II. Pathogénie. — Discussion de ces théories

l" Théorie du spasme cardiaque. — Ses défenseurs : Heberden, Mac Bride, Latham. — c Etat lavé » de la surface interne du cœur chez les malades morts d'angor pectoris. — E.ipériences de Stenson et de Stannius (ligature de l'aorte). Effets de cette ligature : parésie des membres avec rigidité. Assimilation de celte rigidité au.t contractures musculaires consécutives à la ligature des membres, à la claudication intermittente des extrémités, à la contracture des membres dans la maladie de Maurice Raynaud, etc. — Le spasme musculaire est un effet de l'ischémie des muscles d'un membre, comme il est l'effet dg l'ischémie du muscle cardiaque; il n'est pas la cause de l'attaque angineuse.

2" Théorie de la paralysie cardiaque. — Dans l'angine de poitrine mortelle, le cœur cesse de battre par paralysie et non par suite du spasme (Parry). Paralysie chronique du muscle cardiaque chez les asystoliques, et paralysie aiguc chez les angineu.x. — Théorie de la distension cardiaque (Lauder-Brunlon). — Erreur de Beau : l'attaque angineuse ne peut être assimilée à une sorte d'asyslolie.

?,° Théorie artérielle. — Hunter et .lenncr signalent l'ossification des coronaires. Parry ajoute à celle-ci une sorte de paralysie du cœur avec état syncopal (sijncopa angens ou anginosa).

Opinions de Kreysig, Reeder, Tiedemann sur l'ischémie cardiaque ; de Blackall, sur la possibilité du rétrécissement spasmodique des coronaires ; de Lus?ana sur l'irritation des filets du plexus cardiaque par les vaisseaux rigides et dégénérés.

Assimilation de l'angine de poitrine à la claudication intermittente des extrémités (Potain). — De 1783 à 1874, quarante-sept observations, dont quinze absolument concluantes, relatives à la théorie artérielle de la sténocardie.

Causes du rétrécissement ou de l'oblitération coronaire : i" aortite en plaques ;

2° thrombose ou embolie des artères cardiaques ; 3° aortite et coronarite ; 4° coronarite intracardiaque.

Influence de la sténose coronaire sur la nutrition du myocarde (Cruveilhier).

Explioiilion du mécanisme de production des accès anfjineux d'après la claudication inlermiltente des extrémités. — Explication des irradiations douloureuses.

i" Théorie nerveuse. — Névralgie pour Baumes (1808), Desporles (18H) et la plupart des auteurs français. — Théorie de la névrite (Ginlrac (1833), Corrigan, Lartigue) démontrée par Lancereaux (1863).

En lourmentant et en commentant les textes, on peut voir dans quelques passages de Cœlius Aurelianus, de Poterius ou de Baillou quelques allusions à l'angine de poitrine. 11 n'en est rien, et les cas cités ne sont autres que des dyspnées symptoraatiques d'aCFections du cœur ou des reins, ou encore de simples névralgies dorso-intercoslalcs'.

Le seul auteur qui en ait parlé dans l'antiquité est un malade, le célèbre Sénèque, qui parait avoir réellement été en proie aux douleurs angineuses. 11 parle de la soudaineté de leur invasion qu'il compare à l'impétuosité de la tempête [procellae similis); il affirme qu'aucune des souffrances ne peut lui être comparée. « Pour toutes les autres douleurs, c'est seulement être malade ; pour celle-là, c'est rendre l'âme. »

Dans « l'abrégé de chronologie de Mézeray », à propos de la mort de Gaspard de Schomberg, on a cru reconnaître, ce qui est une erreur, dans le passage suivant, quelques-uns des caractères de l'angine de poitrine :

« 11 était travaillé de fois à autre d'une grande difficulté de respirer. Un jour, comme il revenait de Conflans à Paris, étant près de la porte Saint-Antoine, il fut saisi tout à coup de ce mal, et perdit- la respiration et la vie. » Il esta remarquer cependant que son fils, maréchal de France, mourut également d'une façon subite, après avoir été pris tout à coup, les jours précédents, « d'oppression et de douleur à la poitrine ».

• Voici les passages en question :

Erasistratus memorat paralijsens genus et paradoxon appellat, quo ambulantes repente sistiintur, ut ambulare non possinl, et lum rursus ambutare sinunlur. (Coelius Aurelianus. MorI). clu'oii., lib. II, cap. i. — Cilalions de Lartigue.)

Quœdam est respirandi difftcuUds quœ per intervalla deamhulanlibus accidit. In hac fit prœceps virium lapsus, propinquis tenentur nili adminiculis, alias humi corruerent ; hi ut plurimum derep^nte moriunlur (I'oteiiius. Opéra omnia, 1698).

Cauponx Gabrieli dolorcs atroces ad sternum, spinalem medullam decurrentes ad scoptula operta, ad mainmas, ut nec in liane, nec in illam partem corpus fiecteretur... aliquoties ces dolores perceperat, non tamen œque crudeles ac eos quos circa mensis novembris fincm fercbal (Baillou, chapitre : De doloribus ad sternum. Ed. de Genève, 1762;.

Initium sumens cum extremorum f'ri;/ore, ab hijpocondrio sinislro ad cordis scrobiculum, sternum, peclus, dorsum, imo ad bracliia se cxtendens, cum spirandi angustia, i/iqiùetudine, virium omnium defcctione atque anxietate afflixit, quandoque mitiori gradu et liaud diu insistens... (Hoffmann, chapitre intitulé : De dolore cardialgieo spasmodico.)

ANGINE DE POITIUNE 591

Dionis', chirurgien de Louis XIV, cite l'observation d'un malade mort subitement et qui s'était plaint pendant la vie « d'une oppression de poitrine qui rerapèchait de temps en temps de respirer librement; il était quelquefois obligé de s'arrêter, ou en marchant ou en parlant ; il y avait quelques médecins qui le croyaient asthmatique. J'attribue la cause de cette mort subite à un manquement de la circulation du sang, laquelle ayant été interceptée, a fait tomber la machine tout d'un coup ». A l'autopsie, on avait trouvé le cœur gros, beaucoup de sang dans le ventricule droit, et pas une goutte dans le gauche.

On trouve encore dans le travail de Dionis le récit de la mort subite du célèbre ministre Louvois (en 1691), mort que les chroniqueurs du temps attribuèrent à tort à un empoisonnement. Or. il est question, dans cette observation, d'une douleur dans la région du cœur, de souffrances « avec angoisses épouvantables », et à l'autopsie on trouva « les poumons gonflés et pleins de sang, le cœur gros, flétri, mollasse et semblable à du linge mouillé, n'ayant pas une goutte de sang dans les ventricules... Le jugement certain qu'on peut faire de la cause de cette mort est l'interception de la circulation du sang ».

Lord Clarendon, dans l'histoire de sa vie, raconte ainsi la maladie de son père :

« 11 était attaqué par une douleur si aiguë dans le bras gauche pendant un quart d'heure, que le tourment qui en résultait le rendait pâle comme la mort, et il avait alors coutume de dire qu'il avait passé par les agonies de la mort... Aussitôt qu'il était remis, ce qui ne tardait pas, c'était l'homme le plus gai du monde... Un jour, il fut pris de cette même douleur, et mourut subitement. »

Hoffmann et Morgagni ont reproduit quelques-uns des symptômes de l'angor pectoris. Le premier a cité l'exemple d'une attaque terminée par le gonflement d'un testicule, et deux de ses observations sont assez intéressantes pour être rapportées.

Un conseiller de Livonie éprouvait, depuis plusieurs années, une cruelle douleur avec sensation de resserrement et de spasme précordial ; le mal débutait par un rerroidissement des extrémités, s'étendait de Tliypocondre gauche au creux de l'estomac, au sternum, à la poitrine et jusqu'aux bras; enfin il s'accompagnait de gène respiratoii'c, d'inquiétude, d'anxiété et d'un aballement de toutes les forces, persistant jusqu'au moment où le malade ralentissait sa marche et s'arrêtait.

La seconde observation est celle d'un septuagénaire, pléthorique, qui se

' DiOMS. Disserlation sur la mort subite, Paris, 1709 (Citât, de Gélineau. Traité de l'angine de poitrine, 1887). — Jliune. Mémoire sur l'angine de poitrine, Paris, IS15.

plaignait depuis quelques années d'une douleur constrictive et gravative remontant du creux de l'estomac pour se propager le long du sternum, s'accompagnant d'une vive anxiété précordiale et d'une difficulté dans la respiration. Ces accidents s'aggravaient surtout par les mouvements du corps. S'il se promène, s'il monte les escaliers ou même s'il s'habille, il éprouve des douleurs telles qu'il est obligé de s'abstenir de tout mouvement et qu'il n'est tranquille et délivré de ses souffrances qu'en gardant le repos. Cette constriclion violente vient encore après les repas, surtout lorsqu'ils sont composés d'aliments flatulents '...

Dans plusieurs de ses lettres, Morgagni raconte des faits à peu près semblables, comme j'ai pu m'en convaincre par la lecture allcnlive de ses œuvres.

11 parle d'un homme de cinquante-neuf ans qui mourut subitement après avoir été « affecté d'une sensation interne, telle que s'il avait une défaillance ». Al'autopsie, «la face interne de l'aorte était tout entière remplie de proéminences et de pustules qui se continuaient dans toutes les branches qui furent ouvertes, et nommément dans les artères sous-clavières, les carotides et les artères coronaires du cœur lui-même ; ces dernières étaient de plus extrêmement dilatées, surtout l'une, qui égalait presque la grosseur de la carotide gauche ».

Il rappelle encore, d'après Malpighi, l'histoire d'un malade qui, sujet « à une douleur très vive à la région du sternum et à l'un des bras, avait un cœur plus gros que deux réunis ».

Une des observations intéressantes de Morgagni, est relative à la maladie d'un grand médecin de Modône, Ferrarini, qui éprouvait « quelque difficulté de respirer surtout dans les mouvements qu'il faisait pour monter' des lieux en pente et qui fut pris tout à coup en 1689, pendant une nuit, d'une telle angoisse de poitrine, qu'il craignit d'être suffoqué subitement... Il était le plus souvent tourmenté par le sentiment d'un lien qui lui aurait serré la partie supérieure de la trachée artère... Cette angoisse qui revenait chaque jour avec la conslriction de la trachée artère et de la gorge, avait lieu quelquefois trois à quatre fois et pendant deux heures avec une telle violence qu'il n'y avait personne qui ne crût qu'il allait être suffoqué ». La dilTicullé de respirer était médiocre, et il est question dans cette observation « de l'invasion et de la cessation soudaines de l'accès ». A l'autopsie, on trouva un énorme anévrisme de l'aorte'.

' - Vir quidam sepluagenarius, sanguines conslilutionis, cl neque tamen minus aliquot abhinc annis de dolore lensivo alque graxmlivo, a scrobiculo cordix per slerni trmitim ascendente, ac prœcordiorum anxielato spirandiquc difficullalc stipato conqueri cirpit. Ingravescunl kxc symplomala potissimum sub quocumque corporis molu ; si nimirum obambalcl œger, vcl scalas ascendal, vel etiam vestes indual, adco ut sœpius penilus inler ipsum molain ab iHo abstinere teneulur ; et hinc quietus, ab eo symplomale proisus immunis sit. • (Hoffmann, chapitre intitulé : De aslhmale convutsioo.)

Enfln, voici encore une observation due à Morgagni et remarquable à plus d'un titre :

Une mère de famille, âgée de quarante-deux ans, était sujette depuis longtemps aux paroxysmes suivants : Après des mouvements violents du corps, elle était prise d'une angoisse pénible dans l'intérieur de la poitrine à sa partie gauche et supérieure avec difficulté de la respiration et engourdissement du bras gauche. Ces accidents subissaient une rémission facile, dès qu'elle cessait tout mouvement. Un jour, à Venise, au milieu d'octobre 1707, étant en voiture, elle fut prise des mêmes accidents, s'écria qu'elle se mourait et mourut subitement.

A l'autopsie, on trouva un épanchement assez abondant et sanguinolent dans les deux cavités de la poitrine, i Le cœur était plutôt grand que petit, extrêmement dur et vigoureux. L'aorte était très dilatée à sa courbure, tandis qu'elle présentait plus loin des dimensions normales. Mais, dans son intérieur partout où on la sectionnait, on trouvait des inégalités par places avec un assez grand nombre de petites écailles entièrement ossifiées. J'ouvris alors le tronc et les plus grosses branches, et dans le premier, depuis son origine, môme derrière et vers les valvules semi-lunaires qui étaient dures et un peu ossifiées, jusqu'aux artères iliaques, je remarquai l'existence des mêmes lésions. Cependant, elles ne se propageaient pas à ces dernières ni même aux autres branches supérieures, à la sous-clavièrc, excepté à la première partie du tronc bracluocéphalique droit. »

Hoffmann et Morgagni n'avaient pas vu dans ces accidents un syndrome nouveau et ne les avaient pas distraits du grand groupe des dyspnées.

Il faut arriver jusqu'en 1768 ', époque à laquelle un médecin de Besançon, Rougnon, publie une lettre restée célèbre à Lorry. Cette observation fait époque dans la science, et sa lecture présente un certain intérêt, d'autant plus que quelques auteurs étrangers ■ contestent bien injustement à notre compatriote le grand mérite d'avoir le premier appelé l'attention sur « une maladie nouvelle ou inconnue jusqu'alors ».

M. Charles, officier de cavalerie, se plaignait depuis quelques années, d'une difliculté de respirer, lorsqu'il prenait un peu de mouvement, ce qu'il attribuait à son embonpiMut ou à une disposition à l'astiime. Cette difficulté de respirer devint de plus en plus incommode. M. Charles ne pouvait pas faire une centaine de pas un peu vite, surtout en parlant, sans éprouver une

' Morgagni (Trad. française 1821).

' BouGNON. LeUre à M. Lorry loiiclianl les causes de la mort de M. Charles ancien capitaine de cavalerie, arrivée à Uesam.on, le 23 février 17SU. — Kn Angleterre, Gairdner a dernièrement contesté le mérite de cette priorité à Kou(;non, pour l'accorder exclusivement à lleberden. Je ne fais aucune difliculté pour reconnaître que la description clinii|iie de ce dernier esl plus complète et plus importante. Mais ce serait un vrai déni de justice de refuser à Uougnon la priorilé qui lui appartient. C'est pourquoi, j'ai proposé de donner â l'antjine de poitrine la désignation de • maladie de llougnon-Ueberden. •

HENRI IlLCHAnO. — MALADIES DU CŒCR. 38

espèce de suffocation, mais pour faire passer ces accès, il suffisait qu'il s'arrêtât pendant quelques moments, plus ou moins, suivant le degré d'oppression, il en était rarement atteint s'il marchait lentement. Dans ses attaques, il éprouvait une gêne singulièri' sui- toute la partie antérieure de la poitrine en forme de plastron, qui l'empochait d'inspirer profondément.

Pendant les derniers mois de sa vie, M. Charles en était venu au point de se voir plusieurs fois en danger de sulTocalio ), pour avoir fait une trentaine de [)as; ses derniers accès étaient si violents qu'ils ne lui permettaient qu'à peine de proférer une parole. Alors, il était obligé de se courber en avant, et de prendre un appui pendant quel(]ues nioments; bientôt après, il reprenait sa gaieté naturelle. Son haleine était devenue très mauvaise pour ne pas dire insupportable. On le voyait dépérir de jour en jour.

M. Charles, après avoir diné un jour sobrement avec ses amis, les quitta, fort empressé de se rendre dans une assemblée publique ; sa marche aj'ant été forcée, il éprouva un très grand accès d'oppression, en arrivant à la porte de l'hôtel. Il s'appuie un moment en s'inclinant contre la porte ; peu après, il continue sa marche ; il monte assez rapidement l'escalier, il arrive dans la salle où se trouvait une assemblée nombreuse ; il y prend place et on le voit qui se meurt. On le saisit, on l'emporte précipitamment hors de la salle ; ses amis courent à son secours, mais inutilement, il est mort.

A l'ouverture du cadavre, on trouva les cartilages des côtes ossifiés, surtout ceux des supérieures. Le péricarde était couvert d'une couche épaisse de graisse ; les poumons étaient sains et leur couleur pâle. Le cœur parut d'un tiers plus gros qu'à l'ordinaire ; cet accroissement provenait de la dilatation du ventricule droit dont les parois étaient considérablement amincies. Il ne se présenta rien de défectueux dans les orifices artériels et auriculaires, non plus que dans l'appareil des valvules. Le ventricule dr.)it regorgeait de sang à peine coagulé; le tronc de la veine cave avait environ deux pouces de diamètre près du cœur, et il était également rempli de sang fluide, ainsi que son oreillette qui était aussi fort dilatée.

Les veines coronaires étaient prodigieusement gonflées, et dans un état variqueux. Le ventricule gauche, au contraire, son oreillette, la veine pulmonaire et l'aorte avaient leurs dimensions ordinaires et ne contenaient pas du tout de sang. Les vaisseaux sanguins des intestins étaient aussi apparents que dans l'inflammation la plus grave.

Cinq mois plus tard, Heberden, en Angleterre, appelait de son côté raltenlion du monde savant sur celte maladie nouvelle qui lui doit son nom : angine de poitrine (nom défectueux qui devrait être remplacé par celui de sténocardie). 11 a soin d'affirmer que l'affection nouvelle doit toujours être différenciée des dyspnées ; il ajoute encore que celle affection survient surtout après cinquante ans « chez les individus qui ont une tendance à l'obésité et à l'apoplexie » ; il en décrit, à l'exemple de Rougnon, les accès qui surviennent sous l'influence de la

' Heberden. Some account of a disorder of the breast (Coller/e of Physiciana of London, 21 juillet nos. Transacl. by Ihe collège of physicians of Londun).

marche et s'arrêtent par le repos ; il remarque ceux de la nuit durant plus longtemps, une heure ou deux, apparaissant surtout après le premier sommeil à l'heure des paroxysmes de l'asthme et de l'épilepsie ; il parle encore de la douleur qui semble placer les malades en imminence de danger de mort, de son siège au niveau du sternum avec irradiations au bras gauche, de son soulagement apporté par l'attitude, la flexion du tronc. Jusque-là, l'auteur anglais n'avait pas encore fait d'autopsie, et rappelant l'histoire de deux angineux qui « avaient souvent craché du sang et une matière purulente », il avait émis l'hypothèse d'un ulcère pour expliquer fous ces accidents.

Quelques années plus lard, un malade, un inconnu, lui écrit qu'il est atteint de FaCTection décrite par lui, en disant cette phrase trop souvent répétée depuis : « il s'agit d'une pause universelle des opérations de la nature » ; il lui livre son corps à sa mort qui ne tarde pas à survenir d'une façon subite. C'est alors que l'auteur anglais fait sa première autopsie, et trouve quelques plaques d'ossification commençante sur l'aorte, une hypertrophie avec épaississement du ventricule gauche qui était « vide de sang, comme s'il eût été lavé ».

Je vous rappelle, à ce sujet, que dès l'année 1703, ce même fait avait été signalé par Dionis, puisqu'il avait remarqué, à l'autopsie d'un malade mort vraisemblablement d'angine de poitrine, qu'il « n'y avait pas une goutte de sang » dans le ventricule gauche.

Telle a été l'origine de la théorie attribuant la « maladie nouvelle » de Rougnon à un spasme du cœur, théorie qui devait être défendue plus tard par Latham au commencement de ce siècle.

En 1799 ', loin d'attribuer les symptômes de la sténocardie et la mort à une excitation spasmodique du myocarde. Parry les met sur le compte d'une « exagération momentanée d'un affaiblissement du cœur existant antérieurement » ; il en trouve la lésion dans l'athérome et le rétrécissement des coronaires, il lui crée une place nosologique dans les syncopes et dans les paralysies du cœur, il en décrit les signes avec précision, et comme Sénôque, qui autrefois avait parlé de la rapidité de ses attaques semblable à celle de la tempête, il rapporte l'histoire d'un malade qui disait « ressentir presque dans le même instant, les deux extrêrhes, par suite du passage rapide de la douleur à un état de bien-être ». Parry, suivi de Uunter. a donc pressenti et même indiqué l'origine coronarienne de l'angor pectoris dès la fin du xvui' siècle; on n'avait qu'à suivre ses indications et ses idées. Mais, après lui, un long temps s'est écoulé,

' Parry. Ao inquiry into the symptoms and causes of Ihe syncopa anginosa. Loadon,

pendant lequel la science a été déviée et obscurcie par les explications les plus contradictoires.

Cependant, l'impulsion était donnée, la période clinique inaugurée par les observations d'HofTmann et de Morgagni, complétée par celles de Rougnon et d'Hebcrden, de Parry, flunter et de Jenner, est suivie d'une autre période, celle de la pathor/énie, période longue et tourmentée, s'étendant jusqu'à nos jours. Alors, la sanction anatomique doit lui donner une fin, pour faire place à la période de thérapeutique, dont je vous exposerai plus tard les vicissitudes et les différentes phases.

Noire historique s'arrête au commencement de ce siècle ; nous le continuerons en discutant les principales théories qui ont ensuite partagé les auteurs et qui les partagent encore de nos jours. Avant de commencer cette importante discussion, je place sous vos yeux le tableau suivant destiné à vous montrer dans une vue d'ensemble les opinions nombreuses et contradictoires qui ont régné tour à tour sur la nature du syndrome angineux :