PLAIES OÙ BLESSURES DU COEUR

I. Les plaies du cœur, comme toutes les autres , peuvent être produites par des instruments tranchants, piquants ou contondants (on place parmi ces derniers les projectiles mis en mouvement par la poudre à canon). Elles peuvent êlre pénétrantes ou non pénétrantes, Nous ne parlerons que de ces dernières, et ce que nous en dirons sera très court (1),

(1) Ceux qui voudront avoir plus de détails sur cette matière n’aurontqu'à consulter l’excellent article de M. le docteur Ollivier (d'Angers) sur les plaies du cœur, publié dans le tome VIII: du Dictionnaire de médecine, en 25 vol. Paris , 1834.

IL. Les plaies du cœur peuvent être compliquées de la présence du corps ou de l'instrument dont elles sont l'effet, et cette circonstance prévient quelquefois, du moins pour le moment, une hémorrhagie mortelle. Tout le monde connaît l'histoire d'Épaminondas (1).

Toutes les parties du cœur ne sont pas également exposées à l'atteinte des corps vulnérants. Sur 64 cas de plaies du cœur rassemblés par M. Ollivier (d'Angers), vingt-neuf fois la lésion occupait le ventricule droit, lequel forme la partie la plus découverte de la surface antérieure du cœur : douze fois, le ventricule gauche ; neuf fois , les deux ventricules ; trois fois, l'oreillette droite; une fois, l’oreillette gauche ; sept fois, la pointe ou la base du cœur ; et dans trois cas, le siège de la blessure n’était pas indiqué.

Ce n’est pas toujours par des agents vulnérants venus du dehors que sont produites les plaies du cœur. Voici, par exemple , un cas de déchirure du cœur par un fragment de côte.

Un charrelier, âgé de 23 ans, eut le malheur de se trouver pris entre les moyeux de deux voitures, Îe 3 mai 1890.

Il perdit tout-ä-coup connaissance. Transporté immédiatement à l’'Hôtel-Dieu , il ne donna plus aucun signe de vie.

Autopsie cadavérique , 27 heures après la mort.

De légères ecchymoses existant de chaque côté de la poitrine indiquent assez que celle cavité a été comprimée transversalement. Les huitième et neuvième côtes sont fracturées à la réunion des deux tiers postérieurs avec le liers antérieur. Une dépression s’observe à l'endroit de la fracture,

D mo

(1) Si l’histoire d'Épaminondas paraît un peu fabuleuse au lecteur, en voici une plus positive, publiée par M. le docteur Ferrus. Un aliéné s’enfonça à demeure entre les cinquième et sixième côtes gauches un stylet de fer, qui traversa obliquement de bas en haut le ventricule gauche et la cloison interventriculaire, Le blessé vécut vingt jours.

La plèvre gauche est remplie par une grande quantité d’un sang noir , liquide, avec d'énormes caillots.

Le péricarde, vu à l'extérieur, présente une légère teinte bleuâtre ; il contient un peu de sang noir coagulé : à son! côté gauche existe une ouverture de deux pouces, dirigée de baut en bas et de gauche à droite, A sa face postérieure, le cœur offre une plaie transversale, longue de r pouce 1/2 (42 mill.}, pénétrant dans la cavité des deux ventricules. Celle plaie correspond parfaitement à l’ouverture du péricarde.

Les fragments de la 8° côte, fracturée comme il a été dit, sont portés en dedans. Le fragment antérieur fait ‘une saillie considérable dans la cavité de la plèvre : r/ est aigu, piquant, taille en bec de flute, et c’est evidemment lui qui & determiné la blessure du péricarde et du cœur (1).

HT, La plupart des plaies du cœur entraînent une mort subite. Dans quelques cas seulement, le blessé peut ne succomber qu'après un temps plus ou moins long. Dans les grandes plaies du cœur, le blessé tombe comme s’il eût élé frappé d’un coup de foudre : quasi fulmine ictus, concidit, dit Diemerbroëk, en parlant d’un combattant qui, dans. un duel, reçut un coup d'épée qui traversa le ventricule : gauche. Les deux enfants assassinés par Papavoine mou-. rurent sur le coup. Or, il résulte da rapport de M. le docteur Denis que le ventricule gauche fut traversé chez ces deux infortunés. ,

Voici trois cas de plaies du cœur non suivies d’une mort subile, rapportés par M. Ollivier (d'Angers). Un mendiant de Milan , dont Morgagni nous a transmis l’histoire, reçut un coup de couteau qui traversa le ventricule gauche à sa partie antérieure. Ils’écoula peu de sang à l'instant même. Après avoir fait environ soixante-dix pas, le blessé s’assit,

(1) Cette observation a été recueillie par M. Choisy, qui l’a publiée dans sa Dissertation inaugurale.

BLESSURES DU COEUR. Goa1

et mourut au bout d’une demi-heure en vomissant son diner. — Un soldat tombe sur une baïonnette, qui pénètre entre la 6° et la 7° côtes gauches. Le blessé ne succombe que 49 heures après la blessure, au moment où il était allé à la garde-robe. Une plaie large de 9 lignes (21 mil.) pénétrait dans le ventricule gauche, où l'instrument avait divisé une des colonnes charnues qui se fixent à la valvule mitrale. — Un jeune homme reçoit un coup de couteau au-dessous de la mamelle gauche et éprouve plusieurs syncopes. Peu à peu le blessé se rétablit, puis meurt tout-àcoup le dixième jour. On trouva une plaie pénétrante du ventricule gauche.

Suivant M. Ollivier , ce seraient les plaies du ventricule gauche qui détermineraient le plus souvent la mort subite. Il établit que les blessures des oreillettes ne sont pas aussi rapidement mortelles qu’on le pense communément. En comparant les divers exemples de plaies du cœur, dit, on voit que celles du ventricule droit sont à la fois les plus communes et les moins promptement mortelles. D'après le relevé que nous avons mentionné plus haut, tous les

blessés appartenant à cette dernière catégorie (plaies du

ventricule droit), à l’exception de deux, n'ont pas vécu

. moins de deux jours.

. D'où proviennent les différences dans la durée de la vie

- après une blessure pénétrante du cœur ? Morgagni allribue Ja subitanéité de la mort à l’obstacle que le sang trouve à s’écouler au-dehors du péricarde, et par suite à la compression du cœur, M. Ollivier trouve celte explication lrès rationnelle. J'avoue que je n’en suis pas aussi satis{ait pour mon propre compte. Ilest bien plus simple, lorsqu'il existe un épanchement considérable de sang dans le péricarde , d'admettre que le sang, qui devait arriver dans tous Îles organes, et spécialement dans les centres nerveux, Pour y éntretenir la vie, s’'écoulant en presque totalité à travers la blessure, la syncope et la mort sont par cela même forcées.

Bartholin pense que l’étroitesse et l’obliquité de la blessure peuvent contribuer puissamment à retarder la mort, et il est des faits favorables à cette explication, dont l'esprit saisit facilement la justesse. Toutefois, considérant qu'il est des cas dans lesquels la largeur de la plaie du cœur n’a pas empêché la vie de continuer encore assez long-temps, M. Ollivier ne pense pas que l’étroitesse et l’obliquité de la plaie constituent à elles seules les conditions qui empèchent celle-ci d’être immédiatement mortelle. La cause des différences qui nous occupent, suivant cet auteur, « réside : » tout entière dans la direction du trajet de la blessure rela- » ivement à celle des fibres de chacun des plans muscu- » leux du cœur ; ainsi, une plaie du ventricule gauche, par »exemple, peut, pour ainsi dire, ne faire qu'écarter les » fibres des plans superficiels, et diviser en travers celles » du plan profond, ef vice versa. Est-elle, au contraire, à » peu près transversale à la direction de ces différents plans, » la plaie restera béante, et donnera lieu à une hémorrha- » gie promptement funeste. Ici, l’on conçoit toute linfluence » que peut avoir la forme particulière de l'instrument vul- » nérant qui traverse l'épaisseur des parois ventriculaires. »M. Alph. Sanson a très bien fait remarquer que le défaut » de parallélisme des plans charnus du cœur est la condi- »tion qui favorise le plus la formation d’un caillot sanguin … » capable d’obturer la plaie. » La nouvelle condition signa— lée très ingénieusement ici par M. Ollivier est assurément d’une grande importance pour empêcher une blessure du cœur d’être subitement mortelle; mais les deux autres conditions indiquées par Bartholin n’en doiventpas moins être prises en considération, et en Îles réunissant à l’autre, ona véritablement les données nécessaires à la solution du problème dont il vient d’être question. |

IV. Plusieurs faits rapportés dans l’article de M. Ollivier ne laissent aucun doute sur la possibilité de la guérison de certaines plaies pénétrantes du cœur. Voici les conseils

qu’il donne pour le traitement des blessures de cet organe en général. « La première indication à remplir, dit-il , est »d’affaiblir la circulation par des saignées abondantes et »répétées, et de modérer en même lemps la fréquence des » mouvements du cœur. L'administration de la digitale peut »être ici un auxiliaire puissant... Îl importe beaucoup, » ainsi que l’a proposé M. Alph. Sanson, de tenir le blessé s dans une atmosphère aussi froide que possible, Des ap- » plications de glace sur la poitrine seront alors très utiles.

» 1 faut maintenir le plus long-temps possible le blessé »dans un repos absolu. Le séjour prolongé au lit, l’im- »mobilité du corps , l'éloignement de toute cause d’émo- » tion , un régime débilitant, sont surtout nécessaires ici...

» Quant au traitement local de la plaie, il faut en rap- » procher immédiatement les bords. En s’opposant ainsi à » l'écoulement du sang au-dehors , on favorise la formation » d’un caiïllot qui pourrait obturer la plaie du cœur. Une »conduite opposée enléverait toute chance de salut au » blessé, »

ARTICLE DEUXIÈME

SECTION PREMIÈRE

OBSERVATIONS PARTICULIÈRES DE RUPTURE SIMPLE OÙ MULTIPLE DE DIFFÉRENTES PARTIES DU COEUR:

1° Observations de rupture des parois du cœur.

Jeune homme de 13 à 14 ans. — Écrasement par la roue d'une voiture. —= Rupture du ventricule gauche, de la base au sommet, le long du bord par lequel il se réunit au ventricule droit.

Le 23 octobre 1815, M. Worbe fut appelé pour consta-

ter la mort d’un jeune homme de 15 à 14 ans, écrasé par la roue d’une voiture.

Les côtes, leurs cartilages et le sternum étaient dans leur état naturel. Le péricarde était rempli de sang, et le ventricule gauche du cœur rompu antérieurement , depuis sa base jusqu'à son sommet, le long du bord par lequel il se réunit au ventricule droit (1). ;

RéFLexIONs. — La rupture des parois du cœur par suite de violences analogues à celle dont il est question dans le cas précédent ne constitue pas un‘accident très rare, Nous avons vu une rupture de l'oreillette droite chez un homme qui s'était jeté par une croisée, pendant les angoisses d’une dyspnée des plus violentes.

Verbrugge a rapporté deux cas de rupture du cœur produite par des violences extérieures. Dans le premier cas, cité d’après Mumersen , un jeune homme robuste eut une rupture de l'oreillette droite, par suite d’un coup de pied de cheval sur le sternum. Dans le second cas, raconté d’après Nébélius, il s’agit d’un cavalier qui expira après avoir été traïné par son cheval. On ne trouva aucune contusion extérieure, aucune fracture aux côtes, et cependant l’oreillette droite et la veine cave étaient déchirées.

Les faits précédents sont relatifs à des solutions de continuité, qui, pour différer des plaies proprement dites, n’en sont pas moins l'effet de violences externes ; maïs les observations suivantes prouvent que ce n’est pas toujours sous l'influence de ces violences que se développent les ruptures des parois du cœur.

Nausées et vomissements. — Perte subite de connaissance , refroidissement. — Mort. — Épanchement de sang dans le péricarde., — Rupture dè l'orcillette droite dans la longueur d’un pouce (28 mil!.).

Un curé de Bordeaux, d’une constitution pléthorique

(1) Cette observation a été recueillie par M, Worbe, et publite, en 1814, dans les Bulleiins de la Faculté de médecine. (2) Observation recueillie par M. le docteur Grateloup, de Bordeaux.

et forte, ayant soupé comme à son ordinaire, le 5 novembre 1821, éprouva, au moment de se coucher, un refroidissement considérable des mains et des pieds. À peine estil dans son lit, qu'il est pris de nausées et de vomissements. Il appelle quelqu'un, puis perd la parole, tombe sans connaissance dans les bras de son domestique, accouru à sa voix, pâlit, devient froid, et expire avant l’arrivée de M. le docteur Grateloup, qu’on était allé chercher.

À l’ouverture du cadavre, on trouva dans le péricarde un épanchement considérable de sérosité rouge, mélée de gros caillots de sang. Le cœur était volumineux et prodigieusement gras. Son oreillette droite offrait une déchirure d’environ un pouce (28 mull.) de longueur.

Vieillard de 80 ans. — Depuis quelques jours, oppression, faiblesse, — Mort subite. — Épanchement de sang dans le péricarde. — Crevasse du ventricule gauche, longue de 10 à 12 lignes (23 à 28 mill.), dirigée selon l’axe de ce ventricule. — Ossification des valvules aortiques, ainsi que de l’aorte et de plusieurs autres artères.

Un vieillard de 80 ans environ, s’étant rendu à l'hôpital de Clermont, pour une oppression et une faiblesse qu'il éprouvait depuis quelques jours, fut frappé d’une mort

subite, sans aucun signe, à l'extérieur, de lésion organique.

À l'ouverture du cadavre , M. Fleury trouva le péricarde très distendu, rempli d’un sang rouge et coagulé. Il aperçut ensuite une crevasse du ventricule gauche , longue de 10

à 12 lignes (25 à 28 mill.), et dirigée selon l'axe de ce ventricule. Elle était à peine sensible du côté de la cavité de

ce dernier, à cause du caillot qui en bouchait presque toute l'étendue (2).

(1) Observation recueillie par M. Fleury, chirurgien en chef de l’Hôtel- Dieu de Clermont, et publiée dans le tome Ier des Bulletins de la Faculté de médecine de Paris.

(2) Suivant M. Fleury, l'épanchement dans le péricarde se serait fait gra-

Les valvules aortiques et le tronc de l’aorte présentaient dans leur épaisseur plusieurs points d’ossification, Les art | tères sous-clavières, les carotides, les crurales et leurs principales branches, étaient presque totalement ossi:

fiées.

M. le docteur Bignardi, de Milan, à consigné le fait suivant dans le n° de janvier 1829 des Annal, univ, di med.

Une jeune demoiselle de Modène mourut tout-à-coup lorsqu'elle s’occupait des préparatifs de toilette pour se ren-

dre à un bal.

En examinant soigneusement le cœur, on trouva, vers la

base du ventricule gauche, près de l’insertion de l’aorte, une petite tumeur de la grosseur d’une fève, dont les parois étaient constituées uniquement par l’adossement de la membrane interne du ventricule au feuillet séreux qui revêt le cœur. Ceite tumeur, qui formait un relief sensible à la surface de cet organe, était le siege d’une déchirure par laquelle un épanchement de sang s’était opère dans le pericarde,

et de là , la mort subite.

2° Observations de rupture des valvules du cœur, des tendons valpulaires et des colonnes charnues.

J'ai déjà rapporté quelques cas de cette espèce de ruptare à l’occasion des ulcères du cœur. À ces cas je joindrai les trois suivants.

M. Nicod a publié, dans le n° 41 du Journal hebdoma-

duellement, et ce vieillard n’aurait succombé que lorsque le ventricule, par Ja pression constante et progressive qu’il éprouvait de la part du sang épanché, n’en pouvait plus admettre lui-même dans sa cavité. Cette hypothèse n’est guère probable, et il est bien plus naturel de penser que l'épanchement aura été subit, comme la mort l'a été elle-même.

dairè de médecine (11 octobre 1834 ), un cas de rupture de deux colonnes charnues du ventricule gauche, chez une damé qui avait éprouvé deux acces de suffocation extraordinaires. Il existait en outre une ossificalion des valvules du

cœur.

Femme de 78 ans. — Chute d’un troisième étage. — Fracture de plusieuts os; rupture du foie, de la rate et du cœur (épanchement de sang dans le péricarde ; rupture de la base du cœur, à l'insertion de l'aorte ; déchirure d’une des valvules aortiques).

Deluzenne (Marie-Madeleine), âgée de 98 ans, était d’un caractère fort irascible, et se querellait avec ses voisines pour les causes les plus minimes.

Le 1e septembre, à la suite d’une de ces querelles, elle assura que, pour se venger de sa voisine, elle se jetterait par la fenêtre. Avertie par les autres femmes du dortoir, la fille de service vint s'opposer à l'exécution de celte vengeance d’une nouvelle espèce, en menaçant à son tour de prévenir là surveillante de l’émploi. Cependant Deluzenne, le lendemain, à 4 heures du matin, approcha une chaise de la fenêtre , et se précipita d’un troisième élage, élevé d’environ quarante pieds de hauteur.

Après avoir porté les jambes en dehors de Ia fenêtre, cette malheureuse s’est tenue quelques secondes accrochée par les mains, puis s’est abandonnéé à son propre poids, en sorte qu’elle est tombée sur les jainbes et a expiré sur-lechamp.

Aultopsie cadavérique, vingt heures après la mort,

1° Cräne. — Fêlure décrivant une courbe à convexilé antérieure, et partant du sommet de l'occipital pour se rendre sur le pariélal, la portion écailleuse du temporal, et finir sur le côté externe du corps du sphénoïde, sans intéresser le rocher.

(1) Cette observation a élé recueillie par M. Bergcon. J'en ai retranché quelques détails, inutiles à notre objet.

2° Thorax. — Le côté droit du thorax présente sept fractures de côtes dans un point assez rapproché de leur angle. L'un des fragments a déchiré une des artères intercostales, et l’on voit dans ce côté de la poitrine un épanchement sanguin médiocre,

Le péricarde, énormément distendu, contient des caïllots de sang, dont la quantité peut être évaluée à une livre (500 gram.).

En soulevant le cœur, on apercoit une séparation de l'aorte dans son point d’insertion avec cet organe, lésion qui a éte certainement l’effet d’un contre-coup. Cette déchirure est située à la partie postérieure de l'aorte ; autour d’elle se trouve une ecchymose de la largeur d'une pièce de trente sous(1 franc 50 centimes); en ouvrant ce vaisseau par sa partie anterieure , on voit une déchirure assez régulière, transversale, s’étendantau tiers de sa circonférence, et ayant séparé en deux l’une des valvules sigmoides.

3° Abdomen. — Le foie présente une rupture de 2 lignes (5 mill.) de profondeur sur 2 pouces (56 mill.) de largeur. La rate offre à sa face externe une lésion tout-à-fait semblable à celle du foie...........….

RérLexions. — Dans le cas précédent, la rupture de la base du cœur ou de l’aorte à son insertion, la déchirure transversale d’une des valvules aortiques, ont été évidemment l'effet de la violente secousse produite par une chute de 4o pieds (environ 13 mèt.) de haut. Mais les valvules du cœur peuvent, comme les parois elles-mêmes, comme les tendons valvulaires et les colonnes charnues , éprouver des solutions de continuité par l'effet de causes non extérieures, et se rompre, par exemple, sous l'effort des contractions du cœur ou d’une réaction violente et brusque de la colonne sanguine contre elles.

Dans le cas suivant, recueilli par Laënnec et M. Fizeau, ces observateurs ont attribué à un effort de ce genre une dilatation partielle et une double rupture de la valvule mitrale, Toutefois, nous n’oserions affirmer que tel ait été

réellement le mécanisme de la rupture. Il se pourrait du moins que cette rupture eût été précédée d’une ulcération de la valvule.

Homme de moyen âge. — Palpitations, dyspnée. — A la face supérieure de la valvule mitrale, sorte de petite poche, percée à ses extrémités de deux ouvertures, dont l’inférieure, plus large, avait des bords comme frangés, de sorte que la valvule paraissait avoir été rompue en cet endroit.

« Un homme de moyen âge éprouvant des palpitations, » de la gêne dans la respiration, elc. , succomba à l’hospice » de la Charité.

» Ouverture du cadavre. — Le cœur était beaucoup plus gros que dans l’état naturel, ce qui dépendait presque » entièrement de l'épaisseur des parois du ventricule gauche, » dont /a cavite elle-même ne paraissait guere plus ample que » dans l’etat naturel.

» Les valvules offraient en divers points des concrétions »osseo-prerreuses, de manière à rester continuellement ten- » dues, sans pouvoir se relever sur les parois de l’aorte, ce » qui rétrécissait considérablement l’orifice de cette artère.

» La valvule mitrale présentait aussi deux petites concré- » ions de même espèce, mais qui n’en gênaient en rien le » mouvement. À la face superieure de cette valvule, s'élevait » une sorte de petite poche d’un demi-pouce (14 mill.) de lon- »gueur, de plus de 4 lignes (9 null.) de diamètre , et percee à »ses extrémités de deux ouvertures, dont l’inférieure était la plus large. Celte dernière avait des bords assez irréguliers »et comme franges , de sorte que la lame inférieure de la val- »vule mitrale paraissait avoir été rompue en cet endroit , et le » petit sac anévrismal forme par la dilatation de la lame su-

» périeure : seulement l'ouverture superieure etait evidemment

(1) Ce fait a été consigné dans le tome Ier des Bulletins de la Faculté de médecine, sous le litre suivant: Æxtrait d’une note sur une dilatation partielle de la valvule mitrale; par Laënnec et M. Fizeau.

» l'effet d'une rupture déjà ancienne de ce sac, car elle était

» fort lisse (1).

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DEUXIÈME SECTION