Grandes hémorrhagies de temps en temps

Ulcérations cancéreuses.

Ulcérations développées sur un col hypertrophié et atteint de transformation squirrheuse ou encéphaloïde s'étendant presque toujours assez loin.

Ulcérations plus profondes, plus vastes, à bords hypertrophiés, à fond inégal, grisâtre, et très facilement saignantes.

Surface ulcérée, dure, présentant de nombreux lobules, des tubercules, des bosselures disséminés inégalement et d'une dureté notable.

Ulcérations amenant souvent d'énormes pertes de substances.

Col et corps de l'utérus immobiles dans le bassin à cause des adhérences.

Écoulement sanieux, fétide, sanguinolent, d'une odeur insupportable et caractéristique.

Cachexie cancéreuse constante.

ARTICLE V. — Pronostic des inflammations du col de l'utérus.

Le pronostic de l'inflammation chronique du col de l'utérus est subordonné à des conditions bien différentes les unes des autres, et dont il faut largement tenir compte pour l'établir d'une manière convenable. Nous allons examiner successivement ces conditions diverses.

1° Nature de la maladie. — Ainsi que j'ai déjà eu occasion de le dire, l'inflammation chronique du col de l'utérus tend peu à la guérison spontanée. Elle a plutôt de la tendance à

%1tx MALADIES DE L'UTÉRUS.

s'aggraver dans certaines proportions, mais jamais à un point

extrême. La disposition la plus fréquente de cette affectiou est

'de rester stationnaire et de persister jusqu'à l'âge critique,

époque à laquelle elle guérit souvent d'une manière spontanée.

2° Ancienneté de la maladie et degré auquel elle est par venue. — Plus la maladie remonte à une époque éloignée, plus, par conséquent, elle est devenue une habitude morbide de l'organisme; plus elle est tenace et plus la guérison en est difficile et longue.

3° Degré auquel l'inflammation du col est parvenue. — 11 est incontestable que plus la maladie aura atteint un haut degré, plus les lésions anatomiques qu'elle aura produites seront profondes, et la guérison longue et difficile. Il est d'observation que l'inflammation chronique accompagnée de ramollissement (état fongueux) est rebelle et plus difficilement curable que l'inflammation chronique avec induration.

h° Cause qui a produit l'inflammation du col. — Si la cause est passagère, accidentelle, comme les premières approches conjugales, les excès accidentels de coït, il- est probable que la maladie sera elle-même de peu d'importance et sans gravité. Si, au contraire, il s'agit d'une cause qui a profondément modifié le tissu du col de l'utérus, comme la grossesse, l'avortement, l'accouchement, l'inflammation chronique sera caractérisée . par des lésions profondes, graves, dont la guérison sera par conséquent beaucoup plus difficile.

5° Age des malades. — Plus la maladie se développera à une époque voisine de l'âge critique, plus les femmes qui en sont atteintes auront la chance de la voir guérir spontanément, mais plus aussi la maladie sera rebelle et difficile à modifier par les diverses espèces de traitement rationnel qu'on pourra lui appliquer. Toutes conditions égales d'ailleurs, elle guérit d'autant plus facilement que les malades qui en sont atteintes sont plus jeunes.

6° Constitution, tempérament. — Plus une femme est solide, robuste, et jouit d'ailleurs d'une bonne santé» moins l'inflam-

mation du col de l'utérus a de gravité, et plus facilement on pourra s'en rendre maître ;

7° Symptômes généraux concomitants. — Plus' les symptômes généraux qui accompagnent une inflammation du col de l'utérus sont caractérisés, énergiques et intenses, plus fâcheux seront les effets produits par cette maladie sur la santé, et plus difficile en sera la terminaison.

L'inflammation du col de l'utérus peut-elle se terminer par la mort? C'est l'avis de quelques médecins, et en particulier de M. Bennet, qui attribuent la terminaison fatale à l'influence de cette maladie sur la santé générale et à la perturbation profonde qu'elle peut y déterminer. Je suis loin de penser que les choses se passent ainsi; ce que j'admets seulement, c'est que, sous l'influence du trouble de la santé générale, les organes de la femme sont plus faibles, plus débiles, plus impressionnables, et par conséquent qu'ils sont plus accessibles aux causes morbifiques. Il en résulte que ces organes peuvent devenir facilement le siège de complications qui emportent les malades. Je ne pense pas que l'inflammation du col seule entraîne la mort.

ARTICLE VI, — Traitement des inflammations du col de l'utérus.

L'inflammation du col de l'utérus, considérée comme une maladie rebelle et qui fait le désespoir des médecins, est cependant bien facilement curable, dans un grand nombre de cas, quand on s'appuie sur des principes fixes et sur des règles bien déterminées. C'est ce que nous allons essayer d'établir en nous occupant du traitement de cette affection.

Traitement de l inflammation aiguë. — Pour laisser le champ libre aux discussions que soulèvera nécessairement l'exposé de toutes les méthodes de traitement successivement préconisées, nous nous occuperons d'abord du traitement de l'inflammation aiguë du col, que cette inflammation soit survenue d'emblée, ou bien qu'elle soit le résultat de l'exacer-

bation d'une inflammation chronique. Voici les règles à suivre en pareil cas :

1° Suppression de la cause productrice quand on peut le faire. — Ainsi le coït, l'introduction d'un corps étranger, l'application d'une cautérisation trop énergique, etc., etc. Il est évident, en effet, que si la cause persiste, tout traitement devient inutile, car la même influence continuant d'agir repro* duirait sans cesse la maladie.

2° Suppression de toutes les fatigues physiques. ■— Ainsi la marche, les sauts, la danse, l'équitation, les mouvements violents, doivent être complétemeut supprimés; ils augmentent la maladie, l'entretiennent, et empêchent l'action des agents thérapeutiques ; bien plus, ils déterminent souvent des accidents, et en particulier des douleurs très vives qui, en leur absence, ne se seraient probablement pas développées.

3° Repos. — Les malades doivent rester au lit, ou au moins étendues sur une chaise longue.

4° Bains. — Un des meilleurs moyens et des plus sûrs à employer pour combattre l'inflammation aiguë du col* consiste dans l'emploi des bains entiers, soit simples, soit au son, à l'amidon, à la gélatine. Ces bains, émollients et calmants, en un mot , doivent être prolongés , autant que possible , pendant deux heures , et toujours être suivis d'un nouveau séjour au lit.

On augmente singulièrement l'efficacité des bains en faisant faire aux malades qui y sont plongées des injections incessantes avec l'eau même du bain et une seringue à injections munie d'une canule en caoutchouc.

Les bains de siège émollients sont souvent employés, ils peuvent l'être soit seuls, soit alternés avec les bains entiers; leur efficacité est beaucoup moindre que ces derniers. Ils doivent être réservés particulièrement pour les femmes à poitrines faibles et délicates, et sujettes à s'enrhumer. Les grands bains pourraient, en effet, avoir pour elles des inconvénients assez sérieux.

5° Injections. — Les injections émollientes souvent renouvelées viennent puissamment en aide au traitement de l'inflammation aiguë du col utérin. On peut employer indifféremment les injections faites avec les décoctions de guimauve, de têtes de pavots, de feuilles de morelle (variétés les plus généralement employées).

6° Cataplasmes vaginaux. — M. le professeur Cruveilhier recommande quelquefois, dans ces inflammations aiguës, des sachets émollients. Ce sont de petits sacs allongés, en mousseline fine, et que l'on remplit de farine de lin délayée dans l'eau bouillante. La grandeur du sac doit être en rappport avec la largeur présumée du vagin, et la farine de lin délayée doit être encore assez consistante pour que ce sachet, enduit d'huile d'olive ou d'huile d'amandes douces, puisse pénétrer dans le vagin. M. Cruveilhier dit s'être souvent bien trouvé de ce mode d'administration des émollients. J'avoue avoir toujours trouvé une très grande difficulté à les introduire, et voici ce que j'ai imaginé pour y parvenir : je fais confectionner le cataplasme de la grandeur d'un spéculum plein, je place d'avance dans le spéculum le cataplasme cylindrique et j'introduis l'instrument ainsi préparé. Cet instrument ayant pénétré jusqu'au col, je le retire en maintenant avec le doigt le cataplasme et l'empêchant ainsi d'accompagner le spéculum, il y reste alors parfaitement placé. L'ennui que cause aux femmes ce moyen émollient m'y a fait renoncer à peu près complètement.

7° Régime. — Les boissons délayantes, le régime doux, modérément substantiel, viennent en aide au traitement émollient de l'inflammation aiguë du col utérin.

8° Est-il convenable, comme quelques médecins l'ont conseillé, de combattre cet état aigu par des applications de sangsues au périnée, à l'hypogastre, à la partie interne des cuisses et à l'anus? Je pense que si l'on est obligé de recourir à ce moyen, ce ne peut être que dans des cas exceptionnels. Dans la grande majorité des cas, et à moins d'inflammation très aiguë, on peut se dispenser d'appliquer des sangsues. Je préfère encore, lorsque

les douleurs sont très intenses et accompagnées d'un peu de fièvre, conseiller une petite saignée du bras.

Faut-il songer à appliquer des sangsues sur le col, comme l'a d'abord conseillé M. Duparcque, et plus tard beaucoup d'autres médecins, et en particulier M. Aran? Je ne le pense pas, et je suis tout à fait opposé à l'emploi de ce moyen. Indépendamment de son utilité fort contestable, de l'ennui et du dégoût qu'il cause aux femmes, de la répulsion et du refus formel qui serait fait par beaucoup d'entre elles, cette application a de sérieux inconvénients que je développerai plus loin. Parmi ces inconvénients, je me bornerai à signaler ici qu'on peut voir développer à la suite de leur application de véritables » hémorrhagies utérines et des ulcérations difficiles à cicatriser. Une application de quinze à vingt sangsues aux cuisses produit du reste à peu près le même effet.

Sous l'influence du traitement antiphlogistique et émollient proportionné à l'énergie et à l'intensité de l'inflammation du col, et prolongé le temps nécessaire , voici les résultats que l'on obtient :

a. Dans un bon nombre de cas, une résolution complète qui met de dix à vingt jours à s'effectuer.

b. On observe souvent aussi le passage de l'état aigu à l'état chronique ; c'est alors à cette dernière affection que l'on a affaire et qu'il faut combattre. C'est la question que nous allons maintenant examiner.

Traitement de l'inflammation chronique. — Il est nécessaire, pour exposer méthodiquement l'histoire du traitement de l'inflammation chronique du col, d'étudier d'abord d'une manière générale les principales médications qui ont été successivement proposées. Nous examinerons ensuite les modifications que pourront lui imprimer les différentes variétés de cette affection.

Avant d'exposer ces diverses modifications, je dois faire quelques observations générales qui dominent toute cette question du traitement.

L'inflammation de la membrane muqueuse de la cavité et celle de la surface du col, soit réunies, soit isolées, sont, dans un très grand nombre de cas, accompagnées de l'inflammation chronique du tissu même du col. Or, dans ces cas divers, c'est sur la membrane muqueuse seule que l'on peut faire agir les agents médicateurs. Mais en opérant ainsi, et il serait difficile de faire autrement , on combat en même temps l'inflammation de la membrane muqueuse et celle du tissu sous-jacent.

On accorde très souvent une attention sérieuse à l'inflammade la membrane muqueuse de la surface externe du col, et quelquefois à celle du pourtour de l'orifice, tandis qu'on s'occupe à peine de celle qui tapisse la surface de la cavité cervicale. Il en résulte, en agissant ainsi, que le traitement que l'on applique exclusivement à la surface externe du museau de tanche combat cette dernière seule, tandis qu'on ne modifie en aucune manière l'altération analogue qui existe à peu près constamment sur la membrane muqueuse de la cavité du col. On trouve dans ce fait l'explication des* récidives si fréquentes et si faciles qu'on observe lorsqu'on a cru être maître de la maladie, en traitant exclusivement la surface externe du col utérin.

Un fait digne de remarque dans le traitement de l'inflammation chronique du col utérin, c'est que des médications, en apparence fort différentes les unes des autres, peuvent réussir aussi bien et aussi rapidement dans certains cas vraisemblablement analogues, sinon identiques. On se rend compte de ce résultat en observant d'abord que ces cas, en apparence si semblables, peuvent au fond différer d'une manière notable, et que l'état général des femmes, atteintes en apparence d'une affection analogue , peut différer sensiblement. Mais, sans invoquer ces raisons, ne peut-on aussi admettre que des moyens différents peuvent conduire au même résultat, et qu'on amène, par exemple, aussi bien la guérison d'une inflammation chronique du col avec des astringents qu'avec des caustiques ou de l'eau froide. N'observe-t-on pas des faits analogues dans bien d'autres circonstances? Ainsi, par exemple,

330 maladies de l'utéros.

certaines ophthalmies peuvent guérir parles astringents, delégers caustiques ou des antiphlogistiques, et, sans nous occuper de l'explication, constatons seulement ce fait positif et incontestable, que des médications en apparence fort différentes peuvent guérir une même inflammation chronique du col.

Une autre observation non moins importante que la précédente, c'est que des affections en apparence fort différentes les unes des autres peuvent guérir par la même médication. Ainsi l'inflammation chronique du col avec induration , la même inflammation avec ramollissement, l'inflammation catarrhale, guérissent toutes par les caustiques. Ce fait s'explique facilement : il y a clans toutes ces affections un lien commun, . l'inflammation chronique ; on peut donc comprendre l'heureuse influence du traitement dans des cas en apparence même dissemblables.

Dans le traitement de l'inflammation chronique du col utérin, il y a un certain nombre de principes, de règles» qu'on peut appliquer à tous les cas, à toutes les variétés ; tandis qu'il en est d'autres, et le nombre en est assez grand, dans lesquels telle ou telle médication ne s'applique qu'à telle ou telle variété d'inflammation. Voici, par exemple, un certain nombre de règles applicables à peu près à tous les' cas :

4° On fera disparaître la cause productrice lorsqu'on l'aura découverte ou qu'on aura cru la découvrir, sans cela la plupart des médications sont inutiles.

2° Il faut enlever, à l'aide d'injections, les sécrétions morbides à mesure qu'elles se produisent; elles contribuent, par leur contact incessant avec les tissus malades, à augmenter et perpétuer leur état inflammatoire.

3° On évitera tout exercice violent, tels que sauts, courses trop longues à pied ou en voiture, danse, équitation, et surtout on repoussera d'une manière absolue, quand faire se peut, le coït.

Quant aux modifications que doivent subir les diverses médications dans les diverses formes de l'inflammation chronique du col, elles ne peuvent se prêter à aucune règle fixe, et

elles seront indiquées à mesure que se montreront les cas auxquels elles sont applicables.

Les diverses médications qu'on peut employer pour combattre l'inflammation chronique du col peuvent se rattacher aux catégories suivantes : médications émolliente, révulsive, astringente, hydrothérapique , caustique ou substitutive spécifique.

I. Médication émolliente. — Un certain nombre de médecins traitent encore l'inflammation chronique du col de l'utérus par la médication émolliente qui peut se résumer assez brièvement de la manière suivante :

1° Bains entiers. — On a très souvent recours aux bains entiers d'eau simple bu aux bains émollients, tels que les bains de son, d'amidon, de guimauve, de gélatine.

Ces bains, prolongés d'une heure à une heure et demie de durée, renouvelés tous les jours, sont accompagnés d'injections utérines, pratiquées dans le bain même avec l'eau du bain pendant toute sa durée.

2° Bains de siège. — Ces bains sont composés de la même manière ; lorsqu'on en fait usage, on en prescrit deux par jour d'une demi-heure à trois quarts d'heure chacun.

3° Injections émollientes . — Elles se font avec des décoctions de guimauve, de têtes de pavots, de feuilles de morelle, et on y revient à deux ou trois reprises par jour.

li° Sachets émollients. — Sous ce titre je comprends les cataplasmes intravaginaux dont il a été question en nous occupant du traitement de l'inflammation aiguë (voy. p. 327).

5° Repos. — On doit conseiller aux femmes de se reposer le plus possible, de faire un long séjour au lit, et dans la journée de rester étendues sur une chaise longue.

6° Régime. — Il doit être léger, doux et peu excitant.

Effets du traitement. — Ce traitement, employé pendant très longtemps, de longues semaines, des mois, a certainement pu réussir, je suis loin de le nier, mais s'il réussit, ce n'est qu'au prix de sujétions énormes, d'une débilitation très grande

des femmes, et d'un régime qui ne peut qu'exalter encore l'état nerveux qui se développe si facilement sous l'influence de l'inflammation chronique du col.

Si l'on admet la possibilité du succès du traitement émollient, il serait également difficile de nier, qu'employé comme méthode générale, il n'échoue très souvent. Voici, suivant moi, les circonstances pour lesquelles il faut le réserver.

Tout en repoussant la médication émolliente comme méthode générale, je pense toutefois qu'il est certaines formes de l'inflammation chronique du col dans lesquelles on peut la mettre à profit ; telles sont les circonstances suivantes :

1° Toutes les fois que l'inflammation chronique du col présente uue exacerbation notable et passe momentanément à l'état aigu, les émollients peuvent rendre de grands services, et doivent être continués tant que dure cette aggravation passagère ;

2° Lorsque les femmes présentent les exacerbations mensuelles dues au retour de l'époque menstruelle et qui précèdent de quelques jours leur apparition , on se trouve souvent très bien d'employer les émollients jusqu'à l'apparition du sang;

3° L' exacerbation produite sous l'influence des causes physiques telles que la fatigue , les courses en voitures , etc. , réclame momentanément l'emploi de la médication émolliente ;

4° L'application de caustiques trop énergiques ou l'emploi de caustiques d'une force ordinaire chez certaines femmes plus impressionnables que d'autres, réclame l'emploi des émollients les deux ou trois jours qui suivent chaque cautérisation.

II. Médication révulsive. — La médication révulsive que l'on peut employer contre l'inflammation chronique du col n'est pas toujours la même. Je vais rattacher ici à quatre variétés principales les différentes espèces que la thérapeutique nous présente ; médication révulsive : 1° par saignées générales ; 2° par saignées locales; 3° par purgatifs; li° par exutoires.

a. Médication révulsive par saignées générales. — Ce mode de dérivation, employé par Lisfranc d'abord, et mis en usage dans presque tous les cas et, avec une persistance remarquable,

par un médecin distingué des hôpitaux, M. Nonat, consiste dans l'emploi de petites saignées du bras renouvelées souvent.

La quantité de sang tirée par la veine est variable'; elle est en général faible : 80, 100, 125 à 150 grammes au plus pour chaque saignée ; quelquefois on les renouvelle tous les mois, toutes les quinzaines, parfois toutes les semaines. Telle est la base du traitement, auquel on ajoute quelques moyens adjuvants et en particulier les émollients.

Effets de celte médication. — Cette méthode a peut-être pu guérir quelques inflammations chroniques du col, cela est possible et même probable, mais cette médication présente des inconvénients nombreux. D'abord c'est un traitement très long, et qui me semble plutôt prolonger et éterniser la maladie qu'en abréger la durée. Il aggrave d'une manière à peu près constante l'état général; il augmente l'anémie, épuise les malades, affaiblit leur constitution, et enfin développe outre mesure l'état nerveux.

En présence de tels inconvénients, une semblable médication, à mon avis du moins, doit être tout à fait rejetée. Un certain nombre d'essais que j'ai faits et les résultats que j'ai obtenus, m'autorisent à avoir une opinion aussi nette.

Observons toutefois que ce traitement par les émissions sanguines employé par Lisfranc, plus récemment conseillé par M. Nonat, ont été plutôt appliqués à des métrites du corps de l'utérus, qu'à de simples inflammations chroniques du col.

b. Médication révulsive par saignées locales. — Cette médication consiste dans l'emploi de sangsues ou de ventouses scarifiées placées dans le voisinage de l'organe malade ou sur l'organe lui-même. Les points où les sangsues peuvent être appliquées sont les suivants : le périnée, l'hypogastre, la partie interne et supérieure des cuisses, le pourtour de l'anus.

Le nombre varie, il est proportionné à l'ancienneté et au degré de la maladie, à la force de la constitution et à l'intensité des douleurs. La fréquence de leur application est également subordonnée aux mêmes conditions,

334 MALADIES DE l'UTÉRDS.

Le sang qu'on soustrait ainsi au moyen des sangsues doit toujours être en quantité assez notable. Cette soustraction doit non-seulement faire disparaître la congestion pathologique, qui est un des caractères essentiels de l'inflammation chronique, mais encore la congestion additionnelle que produit toujours une application de sangsues.

Les sangsues employées comme méthode générale constituent une mauvaise médication et on doit rarement les conseiller. J'en fais bien peu usage, et j'y ai tout au plus recours dans quelques cas de sensibilité très vive et de douleurs d'irradiation très intenses du col utérin.

Le reproche le plus sérieux qu'on puisse adresser aux applications de sangsues est de produire ces congestions utérines dont il était question précédemment, et qu'il est à peu près impossible, d'éviter. On peut donc avoir à redouter, en appliquant des sangsues dans l'inflammation chronique du col utérin, nonseulement qu'elles soient inefficaces, mais encore souvent nuisibles, en augmentant l'état phlegmasique de l'organe malade.

Il ne saurait être question ici des sangsues qu'on pourrait appliquer directement sur le col utérin. Si je conseille de ne pas les employer contre les inflammations' aiguës du col , à plus forte raison dois-je les proscrire dans l'inflammation chronique.

Les ventouses scarifiées sont rarement employées comme méthode révulsive complète. On en fait usage, et avec raison, contre certaines formes d'inflammation dans lesquelles il existe des douleurs d'irradiation très vives, et spécialement quand ces douleurs occupent les régions lombaires; c'est un moyen adjuvant qui peut alors être de quelque utilité.

c. Médication révulsive purgative. — La révulsion opérée au moyen des purgatifs ne constitue pas une médication exclusive, mais une médication adjuvante. Elle devient alors un auxiliaire dont le médecin habile sait tirer parti, et avec lequel il peut aider l'action des autres agents médicamenteux. Les purgatifs, employés pour combattre l'inflammation chronique du col utérin, permettent surtout de remédier à la constipation

si souvent opiniâtre et rebelle clans ces maladies. Elle constitue aussi un moyen révulsif utile et qui n'est pas à dédaigner.

Les purgatifs, qu'on doit prescrire en pareille circonstance, doivent toujours être doux et d'une activité modérée. Les purgatifs salins, l'huile de ricin, sont ceux qu'on doit généralement préférer. On peut les employer de temps en temps, tous les huit ou tous les quinze jours, par exemple, pendant la durée du traitement.

L'administration des purgatifs drastiques doit être rejetée formellement. Ce n'est pas que je leur adresse le reproche d'être insuffisants, mais en vertu de leur action spéciale, ils pourraient produire en même temps une congestion sanguine des vaisseaux hémorrhoïdaux , congestion sanguine qui , se propageant à l'utérus et à son col, aurait pour résultat d'aggraver la maladie.

Dans un article publié récemment dans le Bulletin de thérapeutique (15 mars 1858), M. Aran vient de préconiser l'emploi des lavements purgatifs dans le traitement des catarrhes utérins. Ce moyen a déjà été vanté contre l'aménorrhée par Schoenlein, professeur de clinique à l'Université de Berlin. Il consiste clans l'administration répétée de lavements contenant 10 grammes d'aloès pour 30 grammes de mucilage. M. Aran ayant essayé ce remède clans un cas de chloro-anémie avec aménorrhée, il n'en résulta aucun effet apparent sur la menstruation, mais un écoulement abondant et datant déjà de plusieurs années se tarit complètement. M. Aran fait prendre aux malades, tantôt tous les jours, tantôt tous les deux jours, le soir en se couchant, d'abord un lavement évacuant d'eau tiède, puis le lavement suivant :

R. Aloès 5 à 10 grammes.

Savon médicinal 5 a 10 grammes.

Eau bouillante 100 grammes.

C'est après des essais assez nombreux qu'il préféra l'aloès à la scammonée et h la résine de jalap. Ces lavements peuvent

être continués plusieurs jours sans provoquer des douleurs trop vives au rectum et à la vessie.

Les succès de M. Aran ont été assez variables ; il a vu cependant les lavements d'aloès réussir surtout chez les femmes traitées par lui ou par d'autres pour des catarrhes utérins par des moyens variés sans grand succès. Les lavements d'aloès, administrés pendant quatre ou six jours de suite, ont fait disparaître jusqu'à la dernière trace de l'écoulement.

11 est difficile de juger pour l'instant cette médication; il faut qu'elle soit essayée par un certain nombre de praticiens avant d'être admise par la science. C'est un moyen, du reste, qui, d'après la note même publiée par M. Aran, est loin de réussir dans tous les cas.

d. Médication révulsive par les exutoires. — On a rarement employé cette médication comme méthode exclusive de traitement; en faire usage dans ce sens est une exagération. Les exutoires sont de simples moyens adjuvants dont on peut quelquefois tirer un bon parti. A mon avis, cependant, dans le traitement de l'inflammation chronique du' col utérin, on peut, dans la grande majorité des cas, se dispenser d'y avoir recours.

Les vésicatoires volants appliqués à ï'hypogastre, aux cuisses ou sur la région lombaire, sont assez souvent dirigés contre les douleurs prédominantes dans ces régions. Quelquefois ils les calment, mais la plupart du temps ce symptôme reparaît ensuite.

On a appliqué, dans les mêmes régions et avec les mêmes intentions, des cautères ; ce moyen, beaucoup plus énergique, peut être considéré comme produisant une révulsion utile par la suppuration qu'il détermine ; je l'ai trouvé d'une activité notable dans les phlegmasies du corps de l'utérus. On peut aussi placer avec avantage de petits sétons composés d'un fil ordinaire triple on quadruple. Ces petits sétons donnent lieu à une circulation au moins aussi énergique que celle des cautères, sans laisser des cicatrices aussi apparentes; je n'y ai jamais eu recours, mais je sais que M. Huguier les emploie

fréquemment et qu'il s'en applaudit. Quand on doit en faire usagç dans les inflammations chroniques du col, c'est un moyen bien énergique et que, d'après ce chirurgien, il est le plus souvent utile d'employer en pareil cas.

On peut ranger, jusqu'à un certain point, dans la même médication les vésicatoires conseillés en application directe sur le col utérin par M. Aran, et les cautères également appliqués sur le même point à l'aide du caustique de Vienne.

On s'est beaucoup préoccupé, dans ces derniers temps, de l'application des vésicatoires sur le col de l'utérus. M. Aran, en "France, a publié ses idées dans le Bulletin de thérapeutique. M. Robert Johns a fait paraître les siennes en Angleterre, et un journal français, le Journal de médecine de Bordeaux (1857), en a donné un extrait. Nous publierons succinctement le résumé des travaux de ces deux auteurs, résumé que nous allons emprunter aux journaux en question. Voici d'abord la note relative au traitement de M. Aran :

« Le col utérin est mis à découvert dans les examens ordinaires au spéculum. On l'absterge avec soin des mucosités qui le tapissent, ou du sang qui est fourni quelquefois par les excoriations dont il est le siège. Si le médecin a déjà examiné plusieurs fois l'organe, et s'il a bien apprécié ses dimensions, il a pu tailler préalablement une rondelle de la grandeur du col dans un taffetas vésicant bien adhésif et suffisamment chargé du principe actif. Sous ce rapport, le vésicatoire dit d'Albespeyres, est celui qui atteint le mieux le but. Il ne reste plus alors qu'à placer la rondelle du vésicatoire et à l'y maintenir. On obtient ce dernier effet en portant une grosse boulette de charpie sèche, Ou mieux encore trempée à l'une de ses extrémités dans le collodion ordinaire, en contact avec la rondelle au fond du spéculum.

» Le vésicatoire ainsi disposé est laissé en place pendant Vingt-quatre ou quarante-huit heures, suivant les circonstances. Il convient de recommander aux malades le repos au lit, sur une chaise longue, pendant les huit ou dix premières heures.

On lève le vésicatoire en se servant, comme pour le placer, du spéculum, en saisissant le tampon de charpie et la rondelle emplastique avec des pinces. On panse avec de l'amidon en poudre. Le même pansement est renouvelé pendant deux, trois ou quatre jours, en faisant faire à la malade des injections émollientes ou légèrement astringentes.

» Par suite de l'adhérence intime de l'épithélium au tissu du col, et peut-être à cause de son peu d'épaisseur, il est rare de trouver sur le col une véritable vésication en tout semblable à celle qu'on observe sur la peau. A peine observe-t-on quelquefois de petites ampoules séreuses; mais en revanche l'épithélium est épaissi, foncé, opaque ; il se détache dans certains cas facilement, mais moins que l' épidémie, et la limite de l'application du vésicatoire est indiquée par un liséré d'un rouge vif, qui contraste avec la coloration rose clair du reste du col.

» En général, il faut attendre que l'épithélium soit reformé, c'est-à-dire six ou sept jours au moins, avant de venir à une seconde application vésicante.

» Le vésicatoire a pour premier effet de calmer les douleurs, s'il en existe, soit au col, soit clans le système utérin tout entier. Il a, en outre, une action résolutive très puissante sur les engorgements, une action modificatrice incontestable sur les inflammations chroniques et les ulcérations superficielles. »

L'auteur a recueilli déjà un grand nombre d'observations favorables à l'emploi de ce moyen. 11 en rapporte quatre avec détail dans son mémoire, et termine par les conclusions suivantes :

« 1° Les vésicatoires peuvent être appliqués sur le col de l'utérus, et leur application y détermine des phénomènes analogues à ceux dont elle est suivie sur les parties extérieures du corps ;

» 2° L'application des vésicatoires sur le col ne donne lieu à aucune espèce d'accident, ni vers l'utérus, ni vers les organes voisins, pas même vers la vessie ;

» 8° Appliqués sur le col, les vésicatoires peuvent rendre des services dans la thérapeutique des affections utérines, principalement dans les affections chroniques, comme moyen de calmer la douleur, de faire diminuer ou même disparaître les engorgements, de modifier topiquement et de cicatriser vite les surfaces malades du col (érosions, ulcérations, granulations). »

Voici les conclusions d'un travail que le docteur Robert Johns vient de publier sur ce sujet, d'après de nombreuses expériences. «Des affections idiopathiques peu graves de l'utérus et des ovaires, notamment des ulcérations du col, peuvent être guéries par cette médication ; celle-ci est également efficace contre les douleurs symptomatiques ou sympathiques, qui persistent souvent après la guérison d'affections plus ou moins graves de ces organes; cette méthode ne suffit pas contre l'hypertrophie de la matrice, mais elle constitue un adjuvant utile. »

Pour produire la vésication, l'auteur se sert d'une solution de cantharicles dans de l'éther sulfurique, mêlée avec une solution de gutta-percha dans du chloroforme, dans la proportion de deux parties de la première de ces solutions sur une partie de la seconde. Après avoir détergé et essuyé avec soin le col utérin au moyen du spéculum et de petites éponges molles, il y porte rapidement un pinceau imbibé de ce mélange. La malade ressent, pendant cette application, une douleur pongitive avec chaleur; mais ni l'une ni l'autre n'atteignent jamais une grande intensité et ne durent pas longtemps. Le plus souvent on voit apparaître immédiatement de petites phlyctènes, et, après une demi-heure, un écoulement séreux entièrement semblable à celui qui suit la vésication des téguments externes. Il dure ordinairement trois jours et est remplacé par une sécrétion purulente sans douleur. Pour les pansements ultérieurs, l'auteur se sert d'une forte solution de cantharicles dans du chloroforme, en y ajoutant ensuite de la gutta-percha. Cette préparation n'excite presque aucune douleur, mais les effets sont plus faibles. L'application du collodion cantharidal , dont le docteur Johns se servait d'abord, est, au contraire, extrême-

ment douloureuse, et cet effet se prolonge beaucoup. Il n'a amais observé d'effets fâcheux sur le rectum, la vessie ou d'autres organes voisins, et notamment pas de strangurie.

N'ayant fait encore, au sujet de ces modes d'application des vésicatoires, que des essais fort incomplets, je n'oserais donner mon avis sur cette question d'une manière absolue. Le peu que j'ai vu ne m'a pas encouragé à continuer, et je suis tellement convaincu qu'il y a des moyens excellents et plus simples pour arriver au même résultat, que je n'ai pas vu la nécessité de me diriger dans cette voie.

Les cautères appliqués sur le col de l'utérus au moyen du caustique de Vienne ont surtout été conseillés par M. J.-H. Bennet, d'après M. Gendrin. Je les regarde ici comme exerçant une action caustique substitutive, et non pas une action dérivative. Je discuterai un peu plus loin leur convenance.

III. Médication astringente. — La médication astringente, dirigée contre l'inflammation chronique du col de l'utérus, a souvent pour résultat la guérison de cette maladie. Son emploi est rationnel, et on peut, jusqu'à un certain point, se rendre compte d'une manière satisfaisante de l'action des astringents sur le col enflammé. Les astringents appliqués sur la partie malade produisent d'abord une action locale, une véritable astriction ; il en résulte le resserrement des vaisseaux capillaires dilatés, l'accélération du cours du sang, et consécutivement une activité plus grande dans le mouvement organique, activité d'où résulte une tendance au retour à l'état normal. Les conséquences de cette astriction et de la stimulation consécutive qui en résulte, doivent nécessairement produire la diminution du volume de la partie enflammée, la décroissance et quelquefois la suppression presque complète de la sécrétion morbide , la diminution du volume des granulations, le resserrement des ulcérations et leur tendance à la cicatrisation, la diminution de la capacité de la cavité du col de l'utérus et de l'orifice externe de cette cavité.

Pour admettre de tels résultats, il faut nécessairement sup-

poser que l'action astringente est exactement proportionnée au degré de l'inflammation chronique du tissu sur lequel on applique le médicament; mais il est difficile qu'il en' soit ainsi. D'abord il y a mille nuances dans le degré de l'inflammation chronique, et le mode astringent qui convient à tel. degré d'inflammation chronique ne convient pas à tel autre, puis tel mode utile aujourd'hui à un col malade ne l'est pas le lendemain.

D'un autre côté, il y a des nuances nombreuses entre les divers modes de la médication astringente. Ainsi entre les simples injections légèrement astringentes et les applications de médicaments astringents purs, il y a de très notables différences : les premières ont à peine une influence appréciable ; les dernières, au contraire, exercent une action astringente tellement énergique qu'ils peuvent quelquefois ramener l'inflammation chronique à l'état d'inflammation aiguë.

En parcourant les divers modes d'application de la médication astringente, on trouve les variétés suivantes : 1° les injections astringentes ; 2° les attouchements avec des substances astringentes énergiques en dissolution ; 3° le contact avec des crayons astringents solides.

a. Injections simples astringentes. — Ces injections peuvent être de différentes espèces. On emploie de préférence les suivantes : la décoction de roses de Provins, la décoction d'écorce de tan, que l'on peut faire plus ou moins forte, la dissolution de sulfate de zinc, 10 grammes pour 1000 grammes d'eau, la dissolution de sulfate de fer, d'acétate de plomb et de sulfate alcalin de cuivre aux mêmes doses , c'est-à-dire de 10 à 15 grammes de chacun de ces sels pour 1000 grammes d'eau.

Une dissolution étendue de nitrate d'argent, h grammes de nitrate pour 1000 grammes d'eau, peut encore être considérée plutôt comme une injection astringente que comme un caustique. Ces injections de diverses espèces ont toutes à peu près le même mode d'action, seulement les deux décoctions végétales sont évidemment moins efficaces et ont une action astringente

moins caractérisée que les dissolutions des sels métalliques.

On emploie souvent les injections comme seule méthode de traitement, On recommande d'y recourir plusieurs fois par jour, en faisant prendre à la malade une position convenable pour qu'une quantité assez considérable de dissolution astringente reste en contact avec le col enflammé le plus longtemps possible.

Cette méthode de traitement peut conduire à une guérison complète, et je ne mets pas en doute que l'on ne puisse en obtenir ainsi. Seulement le traitement est très long; il peut se faire qu'il dure plusieurs mois, mais aussi il peut échouer, et très souvent j'ai observé de pareils échecs et de . fréquentes récidives. Aussi je ne conseillerai jamais cette médication d'une manière absolue; la chance de guérison est trop incertaine, et, lorsqu'elle a lieu, elle se fait trop attendre pour ne pas donner la préférence à d'autres.

Une méthode que je crois bonne consiste à faire suivre la cessation des cautérisations de diverses espèces par des injections astringentes continuées pendant un certain nombre de jours. Ces injections exercent alors une influence heureuse ; elles terminent la guérison, en diminuant ou1 faisant disparaître les écoulements leucorrhéiques qui persistent si souvent après la guérison des inflammations chroniques du col de l'utérus.

b. Attouchements du col enflammé avec des susbtances astringentes en dissolutioji concentrée. — Les substances astringentes que l'on peut employer ainsi sont les suivantes :

Solution astringente tannique. — Eau, 1.00 grammes ; tannin pur, de 25 à 50 grammes.

Solutions astringentes minérales. — On peut se servir de trois variétés qui sont les suivantes : 1° le sulfate de cuivre ; 2° le sulfate de zinc ; 3° l'acétate de plomb.

Ces sels sont employés isolément à la dose de 20 à 30 grammes chacun pour 150 grammes d'eau. On applique ces solutions astringentes sur le col enflammé avec un pinceau, ou mieux encore avec un morceau de charpie qui en est imbibé et qu'on

peut laisser plusieurs heures en contact avec lui. Ce traitement est pour ainsi dire une variété de la médication caustique substitutive. Il peut réussir lorsqu'on y insiste très longtemps, mais il est en général insuffisant; de plus, il a les mêmes inconvénients que la cautérisation, sans en avoir les avantagés. Il exige un examen complet des femmes, et l'usage du spéculum qu'il faut renouveler tous les jours, circonstance qui ne se présente dans aucune médication caustique.

c. Applications des astringents en nature sous forme de crayons. — Ce mode d'application a été imaginé par M. Rodier et par moi et mis à exécution pendant que j'étais médecin à l'hôpital de Lourcine. C'est encore une méthode à l'état d'essai et sur laquelle le dernier mot n'est pas encore dit. Je donnerai simplement an résumé encore inédit de nos recherches.

Dans la méthode que nous proposons, nous faisons confectionner de petits cylindres arrondis, du diamètre d'un crayon de nitrate d'argent de 3 centimètres de long en moyenne. Ces cylindres sont constitués par une poudre astringente agglutinée, agglomérée au moyen de gomme adragante additionnée d'une très petite quantité d'huile, pour donner un peu de souplesse à la pâte. Le mélange est composé de la plus petite quantité possible de gomme adragante et de la plus grande quantité possible de poudre astringente. Nous avons essayé successivement l'alun, le sulfate de cuivre, le sulfate de fer et le tannin pur, réduits tous en poudre très fine. Les crayons constitués avec ces poudres fines et la gomme adragante sont dénommés crayons de sulfate de cuivre, d'alumine, de fer, de tannin.

Voici quelle est la manière de les employer : on applique le spéculum, on enlève le mieux possible les liquides pathologiques qui remplissent la cavité cervicale et couvrent la surface du col utérin. On introduit ensuite complètement dans cette cavité, et à l'aide d'une pince métallique, un de ces crayons, et on le fait pénétrer jusqu'à ce qu'il y disparaisse complètement. On place alors un tampon de ouate muni d'un fil, que l'on arc-boute contre l'orifice utérin afin d'empêcher le crayon de

quitter cet orifice. Ce tampon de ouate est muni d'un fil que l'on coupe à peu de distance de la vulve, ce qui permet de l'extraire à volonté.

Voici alors ce qui se passe : ce crayon astringent introduit dans la cavité est imbibé et pénétré par les liquides sécrétés par la partie malade. Ces liquides dissolvent la gomme adragante, et la poudre astringente peut alors agir sur la membrane muqueuse de la cavité du col et consécutivement sur le tissu même du col. Cette fusion met trois ou quatre heures à s'effectuer complètement, mais l'action astringente continue pendant douze à quinze.

Voici les effets que nous avons obtenus avec ces différentes espèces de crayons.

Crayons de sulfate de cuivre. — Nous avons essayé chez quatre malades les crayons de sulfate de cuivre et nous avons dû bientôt y renoncer. Voici pour quelle raison : d'abord, pendant la durée de l'application des crayons de sulfate de cuivre dans la cavité du col, les douleurs sont en général très vives et la malade est très fatiguée. Vingt-quatre heures après, si on examine au spéculum le col dans lequel' on a introduit les crayons de sulfate de cuivre , on trouve l'orifice largement entr' ouvert, le col utérin tuméfié, gonflé, rouge; l'orifice utérin laisse suinter un liquide d'abord blanc, filant, visqueux, très abondant; ce liquide ne tarde pas à devenir jaunâtre. Bref, dans ces quatre cas, le résultat a été une inflammation aiguë du col utérin, qu'il a été parfois assez difficile de combattre, et qui a mis la partie malade dans un état beaucoup plus fâcheux que celui qu'elle présentait avant.

Nous n'avons donc pu songer à faire de nouvelles tentatives avec ce moyen.

Crayons de sulfate de zinc. — Les crayons de sulfate de zinc, constitués et employés comme les crayons de sulfate de cuivre, ont donné des résultats analogues, quoique moins énergiques. Le col de l'utérus a subi une augmentation sensible sous l'influence de leur application. Cinq fois seulement nous avons eu recours à

DES INFLAMMATIONS, 3/l5

leur application, et nous avons été obligés de passer à une autre médication, après avoir soumis quelques jours les femmes à une médication émolliente.

Crayons d'alun. — Les crayons d'alun n'augmentent pas très notablement l'inflammation chronique du col, mais ils la modifient d'une manière qui ne semble pas avantageuse. En effet, on trouve, le lendemain d'une application de crayons d'alun, une fausse membrane blanchâtre, épaisse, qui tombe au bout de vingt-quatre heures, se reproduit moins énergique, et ne cesse complètement de se former qu'au bout de trois à quatre jours. Lorsque ces fausses membranes cessent de se former, le col utérin se trouve en général ramené à ce qu'il était avant et quelquefois même il est un peu plus malade. Les crayons d'alun sont clone encore un moyen auquel on ne doit pas avoir recours.

Crayons de tannin. — Les résultats que nous avons obtenus avec les crayons de tannin ont été tout autres que ceux que nous avons eus avec les précédents. Voici ce que nous avons observé : vingt-quatre heures après l'application des crayons de tannin, l'orifice était. entr' ouvert, le col un peu plus tuméfié et plus rouge , la sécrétion morbide un peu plus abondante ; les douleurs, la première journée, ne subissaient aucune augmentation, et les malades avaient à peine la conscience que leur col utérin fut soumis à une influence aussi vive que celle du tannin. Àla suite de cette augmentation momentanée, la décrois- . sance de l'excitation passagère commence à se faire, et elle met cinq à six jours à s'effectuer complètement. Au bout de cet espace de temps (le cinquième jour en général) , on replace un deuxième crayon, le même travail s'effectue, et on recommence ainsi un certain nombre de fois, jusqu'à ce que la guérison définitive ait eu lieu. C'est ce que nous avons vu dans un assez grand nombre de cas dont voici le résultat statistique :

A l'hôpital de Lourcine et ensuite à l'hôpital Lariboisière, 5A femmes, atteintes d'inflammation chronique du col de l'utérus, ont été traitées par les crayons de tannin. Sur ces

54 femmes, 11 ont quitté l'hôpital sans que le traitement fût achevé ; il était plus ou moins avancé et elles étaient déjà notablement améliorées. Nous ne ferons cependant pas entrer ces 11 cas dans notre statistique.

Sur les A3 autres cas, 5 ne guérirent pas, malgré des applications qui allèrent de 8 à 11 fois, et la cautérisation au fer rouge, qui fut employée ensuite, amena chez ces 5 femmes la guérison.

Sur les 38 femmes restantes, toutes guérirent. Il leur fut fait de 5 à 15 cautérisations, c'est-à-dire que le traitement dura de trente à soixante-dix-huit jours. Il ne restait aucune trace de la maladie à leur sortie de l'hôpital. Sauf les vingt-quatre • heures pendant lesquelles le crayon restait appliqué, les malades furent toujours, dans les jours intermédiaires, soumis à l'administration des douches utérines froides administrées matin et soir.

Les malades qui ne guérirent pas, celles qui eurent à subir les applications les plus répétées , furent les femmes atteintes d'inflammation chronique du col avec ramollissement (état fongueux). Celles, au contraire, qui guérirent le mieux, furent les femmes atteintes simplement d'une .phlegmasie de la membrane muqueuse. Entre les deux cas se placent les inflammations chroniques avec induration.

Le résumé précédent est extrait d'un travail qui m'est commun avec le docteur Rodier. Voici l'impression que nous a laissée l'emploi des crayons au tannin. C'est une méthode excellente pour beaucoup de cas ; elle est facile à appliquer, ne cause aux femmes aucune douleur, en guérit un grand nombre, et n'a pas besoin d'être répétée plus souvent quelles autres caustiques, si on en excepte le fer rouge.

Elle réussit très bien, clans toutes les injflammations chroniques de la membrane muqueuse interne et externe du col, un peu moins, dans le cas où existe l'inflammation chronique du tissu utérin avec induration, avec ou sans lésion de la membrane muqueuse. Enfin il y a très peu de chances de succès

quand on l'emploie clans les cas d'inflammation chronique avec ramollissement (état fongueux) ; s'il réussit clans quelques cas rares, il faut un très grand nombre d'applications, mais la plupart du temps il échoue.

Pour résumer notre opinion sur la médication astringente, je dirai : on peut faire usage d'injections astringentes modérées après les cautérisations et pour terminer le traitement.

Quant aux crayons de tannin, ils constituent un excellent mode de traitement, peu douloureux, peu gênant, simple, rapide et sans inconvénients. Je désire vivement que, marchant sur mes errements, des praticiens veuillent bien essayer avec quelque suite cette médication qui convient spécialement aux inflammations chroniques peu anciennes et accompagnées de peu d'hypertrophie.

IV. Médication hydrothêrapique . — On s'est encore peu occupé des applications de l'hydrothérapie aux maladies de l'utérus, et les premiers promoteurs de cette médication n'en ont guère fait mention dans l'annonce des maladies qu'ils guérissaient par ce moyen. C'est à M. Fleury, auquel l'hydrothérapie doit tant, et c'est dans son Traité d'hydrothérajiie que l'on trouve les seuls documents positifs et sérieux sur le traitement d'un certain nombre d'affections de matrice par l'eau froide.

Avant de rapporter les résultats auxquels est arrivé ce médecin, un mot d'explication est nécessaire ici pour bien s'entendre sur la dénomination des maladies qui ont été traitées par ce moyen, et pour qu'il n'y ait pas confusion de langage à cet égard ; je ne fais que rappeler du reste ce que j'ai déjà dit à propos des congestions sanguines.

M. Fleury range parmi les congestions chroniques de l'utérus la plupart des affections que nous considérons comme le résultat de F inflammation chronique du col. Pour lui, ces congestions chroniques amènent, mais consécutivement, l'engorgement, l'hyperthrophie, l'abaissement, les déviations, les granulations et les ulcérations du col de l'utérus. Le traite-

ment qu'il applique à ces congestions chroniques de l'utérus est donc absolument identique avec celui des inflammations chroniques du col, et il produirait les mêmes effets.

Ce qui ressort évidemment des observations de M. Fleury, c'est la possibilité de guérir par l'hydrothérapie ce qui pour lui est le résultat d'une congestion chronique de l'utérus, et pour nous le résultat d'une inflammation chronique du col ; mais ce qui en ressort également et ce qui, en définitive, n'a que de légers inconvénients, c'est une assez grande longueur de traitement et l'assujettissement qu'il impose, toutes conditions qui pourraient arrêter peut-être beaucoup de femmes et les obliger de renoncer à s'y soumettre.

Voici, du reste, les conclusions de M. Fleury (1) :

o 1° L'hydrothérapie, les douches froides, locales ou générales, ne guérissent point directement les ulcérations du col utérin.

» 2° Les douches froides permettent d'obtenir la résolution complète d'engorgements soit hypertrophiques, soit indurés, de l'utérus, alors même que ces engorgements sont anciens, considérables, et qu'ils ont résisté aux différentes médications usuelles, et notamment à l'application du fer rouge.

» 3° En résolvant l'engorgement de l'utérus, les douches froides rendent facile la cicatrisation d'ulcérations qui, liées à cet engorgement et entretenues par lui, ont résisté à des applications réitérées de divers caustiques et même au cautère actuel; elles permettent également d'obtenir le redressement complet et définitif de la matrice , lorsque le déplacement est causé ou maintenu par l'augmentation de volume et de poids subie par la matrice.

» h° L'action exercée par les douches froides est double; elle s'adresse simultanément aux accidents locaux et mécaniques, et aux symptômes généraux et sympathiques ; elle combat directement et l'un par l'autre ces deux ordres de phénomènes, et arrive ainsi à une guérison solide.

(1) Loco citato, p. 498.

» 5° En faisant disparaître l'engorgement, en ramenant l'utérus à sa direction normale, les douches froides font disparaître une cause fréquente de stérilité.

» 6° Par l'action qu'elles exercent, d'une part, sur l'organe gestateur, et, d'autre part , sur l'organisme tout entier, les douches froides éloignent plusieurs causes fréquentes d'avortement.

» 7° Les douches froides, convenablement administrées, sont la meilleure modification que l'on puisse opposer à l'hyperesthésie utéro-vulvaire ;

» 8° Les douches froides générales peuvent être administrées pendant l'époque menstruelle non-seulement sans danger, mais encore avec avantage ; elles exercent sur la circulation utérine et générale une action régulatrice qui a pour effet de ramener le flux cataménial à ses conditions physiologiques, toutes les fois qu'il s'en est écarté.

» 9° Les douches froides sont la médication la plus efficace que l'on puisse employer pour prévenir ou combattre la congestion utérine , cause si puissante et si commune des engorgements, des déplacements et des ulcérations de la matrice. »

Je m'associe complètement à tout ce que M. Fleury a résumé dans ses conclusions, je n'ai pas toutefois osé encore administrer l'eau froide pendant la période de l'écoulement menstruel, de sorte que je' n'ai pu encore me faire une opinion à cet égard.

Ainsi que je l'ai dit tout à l'heure, le plus grand ou plutôt le seul inconvénient de ce traitement est sa longue durée, qui est quelquefois de plusieurs mois. Si tous les autres moyens avaient échoué, je conseillerai certainement d'y avoir recours, mais avant qu'il en soit ainsi, je pense qu'il faut en essayer d'autres. J'ai pris l'habitude de toujours combiner l'eau froide avec les cautérisations. Voici la méthode que j'emploie d'ordinaire :

Dans toutes les variétés d'inflammation chronique du col de

350 MALADIES DE L'UTÊROS.

l'utérus, que cette inflammation se révèle par un simple engorgement du tissu, des granulations ou des ulcérations, quand il n'y a qu'un léger abaissement ou qu'une légère déviation du col de l'utérus, je conseille toujours les injections d'eau froide matin et soir aa moins, et souvent trois fois le jour. Ces injections se font avec un instrument d'une certaine force, un irrigateur Éguisier, de la contenance d'un litre. A chaque injection, deux à trois litres d'eau sont introduits dans le vagin au moyen d'une sonde en caoutchouc terminée en olive et en arrosoir dans le commencement du traitement, et en jet dans la deuxième moitié.

Ces injections froides marchent en même temps et parallèlement aux cautérisations ; elles les précèdent, les suivent etles accompagnent. De telles injections présentent plusieurs avantages qui sont les suivants : d'abord elles enlèvent les sécrétions morbides qui sont fournies par les surfaces malades ; ensuite elles agissent comme un stimulant excellent, en raison de l'action du froid et de la réaction qui en est la conséquence; enfin en raison de l'action astringente du froid et de l'impulsion que peut exercer sur le col le jet d'eau froide. On favorise ainsi l'élévation du col, le rétablissement de la position normale, enfin le redressement des légères déviations de l'utérus et de son col. Pour moi, l'emploi de ces injections d'eau froide abrège singulièrement la durée du traitement par les cautérisations ; elles diminuent le nombre de ces dernières, favorisent la disparition de l'engorgement chronique du tissu du col, enfin hâtent certainement la cicatrisation des petites plaies qui résultent de la chute des eschares produites par les applications des divers caustiques.

En même temps que les injections froides, lorsque les douleurs utérines directes et d'irradiation sont un peu vives et fatigantes pour les malades, je conseille toujours l'usage des bains de siège d'immersion. Le matin et le soir les femmes doivent se plonger dans un bain de siège froid dans lequel elles séjournent en moyenne une minute, quelquefois une

minute et demie et rarement deux, à moins que ce ne soit en été. Ces bains de siège d'immersion sont suivis d'une réaction rapide et énergique, et sous cette influence les .douleurs produites par l'inflammation chronique du corps perdent rapidement de leur intensité et quelquefois même disparaissent complètement.

Souvent je fais prendre , en même temps que les injections froides et les bains d'immersion, des lavements frais qui agissent médiatement sur l'utérus et son col, et ont l'avantage de contribuer à faire disparaître la constipation si constante chez les femmes atteintes de ces inflammations du col utérin.

Dans l'inflammation chronique ancienne et surtout lorsqu'elle est intense, dans les cas spéciaux et bien nombreux où elle est accompagnée de ramollissement (état fongueux), où l'abaissement du col de l'utérus est considérable, la déviation (antéversion ou rétroversion) un peu notable, dans les cas encore où l'inflammation chronique est à son maximum avec toutes ses conséquences, et le col notablement hypertrophié avec induration ou avec ramollissement, je conseille fortement de remplacer les simples injections d'eau froide par des douches modérées du même liquide.

Ces douches peuvent s'administrer avec trois appareils : le premier est l'irrigateur Eguisier, grand modèle, de la contenance de 5 à 6 litres d'eau; le deuxième, l'appareil à douches portatif de M. Charrière, du prix de 95 francs ; le troisième, le petit appareil à douches du même fabricant et du prix de 35 francs. Ces appareils sont aussi bons et rendent le même service. Le premier et le troisième sont plus simples et la femme peut se donner la douche seule et sans aucun aide. Le premier a le seul inconvénient d'être d'un prix élevé et de se déranger un peu plus facilement. Le deuxième, l'appareil de M. Charrière, est assez simple, d'un prix moins élevé; il n'est pas sujet à se déranger, mais il faut une main étrangère pour le manœuvrer quand la femme en fait usage. Quant au

352 MALADIES DE l'oTÉRUS.

troisième (fig. 5), c'est celui que je conseille maintenant généralement. Je le répète, du reste, on peut indifféremment faire

usage de l'un ou de l'autre.

Les douches doivent être en moyenne de 10 litres d'eau. On les administre matin et soir.

Ces douches sont d'un puissant secours dans le traitement des inflammations chroniques du col utérin par les caustiques. Elles présentent les mêmes avantages que les injections froides, et, de plus, en raison de leur force d'impulsion, elles produisent une réaction plus énergique et favorisent le rétablissement de l'utérus dans sapositionnormale.

Dans un certain nombre de cas, il faut joindre le traitement hydrothérapique général aux douches froides utérines. Ces cas seront discutés plus loin.

J'ai été heureux de voir M. Fleury, dans un travail récent et très intéressant qu'il a publié dans son journal le Progrès sur le traitement des congestions chroniques de l'utérus, conseiller" une médication qui a de l'analogie. Son traitement n'est plus borné à l'hydrothérapie ; il y joint, quand cela est nécessaire, des cautérisations au fer rouge.

V. Médication caustique ou substitutive. — La qualification que j'ajoute à cette médication peut déjà montrer les propriétés qu'on est en droit de lui assigner et permet de rendre compté,

Fig. 5.

d'une manière générale du moins, de l'action des caustiques.

Les caustiques qu'on peut employer pour combattre l'inflammation chronique du col de l'utérus sont nombreux. Les uns sont tombés dans un juste oubli, les autres sont actuellement les seuls employés.

Parmi les premiers, on trouve l'acide sulfurique, l'acide azotique, la potasse caustique, le chlorure d'antimoine, le chlorure de zinc, la dissolution de chlorure d'or clans l'acide nitro* chlorhydrique.

Les seuls caustiques employés sont les suivants : la teinture d'iode^ le nitrate d'argent solide, la solution de nitrate d'argent, le nitrate acide de mercure, le caustique de Vienne, le fer rouge.

Le mode d'action de ces agents, sauf l'énergie, est le même pour tous. C'est ce qu'il s'agit d'abord de démontrer.

Un caustique quelconque, appliqué sur le col de l'utérus, agit toujours de même et ne peut agir autrement; il produit une eschare plus ou moins profonde, à la suite de laquelle une inflammation éliminatrice s'établit autour et au-dessous d'elle ; ce travail d'élimination, se propageant au reste du tissu du col enflammé, y imprime une marche un peu plus aiguë, y rend la circulation plus active, favorise l'absorption des produits morbides déposés dans les mailles du tissu malade, et enfin prévient le dépôt ultérieur de molécules morbides nouvelles. Cette action est analogue à celle que nous avons vue se produire avec les astringents \ elle substitue une inflammation de cause externe à une inflammation de cause interne, et la première ayant une fois remplacé l'autre, dis* paraît lorsque la cause qui l'a produite (l'eschare) a disparu, C'est seulement de cette manière qu'on peut expliquer l'influence heureuse des cautérisations sur l'inflammation chronique du col de l'utérus, que cette inflammation soit caractérisée par une induration ou par un ramollissement.

L'action des caustiques ne consiste pas seulement dans la substitution d'une inflammation aune autre; elle peut aussi dé-

35^ maladies de l'utérus.

traire; lorsqu'on fait agir un caustique énergique sur une'surface granulée ou ulcérée, la partie malade disparaît, et à la chute de l'eschare on trouve une surface de bonne nature, une plaie ordinaire qui guérit en général très bien.

Les choses ne se passent pas toujours ainsi ; les granulations ou les ulcérations peuvent ne pas être comprises dans l'eschare ni détruites complètement, c'est ce qui arrive, par exemple, avec le nitrate d'argent, qui ne produit que des eschares superficielles; en pareille circonstance, la cicatrisation s'opère d'une autre manière. Une cautérisation superficielle étant faite , il en résulte une légère eschare qui, à sa chute, n'a pas détruit, il est vrai, l'ulcération tout entière, mais qui laisse cln moins la surface dans la condition d'une plaie ronge, bourgeonnée, de bonne nature et tendant à se cicatriser, condition favorable qu'elle ne présentait pas avant.

. Avant d'exposer l'histoire des caustiques, nous établirons quelques règles dont l'observation est utile dans l'application de ces agents.

1° Ordre d'application des caustiques sur les membranes muqueuses du col. — Quels que soient les caustiques employés, il faut toujours agir simultanément sur la membrane muqueuse de la cavité et sur celle de la surface du col. J'ai l'habitude de -cautériser clans la même séance, d'abord la cavité du col, ensuite le pourtour de l'orifice, enfin la surface extérieure de cet organe ; agir autrement serait rendre la cautérisation en partie inutile. M. Bennet a cherché à établir un fait qui ne s'accorde pas tout à fait avec la proposition que je viens d'émettre. Pour le médecin anglais, le travail de cicatrisation marche de l'extérieur à l'intérieur du col utérin; il commence par la membrane muqueuse de la surface, gagne le pourtour de l'orifice, et de là se continue et se termine sur la muqueuse de la cavité. Les observations nombreuses que j'ai pu faire ne me permettent pas de partager cette opinion, et je pense que les modes de cicatrisation suivants peuvent indifféremment se produire : 1° la cicatrisation commence partout simultanément à la fois; 2" la

cicatrisation marche de l'intérieur de la cavité du col à l'extérieur; 3° la cicatrisation marche de l'extérieur du col utérin au pourtour et à la muqueuse de la surface.

2° Espace de temps qui doit séparer chaque cautérisation. — Deux opinions sont ici en présence. Pour les uns, on doit cautériser immédiatement après la chute de l'eschare et avant que la plaie qui en est le résultat soit guérie; pour les autres, il faut attendre que cette cautérisation soit complète ou à peu près achevée ; je crois ce dernier mode préférable. On peut cependant, dans quelques circonstances, ne pas attendre tout à fait que cette cicatrisation soit complète, et avant cette époque renouveler la cautérisation; c'est ce que l'on peut faire lorsque la maladie est ancienne, intense, et qu'il existe, par exemple, une inflammation chronique avec ramollissement sous l'influence de laquelle se produit un flux sanguin continuel. Le temps qui doit séparer chaque cautérisation doit être du reste, très variable ; il dépend de l'énergie de la cautérisation, de la profondeur de l'eschare, de la nature du caustique employé.

S0 Nombre des applications caustiques. — Le nombre des applications caustiques qu'il est nécessaire de faire dépend de beaucoup de causes , qui sont en particulier les suivantes : a. l'ancienneté de la maladie : plus elle est ancienne , plus il faudra de cautérisations; b. le degré auquel la maladie est parvenue et par conséquent son intensité ; c. la profondeur ..de la lésion; d. la complication ou l'absence de l'inflammation chronique du tissu même du col ; e. le degré auquel cette inflammation est parvenue.

k° Durée totale du traitement . — La. durée totale du traitement est on ne peut plus variable. Cette durée dépend des circonstances suivantes : a. le degré et l'ancienneté de la maladie; b. l'état général de la santé des femmes qui en sont atteintes ; c. l'observation rigoureuse de toutes les conditions réclamées par un traitement actif.

5" Emploi simultané des douches froides. — En même temps que la médication caustique, et quel que soit l'agent au-

556 MALADIES DE iA'TÉRl'S.

quel on donne la préférence, il est indispensable, à mon avis du moins, de faire administrer des douches froides utérines ; elles favorisent la cicatrisation, combattent la congestion chronique, et abrègent notablement la durée de la maladie.

Divers caustiques. — 1° Teinture d'iode. — Cette solution n'est pas tout à fait un caustique. On peut la considérer comme un intermédiaire entre les astringents et les caustiques proprement dits. Elle s'applique avec un pinceau sur la surface du col et à l'intérieur de sa cavité. Cette application doit se faire tous les trois jours au moins, et se continuer longtemps. Voici le résultat des expériences que j'ai faites à l'hôpital de Lourcine avec cet agent :

Appliquée sur des ulcérations, la teinture d'iode imprime à ces dernières une marche plus aiguë, elle les avive et rend leur fond d'un rouge plus vif et bourgeonné; enfin elle hâte leur cicatrisation ; sur les granulations, elle finit par les détruire, mais ce travail de destruction est assez long, et il faut continuer longtemps l'application du médicament; sur un col dont le tissu est enflammé et a subi en même 'temps qu'une augmentation de volume une induration ou un ramollissement, elle m'a toujours semblé agir avec une lenteur désespérante. Elle a diminué quelquefois le volume du col simplement tuméfié, mais elle a été à peu près sans influence sur les indurations et les ramollissements phlegmasiques (état fongueux).

Pour résumer l'action de ce caustique, on peut dire que la teinture d'iode ne semble exercer une action que sur les altérations de la membrane muqueuse, non accompagnées de l'engorgement du tissu du col. Si cette influence a été favorable, elle m'a paru très longue à se produire et son action moins prompte et moins positive que celle des caustiques ordinairement employés en pareille circonstance. Malgré quelques résultats avantageux et pour les raisons que je viens d'exposer, je ne conseillerai pas d'avoir recours aux applications de teinture d'iode, son action étant trop superficielle et la nécessité d'en répéter les applications trop fréquente.

2° Nitrate d'argent. — Il peut être employé de deux manières différentes : ou bien à l'état solide (crayons de nitrate d'argent), ou bien à l'état de solution concentrée, 10 grammes de nitrate d'argent pour 20 grammes d'eau, et quelquefois parties égales de l'un et de l'autre. Je préfère beaucoup le nitrate d'argent solide à toute solution qu'on peut préparer avec cet agent ; on est beaucoup mieux maître de son action qu'on limite bien plus facilement, et la cautérisation peut être aussi nettement circonscrite qu'on le désire.

Le nitrate d'argent, solide ou liquide, doit être appliqué simultanément sur la membrane muqueuse de la cavité du col, au pourtour de l'orifice et à la face externe de cet organe. La cautérisation de la surface du col est en général indolente, celle de la cavité ne l'est pas toujours. Beaucoup de malades n'accusent aucune douleur pendant cette dernière cautérisation ; il est, au contraire, d'autres femmes qui se plaignent plus ou moins vivement; il est rare, du reste, que ces douleurs soient très intenses. Chez un certain nombre de femmes, la douleur éclate quelque temps après la cautérisation, et alors elle peut durer plusieurs heures, un jour entier même.

Le crayon solide se casse quelquefois dans l'intérieur de la cavité du col ; on peut, sans trop d'inconvénients, l'y laisser, et cela m'est arrivé plus d'une fois sans que j'aie observé aucune conséquence fâcheuse ; il est cependant préférable d'enlever immédiatement le morceau de crayon fracturé ; cette opération est très facile à exécuter. Si on tient à la faire, on l'effectuera de suite, car en une ou deux minutes le crayon serait fondu complètement.

Les cautérisations au nitrate d'argent sont parfois suivies d'un écoulement de sang qui peut durer un jour ou deux et qui n'est jamais considérable. Quelquefois ces cautérisations, les premières surtout, hâtent le retour et la réapparition des règles. L'eschare résultant de l'application du nitrate d'argent tombe du deuxième au quatrième jour. Le cinquième ou sixième jour de la cautérisation, l'influence de cette dernière est à peu près

358 MALADIES DE l'UTÉKUS.

disparue, et les ulcérations qui existaient et qui ont été cautérisées cessent de faire des progrès vers la cicatrisation , progrès que la cautérisation au nitrate d'argent avait déterminés. Il résulte de ces faits qu'on doit recommencer les cautérisations tous les cinq ou six jours. Je laisse, en général, cinq jours d'intervalle entre deux cautérisations.

Le nombre des cautérisations au nitrate d'argent est extrêmement variable ; il varie entre cinq et dix ; en moyenne, on est quelquefois obligé d'aller à quinze et vingt.

La cautérisation au nitrate d'argent constitue un excellent moyen pour combattre l'inflammation chronique du col utérin, mais elle convient plutôt à certaines formes qu'à d'autres. Ce traitement , du reste, est parfois assez long, et il n'est pas rare de le voir durer plusieurs mois. Parmi les reproches qu'on peut adresser à cet agent caustique, on doit signaler la production d'eschares trop superficielles.

D'après toutes ces données, il est assez facile d'énumérer les cas dans lesquels convient l'emploi du nitrate d'argent solide : c'est lorsque la membrane muqueuse est seule malade et qu'elle a subi une altération accompagnée de ramollissement, de granulations ou d'ulcérations, que le'iiitrate d'argent compte les plus beaux succès. Mais quand un engorgement un peu notable du tissu du col vient se joindre aux lésions de la membrane muqueuse, ce caustique est la plupart du temps insuffisant. Si l'on est obligé de s'en servir chez des femmes qui refusent des cautérisations plus énergiques, il faut alors l'employer pendant longtemps et avec une grande ténacité.

Lorsqu'il s'agit d'un engorgement chronique avec ramollissement du tissu du col (état fongueux), la cautérisation au nitrate d'argent, solide ou liquide, est à peu près constamment insuffisante, même lorsqu'elle est employée pendant un très long espace de temps.

3° Nitrate acide de mercure. — Les cautérisations avec le nitrate acide de mercure sont encore mises en usage par beaucoup de médecins.

Le nitrate acide de mercure s'applique à l'aide d'un pinceau que l'on fait pénétrer successivement dans la cavité du col et que l'on promène ensuite à sa surface externe. L'eschare que produit cette cautérisation est plus profonde que celle du nitrate d'argent; elle est blanche et tombe du sixième au septième jour, Il faut dix à quinze jours d'intervalle entre chaque cautérisation.

Les cautérisations avec le nitrate acide de mercure doivent être faites avec les plus grandes précautions. Il faut l'appliquer seulement sur la partie que l'on veut modifier et pas au delà. Une fois que la partie a été mise en contact avec le caustique, il est nécessaire, avant d'enlever le spéculum, d'absterger avec une boulette de charpie ce qui pourrait rester sur la partie malade de nitrate acide, car après l'ablation de l'instrument, il pourrait se répandre sur les parties voisines, les cautériser à leur tour, ou bien agir avec une trop grande énergie sur les parties malades sur lesquelles il a été appliqué.

Les cautérisations avec le nitrate acide de mercure sont en général suivies de coliques intenses, de douleurs vives qui se prolongent quelquefois plus de vingt-quatre heures après l'opération ; elles sont presque toujours suivies d' un écoulement mucopurulent mêlé de sang. Elles ont quelquefois l'inconvénient de donner aux malades une sensation métallique dans la bouche et souvent même de produire une véritable salivation.

Le nitrate acide de mercure constitue un caustique manifestement plus énergique que le nitrate d'argent solide ou liquide. 11 modifie plus profondément les tissus, détruit mieux les chairs fongueuses, et peut être considéré comme occupant un rang intermédiaire entre ce dernier caustique et le fer rouge.

Si on voulait en faire usage, il faudrait surtout le réserver pour les cas où existent des granulations et des ulcérations ac^ compagnées d'un certain degré d'engorgement avec augmentation de volume du tissu du col ; mais, à mon avis du moins, on peut s'en passer.

La plupart des médecins conseillent généralement l'emploi de ce caustique dans les ulcérations de mauvais aspect dé-

veloppées sur un tissu enflammé et ramolli. En pareil cas, on intercale quelquefois une cautérisation au nitrate acide de mercure qu'on place ainsi entre deux applications de nitrate d'argent : ce caustique modifie en général assez vite de tels ulcères; mais on peut s'en passer, car le nitrate d'argent suffit parfaitement toutes les fois que l'inflammation chronique est bornée à la membrane muqueuse, et le fer rouge est bien mieux applicable aux cas dans lesquels il y a une inflammation chronique du col avec induration ou avec ramollissement. Le nitrate acide est plus actif, plus douloureux que le nitrate d'argent, on ne maîtrise pas assez son action , il peut causer des accidents que ne produit pas la pierre infernale. D'un autre côté, l'emploi du fer rouge a de très grands avantages dans les inflammations du col avec ramollissement; il faut beaucoup moins de cautérisations ; elles sont tout à fait indolentes et le traitement est infiniment moins long.

h° Caustique de Vienne. — Le caustique de Vienne en pâte, ou mieux encore en bâton solide, peut rendre quelques services dans les cas d'inflammation chronique du col ; son application est toutefois assez difficile, et l'on peut redouter qu'en se liquéfiant il ne pénètre dans le vagin et n'agisse sur les parois de ce conduit.

Ce caustique a encore d'autres inconvénients, c'est qu'on ne peut toujours calculer son mode d'action; il agit quelquefois trop énergiquement, trop profondément, et produit des pertes de substance souvent irrémédiables.

La chute des eschares a lieu du cinquième au dixième jour, sans que cette époque soit bien constante ; cette chute est presque toujours accompagnée d'un peu d'hémorrhagie, qui toutefois n'est jamais bien considérable.

Il faut en général trente à quarante jours pour opérer tout l'effet d'une seule cautérisation.

D'après Rnst, l'emploi de ce caustique affaiblit les forces vitales, en raison de son action trop énergique et de ses propriétés stupéfiantes ; c'est ce qui ne nous semble pas tout à fait dé-

montré. Ce qu'il y a cependant de positif, c'est qu'à la suite de beaucoup de cautérisations faites avec cet agent, on observe un épuisement nerveux, un abattement moral, et les femmes sont obligées de garder le lit un ou plusieurs jours.

11 présente d'autres inconvénients plus positifs; ainsi, les eschares qu'il produit sont profondes; elles mettent un temps assez long à tomber ; les plaies qui en résultent se cicatrisent, en général, avec beaucoup de lenteur. Quelquefois, au lieu de se cicatriser, elles prennent le caractère d'ulcérations de mauvaise nature, et il est alors très difficile de s'en rendre maître.

Quelques cautérisations que j'ai tentées avec le caustique de Vienne ne m'ont pas donné de résultats assez avantageux pour que j'aie cru devoir les continuer. J'y ai depuis longtemps tout à fait renoncé, convaincu du reste que dans les cas où ce caustique pourrait être mis en usage, on a dans le fer rouge un bien meilleur agent, et il me semble ne devoir être employé que dans les circonstances excessivement rares où les femmes opposeront une résistance invincible à l'application du cautère actuel.

5° Potasse caustique. — L'application de la potasse caustique constitue une médication qui a été beaucoup employée en France par M. Gendrin ; en Angleterre, M. J.-H. Bennet, son élève, en fait usage dans un grand nombre de cas. Il lui préfère cependant le caustique de Vienne, dont nous parlions il y a un instant, ou, mieux encore, le caustique de Filhos. Les effets que produit la potasse caustique sont, du reste, plus énergiques que ceux de ces derniers; c'est surtout la difficulté de modérer, de modifier cette action si énergique de la potasse, qui a engagé ces médecins à la remplacer par le caustique de Vienne.

6° Fer rouge. — L'emploi du fer rouge dans les maladies de l'utérus n'est pas nouveau. Percy, Larrey, avaient déjà conseillé d'y avoir recours, mais sans ériger cette opération en traitement spécial. C'est bien à M. Jobert que l'on doit d'avoir V« I introduit cet agent caustique dans le traitement des maladies de / .-— l' utérus, et spécialement clans les inflammationschroniques du col.

362 MALADIES DE i/ UTÉRUS.

C'est à l'année 1830 que remontent les premières tentatives de M. Jobert ; et c'est en s' appuyant sur l'insensibilité du col, démontrée par lui d'une manière plus positive, qu'il a formulé sa méthode. 11 a démontré, en effet, que l'application du fer rouge est tout à fait indolente; qu'elle n'est, en général, accompagnée d'aucun accident, enfin qu'elle abrège singulièrement le traitement d'un certain nombre d'inflammations chroniques, soit de l'utérus, soit du col.

Cette pratique est tombée clans le domaine de la thérapeutique ordinaire. Beaucoup de médecins, quelques-uns même de ceux qui critiquent le plus cette opération, y ont souvent recours.

M. Bennet, dans son ouvrage, s'en montre fort partisan, bien qu'il lui adresse quelques critiques.

Nous allons exposer ici le résultat de notre pratique relativement à l'emploi de la cautérisation avec le fer rouge dans la maladie qui nous occupe.

Cautérisation profonde. — La cautérisation profonde est surtout celle mise en pratique par M. Jobert. Elle s'applique à l'aide d'un cautère aplati et arrondi, placé à l'extrémité d'une tige métallique. Ce cautère peut avoir des formes différentes ; sa largeur est à peu près celle d'une pièce de 1 franc. Les formes qu'il est préférable d'employer sont les suivantes (fig. 6) :

Pour cautériser, on conseille généralement d'employer un spéculum soit d'ivoire, soit de porcelaine , corps mauvais conducteurs du calorique et qui, en vertu de cette propriété, empêchent la chaleur de se propager aux parois du vagin. L'emploi de ces spéculums nie paraît parfaitementinutile. Je me suis toujours servi des spéculums métalliques., et jamais je n'ai vu la cautérisation durer assez longtemps pour que les parois du vagin s'échauffent d'une manière notable, et par conséquent à un degré assez élevé pour que leur cautérisation puisse avoir lieu.

Le spéculum introduit, la surface est abstergée, essuyée, puis ou applique le cautère avec énergie, en l'appuyant sur la partie que l'on veut cautériser et en la refoulant en haut en même temps qu on appuie sur elle. C'est ce refoulement en haut et cet appui vigoureux du fer rouge qui sont quelquefois un peu douloureux. Le fer doit être rougi à blanc; car s'il était alors d'une température moins élevée, les tissus qui ne seraient pas suffisamment calcinés à son contact lui adhéreraient, et il en résulterait des déchirements douloureux. On fait quelquefois une seule cautérisation; quand le col est très volumineux et très hypertrophié, on peut en faire deux, trois au plus, dans la même séance.

On n'emploie jamais la cautérisation profonde et énergique pour la cavité du col de l'utérus ; on pourrait agir trop profondément et sur des parties qu'on ne voit pas.

La manière de pratiquer cette cautérisation a été exposée avec le plus grand soin par M. le docteur de Laurès, dans son excellente thèse inaugurale ; il en a fait une histoire complète à laquelle nous renverrons le lecteur qui voudra des détails plus circonstanciés.

Cautérisation superficielle. — C'est cette cautérisation que j'emploie de préférence et d'une manière à peu près exclusive. Je suis convaincu qu'elle suffit clans la grande majorité des cas, si ce n'est même dans tous ; de plus, elle n'a jamais été suivie d'accidents, de quelque genre que ce soit, dans les nombreuses guérisons que j'ai obtenues avec elle.

La cautérisation superficielle se fait : 1° au moyen de l'un des fers indiqués précédemment. On peut choisir indifféremment un des trois pour la cautérisation de la surface du col ; 2° au moyen d'un cautère destiné à être introduit dans la cavité du col de l'utérus et qui présente une des deux dispositions suivantes (fig. 7) : Fig. -,.

Pour appliquer la cautérisation superficielle, il faut, comme dans le cas précédent, faire chauffer les deux cautères qu'on

564 MALADIES DE L'iTÉKUS.

a choisis au rouge blanc; l'un, le cautère aplati, l'autre, le cautère allongé.

On se sert, avec beaucoup plus de raison encore que dans l'autre cas, d'un spéculum métallique. Un spéculum de porcelaine où d'ivoire serait parfaitement inutile ici, le cautère n'étant jamais laissé assez longtemps pour que le calorique se propage aux parties molles ambiantes.

La partie étant bien abstergée et bien essuyée, tant à la surface du col que dans sa cavité même, on commence par introduire avec rapidité dans la cavité du col le fer rouge allongé qu'on retire presque aussi rapidement. Il ne doit y avoir qu'un contact rapide et presque instantané, on peut dire, entre le fer rougi à blanc et la membrane muqueuse qui tapisse cette cavité.

Une fois cette première cautérisation effectuée, on cautérise, également superficiellement et en n'appuyant que très légèrement, toute la surface extérieure du col utérin. Avec deux ou trois de ces attouchements superficiels, on peut, en général, cautériser la surface du col.

Après l'opération, on fait en général une injection d'eau fraîche sur la partie que l'on vient de cautériser et l'on fait coucher la malade ; elle doit rester au lit toute la journée de la cautérisation.

Effets du fer rouge. — Appliqué d'une manière énergique et profonde ou bien superficiellement, le fer rouge, sauf l'intensité de l'effet, produit le même résultat : c'est la formation d'une eschare plus ou moins profonde. Cette formation a lieu sans douleur, et aucune augmentation de sensibilité ne se manifeste immédiatement après ni les jours suivants. C'est, en un mot, tique que

On observe seulement une augmentation notable de l'écoulement habituel. Quelquefois il est simplement plus abondant sans être changé de qualité ; d'autres fois, en même temps que le liquide pathologique est augmenté de quantité, il devient plus verdâtre et est mélangé d'un peu de sang.

une opération aussi insensible à l'instant où on la pra- . le dans ses suites. - *^V.~<o.

L'eschare produite est plus ou moins profonde ; quant à l'ac- ;/£ tivité du travail inflammatoire qui se développe autour de la 'impartie cautérisée, elle est subordonnée à l'étendue de la surface cautérisée, à la profondeur à laquelle elle a été portée, au temps qu'on a laissé le cautère actuel appliqué sur la partie malade. La chute de l'eschare commence le quatrième ou le cinquième jour; elle est complète du septième au huitième. La plaie qui en résulte n'est en général cicatrisée qu'au quinzième ou vingtième jour; quelquefois elle se fait attendre bien plus long- ^' temps.

Si l'on fait une deuxième cautérisation, une troisième, il faut quinze jours d'intervalle entre chacune d'elles. J'ai rarement eu besoin, même avec des cautérisations superficielles, d'aller au delà de cinq ou six. Leur nombre variera suivant la nature et l'étendue du mal , l'altération de la santé générale, etc.

La cicatrisation de la plaie qui résulte de la chute de l'eschare commence en général à la circonférence, elle gagne peu à peu le centre et la cicatrice qui lui succède présente une forme étoilée ou rayonnée. Quelquefois, quand il a fallu plusieurs cautérisations et que le pourtour de l'orifice du col a été chaque fois compris dans la formation de l'eschare, cet orifice, après la cicatrisation, finit par présenter un infundibulum plus ou moins bien caractérisé, résultat de la perte de substance ^7 * j? f éprouvée.

Dans tous les cas où je crois devoir pratiquer la cautérisation au fer rouge, j'ai toujours employé simultanément les douches froides et les bains de siège d'immersion froide, tels que je les ai décrits plus haut. Je n'ai jamais eu qu'à m'en louer.

Cas dans lesquels on doit employer le fer rouge. — La cautérisation énergique et profonde, telle que la pratique M. Jobert, s'applique surtout dans les cas suivants, dont je donne l'éntimération d'après M. de Laurès : 1° les ulcérations exubérantes fongueuses , compliquées d'hémorrhagies et d'hypertrophie soit simple , soit avec induration , soit avec ramollissement ; V- ' 2° l'hypertrophie considérable avec catarrhe utérin sans ulcéra-

tion ; 3° les ulcérations autour de l'orifice du col, ayant détruit une partie de ce pourtour ; 4° les ulcérations à fond induré.

M. de Laurès établit que la présence des menstrues ne doit .pas empêcher l'application du cautère actuel. Les règles continuent malgré l'application du fer rouge ; elles conservent les mêmes caractères, la même régularité ou la même irrégularité, mais je crois qu'il est toujours plus prudent d'attendre la cessation de l'écoulement menstruel; il n'y a du reste aucun inconvçuient à temporiser ainsi quelques jours, et pour ma part je. m'abstiens toujours de faire cette opération pendant la durée des règles.

D'après ce médecin distingué, la cautérisation avec le fer Touge ne doit être appliquée en règle générale que lorsque différents autres caustiques ont échoué. C'est un moyen qui, suivant lui, doit réassir, et, par conséquent, doit être employé là où autrefois on pratiquait l'amputation du col de l'utérus.

M. Bennet, qui se montre assez partisan, quoique avec restriction, du cautère actuel, formule son opinion générale sur la eautérisation avec le fer rouge en disant qu'elle n'est pas toujours exempte de dangers, et qu'elle ne doit être employée que quand elle est instamment réclamée par l'état 'des malades. Je présume que M. Bennet entend par là, comme M. de Laurès, quand les ^autres caustiques ont complètement échoué, et que la maladie continue de présenter les mêmes caractères.

La cautérisation superficielle n'aurait probablement pas conduit M. de Laurès d'une part, M. Bennet de l'autre, à une conclusion analogue , c'est-à-dire à n'employer le fer rouge que quand les autres agents caustiques ont échoué. Je conseille d'employer le cautère actuel et les cautérisations superficielles d'emblée dans un certain nombre de cas, et sans chercher à avoir recours avant à d'autres caustiques. Ces cas sont les suivants :

1° Inflammation chronique du col de l'utérus avec hypertrophie notable et induration très caractérisée , qu'il y ait ou non catarrhe utérin, granulations et ulcérations.

2° Inflammation chronique du col de l'utérus avec hypertrophie notable, soit que cette inflammation existe seule, soit qu'elle soit accompagnée de ramollissement, de granulations ou d'ulcérations de la membrane muqueuse. Dans ce deuxième cas, il faudra nécessairement des cautérisations plus énergiques, plus profondes et plus répétées que dans le premier.

On peut établir en général que, dans les hypertrophies inflammatoires chroniques avec ramollissement, l'emploi du cautère actuel est beaucoup plus impérieusement exigé que dans les cas d'induration.

On peut guérir encore les indurations avec d'autres caustiques. Cela devient beaucoup plus difficile quand il y a ramollissement, c'est-à-dire état fongueux.

Dans ces deux grandes catégories de cas, j'ai très souvent pratiqué d'emblée les cautérisations superficielles; mais fréquemment aussi je n'en ai fait usage qu'après avoir épuisé les autres caustiques. Pour les hypertrophies inflammatoires chroniques avec ramollissement et état fongueux caractérisé, j'ai toujours employé d'emblée le cautère actuel. Pour les hypertrophies inflammatoires chroniques avec induration, au contraire, ce n'est souvent qu'après avoir essayé un certain nombre de fois l'application du nitrate d'argent et avoir complètement échoué que j'ai eu recours à l'emploi du feu.

Dans tous les cas, j'ai administré simultanément l'eau froide .en douches ou en immersions (bains de siège) . , Les cautérisations n'ont jamais dépassé le nombre de six, et encore n'a-t-il fallu en venir là qu'une seule fois.

3° La cautérisation au fer rouge est encore indiquée lorsque le nitrate d'argent est impuissant à guérir des granulations très développées ou des ulcérations profondes et rebelles.

Le nombre des cautérisations au nitrate d'argent qu'il faut employer en pareil cas avant d'employer le fer rouge varie né- .cessairement, et il est difficile d'établir quelque chose de positif à cet égard. Je crois cependant que quand on a pratiqué de huit à. dix cautérisations au nitrate d'argent, et que les granulations

368 MALADIES DE iA'TÉlUJS.

ou les ulcérations ne sont pas déjà profondément modifiées , il faut cesser d'y insister et employer alors le cautère actuel.

La cautérisation au fer rouge exerce une action tout à fait semblable à celle des autres caustiques, action que nous avons étudiée plus haut avec soin. Elle remplit un des trois bats suivants : 1° le travail d'élimination de l'eschare imprime une certaine activité à l'inflammation chronique, active la circulation et favorise la résorption des produits pathologiques ; 2° elle détruit complètement les parties malades, et leur substitue une plaie simple résultant de la chute d'une eschare ; 3° elle change la nature de la surface des ulcérations, et, sans détruire complètement ces dernières, elle rapproche l'état de leur surface de celle d'une plaie simple de bonne nature.

Voilà le résumé statistique des cautérisations au fer que j'ai tentées pendant un espace de temps déterminé. Ces faits sont extraits d'une statistique que j'ai remise sur sa demande à M. Jobert, et que j'extrais d'un travail publié par un de mes externes les plus distingués, M. Chalvet (Gaz. médicale, année 1357, p. 453); depuis l'instant où s' arrête cette statistique (1er juillet 4857) il y a eu au moins quarante-cinq à cinquante nouvelles cautérisations, je n'ai pas encore soumis les résultats à une analyse raisonnée ; je dois cependant dire que dans l'un des cas de cette dernière série, il y eut une métro-péritonite aiguë à la suite d'une cautérisation au fer rouge, et que cette métro-péritonite fut assez grave pour me donner des inquiétudes qui bien heureusement ne se réalisèrent pas, car la malade guérit, et se porte maintenant parfaitement bien.

Voici, du reste, ce résumé statistique qui porte sur 88 cas répartis de la manière suivante t

Hôpital de Lourcine, du 1" avril 1853 au 1" mai 1854. . 14 cautérisations. Hôpital Lariboisière, du 1er mai 1854 au 15 octobre 1855.. 21 cautérisations. Hôpital de la Pitié, du 15 octobre 1855 au 1er juillet 1857. 53 cautérisations.

Total. ... 88 cautérisations.

Les 88 cas précités ont été guéris, il n'y a eu aucun insuccès.

De cette statistique sont éliminées sept à huit cautérisations faites pour des affections cancéreuses, et qui n'ont amené aucune amélioration, et dix ou douze malades qui sont parties sans avoir laissé achever leur traitement.

C'est ce résultat qui m'a engagé à persévérer dans cette voie, et à continuer sur une large échelle les cautérisations au fer rouge ; sans doute la généralisation de cette méthode est difficile, surtout en ville, elle effraye beaucoup les malades, et on a souvent beaucoup de peine à les décider. Ce dernier obstacle sera levé, je l'espère du moins, par l'emploi de la galvanocaustique. /

Cautérisation avec l'électricité {galvanocaustique). — La première idée d'utiliser pour la thérapeutique la galvanocaustique appartient à Fabré-Palaprat, on a donc eu tort de l'attribuer à Heicler, de Vienne (1844).

D'autres tentatives faites successivement par MM. G. Crussel, de Saint-Pétersbourg (1846), Sédillot (1849), John Marshall (1850), Thomas Harding (1851), ont suivi ces essais; mais ce n'était encore que des tâtonnements.

En 1850, M. Nélaton fit d'assez nombreuses applications de galvanocaustique avec une pile de Bunsen, qui avait été montée par M. Regnault.

M. Amussat fils, à la même époque, fit connaître à l'Académie des sciences (1853) le résultat de recherches qu'il avait tentées dans ce sens.

Middeldorpf (de Breslau) publia enfin un traité spécial sur le cautère électrique (1854). Ce fut lui qui donna le nom de galvanocaustique à cette espèce de cautérisation. Il la porta au point de perfection où elle est maintenant.

L'appareil construit par M. Middeldorpf est fort ingénieux mais très compliqué, et surtout d'un prix très élevé. Il est composé de quatre couples ou éléments de Grove (zinc et platine), disposés dans une boîte à quatre compartiments. Entre chaque couple est placé un communicateur destiné à faire varier la tension et l'intensité de la pile, « modification très-importante, fait remarquer M. Broca clans son rapport à la Société de chirurgie

o70 MALADIES DE L UTÉKUS.

sur les travaux de M. Midcleldorpf, puisqu'elle permet de chauffer à blanc des conducteurs de volume très variable, sans avoir besoin de recourir à des piles de tension et d'intensité différentes. »

Les deux réophores, mis en communication avec les pôles correspondants de l'appareil, s'engagent dans un manche percé de deux trous séparés par un diaphragme isolant. A l'extrémité antérieure de ces conducteurs se trouve un fil de platine qui sert à fermer le courant. L'un des conducteurs est brisé dans le manche de telle façon qu'un mécanisme de pression ou de glissement permet d'interrompre ou de rétablir le courant à volonté.

En changeant la disposition de l'armature de platine, M. Midcleldorpf a pu varier la forme de ses cautères. C'est ainsi qu'en remplaçant le fil de platine par une lamelle de même métal, recourbée en anse sur l'un de ses bords, il a obtenu le galvanocautère ordinaire, propre à remplir le rôle du cautère en pointe, du cautère plat et du cautère cultellaire.

Une lamelle un peu plus large, placée sur l'une de ses faces, représente un cautère en cupule, pour toucher des surfaces plus étendues.

11 y a également un cautère olivaire, consistant en un fil de platine enroulé en spirale autour d'une olive en porcelaine, que la chaleur du fil rend incandescente en quelques secondes.

Depuis cette époque, on s'est beaucoup occupé des cautérisations électriques en France. Ayant désiré les appliquer sur une grande échelle au traitement des inflammations chroniques du col de l'utérus, je m'adressai à M. Charrière en l'engageant à consulter mon frère M. Eclim Becquerel relativement à la construction de la pile.

Cette construction fut confiée à l'un des plus habiles fabricants français, M» Rhumkorff, qui nous donna un appareil offrant toutes les heureuses modifications de la pile allemande. Cet appareil est facilement transportable, et peut être donné à un prix très modéré, ce qui permettra sa généralisation;

Fig. 9.

Les cautères soïit des variétés des cautères olivaires eu porcelaine de Middeldorpf ; il y en a deux : l'un (fig. 8) en cône, assez mince, destiné à former un cautère qu'on peut porter dans la cavité cervicale, et qui sert à cautériser la membrane muqueuse ; l'autre (fig. 9) est un cautère aplati présentant la forme nummulaire, et destiné à notre second genre de cautérisation, la cautérisation ordinaire de la surface du col utérin. Fig. 8.

Ces cautères sont montés sur des appareils avec des isoloirs fort analogues à ceux de M. Middeldorpf.

La cautérisation électrique n'agit pas autrement que la cautérisation au fer rouge : comme cette dernière, elle produit des eschares qui ont une profondeur directement proportionnelle au temps de durée de l'application et qui tombent et se cicatrisent suivant les mêmes lois; cependant je suis profondément convaincu que l'avenir est réservé à la cautérisation électrique pour le traitement des inflammations chroniques du col, dans lesquelles ce traitement est applicab e.

Voici les raisons sur lesquelles je m'appuie:

1° La cautérisation électrique est plus facile à appliquer que la cautérisation au fer rouge. L'appareil, surtout le nouvel appareil construit par M, Gharrière, est très simple, très commode et facile à charger ; il se transporte avec une grande facilité et évite à l'opérateur de faire dans une maison particulière les préparatifs du chauffage des fers, souvent effrayants pour la malade ou ceux qui l'entourent;

2° On n'a pas besoin de l'effrayant appareil d'un fer rougi à blanc et souvent de plusieurs , qu'on apporte d'une chambre voisine ou d'un fourneau placé dans la chambre de la malade entre les mains de l'opérateur, qui est obligé de se dépêcher s'il ne veut pas voir la température du fer s'abaisser de manière à

nuire à l'opération. Les choses se compliquent davantage quand il faut passer deux cautères au lieu d'un.

Avec le cautère électrique, on introduit l'appareil à froid sans aucune précaution, on pousse le bouton de communication, il rougit et donne une lumière si vive qu'elle éclaire parfaitement le col, qu'on peut ainsi examiner et scruter avec soin une dernière fois.

3° La cautérisation électrique peut se faire méthodiquement et avec lenteur. On a surtout l'avantage de pouvoir laisser le cautère appliqué aussi longtemps qu'on le juge convenable. La température ne s'abaisse pas, elle reste toujours la même et identique : le foyer, qui est la pile, étant toujours le même. Il arrive très souvent qu'avec le fer rouge, la fumée empêche l'opérateur, et cela dans le premier moment, de rien voir à ce qu'il fait. 11 est obligé alors de cesser momentanément l'opération pour attendre que la fumée soit dissipée et pour recommencer. Pendant ce temps, le fer rougi au feu est refroidi et la température reste insuffisante pour continuer l'opération.

Avec le cautère électrique, il ne se passe rien de semblable. Si la fumée vient masquer les parties malades, on suspend la cautérisation ; le cautère garde absolument sa même température et l'on peut reprendre ensuite.

I\° La cautérisation électrique, enfin, pourra être acceptée par toutes les femmes ; elle ne leur inspirera pas la même terreur que toute autre cautérisation, et spécialement celle au fer rouge. J'avoue que, pour ce dernier moyen, sur soixante et dix à quatre-vingts fois que je l'ai offert dans ma clientèle particulière, je n'ai pu le faire accepter que sept fois, et j'ai maintenant l'espérance de faire consentir bien plus souvent les femmes à la cautérisation électrique.

Il est une circonstance dont je dois dire ici un mot et qui a son importance. Voici ce dont il s'agit : les partisans des cautérisations électriques ont répété sur tous les tons qu'un des avantages de ces procédés consistait à mettre les cautères à froid en contact avec les parties que l'on voulait cautériser et de ne

les échauffer qu'après le contact établi. Dans une des expériences publiques que j'ai faites à l'hôpital de la Pitié, je me suis laissé aller à écouter la demande d'un de mes auditeurs, j'ai introduit clans la cavité du col atteint d'inflammation chronique avec ramollissement un cautère conoïde froid, et je n'établis la communication que quand il fut placé. Or il faut un certain temps, 15 à 20 secondes, pour que le cautère devienne rouge; pendant cet espace de temps, les douleurs furent vives et telles que je fus obligé de retirer l'instrument ; chez deux femmes, les choses se passèrent de la même manière : j'achevai, comme à l'ordinaire, la cautérisation de la surface du col. Ces deux femmes furent atteintes d'une métrite aiguë très intense et d'un début de péritonite. On fut obligé de les traiter par des sangsues, des bains, etc., et la guérison ne fut pas obtenue sans m' avoir laissé quelques craintes.

Comment ces accidents se sont-ils produits chez les deux seules femmes sur lesquelles j'ai essayé ce mode de chauffer les cautères sur place? Est-ce par l'application plus longue de la chaleur? Est-ce par la cautérisation avec des fers non encore arrivés au rouge? Est-ce alors une cautérisation d'une nature particulière qui est produite? C'est ce qu'il est difficile de dire.

Les conséquences à tirer des faits précédents sont que, si l'on applique les cautères à froid sur les parties malades afin de ne les faire rougir qu'au moment du contact, on peut voir survenir les accidents suivants : a. des douleurs très vives ; b. une métrite aiguë, ou même une métro-péritonite.

Résumé du traitement. — Si maintenant nous cherchons à résumer le traitement de l'inflammation chronique du col utérin, voici de quelle manière nous pensons qu'on peut le formuler.

1° Inflammation chronique isolée de la membrane muqueuse, de la cavité et de la surface du col, se traduisant par les trois modes : ramollissement, granulations, ulcérations :

Cautérisations au nitrate d'argent, injections froides matin et soir, ou bien crayons de tannin, pour les cas plus légers, avec les mêmes injections froides.

37/i MALADIES DE L' UTÉRUS.

2° Inflammation chronique de la même membrane, accompagnée d'un pen d'hypertrophie inflammatoire du tissu du col, qui cependant n'est encore qu'au premier degré :

Cautérisations au nitrate d'argent plus énergiques et plus profondes; injections froides, bains de siège d'immersion froids.

Si un abaissement ou une déviation la complique , substituer la douche froide aux simples injections froides.

3° Inflammation chronique avec hypertrophie un peu considérable et induration notable, accompagnée ou non d'altérations de la membrane muqueuse (ramollissement, granulations, ulcérations) :

Cautérisations superficielles au fer rouge; injections froides, bains de siège d'immersion froids.

S'il y a abaissement ou déviation, douches froides.

k° Inflammation chronique avec hypertrophie considérable et ramollissement du tissu du col (état fongueux) , accompagnée ou non d'altérations de la membrane muqueuse (ramollissement, granulations, ulcérations) : '/

Cautérisations énergiques et profondes avec le fer rouge, injections froides, bains de siège d'immersion froids, et, en cas d'abaissement ou de déviation, douches froides.

5° Granulations ou ulcérations du col ayant résisté, sans être notablement modifiées, à huit ou dix cautérisations au nitrate d'argent, et de même toute affection du col de l'utérus rebelle aux cautérisations susdites :

Cautérisations superficielles au fer rouge; injections froides, et, en cas d'abaissement ou de déviation, douches froides.

Eaux minérales. — Les eaux minérales sont appelées à rendre de grands services, spécialement dans le traitement de l'inflammation du col de l'utérus.

Un certain nombre d'eaux minérales peuvent être très avantageuses dans ces maladies.

Parmi ces eaux, nous trouvons spécialement les suivantes : Méris, Saint-Sauveur, les Eaux-Chaudes, Cauterets, Ax, Ba-

gnères-de-Luchon , Ussat, Bagnères-de-Bigorre, Sainte-Marie, Ems.

Les circonstances dans lesquelles doivent se placer les femmes qu'on y envoie sont les suivantes :.

L'inflammation du col doit avoir perdu tout caractère aigu ; elle ne doit pas non plus être accompagnée de vives douleurs ; une chronicité positive, voici une bonne condition.

Lorsque les autres moyens, et en particulier les caustiques et les astringents, ont échoué pendant longtemps et que la maladie est ancienne, il y a indication positive de conseiller les eaux minérales, surtout si l'on a échoué en employant en même temps un traitement hydrothérapique.

Chez les femmes qui sont guéries de la lésion matérielle, mais qui ont conservé, comme reliquat de l'inflammation du col, une leucorrhée rebelle, l'infécondité, un sentiment de faiblesse générale, une menstruation ir régulière, les eaux minérales conviennent parfaitement.

Lorsque les femmes sont dans une position sociale ou de fortune qui leur donne toute liberté, je regarde comme essentiellement utile, après un traitement d'inflammation du col utérin, de leur conseiller, quand même il ne leur reste rien, absolument rien, une des eaux minérales susdites. Elles ont pour avantage de consolider la guérison et de préserver des rechutes.

Voici de quelle manière il est utile, je crois, de faire le choix des eaux :

A Néris, on peut envoyer les inflammations chroniques peu intenses et n'ayant encore subi aucun traitement, celles qui présentent un léger signe d'acuité, ou qui sont accompagnées de douleurs assez vives.

. D'après M. Fontan, en pareil cas, ce n'est pas Néris qui conviendrait seul; on aurait surtout beaucoup à se louer de Saint- Sauveur et des Eaux-Chaudes.

Saint-Sauveur convient surtout aux femmes atteintes d'inflammation chronique du col , dans laquelle le tissu et la membrane muqueuse sont simultanément atteints et accom-

376 MALADIES DE l'UTÉHUS.

pagnés d'une sécrétion pathologique abondante. On les conseille encore dans les hypertrophies consécutives avec inflammation chronique. Les femmes qui présentent, en même temps que ces lésions, des déplacements utérins et une constitution lymphatique ou débilitée par la maladie antérieure, s'en trouvent également très bien.

Selon M. F on tan , ce choix devrait être fait autrement. Après avoir mis Saint-Sauveur à la place que nous avions donnée à Néris, il établit qu'il faut traiter les cas que nous envoyons à Saint-Sauveur par les eaux de Ca/uterets, d'Ax et de Bagnèresde-Luchon. Ces deux eaux conviennent surtout quand il existe en même temps un vice herpétique.

Je viens de prononcer l'expression de vice herpétique, c'est une question sur laquelle je reviendrai plus tard ; mais j'avais besoin d'en dire un mot ici, en raison de l'importance du rôle que M. Fontan, qui a rendu tant de services à l'histoire des eaux minérales, lui fait jouer dans l'inflammation chronique du col de l'utérus. C'est en raison de ce rôle, en effet, qu'il accorde une influence si heureuse aux eaux minérales sulfureuses des Pyrénées dans le traitement de ces phlegmasies chroniques. Ainsi que je l'ai dit, c'est à Ax, Cauterets, 3agnères-de-Luchon qu'il faut envoyer la plupart des inflammations chroniques du col, que les malades qui en sont atteintes aient ou n'aient pas sur un point quelconque de la peau ou des muqueuses d'autre signe de la diathèse herpétique; s'il n'y en a pas, c'est qu'elle ne se traduit exclusivement que par sa localisation à la surface du col.

Cette manière de raisonner évite toute discussion, et j'avoue que je ne la partage en aucune manière.

Mais il y a d'autres eaux minérales dans les Pyrénées , et elles sont également sulfureuses. M. Fontan les réserve pour les inflammations chroniques qui ne sont pas liées au vice herpétique, ce qu'il faut nécessairement admettre, mais qui sont accompagnées d'un état névrosthénique général, d'accidents nerveux plus ou moins graves et d'une détérioration de la con-

stitution. Ces eaux sont, d'après ce savant médecin, Ussat, Bagnères-de-Bigorre et Sainte-Marie. Les maladies pour lesquelles il faudrait y envoyer sont beaucoup moins nombreuses que les précédentes.

Quant cà moi, les essais nombreux que j'ai faits me font accorder une partie de mes sympathies aux eaux d'Ems. Elles me semblent jouir de toutes les propriétés qu'on accorde aux autres. Ce sont des eaux d'une température de 28° centigrades. Elles ont produit d'excellents effets chez toutes les personnes que j'y ai envoyées, et jamais il n'y a eu d'accidents. Du reste, d'après l'avis de presque tous les médecins, elles conviennent dans tous les cas, mais spécialement quand l'infécondité des femmes a accompagné ou suivi l'inflammation chronique du col.

La manière d'administrer ces différentes eaux doit être, à mon avis, la suivante :

Bains entiers prolongés ou bains de piscine, lorsqu'il y en a une, comme à Néris et à Saint-Sauveur ;

Douches révulsives sur les membres et sur la région lombaire ;

Douches utérines très douces et très modérées.

Ces trois manières doivent être administrées chaque jour. On peut prendre ces différentes eaux à l'intérieur; toutefois je crois peu à leur action.

On a aussi fortement conseillé les eaux de Vichy dans les maladies de l'utérus. Il est presque inutile de dire que le livre de M. Willemin (1) est destiné à l'exaltation de ces eaux. En voici le résumé relativement à la métrite chronique ou du moins aux états morbides qui, bien que dénommés autrement par l'auteur, peuvent y être rangés.

« Le traitement de Vichy jouit d'une efficacité remarquable contre les engorgements chroniques de l'utérus. Sur quinze cas d'engorgement avec antéversion, dont quelques-uns étaient compliqués d'excoriations et de granulations du col, nous

(1) Willemin, Eaux de Vichy dans les affections chroniques de V utérus, 1837, \ vol. in-8.

avons obtenu douze fois une guérison complète des souffrances, deux fois une grande amélioration, et, dans un cas o\i le traitement a été incomplet, il y a eu néanmoins un commencement d'amélioration.

» Dans tous les cas où la constatation nous a été possible après la cure, l'engorgement avait disparu. Quant au déplacement, nous avons pu nous assurer que cinq fois sur neuf il avait cessé en même temps que l'engorgement.

» Lorsqu'au contraire il existe encore un élément phlegmasique, dans des cas d'ailleurs semblables aux précédents par la plupart des symptômes, le résultat du même traitement est moins favorable; la guérison est l'exception. Nous avons obtenu une amélioration dans la moitié seulement des cas. L'amélioration a été plus marquée et plus fréquente quand les symptômes avaient perdu de leur intensité. »

Plus loin, l'auteur dit :

« Cette différence d'action du même traitement dans deux états morbides (les engorgements simples et les métrites chroniques) en apparence assez semblables, mais qu'il est possible de reconnaître à des signes propres, montre que cette distinction, quelquefois difficile clans l'espèce, est réelle et fondée.

» Dans les cas de métrite chronique, avant de recourir aux eaux de Vichy, il importe donc de combattre par un traitement approprié l'élément phlegmasique. »

J'ai retranscrit les conclusions de l'auteur parce qu'elles sont la critique la plus vive de ses opinions.

Qu'est-ce que c'est que cet engorgement de l'utérus, distinct de la métrite chronique? En vérité, il faut que l'anatomie pathologique ait bien reculé pour qu'on vienne, à notre époque, employer encore cette expression. Dans la première partie de son travail, M. Willemin essaye de faire comprendre ce qu'il entend par cette expression engorgement, et il s'exprime ainsi :

«On le voit, l'engorgement de cet*organe peut résulter de causes diverses, et ne constitue pas, au point de vue scientifique, une seule et même maladie ; c'est plutôt un état organique, dû à

des éléments histologiques variables et incomplètement déterminés, état grossièrement caractérisé par l'augmentation de volume, »

Il n'y a pas de critiques plus vives cle l'engorgement que cette phrase de l'auteur. Eh bien ! c'est cet engorgement qu'il guérit par les eaux de Vichy , tandis qu'il ne peut rien ou pas grand/chose contre la métrile chronique. Je n'ai pas besoin de faire observer ici cle nouveau que ce qu'on appellait engorgement comprend trois lésions du corps et du col de l'utérus, qui s'accompagnent toutes trois d'une augmentation de volume de ces parties, la congestion sanguine, les diverses variétés d'inflammations chroniques, l'hypertrophie simple du tissu utérin. Or, contre la congestion sanguine et l'état phlegmasique, les eaux de Vichy ne conviennent pas, et il faut qu'ils aient été traités avant par d'autres moyens. Quant à l'hypertrophie simple, si c'est là ce qu'il appelle engorgement, je ne saurais croire qu'en vingt à vingt-cinq bains de Vichy il fasse disparaître cette lésion.

Du reste, la plupart des observations de M. Willemin ne sont pas rapportées avec des détails suffisants pour se faire une opinion à cet égard ; il avoue lui-même que, dans beaucoup de cas, il n'a pu vérifier laguérison par l'examen direct, et, comme il ne donne pas les signes qui lui ont permis de distinguer l'engorgement de la métrite chronique, qu'il trouve deux états morbides en apparence assez semblables, nous attendrons pour nous prononcer, et nous ne pensons pas que les documents présentés par M. Willemin soient suffisants pour conseiller les eaux de Vichy aux femmes atteintes d'inflammation chronique du col utérin.

Traitement des complications. — Complications ou phénomènes prédominants. — Quelques-unes de ces complications constituent des maladies spéciales qui n'ont pas encore été étudiées, et dont il sera question plus tard. Nous nous bornerons ici à signaler sans développement l'histoire du traitement qui leur convient.

1° Vaginite aiguë ou chronique. — Lorsqu'elle existe dans

380 MALADIES DE l'CJTÉKUS.

des cas ou l'on cautérise le col utérin avec le nitrate d'argent solide, on doit regarder comme une chose indispensable d'étendre la cautérisation à toute la muqueuse vaginale enflammée. 11 suffit, en effet, d'un même nombre de cautérisations pour se rendre maître de la complication de vaginite. Il faut par conséquent, en moyenne, six à huit cautérisations.

Quand la vaginite existe comme complication dans des cas où l'on cautérise le col utérin au fer rouge, on doit traiter de préférence la phlegmasie vaginale avec des injections astringentes, et, en particulier, avec des injections de tannin ou de sulfate de zinc, ces injections étant faites avec une solution de 10 grammes de ces médicaments clans 1000 grammes d'eau.

2° Leucorrhée vaginale abondante. — Les injections d'eau froide suffisent en général ; si elles résistent, il faut attendre la fin du traitement de l'inflammation de l'utérus pour agir sur ce flux d'une manière spéciale.

3° Déviation notable {antéversion , rétroversion) ou bien abaissement de l'utérus. — Lorsque ces déviations coïncident avec une inflammation chronique du col de l'utérus, c'est de cette dernière seule qu'il faut s'occuper ; mais la coexistence de cette complication indique la nécessité de substituer les douches d'eau froide aux simples injections. J'ai suffisamment indiqué plus haut les deux appareils dont on pouvait faire usage en cette circonstance.

Douleurs utérines très vives. — Cette complication est une des plus fréquentes, et l'on est souvent obligé de la combattre d'une manière spéciale.

Dans un très grand nombre de cas, les simples injections froides, aidées de bains de siège, d'immersions froides répétées matin et soir, suffisent pour les faire disparaître complètement. Lorsque ces douleurs résistent au traitement froid, on peut alors avoir recours aux moyens suivants :

Bains entiers d'eau de son, de gélatine ou d'amidon, en recommandant à la malade** de passer la plus grande partie de son temps dans le bain à se faire des injections avec l'eau dudit

bain ; injections énioUientes d'abord d'eau de guimauve, de son, de gruau, de lin, et plus tard injections narcotiques avec décoction de belladone, de pavot, de jusquiame, etc.

Crayons narcotiques constitués par des cylindres de gomme adragant rendus un peu souples par l'addition d'une petite quantité d'huile, et dans lesquels on peut incorporer de l'opium, de la belladone ou de la jusquiame. Ces crayons sont introduits dans la cavité du col de l'utérus. On les y maintient avec un peu de coton. Ils mettent plusieurs heures à fondre, et leur action a lieu complètement; j'ai eu plusieurs fois occasion de m'en louer beaucoup.

• Constipation opiniâtre. — On peut employer les lavements froids, les douches ascendantes d'eau tiède ou d'eau fraîche, avec les mêmes instruments qui servent à donner des douches utéro-vaginales.

Si l'on a recours à des purgatifs, je conseille à peu près exclusivement la magnésie, l'huile de ricin, la manne. Les purgatifs en pilules étant en général des purgatifs drastiques capables de congestionner les vaisseaux hémorrhoïdaux, il est bon, je crois, de s'en abstenir.

Irritation ou léger degré d'inflammation de la muqueuse du col de la vessie. — -Si le traitement à froid n'améliore pas cet état, qui s'observe comme complication dans beaucoup de cas d'inflammations chroniques du col, il serait utile d'avoir recours aux moyens suivants : bains entiers émollients avec eau de son, amidon, gélatine ; cataplasmes camphrés la nuit sur l'abdomen ; boissons émollientes ou délayantes ; repos ; éviter la marche.

Anémie spéciale. — L'anémie, qui survient comme complication chez un si grand nombre de femmes atteintes d'inflammation du col de l'utérus, ne constitue pas, la plupart du temps, l'indication d'un traitement spécial. Dans la plupart des cas, lorsque l'état phlegmasique a été combattu avec succès, l'anémie disparaît presque toujours spontanément, et cette disparition est parfois assez rapide pour qu'on puisse s'abstenir d'avoir recours à des moyens spéciaux. .

Si toutefois cet état général persistait et si la femme restait anémique, ce qui, en définitive, peut arriver, il faudrait insister surtout sur une bonne hygiène, le séjour à la campagne, les bains de rivière, les bains de mer et surtout les bains d'eaux minérales, telles que Néris, Ems, Saint-Sauveur. C'est en pareil cas qu'un traitement hydrothérapique serait parfaitement indiqué; c'est celui qu'il faudrait employer si la malade ne pouvait quitter la ville, ou s'il existait encore quelques accidents obscurs, il est vrai, mais qui réclameraient la surveillance du médecin.

Accidents sympathiques prédominants. — Ces accidents, qui consistent spécialement dans des névroses ou des névralgies de diverses espèces, ne sauraient être combattus d'une manière spéciale, tant que la cause sous l'influence de laquelle elles se sont produites existe encore; il faut donc attendre, dans la plupart des cas, avant de prendre une décision à cet égard. Souvent, ces névroses et ces névralgies disparaissent spontanément lorsque l'inflammation chronique du col est guérie, ainsi que l'anémie qui l'accompagnait. Si toutefois elles persistaient, il faudrait diriger contre elles les médications qui leur sont appropriées.

Traitement des suites de l'inflammation chronique du col de l'utérus. — Six états morbides peuvent persister après la disparition de l'inflammation chronique du col de l'utérus. 11 serait en effet difficile de ne pas considérer cette maladie comme étant le point cle départ de ces affections, qui sont les suivantes i i° l'abaissement et les déviations de l'utérus ; 2° l'irrégularité delà menstruation; 3J la stérilité; 4° la persistance d'un état général d'anémie; 5° une névralgie utérine ; 6° la leucorrhée.

Plusieurs de ces états morbides seront étudiés plus loin avec soin, ils font l'objet de chapitres particuliers et nous y renvoyons le lecteur, ce sont les déviations, les névralgies utérines et la leucorrhée.

Un mot sur le traitement des trois autres états morbides.

Irrégularité de la menstruation, — L'irrégularité de la

menstruation persiste quelquefois après la cessation complète de toute trace de l'inflammation chronique du col de l'utérus. Si cette irrégularité est liée à la persistance de l'état anémique général, il faut nécessairement attendre que ce dernier ait disparu, puisqu'il en est le point de départ. Mais si elle persiste encore après la disparition de cet état général, il faut alors s'en occuper d'une manière spéciale.

Les moyens auxquels on peut avoir recours en pareil cas sont :

En été, les bains froids de rivière, les bains de mer, certaines eaux minérales dont il a été précédemment question, ou bien encore le traitement byclrothérapique complet.

En hiver, on peut conseiller les douches salines et chaudes sur la région lombaire, les hanches, la partie interne des cuisses. De plus, à l'époque du retour des menstrues, on y joindra des applications soit de quelques sangsues, soit de ventouses sèches ou scarifiées à la partie supérieure des cuisses. On peut encore avoir recours à la gymnastique raisonnée et à des purgatifs de temps en temps.

On doit avouer, du reste, qu'il est rare qu'après la guérison de l'inflammation chronique du col et l'amélioration de l'état général des malades, la menstruation ne reprenne pas ses caractères normaux, ou plutôt les caractères qu'elle avait avant le développement de la maladie de l'utérus.

Cette irrégularité de menstruation peut encore être due â l'oblitération partielle des orifices interne et externe de l'utérus ou au rétrécissement de la cavité du col, soit par des brides, des adhérences, des cicatrices, soit par la condensation du tissu du col, etc., etc. Lorsqu'il en est ainsi, cette cause est la même que celle de la stérilité; il faudra la combattre par les mêmes procédés.

Stérilité. — Cette question sera traitée à part d'une manière spéciale ; je veux seulement établir ici qu'à la suite de l'inflammation chronique dii col de l'utérus, traitée ou non par des. caustiques de quelque genre que ce soit, il arrive souvent de

voir les femmes cesser d'être infécondes; mais il n'en est pas toujours ainsi , et on voit souvent persister l'infécondité qui existait avant. Cette stérilité est due, en général, à une oblitération partielle ou complète de l'orifice externe de la cavité du col, de cette cavité elle-même ou enfin de son orifice interne. Cette oblitération complète ou partielle peut être due à des brides , des adhérences , des cicatrices vicieuses , enfin , comme je le disais il y a un instant , à la condensation du tissu du col revenu à son état normal.

Lorsqu'il en est ainsi, cet état morbide coïncide presque toujours avec une menstruation irrégulière et le traitement en est absolument le même dans tous les cas; on pratiquera la dilatation du col de l'utérus qui s'opère facilement à l'aide de procédés décrits plus loin. Les eaux d'Ems jouissent d'une grande célébrité pour rendre la fécondité aux femmes qui l'ont perdue à la suite d'une inflammation chronique du col de l'utérus. Mais on est en droit de se demander si cet heureux résultat doit être attribué à l'influence des eaux elles-mêmes, plutôt qu'au changement de vie auquel sont soumises les femmes qui fréquentent les établissements thermaux'.

Etat général : anémie 'persistante. — ■ Lorsque l'anémie persiste après la guérison d'une inflammation chronique du col de l'utérus, on doit peu compter sur l'influence curative du fer ou du quinquina; c'est à un autre ordre de moyens, à l'hygiène, qu'il faut demander des secours qui ne manquent jamais.

Les bains froids de rivière, les bains de mer, quelques eaux minérales, celles de Spa en particulier; les voyages, l'habitation à la campagne : voici ce qui produit le plus de guérisons.

Joignez à cela une habitation saine, aérée, une nourriture substantielle et convenable, un exercice suffisant; voilà encore des moyens qui, dans une autre classe de la société, peuvent bien souvent suffire.

Enfin, dans quelques cas qui semblent rebelles, même à ces excellents moyens fournis par l'hygiène, je ne saurais trop re-

commander un traitement hydrothérapique simple par les douches froides.