade qu'à la propagation de son état phlegmasique à la muqueuse rectale.
La constipation est un des symptômes les plus constants de l'inflammation du col. De plus, et surtout lorsque ce dernier est notablement abaissé et dirigé en arrière, tous les efforts de défécation sont pénibles et douloureux, et la malade s'abstient autant que possible de s'y livrer,
Dans d'autres cas* le voisinage du eol enflammé semble agir plus directement sur le rectum et y produire une congestion sanguine habituelle» Lorsqu'il en est ainsi. On observe fréquemment du ténesme, des épreintes, une douleur plus vive dans les efforts de défécation, enfin le développement d'hémorrhoïdes.
v. Vagin*, vuïvei —L'existence d'une inflammation du col de l'utérus détermine souvent la production d'un flux vaginal (mucus opalin) qui se produit sans qu'il y ait itne inflammation quelconque de ce conduit.
Dans d'autres cas, l'inflammation du col se propage au vagin et une véritable vaginite consécutive se développe. La sécrétion n'est plus alors semblable, et c'est du muco-pus qui est formé en assez grande abondance. Le toucher, l'introduction du spéculum et son passage à travers le vagin, sont alors fort douloureux.
Qu'il y ait ou qu'il n'y ait pas de vaginite, beaucoup de femmes atteintes d'inflammation du col utérin se plaignent de démangeaisons extrêmement vives à la vulve et à la partie interne des cuisses. Ces démangeaisons existent souvent sans aucune modification de la peau et de l'origine de la membrane muqueuse. Dans d'autres cas, au contraire, elles sont le résultat du développement d'un véritable eczéma, tantôt local et borné à là vulve et aux grandes lèvres, tantôt plus étendu et propagé jusqu'à la partie interne des cuisses. Cet eczéma reconnaît deux sources : ou bien il est purement sympathique et dû à une influence inconnue et étrangère à l'inflammation du col, ou bien il est la conséquence de l'action des liquides pathologiques sécrétés en assez -grande quantité, et coulant spontanément et d'une manière incessante sur la peau de la partie interne des cuisses, qu'il baigne constamment et qu'il irrite ainsi sans cesse. Pour un certain nombre de médecins, cet eczéma ne serait que l'expression du vice herpétique qui a produit les lésions morbides du col utérin; ces deux états morbides constituent une double expression de la même cause. Cette question sera discutée plus loin.
§ 3. Troubles fonctionnels généraux de l'utérus.
Ces troubles fonctionnels sont relatifs aux trois actes suivants : 1° la menstruation , 2° la fécondation, 3° le coït.
1° Menstruation. —Pour déterminer avec exactitude la nature des troubles que subit cette fonction sous l'influence de l'inflammation du col utérin, il faut d'abord connaître parfaitement la manière dont s'accomplit cet acte à l'état normal,
Il y a des femmes chez lesquelles la menstruation revient avec une régularité parfaite. Chez d'autres, elle est normalement irrégulière. Certaines femmes ont leurs époques sans éprouver aucune douleur, aucun trouble quelconque de la santé; d'autres, au contraire, les ont pénibles, douloureuses. Il y a, en un mot, les différences les plus grandes sous le rapport de la manière dont cette fonction s'accomplit dans l'état de santé. Or, pour bien apprécier la nature et le degré des troubles de la menstruation, il faut la comparer, chez la femme atteinte d'inflammation du col, avec ce qu'elle est à l'état normal.
Voici, du reste, les troubles de la menstruation que l'on observe le plus habituellement.
a. Les règles sont, en général, plus douloureuses, plus laborieuses que dans l'état normal. Elles s'accompagnent de douleurs lombaires, hypogastriques et inguinales, et parfois de coliques utérines.
b. Le retour des règles est en général irrégulier ; tantôt elles sont avancées, tantôt elles sont au contraire retardées. On peut observer indifféremment l'un ou l'autre, mais le retard est cependant le fait le plus commun.
c. Les règles sont rarement conservées à l'état normal sous le rapport de la quantité ; on les trouve quelquefois diminuées, d'autres fois plus abondantes. En général, les règles sont diminuées, retardées et plus douloureuses chez les femmes atteintes d'inflammation chronique du col avec induration de son tissu, soit qu'il existe ou qu'il n'existe pas en même temps que cette induration des granulations et des ulcérations. Elles sont au contraire plus rapprochées, plus fréquentes, et quelquefois presque continues dans les cas où existe une inflammation chronique avec ramollissement du tissu (état fongueux) , qu'il y ait ou qu'il n'y ait pas également de granulations ou d'ulcérations.
d. La durée de la période menstruelle est également modifiée dans la plupart des cas d'inflammation du col. Souvent cette durée est abrégée ; elle est au contraire prolongée outre mesure dans les cas d'inflammation chronique avec ramollissement.
Cette prolongation les transforme presque en écoulement sanguin continu.
On s'est demandé quelle pouvait être la cause qui rendait la menstruation plus pénible, plus douloureuse et plus irrégulière que dans l'état normal. M. Bennet en a donné une explication "qui semble assez rationnelle. Pour le médecin anglais, les symptômes de l'inflammation du col présentent à chaque époque menstruelle une exacerbation remarquable. Cette exacerbation est due à ce qu'à cet instant l'inflammation subit ellemême une augmentation périodique, conséquence de la congestion sanguine qui survient à chaque ovulation spontanée. L'aggravation des douleurs qui se produit ainsi est donc tout simplement la conséquence d'une augmentation périodique de l'inflammation du col.
Quant à s'expliquer l'écoulement sanguin et presque continu qui accompagne l'inflammation avec ramollissement, on s'en rend facilement compte par la mollesse du tissu malade et son déchirement facile.
2° Fécondation. —L'existence d'une inflammation du col utérin ne s'oppose pas rigoureusement à ce qu'une femme qui en est atteinte soit fécondée; il est beaucoup plus commun cependant de les voir stériles tant que dure cette affection.
On peut se rendre assez bien compte de la cause de la stérilité qui survient en pareille circonstance. Voici de quelle manière.
La stérilité, dans le cas d'inflammation du col utérin, est un fait actuel ou un fait consécutif.
Quand une femme atteinte d'inflammation du col est inféconde sous l'influence de l'existence actuelle de cette maladie, cette stérilité est due à la présence de sécrétions morbides qui obstruent l'orifice externe du col utérin, remplissent la cavité cervicale et s'opposent à l'imprégnation.
La stérilité consécutive et survivant à l'inflammation du col est due à une autre cause. Elle est la conséquence d'une hypertrophie des parois du col Utérin qui amène la fermeture et
l'oblitération soit de l'orifice, soit de la cavité du col et qui s'oppose ainsi à l'imprégnation. Cet obstacle peut encore être dû à la cicatrisation des ulcérations qui produisent .des brides et des fausses membranes capables d'oblitérer, soit l'orifice, soit la cavité du col et d'agir de la même manière que dans le cas précédent.
3° Influence sur l'acte génital. — ■ M. Bennet a établi comme un fait à peu près général la répugnance pour le coït des femmes atteintes d'inflammation du col utérin. Cette répugnance irait, pour quelques femmes, jusqu'à la répulsion la plus grande et le dégoût le plus complet pour cet acte. Je suis loin de nier qu'il n'en soit pas quelquefois ainsi ; mais cette circonstance est loin d'être un fait constant. Pour quelques femmes, il y a en effet répugnance et dégoût pour l'acte génital; pour d'autres, indifférence complète; cependant j'en ai vu beaucoup dont les désirs vénériens semblaient au contraire augmenter. Il n'y a donc rien d'absolu à cet égard.
§ 4. Troubles sympathiques du côté des divers appareils de l'organisme.
Un certain nombre de femmes , et ce ne sont pas les plus nombreuses, conservent tontes les apparences d'une bonne santé, et les divers appareils organiques ne semblent pas troublés par l'existence d'une inflammation du col de l'utérus. Les symptômes locaux seuls révèlent l'existence de cette phlegmasie ; et les diverses fonctions s'exécutent comme à l'état normal.
Cette conservation de la bonne santé générale est l'exception : la plupart du temps elle est dérangée d'une manière notable, et l'on observe des troubles fonctionnels de diverse nature. Ils sont presque tous sous la dépendance d'un état général spécial dont on trouve l'explication dans une altération du sang, toujours la même, X anémie > dont nous allons essayer de donner une idée.
Anémie des femmes atteintes d'une inflammation du col de l'utérus.
L'anémie que nous allons décrire ne se développe, la plupart du temps, chez les femmes, que dans les cas où l'inflammation du col utérin dont elles sont atteintes dure déjà depuis un certain temps et passe à l'état chronique. Cette anémie est caractérisée par des phénomènes toujours les mêmes au fond, mais dont l'intensité, le degré et la combinaison présentent des différences assez nombreuses.
Le fait primitif de cette anémie est une diminution des globules du sang. Je me suis livré à cet égard à de bien nombreuses expériences.
Toutes les femmes atteintes d' une inflammation chronique du col et dont l'état général m'a fait soupçonner l'existence d'une anémie ont donné, à l'analyse de leur sang, les résultats suivants : Les chiffres de la fibrine et ceux de l'albumine étaient à l'état normal, mais celui des globules constamment diminué. Cette diminution des globules a été comprise entre les chiffres 120 et 100 dans le plus grand nombre des cas ; moyenne 106. Dans quelques cas seulement et surtout dans les inflammations chroniques avec ramollissement, caractérisés par de petites hémorrhagies continuelles, le chiffre des globules est tombé entre 90 et 100.
Or, ces résultats ne permettent pas de méconnaître l'existence d'une anémie symptomatique, il est vrai, mais anémie tant qu'on emploie cette expression comme synonyme de diminution du chiffre des globules.
Cette anémie se traduit par des symptômes généraux dont l'intensité est en rapport avec le degré de diminution des globules. C'est ce que démontre l'étude des symptômes. Les femmes atteintes de cette anémie présentent un certain degré de faiblesse; elles ne sont plus capables de supporter les fatigues qu'elles toléraient parfaitement auparavant. Il survient un certain degré d'amaigrissement ; la face particulière-
ment est amaigrie, tirée, fatiguée, plus pâle ; il en est de même de la peau du reste du corps. Les yeux présentent un léger cercle noir.
L'appétit est en général bizarre, plutôt diminué qu'augmenté. La langue, normale, se trouve rarement couverte d'un enduit blanc et humide, que cependant on rencontre quelquefois le matin au réveil. Il existe, dans un grand nombre de cas, des douleurs d'estomac variant d'intensité, consistant quelquefois dans une simple pesanteur, d'autres fois dans des tiraillements qui aboutissent, dans l'un et l'autre cas, à une véritable gastralgie. L'existence de cette gastralgie est un fait à peu près général chez les femmes atteintes d'inflammation chronique du col. Elle s'y présente avec toutes les variétés déforme, d'aspect, de nature, de degré et d'intensité qu'on décrit en général dans ces maladies. Il y a toutefois lieu de remarquer que ces gastralgies sont moins variées et surtout beaucoup moins intenses que dans les chloroses.
Du côté des intestins on observe très souvent des digestions irrégulières, incomplètes, fréquemment insuffisantes, des entéralgies moins fréquentes cependant que la gastralgie, un développement anormal de gaz et quelquefois même un ballonnement. Ces troubles digestifs se rencontrent chez un certain nombre de femmes, et il vient presque toujours s'y joindre une constipation opiniâtre dont nous avons étudié plus haut le mode de développement et le mécanisme.
Appareil circulatoire. —Il n'est pas non plus exempt de certains troubles ; on observe spécialement les suivants : palpitations de cœur ; elles sont fréquentes,, les femmes s'en plaignent souvent, on les voit surtout se développer sous l'influence des exercices fatigants, des mouvements violents, des émotions diverses.
• L'auscultation permet de constater à la base du cœur, au premier temps, un bruit de souffle, en général doux, qui se propage le long de la crosse de l'aorte et dans les deux carotides. Le bruit de souffle carotidien est en général intermittent; le bruit de souffle
296 MALADIES DE l'oTÉKUS.
continu dans les jugulaires est beaucoup plus rare, ce qui tient à ce que la diminution des globules n'est jamais portée à un haut degré. Le pouls est en général à l'état normal ; la fièvre est rare;, lorsqu'elle arrive, elle indique soit un état aigu, soit le passage de l'état chronique à l'état aigu, soit enfin une complication accidentelle, phlegmasique ou autre. On observe encore quelquefois un état fébrile habituel qu'on ne peut attribuer à une autre cause qu'à une disposition particulière, à une véritable idiosyncrasie en vertu de laquelle la fièvre se développe chez certaines femmes avec une singulière facilité. On a noté encore chez beaucoup de femmes atteintes d'inflammation chronique de l'utérus une impressionnabilité plus vive au froid ; elles éprouvent le besoin de se couvrir davantage.
Appareil respiratoire. — A moins de complication, les organes pulmonaires ne présentent pas en général de troubles particuliers. Les maladies aiguës et chroniques s'y développent avec leurs caractères ordinaires, et n'y offrent pas de modifications spéciales.
On a dit que les tubercules pulmonaires se développaient avec facilité chez les femmes atteintes d'inflammation chronique du col utérin. Cela est vrai pour quelques femmes et il est facile de donner l'explication de ce fait. Chez les femmes prédisposées à la tuberculisation pulmonaire par leur naissance, leur constitution, leur tempérament, leur hygiène, on voit quelquefois l'anémie symptomatique de l'inflammation du col devenir la cause occasionnelle du développement des produits accidentels dont elles avaient le germe. Il n'y a pas d'autre influence que celle-là.
Sécrétions. — Les sécrétions sont en général peu modifiées ; nous avons déjà parlé des urines, et nous avons longuement insisté sur les modifications qu'elles présentaient souvent : il n'y a rien de spécial à dire de la bile, de la salive, des sueurs, etc.
Système nerveux. — 11 existe souvent des troubles nombreux et variés du système nerveux, chez les femmes atteintes d'inflammation chronique du col utérin. C'est ainsi qu'on observe fré-
quemment des céphalalgies persistantes et rebelles, des migraines proprement dites ; chez d'autres, ce sont des vertiges et des tintements d'oreille : les névroses de tout genre et les névralgies dans diverses parties du corps , sont encore l'apanage des femmes atteintes de cette affection. Il est cligne de remarque que ces phénomènes nerveux se montrent spécialement chaque mois au retour de l'époque menstruelle, lorsqu'à cet instant les symptômes de l'inflammation du col subissent leur exacerbation habituelle.
" On a enfin signalé l'existence de Y hystérie ou au moins de phénomènes hystériques, comme liés d'une manière à peu près invariable à l'existence d'une maladie quelconque de l'utérus ; j'admets volontiers la fréquence des phénomènes hystériques chez les femmes atteintes de ces affections. Je crois que l'inflammation du col de l'utérus est une circonstance qui provoque souvent le développement de l'hystérie, qui la rappelle et la renouvelle quand elle a déjà existé antérieurement ; mais c'est tout ce qu'où peut admettre. Loin de me trouver d'accord sur ce point avec M. Landouzy, je partage tout à fait l'avis des médecins qui, tout en admettant l'influence que les maladies de l'utérus peuvent exercer clans beaucoup de cas sur l'hystérie, sont convaincus que cette affection nerveuse en est complètement indépendante.
L'ensemble des phénomènes sympathiques que nous venons de passer en revue peut être considéré comme caractérisant l'anémie des femmes atteintes d'inflammation du col utérin. Pour en terminer l'histoire, il est quelques points que nous devons encore aborder.
Les divers phénomènes morbides qui traduisent cette anémie peuvent se présenter avec les degrés les plus variables. Tantôt nettement dessinés et bien caractérisés, ils frappent les yeux les moins clairvoyants ; tantôt ils sont moins nets , plus obscurs, et il faut un examen attentif et même approfondi pour en reconnaître l'existence et en bien fixer les caractères. Entre ces deux extrêmes, il v a bien des intermédiaires dont on
298 MALADIES DE iAlTÉRUS.
pourrait, à la rigueur, faire autant de types différents. Dans certains cas, cette anémie est proportionnelle en quelque sorte au degré de l'inflammation chronique : elle lui est d'abord toujours consécutive, c'est-à-dire que la lésion utérine, caractérisée ou non par des phénomènes locaux, la précède toujours. Sous ce rapport, du reste, il est une distinction importante à établir ; cette distinction est la suivante. Dans une série nombreuse de cas, la plus nombreuse peut-être, les phénomènes symptomatiques de l'inflammation chronique existent avec leurs caractères nets et tranchés, et l'anémie ne survient que consécutivement. Dans une deuxième série, les symptômes locaux sont peu caractérisés, peu prononcés; quelquefois même ils échappent complètement à l'observateur ; mais l'anémie, au contraire, est tout, domine la scène, et frappe seule l'attention du médecin ; de pareils cas, sans être aussi fréquents, sont loin d'être rares. Lorsqu'il en est ainsi, le médecin souvent n'est frappé que des symptômes de l'anémie; il groupe autour d'eux tous les phénomènes morbides qui existent; il leur adresse toute la thérapeutique de la diminution des globules, et il est tout étonné d'échouer; les moyens hygiéniques, les ferrugineux, le quinquina, etc., ne réussissent -pas. S'il vient alors, en présence de ces échecs, à examiner avec plus d'attention, et s'il parvient à obtenir l'examen au spéculum du col de l'utérus, il pourra arriver à établir le diagnostic, et à s'occuper désormais exclusivement du traitement de l'inflammation du col de l'utérus; il verra alors disparaître bien plus facilement l'anémie qu'en la combattant directement.
§ 5. Symptômes généraux indépendants de l'anémie.
L'inflammation de l'utérus détermine quelquefois des troubles sympathiques qui portent sur des organes ou sur des fonctions isolées, sans modifier la composition du sang.
Ce cas est certainement beaucoup plus rare que le précédent. Les troubles sympathiques qui se développent alors portent
presque toujours sur le système nerveux. Voici ceux qu'il est le plus commun d'observer :
Une céphalalgie habituelle et en général opiniâtre, quelquefois elle se manifeste sous la forme de migraines qui sont d'une ténacité désespérante pour les malades ;
Une ou plusieurs névralgies siégeant soit à la face, soit dans les nerfs intercostaux, soit dans tout autre point, et ayant pour caractère essentiel d'être beaucoup plus rebelles aux agents thérapeutiques que quand elles sont développées clans toute autre circonstance ;
Des douleurs dorsales et cervicales plus ou moins vives ;
Des palpitations nerveuses qui ne sont pas liées à un état anémique ;
Une gastralgie rebelle ;
Des crises ft hystérie ou un état hystérique habituel, c'est une des circonstances qu'il n'est pas très rare d'observer, et sans qu'il existe une altération du sang ou un trouble général quelconque de la santé;
Une paraplégie purement nerveuse et analogue à celle que M. R. Leroy (d'Étiolles) a considérée comme symptomatique d'une lésion des organes génito-urinaires ;
Des troubles intellectuels, manie ou monomanie, qui disparaissent plus tard, lorsqu'on vient à reconnaître la cause de la maladie et à la traiter d'une manière convenable.
En dehors de ces nombreux troubles nerveux, on rencontre certainement qnelques phénomènes sympathiques qu'il est bon de prendre en considération. Ce sont en particulier les suivants :
Un appétit et des goûts bizarres ;
Les symptômes habituels d'embarras gastrique;
Une dyspepsie persistant avec une grande ténacité, et résistant à l'action des agents thérapeutiques ;
Des vomissements nerveux revenant avec une grande fréquence ;
Chez quelques femmes, une tympanite habituelle et persistante ;
Chez d'autres, une constipation ; on a cité aussi quelques cas de diarrhée rebelle, mais il est à craindre qu'on ait pris ici pour un phénomène sympathique ce qui n'était que le résultat d'une complication.
Enfin, on observe chez beaucoup de femmes des tumeurs hémorrhoïdaires ou simplement un flux sanguin de même nature.
Nous pourrions multiplier les citations, mais je me borne à signaler ici ce fait, savoir, que les phénomènes sympathiques d'une inflammation du col de l'utérus sont souvent constitués par des symptômes ou des désordres parfois insolites, et qui ne semblent avoir aucune liaison avec l'organe dont ils traduisent ainsi la souffrance.
L'espèce, la nature et le degré de ces phénomènes insolites, sont indiqués par les trois circonstances suivantes :
1° L'organisation spéciale, la constitution et le tempérament de la femme qui est atteinte d'inflammation du col utérin ;
2° L'idiosyncrasie qu'elle peut présenter;
3° L'existence antérieure d'une maladie, ou la présence d'un organe, d'un appareil plus impressionnable, qui fait que c'est de ce côté que retentit de préférence l' inflammation du col de l'utérus.
Nous venons de tracer, avec autant de soin que possible, le tableau général des symptômes de l'inflammation du col de l'utérus. Mais cette maladie se présente avec des caractères si variables et sous des aspects si différents les uns des autres, qu'il est difficile d'en comprendre la symptomatologie dans le même tableau général. Il est donc indispensable de les combiner de manière à les représenter dans un certain nombre de formes ou de variétés, dont la description résumera en quelques traits saillants un tableau fidèle de la maladie, et la présentera sous tous ses aspects.
Sous ce rapport, nous adopterons la division suivante. Nous admettrons deux formes principales : 1° la forme aiguë simple ; 2° la forme chronique simple, ce sont celles que l'on observe le plus habituellement; puis uous rechercherons les modifications
que peuvent imprimer à ces formes cinq grandes influences étiologiques, qui sont les suivantes : 1° influence de la virginité ; 2° influence de la grossesse ; 3° influence de l'avortement et de l'accouchement; h° influence de l'âge critique ; 5° influence de la vaginite. M. Bennet a fait un peu à tort, suivant nous, des formes spéciales de ces cinq influences. Dans ces diverses circonstances, les symptômes de l'inflammation du col ne diffèrent pas de ce qu'ils sont habituellement , seulement ils peuvent influencer d'une manière spéciale les états qu'ils viennent compliquer.
lre forme. — Inflammation aiguë simple du col utérin. — Cette forme, sans être très commune, est cependant assez fréquente et existe rarement d'une manière isolée. On peut observer les variétés suivantes : a. inflammation du tissu du col développée en même temps que celle de la membrane muqueuse; b. inflammation isolée du tissu du col; c. inflammation isolée de la membrane muqueuse de la surface extérieure du col utérin, isolée ou réunie à celle qui tapisse sa cavité. On voit que si l'inflammation isolée de la muqueuse est commune et existe très souvent sans être accompagnée de celle du tissu du col, l'inverse n'a pas lieu, et cette dernière se montre rarement seule.
Il est encore un fait à signaler1; l' inflammation aiguë de la muqueuse du col est très souvent compliquée d'une in* flammation aiguë analogue du vagin, laquelle peut également £e propager à l'urèthre et au col de la vessie. Il résulte de cette combinaison que les symptômes qui traduisent cette inflamaia-» tion du col sont parfois assez complexes.
Les causes de l'inflammation aiguë du col sont eu particulier" les suivantes : les premières approches de l'organe mâle chez une femme vierge, les excès de coït, soit momentanés, soit continuai
On peut citer encore les actes mécaniques, les tentatives criminelles d'avortement, les avortements et les accouchements clans lesquels on est obligé d'employer des instruments, et qui
ont été compliqués de contusions et de déchirures du col.
L'extension à la membrane muqueuse du col d'une vaginite aiguë préexistante est encore une cause bien évidente.
Quelquefois enfin elle se développe à la suite de cautérisations trop énergiques ou intempestives.
En dehors de toutes ces causes, on voit cette maladie se développer sans qu'on puisse découvrir l'influence qui l'a produite.
Début. — Lé début de l'inflammation aiguë du col est, en général, assez net et assez rapide. Cette affection succède eri effet presque toujours à l'action d'une cause évidente et facilement appréciable : ou bien elle est le résultat de l'aggravation d'une inflammation chronique, aggravation produite par la reproduction ou l'action plus vive des causes qui l'avaient primitivement déterminée. C'est elle qui est la conséquence la plus ordinaire des excès de coït.
Ce début se traduit par une douleur vive, hypogastrique et périnéale, une envie plus fréquente d'uriner et Ja difficulté d'exécuter cet acte ; enfin une sensation de chaleur vive au fond du vagin , et un écoulement sur lequel nous allons revenir.
Symptômes. — La douleur est un phénomène caractéristique ; elle se présente avec des caractères variés, mais elle est en général toujours intense; siégeant tout à fait dans le bassin, on la voit s'irradier, parfois même avec une notable intensité, vers les régions lombaires, les aines et les cuisses. Cette douleur est accompagnée d'une vive sensation de chaleur intérieure. Tout mouvement violent, tout exercice, quelquefois même la simple marche, l'exaspèrent à un tel point que cette dernière dévient impossible, et que la malade est obligée de rester au lit.
Le toucher très douloureux permet de constater l'altération morbide dont le col de l'utérus est le siège.
L'application du spéculum est à peu près impossible.
L'écoulement, quelquefois nul au début, donne presque constamment, au bout de peu de jours, un liquide visqueux, blanchâtre "ou blanc jaunâtre, qui constitue la sécrétion pathologique
des membranes muqueuses atteintes d'inflammation aiguë. Cette sécrétion devient quelquefois beaucoup plus considérable et d'un jaune verdâtre. Lorsqu'il en est ainsi, il faut soupçonner une complication de vaginite aiguë. La présence de cette dernière complication est en effet nécessaire pour que le muco-pus se produise en quantité un peu considérable; l'examen direct •permet du reste de s'assurer de son existence.
L'émission des urines est difficile, pénible, parfois très douloureuse ; cela tient à ce que fréquemment le canal de l'urèthre et le col de la vessie sont en même temps enflammés. On trouvé alors les urines d'abord muqueuses, puis alcalines et sédimenteuses ; ces sédiments sont formés par des dépôts de carbonate de chaux, de phosphate de chaux et de phosphate ammoniacomagnésien.
Il existe, en général, de la constipation, et les efforts de défécation augmentent beaucoup les douleurs qui siègent au col de l'utérus.
La pratique du coït est difficile, en raison de la douleur très vive qu'il provoque.
Dans l'inflammation aiguë du col, on n'observe pas, en général, les symptômes d'anémie et les troubles généraux de la santé qu'on trouve dans la forme chronique. Il n'y a, la plupart du temps, qu'un léger mouvement fébrile, et encore ne se manifeste-t-il que lorsque l'inflammation du col est très aiguë.
La durée de cette affection n'est jamais longue. Elle se termine de plusieurs manières : tantôt par simple résolution, souvent par le passage à l'état chronique ; dans quelques cas, beaucoup plus rares, par la propagation de la maladie au corps de l'utérus.
2e forme. — Inflammation chronique du col. — L'inflammation chronique du col utérin est celle que nous avons prise pour type de la description générale de la maladie. On le conçoit facilement , cette forme est de beaucoup la plus fréquente, c'est celle qui se présente le plus habituellement à notre observation. 11 serait donc inutile de revenir ici sur cette longue xlescrip-
307i MALADIES DE L'UTÉRUS.
tion, et je me bornerai à rappeler quelques faits principaux qui résumeront brièvement les caractères généraux de cette forme.
Anatomie pathologique. — Sous le point de vue de l'anatomie pathologique, on doit signaler d'abord dans le tissu utérin proprement dit : 1° l'isolement fréquent des deux grandes variétés, inflammation du tissu du col, inflammation de la membrane muqueuse du même organe; 2° les trois variétés d'inflammation chronique : a. inflammation chronique avec induration rouge ; b. inflammation chronique avec ramollissement ou état fongueux; c. engorgement hypertrophique ; 3° l'inflammation chronique superficielle, caractérisée par des granulations ou des ulcérations, peut exister sur la membrane muqueuse seule, le tissu sous-mu queux étant intact, tandis que dans d'autres cas, qui sont les plus nombreux, elle s'accompagne dans ce dernier de l'une des modifications organiques étudiées précédemment.
Ètiologie. ~- Les causes d'inflammation chronique ont été étudiées précédemment avec beaucoup de soin ; parmi celles qui exercent l'influence la plus notable, nous rappellerons les causes suivantes s
g. Le développement préalable d'une inflammation aiguë et son passage à l'état chronique.
èi L'existence antérieure d'un avortement ou d'un accouchement, pénible et difficile* ou accompagné l'un de tentatives criminelles j l'autre de manœuvres obstétricales.
d Les excès longtemps répétés de coït.
rfi Le séjour habituel d'un pessaire de quelque nature qu'il soit,
e. La propagation à la membrane muqueuse du eol, d'une vaginite chronique.
On peut ajouter que toutes leâ causes étudiées précédemment agissent sur cet organe avec une énergie modérée et pendant un temps un peu long et tendent à produire l'inflammation chronique.
. Début, — Le début de l'inflammation chronique est, en gé^
néral, lent, sourd et obscur; quelquefois même il passe tout à fait inaperçu et on ne peut soupçonner son existence qu'en voyant se développer l'état anémique spécial, si caractéristique chez les femmes atteintes de ce genre d'affection. Dans d'autres cas, ce début est un peu plus manifeste; soit que la maladie se développe d'emblée, soit qu'elle succède à une inflammation aiguë, les femmes accusent dans le bassin des douleurs sourdes et profondes. Ces symptômes, bien qu'un peu vagues, développés eu même temps qu'un écoulement spécial, viennent encore appeler l'attention de la malade et du médecin sur l'origine du mal.
Symptômes. — La symptomatologie ne saurait nous occuper ici de nouveau, car ce sont les symptômes de l'inflammation chronique que nous avons pris pour type de notre description générale et ce résumé aurait peu d'intérêt. Nous renvoyons le lecteur à la description générale des symptômes.
Je me borne à signaler les points suivants :
1° La durée de l'inflammation chronique du col de l'utérus est en général très longue; cette maladie se prolonge des mois et même des années ;
2° L'inflammation chronique de l'utérus a très peu de tendance à guérir spontanément. Elle conduit bien souvent, quand elle est négligée, à l'engorgement hypertrophique, dontlaguérison est plus difficile, et se prolonge souvent jusqu'à l'âge critique ;
3° Les symptômes de l'inflammation chronique du col présentent fréquemment une exacerbation qui peut se rattacher à deux types : 1° exacerbation régulière ; 2° exacerbation irrégulière. La première est liée au retour mensuel des règles ; elle les précède, les suit quelquefois, et cesse après. L' exacerbation irrégulière est liée au renouvellement ou à l'action plus vive des causes qui l'ont produite au début ;
h° L'inflammation chronique peut-elle Conduire au cancer de cet organe? C'est une question que nous avons longuement agitée dans l'historique, et que nous discuterons de nouveau en traçant l'histoire de cette dernière maladie. Je puis cepen-
3l)6 MALADIES DE L'UTERUS.
dant affirmer dès maintenant que je ne crois pas à la possibilité de cette transformation.
Telles sont les deux formes principales de l'inflammation du col de l'utérus. 11 s'agit maintenant d'examiner l'influence des cinq grands états physiologiques et pathologiques que cette maladie vient souvent compliquer. M. Bennet en a fait des formes spéciales. C'est aller, je pense, un peu loin, mais l'importance du sujet et le talent avec lequel il a été traité par Ini, "nous engagent à examiner ces questions avec grand soin.
1° Influence de la virginité. M. Bennet a décrit cette influence sous le titre cï 'inflammation du col de Viitérus chez les filles vierges. C'est à lui qu'on doit d'avoir le premier appelé l'attention des médecins sur cette maladie et d'avoir brgn étudié l'inflammation du col de l'utérus chez les filles vierges, quoique Lisfranc l'eût déjà décrite sous le nom & engorgement inflammatoire. Depuis, M. Aran a eu l'occasion d'en rencontrer quelques cas, et il en a fait le sujet d'une de ses conférences cliniques. Je vais présenter l'histoire de cette affection en m' appuyant sur la description qui en a été donnée par ces. deux auteurs, et en particulier par M. Bennet.
D'après le médecin anglais, l'inflammation du col de l'utérus chez les filles vierges est une maladie commune et qui est l'origine d'une des formes les plus rebelles de dysménorrhée, de leucorrhée et de débilité générale.
Cette inflammation peut se développer chez les jeunes filles
chez lesquelles la menstruation n'est pas encore développée ou
• bien est en voie de formation, et les congestions utérines qui se
produisent alors peuvent être invoquées pour en expliquer la
" production.
Lorsqu'on se doute de l'existence et du développement de cette affection, M. Bennet, de même que M. Aran, sont d'avis que le médecin doit iever tous les obstacles de quelque côté qu'ils viennent, et qui s'opposeraient à ce qu'on examinât librement les parties malades. Cependant ils ont soin d'ajouter que pour en arriver là, il faut être à peu près sur ou du moins
avoir de fortes présomptions relativement à l'existence de cette affection.
Les causes que l'on peut assigner à l'inflammation' du col de l'utérus chez les filles vierges sont encore assez mal déterminées. On regarde les influences suivantes comme les seules qui soient jusqu'ici bien connues : le tempérament sanguin, la force de la constitution, l'état pléthorique, une susceptibilité utérine spéciale, la difficulté de l'établissement du flux menstruel. Mais cette étiologie est toute théorique, car l'observation n'a pas pu jusqu'à présent être suffisamment interrogée sur ce point.
Les symptômes qui la traduisent sont à peu près les mêmes que ceux des inflammations du col après le mariage. La pesanteur, la gêne, les douleurs de diverses espèces, les écoulements pathologiques, tous ces phénomènes ne se présentent pas avec d'autres caractères que dans l'inflammation commune du col utérin. Le col s'abaisse-t-il en pareil cas et se rapprochet-il de la vulve? Deux opinions sont ici en présence.
Pour M. Bennet, l'étroitesse et la constrictîon du vagin à cet âge opposent une résistance à l'abaissement de l'utérus et de son col, et ce phénomène pathologique ne se produit pas.
M. Àran, dans un cas qu'il a observé, a trouvé au contraire le vagin dilaté, plus lâche, et le col de l'utérus très abaissé et rapproché de la vulve. Des observations ultérieures feront sans doute connaître ce qu'il en est réellement.
Les symptômes généraux décrits par M. Bennet sont les suivants : un sentiment de faiblesse générale, un abattement moral uni à une agitation nerveuse, la perte du sommeil, parfois de véritables symptômes hystériques et, en tous cas, des troubles digestifs parfaitement caractérisés.
Cette maladie suit en général une marche beaucoup plus .aiguë chez les- filles vierges que quand elle se développe dans d'autres conditions.
Pour établir avec certitude le diagnostic, M. Bennet, et plus tard M. Aran, ont établi, ainsi que je l'ai dit plus haut, que
l'examen physique était indispensable. Cet examen, d'après eux, serait facile, car dans le cas d'inflammation du col de l'utérus la membrane hymen est plus lâche, plus distendue et en même temps plus extensible; il en résulte qu'avec un peu de précaution et sans de grandes difficultés , on peut introduire le doigt d'abord, et ensuite un petit spéculum. En procédant ainsi, le toucher montre le col tuméfié, plus gros, plus dur et ent' rouvert.
Le spéculum employé par M. Bennet est un petit spéculum bivalve d'une construction spéciale ; il peut être introduit assez souvent parla simple dilatation de la membrane hymen, dilatation pratiquée avec les plus grands ménagements. Quand cette dilatation ne peut s'opérer, il faut, suivant lui, inciser hardiment cette membrane. Cette opération devient de toute nécessité chez les filles vierges d'un certain âge, car alors l'hymen n'est plus extensible ni dilatable, et elle opposerait un obstacle invincible à l'introduction du petit spéculum.
Pour pratiquer cette incision, il faut suivre les règles que voici : l'incision de la membrane hymen .peut être faite circulairement, aussi bien que dans le sens longitudinal et dans la direction du raphé. On laisse cicatriser la surface de la section avant d'introduire le spéculum, et si cette cicatrisation tardait à se faire, on toucherait les lèvres de l'incision avec le nitrate d'argent.
Cet examen au spéculum serait non seulement utile pour établir le diagnostic, mais encore indispensable pour appliquer le traitement.
Telle est la description de l'inflammation du col de l'utérus que nous avons empruntée en partie à M. Bennet. Cette description, toutefois, ne saurait être admise sans discussion, et il est plusieurs objections fort sérieuses qu'on peut lui adresser. D'abord cette maladie n'est pas aussi commune que le mé~ decin anglais le prétend. Ainsi, après avoir établi sa grande fréquence au commencement du chapitre qu'il consacre- à sa description, il la signale à la fin comme une affection assez
rare, et finalement il base sa description sur quatre observations.
Les causes qu'il lui assigne sont bien vagues et n'ont rien de positif.
Les symptômes qui la caractérisent, sauf un peu plus d'acuïté, sont exactement les mêmes que ceux qu'on observe chez les femmes déflorées.
Quand à la nécessité de l'examen direct, je suis loin d'être de l'avis de M. Bennet.
D'abord, relativement au diagnostic, il peut, en général, être établi sans avoir recours au toucher et au spéculum. L'affection est aiguë ou subaiguë, et elle s'annonce toujours par des symptômes caractéristiques. D'un autre côté, les écoulements morbides sont très caractéristiques, et ils contribuent à établir le diagnostic. Si on veut absolument examiner plus à fond, je pense qu'on peut se contenter de pratiquer le toucher. 11 est probable qu'en s'y prenant avec beaucoup de précaution et en y mettant de grands ménagements, il sera toujours possible de le pratiquer, et qu'on arrivera ainsi à établir un diagnostic plus positif.
Quant à l'introduction d'un petit spéculum, le but que l'on peut désirer atteindre doit être relatif au diagnostic ou au traitement.
Pour le diagnostic, je viens de démontrer que cela était à peu près inutile.
Pour le traitement, il sera surabondamment démontré plus tard qu'on peut s'en dispenser. En effet, dans quel but de traitement peut-on chercher à introduire le spéculum en pareil cas; c'est évidemment pour pratiquer des cautérisations. Or, l'inflammation dont il s'agit est, en général, aiguë ou subaiguë, et les cautérisations sont peut-être moins utiles dans ces formes que dans les inflammations chroniques. Je démontrerai plus bas qu'en pareil cas ces cautérisations peuvent être remplacées avec avantage par le traitement hydrothérapique.
Relativement aux incisions à pratiquer sur la membrane hy-
men, je veux bien admettre qu'elles sont parfois de quelque utilité, mais il faut à cet égard établir une distinction :
Chez les jeunes filles vierges en âge d'être mariées, ou qui sont clans l'intention de l'être, je crois qu'on doit s'opposer formellement à ce qu'on pratique la section de la membrane hymen. Chez les filles non mariées, mais qui ont atteint ou dépassé la trentaine, il peut y avoir quelque utilité de pratiquer cette section en raison des trois motifs suivants : 1° l' inextensibilité de la membrane hymen ; 2° le passage de l'inflammation du col à l'état chronique; 3° l'impossibilité de pratiquer en pareil cas la cautérisation.
Ces trois raisons peuvent seules engager à pratiquer la sec-? tion de l'hymen.
Je n'ai observé qu'un seul cas d'inflammation du col de l'utérus chez une jeune fille vierge. Voici ce fait, qui me semble bien net et bien tranché :
Une jeune fille de dix-huit ans, dont les parents sont concierges rue Saint-Denis, robuste et bien constituée, présentait depuis trois mois à peu près tous les caractères d'une inflammation subaiguë du col de l'utérus.
Il existait des douleurs hypogastriques, lombaires et inguinales ; la menstruation était plus difficile et plus douloureuse, les règles moins abondantes, enfin il y avait un écoulement mucoso-purulent verdâtre et tachant le linge ; ces sécrétions révélaient l'existence de la maladie.
En 1851, je faisais, à l'hôpital de la Pitié, le service de M. Serres. J'eus l'occasion de parler à mes conférences cliniques de l'ouvrage de M. Bennet qui venait de paraître, et spécialement de la description qu'il avait donnée de l'inflammation du col de l'utérus chez les femmes vierges. Un des élèves, qui m'avait entendu et qu'on avait indirectement consulté pour la maladie de cette jeune fille, vint me prier d'aller la voir, et voici quel fut le résultat de mon examen :
Après avoir constaté l'existence des symptômes que j'ai énumérés plus haut, je proposai l'examen direct, qui ne me fut
accordé qu'avec une grande difficulté. Cet examen révéla les lésions suivantes : Un écoulement mucoso-purulent existait à l'orifice vulvaire. L'ouverture de ce dernier était fort petit; j'essayai d'y introduire le petit doigt et je pus, en allant très doucement, le faire pénétrer aux deux tiers; il ne rencontra pas le col. Après l'avoir retiré, j'essayai bien doucement encore de faire pénétrer l'index, mais la première phalange seule y pénétra, et la résistance que j'éprouvai me fit immédiatement y renoncer. Je fis alors pénétrer par cette ouverture une sonde de caoutchouc d'un fort calibre, et j'arrivai jusqu'au col , qui était sensible et douloureux au contact de la sonde. Je renonçai à tout examen ultérieur et je conseillai des injections d'eau fraîche, des bains de siège répétés soir et matin , quelques grands bains et le repos. Les symptômes s'amendèrent peu à peu sans disparaître tout à fait. Quatre mois après, la jeune fille fut mariée, et je n'en entendis plus parler.
2° Influence de la grossesse. — Cette influence est décrite par M. Bennet comme une forme spéciale, et il lui a donné le nom suivant : inflammation et ulcérations du col de l'utérus chez les femmes enceintes.
t Cette inflammation doit être étudiée avec soin, car elle a une certaine importance et elle donne la clef d'un certain nombre de phénomènes morbides qu'on observe pendant la grossesse.
M. Boys de Loury paraît être un des premiers qui se soit livré à cette étude, et M. Costilhes, son élève, s'en est également occupé dans sa thèse. M. Bennet leur a consacré un chapitre entier dans son Traité de V inflammation de l'utérus.
Pour M. Bennet, en effet, c'est à l'inflammation du col de l'utérus pendant la grossesse qu'on doit attribuer la plupart des maladies delà gestation : les grossesses laborieuses, les vomissements rebelles, les môles, les avortements et la plupart des hémorrhagies utérines.
Je suis porté à croire singulièrement exagérées ces prétentions. Néanmoins, il fauttenir largement- compte de l'opinion de
312 MALADIES DE L'UÏÉHUS.
M. Bennet, qui a une grande expérience relativement au sujet qui nous occupe.
Constatons d'abord que l'inflammation du col de l'utérus pendant la grossesse reconnaît deux origines différentes. Dans une première variété, cette inflammation existait avant la fécondation. Cette fécondation, tout en étant difficile chez les femmes atteintes de cette maladie, n'est cependant pas impossible et l'enfantement s'opère. La phlegmasie n'en continue pas moins sa marche et exerce l'influence que nous allons étudier dans un instant.
Dans une seconde variété, l'inflammation du col de l'utérus est un phénomène consécutif à la grossesse; elle survient un certain temps après son début. Dans cette deuxième variété, il faut bien faire attention de ne pas prendre pour une inflammation du col ce qui n'est autre chose qu'une modification physiologique de cet organe. Le col, en effet, chez beaucoup de femmes enceintes, est plus gros, plus volumineux, mollasse, rougeâtre et légèrement ramolli. En môme temps il est entr' ouvert, et donne une sensation de velouté. Or, un pareil état est tout à fait normal et peut être confondu avec une inflammation réelle.
Les symptômes d'inflammation du col chez les femmes enceintes sont absolument semblables à ceux de cette maladie développée en dehors de cette condition ; ce sont les mêmes douleurs à l'hypogastre, au pubis, dans les régions ovariques; c'est la même pesanteur dans le bas-ventre et dans le bassin.
Le toucher peut indiquer une différence dont il est bon de se souvenir.
L'inflammation du col dans la grossesse se distingue en effet de cette modification physiologique dont nous parlions. Lorsqu'il existe un état phlegmasique de cet organe, oh le trouve induré , et le ramollissement normal de la grossesse manque tout à fait. Cela est vrai, mais si l'on tombe sur un cas dans lequel l'inflammation chronique soit accompagnée de ramollissement et d'état fongueux, la distinction n'est plus possible. C'est ce qui m'est arrivé plusieurs fois.
Du reste, d'après l'auteur anglais, lorsque cette inflammation chronique s'accompagne d'état fongueux, le col est plus entr'ouvert, la surface semble fongueuse, pultacée et moins résistante que dans le gonflement physiologique du col dans la grossesse. Au milieu de ces fongosités, on trouve sous le doigt de petites indurations mobiles, indices de cryptes muqueux enflammés et indurés (Bennet).
Le spéculum démontre l'existence d'un col tuméfié, en tr' ouvert, couvert de granulations fongueuses plus volumineuses, en général, que celles qu'on trouve dans l'inflammation chronique développée en dehors de la grossesse. Le col est saignant, inégalement développé ; il est couvert d'un muco-pus plus ou moins abondant et souvent d'ulcérations plus ou moins profondes.
C'est en général de trois à quatre mois que l'inflammation chronique du col de l'utérus pendant la grossesse prend le caractère fongueux.
D'après M. Bennet, le col enflammé et fongueux pendant la grossesse verse beaucoup plus souvent du sang que dans cette même inflammation chronique développée sans cette condition. C'est, suivant lui, le sang produit dans cette circonstance qui en a imposé à tant de femmes pour un écoulement menstruel, et qui leur a fait penser qu'elles avaient conservé leurs règles pendant la grossesse. M. Bennet donne les caractères suivants pour distinguer ces écoulements de sang, ces hémorrhagies, des véritables flux menstruels :
Ces hémorrhagies sont en général peu abondantes ; elles surviennent spécialement après le coït ou après une fatigue, un exercice quelconque.
Les accidents que M. Bennet met sur le compte de l'inflammation du col de l'utérus pendant la grossesse sont les suivants :
1" Sous l'influence de l'inflammation du col pendant la grossesse, les nausées, les vomissements, sont en général plus tenaces, plus opiniâtres, et persistent quelquefois jusqu'à l'instant de laparturition.
314 MALADIES DE l'uTÉRKS.
. Quand on se trouve en face de vomissements incoercibles, il faut donc examiner immédiatement avec soin, avec le toucher et à l'aide du spéculum, la femme qui en est atteinte. On est presque toujours certain, d'après le médecin anglais, de trouver une inflammation du col de l'utérus dont le traitement méthodique permettra de faire disparaître consécutivement les vomissements.
■ 2° L'inflammation du col chez les femmes enceintes produit très souvent l'avortement.
3° Dans d'autres cas, ce même état morbide détermine un arrêt de développement du fœtus, des hémorrhagies utérines, des maladies diverses du placenta, des môles, - k° C'est par une inflammation du col qu'on peut expliquer, d'après M. Bennet, ces fausses couches répétées qu'on observe avec tant de persistance chez certaines femmes.
5° Enfin si les femmes atteintes de l'inflammation du col utérin arrivent jusqu'au terme de leur grossesse, c'est encore une circonstance fâcheuse , car elle prédispose ces mêmes femmes au développement ultérieur d'une métro-péritonite.
J'ai dû exposer les idées de M. Bennet avec soin, car elles présentent les inflammations du col pendant la grossesse sous un nouveau jour et elles conduisent à leur accorder une très sérieuse importance. Si ces idées sont vraies, elles permettront de donner une explication simple, et de traiter d'une manière plus rationnelle un certain nombre des accidents de la grossesse, accidents considérés encore à présent comme graves et difficiles à faire disparaître. Malgré le tableau complet et logique en apparence qu'en a présenté M. Bennet, je ne pense pas que tout ceci soit démontré. J'y ai donc insisté pour appeler sur ce sujet l'attention des praticiens, et pour solliciter des travaux qui auraient pour conséquence de confirmer une théorie nouvelle expliquant d'une manière vraisemblable la plupart des accidents de la grossesse.
La grossesse étant arrivée à son terme prématuré ou naturel, quelle peut être l'influence d'un avorteme-nt ou d'un accouche-
ment à terme sur ces inflammations et ces ulcérations ; de quelle manière cet acte mécanique modifie-t-il ces lésions, et quelle influence, à son tour, cette inflammation exerce-t-elle sur ces deux grands actes, avortement ou accouchement?
Cette question a été peu étudiée. M. Bennet est peut-être le seul qui l'ait traitée ex professo et complètement dans son Traité de l'inflammation de l'utérus. Je vais résumer sa pensée à cet égard.
L'inflammation du col de l'utérus, accompagnée ou non d'uk cérations, ne peut modifier en quelque manière l'accouchement qu'autant qu'elle s'accompagne d'induration ; cette induration, quand elle existe, constitue alors une forme de rigidité du col qui peut avoir une certaine importance. Voici qu'elles en sont les conséquences :
La dilatation du col devient difficile, l'expulsion du fœtus est notablement retardée, et ce retard peut aller à quelques jours ; il en résulte une hémorrhagie continue qui peut affaiblir la femme par sa persistance et sa durée : tôt ou tard, il est vrai, le col induré finit toujours par se dilater, mais non pas toujours de la même manière. Quelquefois la conséquence de cette induration est une rupture de l'utérus; dans des cas moins graves et plus nombreux, des déchirures de diverse nature.
On peut objecter à M. Bennet qu'il doit être assez difficile de distinguer ces rigidités par inflammation du col de l'utérus des rigidités simples et sans inflammation, et que des déchirures, des lacérations du col peuvent avoir lieu sans qu'il y ait d'inflammation préalable de cet organe, ce que démontre l'absence de phénomènes morbides du côté du col avant l'accouchement.
Aussi M. Bennet n'a t— il pu lui-même s'empêcher de reconnaître la vérité de ce fait. Quant à nous, nous appuyant sur les faits que nous avons observés, nous admettrons comme démontré que la plupart des inflammations du col, avec ou sans ulcérations, qu'on observe à la suite de l' avortement ou de l'accouchement, sont toujours la suite de blessures, de contusions, de
déchirures du col de l'utérus survenues pendant ces actes et produites tantôt sur le col parfaitement sain, tantôt sur cet organe préalablement enflammé et malade.
3° Influence de Vavortement et de V accouchement sur les inflammations et ulcérations du col de l'utérus qui se développent à leur suite. — Cette variété est une des plus fréquentes, et cependant nous n'en ferons pas ici une description à part; ce serait retomber dans des répétitions incessantes, car elle ne diffère en rien de la forme typique ordinaire, de celle que nous avons prise comme modèle de notre description. Nous nous bornerons à signaler quelques faits dont il n'a pu être question dans la description générale que nous en avons donnée.
Toutes les fois que l'inflammation et l'ulcération du col suivent un avorteraient ou un accouchement naturel, c'est en général par la membrane muqueuse de la cavité du col qu'elle débute, de là elle s'étend au tissu du col, à son orifice, et enfin à sa surface externe.
Il est un caractère qui permet de reconnaître, dans beaucoup cle cas, que l' avorteraient et l'accouchement ont laissé à leur suite une inflammation du col de l'utérus. Ce caractère consiste dans la persistance d'une petite hémorrhagie continuelle, bien que peu abondante. Ce flux sanguin va, vient, cesse, puis reparaît; il est mélangé presque toujours de muco-pus, qui le précède, le suit ou l'accompagne.
A ce caractère, on peut joindre les douleurs de l'hypogastre, de la région lombo-sacrée et des aines qui, au lieu de cesser, présentent au contraire une intensité nouvelle, ou paraissant pour la première fois quand elles n'existaient pas avant.
Une observation que l'on doit à M. Bennet, mais qui aurait besoin d'être confirmée par des faits bien constatés pour être admise, est la suivante : suivant lui, l'existence avant l'avortement ou l'accouchement d'une inflammation du col utérin, avec ou sans ulcérations, prédispose les femmes qui en sont atteintes à la métrite aiguë du corps, à la métrite chronique consécutive du
corps, à l'inflammation des ligaments larges, à la fièvre puerpérale. Tout cela est possible, mais non encore démontré.
Il0 Influence de l'âge critique sur l'inflammation- du col de l'utérus. — Cette inflammation, à vrai dire, ne peut, en aucune manière, être considérée comme formant une variété spéciale ; elle peut donner lieu à quelques considérations particulières qu'il est utile d'avoir présentes à l'esprit quand on traite des femmes qui se trouvent dans cette position.
On doit d'abord noter qu'il est très rare d'observer des inflammations et des ulcérations du col de l'utérus chez des femmes qui ont cessé d'être réglées. La plupart du temps, lorsqu'on en rencontre, c'est que cette inflammation existait avant que la menstruation eût cessée et que l'époque critique fût arrivée. Bien plus, il n'est pas très rare même de voir l'âge critique amener la guérison spontanée d'inflammations du col même anciennes qui existaient avant.
Lorsque, malgré l'âge critique, la maladie persiste, on peut noter seulement les faits suivants : les symptômes de l'inflammation du col sont moins nets, moins tranchés, moins accentués. Les douleurs deviennent moins vives, l'abaissement du col de l'utérus est peut-être moins commun (Bennet) ; les fongosités sont plus rares. La modification anatomique qu'il a subie est la suivante : il est plus petit, quelquefois lobule, plus dur ; les granulations y sont fréquentes, les ulcérations rares. L'orifice, ainsi que la cavité du col utérin, sont moins dilatés et moins ouverts. Enfin, d'après M. Bennet, cette affection résiste beaucoup plus aux agents thérapeutiques que celle qui se développe à un âge moins avancé.
J'ai eu plusieurs occasions d'examiner dès inflammations chroniques du col chez des femmes ayant dépassé l'âge critique, et j'avoue ne pas avoir trouvé ces différences aussi nettes et aussi tranchées que le dit M. Bennet. C'est un sujet qui réclame encore de nouvelles observations.
Telles sont les formes principales que peut présenter l'inflammation de l'utérus. Nous allons, avant de passer au traitement,
examiner quelques-tines des questions qui se rattachent au diagnostic et au pronostic de cette maladie si commune.
ARTICLE W. — Diagnostic des inflammations du eol de l'utérus.
Le diagnostic de l'inflammation du col de l'utérus est très facile dans le plus grand nombre des cas. Cependant il est quelques circonstances dans lesquelles il peut être entouré de difficultés sérieuses. Ce sont ces cas, les plus rares il est vrai, qui nous obligent d'entrer dans des détails un peu étendus sur la question du diagnostic.
Trois questions se présentent à discuter : 1° y a-t-il inflammation du col de l'utérus? 2° quelle est la nature de cette inflammation? 3° quelle est sa cause?
1° Y a-t-il inflammation du col de l'utérus? — L'existence d'une inflammation du col de l'utérus peut, être annoncée par des symptômes locaux seuls, par des symptômes locaux et généraux à la fois, enfin par des symptômes généraux seuls.
Ces trois cas présentent des difficultés bien différentes pour le diagnostic. Dans les deux premiers , c'est-à-dire lorsqu'il existe des phénomènes locaux, avec ou sans troubles sympathiques, le médecin est guidé tout de suite vers le point, vers l'organe où il doit aller chercher la maladie, c'est vers le col de l'utérus. Il doit interroger la malade avec le plus grand soin, pratiquer le toucher et l'examen au spéculum; mais quand il . s'agit de la troisième circonstance, c'est-à-dire lorsqu'il n'y a de saillants que les phénomènes généraux, et que les symptômes Jocaux sont tout à fait dans l'ombre, la chose est plus difficile. Deux cas peuvent alors se présenter : 1° il s'est développé un . état anémique spécial ; 2° les troubles sympathiques sont localisés vers un seul organe, une seule fonction.
a. Il existe un état anémique spécial. — Il a été décrit plus haut avec soin. Toutes les fois qu'on le rencontre chez une femme mariée ou placée dans une position analogue, et qu'on ne trouve pas de cause à cette anémie, il faut de suite se méfier de l'existence d'une inflammation chronique du col de l'utérus et exa-
miner immédiatement la malade au moyen du toucher et du spéculum si toutefois elle y consent. La chlorose, l'anémie essentielle, sont rares et tout à fait exceptionnelles chez les femmes mariées; il est même douteux qu'elles puissent s'y développer.
b. Il existe des troubles sympathiques d\in seul organe et sans état anémique spécial. — Ce cas, le plus rare du reste, est certainement le plus difficile pour établir le diagnostic. Quand il y. a quelques indices même vagues du coté de l'utérus, il faut saisir cette indication fugace pour examiner avec soin cet oiv gane. Mais quand cette indication fugace n'existe pas, ou est à peu près certain de se tromper, à moins que la femme à laquelle on donne des soins n'ait une confiance assez grande dans son médecin pour se laisser examiner par lui, même quand il n'existe rien qui puisse faire soupçonner à ce dernier l' existence d'une inflammation du col de l'utérus. Heureusement que ces cas sont fort rares et tout à! fait exceptionnels. C'est à la sagacité du médecin à le guider en pareille circonstance.
L'examen du col de l'utérus étant obtenu, peut-on encore se tromper dans la détermination de la maladie ? Oui, certainement. On peut, confondre cette inflammation avec un cancer du col de l'utérus. C'est la question que nous allons maintenant examiner.
Il y a ici plusieurs cas à poser : 1° il existe une inflammation du tissu du col de l'utérus, sans granulations ni ulcérations de la membrane muqueuse; 1° il y aune inflammation chronique du tissu du col, accompagnée d'ulcérations et de fongositès.
On conçoit que, quand il n'y a qu'une. simple inflammation delà membrane muqueuse sans que le tissu du col soit malade et hypertrophié, la confusion est impossible.
Reprenons ces deux ordres de faits : 1° inflammation avec hypertrophie du tissu du col, la muqueuse étant sans granulations et sans ulcérations. Deux cas ici peuvent se présenter : a. il y a inflammation chronique avec induration ; b. il y a inflammation chronique avec ramollissement (état fongueux).
320 MALADIES DE l'UTÉKUS.
a. Inflammation chronique avec induration. — Cette maladie peut être confondue avec un état squirrheux du col de l'utérus non ulcéré. Voici comment on peut arriver à établir le diagnostic.
Inflammation chronique avec induration .
Col moins dur, développé régulièrement dans chacune de ses lèvres, toujours entr'ouvert.
Col malade, ne s'étendant jamais au vagin. — Conservation de la mobilité.
Etat squirrheux.
Col très dur, inégal, bosselé, non toujours entr'ouvert; quelquefois à pourtour à plis froncés.
Col squirrheux, envahissant souvent le vagin. — Immobilité et enclavement de l'utérus.
L'hérédité exerce souvent une influence.
, Douleurs très vives, très intenses, souvent lancinantes et non influencées par le mouvement, la marche.
Toucher non douloureux.
Écoulement quelquefois absent, dans certains cas, très abondant et constitué par une forte proportion de sérosité albumineuse.
Menstruation augmentée, n'étant ni plus ni moins douloureuse, et passant souvent à l'état de véritable hémorrhagic.
Absence d'un état anémique spécial, quand le squirrhe a envahi le vagin et le corps de l'utérus. Cachexie cancéreuse.
Marche incessamment progressive.
Hérédité sans influence.
Douleurs moins vives, plus sourdes, et notablement influencées par la marche, le mouvement.
Toucher douloureux.
Écoulement constant et caractérisé par du mucus transparent, du muco-pus ou du mucus purulent.
Menstruation plus douloureuse, souvent retardée, règles presque toujours moins abondantes.
État anémique spécial décrit plus haut.
État souvent et longtemps stalionnalre.
M. Bennet a émis, touchant le cancer de l'utérus, des idées qui ne sont pas celles de tous les médecins, et que j'aurai plus tard occasion de discuter en traitant du cancer de l'utérus. Je me bornerai ici à les résumer brièvement, parce qu'elles intéressent la question du diagnostic.
Pour le médecin anglais, les productions cancéreuses de l'utérus, dans la première période de leur développement et avant l'ulcération, sont toujours ou presque toujours indolentes et ne donnent lieu à aucun symptôme suffisant pour appeler l'attention du médecin.
Pour lui encore, le cancer de l'utérus, au lieu d'être lent dans sa marche et de rester longtemps à sa première période,
est, au contraire, 1res rapide dans sa marche et dans son accroissement, surtout chez les femmes qui sont encore menstruées. Les congestions sanguines mensuelles, et probablement l'excitation sexuelle, favorisent sans doute le développement du cancer.
M. Bennet pense que l'on a pris bien souvent des inflammations du col de l'utérus pour des cancers de cet organe et vice versa. Il croit que l'on n'a jamais vu encore le cancer à sa première période et il préjuge, d'après ce qu'on voit en étudiant les parties ulcérées et celles qui ne le sont pas d'un cancer utérin , qu'on trouverait les altérations suivantes : des indurations pâles, indolentes, semblables à des grains de plomb, peu sensibles à la pression, disséminées irrégulièrement à la surface du col, ou une tumeur véritable, dure, irrégulière, offrant les mêmes caractères et développée à sa surface.
J'ai pu observer un cancer tout à fait au début, je l'ai fait dessiner et on le trouvera dans tes planches de notre Atlas; il n'y avait rien de semblable à la description précédente de M. Bennet. C'était une petite tumeur dure, violacée , de la grosseur d'une petite noisette, inégale, bosselée et faisant une saillie notable à la surface du col? il n'y avait pas moyen de se tromper. La malade présentait des hémorrhagies utérines abondantes.
b. Inflammation chronique avec ramollissement [état fongueux). — Cette variété de l'inflammation chronique a pu être confondue avec le cancer et en particulier avec le cancer encéphaloïde, ulcéré ou non. Je dis a pu être confondue, je devrais plutôt dire a été prise pour un cancer encéphaloïde, car je n'admets pas que ce dernier puisse se montrer au col de l'utérus avec les caractères suivants, que je vais résumer; sort existence, de toute manière, peut même y être contestée.
À l'état de non-ulcération, voici les caractères de l' in fl animation avec ramollissement du tissu utérin : tuméfaction clu col Utérin. Cette tuméfaction, assez inégalement répartie, donne au col une forme irrégulière, lobée, et qui la fait paraître bosselée.
La surface est tantôt blanche et pâle, d'autres fois rouge, violacée ou bien couverte partiellement de granulations. Le col est largement entr' ouvert et il suinte un liquide mucoso-purulent, quelquefois sanguinolent, assez abondant. Le caractère essentiel de ce col enflammé, c'est de présenter une telle mollesse de tissu, un tel ramollissement, que le toucher peu ménagé, le simple frottement du spéculum, le moindre effort tenté avec la sonde utérine, déchire le tissu malade. Ce tissu fournit d'assez fréquentes hémorrhagies, ou plutôt l'écoulement menstruel se prolonge tellement au delà de sa durée ordinaire, qu'il atteint quelquefois presque l'époque suivante. Si le cancer encéphaloïde du col existe, on ne peut l'étudier quand il n'est pas encore ulcéré. Voici les caractères qui permettraient d'en distinguer l'inflammation chronique avec ramollissement : mollesse très grande du tissu, dilatation de l'orifice, mobilité du col et du corps de l'utérus, absence de douleurs lancinantes violentes, absence de grandes hémorrhagies et développement à un âge beaucoup moins avancé que le cancer.
Dans le cas où l'inflammation chronique -avec ramollissement est accompagnée d'ulcérations et que ces ulcérations sont profondes, sanieuses, le diagnostic est plus difficile. Voici les caractères sur lesquels il faudra se baser :
Inflammation chronique avec ramollissement {état fongueux).
i. Développement à un âge beaucoup moins avancé,
