VINGT-SEPTIEME LEÇON PSEUDO-ANGINES RÉFLEXES

1° Pseudo-angines réflexes d'origine périphérique. Observation de pseudo-angine réflexe après une névralgie intercostale. Pseudo-angines consécutives aux névralgies de la paroi thoracique, à la névralgie diaphragmatique, à une excitation périphérique douloureuse des nerfs des extrémités, aux névromes, aux névralgies ou traumatisnies du bras gauche.

Troubles fonctionnels du cœur (palpitations, syncopes, douleurs angineuses) et lésions du cœur (cardieetasie, hypertrophie du cœur) consécutifs aux névralgies ou névrites du membre supérieur.

HiSTORiQL'E. Influence des exercices actifs du bras gauche dans les maladies du cœur ou des gros vaisseaux (Odier, Zecchinelli, J. Franck). Observations de Téallier et de Riberi. Deux observations de Valleix. Observation d'une pseudo-angine pectorale consécutive à la névralgie du moignon du membre inférieur gauche) (Névralgie du plexus cardiaque consécutive à une névralgie du plexus brachial. Cardieetasie (et non hypertrophie du cœur) consécutive à la névralgie ou névrite du membre supérieur gauche. Observation d'angine coronarienne compliquée de pseudo-angine (par névrite du plexus cardiaque).

Diagnostic. Thérapeutique : Traitement de la cause, de la névralgie du plexus brachial, pour atteindre et guérir la névralgie du plexus cardiaque. 2° Pseudo-angines réflexes d'origine viscérale. Trois théories pour expliquer la production des accès pseudo-angineuxsous l'influence des troubles digestifs : 1° théorie mécanique; 2° théorie humorale; 3" théorie réflexe, cette dernière confirmée par les expériences et les observations cliniques.'

Trois formes d'accidents cardio-pulmonaires consécutifs aux maladies des voies digestives : 1° palpitations, faux pas et intermittences du cœur, arythmie, gène et anxiété précordiale avec irradiation dans le membre supérieur, dilatation des cavités droites du cœur, insuffisance tricuspidienne, bruit de galop droit (forme cardiaque) ; 2'^ anhélation, accès d'oppression, de dyspnée ou d'orthopnée, augmentation de tension dans la petite circulation, retentissement diastolique de l'artère pulmonaire (forme pidinonaire) ; 3" association de troubles pulmonaires et cardiaques (forme cardio-pulmonaire) . '

Retentissement cardiaque des affections gastro-intestinales, surtout dans les maladies superficielles des organes. Loi de pathologie générale énoncée par Lasègue. Rôle du système nerveux. Le retentissement cardiaque de ces affections n'est pas affaire de maladie, mais de malade.

Symptômes ET Diagnostic. — Signes différentiels tirés de l'âge, du sexe des malades; de la forme de la douleur; de la durée des accès; de leur association avec des troubles pulmonaires ou dyspnéiques, de leur provocation par l'ingestion alimentaire ou l'influence digestive, etc. — Diagnostic avec l'angine de poitrine coroua-

HENIll HUCHARD. — MALADIES DU CŒUH. 48

rienne pscudo-gash-algiquc ; avec l'angine coronarienne dont certains accès surviennent après les repas du soir. — Angines mixtes (angine vraie chez les dyspeptiques). — Tableau diagnostique.

Traiïeme.nt. — 11 doit s'adresser à la cause des accès pseudo-angineux, c'est-àdire à l'état gastrique.

J'aborde dans celte leçon une autre variété des pseudo-angines : les angines réflexes. Elles sont de deux sortes, suivant que l'origine est périphérique ou viscérale.

i° Pseitdo-angines réflexes d'origine périphérique. — J'entre immédiatement dans mon sujet, en citant une observation qui fera tout d'abord bien comprendre la- nature de cette pseudo-angine.

Le 29 octobre 1883, entrait dans mon service de l'hôpital Tenon une marchande ambulante, femme de cinquante-cinq ans. Quinze jours avant son admission dans nos salles, elle avait été soumise à un refroidissement subit, et elle avait été aussitôt atteinte d'une névralgie intercostale avec névralgie du nerf phrénique. Quelques jours seulement plus tard, elle éprouva pour la première fois, une douleur subite dans les deux derniers doigts de la main gauche avec propagation dans l'avant-bras, le bras, l'épaule, le dos, la nuque, et venant aboutir à la région du cœur. D'autres fois, la douleur irradiait au cou, à rJiypogastre,avec de violentes palpitations accompagnées d'une sensation d'étreinte rétro-sternale, et ces accès d'une durée d'une à deux heures survenaient trois ou quatre fois dans la journée sous l'influence des mouvements exécutés par la malade, ou encore de la pression exercée sur les nerfs douloureux.

A son entrée à l'hôpital, elle avait été atteinte d'un nouvel accès ; mais à l'exploration du thorax, nous avions trouvé les points douloureux d'une névralgie siégeant au niveau du sixième espace intercostal gauche, et en même temps sur le trajet du nerf phrénique, entre les scalènes, en dehors du sternum ainsi que dans un point bien limité, signalé depuis longtemps par Gueneau de Mussy sous le nom de « bouton diaphragmatique », au niveau de l'intersection de deux lignes dont l'une serait le prolongement horizontal de la dixième côte et l'autre le prolongement vertical du bord externe du sternum. Sous l'influence d'un traitement par les injections hypodermiques de morphine, cette malade nous quittait complètement guérie après un mois environ de séjour à l'hôpital.

Quelle était la nature de ces accès, et quelle signification convenait-il d'accorder à cette association syndromique de douleurs ?

Cette femme n'était ni rhumatisante, ni nerveuse, et l'exploration des vaisseaux, de l'aorte et du cœur ne révélait aucun signe morbide. Elle avait

été prise d'une névralgie intercostale et phrénique, et les douleurs cardiaques étaient survenues quelques jours après. Sous l'influence d'un refroidissement, il s'était produit une névralgie intercostale et phrénique, et les moindres mouvements exécutés par la malade avaient eu pour effet le réveil subit des douleurs; celles-ci retentirent bientôt sur les nerfs voisins, l'innervation cardiaque fut mise en jeu, de là production d'une pseudo-angine névralgique d'origine réflexe, d'une pseudoangine bénigne et curable, comme l'a prouvé l'heureuse terminaison de la maladie.

De tels phénomènes angineux ne sont pas l'exception; on les rencontre assez souvent dans la pratique de la ville, quelquefois aussi à l'hôpital, et on en trouve le point de départ dans les nerfs périphériques ou dans les nerfs viscéraux.

Pour les nerfs périphériques, une névralgie intercostale peut les provoquer, comme on vient de le voir. . C'est ainsi que Bouchut a cité des observations de cardialgies' provoquées par des névralgies de la paroi thoracique. Tout à coup, sans motif apparent, quelques femmes éprouvent des accès de suffocation, des palpitations et de l'anxiété précordiale avec ou sans irradiations dans les membres. Souvent, l'état névropathique du sujet joue le rôle principal dans la production de ces accidents ; mais souvent aussi, il n'en est rien, et il faut invoquer d'autres causes occasionnelles. Or, d'après cet auteur, la pression du corset sur un ou plusieurs points de névralgie intercostale est suffisante pour expliquer l'explosion de ces phénomènes douloureux. Par les nerfs intercostaux, l'excitation retentit sur la moelle et sur le bulbe, atteint les origines des nerfs vagues d'oii elle se propage au plexus cardiaque pour former ainsi un arc réflexe dont la névralgie intercostale est le point de départ et le plexus nerveux du cœur le point de terminaison.

La névralgie du phrénique est aussi l'origine de manifestations semblables dont le mécanisme est analogue. Je vous en ai donné la preuve, il y a un instant; et comme on a établi à tort des rapports cliniques entre cette névralgie et l'angine de poitrine, je tiens à bien faire remarquer que la douleur de la première est tout à fait différente de la douleur angoissante de la seconde.

Parmi ses observations de cardiodynies, Bouchut cite le fait suivant : un général laisse tomber dans sa botte, une de ses décorations et ne s'en aperçoit pas de toute la journée. Le soir, au moment oii il retire sa chaussure, il est pris d'une vive douleur dans le pied, et cette excitation

' Bouchut [Congrès pour l'avancement des sciences de Rouen, 1883). — CardiaUjie a ici le sens de « névralgie du cœur ».

périphérique retentit sur le cœur d'une façon assez violente pour déterminer une syncope, après avoir donné lieu à quelques phénomènes angineux.

Comment ne pas établir un rapprochement entre ce fait et ceux rapportés par Thurn en 1875? Cet auteur a, en effet, publié un mémoire dans lequel il attribue à l'irritation des nerfs périphériques des pieds et à leur endolorissement par la fatigue, les symptômes angineux et syncopaux que présentent parfois les fantassins pendant les marches forcées. D'après lui, l'irritation des nerfs périphériques parla marche produit chez les soldats des spasmes vasculaires du cerveau pour déterminer la syncope, du pont de varole pour donner lieu à des accidents épileptiformes, ou encore des vaisseaux du thorax et du cou pour engendrer des phénomènes angineux. Celte forme d'angor se distinguerait surtout par son apparition et sa disparition subites, par son peu de durée, par sa coïncidence avec des accidents syncopaux ou épileptiformes; elle réaliserait encore une des formes vaso-motrices dont j'ai déjà parlé.

Cependant, je dois faire remarquer que cette variété d'angine de poitrine réflexe est encore bien hypothétique, et il y aurait à tenir compte, pour expliquer l'angine de poitrine des soldats, d'autres facteurs bien plus importants, tels que l'alcoolisme et la syphilis qui prédisposent aux lésions artérielles, ou encore l'abus du tabac qui, dans les conditions essentiellement déprimantes où ils se trouvent les prédisposent singulièrement aux accidents du nicotisme. Enfin, il ne faut pas oublier que certains accidents syncopaux et pseudo-angineux doivent être mis sur le compte du coup de chaleur si fréquent dans les armées en marche. De plus, l'observation de Bouchut citée plus haut me semble bien contestable, au moins au point de vue de son interprétation.

Les excitations morbides , lorsqu'elles parlent du bras gauche et qu'elles sont constituées par des névromes, des névralgies ou des traumalismes, peuvent retentir sur le cœur, comme Polain l'a démontré '. Alors, elles donnent lieu par action réflexe, soit à une lésion de l'organe (hypertrophie ou plutôt dilatation du cœur), soit à des troubles fonctionnels (palpitations, syncopes, douleurs angineuses). On voit ces dernières signalées dans deux observations déjà anciennes de Capelle et de Caizergues relatives à des malades atteints de névromes du bras gauche, cl Black, Blackwall et Jurine ont cité chacun un cas d'angine de poitrine ayant eu pour origine une violence extérieure sur le thorax ^

' PoTAiN. Congrès de la Rochelle, 1882.

- Capelle (Thèse inaug. de Paris, 1861). — Caizebgces. Du névrome, thèse de Monlpel- Ucr, 1867. — Lasségue. Cardiopathies réflexes d'origine bracliiale, thèse de Paris, 1883. —

JUUINE. LOC. cit.

Ici donc, le point de départ des accidents angineux est périphérique ; c'est la lésion des nerfs du bras qui, relenlissant sur le cœur, provoque secondairement des accidents angineux, et « l'angine de poitrine est renversée » (Potain).

Historique. — Il est intéressant de rappeler qu'Odier (de Genève) et Zecchinelli (de Padoue) avaient autrefois insisté sur la proscription de tout exercice actif et de tout effort du bras gauche dans les maladies du cœur et des gros vaisseaux. « J'ai vu, dit J. Franck, des malades se trouver fort mal d'un exercice excessif du bras gauche, et je serais disposé à me ranger à l'avis de ceux qui pensent que l'on doit se servir en pareil cas plutôt du bras droit que du gauche pour ne point fatiguer le cœur ou les gros vaisseaux'. »

Téallier (Bull, des travaux du cercle méd. de Paris, 1826) a rapporté l'histoire d'une maladie qui aurait débuté, treize ans auparavant, par une névralgie lombaire suivant ensuite les nerfs dans leurs distribution à l'ahie, à la cuisse et à la jambe. Deux ans après, elle fut remplacée par une gastralgie, puis par une névralgie qui « se fit sentir derrière le sternum j, avec irradiations à la partie inférieure de cet os, aux nerfs laryngés, aux plexus brachiaux, au pneumogastrique, aux plexus cardiaque et pulmonaire.

Riberi {Gaz. des hôpitaux, 1840) parle d'une malade de vingt ans qui, après une saignée pratiquée au pli du coude, fut atteinte d'une névralgie de l'avantbras et du bras. Pour produire les accidents pseudo-angineux, il suffisait d'étendre promptement ou de fléchir avec force l'avant-bras sur le bras, de pincerle doigt médius, de comprimer la cicatrice de la saignée, de frictionner ces parties légèrement avec la main, ou que la manche de sa robe portât dessus. Alors, éclataient des symptômes de suffocation, de serrement de la poitrine et de syncope. La douleur était continue sur le trajet du nerf médian, du pli du coude aux doigts. On guérit la malade par plusieurs séances d'acupuncture sur le trajet du nerf médian.

(Ce cas est complexe et me paraît être plutôt un exemple d'hystérie traumalique.)

L'historique de la question sera complet, si je rappelle deux observations rapportées par Yalleix, dès 1841 - :

L'une d'elles, intitulée « angine de poitrine, névralgie dorso-intercostale, hypertrophie du cœur », est relative à un homme de cinquante-deux ans, bijoutier en cuivre. Depuis deux ou trois ans, il était sujet à des attaques ■caractérisées par une douleur vive et subite vers le bord gauche du sternum, à la hauteur des quatrième et cinquième côtes, par une menace de suffocation

' J. Franck. Traité de palh. interne, 1857. — Odier. Journal de Genève, 1796. — Zec- CHiNELU. Discorso suir uso délia mano destra e preferenza délia sinistra. Padova, 1815. . - Valleix. Traité des névralgies. Paris, 1841.

imminente et par un malaise extrême. Ces accès qui, dans certains cas, se dissipent très rapidement, durent quelquefois plusieurs minutes et même un quart d'heure. Pendant qu'il les éprouve, il est obligé de s'arrêter, de suspendre son travail et de s'asseoir, jusqu'à ce que la douleur soit dissipée. Dans les premiers temps, ces accès n'avaient lieu que fort rarement ; mais vers le mois de novembre 1838, ils revinrent deux ou trois fois par semaine. Les causes qui déterminent le plus souvent ces accès sont l'acte de la défécation, les mouvements pour descendre un escalier, un faux pas et le coït. A l'examen de la poitrine, on trouve les signes d'une hypertrophie du cojur ; les bruits sont réguliers, sans souffle, souî-ds, presque étouffés. Le malade se plaint de palpitations presque continuelles, d'essoufflement dans les travaux pénibles et les marches rapides. Une pression légère exercée entre les troisième et quatrième vertèbres dorsales, un peu en dehors de la ligne médiane et à gauche, cause une douleur vive ; on trouve un autre point douloureux en avant dans le même espace intercostal, très près du sternum.

Valleix convient qu'il a vu seulement une seule fois ce malade, à une consultation du bureau central, de sorte que ce dernier fait peut, à bon droit, ne pas paraître absolument concluant. Car son malade présentait les signes d'une hypertrophie cardiaque, et si les bruits du cœur ne s'accompagnaient d'aucun souffle, ils étaient « sourds, presque étouffés et nullement en rapport avec la force extrême de l'impulsion ». De plus, si l'on lient compte de la nature même des accès qui survenaient sous l'influence des efforts, on ne sera pas éloigné de croire qu'il s'agissait sans doute d'une artério-sclérose du cœur avec angine de poitrine. Il est vrai que celle-ci s'accompagnait encore de symptômes de névralgie dorso-intercostale ; mais la présence de cette dernière n'est pas toujours une raison suffisante pour conclure à l'existence d'une pseudo-angine névralgique.

En un mot, deux cas peuvent se présenter :

1° Une angine de poitrine vraie, par sclérose coronaire, est accompagnée fortuitement d'une névralgie dorso-intercostale, sans que celle-ci joue le moindre rôle dans la production des accidents sténocardiques ;

2" Une névralgie périphérique — et le plus souvent il s'agit d'une névralgie brachiale ou dorso-intercostale — s'accompagne d'accès pseudoangineux, de nature névralgique, sous la dépendance de l'état douloureux des nerfs périphériques.

Celle distinction est importante au double point de vue du pronostic et du traitement, et cependant elle n'a été faite par aucun auteur. Elle est possible à établir cliniquement ; car, dans le premier cas, les accès angineux doivent présenter les caractères symptomatiques de la sténocardie coronarienne et se manifester surtout à l'occasion des efforts, tandis que, dans le second cas, les accès sont plus souvent spontanés.

Quant à Valleix, il a cependant le mérite d'avoir posé la question et d'avoir indiqué la possibilité des pseudo-angines consécutives aux névralgies périphériques, comme en témoigne le passage suivant :

« Le malade avait-il trois maladies tout à fait distinctes : une angine de poitrine, une hypertrophie du cœur et une névralgie dorso-inlercostale ? Ou bien, y a t-il eu entre ces affections une lésion assez marquée, un rapport assez intime pour qu'on doive admettre qu'elles n'en formaient qu'une seule, que tous les symptômes appartenaient à la névralgie, et que l'hypertrophie du cœur n'était autre chose que la lésion anatomique de l'affection? »

La seconde observation de Valleix est plus concluante dans le sens d'une pseudo-angine névralgique ; car, ainsi qu'on va le voir par le résumé que j'en donne, les crises sont provoquées par les mouvements du bras et nullement par les efforts ou la marche.

Un homme de quarante-sept ans éprouve depuis dix-huit mois des douleurs qui viennent par crises, qui sont bien plus intenses et qui se répètent tous les jours depuis six mois. « Elles sont provoquées par tous les mouvements un peu forts du bras; elles ne se manifestent ni quand le malade monte un escalier, ni quand il marche, ni quand il va à la selle. Elles ont lieu par accès, pendant lesquels des palpitations surviennent quelquefois. Elles partent alors de la partie antérieure du bras gauche qu'elles occupent jusqu'à l'aisselle, et vont retentir dans la région précordiale et dans le côté gauche du cou. En même temps, il existe de l'anxiété, des angoisses, de l'oppression, des sueurs ; mais il n'y a pas menace de suffocation. »

Le cœur est normal, non hypertrophié ; ses bruits sont réguliers. En arrière, un peu en dehors des apophyses épineuses dorsales, et au niveau des quatre premiers espaces intercostaux, la pression détermine une douleur plus Intense qu'on retrouve vers le milieu des trois premiers espaces sur le trajet d'une ligne abaissée du creux axillaire. En avant, ces trois premiers espaces sont également douloureux à la pression, vers 4'union des cartilages et des côtes.

Certes, on élève encore des objections contre ces faits. Je crois cependant à leur existence, à leur réalité, comme le prouve un cas dont j'ai été témoin à l'hôpital Tenon.

Le 18 novembre 188,3, un homme de cinquante-trois ans entrait à l'hôpital Tenon (salle Barth, n° 27). 11 avait été amputé un an auparavant, 'du membre inférieur gauche, pour une tumeur maligne du genou. Depuis cette opération, il a été atteint de cette affection rebelle et essentiellement douloureuse connue sous le nom de i névralgie du moignon ». Bientôt après, survinrent consécutivement à ces douleurs névralgiques, des accidents angineux durant de quinze à trente minutes, accompagnant souvent les douleurs de la jambe gauche ou alternant avec elles. Ces accès dans lesquels prédominait la douleur et non l'angoisse, survenaient le jour comme la nuit, sous l'influence d'aucune cause appréciable, et ils n'étaient jamais provoqués par la marche

OU par un effort. Du reste, le malade ne présentait aucun signé de lésion cardio-vase ulaire, il ne fumait pas et on ne constatait dans ses antécédents personnels ou héréditaires aucun vice rhumatismal ou névropathique.

En raison de l'association fréquente des douleurs cardiaques avec les douleurs névralgiques du membre inférieur, et de leur alternance avec elles, je portai le diagnostic de pseudo-angine de poitrine névralgique consécutive à la névralgie du membre inférieur gauche. Le résultat du traitement confirma cette manière de voir; cet homme resta longtemps dans le service, et nous avons pu constater la disparition des douleurs cardiaques coïncidant avec la diminution des accidents névralgiques du-moignon.

Potain a signalé des faits à peu près semblables ; mais il s'agit le plus souvent, dans ces observations, de pseudo-angines consécutives à des névralgies ou à des névrites du membre supérieur gauche.

Un malade, amputé du bras gauche, avait éprouvé, à la suite de cette opération, des douleurs assez vives qu'il ressentait à l'extrémité du membre absent et qui se propagaienl jusqu'au cœur. A son entrée à l'hôpital, on remarqua dans le moignon l'existence de névromes dont l'extirpation amena la sédation des douleurs. Mais quelque temps après, les troubles du cœur s'accentuèrent de nouveau, le moignon était un peu douloureux et l'on constatait l'existence d'une hypertrophie cardiaque en l'absence de tout bruit morbide, de lésions d'orifice, de mal de Brighl ou de surtension artérielle. Après trois séances de galvanisation du plexus brachial , les douleurs tardiaques et périphériques s'amendèrent et l'hypertrophie du cœur diminua lans des proportions considérables.

Un officier, blessé le 16 août 1870 par un éclat d'obus au bras gauche, éprouva quelque temps après, des sensations si douloureuses dans son moignon, qu'il ne pouvait se coucher sur le côté gauche et que la moindre pression lui était extrêmement pénible ; il se réveillait souvent en sursaut, au milieu de la nuit, éprouvant dans tous les membres des douleurs très vives et une sensation de chaleur insupportable. En 1873, il vit se développer à la partie interne du moignon une petite tumeur, dont la pression déterminait des phénomènes très douloureux, irradiant jusque dans la région cervicale du côté gauche. Guj'on extirpa ce petit névrome, opération qui détermina un soulagement très marqué. Mais, dès la fin de 1875, le malade ressentait de nouveau des douleurs qui, cette fois, siégeaient dansUe dos. Lorsqu'il se livrait à un travail quelconque, c'était une sensation de constriction à la poitrine, un point douloureux à la région précordiale dont il se plaignait. 11 présentait alors les signes physiques d'une hypertrophie très notable du cœur, sans qu'il y eût ni modification du pouls, ni modification de la pression artérielle.

Soumis à la médication bromurée, il n'en éprouva qu'un soulagement imparfait, puis il fit successivement deux cures à Bagnères, et ce n'est que deux ans après qu'on put constater une amélioration très sensible ; les douleurs s'étaient amendées, l'impressionnabilité était moindre, et le cœur avait repris un volume presque normal.

Dans presque tous ces cas, on voit qu'il est question d'hypertrophie

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cardiaque consécutive à la névralgie ou à la névrite du membre supérieur gauche ; mais je remarque que cette hypertrophie est passagère, et qu'elle disparaît même assez rapidement en quelques jours par un traitement approprié. Or, il ne s'agit pas, à proprement parler, d'hypertrophie cardiaque, et en cela je diffère d'opinion avec quelques auteurs. J'en ai d'abord pour preuve la disparition rapide des accidents qui ne se comprendrait pas avec l'état hypertrophique du myocarde ; j'en ai encore pour preuve la production de la dilatation du cœur qui survient, comme on va le voir plus loin, dans des conditions à peu près analogues, à la suite de troubles digestifs. Du reste, j'ai constaté plusieurs fois, consécutivement à des névralgies ou à des névrites brachiales, tous les sienes de la cardiectasie, et le fait suivant me confirme encore dans cette opinion :

Il s'agit d'une malade atteinte de névralgie cervico-brachiale depuis de longues années, et qui fut prise consécutivement d'une crise angineuse assez violente. L'examen du cœur permit de constater une dilatation marquée des cavités droites avec augmentation de sa matité transversale, et accentuation du second bruit à gauche du sternum.

Du reste, Potain^ après avoir parlé d'hypertrophie, reconnaît qu'au début, le cœur commence par se dilater, puisqu'il invoque, pour l'explication de tous ces faits, le mécanisme suivant :

« Le réflexe partant du plexus brachial détermine du côté du cœur une diminution de résistance de sa paroi ; il est comme retenu pendant la diastole qui est alors le temps prédominant de la révolution cardiaque ; le cœur se distend, mais en même temps, il s'hypertrophie, car l'effort nécessaire pour mettre en mouvement une certaine quantité de liquide est d'autant plus considérable que celui-ci s'étend davantage en surface. »

Unhommede trente-neuf ans', tonnelier, avait eu, trois ans auparavant, une attaque de rhumatisme articulaire aigu pour laquelle il avait été obligé de faire un séjour de cinq mois à l'hôpital. Il est probable que ce malade avait eu quelques complications du cùté du cœur, si on en juge par les traces de révulsion existant à la région précordiale, et parla sensation facile d'essoufflement qu'il éprouvait sous l'influence d'efforts un peu considérables. Un jour, il y a cinq mois, en gerbant des futailles, c'est-à-dire en les entassant les unes sur les autres, il fut pris d'une douleur aigué, violente à la région sternale avec sensation d'angoisse très accusée, irradiations dans l'épaule et les bras, et refroidissement des extrémités. Le premier accès dura peu ; mais d'autres se manifestèrent bientôt, toujours à l'occasion du même mouvement d'élévation des bras ; puis il en survint même au milieu de la nuit. Dans l'intervalle des accès, le malade ne ressentait rien, il pouvait courir, monter les étages sans éprouver autre chose qu"un peu de dyspnée. Pour compléter

' Pouls. Semaine médicale, 1888 et 1889.

son liistoire, il faut ajouter que cet homme n'a pas eu la syphilis, qu'il ne présente aucun signe d'intoxication alcoolique, qu'il n'est pas nerveux, et qu'il n'y a pas de nerveux dans sa famille.

L'examen du cœur et de l'aorte donne des résultats négatifs ; il est cependant impossible de déterminer l'endroit oii bat la pointe, et l'on constate à son niveau une légère oscillation et une dépression correspondant à la systole ventriculaire (adhérences péricardiques). Du côté des poumons, existe à la base gauche une légère submatité avec un peu de dimunition du murmure vésiculaire (traces de pleurite ancienne).

En tout cas, chez ce malade, il n'existe aucune lésion importante du cœur ou de l'aorte, les accès sont nocturnes et spontanés, ils ne sont pas provoqués par les efforts ou la marche ; donc, sa' maladie n'a rien à voir avec l'ischémie cardiaque déterminée parla sténose des coronaires. Cependant, ses accès sont de temps en temps provoqués par des efforts ; mais ceux-ci consistent en efiforts musculaires particuliers qui prennent à la genèse de certains accès d'angor une part spéciale et fort différente de celle qui incombe aux mouvements de la marche.

Chez certains malades atteints de névralgie simultanée du plexus cardiaque et du plexus brachial, les mouvements du bras déterminent des accès angineux, non pas en provoquant des contractions plus énergiques du cœur, mais uniquement parce qu'ils mettent enjeu le plexus brachial névralgie '. Cela est si vrai que, lorsqu'il s'agit du plexus brachial gauche seulement, le malade peut faire de son bras droit tous les efforts imaginables sans en ressentir aucun malaise, tandis que la douleur sous- sternale angoissante survient dès qu'il fait exécuter à son bras gauche une besogne même infiniment moindre.

Chez ce malade, la névralgie n'était'pas d'origine diathésique ou toxique, car il n'était ni saturnin, ni alcoolique, ni tabagique. Mais cette névralgie était provoquée ou entretenue par un léger état de symphyse cardiaque, et de plus comme étant de nature rhumatismale, le salicylate de soude a produit une réelle amélioration. Plus tard, il faudra recourir aux révulsifs sur la paroi précordiale, aux applications iodées, aux vésicatoires, aux frictions générales, aux bains sulfureux et même aux bains de vapeur.

Dans ce cas intéressant, la névralgie du plexus cardiaque a été primitive, celle du plexus brachial a été secondaire à la première; mais elle a joué également son rôle, et l'ébranlement des nerfs du bras produit par les mouvements du membre supérieur, a suffi pour se propager aux nerfs du plexus cardiaque et déterminer des accès pseudo-angineux d'origine névralgique.

Il est facile de saisir l'intérêt pratique qui s'attache à tous ces faits, et de comprendre que dans les cas de pseudo-angines névralgiques consécutives à un état douloureux des nerfs du bras, la thérapeutique en

' J'ai signalé, au sujet de l'aortite, page 024, d'après Faure, ces douleurs névralgiques du plexus brachial produites par la dilatation et la compression des artères sous-clavières.

s'adrcssant à ce dernier, peut faire disparaître à la fois la névralgie brachiale et les accès pseudo-angineux.

On comprend encore pourquoi et comment l'angine de poitrine vraie peut se compliquer d'angine fausse. Je m'explique :

Un angineux] est atteint d'aortite subaiguë ; les accès sont dus bien certainement à l'ischémie du myocarde par suite d'un rétrécissement ou d'une oblitération des coronaires. Mais le travail phlegmasique de l'aorte se propage aux tissus ou aux organes voisins, principalement aux nerfs du plexus cardiaque et au nerf phrénique, de sorte que vous avez affaire à une sténocardie mixte, résultant, d'une part de la sténose coronaire, (angine vraie, artérielle) et d'une autre part de la névrite vago-phrénique, (angine fausse, nerveuse). Dans ces conditions, les mouvements du bras gauche, et même ceux du bras droit peuvent retentir sur le plexus cardiaque et produire des accès pseudo-angineux; de même aussi, la pression sur les points douloureux du nerf phrénique est encore capable de déterminer les mêmes effets.

A ce sujet, je rappelle l'histoire d'un malade atteint d'angine vraie.

Les accès étaient classiques et survenaient toujours sous l'influence des efforts ou de la marche ; mais il en existait d'autres d'une nature tout à fait différente, que je faisais naitre pour ainsi dire à volonté parla pression un peu forte exercée sur les points douloureux du nerf phrénique gauche atteint de névralgie, ou plutôt de névrite. Un jour, j'applique deux cautères vers la partie interne du troisième et du quatrième espace intercostal gauche sur le trajet du nerf diaphragmatique. L'irritation douloureuse de ce dernier retentit sur le plexus cardiaque et détermina des crises pseudo-angineuses assez violentes.

Pour bien faire comprendre les différences essentielles qui séparent l'angine vraie des angines névralgiques réflexes, je présente ce diagnostic sous forme de tableau :

Angine de poitrine coronarienne.

Affection artérielle. Symptômes : Provocation des accès par la marche, l'effort, etc.

Pas de douleurs provoquées à la pression.

Pronostic grave. Mort fréquente.

Traitement : iodure, trinilrine, en résumé, médication artérielle.

Pseudo-angine névralgique réflexe.

Affection nerveuse.

Symptômes : Accès spontanés parfois, mais souvent provoques par les mouvements du bras gauche, par la pression sur les nerfs douloureux.

Douleurs provoquées à la pression des nerfs douloureux.

Pronostic bénin ; ne se termine jamais par la mort.

Traitement : révulsifs, calmants, antinévralgiques, etc. En résumé, médication nerveuse ou anti-névralgique.

Traitemeîst. — L'exemple qnej'ai cité plus haut ne doit pas être l'indice d'une contre-indication pour l'emploi de la révulsion ; mais il démontre que celle-ci doit être superficielle et non profonde, et que, dans certains cas, elle doit être modérément pratiquée sur le trajet des nerfs douloureux. Du reste, dans la médication de l'angine coronarienne, il ne faut pas se borner seulement au traitement de la lésion ou de la sténose artérielle, il faut encore chercher à supprimer tous les réflexes, périphériques ou viscéraux, dont l'excitation est capable d'entretenir un état douloureux du plexus cardiaque. C'est ainsi que l'on voit certaines de ces douleurs calmées par l'application de révulsifs superficiels sur la paroi préaortique et que l'on peut, d'une manière indirecte, en combattant l'état dyspeptique d'un angineux vrai, déterminer une diminution de nombre et d'intensité de ses crises.

Mais, dans les cas où la pseudo-angine névralgique réflexe existe à l'étal isolé, il faut la combattre par des applications révulsives sur le trajet des nerfs périphériques, primitivement névralgies (vésicatoires, teinture d'iode, pointes de feu, pulvérisations de chlorure de méthyle, etc.), par l'application de courants continus, par les médicaments antinévralgiques ou dolorifuges (antipyrine par la voie gastrique ou sous-cutanée, quinine, aconitine, etc.). Il ne faut pas oublier, en un mot, que la meilleure manière de combattre une pseudo-angine névralgique d'origine réflexe, ce n'est pas de s'adresser au plexus cardiaque, du reste peu accessible à nos moyens d'action, mais plutôt aux nerfs périphériques, parce que leur état douloureux est la cause première de certaines attaques pseudo-angineuses. En un mot, il faut faire ici, comme toujours, de la thérapeutique pathogénique. Une névralgie brachiale est le point de départ d'une névralgie cardiaque? Guérissez la première pour triompher de la seconde.

2° Pseudo-angines réflexes cTorujine viscérale. — La speudo-angine réflexe n'est pas seulement consécutive à l'irritation des nerfs périphériques ; elle résulte encore de l'irritation des nerfs viscéraux. Or, de celte nouvelle catégorie de pseudo-angines réflexes, les plus importantes et les moins contestables sont celles qui ont leur source dans un trouble des fonctions digeslives.

Il y a longtemps déjà, les auteurs anciens, et parmi eux Heberden, Wïchraann et Butler, avaient remarqué la provocation fréquente des accès angineux par le travail digestif, et Macqueen avait même relaté celte parole d'un de ses malades : « Je me porterais bien, si je ne mangeais pas. »

En 1808, Ullersperger signalait un certain nombre de cas d'angor pectoris consécutifs à des affections abdominales, et quelques années plus

tard, en 181G, Brera et Avcrardi avaient remarqué certaines relations entre l'angine de poitrine et l'hypertrophie du foie. Puis, vinrent J. Franck et Desportes, qui reconnurent l'existence d'une relation entre l'estomac et le cœur. Enfin, vers 1821, Reeder s'exprimait en ces termes au sujet des accidents cardiaques produits par les troubles fonctionnels ou autres de l'estomac :

« L'indigestion, qu'elle vienne d'une affection de l'estomac primitive ou consécutive à d'autres maladies du foie ou des autres viscères de l'abdomen, ou même du pelvis, amène fréquemment une douleur plus ou moins aiguë dans la région du cœur, s'étendant parfois jusqu'à l'épaule ou à l'avant-bras gauche. Les palpitations et les irrégularités l'accompagnent quelquefois. Une douleur sympathique peut affecter la région du cœur, quand quelques-uns des viscères abdominaux ou pelviens sont malades et sans que l'estomac soit aucunement atteint, ou du moins pas assez pour supposer que ce soit par l'intermédiaire de cet organe ; dans ce cas, la douleur doit être considérée comme dépendante d'une sympathie directe entre l'organe malade et le cœur. Cette occurrence doit être tenue comme rare en comparaison des autres cas. »

L'auteur anglais parle vaguement de « douleur au cœur » consécutive aux troubles gastriques, mais il ne prononce pas une fois, à ce sujet, le terme d'angor pectoris. C'est, beaucoup plus tard, dans la thèse de Capelle, en 1861, qu'on peut lire l'observation d'un malade dont les accès d'angor diminuèrent avec l'amélioration des troubles digestifs ; et à une époque plus rapprochée de nous, en 1870, Handfield Jones cite un cas « d'association de troubles cardiaques et gastriques » caractérisé par des palpitations et des phénomènes angineux.

Patiiogénie. — Pour expliquer la production d'accès angineux sous l'influence des troubles digestifs, on a édifié trois théories : l'es théories mécanique, hionorale et réflexe.

a). Voici d'abord la théorie mécanique : elle prétend trouver la raison de ces phénomènes dans la gène mécanique du cœur produite par l'augmentation de volume des principaux organes abdominaux (distension de l'estomac ou hypertrophie du foie).

Sur quelles Ijases a-l-on voulu l'étayer? On a dit que, dans certaines affections de l'estomac, il existe de la dyspnée, des palpitations, des tendances syncopales après chaque repas. Mais cette hj^othèse ne mérite pas ime longue réfutation : en effet, si l'existence de la dyspnée et des palpitations est incontestable chez certains dyspeptiques, ces accidents ne constituent pas encore une angine de poitrine, ils ne sont pas pro-

porlionnels dans tous les casa la plénitude et à la dilatation de l'estomac, ou encore à la quantité d'aliments ingérés. La preuve, c'est que l'absorption d'une seule cuillerée de bouillon ou de liquide est capable de produire, chez certains dyspeptiques, des accidents respiratoires et cardiaques. D'autre part, on a observé des malades qui faisaient cesser leurs accès en prenant quelques aliments. Voilà donc des faits suffisants pour juger la valeur de cette théorie mécanique, et passer condamnation sur elle.

b). La théorie Immorale n'est pas mieux démontrée, malgré les raisons que Murchison a fait valoir en sa faveur. D'après lui, les accidents cardiaques des maladies du foie et de l'estomac sont dus à l'irritation du nerf pneumogastrique par des substances toxiques résultant des déchets organiques résiduaires de la nutrition interstitielle, déchets ayant échappé à l'action de la dépuration hépatique. De plus, par sa persistance, cet état morbide du sang aurait pour conséquence la dégénération de la fibre cardiaque.

On a encore invoqué l'action que, dans les ictères, la bile exerce sur la fibre cardiaque, l'état parétique du myocarde que les injections de bile dans le sang provoquent, d'après les expériences de Kleinpeter. Mais cette théorie est erronée, parce qu'elle ne rend pas compte des phénomènes observés (accentuation du second bruit pulmonaire, etc.), parce qu'elle n'explique pas la production subite ou rapide des accidents cardiaques observes par Chomel après l'ingestion stomacale de quelques cuillerées de liquide par exemple, et aussi parce que l'ictère n'est jamais l'intermédiaire obligé entre la maladie du foie et les accidents cardiaques.

c). Les deux premières théories étant mises hors de cause, il faut admettre la théorie réflexe. Le raisonnement y conduit, et les observations la confirment. Commençons d'abord par les observations :

Dès 1854, Stokes admettait le retentissement par voie nerveuse des afl"eclions gastro-hépatiques sur le cœur. II cite d'abord le fait d'une malade qui éprouvait depuis 'plusieurs années « des palpitations violentes et extraordinaires revenant sous forme d'accès très prolongés )>. Pendant ces accès, le cœur était en proie à une excitation violente, ses battements très irréguHers s'accompagnaient d'un bruit de souffle fort, se rapprochant du bruit de râpe. On la croyait atteinte d'une affection valvulaire, et cependant, durant les périodes d'accalmie, toute trace de bruit morbide disparaissait au cœur. Or, la malade avait trouvé un moyen de se guérir : il consistait en un émétique pris au moment des accès. Bientôt ceux-ci disparurent pour ne jamais plus revenir.

Stokes rapporte encore une observation semblable, et revenant plus loin sur ces accidents, il paraît adopter une théorie mixte qu'il formule

en ces termes : « Dans Tapprécialion de ces faits, il est difficile de séparer les palpitations dues à un état sympathique de l'estomac, de celles qui sont produites par certains ingesta toxiques, agissant sur le système nerveux, tels que le thé, le tabac, les boissons alcooliques, etc. »

Les accidents cardio-pulmonaires consécutifs aux maladies des voies digestives, peuvent affecter trois formes :

a). Tantôt, ce sont des palpitations, des faux pas du cœur, de l'arythmie, avec gène ou anxiété précordiale, et même avec des irradiations dans le membre supérieur gauche (forme cardiaque) ;

b). Tantôt, ce sont des accès d'oppression, de dyspnée ou d'orthopnée. Le plus souvent, on observe la dilatation des cavités droites du cœur, l'accentuation du deuxième bruit pulmonaire, un léger souffle tricuspidien et un bruit de galop droit que l'on doit opposer au bruit de galop gauche des affections rénales (forme pulmonaire) ;

c). Enfin, au lieu de prendre ces apparences plus ou moins tumultueuses, ces phénomènes affectent une forme fruste, quoique complexe, qui peut parfois échapper à l'attention du médecin. Les malades ne se plaignent, en effet, que d'une faible anhélation avec palpitations et un léger sentiment d'anxiété précordiale (forme cardio-pulmonaire).

Pour expliquer la pathogénie de tous ces accidents, il faut d'abord tenir compte d'un fait important qui domine toute cette symptomatologie : je veux parler de l'exagération de la tension vasculaire dans le cœur droit, laquelle se traduit par l'accentuation du deaxième bruit à gauche du sternum, c'est-à-dire au niveau même de l'artère pulmonaire. Le ventricule droit se laisse distendre et se dilate, parce qu'il doit vaincre un obstacle constitué par la contracture réflexe des capillaires du poumon, la principale cause instrumentale de l'hypertension sanguine dans le système de la petite circulation. La dyspnée n'a donc pas lieu par défaut d'air, mais par manque de sang, elle survient par un mécanisme à peu près analogue à celui qui caractérise la dyspnée de l'embolie pulmonaire.

En regard des preuves cliniques qui démontrent l'existence d'une hypertension sanguine dans le réseau de la petite circulation, il faut placer les preuves expérimentales :

Morel ' et .\rloing, après avoir mis le cœur à nu, chez un animal trachéotomisé et curarisé. de façon à pratiquer la respiration artificielle, ont adapté à l'artère pulmonaire un tube communiquant avec un manomètre enregistreur, et par des excitations de la muqueuse stomacale, ils ont noté une élévation de la tension sanguine dans l'artère pulmonaire.

' Morel. Thèse inaugurale de Lyon.

Une expérience plus simple de Barié donne les mômes résultais : la paroi abdominale est ouverte, et par cette boutonnière, on excite le foie ; si, au même moment, on ausculte la région précordiale, l'oreille constate une accentuation du deuxième bruit pulmonaire.

De plus, en pratiquant des excitations cutanées douloureuses, et en tenant compte, au moyen des appareils enregistreurs, des phénomènes observés, on a constaté des effets cardiaques, vasculaires et respiratoires, d'origine manifestement réflexe.

Enfin, il existe des faits cliniques dans lesquels on voit une excitation viscérale de l'estomac ralentir les battements du cœur, et les suspendre au point de provoquer la syncope.

La pathogénie des phénomènes pseudo-angineux à' origine gastro-inlestinalc a été surtout révélée par les recherches de Polain. L'excitation réflexe, qui peut avoir son point de départ dans le foie, dans l'intestin, plus souvent dans l'estomac, détermine une contraction exagérée des vaisseaux pulmonaires et une élévation de tension dans ces vaisseaux, d'où un certain obstacle dans la circulation du cœur droit et une dilatation consécutive de ses cavités. Il est probable, dès lors, que c'est l'état du muscle cardiaque qui doit être incriminé dans les attaques de pseudo-angine d'origine gastrique. << En eflet, par suite de la distension de ses cavités, le cœur droit a perdu sa tonicité physiologique et résiste mal à l'ondée sanguine qui lui arrive de l'oreillette ; d'autre part, sa force de contraction est amoindrie, et l'obstacle qu'il rencontre dans l'artère pulmonaire, plus grand ; il en résulte des perturbations profondes dans l'activité fonctionnelle du cœur droit, et pour peu que les causes premières de dilatation persistent ou s'aggravent, cet étal de soufl'rance ne tarde pas à réagir sur le cœur gauche lui-même'. »

Il est juste d'ajouter que les maladies de l'estomac peuvent retentir sur le cœur, non seulement par l'intermédiaire de la circulation, mais aussi par le fait de l'innervation commune de ces deux organes. J'ai insisté sur cette pathogénie, à propos d'une angine de poilrine qui a démontré de la façon la plus formelle l'importance des « synergies mor bides du pneumogastrique- ». Avant moi, Anstie' avait compris ainsi la question, lorsqu'il attirait l'attention sur les relations pathologiques et thérapeutiques de l'asthme, de l'angine de poitrine et de la gastralgie. De son côté, Habershon jetait, quelques années plus tard, les bases de

' Barié {Revue de médecine, 1883).

» Union méd., 1879 et 1883.

' Anstie [Brit. med. Journ,, 1872).

la pathologie du nerf pneumogastrique, en émettant les propositions suivantes :

1" Les altérations du nerf vague, à son origine, peuvent fournir cliniquement des symptômes d'irritation dans un des organes innervés par le même nerf;

2" L'irritation dans un groupe de branches périphériques peut produire des troubles dans une des régions innervées par le nerf ou dans le tronc nerveux lui-même ;

3° Les symptômes d'irritation nerveuse peuvent alterner de telle sorte que les troubles des diverses régions innervées par le même nerf vague se succèdent à des intervalles plus ou moins éloignés '.

Etiologie. — Vous connaissez l'existence du retentissement cardiaque des affections gastro-intestinales et son explication pathogénique ; il importe maintenant d'étudier ses causes.

En un mot, dans quelles affections du tube digestif ces troubles fonctionnels doivent-ils survenir ? Dans les affections graves du tube digestif, allez-vous dire? Bien au contraire, ils accompagnent les maladies les plus légères.

Or, ce fait ne doit point vous étonner, si vous comparez ces phénomènes morbides avec ceux qu'on observe dans d'autres organes. Une goutte d'eau qu'on avale de travers et qui pénètre à l'entrée du larynx, provoque de violents efforts de toux et parfois une dyspnée intense, tandis qu'une ulcération profonde de cet organe ne détermine que rarement les mêmes phénomènes réactionnels. Parfois, les vers intestinaux donnent lieu à des manifestations réflexes, graves en apparence (syncopes, accidents épileptiformes), quand une ulcération étendue et profonde de l'intestin, quand une affection cancéreuse de cet organe n'en provoquent que peu ou point. Il en est de même pour leg affections gastriques : les accidents caractérisés par de la dyspnée, des crises angineuses, etc., surviennent surtout dans les cas les moins graves, dans le cours d'une dyspepsie ; un simple catarrhe gastrique peut en être la cause occasionnelle, tandis qu'un cancer ou un ulcère de l'estomac poursuivent silencieusement leur cours sans susciter d'aussi bruyantes manifestations. On dirait qu'alors toute l'activité morbide s'eêl concentrée sur l'estomac et sur la lésion anatomique.

Il ne faut pas s'en étonner. Ces phénomènes dépendent d'une loi de pathologie générale que vous m'entendez souvent répéter, et qui a été judicieusement formulée par Lasègue : Une lésion superficielle ou de

' IIabebshox, Some clinical facls connectée! with Ihe palhology of tlie pneumogastrio nerve (Gui/s Hosp. reports, 1875;.

simples troubles fonctionnels des organes exaltent les réflexes, tandis que les lésions organiques plus ou moins profondes les suppriment. C'est ainsi qu'un dyspeptique éprouvera du côté du cerveau et du cœur des accidents que vous n'observerez pas au même degré chez un malade atteint de cancer de l'estomac.

Mais, voici une objection :

Tous les dyspeptiques n'éprouvent pas les mêmes manifestations réactionnelles ; pourquoi les observe-t-on chez les uns, et pas chez d'autres ? La réponse à cette question est aisée. 'C'est sans doute affaire de maladie, mais c'est plutôt affaire de malade et de réflectivité nerveuse. En un mot, c'est une question de prédisposition individuelle. Celle-ci trouve surtout son élément dans un état d'impressionnabilité du système nerveux ; aussi, les femmes sont-elles plus exposées que les hommes (28 observations chez les femmes contre 19 chez les hommes) à cette sorte d'accidents. Chez elles, les causes prédisposantes le plus fréquemment en jeu sont l'état névropalhique, la chlorose, l'hystéricisme, etc. C'est là, sans doute, une des raisons pour lesquelles la pseudo-angine de poitrine d'origine gastro-intestinale prend souvent des caractères mixtes; il en résulte qu'il est souvent malaisé de démêler ce qui appartient à la neurasthénie ou à l'état gastrique.

SvMPTO.MATOLociE. — Cette pseudo-angine gastro-inteslinale présente des caractères cliniques qui nous permettront de la reconnaître facilement :

a). Elle s'observe à tout âge, aussi bien dans l'un que dans l'autre sexe, mais plus souvent chez la femme que chez l'homme.

b). Les accès sont moins violents que dans l'angine de poitrine coronarienne, mais leur durée est plus longue, puisqu'elle peut atteindre une demi-heure à une heure au plus. Ils surviennent le plus souvent après les repas, pendant le travail de la digestion, quelquefois immédiatement après l'ingestion de quelques parcelles alimentaires.

c). La douleur existe au-devant du cœur, et non sous le sternum, elle esl précordiale et non sous-sternale ; elle présente moins fréquemment que dans l'angine coronarienne des irradiations vers les membres supérieurs; elle consiste dans une sensation de plénitude delà poitrine, plutôt que dans celle d'étreinte et de compression.

cl). L'angine de poitrine coronarienne n'est pas alliée à des phénomènes respiratoires ou dyspnéiques, et lorsqu'elle survient après les repas, elle se reconnaît toujours par son siège franchement sous-sternal, par ses dou-

leurs plus angoissantes, par ses irradiations plus précises, par re>dslence concomitante d'accès provoqués par les efforts et la marche.

La pseudo-angine de poitrine des dyspeptiques qui survient le plus souvent après les repas et sous leur influence, se manifeste d'abord par une certaine anhélation, un état d'oppression variable, une sensation pénible au niveau de l'épigastre, accidents auxquels viennent s'ajouter la douleur précordiale, le refroidissement des extrémités, la petitesse du pouls, un état lipothymique plus ou moins marqué, et une douleur vague ou confuse dans toute la région cardiaque. Cette forme d'angor est donc caractérisée par la production presque simultanée d'accidents pulmonaires et cardiaques, par l'existence d'une sorte de dyspnée ou d'anhélation qui accompagne ordinairement ces accès.

e). Presque toujours, on observe, en même temps, les signes d'un retentissement de raffection gastrique sur le cœur : palpitations, intermittences, lipothymies, syncopes, symptômes asystohques, augmentation de la matité précordiale surtout dans le sens transversal, existence d'un bruit de galop droit et d'une insuffisance tricuspidienne plu? ou moins durable, accentuation du second bruit pulmonaire.

f\ Dans les attaques pseudo-angineuses même les plus sévères, laguérison est la règle, et la mort est extrêmement rare.

Diagnostic. — Comme on le voit, il est facile avec l'angine coronarienne. Mais plusieurs cas peuvent se présenter :

1° La douleur de l'angine de poitrine coronarienne, par sa prédominance au creux épigastrique au niveau de l'appendice xipho'ide , , peut simuler une affection stomacale. C'est cette formç angineuse que j'ai décrite sous le nom d' « angine de poitrine vraie pseudo-gastralgique, à siège épigastrique ». Je renvoie, pour ce diagnostic, aux détails dans lesquels je suis entré dans ime des leçons précédentes. Qu'il me suffise de rappeler que le siège de la douleur peut être à la région de l'estomac, mais que la cause ne réside pas dans cet organe, et on en a la preuve dans la provocation des accès par la marche ou les efforts.

2* Les accès de l'angine de poitrine coronarienne peuvent survenir à l'occasion d'un repas et surtout du repas du soir, et l'on commettrait une grave erreur de diagnostic en les attribuant à un trouble des fonctions digestives; car ici, l'ingestion alimentaire n'a joué que le rôle de cause occasionnelle, très probablement en augmentant la tension artérielle, comme lorsqu'il s'agit d'un effort, d'une marche précipitée et contre le vent. Dans la description symptomatique de l'accès d'angine vraie, j'ai

cité des cas où celui-ci survenait non seulement sous la seule influence du travail digestif, mais aussi et surtout par la marche après les repas. Du reste, comme toujours, la production habituelle des accès par les efforts permet d'établir le diagnostic de sténocardie coronaire.

3° Je vous ai dit que, si la cause occasionnelle des pseudo-angines gastriques est due au travail de la digestion, leur cause prédisposante résidait souvent dans l'état névropalhique du sujet. C'est pour cette raison que vous avez souvent affaire à des cas mixtes, la pseudo-angine revêtant à la fois les caractères de l'angor des neurasthéniques et des dyspeptiques. Si vous ne savez pas toujours reconnaître cette association symptomatique, la faute n'a pas une grande importance, puisque les anginoïdes, qu'elles soient d'origine névrosique ou névralgique, se terminent par la guérison. Mais il n'en est pas de même des cas assez fréquents, 011 fortuitement l'angine coronarienne est associée à des troubles gastriques. Voici un goutteux : de par sa goutte, il est dyspeptique et atteint d'artério-sclérose. Celle-ci siège dans les artères coronaires, d'où accès d'angine vraie. Mais, comme ces derniers peuvent être relativement rares, tandis que les troubles des fonctions digestives sont plus fréquents, survenant après chaque ingestion alimentaire, et s'associant parfois aux accès angineux qu'ils précèdent ou suivent, vous pouvez, en raison de la prédominance de ces derniers, leur accorder une importance exagérée en mettant tous les accidents sur le compte de l'estomac.

A ce sujet, je me souviens d'un malade que, depuis deux ans, la plupart des médecins avaient soigné pour une simple dyspepsie. Celle-ci se manifestait, il est vrai, par des éructations nombreuses et abondantes après les repas, par des renvois acides, une sensation de plénitude stomacale et de dyspnée. Mais on n'avait pas remarqué que souvent, non seulement lorsqu'il marchait après les repas, mais lorsqu'il gravissait une pente légèrement rapide, il éprouvait une sensation douloureuse dans la région sternale avec irradiation à l'épaule gauche, et que cette sensation disparaissait immédiatement après l'arrêt de la marche. J'auscultai le malade, je trouvai les artères athéromaleuses, les battements duVœur secs et parcheminés, le premier bruit soufflant surtout à droite du sternum ; je constatai encore l'existence d'ime légère dilatation de l'aorte rcconnaissable par l'augmentation de la matité de ce vaisseau et l'élévation des artères sous-clavières. Dès lors, il n'y avait plus de doute: il s'agissait d'un angineux vrai atteint de dyspepsie, et non d'un dyspeptique atteint de pseudo-angine. Le traitement ioduré, en amenant assez promptement une grande amélioration dans l'état du malade, contribua pour sa part à confirmer le diagnostic.

Le tableau suivant vous aidera encore à bien préciser le diagnostic de l'angine coronarienne et des pseudo-angines réflexes :

Pseudo-angine réflexe

{d'ori<jiiie ijaslro-intcslinale) .

Cause anatomioue. Distension des cavités du cœur, consécutive aux troubles gastriques.

Symptômes. S'observe ;i tout âge, peutêtre plus souvent chez la femme.

— Longue durée des accès, non provoqués par la marche ou relToit, survenant après le repas, ou sous l'influence du travail digestif.

— Douleur précordiale et non soussternale, avec sensation de plénitude de la poitrine, de distension du cœur, avec moins d'irradiations aux membres supérieurs. Douleur vague et confuse de la région cardiaque, s'accompagnant souvent d'anhélation , d'oppression et de dj'spnée avec état lipothymique.

— Signes de dilatation du cœur droit accompagnée parfois d'insuffisance tricuspidienne, d'augmentation dans la tension du système pulmonaire.

Attaques fréquentes de cardiectasie et d'asystûlie. Retentissement diastolique de l'artère pulmonaire, siégeant à ijauche du sternum. Parfois, bruit de galop droit. Augmentation de la matité précordiale , surtout dans le sens transversal.

— Dans la pseudo-angine de poitrine d'origine gastrique avec douleurs gastralgiques, accès non provoqués par les efforts.

— Jamais les accès né sont provoqués par les efforts.

Angine coronarienne

{d'origine artérielle).

Cause anatomioue : Rétrécissement ou oblitération des artères coronaires par coronarite ou aortite.

Symptômes : Plus fréquente après quarante ans et chez l'homme.

— Durée courte des accès qui sont provoqués par l'effort.

- Douleur sous-sternale, sous forme de compression ou d'étau, le plus souvent isolée d'autres troubles respiratoires ou autres.

— Signes d'artério-sclérose, d'hypertension artérielle, de dilatation de l'aorte. Pas d'asystolie. Retentissement diastolique de l'aorte, siégeant à droite du sternum, au foyer aortique. Parfois bruit de galop gauche.

Augmentation de la matité précordiale, surtout dans le sens vertical.

— Dans l'angine de poitrine coronarienne pseudo - gaalrahjique, à siège éfjigastriqiie, accès provoqués par les efforts.

— Les accès surviennent parfois après le repas du soir. Le fait de la provocation habituelle des accès par les efforts, établit le diagnostic. Dans l'angine vraie compliquée de troubles dyspeptiques, accès mixtes présentant à la fois les caractères de la sténocardie vraie et de la sténocardie fausse.

Pronostic. Mort très fréquente.

Traitement. iMédication artérielle (iodure, trinitrine).

Pro.nostjc. Mort très rare.

Traitement. Médication tique, etc.

antidyspep-

Tel est le diagnostic de la pseudo-angine d'origine gastrique. Mais parfois il se complique, et certains malades étant à la fois neurasthéniques et artliriliques par exemple, on peut voir des cas mixtes où la

77 i VIXGT-SEPTIEME LEÇON

pseudo-angine est à la fois d'origine nerveuse, arthritique et gastrique. En voici un des nombreux exemples :

J'ai e'ié consulté pour une jeune femme atteinte d'accès d'angorpectoris, et au sujet de laquelle le D' Saint-Ange (de Toulouse), son médecin habituel, a bien voulu m'adresser les notes suivantes :

« M'™ S... présente des accès d'angine de poitrine de forme variable, mais qui ne constituent qu'un accident secondaire dans l'affection dont elle est atteinte. Agée de vingt-six ans, née dun père arthritique, ayant un oncle qui présente des accès de goutte véritable, cette dame a été, pendant toute sa jeunesse, tourmentée par des crises gaslralgiques , d'abord éloigne'es et facilement conjurées, puis plus fréquentes et plus rebelles, surtout depuis sa dernière grossesse, qui remonte à quatre ans. Depuis deux ans, et surtout depuis l'été dernier, les accidents gastriques sont devenus presque permanents : ils consistent dans des douleurs vives, brûlures ou élancements provoqués surtout par l'alimentation, météorisme, vomissements, et il est arrivé pendant les mois de décembre et de janvier que l'alimentation a été réduite aux proportions les plus restreintes ; de là un grand amaigrissement et une perte considérable des forces. Cette affection gastrique a été inutilement traitée par toutes sortes de moyens : régime lacté, lavage stomacal, poudre de viande, hydrothérapie, saison à Vichy.

a Vers le mois d'octobre dernier, cette gastralgie s'est compliquée de crises d'angine de poitrine caractérisées par une douleur précordiale violente, angoissante, avec sensation de contriction, état lipothymique, crises dont la durée atteignait parfois une heure. D'autres fois, on observait plutôt des accidents pulmonaires : dyspnée avec respirations très fréquentes et brèves, suivie d'un état léthargique qui persiste pendant quelques minutes et pendant lequel la malade ferme les yeux et semble dormir, tout en conservant la notion exacte de ce cjui se passe autour d'elle. Ces crises surviennent quelquefois spontanément, mais bien plus souvent à l'occasion de l'ingestion des aliments, même les plus légers.

« Je n'ai jamais cru qu'il s'agît de crises d'angine de poitrine véritable, et j'ai toujours pensé que l'estomac est l'origine de ces accidents cardio-pulmonaires. Dans l'intervalle des crises, il existe fréquemment des douleurs précordiales plus ou moins vives, de l'essoufflement et des quintes plus ou moins violentes de toux gastrique.

« Pour compléter le tableau symptomatique, il faut ajouter que, chez la malade, il a paru exister, à dilférenls intervalles, une sorte d'alternance avec les symptômes gastriques et les symptômes cardio-pulmonaires, qui d'autres fois se réunissent. De même, il n'est pas rare de voir les accidents gastriques s'amender pour faire place à des accidents d'entéralgie avec excrétion de produits pseudo-membraneux. »

Celte malade que j'avais d'abord vue en 1882, est revenue me voir dans le courant de l'année 1887; elle venait alors de la ville de Niort qu'elle habitait depuis trois ans environ. En 1882, elle avait été sur mes conseils à Bagnëresde-Bigorre, et pendant deux ans les crises pseudo-angineuses ont complètement disparu, sous l'influence des eaux et d'un traitement dirigé principalement contre son étal gastrique.

Il y a deux ans, d'autres douleurs sont survenues dans la région cardiaque ;

mais elles ne ressemblent en aucune façon aux premières : elles surviennent pendant la nuit, jamais après les repas, et sont souvent consécutives à des crises de névralgies variées qui atteignent tour à tour la face, l'épaule et le coude droit. Il n'y a plus de crises dyspnéiques, et les accès pseudo-angineux prennent parfois les caractères que l'on a coutume de rencontrer dans 1 hystérie; d'autres fois, ils surviennent sous Tinlluence du froid et des changements de température, comme on l'observe chez les arthritiques. Du reste, la malade présente une insensibilité de l'épiglotle très accusée, quelques plaques danesthésie dans diverses parties du corps, et de plus elle est atteinte de cette sorte d'ataxie thérapeutique spéciale aux névropathes, en vertu de laquelle une quantité presque inlinitésinale d'opium ou d'un autre médicament produit rapidement des accidents toxiques hors de proportion avec la dose employée.

Celte malade présente encore les attributs du tempérament arthritiijue puisqu'elle est migraineuse, hémorrhoïdaire et qu'elle a de la gravelle. Enfln, je constate de la fagon la plus manifeste l'existence d'une dilatation légère de l'estomac.

Comme on le voit, cette observaliou nous démontre l'existence de plusieurs causes (état dyspeptique, neurasthénie, arthrilisme) qui ont certainement agi pour donner aux attaques de pseudo-angine une apparence variée. Les fonctions digestives, sérieusement troublées chez cette malade, ont eu leur retentissement sur le cœur et ont donné lieu à la production d'accès angineux dont les caractères cliniques étaient ceux que nous venons de décrire dans cette leçon. L'état de l'estomac s'améliora sous l'influence du traitement ; mais le cœur resta troublé, il devint un locKs minoris resistentix pour la neurasthénie et l'artbrilisme dont cette femme était atteinte, et ces deux états morbides ont imprimé à leur tour leur cachet tout particulier à de nouvelles crises pseudo-angineuses.

Pro.xostic. — La pseudo-angine réflexe d'origine gastro-intestinale ne présente pas d'ordinaire une grande gravité, elle ne se termine pas par la mort. Cela ne veut pas dire que les accès ne puissent être extrêmement intenses ; parfois même ils ont l'apparence de la gravité, et cette apparence résulte de trois causes : de l'intensité, de la longue durée des accès, et aussi de l'immixtion fréquente d'accidents étrangers au syndrome sténocardique (dyspnée intense, vomissements, état nauséeux).

Voici une observation intéressante d'un malade atteint de pseudo-angine avec les apparences de la gravité :

X..., âgé de trente-sept ans, était soigné par le D'" B... (de Lommelet, près Lille), qui m'a transmis sur son malade les renseignements suivants :

« Depuis longtemps, il est atteint d'une dyspepsie flatulente, et il éprouve en outre, de temps à autre, des douleuis vives à la région précordiale. Nous avoas été témoin, il y a dix ou quinze jours, d'une crise qui a été des plus

graves, et comme il n'en avait jamais eu. Elle a duré quelques heures. Pendant ce temps, on a pu constater un état d'angoisse extrême avec douleurs augmentant par la pression à la région du cœur; le pouls était très f,iii)lc, presque insensible, irrégulier, inégal; la face et les extrémités étaient cyanosées, la peau couverte de sueurs, et à l'auscultation de la poitrine, on pouvait entendre le murmure vésiculaire sans râles d'aucune sorte. Mais, au niveau du cœur, il était difficile de percevoir le premier bruit. Cette crise a été suivie d'une légère élévation de la température et d'un abattement profond qui a duré deux ou trois jours. Depuis longtemps, j'ai songé à l'existence d'une angine de poitrine symplomatique d'une adéction de l'appareil central de la circulation, et le traitement a été dirigé dans ce sens... »

Je vois le malade le 30 mai 1887, et je note dans ses antécédents l'existence d'un rhumatisme articulaire aigu à l'âge de dix-neuf ans, rhumatisme qui n'a laissé aucune trace du cùté du cœur; à l'auscultation de cet organe, je ne puis constater qu'une légère surdité du premier bruit; mais je suis immédiatement frappé par l'intensité du retentissement diastolique de l'artère pulmonaire à gauche du sternum ; il n'existe aucun bruit de souffle et pas de itruit de galop; la matité précordiale est augmentée dans le sens transversal, mais faiblement. Le murmure vésiculaire est normal, le foie présente son volume habituel et n'est pasdouloureux. L'estomac est notablement dilaté (clapotement stomacal des plus nets), et cependant les nodosités phalangiennes sont à peine marquées. Le malade soufi're beaucoup de son estomac : après le repas, émission de gaz très abondants, douleurs au creux épigastrique.

Il y a trois ans environ, il éprouva pour la première fois une crise angineuse caractérisée par la sensation d'un étau, d'une sorte de compression au niveau de l'appendice xiphoïde, avec douleur remontant au-devant de sternum, puis irradiant à l'épaule et au bras gauche. Les trois premières crises sont survenues à trois mois de distance, elles n'ont été provoquées ni par l'effort ni par la marche (le malade assure même qu'il se trouve mieux lorsqu'il marche), elles ont apparu trois heures après le repas, pendant la nuit, et ont eu une durée d'environ deux heures. La quatrième crise, qui a été la dernière, est survenue, sans cause, à 10 heures du matin et ne s'est terminée qu'à 4- heures du soir; douleur au-devaut du sternum sans irradiations, avec dyspnée, et symptômes aphysiques, menaces de syncope, éructations nombreuses, etc.

En m'appuyant sur les troubles gastriques, sur leur retentissement cardiaque, sur l'existence du retentissement diastolique de l'artère pulmonaire, sur la nature des accès non provoque's par la marche ou par l'effort et accompagnés d'accidents étrangers à l'attaque d'angine vraie (dyspnée, accidents asphyxiques, etc.); en m'appuyant encore sur la longue durée des accès, je conclus au diagnostic de pseudo-angine d'origine gastrique, et j'affirme la guérison prochaine du malade par un traitement dirigé principalement contre l'état gastrique : hygiène alimentaire, régime sec, laitage, gouttes apéritives et acide chlorhydrique après les repas : deux ans plus lard, son médecin habituel confirmait le diagnostic et le pronostic par une lettre d'où j'extrais le passage suivant : « Le malade va bien, il n'a plus de grandes crises, et l'état de ses fonctions digestives s'est amélioré. »

J'ai revu moi-même le malade en 1891, c'est-à-dire quatre années après sa première visite, et j'ai constaté la guérison définitive des crises angineuses sous l'influence d'un traitement sévère dirigé contre l'état gastrique.

Traitement. — D'après les détails dans lesquels je suis entré à propos des observations précédentes, vous devez déjà savoir que la médication doit s'adresser surtout à la cause de ces accès pseudo-angineux, c'està-dire à l'état dyspeptique, le plus souvent entretenu par une dilatation de l'estomac. Vous aurez donc alors à prescrire le régime sec si bien formulé par Bouchard, et sur lequel j'ai insisté il y a plusieurs années. En voici les principales indications ' :

// faut surveiller et régler le rér/ime alimentaire, en se rappelant toujours ce précepte de Chomel : « Les médicaments ne guérissent la dyspepsie que rarement, et avec le concours de l'hygiène. » C'est encore lui qui a si bien dit : « On digère autant avec ses jambes qu'avec son estomac. » Donc, vous devez conseiller à vos malades l'exercice sous toutes ses formes, et surtout une courte promenade après les repas.

Ceux-ci doivent être réguUers, peu répétés (deux ou trois fois par jour), régulièrement espacés (sept à huit heures d'intervalle entre le déjeuner ou le dîner).

11 faut veiller à la complète cuisson des aliments ; manger lentement et surtout d'une façon modérée, car on se nourrit plus de ce que l'on digère que de ce que l'on ingère; en un mot, il faut toujours, pour le traitement de toutes les dyspepsies, — qu'elles soient liées ou non à un état de dilatation gastrique, — se rappeler qu'un des premiers problèmes à résoudre est celui-ci : layérer le plus de substances nutritives et digestives sous le plus petit volume possible.

On doit combattre la constipation, soit par un régime approprié, soit par l'usage de quelques laxatifs, en donnant la préférence aux poudres purgatives (par exemple, une cuillerée à café de magnésie et de crème de tartre à parties égales, une pilule de podophylline à .3 centigrammes, un cachet de 30 centigrammes de cascara sagrada à prendre- le soir, ou 50 centigrammes de poudre de rhubarbe et de fleur de soufre au commencement du repas, ou encore après le repas cinq ou six pruneaux laxatifs que je fais préparer en faisant bouillir environ 250 grammes de pruneaux avec 2 ou 3 grammes de follicules de séné renfermés dans un petit sac de mousseline, etc.).

Boire aux repas, peu et souvent ; car, selon la remarque de Beau, les bonnes digestions sont à ceux qui boivent peu ; il faut, au contraire, éviter de boire beaucoup et d'un trait de grandes quantités de boissons

' II. lUcHARD. Du régime sec dans les maladies de l'estomac el principalement dans la dyspepsie des liquides [Soc. de thérap., 1884 et Bull, de thérapeutique, 1884). — Comment doit-on soigner la dyspepsie flatulente? (Revue générale de clinique el de thérapeutique, 1887.) — La pseudo-gastralgie hyperchlorhydrique ; son traitement par les alcalins à la haute dose {Soc. de thérap,, 1890).

qui dilatent l'estomac et augmentent son atonie. S'abstenir de boissons alcooliques, fermentées, sucrées ou gazeuses, de vin rouge, de bières fortes. Donner la préférence pour les boissons : au vin blanc léger dans la proportion d'un quart pour trois quarts d'eau d'Alet ou d'Evian (source Cachât), ou encore à la bière faible additionnée d'eau, ou à l'eau aiguisée d'une cuillerée à café de cognac. Le lait ne convient pas à tous les malades ; en tous cas, lorsqu'il détermine des aigreurs, des flatulences ou une tendance diarrhéique, il faut l'additionner d'eau de Vichy (Célestins) ou d'eau de chaux, ou encore contre la constipation, en faire précéder l'emploi d'une dose de 2o à, 50 centigrammes de bicarbonate de soude et de poudre de rhubarbe.

Si l'état dyspeptique n'est pas dû à la dilatation gastrique, il faut prescrire le régime lacté exclusif ou mitigé, en ayant soin de recommander aux malades de prendre le lait par petites gorgées et non par grandes tasses ou tout d'un trait, comme ils le font généralement. Les boissons seront prises à la température ordinaire ; cependant, il est des malades qui, en raison d'une idiosyncrasie particulière, supportent mieux, soit les boissons tièdes ou chaudes, et alors, dans ce dernier cas, il faut donner la préférence à l'infusion légère de thé.

Eviter dans l'alimentation : d'abord les abments liquides (potages clairs, café au lait, chocolat au lait, etc.,) qu'on devra remplacer le matin par une bouillie faite avec la farine de froment, additionnée d'un jaune d'oeuf; ensuite les substances grasses et indigestes : la viande de porc, la charcuterie, les cervelles, les foies et le foie gras, les ragoûts, les fritures, les viandes faisandées ou trop épicées, les poissons gras ou indigestes (maquereau, saumon, anguilles, sardines, homards, écrevisses, etc.), les champignons, les truffes, les légumes secs, la plupart des légumes fibreux (choux, navets, salsifis, radis) ; les féculents non dépouillés de leur écorce ; les crudités, les acidités, le fromage fermenté ; parmi les fruits : les fraises, figues, noix, noisettes, groseilles, etc. ; les sucreries ou pâtisseries, le pain imparfaitement ou fraîchement cuit.

Donner la préférence aux viandes rôties, grillées ou bouiUies sans sauce ; aux viandes froides, aux purées de viandes, aux purées de légumes bien dépouillés de leur enveloppe, aux œufs peu cuits, aux œufs au lait, aux compotes de fruits, au pain grillé ou bien cuit.

// faut emjx'cher le développement des flatulences, par l'emploi des substances antifermentescibles et de poudres absorbantes. Parmi les médicaments que l'on doit recommander dans le traitement des dyspepsies, je n'en connais pas de meilleur que le chloroforme. L'action de cette substance est, en effet, multiple : c'est un anlifermcntesciblc

PSEUDO-ANGIXES RÉFLEXES 779

assez puissant, comme on le sait ; à titre (ïancsthési(jue, il doit encore agir favorablement dans les dyspepsies flatulentes; enfin, par son action topique congestive, il peut certainement ajouter quelque chose à la congestion physiologique de la digestion. Mais, en raison de cette action locale et irritante, il ne faut pas l'employer à l'état Je pureté ou en capsules, comme on l'ordonne trop souvent. Le mieux, comme Lasègue l'a démontré, est d'avoir recours à l'eau chloroformée saturée, d'après la formule suivante :

Eau ctilororormée saturée loO grammes.

Eau distillée 120 —

Eau de menthe 30 —

Prendre, avant ou pendant le repas, une cuillerée de cette mi.xture.

Voici encore une préparation que j'emploie, et dans laquelle le chloroforme est associé aux excitants de la fibre gastrique :

Teinture de gentiane \

— de badiane ' àà 4 grammes.

— de noi.x vomique !

Chloroforme XX à XL gouttes.

Filtrez. Prendre 10 à 20 gouttes dans un peu d'eau, un quart d'heure au moins avant le repas.

Immédiatement après, ou même pendant le repas, si l'emploi de l'eau chloroformée reste insuffisant, il faut avoir recours à l'acide chlorhydrique qui joint à ses propriétés eupeptiques une action antifermentescible. On le prescrit, soit à la dose de 4 à îi gouttes dans un peu d'eau, soit sous forme de sirop (230 grammes de sirop de menthe pour 1 gramme d'acide chlorhydrique, en prendre une cuillerée à dessert ou à bouche après le repas), soit encore sous forme de solution d'après cette formule : 4 grammes d'acide chlorhydrique dans un litre d'eau; en prendre un verre à liqueur ou à madère à chaque repas.

On parle beaucoup, et on abuse de l'emploi des poudres dites absorbantes dans le traitement de la dyspepsie flatulente. Or, si l'on ne peut contester, comme le dit Chomel, leurs propriétés absorbantes lorsqu'elles sont placées avec certains gaz dans un récipient inerte, il n'en est pas de même lorsqu'elles sont introduites dans le « récipient vivant », comme dans l'estomac ou dans l'intestin. En un mot, les absorbants n'absorbent rien, et quand ils agissent, c'est en vertu d'une action mécanique sur la muqueuse sternale. Donc, lorsqu'on veut les employer, il faut les prescrire à jeun, à l'état de vacuité de l'estomac, alors qu'entrant en contact direct avec sa muqueuse, ils peuvent en modifier le fonctionnement ; il ne faut pas les prescrire au début ou dans le cours des repas, alors que, perdus dans la masse alimentaire, ils deviennent

incapables d'exercer la moindre influence sur celle muqueuse. Ordonnés de celte façon, ils rendenl encore quelques services.

Puisque ces poudres dites « absorbantes » onl une action purement mécanique, il est préférable d'avoir recours à des médicaments insolubles et doués d'un pouvoir antiseptique. Car il faut toujours se rappeler que le traitement de certaines dyspepsies est une question d'antisepsie stomacale. C'est pour celle raison que l'on doit donner la préférence à ces deux formules :

Naphtol B .' \

Salicylate de bismiilli ' ââ 5 grammes.

Magnésie )

Pour .'iO cachets. L'a cachet à chaque repas.

Benzonaphtol 20 grammes.

Pancréatine (ou pepsine) 10 —

Pour 40 cachets. Un cacliet à chaque repas.

Lorsque l'estomac est dilaté, il renferme toujours une ceiHaine quantité de liquide appréciable par le phénomène du clapotement stomacal. Si les divers moyens que je viens de passer en revue restent insuffisants, il faut alors pratiquer tous les jours ou tous les deux jours le lavage de l'estomac. On doit le faire, plutôt le matin à jeun, à l'aide du siphon de Faucher, avec un liquide un peu tiède, addilionné d'une substance antiseptique ou antifermentescible. Celle à laquelle je donne la préférence est l'eau chloroformée saturée dans la proportion de 3 à 4 cuillerées à soupe pour un litre d'eau naturelle ou d'eau de Vichy, ou encore l'eau additionnée de 5 grammes d'acide borique pour iOOO.

Tel est le traitement préventif de la pseudo-angine de poitrine d'origine gastro-intesLinale. Il a une importance capitale qui justifie les nombreux détails dans lesquels je suis entré à son sujet. Car vous connaissez suffisamment le traitement des accès pseudo-angineux, au moment même où ils se produisent, et j'estime qu'il n'est pas nécessaire de répéter ce que j'ai déjà dit à ce point de vue.

Pour vous convaincre de la réalité de ces pseudo-angines gastriques, il suffit de rapporter quelques observations pour lesquelles le traitement anti-dyspeptique est devenu en même temps un traitement anti-angineux.

Voici deux observations résumées dans mon travail sur les « angines de poitrine ' » :

Un homme de cinqiiante-lrois ans, observé par Rendu, était devenu dyspeptique à suite d'abus alcooliques; il présentait, depuis plusieurs années, les

' Ilevue de médecine, 1883.

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signes d'une dilatation cardiaque portant presque exclusivement sur le cœur droit, A plusieurs reprises, on assiste à des retours de cette cardiectasie, caractérisée par du bruit de galop, l'accentuation du second bruit pulmonaire, un souffle tricuspidien passager, et un état de congestion hépatique ou rénale. Un jour, se croyant guéri, il se fait servir un plat de choucroute. « .\ la fin du repas, sans cause connue, il est tout à coup envahi par une douleur atroce qui occupe les deux bras, le devant de la poitrine, la base du cou. et va irradiant jusqu'à la nuque. En même temps, un sentiment d'angoisse inexprimable se déclare, la figure est couverte de sueur, il lui semble qu'il va tomber en syncope. Cet état de douleur agonique se prolonge plus d'une heure, et les souffrances des bras persistent pendant presque toute la journée, en dépit de vomissements qui surviennent et le soulagent notablement. Le soir, grâce à une injection de morphine, la crise est calmée; mais la constriction thoracique se fait encore sentir, et cette angoisse ne cesse que le lendemain dans l'aprèsmidi, trente-six heures après le début des accidents. Le malade purgé de nouveau, et de nouveau soumis au régime lacté, n'a jamais vu depuis reparaître d'accès semblable. »

Le second malade est goutteux et obèse, sans signes d'artério-sclérose ou d'athérome artériel. En 1881. à la suite de plusieurs repas copieux, il est pris d'étourdissements, de vertiges, suivis bientôt de palpitations irrégulières, d'arythmie, et de sentiment de défaillance. Un jour, après un nouvel excès de régime, il s'affaisse sur une chaise, en proie à une douleur angoissante, qui part du cœur et irradie vers l'épaule gauche. Cette attaque dura dix minutes, et une nouvelle crise se reproduisit à quelques jours de là. Or, l'auscultalion du cœur ne permettait de constater aucune lésion de l'appareil circulatoire, et le seul traitement dirigé contre l'état gastrique fit disparaître les accès angineux.

Pour compléter cette démonstration , voici l'observation d'une malade que j'ai observée pendant près de dLx-huit mois.

Agée de vingt-sept ans, sans tare diathèsique. elle souffre de. l'estomac depuis plus de deux ans. Souvent, à la suite des repas, après avoir ingéré quelques cueillerées de bouillon ou de potage, elle éprouve une sensation d'étouEfement accompagnée de palpitations folles et d'une douleur se propageant du cœur à l'épaule et au bras gauches. Ces crises d'étoufTement et de douleur durent dix à quinze minutes; cependant, quelques-unes ont persisté pendant près de deux heures. Jamais elles ne surviennent sous l'influence de la marche ou d'un efl"ort, elles sont liées de la façon la plus formelle à l'état gastrique et aux troubles digestifs éprouvés par la malade. L'ingestion de la moindre quantité de liquide, et même du lait, a provoqué, depuis un mois, des crises pseudo-angineuses de plus en plus intenses. Dès le premier jour où je la vois, je constate l'existence d'une dilatation gastrique assez considérable, d"après Tintensité et l'étendue du clapotement stomacal. \ l'auscultation du cœur, on constate un retentissement diastolique très accentué, au niveau de l'artère pulmonaire. Je la vois une dizaine de fois pendant les années 1886 et 1887, elle m'affirme toujours que les crises pseudo-angineuses surviennent après les repas, souvent après la première cuillerée de potage, au point

qu'elle craint de manger et qu'elle ne mange presque plus, non par manque d'appétit, mais par crainte de la douleur. Elle en est arrivée à un étal de maigreur considérable, puisqu'elle aurait perdu de son poids plus de trente livres en une année. Enfin, elle m'apprend que quelques-unes de ses crises se terminent par de ve'ritaljles attaques de nerfs, par des pleurs, et par l'émission d'une urine abondante et claire comme l'eau de roche. On reconnaît du reste, chez cette malade, l'existence d'un état névropathique re'el, caractérisé par la sensation de la boule hystérique, par des pleurs sans motif, par l'anesthésie presque complète de l'épiglotte. .

Chez cette malade, il s'agissait d'une de ces pseudo-angines mixtes dont j'ai déjà parlé, et deux indications thérapeutiques s'imposaient :

1 " II fallait modifier l'état gastrique ;

2° Il fallait modifier l'état du système nerveux.

J'ai rempli la première indication en la soumettant au régime sec, en lui faisant pratiquer fréquemment des lavages d'estomac. J'ai rempli la seconde en prescrivant le séjour à la campagne et l'hydrothérapie. Après deux ans de traitement, cette malade était complètement guérie de ses accès pseudo-angineux qui avaient tant effrayé son entourage.

Ici encore, les pseudo-angines réflexes reçoivent leur sanction thérapeutique.