OBSERVATIONS PARTICULIÈRES SUR LA PÉRICARDITE

PREMIÈRE CATÉGORIE

Observations de péricardite pendant la pèHodc de congestion sanguine et de suppuration.

OBSERVATION lie.

Jeune homme de 21 ans. — Infiltration générale. — Ballemens ilu coeur tumultueux; bruit de cuir neuf et de soufflet ; accès apo-

plectiformes.-— Mort le deuxième ou troisième jour aprè9 le développement des premiers signes de la péricardite. — Fausses membranes rugueuses, rudes comme la langue du chat , à la surface du péricarde, avec vive injection. — Concrétions fibrineuses, à demi-organisées , dans les cavités du cœur, entortillées autour des valvules tricuspide et mitrale.

Ménard (Frédéric), âgé de 21 ans, né à Paris, peintre en bàtimens , d’une constitution molle et lymphatique , fut admis dans le service de la clinique, le 14 mars 1834 (1). Depuis huit jours, il existait une infiltration générale avec ascite commençante. Il s’était manifesté en même temps un peu de toux. Ce jeune homme attribuait l’infiltration qu’il présentait, à ce qu’il travaillait habituellement dans un endroit humide. 11 était d’une gloutonnerie qui l’exposait à de fréquens dérangemens des fonctions digestives , et particulièrement à une • diarrhée assez abondante, maladie qu’il cherchait à dissimuler, dans la crainte qu’on ne lui donnât pas à manger.

Lorsque nous examinâmes ce malade pour la pre mière fois , il nous fut assez difficile de trouver , soit dans le cœur, soit dans les gros vaisseaux, la cause de l’hydropisie : les bruits du cœur étaient plus clairs qu’à l’état normal; les battemens de cet organe étaient réguliers , d’une force et d’une étendue médiocres; le pouls était petit, à 120 puis, par minute ; il y avait de l’étouffement et de légères palpitations , lorsque le malade faisait quelques efforts.

Quoi qu’il en soit, au moment de l’entrée, l’infiltration était générale et très prononcée au vi sage; les paupières gonflées recouvraient le globe de l’œil ; le ventre était volumineux et rendait un son mat dans la région des flancs; la fluctuation n’existait que dans les parties les plus déclives. Un peu de râle sous-crépitant , humide, se faisait entendre dans la partie inférieure du côté gauche de la poitrine.

La langue était large, épaisse, blanche, et le malade éprouvait une soif des plus vives. Le dévoiement existait à un assez haut deeré.

Nous employâmes les diaphoniques en boissons, les bains de vapeur, la digitale, le sirop de pointes d’asperges , les frictions mercurielles , un régime assez sévère. L’hydropisie avait un peu diminué, lorsque survinrent des vomissemens et un gonflement de la langue, qui nous obligèrent de suspendre toute médication active.

Dans la nuit du 25 au 20 mars, le malade éprouva des étourdissemens et un étouffement, pour lesquels on fit appeler M. Donné, chef de clinique; des sinapismes furent appliqués et les accidens se

(1) Quelques mois auparavant, il était entré dans le même service pour une affection gastrique, dont il fut assez promptement guéri. Nous avions remarqué, à cette époque, que la peau de l’abdomen de ce jeune homme était plissée, éraillée, comme chez une femme qui a eu un ou plusieurs enfans. La cause de cette disposition de la peau de l’abdomen tenait à ce que le malade avait eu autrefois une énorme ascite, à la suite de laquelle la peau resta plissée, comme il arrive à cette membrane après la distension qu’elle éprouve dans la grossesse.

MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER

calmèrent. 11 n’eu restait presque aucune trace le matin au moment de la -visite ; mais à peine avaisje quitté ce malade, que l’on vint me prévenir qu’il avait tout à coup perdu connaissance. Ses yeux étaient tournés en haut , la respiration était stertoreuse, la bouche couverte d’écumes; les membres, au lieu d'être agités de mouvemens convulsifs , étaient dans un état de résolution complète.

Bruits du cœur très clairs.

Sinapismes , suivis de P application de deux vésicatoires aux mollets.

Dans la journée du 28, il survint deux ou trois accès semblables à celui qui vient d’être décrit , et qui ne se prolongèrent que pendant quelques minutes.

27. La connaissance est tout-à-fait revenue. La langue , énormément gonflée , sort de la bouche , et la parole est presque impossible ; le pouls est petit, h. 100 puis.; l’infiltration fait de nouveaux progrès.

Eau de poulet , limonade citr.

28. Peu de changement. La bouche exhale une odeur fétide, mercurielle (1).

29. Des plaques couenneuses recouvrent la langue et une partie des parois buccales. Il n’est pas survenu d’accès depuis le 27.

30. Le malade a donné hier quelques signes d'un léger délire pendant lequel il s’est levé. Pouls petit, à 88 puis.; abattement.

Gary., même tisane , 2 bouillo?is.

31. A peu près même état. L’hydropisie générale , les accidens survenus brusquement les jours précédées , m’engagèrent à explorer le cœur avec une nouvelle attention. Je soupçonnais vaguement la formation de quelque concrétion sanguine , soit dans le cœur , soit dans les gros vaisseaux.

Il existait ce jour-là, dans la rêyion pré cor diale , un bruit de cuir neuf , mêlé d’un bruit de soufflet très fort. Ce bruit fut entendu par un grand nombre d’élèves et quelques médecins présens à la visite. On distinguait encore ce bruit , en éloignant P oreille à une distance d’un pouce de la région précordiale. Le bruit de cuir neuf , criard , existait à son maximum dans la région des cavités droites (2). Les battemens du coeur étaient tumultueux . Le pouls était petit et en disharmonie avec la violence des battemens du cœur , mais sans irrégularité , ni intermittence.

Le visage était sensiblement altéré.

Le bruit respiratoire était faible à la partie inférieure du côté gauche de la poitrine, et cette partie résonnait mal. Depuis la dernière visite , des saignemens de nez avaient eu lieu à diverses reprises (sang ténu , aqueux , très fluide).

dianostic .* Péricardite avec fausses membranes.

prescript. Eau vineuse sucrée , et sol. de sirop de

(1) On a vu que le malade avait fait des frictions mercurielles.

(2) Il n’est pas fait mention , dans mes notes, des résultats de la percussion : elle fut cependant pratiquée, et nous reconnûmes une matité de médiocre étendue.

gomme ; des bouill. , un biscuit ( l’eau vineuse fut prescrite, en raison de la faiblesse extrême du malade).

ltr Avril. Persistance du bruit de cuir neuf et de soufflet ou de scie ; dyspnée, respiration profonde, stertoreuse ( 20 à 24 inspir.) , pouls à 108 puis. — L’oppression augmente dans la journée, le visage se décompose, la peau se refroidit, les yeux se renversent, et la mort arrive à dix heures du soir.

Autopsie cadavérique , 36 heures après la mort.

1° Habit, extèr. — Infiltration générale , visage gonflé , pâleur générale : la sérosité des membres est parfaitement transparente; le tissu cellulaire des bourses contient peu de ce liquide.

2° Org. circulât, et respirât. — Le péricarde adhère à la plèvre voisine ; le quart gauche du cœur et du péricarde est recouvert par le poumon , le reste est à nu. Le péricarde contient environ deux cuillerées d’un liquide roussâtre. La portion du péricarde qui revêt le sac fibreux , ainsi que celle qui se déploie sur le cœur, sont recouvertes de fausses membranes granulées , aréolées , ayant la rudesse de la langue du chat ; la fausse membrane s’étend à l’origine des vaisseaux sur laquelle se réfléchit le péricarde; une vive injection règne dans toute l’étendue de ce dernier. C’est surtout à la pointe du cœur, que la fausse membrane, rougeâtre, granulée , présente l’aspect de la langue du chat ; elle se détache avec facilité , laissant au-dessous d’elle le péricarde intact, seulement un peu plus opaque qu’à l’état normal.

Le volume du cœur est augmenté d’un bon quart ; la pointe est un peu plus tournée à gauche que dans l’état normal. Le ventricule gauche est rebondi, très sensiblement plus épais qu’à son état normal. Le ventricule droit a des parois de trois lignes d’épaisseur ; il contient des concrétions fibrineuses décolorées, ressemblant à de la chair, et présentant plusieurs embranchemens qui sont intriqués dans les colonnes charnues. — Orifice auriculo-ventriculaire droit parfaitement libre. La valvule tricuspide est rougeâtre, mais pas notablement épaissie. L’orifice de l’artère pulmonaire est libre ; ses valvules sont rougeâtres , sans épaississement. L’origine de l’artère pulmonaire présente quelques taches d’un rouge-violet. — La veine-cave supérieure contient du sang liquide ; sa membrane interne conserve son épaisseur et sa coloration normales.

Un caillot fibrineux s’étend depuis la partie soussternale de l’aorte jusque dans le ventricule, et est intriqué dans les colonnes de la valvule mitrale ; la cavité du ventricule gauche est sensiblement normale ; l’épaisseur de ce ventricule, à la base, est de 10 à 11 lignes et de 5 à 6 lignes au sommet; sa substance est d’un rouge un peu pâle, d’une bonne consistance. — Les valvules aortiques présentent la même rougeur que celles de l’artère pulmonaire. La membrane interne de l’aorte, à son origine, ainsi que tout le pourtour de l’ouverture, offre des ta-

PREMIÈRE CATÉGORIE D’OBSERVATIONS DE PÉRICARDITE

clies (Tun blanc jaunâtre, s’étendant au Lord adhérent de la lame voisine de la valvule bicuspide (1). Le caillot, qui est comme roulé autour delà valvule bicuspide, augmente d’épaisseur dans l’oreillette, et présente à sa surface du sang moins ancien, d’une couleur noire. Ce caillot commençant à s’organiser, est enveloppé, à l’extérieur, d’une espèce de couche membraneuse qui se détache facilement : il devait nécessairement gêner le cours du sang. La valvule mitrale, plus développée et plus épaisse qu’à l’état normal , présente, vers la laine qui correspond à l’ouverture aortique, une espèce de boursouflement fibro-cartilagineux , rougeâtre, criant sous le scalpel. Les tendons qui meuvent la valvule sont sensiblement hypertrophiés. L’oreillette gauche est à l’état normal sous le rapport de sa capacité. Sa membrane interne offre une teinte un peu opaline. On peut en détacher une large couche au-dessous de laquelle apparaît la substance musculaire. Celle-ci est formée de faisceaux très rapprochés les uns des autres, d’une couleur moins rouge que celle des ventricules.

Deux ou trois verres d’un liquide sanguinolent dans la cavité gauche de la plèvre.

Le poumon gauche est léger, élastique, crépite à la pression , contient une médiocre quantité de sang et de sérosité, et ne présente aucune altération notable. La membrane interne des bronches de ce poumon est rouge et comme imbibée de sang. Le poumon droit , plus lourd que le poumon gauche , adhère à la plèvre pariétale par un tissu cellulaire infiltré de sérosité à son sommet. Il offre une splénisation bien caractérisée; il s’en écoule, quand on l’incise, une sérosité sanguinolente; la substance pulmonaire est rouge et friable, et se précipite au fond de l’eau.

3° Centres nerveux. — A l’ouverture du crâne, il s’est écoulé peu de sérosité; la surface du cerveau est légèrement humide; une petite quantité de sérosité abreuve les mailles de la pie-mère. Substance cérébrale d’une bonne consistance, eu égard au temps écoulé depuis la mort. Les ventricules ne contiennent que quelques gouttes de sérosité.

La substance du cervelet et de la moelle alongée présente sa consistance normale.

4° Organes digest. et annex. — A l’ouverture de l’abdomen, il s’est écoulé une grande quantité d’une sérosité tout-à-fait limpide, et le péritoine est paflaitement sain.

La membrane interne de l’estomac, recouverte de mucus, offre une teinte rouge, violacée, plus prononcée vers le grand cul-de-sac.

La rate et le foie présentent, à l’extérieur, une teinte légèrement azurée.

La partie supérieure du tube digestif a ses parois épaissies, légèrement infiltrées. Il existe une certaine quantité de bile jaune ou verdâtre vers la

fl) Rougeur à la partir la plus dédit'' de Pan rte descendante, pectorale et abdominale.

partie moyenne île l’intestin. Les plaques de Peyer n’offrent pas de développement insolite. Matières fécales d’une assez bonne consistance dans le cæcum et le colon : la valvule iléo-cœcale est épaissie, d’un rouge brunâtre, coloration qui se prolonge dans le colon ascendant , où l’on rencontre des ulcérations évidemment anciennes , à bords frangés , tendant à la cicatrisation. Cette altération s’étend au colon transverse, qui offre un aspect comme tigré : là , les ulcérations sont innombrables, confluentes , et elles sont accompagnées d’un épaississement du tissu cellulaire sous-muqueux.

La vessie est distendue par une grande quantité d’urine limpide; ses parois sont assez épaisses malgré la distension. La membrane interne est d’un blanc parfait.

RÉFLEXIONS

* Rien n’annonçait l’existence d’une péricardite au moment où le malade fut conduit à l’hôpital. Les accidens nerveux qui survinrent quelques jours après furent passagers et ne se liaient point à une inflammation actuelle du péricarde.

Il est donc infiniment probable que l’origine de la péricardite date réellement de l’époque que nous lui avons assignée, c’est-à-dire du 31 mars. Par conséquent, le malade, déjà profondément affaibli parla longue diarrhée qui le consumait, a succombé en moins de quarante-huit heures à une péricardite aiguë (1). Déjà cependant une exsudation pseudomembraneuse recouvrait de toutes parts le cœur, et deux cuillerées environ d’un liquide roussàtre s’étaient épanchées dans la cavité du péricarde.

Une exsudation de ce genre peut se former avec plus de rapidité encore, comme le prouve la première des observations de péricardite contenues dans la clinique médicale de M. le professeur Andral. Le sujet de cette observation fut enlevé en vingtsept heures par une péricardite sur-aiguë, survenue pendant le cours d’un rhumatisme articulaire aigu , et déjà u la totalité de la surface interne du )) péricarde était tapissée par une exsudation blan- » châtre , molle , membraniforme , et offrant un as- )> pect comme aréolé. Au-dessous de cette exsuda- >> tion, on observait une vive rougeur du péricarde. » Il n’y avait pas, à proprement parler, de liquide » épanché dans son intérieur ; on en retira tout au » plus une once de sérosité verdâtre. »

Sans les signes fournis par la percussion et l’auscultation, il nous eût été complètement impossible de diagnostiquer une péricardite dans le cas précédent. Mais la matité, le bruit de frottement péricardique et spécialement le bruit de cuir neuf, survenus tout à coup chez un homme dont les battemens violens et tumultueux du cœur coïncidaient

(1) Il me parau probable que Paflaiblissement cachectique était, sinon la cause unique, au moins la principale cause (le l’hjdro* pisie générale.

MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER

avec un pouls petit , ne pouvaient réellement être rapportés qu’à une péricardite aiguë.

Nous n’avons aucune donnée précise sur la cause de la péricardite de Ménard : il nous paraît probable que le malade se sera exposé au froid, soit en se levant pour aller à la garde-robe, comme cela lui arrivait plusieurs fois le jour et la nuit, soit en se levant pendant le délire passager de la nuit du 30, et que cette circonstance , chez un individu prédisposé , aura pu faire éclater la péricardite. Au reste, nous rapporterons plus loin des observations propres à démontrer quelle est l’influence des alternatives de chaud et de refroidissement dans le développement de cette phlegmasie.

Le traitement a été nul. Nous n’osâmes point recourir à des émissions sanguines chez un sujet, qui n’avait, pour ainsi dire , que de l’eau dans les veines , et dont la faiblesse radicale était telle, qu’à chaque instant, indépendamment de la péricardite , il était menacé de tomber en défaillance. D’ailleurs, il lui était survenu de copieuses hémorrhagies nasales passives , qui nous parurent une nouvelle contre-indication aux émissions sanguines. Ou verra , d’ailleurs , plus loin, si nous sommes avare de ce moyen quand il convient de remployer.

L’observation qui suit vient elle-même à propos pour donner au lecteur une idée de là vigueur avec laquelle nous pratiquons les émissions sanguines dans les cas de violente et très grave inflammation.

Il existait chez Ménard une complication dé endocardite. Le fait que l’on vient de lire offre , sous plusieurs rapports , une grande analogie avec la première observation que nous rapporterons au chapitre de l’endocardite.

OBSERVATION 2e.

22 ans. — Pleuro-pneumonie compliquée de péricardite. — Guérison. — Nouvelle pleuro-pneumonie également compliquée de péricardite. — Moitié cinquième jour.' — Epanchement séropurulent et fausses membranes récentes dans le péricarde; fausses membranes anciennes, bien organisées, séro-fibreuses. — Ramollissement gris de tout le poumon droit (suppuration). — Fausses membranes organisées de la plèvre.

Guyot (Jean), âgé de 22 ans, boulanger, d’une constitution robuste et sanguine, fut admis à la clinique (n« 7 , salle St.-Jean-de-Dieu), le 21 avril 1834. Dans la nuit du 19, à 2 heures du matin , il sortit pour travailler , étant en sueur et vêtu comme on l’est dans sa profession. Un violent frisson, un point de côté droit des plus douloureux le forcèrent bientôt à quitter son ouvrage et à se recoucher.

Lorsque nous le vîmes pour la première fois , à la visite du 22 , il offrait tous les symptômes de l une des [dus violentes pleuro-pneumonies qui se soient présentées a la clinique. Huit saignées du bras , diverses applications de sangsues et de ventouses scarifiées , des vésicatoires , plus tard quelques légers purgatifs, firent enfin justice de cette

terrible maladie , que plusieurs assistans avaient jugée au-dessus de toutes les ressources de l’art, et dont je ne rapporte pas les longs détails, dans la crainte de donner trop d’étendue à cette observation.

Guyot, très bien guéri, mangeait la demie depuis près de quinze jours et aidait la sœur de la salle dans le service des autres malades, lorsque le 3 mai , dans la soirée , il fut pris de frisson , de fièvre , de céphalalgie, d’oppression , de toux suivie de crachats rouillés.

4 mai, à la visite. Des crachats visqueux, adhérons, rouillés , une grande oppression, un point de côté à droite , le râle crépitant , le souffle bron chique et une broncho-égophonie très forte, la matité , ne permettaient pas de méconnaître le dé veloppement d’une nouvelle pleuro-pneumonie. Il y avait 48 à 52 inspirations par minute ; le pouls était plein , à 120 puis, par min. - la peau brûlante , un peu halitueuse; l’anxiété extrême ; le visage grippé.

Nous négligeâmes l’exploration de la région précordiale, le malade n’accusant point de douleur dans cette région , et la pleuro-pneumonie nous paraissant d’ailleurs suffisamment expliquer tous les accidens.

Prescription. Saignée de trois pale tt. ; 30 sangs, poit . ; catapl. ; looch-thrid. ; diète.

5. Peau sèche, aride, brûlante; pouls à 120-124, dur et tendu ; persistance de la dyspnée , de l’anxiété et des signes caractéristiques de la pleuropneumonie.

Les bruits du cœur sont tellement sourds qxdon a de la peine à les distinguer (1).

Je prescris une nouvelle saignée et des ventouses scarifiées sur la poitrine. Mais ce malheureux , qui a déjà dû la vie une première fois à ces moyens , les refuse opiniâtrement.

Le soir , le pouls est à 140 , et s’est rapetissé. Il est survenu du dévoiement.

6 et 7. Les accidens continuent à s’aggraver ; la suffocation est imminente (52 inspirât.). Le malade persiste dans son refus des émissions sanguines : en conséquence , huit grains d’émétique dans six onces d’une potion gommeuse lui sont administrés.

8. Le malade, vaincu par la force du mal, me fait dire qu’il consent à ce qu’on le saigne. Mais , hélas ! il était trop tard : pouls misérable , décomposition des traits , refroidissement des extrémités, étouffement. On se borne à faire couvrir les membres inférieurs de sinapismes , et la mort arrive dans la journée.

A uiopsie cadavérique } quatorze heures après la mort.

(1) Nous n’avions qu’à pratiquer la percussion de la région précordiale , et nous eussious reconnu l’existence d’une péricardite , sur-ajoutée à la pleuro-pneumonie. Mais cette dernière maladie absorbait tellement toute notre attention , que l’état des bruits du cœur ne put nous engager à chercher autre chose. Aujourd’hui que nous examinons toujours avec soin la région prècordiale , !a péricardite ne nous échappe plus.

PREMIÈRE CATÉGORIE D’OBSERVATIONS I)E PÉRICARDITE

1° Organ. circul. ctrcsp. — Le péricarde contient un verre environ d’un liquide séro-purulent. Sa face interne est tapissée d’une fausse membrane aréolée , molle , friable, non encore organisée , et se détachant à la manière d’une pulpe de consistance médiocre. Au-dessous de cette membrane amorphe , existent d’autres membranes accidentelles, anciennes, bien organisées, offrant un aspect blanchâtre , laiteux , et recouvrant le cœur dans presque toute son étendue. Une rougeur vive, pointillée, sanglante, se remarque dans les deux feuillets du péricarde.

L’intérieur des cavités du cœur est plutôt décoloré que rouge, même dans la région des valvules. Les cavités gauches contiennent des caillots ambrés } entortillés autour des tendons de la valvule mitrale.

Fausses membranes molles, fibrineuses, récentes , dans le côté droit de la poitrine, où l’on trouve, de plus, des adhérences anciennes, organisées en tissu cellulo-fibreux.

— Poumon droit gorgé de sang et de sérosité , encore un peu crépitant.

Le côté gauche contient un verre environ de sang , mêlé de pus : on y voit aussi des couches i .fibreuses accidentelles superposées , et dont quel- | ques portions sont déjà passées à l’état cartilagineux. La scissure a complètement disparu par l’effet de ces adhérences anormales. Le poumon gauche i ne crépite nulle part , si ce n’est à son sommet ;

( partout ailleurs, il est le siège d’un ramollissement gris ou d’une infiltration purulente.

2° Organ. — digest. — L’estomac, vers sa petite courbure, offre des stries rouges, des raies comme sanglantes, analogues à celles que l’on rencontre à la suite de l’administration de l’émétique chez les animaux qu’on empêche en même temps de i vomir j on remarque des vergetures dans la région pvlorique. La consistance de la membrane mu- ] queuse n’est pas très notablement altérée.

Le gros intestin contient un énorme ver lombrieoïde; la muqueuse du cæcum est rouge et injectée.

RÉFLEXIONS

Cette observation offre de l’intérêt sous un double point de vue. Deux fois , dans l’espace de six semaines, le jeune homme qui en fait le sujet a été frappé de pleuro-pneumonie compliquée de péricardite, et deux fois la péricardite a été méconnue, parce que nous avons consacré presque exclusivement notre attention à l’exploration des organes de la respiration.

Le fait qui précède et plusieurs de ceux qui suivent, démontrent que chez ce malade, la péricardite eût été facilement diagnostiquée, si l’on eût songé à mettre en usage les méthodes d’exploration convenables. L’éloignement et l’obscurité des bruits du cœur, constatés comme en passant, pendant la seconde maladie, auraient bien dû nous

mettre sur la voie du diagnostic de la péricardite, si, encore une lois, nous n’eussions trouvé dans la ' iolente pleuro-pneumonie que nous avions sous les \ eux, de quoi nous rendre raison de tout ce que nous observions. Notez que les mouvemens du cœur ont conservé leur régularité, et que le malade ne s est jamais plaint de douleur dans la région précordiale elle-même.

J’ai avancé que le malade avait deux fois été atteint de péricardite : je ne pense pas qu’on puisse me contredire à cet égard. II est en effet , par trop probable, pour ne pas dire plus, que les fausses membranes fibreuses , laiteuses, sous-jacentes aux fausses membranes molles et récentes du péricarde, étaient les traces de la péricardite qui existait lors de la première maladie, comme les fausses mem« branes organisées de la plèvre, sous-jacentes aux productions pseudo-membranes récentes, étaient les traces de la double pleuro-pneumonie qui fut constatée au moment de l’entrée. D’où il suit, et. c’est là un point d’une haute importance, que nous n avons pas guéri seulement , d’abord , une double pleuro-pneumonie, mais aussi une péricardite générale qui la compliquait. Or, si l’on peut triompher ainsi d une péricardite aiguë greffée sur une double pneumonie également aiguë, certes, on peut espérer que la péricardite simple cédera , dans la plupart des cas, à une saine et vigoureuse thérapeutique. C’est là une précieuse vérité que nous croyons pouvoir démontrer à nos lecteurs par les faits qui seront rapportés dans notre troisième article. Ce n’est, d’ailleurs, que le témoignage des faits qu’il nous fût ainsi permis d’opposer aux désolantes assertions de Corvisart et de quelques autres.

Une question se présente maintenant : Le malade eût-il été sauvé une seconde fois, s’il ne se fût opiniâtrément refusé à la méthode des émissions sanguines? Il est difficile de répondre, d’une manière positive, à cette question. Il est bien certain que la première maladie était pour le moins aussi grave en elle-même que la seconde. Mais le malade avait alors une force de résistance et une plénitude de sang qui lui manquaient en partie lors de la dernière maladie, véritable pendant de la précédente.

OBSERVATION 3e-

16 ans. — Contractions générales tétant formes ; accès fréquens de suffocation, par suite de la contraction spasmodique des muscles de la glotte. — Disparition presque complète de tous les accidens , sous l’influence de larges émissions sanguines et de l’opium à haute dose. — Mort le sixième jour, à la suite d’une rechute produite par un bain froid. — Augmentation de consistance de la moelle dans toute sou étendue, si ce n’est dans un point de sa portion cervicale où l’on trouve un foyer de ramollissement. — Pus dans le péricarde.

Contesse (Michel), âgé de 16 ans, fortement constitué, visage coloré, fut admis à la clinique (n° 18, salle St.- Jean-de-Dieu) le 1er mars 1834. Pendant six mois , il avait couché sur un matelas étendu sur le plancher d’une chambre humide et

MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER

nouvellement bâtie. Le 11 février, il se trouva assez indisposé pour être obligé de cesser son travail habituel (orfèvrerie). Une saignée et des sangsues (6 à chaque cuisse) amenèrent une prompte guérison. Deux jours après avoir repris ses travaux , ses bras s’engourdirent ainsi que ses mains , au point qu’il ne pouvait tenir ses outils. Le lendemain ses doigts étaient fléchis convulsivement. Sa maladie fut prise pour une épilepsie (un purgatif, le 24 et le 25 février; puis, potion calmante avec 12 gouttes de laudanum de Sydenham ; frictions avec baume tranquille). — Les 29 , 27 et 28, violens accès de suffocation , accidens qui se renouvelèrent plusieurs fois dans la nuit et le jour suivant, où il fut reçu à l’hôpital.

Depuis le 20 février, jour de l’invasion de la maladie , le malade ressentit de temps en temps des palpitations

2 mars. Face colorée; pupilles dilatées; yeux fixes et hagards , comme si le malade pressentait un grand danger; intégrité parfaite de l’intelligence ; réponses nettes et claires , articulées d’une voix tremblante , précipitée , et entrecoupée par les cris : au secours ! et les sanglots que lui arrachent les crampes qu’il ressent dans les membres ; menace de suffocation presque continuelle. Doigts, mains et avant-bras fortement fléchis, ainsi que les orteils et les pieds. Les muscles des membres , ceux de l’abdomen, les masséters étaient tellement durs, qu’en les touchant , on croyait toucher une pierre , surtout pendant les accès. Les mâchoires s’écartaient difficilement. Tout le corps, mais principalement le visage et le thorax, ruisselaient d’une sueur que les excès rendaient plus copieuse encore. Quand on lui étend les membres convulsivement fléchis , et qu’on lui frotte le larynx pendant les accès de suffocation , le malade en éprouve un soulagement inexprimable ; les battemens du cœur sont forts et précipités; pouls à 112; peau chaude.

Prescription '.Saignée de trois palettes , cinquante sangsues sur le rachis ; deux demi-lav. avec douze gr. de musc pour chacun ; un quart de grain ddext. gom. d? opium , toutes les deux heures ; pot. èthér. ; bain tiède avec affusions froides.

En sortant du bain , le malade s’est trouvé beaucoup soulagé , et une demi - heure après , les douleurs et les accès de suffocation avaient complètement cessé.

3 mars. A 7 heures du matin , retour de la suffocation et des crampes dans les membres supérieurs, mais à un moindre degré. Les membres inférieurs sont assez souples , et le malade peut les tirer hors de ses couvertures; pouls à 96-100; persistance de la chaleur et de la sueur; constipation.

Saignée de trois palettes. Trente sangs, rachis , bain tiède et aff. froid, le reste ut supra.

Le soir aucune souffrance ; le malade passe une bonne nuit et urine abondamment.

4, à l’heure de la visite. Cessation de la rigidité musculaire des membres; mâchoires peu serrées ,

point d’accès de suffocation. État des plus satisfaisans; tout semble présager une heureuse issue.

Bain tiède ; catap. laudan . sur le rachis ; continuation du musc et de V opium comme les jours pré cèdens.

Le soir, léger retour des étouffemens, lorsque le malade boit plus vite qu’à l’ordinaire; il passe une bonne nuit.

5. Avant et pendant la visite, les étouffemens deviennent plus fréquens , surtout quand le malade boit. Il éprouve par intervalles quelques crampes dans les membres supérieurs , mais point de contractions permanentes; membres inférieurs souples ; cessation des sueurs ; langue sèche et blanche ; soif; plus de selles depuis trois jours (les lavemens ne sont pas rendus) ; 108 puisât.; visage sensiblement altéré. (Vent, scarif. sur le rachis, le reste ut supra).

Dans la journée , le malade prend , par erreur, un bain d’eau froide , sortant immédiatement de la fontaine (un bain tiède avait été prescrit) ; il y reste d’une demi-heure à trois quarts d’heure , éprouvant un froid très vif. Les crampes et les étouffemens se renouvellent pendant toute la durée de ce bain. Aussitôt qu’il a été couché, on lui a mis aux pieds des boules remplies d’eau chaude , et il a été ; plus calme deux ou trois heures après , bien qu’il se sentît encore comme glacé.

Le soir, il ne put rendre ses urines, et on fut i obligé de le sonder.

6. Les contractions spasmodiques et les accès de suffocation sont revenus avec la même intensité que les premiers jours, et la déglutition des liquides j les redouble en quelque sorte; vessie distendue par ) l’urine; sueurs; pouls à 120-124; soubresauts des tendons.

Saignée de trois palettes-, vingt-quatre sangs, sur les côtés du cou.; contin. du musc.; s up press, de V opium.

Mort à onze heures du matin, au milieu d’un accès de suffocation.

Autopsie cadavérique , vingt-deux heures après la mort.

1° Or'g. circulât, et respirât, — - Le péricarde contient deux onces d’un véritable pus , homogène , crémeux , un peu verdâtre ; il est généralement injecté , mais à un degré médiocre. Les cavités du cœur contiennent une petite quantité de fibrine décolorée. — - Anciennes adhérences entre les plèvres des deux côtés. Congestion hypostatique des deux poumons. — Aucune lésion notable dans le larynx.

2° Centre nerveux. — Le système veineux encéphalique est gorgé de sang. La substance cérébrale, sablée de sang , est d’une bonne consistance ; la substance grise est d’une teinte lilas ; peu de sérosité dans les ventricules; injection des plexus choroïdes. — La consistance du cervelet est normale ; rigidité de la protubérance annulaire et de la

PREMIÈRE CATÉGORIE D’OBSERYATIONS I)E PÉRICARDITE.

moelle alongée; un peu de sérosité dans le quatrième ventricule.

Injection assez, marquée de la dure-mère rachidienne. A Couverture du canal dans lequel la moelle épinière est immédiatement contenue, il s’est écoulé une quantité de sérosité (fluide rachidien de M. Magendie' bien plus considérable qu’à l’état normal, surtout à la région cervicale. Teinte rosée des cordons nerveux de la queue de cheval. Injection des deux faces de la moelle , plus prononcée toutefois a la face postérieure. Le cordon rachidien, principalement dans ses faisceaux antérieurs, a beaucoup augmenté de consistance, excepté vers le renflement supérieur. Là, dans la moitié antérieure, on trouve un ramollissement de huit à neuf lignes d’étendue, assez régulièrement circonscrit; la portion de moelle qui en est le siège est déchiquetée , convertie en une sorte de crème , d’une couleur jaune rougeâtre.

RÉFLEXIONS

La péricardite a été méconnue par les mêmes raisons que nous avons exposées dans nos réflexions sur la précédente observation. En supposant que nous eussions fixé notre attention , d une manière toute spéciale , sur l’état du cœur, il nous eût, sans doute , été difficile de reconnaître la péricardite , vu la petite quantité de l’épanchement et l’absence de fausses membranes propres à donner lieu à quelque bruit anormal pendant les mouvemens du cœur.

C’est du véritable pus qui avait été sécrété, dans ce cas , par le péricarde enflammé. Il n’est pas très commun de rencontrer du pus dans le péricarde, indépendamment de toute production pseudo-membraneuse; mais on en trouve assez souvent en même temps que des exsudations de cette dernière espèce. La quantité de ce liquide peut même être assez considérable. Nous en recueillîmes, par exemple, un bon verre chez un individu qui succomba, en 1832, à une péricardite, compliquée de pleuropneumonie droite.

OBSERVATION 5e (l).

Z) 5 ans. — Péricardite aiguë, entée sur une ancienne aiTection du cœur. ■ — Douleur à la région du cœur avec frémissement cataire; bruit de cuir neuf avec ses ditî'érentes phases de décroissement. — Pleurésie incidente à droite. — Mort le huitième jour. — Fausses membranes sur toute la surface du cœur. — Hypertrophie considérable du ventricule gauche.

Une femme, âgé de 45 ans, avait éprouvé, en 1332, une forte attaque de choléra, dont elle ne s’était relevée qu’avec peine. Depuis cette époque, restée dans un état de souffrance continuelle, elle avait été sujette à beaucoup d’oppression , à de la douleur dans la région du cœur, et à des palpi-

(lj Cette observation m’a été communiquée par M. Fournet, l’un des internes les plus distingués de nos hôpitaux.

tâtions, que, du reste, elle disait avoir ressenties dès 1 âge de 18 ans , mais à un moindre degré.

Sujette a des récrudescences de douleur précordiale , d’oppressions, de palpitations plus fortes, elle était, pour cette cause, entrée en 1833, à l’hôpital Saint- Antoine, dans le service de M. kapeler, et c’était la même raison qui l’amenait dans celui de M. Mailly, le 30 octobre 1834. C’était dans la matinée de l’avant-veille , 28 octobre, que, se réveillant tout à coup , elle se trouva , sans aucune raison à elle connue, prise de cette dernière récrudescence, qui était, comme on le verra, une maladie toute nouvelle.

30 octobre. A la visite du soir, j’observai les symptômes suivans : face pâle, blafarde ; oppression poussée jusqu’à l’orthopnée ; douleur assez forte à la région du cœur, mais encore plus prononcée au creux épigastrique ; il y a eu des vomisseraens fréquens ; la langue est blafarde et chargée d’un enduit muqueux décoloré, de très légères rougeurs phlèbectasiques se remarquent sur les pommettes. — Frémissement cataire bien marqué à la région précordiale; les deux battemens du cœur sont confondus en un large bruit de froissement, qu’on reconnaît aussitôt pour être le bruit de cuir neuf signalé par M. Collin ; il est fort intense , dénué de tout bruit accessoire, et occupe également toute la région précordiale ; il rappelle parfaitement le bruit produit par une semelle large, épaisse et criant sous l’effort que fait le pied pour la fléchir; région du cœur, mate dans une assez grande étendue; absence de pouls veineux aux jugulaires; pouls assez petit; congestion pulmonaire assez forte à la partie postérieure et inférieure des poumons; membres inférieurs fortement œdématiés ; membres supérieurs s’œdématiant facilement par la compression du bandage circulaire de la saignée.

Diagnostic. Rien aux valvules des orifices du cœur ; fausses membranes épaisses , répandues sur la surface des deux feuillets du péricarde , determi nant par leur froissement , lors des mouvemens de diastole du cœur , le bruit que ton entendait. [Ce diagnostic , que je pensai pouvoir porter, fut adopté le lendemain par M. Mailly. )

Prescription. Sinapismes aux pieds ; potion avec 15 gouttes de teinture de digitale ; 25 sangsues sur le cœur .

31 octobre. Le lendemain matin, on trouva une amélioration notable : un peu moins d’oppression, bien que la congestion pulmonaire occupe aujourd’hui toute la face postérieure des poumons. Cessation des vomissemens ; diminution de la douleur précordiale; point de frémissemens cataires, bruit de cuir neuf moins fort. (M. Mailly prescrit une saignée de 3 palettes ; 20 sangsues au bas du sternum ; sinapisme ; potion avec teinture de digitale.)

Le défaut de circulation dans les membres supérieurs qui étaient presque froids, a obligé de revenir 3 fois à la saignée : on a cependant obtenu

MALADIES DIJ COEUR EN PARTICULIER

3 palettes de sang ( caillot assez solide , mais petit, nageant au milieu de beaucoup de sérosité , et recouvert d’une couenne retroussée). Après la saignée , la malade éprouve beaucoup de calme, et se trouve bien le reste de’ la journée.

1er novembre. Presque plus de douleur au coeur : les deux bruits du coeur, jusque là confondus dans le bruit de cuir , commencent à se dégager de ce dernier ; ceci cependant n’a lieu qu’à la pointe du cœur , où le premier battement arrive à l’oreille accompagné encore d’un frémissement; à la base du cœur , on ne peut point faire cette distinction ; seulement le bruit de cuir ayant perdu de son intensité , ressemble à celui qui serait produit par un cuir moins épais et plus pliant. ( 18 sangsues au bas du sternum ; sinapisme à la partie interne des genoux , etc. La veille , un sinapisme applique à la région sternale gauche avait diminué beaucoup la douleur qui elle y éprouvait .)

2 novembre. Le mieux est encore plus prononcé aujourd’hui ; les deux battemens du cœur sont distincts à la pointe , seulement un peu froissés ; à la base , le bruit de cuir est réduit à peu de chose , et commence à laisser distinguer un peu les bruits du cœur. La congestion pulmonaire a diminué considérablement. ( On prescrit un vésicatoire sur la région sternale ).

3 novembre. La nuit a été fort agitée, et le lendemain , sans cause appréciable , la malade est dans un état de très grande dyspnée. Face très pâle; douleur très vive dans le côté droit et inférieur de la poitrine : l’auscultation montre l’existence d’une pleurésie avec léger épanchement. Les bruits du cœur sont les mêmes que la veille , seulement l’état de la respiration empêche qu’on puisse les distinguer aussi bien. Pouls très fréquent. (3 0 sangsues loco dolenti.)

L’état de la malade s’aggrave rapidement, et elle meurt le lendemain à 6 heures. J’avais constaté que la matité d’abord observée à la région précordiale, avait été un peu en diminuant jusqu’à la mort , sans pour cela disparaître entièrement.

Autopsie cadavérique , 38 heures après la mort.

1° Organes circulât, et respirât. — Le péricarde , accolé dans toute son étendue à la surface du cœur par une fausse membrane, ne contient point de sérosité. Une seule fausse membrane commune au feuillet viscéral et au feuillet pariétal du péricarde se trouve appliquée sur toute la surface du cœur; adhérente par ses deux surfaces, d’une part au cœur , et de l’autre au péricarde , elle peut cependant encore , à cause de son peu d’adhérence au feuillet pariétal , permettre à ce dernier quelques frottemens légers sur le cœur, lors du soulèvement et de l’affaissement de celui-ci. Blanchâtre , peu résistante , d’une texture aréolaire à ses deux surfaces , de l’épaisseur d’une ligne ( au plus) vers la base du cœur, vers les oreillettes surtout, d’un sixième ou d’un huitième de ligne seulement vers la pointe de cet organe , cette fausse membrane

détachée du cœur de toutes parts , offre le poids de 4 gros. Examinée au microscope avec un grossissement considérable , elle offrait une arborescence extrêmement touffue, irrégulière, très riche et très ténue , comme serait la projection , sur un tableau blanc, de l’ombre d’une mousse très fine et très touffue. Du reste , on ne pouvait y reconnaître aucun vaisseau distinct.

Après l’enlèvement de la fausse membrane , on voit sur la surface du cœur, surtout dans sa portion ventriculaire gauche, une injection rosée et arborescente, très riche et très ténue. J’enlève dans ce point un petit lambeau de la membrane séreuse, qui, placé au foyer du microscope, laisse voir bien manifestement des vaisseaux d’une assez grande longueur, croisés dans différens sens, abondans et cependant peu ramifiés. (Bien que d’une très grande minceur, je pense que le lambeau de membrane séreuse avait entraîné avec lui une légère couche de tissu cellulaire , et que c’était à ce dernier qu’appartenaient les vaisseaux que me montrait le microscope).

Le cœur est, dans sa totalité, d’un volume considérable. Bien lavé, dépouillé de tousses caillots, ne conservant que l’origine des gros vaisseaux, il pèse 13 onces. Son tissu dense, d’un rouge très charnu, est considérablement hypertrophié , à la fois concentriquement , car sa cavité est réduite à peu de chose, et excentriquement.

Ventricule gauche : pour la plus grande épaisseur de ses parois, 3 centimètres et 3 millimètres, et pour la plus petite épaisseur, 3 centimètres. Paroi inter-ventriculaire , 3 centimètres également. Diamètre transversal du ventricule gauche, 7 centimètres. Si l’on comprend dans cette dernière mesure le ventricule droit accolé au gauche, on a 9 centimètres 1/3. Diamètre de la cavité du ventricule gauche, un peu plus d’un centimètre 1/3. — Colonnes charnues de ce ventricule extrêmement robustes. Par une pression assez forte de ses parois, on n’en diminue que très peu l’épaisseur, et si l’on veut aller plus loin, on en produit le déchirement.

Epaisseur de la partie la plus mince de la pointe du ventricule gauche 1 millimètre.

Ventricule droit. La plus grande épaisseur de ses parois est seulement de 3 millimètres.

Membrane interne du cœur un peu rouge dans quelques points limités. Beaucoup de caillots dans l’oreillette droite , presque pas dans le ventricule droit, qui apparaît à peine à côté du ventricule gauche. Rien aux orifices du cœur , rien aux valvules.

Les deux poumons un peu congestionnés en bas et en arrière , mais d’ailleurs sains ; côté droit contenant une assez grande quantité de sérosité dans laquelle nageaient quelques fragmens de matière pseudo-membraneuse.

2° Organes digest. et annex. — La membrane muqueuse de l’estomac est un peu ramollie vers le grand cul-de-sac, et colorée de différentes nuances,

PREMIÈRE CATÉGORIE D’OBSERVATIONS DE PÉRICARDITE

en bran, eu rouge, en bleu même dans quelques points, sous forme de taches, de marbrures, etc.

Foie d’un brun fauve : son tissu , ramolli et beaucoup plus friable qu’à l’ordinaire, se réduit en une pulpe presque puriforme sous la pression du doigt.

Rien aux autres organes.

REFLEXIONS DE l’ AUTEUR DE CETTE OBSERVATION.

1° Il paraissait téméraire, du vivant de la malade, de prononcer qu’il n’y avait aucune lésion aux valvules ; l’œdème des membres inférieurs , l’ancienneté de la maladie et quelques autres raisons semblaient, en effet, inspirer cette idée, sans cependant pour cela exclure celle de la péricardite ; mais d’autre part l’absence de pouls veineux aux jugulaires, l’absence de la couleur violacée de la face , de l’irrégularité du poids, de rougeurs phlèbectasiques considérables aux pommettes, du bruit de soufflet, suffisaient pour éloigner l’idée d’une lésion valvulaire. Le diagnostic, comme on l’a vu, a été confirmé par l’autopsie cadavérique.

2° Si nous portons sur les symptômes observés l'œil pénétrant de l’analyse, il nous sera facile de leur attribuer à chacun la place qui leur convient. Il existait ici deux maladies : l’une ancienne, l’hypertrophie du cœur, qui expliquait tous les antécédens que nous avons rapportés , et à laquelle se rattachaient, et l’œdème des membres inférieurs, et les palpitations, et les oppressions, antérieurement éprouvées par la malade, réapparaissant de temps en temps , et enfin la matité récemment observée (1) : l’autre, au contraire, toute nouvelle, la péricardite, à laquelle appartenaient en propre, et la douleur précordiale et le bruit de cuir neuf. Nous n’avons, en effet, trouvé sur le cœur ou le péricarde rien qui témoignât de l’existence d’une péricardite chronique. Il n’est pas aussi facile d’attribuer sa véritable origine au frémissement cataire : il est probable qu’il a été sous l’influence de la péricardite , puisqu’il a disparu aussitôt que l’amélioration des symptômes de cette dernière s’est décidément prononcée (2).

3° Tout en considérant, à l’exemple de M. Bouillaud, le bruit de cuir neuf comme une simple modification des bruits de frottement, de raclement, que ce professeur a si heureusement rattachés à l’existence de fausses membranes plus ou moins épaisses sur les feuillets du péricarde , il importe cependant de fixer avec le plus d’exactitude possi-

(!) Les phénomènes ci-dessus exposés , ainsi que je crois l’avoir démontré depuis plus de dix ans, n’appartiennent point tous à une hypertrophie pure et simple du cœur. Nous discuterons en son lieu cette importante question.

(2) L’explication du frémissement vibratoire observé dans ce cas, se trouve dans ce que j’ai dit des causes de ce phénomène dans les prolégomènes de cet ouvrage. Un frottement assez considérable pour produire le bruit de cuir neuf ou de temelle . devait naturellement être accompagné de quelque frémissement vibratoire.

ble, les caractères qui le distinguent et la marche qui lui est propre , c’est-à-dire les dégradations successives qu’il peut éprouver dans le cours de la péricardite où il apparaît. L’analyse d’une portion de l’observation précédente, va nous offrir ce tableau. 1° D’abord , dans toute sa force, il ressemblait parfaitement au bruit que fait , en pliant sur le sol , une semelle large, formée d’un cuir neuf et épais : à ce degré il couvrait entièrement les battemens du cœur. 2° A un degré moins élevé, quoique moins fort , il couvrait encore les battemens du cœur à la base de l’organe 5 tandis qu’à la pointe où l’amélioration était encore plus sensible, on entendait d’abord le premier battement du cœur, et ensuite un léger bruit de cuir neuf ; de manière que la sensation qui arrivait à l’oreille était parfaitement semblable à la sensation complexe du bruit produit, 1° par l’application du pied sur le sel, 2° du bruit qui résulterait de la flexion d’une semelle moins épaisse et plus pliante que la première; 3° enfin dans un troisième degré, le premier bruit du cœur, plus dégagé encore que la veille, imitait parfaitement le bruit d’une application plus certaine, plus pesante du pied sur le sol, tandis que le petit bruit de froissement, lui succédant immédiatement, correspondait au temps de la flexion de la semelle mince et souple d’un escarpin.

En voyant ainsi le bruit de cuir neuf passer par des phases de décroissement plus rapides à la pointe du cœur qu’à la base , on avait présumé que la fausse membrane avait perdu plus vite, dans le premier de ses points, et de son épaisseur, et de sa rugosité ; ce n’était là qu’une conséquence du principe admis d’abord , qui rattachait le bruit de cuir à l’existence de la fausse membrane ; aussi la conséquence, comme le principe, a été confirmée par l’autopsie cadavérique (1)

OBSERVATION 5e.

Jeune homme de 28 ans. — Matité à la région précordiale; légère voussure; bruit de frôlement péricardique ; bruits du cœur sourds, éloignés; impulsion du cœur difficile à sentir. — Signes de pleuro-pneumonie. — Plus tard, érysipèle au visage. — Mort le dixième jour après les premiers accidens. — Adhérence du péricarde à la plèvre; épaississement des parois du péricarde , qui est très injecté et contient deux cuillerées d’un liquide rougeâtre, légèrement floconneux. — Concrétions fibrineuses dans les cavités du cœur ; rougeur foncée de la membrane interne, des cavités droites. — Fausses membranes sur la plèvre costale , pulmonaire et diaphragmatique. — Splénisation des poumons. — Ramollissement et suppuration de la rate.

Barrie (J.- Bapt.), âgé de 28 ans, brun, d’une assez, forte constitution, fut admis à la clinique (n°10, salle Sb-Jean-de-Dieu), le 12septembre 1834.

(1) J’applaudis très volontiers à toutes les remarques de M. Foui

net sur les modifications du bruit de cuir neuf dans le cours de la péricardite dont on vient de lire le récit. Dans les observations que nous avons déjà rapportées et dans plusieurs autres que nous rapporterons dans ce chapitre, nous avons tàehé de décrire avec, précision les nuances principales du bruit de glissement , de frôlement , de tiraillement , qui a lieu pendant le cours de la p< i 1 cardite.

MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER

11 nous assura qu’il n’était malade que de la veille, jour où, à la suite de fatigue et d’un refroidissement après avoir eu chaud , il fut pris d’un point de côté à gauche, de frissons suivis de fièvre, et d’un malaise universel.

Le 12, à la visite, voici quel était son état :

Fièvre vive avec chaleur et sécheresse de la peau 5 visage abattu, mais exprimant une vive anxiété, légèrement gr'ippè } offrant une teinte jaune assez prononcée ; narines agitées d’un mouvement rapide de dilatation et de resserrement, comme pulvérulentes à leur entrée ; langue assez humide , un peu rouge; salive rougissant le papier bleu de tournesol; soif; inappétence; ventre souple, indolent; quelques envies de vomir; constipation.

Dyspnée considérable (40 à 44 inspirations par minute) ; crachats muqueux , demi-transparens , visqueux, peu abondans; toux assez rare.

Matité dans toute la moitié inférieure gauche de la poitrine; souffle bronchique dans la même région avec un peu de crépitation diffuse en bas et en dehors ; égophonie des plus évidentes au-dessous et en dehors de l’angle inférieur de l’omoplate ; absence d’ébranlement vibratoire (quand le malade parle) dans toute l’étendue de la matité. — En faisant coucher le malade sur le ventre, la matité diminue à la partie postérieure ; le niveau de cette matité s’abaisse , le souffle bronchique perd beaucoup de son intensité , l’égophonie disparaît presque entièrement, et l’on entend la respiration vésiculaire. - — Retour des phénomènes indiqués plus haut , lorsque le malade a repris la position assise.

Son mat dans la région précordiale , occupant

3 pouces 9 lignes d’étendue verticalement, et

4 pouces 3 lignes transversalement; point de voussure notable dans cette région. Si l’on percute la région précordiale, le malade étant assis dans son lit, le niveau de la matité descend notablement. — Les battemens du cœur ne se font presque nullement sentir à la main, dans le décubitus horizontal ; mais lorsque le malade est à son séant et légèrement incliné en avant, on sent distinctement ces battemens.

Les bruits du cœur sont un peu éloignés et obscurs, exempts de souffle. En appliquant fortement l’oreille contre la région précordiale , on entend , pendant le choc de la pointe du cœur , un tintement clair, argentin, imitant un véritable bruit de timbre.

La percussion est douloureuse dans toute la partie inférieure externe du côté gauche.

Le côté droit de la poitrine est sain.

Pouls plutôt serré que développé, régulier, à 120 pulsations par minute.

Insomnie causée par l’état d’anxiété; céphalalgie.

Dianostic. P leur o -péricardite grave.

Prescription. Deux saignées du bras de ,3 à 4 pa-

lettes; ventouses scarifiées sur le côté (3 pal.); inf'us. bèchique à discrétion ; lavement ; diète.

Le 13 , le malade ne se trouve que médiocrement soulagé, mais il ne se plaint en particulier que de la tête et de la gorge (1) ; crachats presque nuis, insignifians ; respiration moins fréquente (vingt-quatre à vingt-huit inspirations par minute), entrecoupée de temps en temps de légers soupirs involontaires ; il n’y a plus d’égophonie bien distincte ; la matité n’occupe que le cinquième inférieur du côté gauche , où l’on entend un râle fin , ténu, humide; le murmure respiratoire revient dans le reste de ce côté , surtout en dehors et en avant, vers la région précordiale, où la résonnance est beaucoup moins obscure qu’hier.

Bruits du cœur moins sourds , sans trace de souffle.

Pouls à 108-116; moins de chaleur et d’anxiété.

Le sang des saignées est riche en fibrine , recouvert d’une couenne mince , verdâtre, assez facile à déchirer. La consistance du caillot tient le milieu entre celle du caillot des inflammations franches , et celle du caillot des inflammations compliquées d’un état typhoïde.

Prescription. — Saignée de 4 palett.; vent, scarif. 3 pal. sur la rég. du cœur. — Le reste , ut supra.

Dans la soirée , à la suite de ces nouvelles émissions sanguines , le malade se sentait si bien , qu’il se croyait guéri. Cependant, dans la nuit , il s’agite beaucoup , se découvre , se refroidit d’autant plus facilement , que l’atmosphère , à cette époque, était fraîche et agitée de vents.

14. Réerudcscence des plus graves ; fièvre très vive; visage anxié; douleur dans la région précordiale, avec irradiation dans Vhypochondre gauche ; angoisses telles que le malade remercierait , dit-il , celui qui lui tirerait un coup de pistolet.

Pouls régulier , à 108; peau chaude, brûlante, légèrement moite en quelques points seulement.

Le sang retiré la veille est franchement inflammatoire : le caillot remplit presque tout le vase ; il est recouvert d’une couenne pseudo-membraneuse de deux lignes d’épaisseur, assez ferme, moins élastique cependant que dans le rhumatisme fébrile très aigu. Le peu de sérosité dans laquelle baignait le caillot était parfaitement claire, citrine,

La percussion augmente la douleur de la région précordiale; battemens du cœur, obscurs ; bruits un peu plus éloignés qu’hier, et confus. Pendant les mouvemens de glissement du cœur dans le péricarde, on entend un bruit de frôlement ou de parchemin ; un bruit semblable existe dans la région postérieure inférieure du côté gauche , isochrone aux mouvemens respiratoires et non aux mouvemens du cœur, comme celui de la région précordiale. La matité de cette dernière région persiste.

(1) Nous ayons examiné la gorge avec attention et nous n’y avons vu qu’un peu de rougeur, sans gonflement des amygdales. La déglutition n’est pas sensiblement gênée.

PREMIÈRE CATÉGORIE D’OBSERVATIONS I)E PÉRICARDITE

— Retour de l’égophonie. Le malade implore un prompt secours.

La pleuro-péricardite n’est plus douteuse pour aucun des assistans (1). Nous redoutons l’extension de l’inflammation à la plèvre diaphragmatique gauche.

Pkesc. Nouvelle saignée Av 3à 4 palettes , 20 sangs, sur la région 'précordiale , le matin , et large vèsicat. sur la même région , le soir.

15. Le malade dit avoir éprouvé du soulagement à la suite des saignées ; il a dormi un peu, et sué au point de mouiller deux chemises. Cependant la fièvre persiste avec beaucoup d intensité : pouls à 120-124, respiration à 48-52. — Le sang de la veille est recouvert d’une couenne épaisse et plus ferme que celle des précédentes saignées; le caillot est considérable.

Douleur de côté diminuée; battemens du cœur plus faciles à sentir; bruits plus superficiels, plus distincts. Le bruit de frôlement a perdu de sa force ; il est plus marqué vers l’extrémité du sternum que partout ailleurs , où l’on entend, par intervalles, un cri d’oiseau, assez semblable au bruit de cuir I neuf, bruit qui ne s’étend point ailleurs que dans la ! région précordiale (2).

Matité et absence de la respiration vésiculaire à la partie inférieure et moyenne de la région postérieure du côté gauche. La résonnance est revenue dans la région gauche des cavités du cœur et dans la partie de la poitrine voisine.

Prf.script. Saignée, 3 pal.; catapl. liuil. de crot. tig. sur le côté • looch avec digit., gr. 5.

16. Le caillot de la dernière saignée est retroussé sur scs bords comme celui des précédentes : il est recouvert d’une couenne très ferme, blanchâtre, élastique, semblable à la peau de chamois.

Le malade a dormi deux ou trois heures , et ne se sent néanmoins que peu soulagé ; sa respiration est encore haletante , mais non entrecoupée et sanglotante comme la veille. Râle crépitant au niveau et en dehors du sein gauche jusque vers l’aisselle; en arrière du même côté , là où précédemment on n’entendait point de respiration vésiculaire, existe aujourd’hui un peu de râle crépitant; souffle bron-

I chique dans la région du scapulum, avec râle crépitant rare, et faiblesse de la respiration vésiculaire.— Toux retentissant douloureusement dans le côté gauche. Crachats gélatiniformes , mêlés de quelques stries de sang.

Pouls à 120, régulier, d’un volume médiocre; un peu de moiteur à la peau.

La matité de la région précordiale n’occupe plus qu’un pouce de haut en bas, et un pouce et demi

transversalement. Le cœur est refoulé par l’estomac

(1) La Teille, quelques personnes révoquèrent en doute l’existence de la péricardite.

(2) Il nous reste quelque doute sur la véritable cause de ce cri. L'anxiété du malade est si grande qu’il ne peut suspendre sa respiration , ce qui nous empêche de nous assurer si ce cri persiste pendant la suspension des mouvemens respiratoires.

gonflé de gaz; son impulsion est sensible seulement vers la base. Les bruits du cœur sont plus distincts, moins éloignés.

Diagnostic. La péricardite se résout , mais il existe de la pneumonie , et la pleurésie persiste à un degré encore assez considérable. — Le danger et très grand.

Une saignée de quatre palettes est pratiquée en ma présence (à huit heures du matin). — Le sang coule avec force et par un jet volumineux; le malade n’éprouve point de faiblesse , et se sent moins oppressé après l’opération.

Comme le malade occupe un lit exposé à plusieurs eourans d’air qui ont lieu continuellement dans la salle, je le fais placer dans un endroit plus abrité. — Je prescris un vésicatoire de huit pouces de diamètre sur le côté gauche de la poitrine.

Toutes les personnes présentes qui ont l’habitude de l’observation, conviennent qu il est difficile de rencontrer un cas plus grave.

17. Le sang offre plus que jamais l’aspect franchement inflammatoire : le caillot , encore assez volumineux, flotte comme une espèce d’île au milieu d’une sérosité limpide ; ses bords sont retroussés par suite de la rétraction de la couenne ferme, élastique et fibreuse qui le recouvre.

Le visage est un peu moins anxié ; les narines s’agitent moins; pouls à 116, plus souple et plus ample; peau chaude, mais sudorale; insomnie des plus pénibles.

Bruits du cœur, encore sourds et un peu lointains.

36 inspirations par minute. — Continuation du râle crépitant sec ; souffle bronchique en arrière à gauche.

Prescritt. 1/2 gr. acèt . de morph. sur le vèsicat. ; looch avec digit., 8 gr.

Dans la soirée, peu de changement, quelques intermittences du pouls.

18. Le malade a eu deux à trois heures de sommeil , et dit se trouver un peu moins mal; 36 à 40 inspirations par minute. On constate une légère voussure de la région précordiale , au niveau du mamelon; les battemens du cœur deviennent de plus en plus superficiels; mais il existe encore un léger bruit de frôlement péricardique , masquant un peu le double bruit valvulaire. Rares intermittences (1 par minute environ).

Aucune douleur dans l’état de Tepos.

La situation du malade ne nous laisse que bien peu d’espérance.

19. La nuit a été fort agitée ; au milieu d’un léger délire , le malade se découvre pour chercher le frais. Au moment de la visite , la gravité des accidens est extrême. Un érysipèle s’est développé a la face, sur le nez particulièrement et les parties adjacentes : la peau est gonflée , tendue, luisante, douloureuse, d’un rouge rosé; 44 à 48 inspirât.; pouls 124-128, régulier.

Le cœur paraît presque entièrement dégagé : les bruits sont à peu près normaux , sans souffle; mais

MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER

les poumons , le gauche surtout , se prennent de plus en plus. En ayant et à gauche, râle crépitant plus abondant , plus humide , plus gros ; en arrière à gauche , matité , souffle bronchique , retentissement très fort de la parole, qui est entrecoupée, monosyllabique. — A droite , un peu de souffle et de râle crépitant. Le malade est si faible qu’il ne peut rester assez long-temps à son séant pour prolonger encore l’examen du thorax. — Petite toux ; expectoration de crachats muqueux, blanchâtres, non tachés de sang. — Langue humide , pâle.

Je prescris , en désespoir de cause, une nouvelle saignée et huit grains d’émétique dans une potion de six onces; on supprime la digitale.

J’ai assisté à la saignée. Le sang coule très bien ; une minute ne s’était pas encore écoulée après l’opération , qu’il s’est couvert , sous mes yeux , d’une couche demi-liquide , légèrement azurée , se figeant comme la graisse qui se refroidit.

Après la saignée, l’anxiété a paru diminuer, il n’y a point eu d’imminence de syncope. Ce malheureux implore du soulagement , mais il succombe à midi et demi à la violence et à la multiplicité des accidens inflammatoires.

Autopsie cadavérique , 20 heures après la mort (la température s’est élevée la veille à 22°) .

1° Habitude extérieure. — Le cadavre n’exhale aucune mauvaise odeur et n’offre aucune trace de décomposition. La rougeur érysipélateuse du visage a fait place à la plus complète pâleur (cependant l’érysipèle avait été assez intense pour donner lieu à plusieurs phlyctènes peu étendues).

2° Or y an. circulât, et respirât. — La partie inféférieure antérieure du côté gauche de la poitrine est manifestement plus bombée que celle du côté opposé. Le son gastrique occupe tout l’hypochondre gauche, et remonte vers la région précordiale.

1 Verticalement. 2 pouces 1/2 (Supérieurement, elle se confond avec celle du poumon gauche j.

Transversalement. 2 pouces 1/2. ( Elle com- - rnence à la partie externe du mamelon ) ,

La partie antérieure du thorax enlevée , il s’écoule du côté gauche une médiocre quantité de liquide crémeux. La surface externe du poumon gauche est recouverte de plaques pseudo-membraneuses jaunâtres , correspondant à des plaques semblables sur la plèvre pariétale : au moyen de ces pseudo-membranes, les deux feuillets opposés de la plèvre adhéraient ensemble. Le poumon adhère aussi au péricarde; il paraît aplati à sa partie externe comparativement à l’autre qui n’avait été comprimé par aucun épanchement.

Les dimensions de la portion du cœur non recouverte par les poumons , sont exactement les mêmes que celles qui mesuraient la matité ( 2 pouces 1/2 carrés). Le péricarde offre une injection et une rougeur très prononcées, avec taches sanglantes

dans quelques points. — Les adhérences de la plèvre pulmonaire avec le péricarde sont très serrées. Ce dernier contient , à sa partie déclive, deux cuillerées d’un liquide couleur d’acajou , sanguinolent, mêlé de flocons rares. Le cœur paraît comme serré dans le péricarde , dont les parois , considérablement épaissies par suite de l’infiltration du tissu cellulaire ambiant et des fausses membranes organisées, crient sous l’instrument qui les divise; la portion du péricarde qui revêt le feuillet fibreux , présente une injection très vive.

Le cœur est distendu par des caillots noirs et volumineux. Vidé en grande partie , il devient flasque et mou ; ses cavités s’effacent. Le ventricule droit contient encore un caillot décoloré qui parait ancien et qui est comme entortillé autour des colonnes charnues. Un caillot semblable, mais moins volumineux , existe dans les cavités gauches et se replie autour de la valvule mitrale. Tout l’intérieur des cavités droites présente une teinte brune qui devient noire sur la valvule triglochine , laquelle n’est pas sensiblement épaissie; la coloration rouge occupe les valvules de l’artère pulmonaire et se propage le long de cette artère avec une teinte moins prononcée. Les cavités gauches ne présentent pas de rougeur. Les valvules aortique et bicuspide sont à peine rosées. L’oreillette gauche est moins distendue que la droite. A l’origine de l’aorte , on remarque trois ou quatre petites plaques rougeâtres.

Le côté gauche contient une pinte environ du liquide crémeux signalé plus haut. La partie supérieure du diaphragme est recouverte , dans toute son étendue, d’une nappe de fausses membranes très adhérentes. Le poumon , plus pesant qu’à l’état ordinaire , est splénisé dans toute son étendue , mais il est moins volumineux qu’il ne l’eût été , si l’épanchement pleurétique ne se fût pas opposé à son développement inflammatoire. Il ne crépite dans aucune région si ce n’est au sommet, et là encore la crépitation est sourde et incomplète. Incisé, sa surface présente une teinte rouge grisâtre , un pus homogène , louable , s’échappe de petits foyers et surtout de quelques minuscules bronchiques. La partie inférieure, carnifiée, comme coriace , est vide d’air, et ne paraît pas avoir été aussi enflammée que la partie supérieure. La membrane muqueuse des bronches est rosée en quelques endroits.

Le poumon droit crépite antérieurement; moins affecté que l’autre, il est plus épais , plus mou, plus rouge. Il crépite peu à son bord postérieur, qui est gorgé de sang. La surface des incisions est rouge, parsemée de taches, et il s’en écoule du sang spumeux; le tissu se déchire plus facilement qu’à l’état normal, et chaque lobule déchiré présente une rougeur assez foncée.

A droite , les bronches offrent une couleur brunâtre qui contraste avec la teinte rosée de celles du côté opposé.

Des caillots fibrineux existent dans les vamifiea-

PREMIÈRE CATÉGORIE D’OBSERVATIONS DE PÉRICARDITE

lions des artères et des veines pulmonaires : ces dernières présentent une couleur cuivreuse , tandis quelesartères ont conservé leur couleur normale.

3° Oryan. digcst. et annex. — La rate , très alongée , d’un volume double de celui qui lui est naturel, est d’un tissu facile à déchirer; elle est tellement ramollie, que le doigt y pénètre à la plus légère pression : elle est réellement infiltrée d’un pus encore mal élaboré, analogue à de la lie de vin. — Le foie est volumineux et contient beaucoup de sang. — L’estomac présente partout une teinte d’un blanc grisâtre. La muqueuse est mamelonnée, ridée, et n’offre aucune trace d’injection morbide. — Les autres organes n’ont présenté rien de particulier.

RÉFLEXIONS

Je ne crois pas qu’il soit possible de jamais rencontrer un raptus et un processus inflammatoires plus prononcés que dans le cas précédent.

En deux jours, de larges émissions sanguines avaient jugulé pour ainsi dire la violente pleuro-péricardite qui conduisit le malade à l’hôpital. Mais tout à coup, linflammation se réveille , s’étend au poumon, à la plèvre diaphragmatique, envahit la rate tout entière elle-même et probablement la membrane interne des cavités droites du cœur ; telle est alors l’anxiété du malade, qu’il invoque la mort si l’on ne peut le soulager promptement. Le cerveau se prend un peu à son tour et la face enfin devient le siège d’un érysipèle. Certes , une si vaste inflammation , occupant des organes essentiels à la vie, eût emporté le malade en quelques jours, si l’on eût employé une médecine moins énergique. Malheureusement tout ce que nous avons pu obtenir , c’est une diminution dans les souffrances du malade et un prolongement presque .miraculeux (1) de son existence.

Jusqu’au dernier moment , le sang a présenté l’aspect inflammatoire le plus prononcé.

Le traitement avait triomphé en grande partie de la péricardite, comme l’a démontré l’autopsie cadavérique, et comme nous l’avions reconnu pendant la vie du sujet. Mais l’extension de la pblegmasie aux poumons , à la plèvre diaphragmatique et à la rate, ainsi qu’à la membrane interne du cœur consécutivement à la splénite(2) , a fait échouer tous nos efforts et déjoué tous nos moyens.

Le liquide que nous avons trouvé , en petite quantité , dans le péricarde , avait , avons-nous dit, un aspect sanguinolent. Il n’est pas très rare, comme le savent fort bien les observateurs, de rencontrer une certaine quantité de sang mêlé à répancheinent pseudo-membraneux quiaccompagne l’inflamma-

(1) Cette expression ne pourra paraître exagérée qu’à ceux qui n’ont point été témoins <le l’état du malade.

(2) La rate étant un organe éminemment vasculaire, une sorte de plexus veineux, on conçoit que son inflammation a pu se propager par les veines jusqu’aux cavités droites.

tion des membranes séreuses en général et celle du péricarde en particulier. Ce n’est pas seulement, au reste, dans les produits sécrétés par les séreuses enflammées, que 1 on rencontre une proportion plus ou moins considérable de sang. Le même phénomène ou mieux le même accident , se remarque souvent dans l’inflammation aigue de la plupart des autres tissus. Qui ne connaît les crachats rouillés de la pneumonie, les selles sanguinolentes de la colite intense (dysenterie), le ramollissement lie de vin du foie, de la rate, le ramollissement avec infiltration sanguine du cerveau, etc., etc. ? Mais revenons à la péricardite hémorrhagique (c’est ainsi qu’on appelle l’espèce dans laquelle une quantité notable de sang fait partie de l’épanchement dont cette inflammation a provoqué la formation ).

Parmi les cas de cette forme de péricardite que j’ai observés, le plus remarquable fut recueilli en 1832, lorsque j’étais à l’hôpital de la Pitié. Le péricarde contenait un litre au moins d’un liquide qui ressemblait presque à du sang pur, un peu clair, et était recouvert d’une fausse membrane épaisse , rugueuse, aréolée , rougie par l’imbibition de ce liquide. Des deux observations suivantes relatives à cette forme anatomique de la péricardite, la première appartient à M. le professeur Andral (clinique médicale, 3e observ. sur la péricardite) ; la seconde a été recueillie dans le service de M. le professeur ltostan, à la Pitié , et publiée dans la Lancette française ( n° du 17 avril 1834 ).

31 ans. — Douleur dans le sein gauche; anxiété: rire sardonique. — Battemens du cœur irréguliers , tumultueux; puis, matité de la région précordiale ; obscurité des battemens du cœur. • — Mort le septième jour. — Le péricarde contient environ un litre d’un liquide rouge brunâtre, semblable à du sang qui s’échappe d’une veine. — Concrétions membraniformes à la surface interne du péricarde.

Un cordonnier, âgé de 31 ans , éprouve le 5 et le 6 nov , 1821 , une vive douleur au niveau et en dedans du sein gauche : face pâle , exprimant la souffrance et l’inquiétude , rire sardonique de temps en temps, tremblement comme convulsif des lèvres. Pendant les exaspérations de la douleur précordiale , les battemens du cœur offraient un tumulte , une irrégularité difficile à exprimer : le pouls s’effaçait; un froid glacial se répandait sur les extrémités.

Le sixième jour de cette péricardite qui avait été diagnostiquée, les battemens du cœur, jusque là très énergiques, ne se faisaient plus entendre que d’une manière plus obscure, et le pouls était plus petit que jamais; pour la première fois aussi on reconnut à gauche l’existence d’un ton très mat existant de haut et bas, depuis le niveau de la quatrième côte jusqu’à celui de la neuvième ou dixième, et transversalement depuis le sein à peu près jusqu’à toute la moitié gauche du sternum inclusivement. Le décubitus horizontal était devenu impos-

MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER

sible; le malade, assis sur son séant, pouvait à peine prononcer quelques mots d’une voix haletante; il disait qu’il sentait comme un lien de fer qui serrait fortement sa poitrine et qui l’étouffait. — Mort dans la nuit suivante.

Autopsie cadavérique.

Le péricarde , énormément distendu , refoulait les poumons. Le liquide qu’il contenait (environ un litre) était rouge brunâtre, semblable à du sang qui s échappe d’une veine. La surface interne du péricarde était d’ailleurs tapissée par des concrétions membraniformes colorées en rouge. — Aucune altération appréciable n’existait dans les autres organes du thorax, si ce n est un engouement considérable des poumons. — Infiltration séreuse de la pie-mère de la convexité du cerveau ; substance blanche , parsemée d’un grand nombre de points rouges.

avec le scalpel, et au-dessous d’elle le péricarde était transparent, parfaitement sain.

La cavité du péricarde contenait une assez grande quantité d un liquide séro-sanguinolent.

Cœur un peu plus volumineux qu’à l’état normal. Une concrétion polypiforme très étendue occupait 1 intérieur de 1 aorte , depuis son origine jusqu’à la division de la crosse, et se prolongeait même dans les artères qui naissent de cette dernière. — Poumons sains. Légères adhérences anciennes sur le poumon gauche.

Membranes cérébrales , fortement injectées, ainsi que la substance corticale du cerveau; peu de sérosité dans les ventricules.

Les intestins et les autres organes n’offraient rien de remarquable.

RÉFLEXIONS

OBSERVATION 7r.

Homme de 50 ans. • — Douleur à la région précordiale; matité fort étendue dans la même région et bruit de râpe. . — Mort le treizième jour après l’entrée à Tbôpital (l’époque du début n’est pas indiquée). — Epanchement séro-sanguinolent dans le péricaide j et fausse membrane rugueuse , aréolée. — - Concrétion polypiforme dans l’aorte ascendante.

Un homme, d’environ 50 ans fut admis , le l< r avril 1834, dans le service de M. le professeur Rostan. Il accusait une douleur dans la région précordiale et un peu vers la paroi gauche de la poitrine. Du reste, il assurait n’avoir jamais eu de douleurs rhumatismales.il s’était appliqué, de son propi e mom ement , une quinzaine de sangsues sur le point douloureux.

L’auscultation des poumons n’oiïre rien d’anormal. La percussion donne un son mat dans une grande étendue de la région précordiale , et dans les premiers jours on entend , dans la même région , un bruit de râpe très faible, qui devient de jour en jour plus manifeste. — Abattement extrême, chaleur à la peau , pouls fréquent et assez développé, soif, inappétence.

Large saignée le premier jour. Quelques jours après, le pouls conservant sa force et sa fréquence, une nouvelle saignée fut pratiquée.

Le malade resta quelques jours dans le même état, et le 8 avril un vésicatoire fut appliqué à la région précordiale.