II. — ETUDE CLINIQUE

A. Formes et degrés, caractères d'ensemble, évolution et terminaisons.

L'hépatite évolue sous divers modes, qu'on a distingués en formes /e^ère^ (quand la phlegmasie n'aboutit pas à la suppuration) et graves (quand un abcès se produit) ; — en formes aiguës, subaiguës et chroniques, suivant la rapidité ou la lenteur du processus phlegmasique ; — en formes franche et torjnde ou insidieuse, selon que la réaction est plus ou moins véhémente ou comme dissimulée.

Ij' hépatite aiguë peut être précédée, pendant une période de durée variable, par des symptômes de simple congestion, ou bien elle se manifeste d'emblée avec le grand éclat des maladies fébriles les plus intenses. Après des /"rmo/i^rejoeVe^, le malade éprouve une fièvre violente, intermittente d'abord, puis rémittente ou subcontinue, avec paroxysmes l'après-midi, le soir ou la nuit. L'hypochondre droit est le siège d'une tuméfaction obscure, en rapport avec l'hypérémie de l'organe, généralement étendue à tout un lobe ou même à toute la glande, au début ; d'une douleur gravative, diffuse, accompagnée d'une douleur lancinante et très vive en un point localisé qui correspond ordinairement au rebord costal inférieur, et souvent aussi d'une douleur réflexe irradiée vers l'épaule droite : la douleur est exaspérée par les mouvements et par les efforts respiratoires ; il existe de la dyspnée, une toux sèche et pénible, des symptômes à' embarras gastrique, avec nausées et vomissements de matières bilieuses, de la constipation, si l'intestin n'était pas antérieurement malade ; s'il y avait de la dysenterie , les selles sont brusquement arrêtées ou deviennent diarrhéiques ; les urines sont rares et d'un rouge foncé. — Au bout de quatre ou cinq jours, la fièvre diminue, ainsi que la douleur de côté et la gêne respiratoire ; les manifestations dysentériques se reproduisent, la peau devient moite ou se couvre de sueurs plus ou moins copieuses, et souvent aussi un léger ictère apparaît ; cette période de détente est ordinairement coupée par une ou deux exacerbations

de vingt-quatre à trente-six heures, pendant lesquelles les symptômes du début semblent renaître avec une nouvelle intensité. — Le calme s'établit enfin, graduel et définitif, dans le cas d'une résolution, incomplet et trompeur, si la phlegmasie tend à revêtir les allures de la chronicité ou si déjà la suppuration s'est établie. Mais quelquefois la mort survient comme une conséquence de l'excessive acuité des symptômes et avant la formation du pus (Rouis).

Uhépatite subaiguë, plus commune que la précédente, en diffère par la moindre véhémence des symptômes et une moindre rapidité dans sa marche. La tuméfaction au niveau de Thypochondre droit ne fait pas défaut ; mais elle s'accompagne d'une douleur modérée ; la fièvre n'est pas très vive ordinairement et elle conserve assez fréquemment le type intermittent ; les troubles gastro-intestinaux sont plus prononcés et l'ictère manque ou n'est pas appréciable. Presque toujours, cette forme arrive à la suppuration au bout de quelques semaines.

Uhépatite chronique succède aux formes aiguë et subaiguë ou s'établit d'emblée. Elle est très insidieuse en ses allures. Cependant Dutroulau prétend qu'elle se révèle toujours par une série de symptômes assez nets et assez précis, pour permettre le diagnostic : signes de congestion passive, chronique, primitive ou consécutive à l'état aigu ; exacerbations aiguës, abcès. « Après une attaque d'hépatite aiguë ou subaiguë, il reste souvent de la gêne, de la pesanteur, de la tension dans le côté droit; de temps en temps, la respiration réveille une douleur sourde, qui s'accompagne de toux sèche ; un véritable point de côté revient même à certains moments. L'ictère reparaît par intervalle ou reste en permanence à un degré faible, mais visible; il y a pâleur et amaigrissement, un peu d'infiltration séreuse aux malléoles ; presque toujours, la diarrhée ou la dysenterie alterne avec la constipation et les selles décolorées. Enfin, un jour, le malade est repris de symptômes aigus, et une véritable récidive s'opère; il résiste une première fois, une seconde même; mais il est rare que la suppuration tarde à se faire et que tous les signes qui l'annoncent ou qui plus tard indiquent la formation de l'abcès ne se présentent pas. » (Dut.)

Dans chacune des formes que nous venons de décrire' et qui empruntent leur dénomination au mode évolutif général de la maladie, il est impossible d'établir une durée moyenne précise : celle-ci varie selon les tendances du processus et sa terminaison.

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La terminaison peut avoir lieu par résolution, induration, suppuration ou gangrène.

A. Résolution. — Elle se produit au bout d'un ou de deux septénaires, dans la forme aiguë ; plus rarement et à des époques plus susceptibles de variation, dans les formes subaiguë et chronique. Elle est annoncée par l'amoindrissement et la disparition progressive des phénomènes locaux et généraux ; quelquefois, elle est accompagnée d'évacuations intestinales copieuses.

B. Induration (sclérose ou cirrhose). — On ne trouve pas ce mode de terminaison mentionné dans les ouvrages classiques ; il est cependant bien réel ; du moins, nous nous croyons autorisé, d'après notre expérience, à lui rapporter un certain nombre de cirrhoses, les unes atrophiques, qu'on rencontre avec la dysenterie chronique, les autres hypertrophiques, qu'on rattache au paludisme. Il n'est pas très rare, en effet, si l'on remonte aux antécédents des malades, de constater l'existence, à une époque plus ou moins lointaine, de manifestations congestives inflammatoires. L'hypérémie habituelle est comme le prélude des évolutions morbides ultérieures dont la glande sera le siège ; elle crée dans celle-ci comme un état indifférent, susceptible d'aboutir à l'hépatite suppurative ou à la sclérose, selon diverses conditions individuelles ou de milieu, et la phlegmasie franche, quand elle n'arrive pas à la suppuration, ne rétrogradant pas toujours jusqu'à la résolution complète, laisse après son grand éclat une irritation latente favorable au développement des proliférations interstitielles.

c. Sup'puration. — C'est le mode de terminaison habituel. \^ abcès se forme d'emblée, pendant une période de pleine acuité, ou après une détente relative, qui simule le début d'une résolution. On voit apparaître des frissons^ de la fièvi'e à type intermittent ou rémittent, (\.e?, sueurs visqueuses, plus ou moins abondantes, tantôt froides et tantôt chaudes ; souvent^ alors, la douleur locale diminue ou même disparaît, la tuméfaction devient moins prononcée ou s'efface ; la fièvre continue cependant à se manifester par accès ou avec des paroxysmes irréguliers et les forces à décroître, ou bien le malade semble revenir à la santé. Quelquefois, l'abcès se forme sourdement, sans éveiller autour de lui ou à distance aucune réaction ; l'affection hépatique échappe à toute observation ; elle peut ainsi demeurer longtemps ou même indéfiniment méconnue par le médecin, comme par le malade. Mais trop

fréquemment le sommeil de la lésion est interrompu par un brusque éclat des symptômes locaux et généraux, qui ne laissent aucun doute sur la nature de la terminaison.

Un abcès une fois formé :

1° La mort peut survenir avant qu il soit rompu ou ait été ouvert, soit par le fait de la violence ou du caractère grave et comme empreint de malignité de l'inflammation (pouls concentré et irrégulier ^ abaissement de la température^ frissons répétés et alternant avec des sueurs froides, agitation^ anxiété)^ ou par celui de l'intensité des symptômes généraux [haute élévation thermique)^ soit par ThecLisie et le marasme {phthsie hépatique : épuisement rappelant ce qu'on désignait autrefois sous le nom de fièvre nerveuse lente^ perte graduelle des forces et émaciation excessive) ; le malade peut présenter aussi quelquefois l'appareil symptomatique du tijphisme^ avec la teinte jaune pâle inégale des ictères hématiques ; il semble qu'il succombe alors aune septicémie, par accumulation des matériaux qu'engendre une désassimilation interstitielle trop active ou une résorption de produits toxiques formés dans la cavité close de l'abcès;

2° La guérison peut se faire après enkystement de celui-ci, tantôt définitive par transformation caséeuse de son contenu ou par résorption du liquide, suivie d'une réparation cicatricielle de la perte de substance (disparition progressive des symptômes locaux et généraux et retour à la santé parfaite), tantôt incomplète, momentanée et plus ou moins prolongée (les symptômes locaux et généraux s'effacent entièrement, ou bien il persiste une vague tuméfaction, une sensibilité obtuse à la région du foie; la fièvre est nulle ou elle se reproduit par accès éloignés, accompagnés ou non de manifestations douloureuses, lancinantes ou gravatives, à l'hypochondre droit ; la constipation, les écarts de régime ou l'exercice immodéré réveillent l'hépatalgie) ;

3" h'abcès tend à s'ouvrir, soit au bout d'une période non interrompue de manifestations aiguës ou subaiguës, soit au cours d'une évolution chronique, jiisque-là entrecoupée par des périodes de calme ; la marche du processus offre la torpidité insidieuse des abcès froids ou toute la bruyance et la rapidité de progression des abcès chauds ; quelquefois même, les accidents éclatent avec une soudaineté qui ne laisse aucune prise à l'inlervention (cas foudroyants).

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Les abcès du foie, abandonnés à eux-mêmes, ou dont l'ouverture spontanée prévient l'intervention, se vident le plus ordinairement dans le poumon ou la plèvre; moins fréquemment, ils trouvent une issue dans le péritoine ou à l'extérieur par la paroi thoraco-abdominale, ou s'ouvrent dans le tube digestif (portion gastro-duodénale ou colon) ; les autres modes d'issue sont rares'.

Si y ouverture doit se faire à l'extérieur, à travers la paroi thoraco-abdominale , il se forme une tumeur aplatie, d'abord mal circonscrite, comme un soulèvement du plan abdominal ou des côtes, avec élargissement d'un espace intercostal; au niveau de cette tumeur, les parties molles sont œdématiées, puis, le foyer devenant mieux limité, elles donnent une sensation d'élasticité ou de fluctuation plus ou moins nette ; la peau rougit au point le plus saillant et finit par s'ouvrir. L'ouverture répond à la région hépatique ou se fait à une distance plus ou moins rapprochée ou éloignée de cette région : ordinairement, au niveau d'un espace intercostal ou au-dessous du bord costal droit, en avant ou sur le côté; d'autres fois, dans la région épigastrique ou vers l'ombilic, plus rarement vers le dos; en quelques cas, le pus s'épanche dans le tissu cellulaire sous-cutané, s'étend jusque vers l'aine ou vers l'aisselle, avant de perforer la peau. — Lorsque l'issue tend à se produire du côté de la poitrine^ des adhérences solides se forment entre la face supérieure du foie et le diaphragme; au centre de ces adhérences, au point qui correspond à ce qu'on pourrait appeler le sommet de l'abcès, un travail de régression moléculaire amène peu à peu la perforation du muscle : 1° le pus surprend la jï^/èyre, avant qu'aucun processus adhésif ait uni ses feuillets; dans ce cas, il se produit un épanchement, et'par le fait du passage du pus hépatique dans la cavité séreuse et par le fait de l'inflammation exsudative développée en celle-ci ; on perçoit alors tous les signes d'une pleurésie avec épanchement, et, plus tard, le liquide sera évacué par les bronches ;

* Voir le tableau de Rendu. Les chiffres proportionnels déduits de ce tableau ne doivent cependant présenter qu'une valeur approximative ; les statistiques qui les ont fournis, très disparates, se prêtent mal à des catégories bien nettes, et c'est ce qui nous a fait renoncer à reproduire ici ces mêmes statistiques, augmentées d'un grand nombre d'autres observations d'origine française et étrangère.

2° rinflammation se propage du foie à la plèvre, des frottements annoncent la formation d'un exsudât fibrineux, mais en même temps les signes d'une pneumonie localisée ou d'une bronchio-pneumonie se manifestent, et bientôt une expectoration caractéristique annonce le passage du pus hépatique, mélangé aux exsudais propres de la phlegmasie thoracique, au travers des canalicules et des canaux bronchiques ; les crachats ont une coloration brun rougeâtre comparable à celle du chocolat, et le microscope y décèle des éléments complexes, provenant des lobules du foie, des lobules pulmonaires et des petites bronches ; l'expectoration est souvent très abondante et parfois elle présente les caractères d'une véritable vomique. — L'ouverture dans le péricarde (heureusement exceptionnelle) donne lieu aune douleur vive à la région précordiale, à de l'oppression, à des bruits de frottement, à une augmentation de la matité et à un amoindrissement du choc cardiaque ; le pouls devient rapidement filiforme et le malade succombe tout à coup, emporté par une syncope. — Quand le pus s'échappe brusquement dans le péritoine, encore dépourvu d'adhérences protectrices, comme à la suite d'un effort ou d'un exercice intempestif, ou quelquefois après une opération trop hâtive, il détermine des accidents inflammatoires de la plus haute gravité et presque toujours mortels ; parfois cependant il formerait à l'intérieur de la séreuse des foyers enkystés, susceptibles de se vider plus tard à l'extérieur. Dans sa marche vers la peau, le pus doit nécessairement se frayer une voie au travers du péritoine ; mais alors, quand la maladie évolue régulièrement, il détermine de proche en proche et sourdement un état d'irritation cellulaire qui amène la formation d'adhérences; celles-ci ferment la cavité séreuse à tout écoulement dangereux; on doit donc toujours chercher à s'assurer de leur existence, au cours d'une suppuration qui se dessine au-dessous du foie, avant d'entreprendre une ouverture avec le bistouri; on les reconnaît aux bruits de frottements que l'on perçoit au niveau de la région hépatique, aux moindres déplacements de l'organe pendant les grands efforts d'inspiration. — La mobilité de Y estomac et de Y intestin rend plus rare leur atteinte par un abcès du foie ; néanmoins, des adhérences peuvent s'établir entre le foyer de la suppuration hépatique, le colon, l'intestin grêle ou l'estomac ; pendant qu'elles se développent, ces derniers organes accusent leur participation à la poussée phlegmasique par une plus grande impression-

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nabilité, par des selles ou des vomissements de matières mucobilieuses; la perforation accomplie, les évacuations stomacales apparaissent constituées par du pus rougeâtre et fétide ; celles de l'intestin, qui souvent deviennent rares, ressemblent à de la lavure de chair ou à du chocolat mal lié ; dans les unes et dans les autres, le microscope retrouve les éléments du tissu hépatique. — L'ouverture dans les conduits biliaires ou dans la vésicule donne lieu aux mêmes selles que l'ouverture directe dans l'intestin. — En des circonstances très exceptionnelles, on a observé la disparition des phénomènes locaux qui indiquaient la présence du pus dans le parenchyme hépatique et l'apparition dans l'urine de matières puriformes. Il n'y a pas à s'étonner de cette coïncidence, quand des manifestations de néphrite ou de cystite l'ont précédée, car on a vu des abcès du foie s'ouvrir dans le rein droit ou dans la vessie. Mais on a prétendu qu'elle se pouvait produire, sans que l'on constatât aucune communication entre le foyer hépatique et les voies urinaires, le pus étant charrié par les vaisseaux sanguins. Déjà l'on avait émis la même opinion pour expliquer la présence de matières purulentes dans les selles, en cas d'abcès non ouverts dans l'intestin. L'on ne croit plus guère à des transports de cette sorte, et, même au temps où l'on essaya le plus obstinément de les démontrer, des médecins n'eurent pas de peine à prouver qu'on avait pris parfois des urines muqueuses et très riches en phosphates pour des urines purulentes. Mais nous admettons l'existence bien réelle du pus dans l'urine et dans les selles d'un hépatique; certainement ce pus, s'il renferme les éléments des lobules, ne peut provenir que du foie, d'un abcès ouvert dans les voies urinaires ou digestives ; s'il est privé de ces éléments, nous expliquerons très facilement sa présence dans les matières de la miction et tle la défécation par l'extension d'un processus inflammatoire aux organes évacuateurs, processus dont l'action dérivative a pu entraîner l'amoindrissement ou l'arrêt de la phlegmasie hépatique. — Nous ne faisons que mentionner l'ouverture des abcès du foie dans la veine cave, inférieure.

A part les cas où le pus s'épanche dans un vaisseau, dans le péricarde, dans le péritoine avant que la séreuse ait contracté des adhérences, la guérison peut se produire, après le videment et la rétraction de la poche. Mais, trop souvent, la suppuration s'accompagne d'hectisie, et le malade meurt d'épuisement, s'il ne suc-

combre à la violence des manifestations secondaires (pleurésie, pneumonie, entérite, etc.).

D. La terminaison par gangrène est très rare; on l'observe comme primitive dans quelques cas d'hépatite aiguë très intense, mais surtout comme secondaire, occasionnée par le passage dans le sang et l'apport dans la glande de matières gangreneuses qui proviennent de régions ou d'organes plus ou moins éloignés ; c'est ainsi qu'elle succède à un sphacèle des orteils (Budd), à une gangrène de l'estomac (Cambay; nous en avons trouvé un bel exemple, noté dans un relevé d'autopsies, à la Guadeloupe), Cette terminaison amène toujours la mort, au milieu de symptômes de collapsus.

B. Symptômes en particulier.