Le malade n’a été qu’une fois à la selle

5 et 6. Douleurs sourdes dans toute la poitrine, augmentant mi peu pendant de fortes inspirations ; battemens du cœur réguliers , toujours accompagnés d’un bruit de frottement très marqué, sec, superficiel, analogue au bruit quon produit en sciant du bois , coïncidant toujours aussi avec un bruit de soufflet profond, imitant par intervalles une sorte de piaulement; l’oppression est plus manifeste que les jours passés; la langue se sèche; la peau s’échauffe;

P R KM. CA TÉ G. I)’oBSERV. DENDOC AUDITE. l2D

l’assoupissement augmente; le malade, comme à l’ordinaire , répond à peine aux questions qui lui sont adressées. .Te fais remarquer aux élèves la ressemblance qui existe entre l'état de ce malade et celui du sujet de l’observation lre.

Diagnostic. — En do-péricardite aiguë, greffée sur une ancienne lésion des valvules gauches , suivie d'hypertrophie générale du cœur.

7 et 8. L’état fébrile qui , les jours précédens, était nul ou presque nul, est maintenant très marqué : soif vive ; langue sèche , rugueuse , lèvres et dents croûteuses ; pouls petit, régulier, à 88-92; respiration accélérée; chaleur et sécheresse de la peau ; pressentiment d’une fin prochaine. Le malade n’accuse point de douleur dans la région précordiale, même pendant la percussion. Le bruit de scie dans toute la région indiquée persiste avec une grande intensité, et on l’entend même en éloignant un peu l’oreille de la poitrine : il est double comme les mouvemens du cœur, et nous parait évidemment produit par le frottement réciproque des deux feuillets du péricarde, recouverts de fausses membranes inégales et rugueuses. Le bruit de piaulement a disparu; le frémissement vibratoire persiste; les battemens du cœur se font sentir dans une grande surface , mais ne sont pas bien détachés; un peu de délire alternant avec un assoupissement plus profond.

À peine la visite était-elle achevée, que le malade perd tout-à-coup connaissance: écume à la bouche ; renversement de la tête à droite; figure colorée; veines jugulaires gonflées; légers mouvemens convulsifs des yeux; pupilles dilatées , se contractant sous l’influence de la lumière ; respiration stertoreuse ; frémissement vibratoire des lèvres à chaque mouvement d’expiration ; membres dans une résolution complète. Les battemens du cœur sont remplacés par des palpitations tellement fortes , qu elles frappent les parois pectorales à l’instar de véritables coups de marteau;

bruit de scie considérablement augmenté (1). ( Vêsicat . aux

jambes ; sinapismes ,* lac. ,• diète.)

9. Le malade est revenu de l’état violent de la veille, et il a un souvenir confus de ce qui s’est passé ; il a éprouvé un léger épistaxis (2); pouls à 96-100. ( Sinap . ; lac.; diète.)

10. Assoupissement plus profond ; respiration gênée, pouls à 72 pulsations, régulier, très petit; mêmes bruits du cœur. [Même tisane ; large vésic . cl la nuque ; sinap. aux cuisses , lac. pur g. ; diète. )

L’assoupissement va croissant. Mort , à onze heures du soir.

Autopsie cadacéricpie , 32 heures après la mort.

i° Habit, extér. — Décoloration générale du sujet.

20 Organ. circul. et respirât. — Le péricarde contient quatre bonnes cuillerées de sérosité de couleur d’acajou. Le feuillet pariétal paraît être épaissi, et présente des arborisations très manifestes , qui ont lieu dans le tissu cellulaire sous-séreux; sa surface, libre, est généralement lisse et polie. Le feuillet cardiaque est couvert sur toute sa face antérieure de fausses membranes, minces, molles, d’une récente formation. En tirant à gauche, on voit une lanière de fausse membrane, récente et molle, réunir les deux feuillets.

Après avoir enlevé ces fausses membranes, on aperçoit la surface du feuillet viscéral, qui est polie; quelques arborisations se remarquent dans le tissu cellulaire sous-séreux du cœur.

La partie du feuillet qui recouvre la face postérieure du cœur est tapissée de fausses membranes d’une assez grande consistance, s’enlevant par larges lambeaux, ayant exacte-

(1) Ces accidens sont un nouveau trait de ressemblance entre ce malade et celui de l’observation ire.

(2) Encore un trait de ressemblance entre ce malade et celui de l'obser^ TOtiQf} !?et

PREM. CATÉG. DOBSERV. D’ENDOCARDITE. 27

ment l’aspect de la membrane muqueuse de la langue d'un herbivore. Tout-à-fait à droite , en tirant vers la face antérieure de l’oreillette droite, on aperçoit encore une lanière de fausse membrane qui réunit les deux feuillets opposés du péricarde. Les fausses membranes de la face postérieure montent jusqu’à la base des gros vaisseaux. Dans certains points, le feuillet viscéral du péricarde a près d’une ligne depaisseur.

Le cœur, rempli de caillots, a 5 pouc. de hauteur. Son diamètre transversal est de 4 pouc. et demi ; son diamètre antéro-postérieur, de 3 p.

Le poids du cœur est de 507 gram.

Le ventricule droit est généralement hypertrophié; ses parois ont dans certains points 4 lig* d’épaisseur, et 3 lig. vers la pointe. La valvule tricuspide est un peu épaissie; l’oreillette ne présente rien de remarquable. Un caillot décoloré et d’une formation antérieure à la mort passe par l’orifice auriculo-ventriculaire droit , et se contourne autour de la valvule pour se rendre à l’artère pulmonaire. Cette concrétion, molle, élastique en quelques points, ressemble assez à une fausse membrane , ou bien à la couenne inflammatoire du sang.

Les valvules aortiques ferment assez exactement leur orifice, mais elles sont fortement épaissies à leur bord libre. Un caillot décoloré, d’une bonne consistance, comme pseudomembraneux , passe par l’orifice auriculo-ventriculaire gauche, se réfléchit sur un tendon de la valvule mitrale et flotté librement dans la cavité du ventricule gauche. Les parois de ce ventricule ont à peu près 1 pouc. d’épaisseur , et sa cavité est à peu près normale. Le tissu charnu du cœur est ferme et plus vermeil qu’à letat normal.

La valvule bicuspide , très épaissie , fongueuse, rougeâtre,présente des inégalités, des aspérités d’ancienne date. Les deux colones charnues, ou muscles tenseurs de la valvu le, sont énormément hypertrophiés ; il en est ainsi de leurs

‘Ji8 maladies DU COEUR EN particulier.

tendons. Les filets tendineux de la lame postérieure de la valvule sont commemêlésensemble, raccourcis, etcette lame est en partie adhérente à la paroi ventriculaire , soit par suite du raccourcissement de ses filets tendineux, soit peutêtre aussi par suite de productions cellulo-fibreuses accidentelles. En raison de cette disposition , cette lame de la valvule ne pouvait jouer dans toute sa liberté.

La membrane interne de l’oreillette gauche est tapissée d’une fausse membrane, qui lui adhère partout avec assez de force. Cette membrane est comme plissée , froncée à l’instar de la membrane interne du vagin , ou mieux de la membrane interne des veines dans certains cas de phlébite.

Engouement considérable dans la partie déclive des deux poumons. Des adhérences anciennes unissent le poumon droit aux parois pectorales. De semblables adhérences existent à gauche, entre le péricarde et la plèvre pulmonaire voisine.

3° Or g» digest. et annex. — Lin peu de sérosité dans le péritoine. Ramollissement de la membrane muqueuse gastrique en certains points.

Le foie , volumineux , est fortement congestionné.

La rate est légèrement hypertrophiée, mais elle ne dépasse pas les fausses côtes.

4° Org. de Vinnerv . — A l’ouverture du crâne, il s’écoule un peu de sérosité. Les fosses occipitales contiennent deux à trois cuillerées d’un liquide rougeâtre. L’arachnoïde est généralement injectée, et principalement sur le lobe antérieur gauche , où elle est manifestement épaissie. La substance cérébrale est sablée de sang, surtout à gauche.

Les ventricules contiennent un peu de sérosité.

REFLEXIONS

La complication de l’endocardite avec la péricardite , dans le cas précédent , est une circonstance qui rend difû-

PREM. CATEG. d\)BSERV. 1) 'ENDOCARDITE.

cile la détermination précise des signes propres à la première de ces phlegmasies. Il me semble probable que les phénomènes observés au moment de l’entrée du malade dépendaient exclusivement de l’ancienne maladie du cœur, et que les symptômes de la péricardite et de l’endocardite aiguës ne remontent que vers les 5 ou 6 décembre. L’assoupissement, la perte de connaissance, les légers mouvemens convulsifs, nous paraissent avoir coïncidé avec la formation des concrétions sanguines dans les cavités du cœur.

L’endocardite compliquée est une maladie , j’oserai le dire, fort commune; mais il n’en est malheureusement pas ainsi de l’endocardite pure, simple , dégagée de toute complication. Je dis malheureusement , car rien ne serait plus propre à éclairer le diagnostic de cette phlegmasie que des cas de ce dernier genre.

L’observation suivante me paraît être un cas d’endocardite suraiguë , simulant , sous plusieurs rapports , une pleuro-péricardite.

Femme d’environ 20 ans. — Tuberculisation des poumons, surtout du gauche. — Tout-à-coup, sentiment de douleur et d’anxiété dans la région du sein gauche , oppression extrême , palpitement du coeur, bruits valvulaires obscurs , remplacés par un bruit de froissement léger; pouls petit, misérable; pâleur et lividité du visage. — Mort le quatrième jour après les accidens. — Traces d’une ancienne péricardite ( adhérences fibreuses très résistantes). — Traces d'une ancienne endocardite valvulaire. — Concrétions récentes, comme pseudo-membraneuses, dans les cavités du cœur. — Rougeur des valvules aortiques. — Tubercules disséminés et excavations tuberculeuses dans les poumons.

Une jeune femme , d’une vingtaine d’années, était entrée dans le service clinique pour une tuberculisation pulmonaire au troisième degré. Elle était dans un état de demimarasme. Elle ne paraissait pas encore arrivée vers le terme fatal , lorsque , dans les derniers jours de décembre

3o MALADIES DU CŒU11 EN PARTICULIER.

i834, elle fut prise tout-à-coup d’un étouffement et d’une anxiété extrêmes, avec sentiment de douleur et d’oppression dans la région précordiale et au-dessus du sein ( c’est du côté gauche que nous avions constaté la principale caverne, vers la région axillaire ).

La respiration était à 6 o par minute; le pouls petit, misérable , à i20-i3o. Il existait une matité très étendue dans la région précordiale, matité qui se confondait en haut avec celle due à la tuberculisation pulmonaire.

L’exploration des bruits du cœur était difficile, en raison de la fréquence de la respiration, dont le murmure se mêlait à ces bruits ( le besoin de respirer était tel, que la malade ne pouvait retenir sa respiration pendant quelques secondes). Nous constatâmes cependant que les bruits du eœur étaient très obscurs , étouffés , et comme remplacés par une sorte de murmure de faible froissement. L’impulsion du cœur était médiocre, malgré l’état de palpitement continuel ; ses battemens étaient réguliers comme ceux du pouls.

Face pâle, livide, profondément altérée.

Nous fîmes appliquer des ventouses scarifiées , puis un vésicatoire. Tout fut inutile , et la malade succomba le quatrième jour après le début des accidens surajoutés aux symptômes de la tuberculisation (3o décembre). L’auscultation pratiquée chaque jour nous fournit les mêmes résultats : le pouls resta petit et misérable , le visage toujours anxié , pâle, blême; les lèvres un peu violacées.

Autopsie cadavérique , 12 heures environ après la mort.

Cœur énorme pour une phthisique, double du poing du sujet. Le volume du cœur tenait à la fois à la distension de cet organe par une grande quantité de sang coagulé, et à l’hypertrophie. A gauche, le péricarde adhérait étroitement à la plèvre pulmonaire, et celle-ci, à la plèvre costale. Ces adhérences étaient anciennes, plutôt fibreuses

rREM. catég. d’observ. d’endocardite. 3l

que celluleuses. Aucune trace de pleurésie ou de péricardite aiguës ( i).

La portion du cœur non recouverte par les poumons avait la largeur de la paume de la main. Dans la région externe et postérieure des cavités gauches, le péricarde cardiaque adhérait par un tissu fibreux très résistant au péricarde pariétal. Sur les cavités droites, le péricarde était libre, parsemé de taches laiteuses, fausses membranes qui s’enlevaient facilement avec la pince. Il y avait peu de sérosité dans cette portion du péricarde.

Le sang contenu dans les cavités droites consistait en un énorme caillot blanc , évidemment formé avant la mort , tout-à-fait semblable à de la chair décolorée, à la couenne dite inflammatoire, ou bien encore aux lames du coagulum d’un sac anévrismal. Il distendait le ventricule et l'oreillette , et se prolongeait dans l’artère pulmonaire et la veine cave. Des portions du caillot étaient intriquées dans les colonnes charnues et dans les tendons valvulaires : là, il formait de petites concrétions arrondies, friables, et un peu moins pâles qu’ailleurs. Nulle rougeur de la membrane interne des cavités droites.

Les trois lames de la valvule tricuspide sont très notablement hypertrophiées, et, à leur bord libre, existent plusieurs petites granulations fibro-cartilagineuses, criant sous le scalpel (2). Hypertrophie médiocre du ventricule droit, qui est dilaté.

Le sang contenu dans les cavités gauches était aussi concrété et décoloré ; les caillots ne remplissaient pas complètement ces cavités, et paraissaient moins anciens que ceux des cavités droites. La valvule bicuspide était

(1) Pendant la vie de la malade , nous avions pensé qu’il fallait attribuer, en partie du moins, les derniers et brusques accidens quelle avait éprouvés, à une pleuro-péricardite aiguë intercurrente.

(s) La valvule n’était pas déformée, et pouvait fermer son orifice.

hypertrophiée et fibro-cartilaginisée à son bord libre, comme la tricuspide (i). — Hypertrophie médiocre du ventricule gauche avec dilatation.

Valvules aortiques un peu épaissies , mais bien conformées , rouges. Point de rougeur de la membrane interne des cavités gauches ni de celle de l’aorte.

Tubercules disséminés, cavernes dans les poumons, et surtout à gauche.

RÉFLEXIONS

Dans ce cas, comme dans le précédent, nous voyons une affection aiguë du cœur entée sur une affection ancienne : savoir l’épaississement des valvules, l’adhérence fibreuse du péricarde , etc.

Nous avons cru devoir désigner sous le titre d’endocardite, l’affection aiguë qui a précipité la fin de cette malade. En effet, les accidens survenus tout-à-coup dans les derniers jours, ne pouvaient réellement être attribués qu’à une pleuro-péricardite, ou à une endocardite aiguë. Or , nous n’avons trouvé aucun indice, aucun vestige de pleurésie ni de péricardite récente. Ce n’est donc qu’à l’endocardite que nous pouvons rattacher les accidens dont il s’agit. La formation d’énormes concrétions adhérentes, entortillées autour des tendons et des lames valvulaires, le prolongement de ces concrétions dans les gros vaisseaux, voilà une circonstance qui nous explique plusieurs des phénomènes observés, tels que la petitesse extrême du pouls, la pâleur, la tendance aux lypothymies, à la suffocation et l’anxiété.

Dira-t-on que les concrétions du cœur n’étaient pas l’effet d’une endocardite? je me suis fait bien souvent

(i) Cette valvule notait pas non plus déformée, et pouvait fermer ion orifice.

PBEM. CAïÉG. D’oBSEUV. lh ENDOCARDITE. 33

moi-même cette objection, soit à l’occasion de ce fait, soit à l’occasion de faits analogues. Or, après avoir examiné avec toute F attention dont je suis capable cette grave objection, j’ai pensé qu’elle était plus spécieuse que solide. Sans doute, il est un grand nombre de cas dans lesquels des concrétions sanguines sont indépendantes d’une endocardite ; mais , lorsque chez un individu qui a présenté des symptômes tels que ceux éprouvés par cette malade , on rencontre dans le cœur des concrétions évidemment formées avant la mort, décolorées, à demi organisées, adhérentes, analogues à de fausses membranes pelotonnées, ou à la couenne inflammatoire , il est infiniment probable quelles ont été la suite d’une endocardite.

Homme de 55 ans. — Pleuro-pneumonie et endo-péricardite aiguës. — Ëattemens violens du cœur, arec bruit de soufflet et matité de la région précordiale. — Recrudescence. — Mort vers le vingt-et-unièmejour après le début de la première attaque de pleuro-pneumonie. — Rougeur des valvules aortiques et bicuspide, et de ia surface interne de l’oreillette gauche; épaississement, boursouflement des valvules indiquées , avec concrétions comme pseudo-membraneuses. — Concrétions sanguines blanches, adhérentes dans les cavités gauches et dans l’aorte, etc.

Un potier de terre, âgé de 35 ans, d’une assez bonne constitution , mais triste et mélancolique, fut admis à la Clinique, le io juin i834- Le 7 du même mois, il fut pris d’une douleur de coté, qui l’empêchait de respirer et de tousser, et de frissons suivis de fièvre.

Yoici quel était son état , le 10 et le 1 1,

Face d’un jaune livide, abattue, triste; peau chaude ; pouls fort, vibrant, à 100 puis, par minute ; 28 à 32 inspirations par minute.

La partie antérieure du côté droit de la poitrine rend un a- 3

son clair; cependant la respiration est obscure en tirant vers la région externe. La partie postérieure résonne mal ; souffle et bronchophonie dans les fosses sus et sous-épineuses; respiration obscure, avec crépitement à la région inférieure.

Crachats visqueux , aérés , d’une belle teinte rouillée ; douleur vive dans le côté droit.

Les battemens du cœur sont forts et très étendus. La matité de la région précordiale est de 5 p. en travers, et de 3 p. verticalement. Si le malade reste assis dans son lit, la matité descend de i p. à i3 lignes plus bas, et on trouve de la résonnance dans une étendue égale en haut, là où existait de la matité pendant le décubitus sur le dos.

Il existe un double bruit de soufflet ou de frottement assez âpre dans la région précordiale ; toutefois ce phénomène est beaucoup plus marqué pendant la contraction ventriculaire , que pendant la diastole. Le bruit est aussi plus sourd , plus âpre , plus étouffé vers la pointe du cœur que vers sa base, à peu près également distinct et dans la région des cavités droites, et dans celle des cavités gauches. A 2 pouc. et demi au-dessous et un peu en dehors du mamelon, vient frapper la pointe du cœur, en soulevant fortement la région pectorale. La main appliquée dans les autres points de la région précordiale , ne sent pas distinctement les battemens du cœur.

Le malade dit n’éprouver aucune douleur dans le côté gauche.

Les battemens des artères carotides et sous-clavières sont très-forts, étendus et accompagnés d’un gros bruit de soufflet, et d’un frémissement vibratoire des plus distincts.

Langue humide, ventre un peu ballonné et gargouillement dans la fosse iléo-cœcale.

Diagnostic. P leuro-pneumonie à droite , surtout au sommets * — Endo-péricardite,

PREM. CATEG. n’ôBSERV. IVKNDOCABDÏTE. 35

Prescription. Trois saignées du bras , et 3o sangsues sur la 7'égion précordiale, dans les journées des 10 et 11 ; boiss . émoll. ; cataplg lavem .; dicte.

12. Une couenne jaune , dense , très ferme , recouvre le caillot des trois saignées, qui est lui-mème très ferme, élastique comme du gluten.

Les crachats sont moins rouillés; pouls à 84 > mon*s dur et moins tendu ; respiration à 24-28; peau moins chaude ; visage meilleur; matité, souffle et bronchophonie dans la moitié supérieure de la face postérieure du côté droit.

Nous constatons par l’inspection et la mensuration une légère voussure de la région précordiale; la matité a cependant diminué de 1 pouc. transversalement, et de 4 lig. do haut en bas.

La main sent les battemens du cœur dans une plus grande étendue qu’hier ; ils sont un peu moins forts et soulèvent encore le 5e espace intercostal ; le bruit de frottement est plus sourd, diffus , superficiel , et imite assez bien le bruit qu’on produit en grattant une étoffe avec le bout du doigt ,* il masque {presque complètement le double claquement valvulaire.

Battemens des artères carotides , moins vioîens et moins bruyans.

Une saignée ; deux vent, s car if en arrière à droite.

13. Le malade a passé une meilleure nuit, et a un peu sué; crachats à peine rouillés; douce moiteur de la peau; pouls

Les battemens du cœur sont beaucoup moins forts et soulèvent à peine le 5° espace intercostal ; on les sent mainte^ nant au palper dans toute la région précordiale, La matité est de 2 p. 8 1. de haut en bas, et 4 P* 1 1* trans* versalement. Le bruit de frottement est bien moins prononcé; il n’accompagne même distinctement que la systole, le second bruit du cœur reprend sa clarté; dans la région correspondante à l'orifice auriculo-ventriculaire gauche ,

existe , outre le bruit de frôlement diffus et superficiel , un vrai bruit de soufflet.

Looch bl .; thrid. gr. x; viol, guim diète . i4. La matité précordiale n’est plus que de 3 p. 3 1. transversalement, et de 2 p. 6 1. de haut en bas. Le double bruit du cœur se fait entendre distinctement à travers le bruit de frottement, qui a beaucoup diminué.

Peau sudoraie , d une chaleur presque normale; pouls souple , à 80 ; respiration facile.

i5 et 16. Visage altéré; tristesse profonde; réponses lentes, prononcées d’un air hébété et indifférent; cependant l’état du cœur et des poumons est de plus en plus satisfaisant; le pouls esta 72; la respiration à 24 ; il y a toujours du retentissement, de la voix , et peu de résonnance à la région supérieure de la partie postérieure du côté droit, mais le murmure vésiculaire revient à la région inférieure. — Le bruit de frottement du cœur diminue sensiblement chaque jour. Large vésical, en arrière à droite ,• eau de poulet.

Les jours suivans, la tristesse continue ; le malade témoigne un vif désir de revoir son département (Ille-et-Vilaine), INous nous efforçons vainement de le consoler; dans cet état de nostalgie , il oublie meme ses besoins les plus pressans, et plusieurs fois on a été obligé de le sonder. ( On élève graduellement la dose de ses aiimens ).

Le malade se lève nu, se promène; contracte du dévoiement; puis survient une réerudescence de la pneumonie ; le pouls, qui était tombé à 60 pulsations, et avait perdu sa vibrance , s’élève à 128, et redevient vibrant; des saignemens de nez se manifestent à plusieurs reprises; la langue est sèche, crouteuse ; l’haleine fétide; les crachats prennent un aspect cendré, purulent; et la mort arrive le 29 juin. Dès le 24) la matité précordiale n’existait plus que vers l’extrémité inférieure du sternum t et il ne restait plus qu’un très léger bruit de souffle.

J u top sic cadavérique, 22 heures après la mort. (La tempéra-

PREM. CATÉG. d’üBSERV. 1) ENDOCARDITE. 87

ture de l'air n’a pas été très chaude depuis la mort du malade.)

1° Habit, extér. — Demi-marasme; décoloration de la peau; pâleur jaunâtre du visage; nulle trace de décomposition du cadavre.

2° Or g. circid. et respir . — Le péricarde contient environ deux cuillerées d’une sérosité limpide , un peu jaune. Sa surface interne offre une teinte opaline ; dans la portion du péricarde qui se réfléchit autour de l’origine des gros vaisseaux, on rencontre quelques granulations du volume d’un petit grain de chènevis, se détachant facilement de la membrane séreuse, qui est intacte au-dessous d’elle. Distendu par du sang coagulé, le cœur est d’un quart environ plus gros qu’à l’état normal. Les caillots contenus dans les cavités droites, en grande partie décolorés, fibrineux, adhèrent aux colonnes charnues ainsi qu’aux valvules. La valvule tricuspide est mince et transparente. Vers l’origine de l’artère pulmonaire, l’endocarde offre une plaque d’une teinte opaline et comme laiteuse. Les valvules et la membrane interne de l’artère pulmonaire sont parsemées de plaques d’un rouge vif et vermeil. L’épaisseur des parois de l’oreillette et du ventricule droits est sensiblement normale. La portion du ventricule gauche, la plus voisine de l’orifice auriculaire, contient un caillot fibrineux, ferme, qui se prolonge dans l’aorte en s’amincissant : il est fortement adhérent aux colonnes charnues, ainsi qu’à la valvule bicuspide, autour de laquelle il est comme entortillé. La portion de V endocarde qui recouvre cette 'valvule et les valvules aortiques est d’un rouge plus prononcé et plus vif encore que la portion qui revêt les valvules de V artère pulmonaire. Les deux lames de la valvule bicuspide et leurs tendons sont épaissis , hypertrophiés ; /’ épaississement est encore plus marqué aux valvules aortiques , surtout à leur bord libre, qui est boursouflé. Toutes ces valvules sont d’ailleurs bien conformées, et peuvent fermer exactement les orifices gauches . Leur

tissu crie légèrement sous V instrument qui les divise, ha rougeur 'valvulaire s étend sur la membrane interne de b oreillette gauche , o u elle est disséminée par plaques. Cette membrane s ''enlève par larges lambeaux , et nous a paru notablement épaissie. Audessous d’elle , le tissu musculaire est parfaitement sain. Même après un lavage réitéré , il est resté quelques petits caillots fibrineux adhérens au bord libre de la valvule bicuspide , et entrelacés avec ses fdets tendineux (ces concrétions ressemblent assez à de petites masses pseudo-membraneuses ). La surface interne du ventricule gauche est plutôt pale que vermeille. L’épaisseur de ses parois, à la base , est de 7 lignes; sa cavité est un peu grande.

L’aorte contient, dans toute sa longueur, du sang en partie coagulé; elle présente une rougeur partielle, distribuée par plaques ou par petits rubans , plus prononcée vers la crosse de l’aorte et les artères qui en naissent , que partout ailleurs; elle s’affaiblit dans l’aorte thoracique, et disparaît presque entièrement dans l’aorte ventrale. Les plaques rouges ne sont pas plus nombreuses dans les régions déclives de l’aorte que dans les autres régions. La membrane interne de l’aorte se détache facilement de la membrane moyenne, qui est tout-à-fait saine.

La veine cave inférieure est en partie remplie par du sang coagulé , et conserve sa blancheur normale.

Le côté gauche de la poitrine contient un verre environ de sérosité sanguinolente. Les lobes supérieur et moyen du poumon droit sont adhérens en haut et en arrière et dans un état d’hépatisation grise. La surface des déchirures de leur tissu offre un aspect grenu, et il en ruisselle par la pression un liquide tout-à-fait purulent. Le ramollissement est tel , qu’il suffit d’appuyer légèrement les doigts pour les enfoncer dans la substance pulmonaire... Le poumon gauche, encore assez crépitant, offre à sa partie postérieure un engouement plus séreux que sanguin»..

3° Org> dig. et annetr, — Rongeur foncée la région

EREM. CATEG. I)’oBSERV. D ENDOCARDITE. 39

splénique et pylorique de l’estomac, avec ramollissement léger ; ailleurs, teinte un peu ardoisée. Développement des follicules isolés du duodénum et de la fin de l’intestin grêle, où existe une teinte ardoisée de la muqueuse* Ilougeur foncée , vineuse , de la membrane interne du gros intestin , avec développement considérable des follicules. On trouve dans cet intestin quelques matières fécales, à demi solides et à demi liquides. — Foie un peu développé, présentant vers son bord inférieur un kyste rempli d’une matière melliforme. La vésicule, du volume d’une grosse poire , contient une bile très claire , un peu jaune.

4° Org. de Vinnerv. — Le cerveau est abreuvé d’une grande quantité de sérosité limpide ; le réseau de la piemère est infiltré de ce liquide ; on en trouve environ un quart de verre à la base du crâne; les ventricules latéraux en contiennent une bonne quantité, et sont plus amples qu’à l’état normal. Leurs parois n’offrent point de ramollissement. La substance des hémisphères cérébraux , du cervelet et de la moelle alongée, est d’une bonne consistance , plutôt pale que rouge ou injectée.

REFLEXIONS

Cette observation mérite de fixer toute notre attention. Les phénomènes que présentait le malade au moment de l’entrée, ne permettaientpas de méconnaître une pleuro-pncumonie, compliquée d’une inflammation des enveloppes du cœur: revenons sur les signes de cette dernière. Notons d’abord qu’avant la maladie aiguë pour laquelle le malade est entré à l’hôpital, il n’avait rien éprouvé qui pût faire soupçonner l’existence d’une ancienne affection du cœur.* Analysons maintenant les signes fournis par l’exploration du centre circulatoire et des fonctions de la circulation, Yoici ces signes ; battemens du cœur forts, étepdus , accom* pagnés d’un pouls large, plein et vibrant; matité de la ré*

|o MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER,

gion précordiale dans 5 p. d’étendue transver salement , et dans 3 p. verticalement; matité dont le niveau varie selon la position du malade; double bruit de scie, dérapé ou de soufflet dans la région du cœur. Or, je le demande, quelle est l’affection aiguë du cœur, sinon une endo-péricardite , qui ait pu donner lieu aux phénomènes ci-dessus exposés P On dira peut-être qu’il suffisait d’une péricardite pour les produire. Ce fut aussi notre première pensée; mais, considérant que le bruit anormal que nous entendions dans la région précordiale paraissait se passer, au moins en partie, à l’intérieur du cœur, et que l’épanchement dans le péricarde devait être peu considérable , puisqu’il n’empêchait pas complètement de distinguer, à la vue et à la main, de forts battemens du cœur; sachant d’ailleurs combien il est commun de rencontrer une endocardite générale, ou simplement valvulaire, dans les cas de violente péricardite, nous crûmes devoir admettre l’existence simultanée de la péricardite etde l’endocardite. Au reste, la marche de la maladie et l’ouverture du cadavre confirmèrent notre diagnostic.

Je dis d’abord que la marche de la maladie a prouvé l’existence de l’endocardite; en effet, le bruit de soufflet ou de scie a persisté à une époque où il n’existait plus dans le péricarde aucune lésion à laquelle on pût le rattacher. Il ne pouvait alors être attribué à autre chose qu’aux lésions produites par l ’endocardite.

Je dis, en second lieu , que l’ouverture du cadavre a déposé en faveur de notre diagnostic. En effet , ce n’est véritablement qu’à une endocardite que l’on peut rapporter les lésions que nous avons rencontrées dans la membrane interne du cœur, et spécialement dans les valvules ; savoir, la rougeur par plaques, le boursouflement fongueux du bord libre des valvules aortiques*, les concrétions fibrineuses, ou plutôt pseudo-membraneuses, adhérentes au bord libre de la valvule bicuspide, enfin l'épaississement de la membrane interne de l’oreillette gauche.

PREM. CATÉG. d’oBSEKV. D’ENDOCARDITE. 41

Sous rinfluerlce des émission» sanguines à haute dose , l’état du malade s’améliora rapidement. Dès le cinquième jour, la matité précordiale avait diminué de deux pouces transversalement, et d’un demi-pouce de haut en bas. Le mouvement fébrile était presque nul , la respiration libre ; mais la nostalgie et la recrudescence de la pneumonie nous firent perdre le fruit de nos soins, et le malade succomba. Le poumon droit avait passé rapidement à l’état d’hépatisation grise ou de suppuration. Ce n’est pas le seul cas où nous ayons vu une récrudescence de pneumonie entraîner ainsi rapidement la suppuration; mais cette circonstance étant étrangère à notre sujet, il nous suffira de l’avoir signalée ici.

OBSERVATION 46e.

Homme de 27 ans. — Pleuro-pneumonie au troisième degré ( suppuration ). — Phénomènes typhoïdes. — Mort quinze à vingt jours après le début de la pleuro-pneumonie. — Rougeur de la membrane interne du cœur, avec épaississement ou boursouflement fongueux de la valvule bicuspide ( point de lésions semblables dans les cavités droites ). — Concrétions sanguines dans les cavités du cœur ( celle de l’oreillette gauche est adhérente). — Ramollissement gris, infiltration purulente du poumon droit.

Un maçon , âgé de 27 ans , fut admis à la clinique le 26 mai i834. Il était atteint d’une pleuro-pneumonie dont le début remontait à une huitaine de jours, et qui était compliquée de phénomènes bilieux ou gastriques.

Crachats légèrement rouillés , matité, souffle bronchique, bronchophonie â la partie postérieure du côté droit , toux assez fréquente, oppression; peau sèche, aride, brûlante; pouls à 120, peu développé; langue rouge à la pointe , sèche , râpeuse , fendillée ; tension de l’épigastre , gargouillement dans la région iléo-cœcale , céphalalgie, agitât ion , insomnie.

Saign. de 3 pal.; boiss. go mm.; diète .

Le lendemain 27, peu de changement ; appareil typhoïde

plus marqué; 48 inspirations; couenne inflammatoire sur

le caillot de la saignée d’hier.

U ne doubl. s aigu.; vent, scarif. à droite.

28. Soulagement : pouls à 108 , respiration à 28-32 ; crachats moins rouilles qu’hier; sueurs dans la nuit.

Une saignée.

2 g et 3o. Délire par intervalles, avec vociférations et cris aigus.

Saign.; vésicat .

3i. Le malade est tranquille; les crachats ne sont pas rouillés.

Ier juin. Crachats un peu rouillés, puriformes; un peu de trouble dans les idées.

2. Gémissemens continuels; un peu de délire le soir; odeur fétide ; langue sèche , brunâtre; peau sèche et chaude; pouls à 116; 32 inspirations.

3. La stupeur est très prononcée ; somnolence. — Mort à 3 heures 1/2.

Autopsie cadavérique , 18 heures après la mort.

Org. respir. et circulât. — Le poumon droit est hépatisé dans toute son étendue , et recouvert de fausses membranes minces. La pression fait ruisseler, à la surface des incisions pratiquées dans le tissu pulmonaire, un liquide grisâtre, boueux, véritablement purulent. Engouement et splénisation de la partie postérieure du lobe inférieur du poumon gauche...

Le 'volume du cœur est a peu près normal . Cet organe contient une grande quantité de sang, en caillots décolorés dans les oreillettes et le 'ventricule droits , liquide dajis le 'ventricule gauche. Le caillot de U oreillette gauche est légèrement adhérent. Un caillot existe à V origine de U aorte, dont les r valvules épaissies offrent une rougeur qui résiste au lavage. Cette rougeur est plus prononcée encore dans la valvule hicuspide , qui est épaissie et boursouflée vers son bord libre. Les valvules des

cavités droites sont., an contraire, pâtes, décolorées, La

PREM. CATÉG. d’oBSERV. D’ENDOCARDITE. /|3

membrane interne de l'aorte offre un fond jaune-nankin , sur lequel tranchent quelques rubans rosés. Le caillot ren contré à l’origine du vaisseau s’étend jusqu’à la naissance desartères iliaques, où il se termine en pointe. On rencontre çà et là quelques taches jaunes , anciennes.

Nous croyons pouvoir nous abstenir de rapporter ici ce que nous observâmes dans les centres nerveux et l’appareil digestif.

RÉFLEXIONS

Dans cette observation, comme dans les précédentes, on voit que les caractères anatomiques de l’endocardite existent à leur maximum d’intensité sur les valvules. 11 est des cas où ces valvules portent seules les traces de cette inflammation, comme dans la seconde observation de ce chapitre (i).

(1) En roici deux autres exemples assez remarquables.

Obs. 4j*. — Le 28 avril 1S29, j’assistai à l’ouverture d’un jeune homme vigoureux, mort d’une pleuro-pneuinonie compliquée de péricardite ( service de M. Lerminier ). Hépatisation des poumons, fausses membranes pleurétiques, etc. Epanchement purulent et fausses membranes dans le péricarde...

Substance charnue du cœur saine.

Rougeur et léger épaississement det valvules du cœur. La membrane interne du cœur, là où elle ne recouvre pas les valvules; celle de l’aorte, de l’artère et des veines pulmonaires , n’offrent aucune trace de rougeur, bien que ces vaisseaux contiennent du sang , en partie liquide, en partie à demi coagulé.

Dans l’observation suivante l’endocardite valvulaire a duré plus long-temps, et a laissé à sa suite non seulement de la rougeur et un léger épaississement, mais un véritable état fongueux de la valvule affectée.

Obs. 48®. — Vers la fin de novembre i834, nous ouvrîmes une fille de 20 ans, généralement infiltrée et ascitique , à la suite d’un érysipèle phlegmoneux de la cuisse. Visage un peu violet , oppression. La mort fut hâtée, par la gangrène, survenue consécutivement à des mouchetures pratiquées sur les membres inGltrés.

Point de décomposition notable du cadavre.

Cœur atrophié ( gros comme un petit œuf), ridé, brun. La cavité du ventricule droit contient à peine le doigt indicateur; la cavité du ventricule gauche est plus petite encore. Membrane interne des cavités droites et valvules correspondantes saines. Valvule mitrale épaissie , boursouflée , fongueuse , partout d’un rouge foncé. D’ailleurs, point de rougeur dans les gros vaisseaux veineux ou artériels , bien qa*ils contiennent du sang liquide ( la yfine-çaye surtout),

Nous allons terminer Fexposition de cette première catégorie d’observations par le récit de deux autres cas, dans lesquels l’endocardite aiguë est en quelque sorte greffée sur des tissus qui portent l’empreinte d’une ancienne affection de même nature. Le second de ces cas est en outre digne d’intérêt, en ce qu’il nous offre un exemple d’ulcérations superficielles des valvules. Ces cas nous conduisent , par une transition naturelle , à ceux de notre seconde catégorie.

OBSERVATION h9e-

Homme de 5o ans. — Foyer de suppuration dans les parois abdominales, — Fièvre avec phénomènes typhoïdes. — Mort au bout d’une quinzaine de jours. Rougeur de la membrane interne du cœur, avec épaississement des valvules; rougeurs des veines pulmonaires, etc.

Un homme âgé d’environ une cinquantaine d’années, ancien compagnon d’armes du maréchal Marmont (1) , brun, fortement constitué, ayant depuis long-temps la respiration un peu courte (il dit être habituellement catarrheux on asthmatique) y se livrant à des travaux pénibles, entra dans le service clinique de la Charité, au mois d’aout 1832, atteint alors d’une double pneumonie au premier degré. De larges saignées , puis les révulsifs triomphèrent assez promptement de cette grave inflammation.

A sa sortie , le malade conservait seulement encore cette facilité d’essoufflement , cette teinte un peu violette de la face qui se rencontrent chez les individus porteurs de lésions chroniques des principaux organes de la circulation.

Dans le courant du mois d’octobre, cet homme revint dans nos salles, offrant un état d’oppression et d’étouffement tel , qu’à chaque instant il était sur le point de

(i) li porte une blessure qu'il reçut dans un duel avec le maréchal , alors simple soldat ou sergent.

PREM. CATÉG. d’üBSERV. d’eNDOCARDITE. 4$

suffoquer. Ses crachats étaient ensanglantés; le coté droit douloureux. Du râle crépitant se faisait entendre dans tous les points du thorax correspondant aux lobes supérieur et moyen du poumon droit (en quelques points la respiration était presque nulle ) ; il y avait de la bronchophonie; la percussion fournissait un son moins clair qu’à l’état normal.

Une nouvelle pneumonie chez un homme qui nous paraissait atteint de lésions anciennes du cœur et des gros vaisseaux , et accompagnée d’une imminente suffocation, était au-dessus de nos ressources.

Toutefois, rien ne fut négligé pour soulager le malade. Trois larges saignées, des sangsues et un vésicatoire sur le côté malade, diminuèrent de la manière la plus notable l’oppression, et un commencement de résolution semblait s’opérer. Mais la persistance de la prostration, une certaine lividité de la face, la chaleur de la peau, la fréquence du pouls (sans irrégularité ni inégalité), symptômes auxquels vinrent se joindre de la diarrhée , de la sécheresse de la langue, de la fuliginosité de la bouche, nous firent persister dans le fâcheux pronostic que nous avions porté.

L’expectoration devint de plus en plus difficile; la prostration telle, qu’on ne pouvait presque faire exécuter aucun mouvement au malade. Les symptômes typhoïdes firent des progrès ; le visage s’hippocratisa complètement; il survint un peu de désordre dans les idées, et le malade, auquel depuis quelques jours nous n’avions pas cru devoir refuser un peu de vin (son état étant évidemment désespéré), succomba le 5 novembre dans la soirée.

Autopsie cadavérique , le 6 , à huit heures du matin ( 12 à i4 heures après la mort).

i° Habit, extér . — • Il n’existe pas la moindre trace de putréfaction.

Cadavre d’un homme fortement constitué , conservant encore de l’embonpoint.

En incisant les parois addominales, on rencontre une infiltration purulente assez récente de la région du flanc , dans une étendue supérieure à celle de la paume de la main ; suppuration que rien n’avait fait soupçonner pendant la vie. — - Pas d’im filtration séreuse des membres.

2° Org. digest. et annex. Sérosité dans les parties latérales de l’abdomen (une pinte environ); intestins lavés ; foie granuleux à la surface ( cirrhose par hypertrophie des granulations jaunes), ratatiné , dense* moins volumineux que dans l’état normal. (L’élément rouge paraît presque complètement atrophié.) Peu de sang dans le système de la veine-porte, qui offre intérieurement une teinte un peu rouge.

Vésicule contenant de la bile verdâtre , un peu claire. Membrane muqueuse de l’estomac un peu brune , très mince et détruite en quelques points du grand cul-de-sac. Pâleur générale de la muqueuse de l’intestin grêle , qui paraît sous tous les rappors intacte; teinte ardoisée de la muqueuse du cæcum et du commencement du colon; couleur grisâtre de tout le reste du gros intestin ; point d’ulcérations ni de granulations. - — Rate un peu volumineuse , un peu molle ; granulations vers son sommet. — Reins et vessie sans notable lésion,

3° Org . respirât, et circulât . — Poumon droit adhérent aux parois pectorales par un tissu celluleux, dense et bien organisé ; engorgement de tout le lobe supérieur et d’une portion du lobe moyen de ce poumon , qui crépite à peine ; le liquide qui l’engoue est plus séreux que sanguin et purulent : il en ruisselle par la pression; le tissu se déchire plus facilement que dans l’état normal ; en quelques points de la surface de ce poumon, teinte rouge produite par une sorte d’ecchymose superficielle. Rougeur foncée et épaississement de la muqueuse bronchique. Mucosités et écume abondante dans les rameaux et ramifications bronchiques. — Le poumon gauche est léger, souple.

PREM. CATÉCx. rfoBSEItV. D ENDOCARDITE. 4?

Les divisions des veines pulmonaires sont d'un rouge un peu brun à V intérieur , plus clans le poumon gauche que dans l’autre.

Le cœur est un peu plus volumineux que clans l’état normal (plus gros que le poing); sa largeur surtout est augmentée. Il est un peu flasque (pas de sérosité dans le péricarde). Les oreillettes sont très amples, à parois un peu épaissies; leur membrane interne est rouge comme celle des veines pulmonaires , et se détache assez facilement ; les orifices sont dilatés notablement les valvules sont rouges en divers points ,* la mitrale est épaissie et parsemée de quelques plaques blanches ou jaunâtres ; de semblables plaques existent â la base des valvules aortiques. L’aorte, dans toute son étendue, est hérissée de plaques de même nature, inégales , et une matière athéromateuse existe vers la convexité de sa crosse , au-dessous de la membrane interne ; celle-ci est parsemée de bandes rouges dans toute son étendue, séparées par quelques lignes blanches (en quelques points, la rougeur est continue); cette rougeur est assez vive, vermeille dans l’aorte abdominale, où elle ne paraît pas affecter de préférence la partie déclive. Toutes ces lésions se prolongent en s’affaiblissant dans les divisions de l’aorte supérieure et de l’aorte inférieure.

La membrane interne de la veine cave est également rouge; mais d’un rouge plus foncé, moins vermeil (i).

(r) Il n’existait pas la moindre trace de putréfaction; la température était froide , et l’ouverture a été faite îa heures seulement après la mort.

C’est un cas où l’on peut nier difficilement la nature inflammatoire de la rougeur du système sanguin.

Le foyer de suppuration , dont nous n’avions pas reconnu la présence pendant la vie, a sans doute exercé une influence considérable dans le développement des phénomènes fébriles et typhoïdes,

OBSERVATION 50e.

Femme de 64- ans. — Pleuro- pneumonie avec réaction fébrile très forte. — Mort assez rapide. — Inflammation des deux poumons. — Rougeur, ulcérations superficielles des valvules aortiques; état fongueux et adhérences de la valvule tricuspide. — Rougeur générale de Fendocarde.

Antoinette Lamongeois, âgée de 64 ans, fut admise à l'hôpital Cochin , le i4 avril 1822. Elle était affectée d’une violente pleuro-pneumonie aiguë, à laquelle elle succomba le quatrième jour après son entrée. La réaction fébrile était très considérable.

Autopsie cadavérique 36 heures après la mort(i).

On constata l’existence d’une double péripneumonie : le poumon gauche était plus enflammé que le droit.

Le péricarde contenait deux ou trois cuillerées d’un liquide sanguinolent et était injecté, surtout à gauche.

La membrane interne du cœur était rouge, enflammée { 2} ; la rougeur était foncée sur les valvules mitrale et tricuspide : cette dernière était comme fongueuse et en partie fixée aux parois ventriculaires, par des adhérences tendineuses. L’origine de l’aorte et ses valvules étaient rouges et parsemées de petites ulcérations superficielles. On y voyait aussi quelques plaques terreuses ou fibro-cartilagineuses.

(1) Je regrette que l’autopsie cadavérique n’ait pas été pratiquée à une époque moins éloignée de la mort. Toutefois , comme la chaleur n’était pas encore considérable , et que le cadavre n’offrait pas de traces de décomposition, il est probable que la rougeur dont nous parlerons plus bas n’était pas cadavérique.

(2) Je conserve ici le mot enflammée , qui se trouve dans mes notes; ruais je n’ignore pas que cette expression n’a de valeur qu’autant que l’on trouve dans l’histoire de l’observation des preuves de l’état morbide qu’elle désigne.

DEUX. CATÉG. d’ûBSERV. d’eNDOCARDITE.