OBSERVATIONS XXHJ, XXIV ET XXV

Chez un malade , qui succomba à l'hôpital de la Charité , les deux articulations scapulo-humérales avaient été affectées successivement de douleurs vives et de gonflement ; chez deux autres observés à l'Hôtel-Dieu , toutes les articulations mobiles devinrent douloureuses et tuméfiées, avec impossibilité d'exécuter les mouvemens; on trouva" après la mort,

chez tous ces malades, les synoviales enflammées, et des épanchemeris purulens dans les cavilés articulaires (1).

(i) Tels sont les trois faits que contient la thèse de M. Chomel sur le rhumatisme. L'auteur les a rapportés à l'occasion du siège du rhumatisme, là où il se demande si cette maladie peut avoir son siège dans les synoviales. Voici les réflexions de M. Chomel : «« Quelles conséquences déduire de ces faits ? Que les synoviales sont susceptibles de s'enflammer, et que les symptômes qui accompagnent cette inflammation ressemblent beaucoup à ceux du rhumatisme. Mais quelle connexion y a-t-il entre l'une et l'autre maladie? Nulle autre que la seule contiguïté des parties affectées ; l'inflammation simultanée ou successive de plusieurs ou de toutes les membranes synoviales, semble à la vérité rapprocher cette affection du rhumatisme, et l'éloigner des phlegmasies des membranes séreuses : mais quand on se livre aux recherches d'anatomie pathologique, ne rencontre-t-on pas plusieurs membranes enflammées à-Ia-fois, et notamment les deux plèvres et le péricarde ? J'en ai vu même des traces manifestes dans les trois grandes cavilés splanchniques. Enfin, lors même que dans certains cas le rhumatisme se serait montré d'une manière indubitable } avant ou pendant l'affection des synoviales , je persisterais à voir entre ces deux maladies la même différence que personne ne refusera d'admettre entre une pleurodynie et une pleurésie, entre un rhumatisme quelconque et l'inflammation d'un ■viscère qui peuvent se présenter isolément, se succéder ou co-exister dans le même malade, sans qu'il soit permis de les confondre... Sous le double rapport de l'espèce de lésion qui les constitue et du siège qu'ils occupent , il exisle une différence tranchée entre le rhumatisme et l'inflammation des membranes synoviales; d'une part , affection des parties musculaires et fibreuses sans aucune lésion appât ente; de l'autre inflammation des membranes synoviales avec rougeur de ces parties , et altération quelconque du liquide •exhalé, a

Nous aurons occasion plus tard de revenir sur la doctrine professée ici par M. Chomel. Bornons-nous à faire remarquer, quant à présent, qu'il n'est aucun observateur éclairé et libre de toute opinion préconçue , qui n'admette aujourd'hui que les synoviales sont au moins le siège principal de l'affection qui porte le nom de rhumatisme articulaire , aigu ou chronique. C'est pour avoir admis, sans preuves suffisantes, que le siège primitif du rhumatisme était exclusivement borné au système musculaire et fibreux, que M. Chomej est tombé dans l'erreur que nous signalous en ce moment , savoir qu'il existe une différence, je ne dis pas seulement de nature, mais de siège entre un rhumatisme articulaire bien caractérisé et une inflammation des synoviales. Au reste , pour que le lecteur ne nous accuse pas d'avoir tronqué la doctrine de M. Chomel, sur le point qui nous occupe , nous ajouterons à ce qui précède

Réflexions. — On a vu par la note ci-dessous les raisons pour lesquelles M. Chomel a refusé le nom de rhumatisme à l'affection dont il s'agit dans ces trois observations. Sans aucun égard pour ces raisons, sans même les mentionner , M. Vallerand-de-la-Fosse , dans sa dissertation inaugurale, soutenue en 1815, cite les faits de M. Chomel comme des exemples de rhumatisme articulaire. Certes, les autres faits rapportés dans cet article, ceux que nous consignerons dans d'autres parties de cet ouvrage, et la discussion à laquelle nous les soumettrons, prouvent clairement que si l'on pouvait contester aux faits de M. Chomel le litre de rhumatisme articulaire , ce n'est pas au moins parce que le siège du mal était dans les synoviales , et que ce mai consistait en une phlegmasie.

le passage suivant : « en bornant au système musculaire et fibreux, le siège primitif au rhumatisme , on ne saurait disconvenir que l'affection de ces parties ne trouble d'une manière quelconque les fonctions des organes voisins , et n'y détermine des phénomènes morbides, dont l'intensité paraît proportionnée à celle de l'affection primitive. Il serait bien important de pouvoir déterminer si celle-ci est de même nature que l'affection secondaire , et si la différence apparente qu'elles offrent l'une et l'autre, tient seulement à la diversité de structure : la nature du rhumatisme, la place qu'il doit occuper dans un cadre nosologique, ne seraient plus des problèmes. En effet, le tissu cellulaire sous-cutané et la peau présentent des symptômes inflammatoires non équivoques, qui paraissent seulement recevoir de la cause qui les produit , une modification particulière qui kinflue sur leur marche et leur terminaison. L'analogie et quelques ouvertures de cadavres me portent à croire que l'affection peut aussi se propager vers l'intérieur, et produire lentement dans les membranes synoviales et les lames superficielles de l'os des lésions particulières. »

Ces dernières réflexions prouvent que M. Chomel n'avait qu'un pas à faire pour arriver à la vérité, savoir que le siège primitif du rhumatisme articulaire bien caractérisé est dans les synoviales. Ce n'est pas notre faute , on eA conviendra facilement , si M. Chomel n'a pas fait ce pas, et s'il n'en a pas fait un second qui l'aurait conduit à la vérité pleine et entière , savoir : que cette maladie n'est autre chose qu'un mode particulier de l'inflammation des synoviales.

OBSERVATION XXVI (i).— Douleurs considérées comme rhumatismales dans la jambe et le genou droit, chez un sujet déjà atteint autrefois d'un rhumatisme général de longue durée. — Formation d'un abcès à la jambe et au genou; rupture d'une ancienne cicatrice du même membre et érysipèle. — Mort. — Collection purulente dans l'articulation du genou et dans le tissu cellulaire de la jambe gauche, avec ramollissement lie-de-vin des muscles.

M***, âgé de trente ans, d'une constitution forte, musculaire, d'un tempérament sanguin et bilieux, affectait d'être insensible à toutes les intempéries de l'air, qu'il avait coutume de braver dans toutes les saisons et dans toutes les circonstances. Pendant deux ans que je l'ai connu, son vêtement d'hiver était aussi léger que celui d'été ; on ne le voyait point se couvrir de sa capote ou de son manteau, lorsque la pluie survenait pendant une marche.

Après six années de campagne, il fut blessé à Austerlitz, d'une balle qui lui fractura les deux os de la jambe droite , vers la réunion du quart supérieur avec les trois quarts inférieurs. La cicatrice, plus grande qu'une pièce de trente sous,

(i) Cette observation a été recueillie par M. Villermé, alors chirurgienaide-major au 17e régiment -de dragons, et publiée en juillet i8i3, dans le Journal de médecine de Corvisart et Leroux , avec ce titre : Observation sur un rhumatisme qui s'est terminé par suppuration du corps des muscles. L'auteur a fait précéder la relation du fait des réflexions suivantes : « C'est avec raison « sans doute, q;ie le rhumatisme a été placé dans la classe des phlegmasies, « puis qu'il offre la plupart des caractères qui sont propres aux inflammations. « Cependant il est remarquable que l'inflammation dans le tissu musculaire a « une marche, et en général une terminaison différentes de celles qui se re- « marquent dans les autres tissus. En effet, les symptômes dont il est le siège» « et en particulier, la douleur passent avec une extrême rapidité d'un endroit « dans un autre, souvent fort éloigné. Jamais ici, l'inflammation ne se ter- ,. mine par induration comme dans d'autres organes, et il est très rare que la « suppuration si commune dans le phlegmon, devienne la terminaison du « rhumatisme.

« Le exemples qu'on a publiés de ce mode de lermiuaison sont en très pe- « lit nombre, et en général peu circonstanciés. On en trouve un néanmoins « dans la Nosographie de M. le professeur Pinel, qui paraît assez concluant. " Celui que je vais rapporter, me semble très propre à confirmer ce point de » doctrine que plusieurs praticiens regardent encore comme fort douteux. »

était collée à la face interne du tibia , et il y avait claudication.

Deux ans après , il fut pris de doùl&urs rhumatismales très fortes dont le siège était alternativement dans l'une et l'autre épaules, et qui durèrent environ quinze mois, avec les intermissions ordinaires. Il se croyait guéri , lorsque de semblables douleurs se manifestèrent dans les membres inférieurs, tantôt dans le droit, tantôt dans le gauche. Le malade observa quelles se renouvelaient plus fréquemment et avec plus d'intensité quand l'atmosphère devenait toutà-coup froide, et plus souvent encore , après un violent exercice.

Jamais la jambe fracturée n'avait offert d'érysipèle , ni aucun symptôme ou accident qui pût faire présumer la présence d'un corps étranger.

Le 2 mars 1812 , les douleurs se firent sentir dans la jambe droite avec une violence inaccoutumée (depuis plusieurs jours, le temps était devenu froid et pluvieux). M*** perdit l'appétit, et n'eut presque point de sommeil pendant la nuit.

Le lendemain, les douleurs étaient encore très vives. Dans son impatience M"** monte un cheval extrêmement dur , et va au grand galop et sans s'arrêter à plus de trois lieues du cantonnement.

Le troisième jour, il revient également au grand galop , se plaint de douleurs insupportables, et prend successivement deux bains chauds à une heure d'intervalle ; les douleurs diminuent beaucoup dans le premier et s'exaspèrent dans le second. Au sortir de celui-ci , la cicatrice était légèrement rouge et comme érysipélateuse. Le pouls plein et dur; les douleurs paraissent être beaucoup plus intenses à la partie postérieure de la cuisse et de la jambe , et à l'articulation du genou. Il y avait difficulté extrême de mouvoir la jambe , et impossibilité de la fléchir entièrement; exaspération des douleurs au moindre contact, et plus encore par le moindre effort de contraction. Tel était l'état du malade , quand je commençai à le suivre.

La nuit suivante, douleurs plus vives (application d'un vé-

sicatoire à la partie inférieure externe de la cuisse; j'étais déterminé dans l'élection du lieu par le siège principal des douleurs que M*** rapportait particulièrement vers la cicatrice , le genou et au-dessus). — Fièvre , point de sommeil ; cessation des douleurs qui s'étendaient des hanches au genou, celles du genou et de la jambe sont aussi vives- Urine rouge , briquetée , claire.

Le quatrième jour, un nouveau vésicatoire aurdessus de la malléole externe fait cesser les douleurs de la jambe, mais elles s'accroissent et paraissent se concentrer vers l'articulation du genou, particulièrement à sa face postérieure, et à la cicatrice qui se gonfle , s'enflamme et s'environne d'un érysipèle (1). .

Symptômes gastriques (Témétique en lavage peu étendu produit trois vomissemens de matière pultacée et plusieurs selles; Uni. pour boisson}.

Le malade veut absolument qu'on lui applique un cataplasme émollient sur ï érysipèle. Je m'y oppose; mais voyant qu'il le fait appliquer par un autre , je lui annonce les accidens qui peuvent en résulter, et me borne à en observer les effets. Fièvre et insomnie pendant toute la nuit. Exaspération des douleurs qui deviennent atroces.

Le cinquième jour, érysipèle de presque toute la jambe : gonflement , tension considérable , et couleur luisante de la cicatrice. Je supprime de force le cataplasme, le malade s'impatiente , s'agite et s'inquiète extrêmement. Le soir l'érysipèle était déjà diminué , même entêtement du malade pour qu'on lui applique un cataplasme. Même combat de mapa?% mais vainement (2 grains d'extrait aqueux d'opium). Le malade prend aussitôt en cachette un grand verre de limonade (2). Fièvre ardente pendant la nuit; pas un instant de summeil.

(ï) Qu'on ne perde pas de vue que les douleurs rhumatismales, celle du genou en particulier, ont précédé de plusieurs jours ^l'érysipèle dont il va être désormais question.

(2) Je recommande aux lecteurs éclairés et qui sont au courant de la science, le traitement emplojé dans ce cas, en tenant compte de l'époque.

1k RHUMATISME ARTICULAIRE

Le sixième jour, la cicatrice extrêmement gonflée, tendue, luisante, bleuâtre, annonce une prochaine gangrène. Fluctuation sourde aux environs. Mêmes combats de ma part pour qu' on n'emploie plus de cataplasmes. Ils sont encore inutiles. Vers midi , la cicatrice et ses environs ressemblaient à une pomme d'amour ou tomate bien rouge. Ouverture d'une phlyctène roussâtre et noirâtre ; au-dessous l'on voyait la cicatrice, presque de la même couleur, distendue, çà et là, par un fluide dont on sentait la fluctuation. Je pra- i tiquai une petite incision superficielle , afin de ne pas pénétrer jusqu'au fond de l'eschare. Il sortit aussitôt en petite quantité de la sérosité roussâtre et puante , mêlée à beaucoup de bulles qui la font écumer. Dégorgement partiel et subit de la tumeur. Le malade agit encore d 'autorité pour se faire mettre un cataplasme.

A huit heures du soir, l'eschare qui était large comme une pièce de trente sous, commence à se détacher (2 grains d'extrait aqueux d'opium). Deux heures d'un sommeil continu, pendant lequel la respiration est laborieuse. La fièvre , qui suit le sommeil, est légère. Douleurs assez vives.

Le septième jour , l'eschare se détache et laisse le tibia à nu (au lieu de cataplasmes , fomentations de quinquina, animées d'eau-de-vie camphrée).

Le genou et la partie supérieure de la jambe restent gonflés (3 grains d'extrait gommeux d'opium).

Une heure et demie de sommeil interrompu quatre ou cinq fois et agité. L'impatience du malade recommence.

Le huitième jour, dans la nécessité d'enlever M*** d'un village dans lequel sa vie et celle de ceux qui l'auraient soigné, étaient exposées aux plus grands dangers , on le place dans un lit porté à bras. Pendant plus de dix-huit lieues de marche , accroissement de douleurs vers le genou,- élancemens ; mauvaise humeur, agitation, soif ardente; fièvre intense. A l'arrivée, tous les environs du genou sont plus volumineux. L'agitation continue pendant quelques heures (3 grains ext. aq. opium).

La nuit , fièvre presque nulle ; quelques instans de sommeil.

TERMINÉ l'Ail SUPPURATION. 75

Le neuvième jour, au matin , genou moins volumineux. On est obligé de nouveau de transporter le malade , et il en résulte le même inconvénient que la veille. La fatigue est même blus grande; continuation de la fièvre; pas de sommeil (les vésicatoires se sèchent).

Les dixième , onzième et douzième jours, les bords de l'ulcère se compliquent de gangrène humide ; douleurs atroces au moindre mouvement ; langue légèrement fuligineuse; diminution très grande des forces ; délire continuel et tranquille. Ce qui restait de la cicatrice se détruit ; le gonflement se concentre vers le genou. La fièvre est continue-rémittente ; les douleurs toujours de même intensité. Le malade avoue que depuis onze ans, il était porteur d'un cautère au bras, dont il avait laissé tarir la suppuration , il y a quelque temps, faute de soins (camphre en pilules, premier jour, o gr.,- dernier jour, 6 gr.; eau vineuse pour boisson, et petite quantité de vin généreux pur, très peu de bouillon,- f ornent, de quinquina fortement chargées et rendues spiritueuses).

Les treizième et quatorzième jours , suppuration toujours putride fort abondante (pansement à sec avec le quinquina, et le camphre pulv?).

Fluctuation à la partie externe du mollet ; incision du foyer, sortie de beaucoup de pus légèrement putride qui devient de bonne nature les jours suivans; plusieurs petites ouvertures spontanées au côté externe du ligament inférieur de la rotule; suppuration de bonne nature et peu abondante. Les quinzième et seizième jours, la plaie primitive prend un aspect un peu meilleur, mais la suppuration devient extrêmement abondante , et semblable pour la couleur et la consistance à de la lie de vin. La fièvre prend le type intermittent, accès vers le soir; plusieurs horripilations dans la journée (1); diminution des douleurs; sommeil interrompu à chaque moment. Etat presque continuel d'assoupissement. Quelques instans de délire tranquille.

(i) L'auteur paraît ici confondre avec une véritable fièvre intermittente , la fièvre mêlée de frissons qui accompagne certaines suppurations (résorptions purulentes des auteurs modernes).

Les dix-septième, dix-huitième et dix-neuvième jours , diminution très grande des douleurs; meilleur aspect de la plaie, mais sortie continuelle par la plus ancienne, à l'aide d'un décollement qui s'est fait à son côté gauche, d!une suppuration semblable à de la lie de vin , qui pénètre tout l'appareil, et sort en quantité d'un verre, à chaque pansement. En pressant le mollet , on la fait sortir à très gros jets (j> pansemens par jour).

Les jours suivans, le dégorgement de la partie est très sensible , les douleurs sont moindres ; les phénomènes inflammatoires sont moins marqués ; les intermissions de la fièvre sont moins longues ; le délire moins fréquent. Dans les intervalles lucides, le malade jouit de toute la plénitude de ses facultés intellectuelles ; maigreur , faiblesse très grande ; la surface , dénudée du tibia, devient jaunâtre, noirâtre et inégale (Joment. aromat. spiritueuses; eau vineuse pour boisson/ vin généreux et pur; plusieurs petits boitillons).

Les vingtième et vingt-deuxième jours, suppuration aussi abondante et de même nature ; prostration des forces; le délire devient continuel ; les accès de fièvre se rapprochent ; des horripilalions les précèdent, et le délire devient à-peuprès continuel ; selles fréquentes.

Le vingt-troisième jour, suppuration diminuée; plaie primitive plus blafarde que jamais. Le soir et pendant l'accès qui est plus fort que de coutume , pouls intermittent ; soubresauts des tendons.

Les vingt-quatrième et vingt-cinquième jours, accroissement des mêmes symptômes; dyspnée, respiration difficile, stertoreuse ; langue fuligineuse ; prostration extrême , face cadavérique, état soporeux duquel on ne tire le malade qu'en lui donnant souvent à boire très peu de vin pur. Bouche constamment enlr'ouverte ; intermittence du pouls et soubresauts plus fréquens, surtout pendant les accès durant lesquels on sent les soubresauts dans tous les membres ; des soubresauts se remarquent même dans l'artère radiale (1). Dans l'après-

(i) Ou peut voir ici les avantages qu'on prétendait alors retirer de la méthode existante et tonique employée en pareil cas.

TERMINÉ PAR SUPPTJRATIOK. 77

ïidi du vingt-cinquième jour , convulsion de la houppe du lenton et mort à sept heures , au moment où commençaient îs horripilations.

Autopsie cadavérique. Le tissu cellulaire de dessous la eau seulement infiltré, en beaucoup d'endroits du genou, îême à ceux qui étaient le siège de l'érysipèle phlegmoneux; itact à la cuisse et à la jambe , excepté aux bords des ouvertes qui s'étaient faites.

Le corps des muscles de la face postérieure des membres èduit en une pulpe ou bouillie d'une odeur particulière t semblable, pour la consistance et la couleur, à de la lie \e vin; ils s'écrasaient et se liquéfiaient sous les doigts, et taient en très grande partie disparus par l'excessive supuration dont ils avaient fourni la matière. Le doigt , proîené autour de l'extrémité inférieure du fémur, faisait conaître que les fibres des vastes externe et interne participaient 'autant plus à cette désorganisation qu'elles étaient plus anlérieures. Celles du droit antérieur avaient conservé leur insgrité ; les muscles , soit de la cuisse , soit de la jambe , qui , ans le voisinage du genou , étaient intérieurement détruits u désorganisés , n'offraient aucune altération de texture. On oyait la désorganisation diminuer à mesure que l'on examinait les muscles dans un lieu plus éloigné de l'articuation.

Les fibres tendineuses et aponévrotiques étaient dans leur tat ordinaire ; néanmoins , la plupart me parurent un peu noins brillantes. Le liquide de la suppuration des muscles wait pénétré da?is l'articulation (1).

(1) Cette assertion manque de preuve, et il est même très probable que le >us de l'articulation s'y était formé immédiatement; mais l'auteur était sous 'empire de l'idée qu'il s'agissait d'un rhumatisme musculaire. Au reste, on voit mcore ici comment les observations étaient alors recueillies et rédigées, comment les ouvertures étaient pratiquées (il n'est ici question de l'examen d'aucun des organes intérieurs ni des veines du membre, elc.) , et comment les maladies étaient traitées.

Ces réflexions sont dégagées , il n'est pas besoin de le dire, de tout esprit d'hostilité personnelle; mais elle me paraissent utiles pour faire ressortir les immenses progrès que la médecine a faits depuis vingt à vingt-cinq ans.

OBSERVATION XXVII (i). — Douleurs dans les muscles du cou à la suifc< d'un travail forcé et de sueurs. — Mort. — Abcès contenant une demi-pint, de pus verdâtre, très épais, sous les tégumens et sous les muscles du côb droit du cou , avec compression de la trachée-artère et infiltration de la ma<\ tière purulente vers le sommet du poumon adhérent à la plèvre.

Un cultivateur, âgé de quarante-huit ans, d'une constitution cachectique , habitant un pays extrêmement humide e malsain , fit un travail forcé pendant toute la journée du ? novembre dernier. Pientré chez lui tout en sueur, il fu\ bientôt saisi d'un frisson avec une douleur assez aiguë c la partie droite du cou. Il se mit au lit et la fièvre survin avec une courbature générale ; douleurs dans toutes les articulations et céphalalgie violente.

Les jours suivans, la fièvre continua, et le malade se coni tenta de se tenir chaudement et de boire une infusion d<l fleurs de sureau.

Le sixième jour, il se fit transporter à l'hôpital où il présenta un état d'orgasme assez considérable , provenant san: doute de la route qu'il avait faite sur une charrette décou verte, par un temps brumeux et pluvieux. Après quelque: heures de repos, le malade fut visité. La fièvre, d'après si narration , paraissait avoir le type d'une continue rémittente Il accusait une douleur assez forte aux muscles du côté droi du cou, qui présentait même un gonflement remarquable mais sans rougeur ni pulsations. Il y avait un peu de toux et une légère douleur consensuelle dans la poitrine, comnn dans les affections catarrhales. Le pt>uls serré, tendu, étai extrêmement vite; la peau sèche et brûlante; la langufi aride; la soif modérée; le mal de tête continuait avec vio lence et intensité (saignée 10 onces; infusion de fleurs dé mauve, aiguisée détartre émétique, h grains).

Le septième jour, fièvre modérée, pouls contracté; la nuii a été assez inquiète ; les urines sédimenteuses et peu abon danles; les douleurs subsistent (saignée, 10 onces; h livra

(r) Cette observation , recueillie par M. Ozanam, a été publiée, en févriei 1814, dans le Journal de médecine de Corvisait , Leroux , etc., sous ce titre : Rhumatisme musculaire aigu terminé par suppuration et la mort.

le décoction ordinaire avec l p acétate d'ammoniaque ; fxymel, 2 onces).

Le huitième jour, la fièvre, qui a duré une partie de la nuit, /est ralentie; la peau est toujours aride ; le pouls est lent, nais inégal; les douleurs n'ont pas diminué (boisson de sul'eau émétisée; 30 sangsues au côté droit dit cou,- cataplasme émollient).

Le neuvième jour, hier soir, e*acerbation fébrile très narquée; nuit en partie tranquille; les douleurs paraissent ïimiuuées; le pouls est dur et cordé (saignée, 12 onces; même boisson^.

Le dixième jour, la fièvre n'a repris son exacerbation que Jans la nuit, mais avec moins de force et de durée ; les urines iont rares et briquetées; aucune évacuation alvine depuis trois jours; pouls toujours tendu et serré ( l $ sulfate de soude dans f£,jj de décoction amère; saignée ordinaire),

Le onzième jour, même état que la veille (mêmes prescriptions).

Le douzième jour, il y a eu peu de fièvre dans la nuit, qui a été tranquille; le malade a eu quelques selles; les douleurs ifae poitrine et la toux ont presque disparu; la douleur du cou a diminué; pouls toujours dur (saignée ordinaire; décoction \ie tamarin,- tartre stibiée, 2 grains). . ! I Le treizième jour, stationnaire (mêmes prescriptions) .

Le quatorzième jour, la fièvre, qui a commencé dans la huit, dure encore avec un pouls plus large, mais toujours dur et vibré; la peau est toujours sèche; aucune sueur; quelques douleurs articulaires erratiques (autre saignée; décoction de tamarin émétisée).

Le quinzième jour, hier au soir, l'exacerbation fébrile a été précédée d'un frisson assez intense, suivi d'une chaleur mordicante. Ce matin, le malade éprouve une gêne sensible dans la respiration avec un sentiment de strangulation ou de compression à la gorge ; le gonflement existe toujours au cou, et les phénomènes fébriles d'hier soir, joints aux derniers symptômes qui viennent de se déclarer, font craindre Yabscession des muscles internes du cou. On continue les applications de cataplasmes émolliens. Le pouls est plus serré et

tendu (saignée l xiv; décoction de tamarin; sulfate de

soude l jP). < # ,

Le seizième jour , rémission marquée de la fièvre. Respi- I ration très gênée ; aphonie incomplète ; la gorge ne présente aucune altération; les amygdales, le voile du palais et l'ar- | rière-bouche sont dans un étal naturel , ce qui confirme les ! symptômes d'une suppuration interne ; le cou est immobile ; le visage pâle; le pouls dur et déprimé (On tenterait l'application du caustique sur le lieu de la douleur; mais les effets en seraient trop lents pour pénétrer jusqu'au foyer de la tumeur présumée; il serait dangereux d'y plonger le fer; on applique un large vésicatoire pour tenter une déri-\

vation).

Le soir, l'exacerbation fébrile est forte (le médecin, à\ l'instant, prescrit une saignée).

Le dix-septième jour , aucune amélioration , si ce n'est un peu moins de gêne dans la respiration ; mais le malade a une petite toux sèche et fréquente (mêmes prescriptions).

Le dix-huitième jour, au matin, la fièvre continue; le. pouls est petit, fréquent et serré; respiration stertoreuset (kermès minéral; vésicatoire aux deux bras). Aphonie complète et mort dans la nuit.

Autopsie cadavérique.— L'ouverture du cadavre a confirmé notre induction. Le premier coup de scalpel a découvert un vaste abcès sous les tégumens et sous les muscles du côté droit du cou, d'où il est sorti une demi-pinte d'un pus verdâtre très épais. Cet abcès comprimait la trachéeartère dans l'étendue de plus de deux pouces et demi; et, après avoir embrassé une partie de la glande thyroïde, il avait poussé sous la clavicule un sinus qui pénétrait dans la cavité droite de la poitrine, où le poumon adhérait à la plèvre et était irroré sur sa superficie de la matière purulente de. l'abcès.

Les viscères étaient dans leur état naturel (1).

(i) Voici les réflexions de l'auteur : « Je vous ai donné l'histoire de ce cas qui est le second de la même espèce que je vois depuis peu de temps, parce que plusieurs illustres praticiens ont prétendu que le rliumalhme musculaire

terminé par suppuration. 81

Réflexions d'un wes collaborateurs du journal dans lequel LES DEUX PRÉCÉDENTES OBSERVATIONS ONT ÉTÉ INSÉRÉES.

— Ces réflexions, que nous allons rapporter ici 4extuellement, sont signées des initiales A. F. C. , qui sont celles de M. Chomel. Elles sont, d'ailleurs, parfaitement conformes aux opinions bien connues de cet auteur. Nous avons cru devoir consacrer quelques notes à la discussion de ces réflexions.

« Une autre observation de rhumatisme , terminé par sup- « puration , a été publiée dans ce journal , il y a quelque « temps, par M. Villermé. Celle de M. Ozanam est également « bien détaillée, et toutes deux offrent beaucoup d'intérêt. « Nous les avons lues et méditées avec d'autant plus d'atten- « lion , que les deux seules observations citées dans plusieurs « ouvrages comme des exemples de rhumatismes terminés « par suppuration , ne nous avaient pas paru satisfaisans , et « que, sans nier que le rhumatisme pût se terminer de cette « manière , nous avions cru pouvoir conclure qu'aucun fait « publié jusqu'à cette époque ne démontrait que cette affec- .. « tion se fût jugée par la suppuration des muscles.

« Voyons si ces deux derniers faits pourront résoudre la • question.

« Le sujet de l'observation de M. Villermé, est un militaire

passait rarement à la suppuration. J'ai quelques autres observations qui, jointes à celles-ci, me donnent une opinion différente à cet égard.

Je suis persuadé que si on eût pu avoir quelques in3ices plus certains dans le cas que je viens de rapporter, de la formation de l'abcès, et qu'on eût appliqué prompteinent le cautère potentiel sur la tumeur, on aurait attiré au dehors la sortie du pus qui, en pénétrant dans la poitrine, a causé la mort du malade. »

Ces dernières réflexions paraîtront bien étranges à ceux qui connaissent parfaitement la nouvelle méthode qu'on oppose aux cas analogues à celui dont il vient d'être question . Si les neuf émissions sanguines pratiquées du sixième au dix-huitième jour , l'eussent été dans l'espace de trois à quatre jours, l'expérience la plus rcpétce me porte à croire que la maladie eût été assez facilement enlevée. Il est même vraisemblable que, par la'nouvelie formule, on aurait guéri le malade en lui tirant une moins grande quantité de sang qu'on ne l'a fait par l'ancienne pratique , sans empêcher la terminaison mortelle.

g9 RHUMATISME ARTICULAIRE

,« accoutumé à braver les intempéries atmosphériques et su- « jet depuis plus d'une année, à des douleurs rhumatis- « maies vagues et passagères, qui tout-à-coup se firent sentir « dans la jambe droite, avec une violence inaccoutumée; « inappétence, insomnie. Le troisième jour, il commença à « se manifester, sur une cicatrice que le malade portait à la « jambe affectée, une rougeur érysipélateuse. Les douleurs « étaient insupportables \ la pression extérieure et le moindre « effort de contraction les exaspéraient encore. Le quatrième « jour, les douleurs devinrent plus intenses et parurent se « concentrer sur l'articulation du genou, particulièrement « à sa face postérieure , et à la cicatrice qui se gonfla et s'en- « vironna d'un érysipèle. Les douleurs devinrent atroces. Le ,« cinquième jour, érysipèle de presque toute la jambe; gon- « flement ; tension ; couleur bleuâtre de la cicatrice. Les jours « suivans', les symptômes locaux et généraux s'aggravèrent, « les symptômes adynamiques parurent. Un affaiblissement ,. -raduel conduisit le malade à la mort , qui eut lieu le 25« « jour A l'ouverture du corps, on trouva le tissu cellulaire « sous-cutané, delà jambe seulement, infiltré, intact ail- « leurs, excepté au bord des ouvertures qui s'étaient faites. « Les muscles de la face postérieure du membre , réduits en « une sorte de bouillie semblable à de la lie de vin , avaient « en grande partie disparu. On a remarqué que la désorga- « msation diminuait à mesure que l'on examinait le muscle « dans un lieu plus éloigné de l'articulation. Le liquide « de la suppuration des muscles avait pénétré dans l arti- « culation .

« Quelle était, d'après l'inspection des symptômes elles, « désordres observés à l'ouverture du corps, l'affection à la- « quelle a succombé le malade ? Pendant la vie , il a offert les « symptômes d'un rhumatisme, d'un érysipèle gangreneux, « d'un phlegmon profondément situé, d'une inflammation « de la membrane synoviale du genou. Il est cependant peu « probable que tant d'affections diverses se soient simulta- « ncmcnt développées chez le même homme. Après la mort, « ou a trouvé des traces plus ou moins évidentes d'tnflam- « mation dan* la membrane articulaire et dans les parties

« molles qui recouvrent en arrière l'articulation du genou.

« Il serait bon de savoir , avant tout^ si le pus s'est formé « d'abord dans l'articulation ou hors de cette articulation. Il « est à regretter qu'en indiquant la présence du pus dans « cette cavité, l'auteur n'ait pas parlé de l'état de la mem- « brane. 11 est presque sans exemple de voir le pus pénétrer « d'une articulation dans son intérieur. Rien n'est plus fré- « quent , au contraire , que de voir le pus se frayer un pas- « sage dans les espaces inlermusculaires à la suite des « hydropisies articulaires ou épanchement de liquide dans les « articulations , en sorte que , si l'on ne considérait ici que « la fréquence de l'une et de l'autre maladies, on serait bien « plus porté à admettre la seconde conjecture que la pre~ « mière. On serait encore confirmé dans cette opinion, par « ce qui s'est passé à dater du quatrième jour : les douleurs « semblaient se concentrer vers l articulation du genou : « et par ce que l'on observe après la mort : la désorganisa- « tion diminuait à mesure que l'on examinait le muscle « dans un lieu plus éloigné de l'articulation. Mais l'auteur « n'ayant pas parlé de l'état de la membrane synoviale , cette « conjecture est très hasardée (1).

« Supposons maintenant que la première suppuration ait « eu lieu hors de l'articulation , il s'agira de savoir si l'inflam- « mation qui l'a précédée a eu son siège primitif dans le tissu « cellulaire profondément situé qui entoure les vaisseaux et les « nerfs poplités, ou si elle s'est manifestée à-la-fois dans six « ou huit portions charnues de muscles distincts et isolés les « uns des autres. Etait-ce un phlegmon ou un rhumatisme? « Dans l'une et l'autre affection, la douleur devait être exas- « pérée par la pression extérieure et par le mouvement. Le « malade, à la vérité, avait eu déjà des rhumatismes, mais « la douleur, quand elle commença à se faire sentir dans la « jambe droite , était différente de ce qu'elle avait été précé- « demment. Elle avait une violence inaccoutumée. Bientôt il

(t) Par une note précédente , on a pu voir que notre opinion sur le point en question, était conforme en partie, à celle de l'auteur des réflexions que nous reproduisons ici,

g/, .RHUMATISME ARTICULAIRE

« s'y joignit une rougeur érysipélateuse, phénomène que le rhu* « matisme présente 'quelquefois, mais seulement au niveau « des articulations , et non pas dans la continuité des mem- « bres , tandis que le phlegmon l'offre presque toujours quel « que s'oit le lieu qu'il occupe (1). La maladie fit des progrès, « se jugea par suppuration, terminaison qui peut-être n'aja- « mais°été observée dans le rhumatisme et doit être au moins « infiniment rare dans cette affection , tandis qu'elle est plus « fréquente qu'en aucune autre dans le phlegmon (2). Ainsi « nous voyons d'une part une série de phénomènes très ex- «< traordinaires attribuées à une cause qui peut-être n'en a « jamais produit de pareils (3), et d'autre part une suite de « symptômes très faciles à concevoir en les considérant « comme effets d'une affection qui chaque jour en produit de « semblables. Supposons, en effet, que l'affection primitive ait « été une phlegmasie du tissu cellulaire du jarret ; elle se sera

(i) Ici , comme dans sa Dissertation Inaugurale, et plus tard dans ses Leçons sur le rhumatisme , M. Chomel admet en principe ce qui est en question, savoir : que le rhumatisme a son siège uniquement dans les tissus musculaires et fibreux. Or, les progrès delà science ont démontré que le tissu cellulaire et les membranes séreuses auxquelles nous rattachons les synoviales , étaient, bien plus spécialement que les tissus musculaires et fibreux , lé siège du rhumatisme. S'il en est ainsi, resterait maintenant à savoir si le rhumatisme du tissu cellulaire n'est pas une espèce particulière de phlegmon , susceptible de se

terminer par suppuration , comme le phlegmon d'origine non rhumatismale.

Or, c'est là une question que M. Chomel n'a pas songé à discuter.

(2) On voit qu'ici M. Chomel fait du rhumatisme et du phlegmon, deux maladies essentiellement différentes. Mais, je le répète, il fallait, avant tout, démontrer que le tissu cellulaire ne peut pas être le siège d'un phlegmon rhumatismal, comme les membranes synoviales et séreuses sont le siège de phlegmasies rhumatismales qui peuvent se terminer par un épanchement purulent.

(3) Ces phénomènes ne paraissent extraordinaires à M. Chomel , qu'en raison de sa doctrine préconçue sur le siège et la nature du rhumatisme. Eu effet, en admettant, comme nous le démontrerons dans cet ouvrage, que le rhumatisme aigu fébrile (fièvre rhumatismale;, est en .quelque sorte le type des maladies inflammatoires, et qu'il peut affecter les tissus cellulaire et séreux que l'on trouve dans presque tous les organes, tantôt isolément, tantôt simultanément, il n'y a plus rien d'extraordinaire dans les phénomènes signalés ici.

« propagée d'une part dans le tissu cellulaire qui entoure les « muscles voisins, d'autre part dans celui qui s'étend sous la « peau. Elle aura diminué d'intensité , comme on l'observe « ordinairement, en s'éloignant de son centre; le tissu cellu- * laire sous-cutané aura été moins affecté que l'autre , et l'in- « flammation n'y aura pas été exaspérée par la compression « des muscles. Elle se sera terminée par résolution , tandis « que toutes les causes se seront réunies pour qu'il n'en fût « pas de même dans les parties profondes. Ici la suppuration « et peut-être la gangrène auront eu lieu , les muscles isolés « auront baigné dans le pus ou dans un ichor putride , et « leur substance aura pu être altérée ou détruite , comme on « l'a observé à l'ouverture du corps , sans que l'affection rhu- « matismale fût la cause de cette lésion (1).

« Les réflexions que nous a suggérées l'observation de «M. Villermé, s'adaptent naturellement à l'observation de « M. Ozanam qui est bien moins favorable que la première à « la suppuration des muscles, considérée comme terminaison « du rhumatisme. Il paraîtrait même que l'auteur a voulu dire « seulement que le rhumatisme se termine par la suppuration « du tissu cellulaire voisin , et non des muscles , puisqu'il se « contente de dire : que le scalpel a découvert un vaste abcès « sous les te'gumens et les muscles du cou.

« Ainsi, des deux observations, l'une, celle de M. Oza- « nam, ne peut être rapportée à l'objet qui nous occupe, « puisque si la maladie qu'il a décrite est un rhumatisme, ce « rhumatisme ne s'est pas terminé par la suppuration des mus- « clés (2). La nature de l'affection à laquelle a succombé le

(i) Les choses peuvent s'être passées ainsi, eu admettant que l'inflammation du tissu cellulaire et de la synoviale fussent d'origine rhumatismale.

(2) On le voit , M. Chomel raisonne toujours dans la supposition que les muscles eux-mêmes sont le siège exclusif de la maladie qu'on avait appelée rhumatisme musculaire. Mais s'il est bien établi que celte maladie affecte plus spécialement le tissu cellulaire qui enveloppe les muscles et les faisceaux dont ils sont composés, cette logique porte entièrement à faux, et l'objection cidessus tombe d'elle-même. La seule chose qu'il importait de déterminer dans ce cas, comme dans tant d'autres, c'était la cause véritable sous l'influence de laquelle avait apparu laphlegmasiequi s'est terminée par suppuration.

« malade de M. Villerraé n'est pas démontrée d'une manière « certaine ; cette maladie a beaucoup des caractères du rhu- « matisme, du phlegmon, àeYinflammation des membranes « synoviales/ on peut à l'aide de conjectures être plus porté « à admettre l'une ou l'autre , ou même deux de ces affections « à-la-fois (1). Mais nous pensons que quelque opinion que « l'on adopte , on ne devra la considérer que comme plus ou « moins probable et non comme prouvée. Nous ne prétendons « pas qu'on ne puisse regarder cette affection comme rhuma- « tismale, nous disons seulement qu'il n'est pas certain qu'elle « appartienne à ce genre et que toute conséquence basée sur « un fait aussi obscur serait fort suspecte (2).

« JNous conclurons donc de tout ceci :

« 1° Qu'il n'est pas certain jusqu'ici que le rhumatisme « musculaire se soit terminé par suppuration , puisque aucun « /«^observé ne le démontre; 2° qu'il est au moins fortdou- « teux que le rhumatisme soit de nature à produire la suppu- « ration des muscles (3). »

OBSERVATION XXVIII (4).— Douleurs vives, récidivées , dans les genoux avec gonflement et épanchement. — Mort. — Synoviale du genou droit distendue jusqu'à trois pouces au moins au-dessus de la rotule, presque détruite sur les côtés de la poulie articulaire du fémur dont la surface est rouge et très inégale; au-dessus de cette même poulie, la synoviale offre une épaisseur de deux ou trois lignes; cartilages en partie détruits; synovie d'une couleur jaunâtre, ayant plus de consistance que dans l'état de santé. —Mêmes altérations , mais à un moindre degré dans l'articulation du genou gauche. — Ligamens intacts.

« Une femme âgée de quatre-vingts ans, d'une faible consti-

(i) L'auteur continue à discuter dans l'hypothèse que le rhumatisme diffère essentiellement de l'inflammation du tissu cellulaire et des membranes synoviales, tandis que le rhumatisme bien caractérisé et intense, constitue évidemment, au contraire, une des plus importantes espèces de cette inflammation.

(2) En c"plaçanl l'observation de M. Villermé parmi les cas douteux , nous avons, jusqu'à un certain point et pour d'autres motifs, partagé la réserve dans laquelle s'est renfermé ici M. Chomel.

(3) Les faits que nous avons précédemment rapportés, et la discussion cidessus , ne permettent plus d'adopter l'esprit de cette double conclusion.

(4) Cette observation et les quatre suivantes , sont extraites de la thèse de

TERMINÉ PAU SUl'PURATIOK. b/

tution, éprouve, dans le courant d'octobre 1806, une faiblesse extrême dans les jambes, accompagnée de vives douleurs dans la région du dos et dans les genoux ; peu de temps après , gonflement considérable de ces deux articula-1 tions, surtout de la droite; la malade entre à l'Hôtel-Dieu le 10, et en sort, à-peu-près guérie, le 27. De retour chez elle , elle se livre à ses exercices accoutumés ; les douleurs articulaires se réveillent; un gonflement extrême s'empare des genoux, et surtout du droit. Les douleurs persistent pendant le repos, et augmentent beaucoup par le mouvement des extrémités inférieures. Les digestions s'altèrent, des accès fébriles se manifestent pendant la nuit , et la malade , étant alors privée de tout repos, est obligée de rentrer à l'Hôtel- Dieu, un mois après en être sortie.

M. Moffait, sur les phlegmasies des membranes synoviales des articulations , soutenue en 1810.

Cette thèse ne méritait pas l'oubli dans lequel elle est tombée, et aurait dû être au moins citée par tous ceux, qui, depuis sa publication, ont fait paraître des recherches sur le rhumatisme. Nous aurons occasion de revenir ailleurs sur le travail de M. Moffait. Mais nous devons , dès à préseut, avertir le lecteur que cet auteur, loin déconsidérer le rhumatisme articulaire comme une phlegmasie des membranes synoviales, s'efforce, bien vainement, il est vrai, de distinguer cette phlegmasie du rhumatisme et de la goutte; tant il est vrai qu'il est des temps marqués pour l'avènement de certaines découvertes, et que jusqu'à ce que ces temps soient arrivés, les faits; en apparence et en réalité les plus propres à les démontrer, restent cependant impuissans , ou sont même pour ainsi dire retournés contre elles ! A l'époque où M. Moflait soutint sa thèse, il était passé en principe que le rhumatisme articulaire occupait le tissu fibreux des articulations. Or, cela étant reçu comme un article de foi médicale, il était tout simple et tout naturel de ne pas confondre les phlegmasies des membranes synoviales, d'origine non trauma tique, avec uu rhumatisme articulaire, c'est-à-dire fibreux. Il fallait commencer par examiner le principe admis et le réfuter. Mais , je le répète , les temps n'étaient pas encore venus. Circonstance assez digne de remarque: parmi les observations de M. Moflait, il en est une qui se trouve aussi dans la Médecine clinique de Pinel. Eh bien! M. Tinel, qui avait fait du rhumatisme articulaire une phlegmasie du tissu fibreux , rapporte néanmoins cette observation de suppuration d'une synoviale comme un exemple de rhumatisme!

« Outre les symptômes indiqués , on reconnut par le toucher, que le gonflement des articulations tibio- fémorales était dû à l'accumulation d'un liquide dans la cavité articulaire {Vésicat. sur les genoux).

« Ces moyens ont été suivis de la solution graduée et insensible du gonflement, et dans l'espace de quinze jours les genoux étaient à-peu-près dans leur état naturel. Cependant, les douleurs ont encore persisté pendant quelque temps, et toujours le mouvement les rendait insupportables. Les accidensse sont enfin dissipés; mais la faiblesse était extrême, les digestions difficiles et l'insomnie presque constante.

« Cette femme étant tombée de son lit , se fit une blessure à la tête. Une douleur se développa dans l'épaule droite, et peu-à-peu , la main du même côté perdit le mouvement. Il se rétablit au bout de quelques jours; mais ensuite, une eschare gangreneuse se manifesta sur la face dorsale de la main. Ses progrès furent assez rapides. En même temps , le bras gauche et la langue se paralysèrent, et la mort survint.

« Autopsie. La substance corticale du cerveau était ramollie et recouverte d'un liquide abondant. Les ventricules contenaient une grande quantité de sérosité.

<- L'estomac et les intestins offraient les traces d'une inflammation légère ; mais des ulcérations se voyaient çà et là dans les gros intestins.

« La synoviale du genou droit, distendue de bas en haut, présentait une poche allongée jusqu'à trois pouces au moins au-dessus de la rotule. Elle était presque détruite sur les côtés de la poulie articulaire du fémur,- cet os présentait une surface rouge et très inégale. Au-dessus de cette même poulie , la membrane synoviale avait une épaisseur de deux ou trois lignes. Les cartilages de la rotule et de la poulie étaient en partie détruits. La synovie, peu abondante, d'une couleur jaunâtre , avait plus de consistance que dans l'état de santé (1). Mêmes altérations,

(i) L'auteur n'indique pas ici ia nature purulente de l'épancliement , bien quil ail rapporté ce fait comme un exemple de suppuration rhumatismale des synoviales. Au reste, la synoviale était évidemment enflammée. Il est

nais portées à un moindre degré , dans l'articulation fauche. Les ligamens des articulations malades étaient resés intacts. »

Réflexions. — Il me semble que l'affection des genoux , îhez cette femme, a présenté des caractères qui n'appartienîent réellement qu'au rhumatisme articulaire. La récidive éprouvée par la malade, quelque temps après sa sortie de 'Hôtel-Dieu, est elle-même une preuve de plus en faveur de :e diagnostic.

Quant aux accidens ultérieurs , survenus à la suite d'une chute dans laquelle la tête fut blessée, ils sont étrangers à la maladie primitive, et ce n'est réellement qu'à celle-ci qu'on doit attribuer les diverses altérations d'origine inflammatoire rencontrées dans les articulations fémoro-tibiales , entre autres , l'épanchement d'une certaine quantité de synovie plus consistante qu'à l'état normal , et l'épaississement considérable de la synoviale.

OBSERVATION XXIX. — Douleurs rhumatismales dans plusieurs articulations pendant environ un mois — Mort. — Presque toutes les synoviales phlogosées avec des épanchemens purulens dans les articulations des genoux , des malléoles , des coudes et des épaules.

« Un jeune homme de quinze à seize ans , mort après avoir souffert des douleurs rhumatismales dans plusieurs articulions pendant environ un mois, a présenté, à l'ouverture du corps , presque toutes les synoviales phlogose'es , avec des épanchemens purulens dans les articulations des genoux , des malléoles, des coudes et des épaules, le tout sans carie proprement dite (M. Réeamier). »

Réflexions. — Dans ce cas d'inflammation suppuralive des membranes synoviales , emprunté par M. Moffail à M. Récamier, il est dit expressément que le jeune malade avait, pendant un mois environ , souffert des douleurs rhumatismales dans plusieurs articulations. N'esl-il pas évident que, dans ce cas , on ne saurait faire de la phlegmasie des syno-

difficile de concilier ce que dit ici l'auteur du peu d'abondance du liquide épanché avec la distension de la capsule articulaire.

viales une maladie différente du rhumatisme articulaire luimême, et n'est-il pas étonnant que ce rapprochement ait échappéàM.Moffait?

OBSERVATION XXX. — État puerpéral. — Douleur assez vive dans l'épaule ! droite avec gonflement. — Phénomènes «dynamiques ou typhoïdes. — Mort. ' — Une once de pus louahle dans l'articulation malade avec destruction incomplète de la synoviale ; capsule fibreuse intacte. — Infiltration d'une I petite quantité de pus dans le tissu cellulaire voisin de la coulisse bicipitale < de l'humérus, avec intégrité du tendon de la longue portion du biceps.

« Une femme d'environ trente ans , d'un tempérament i, lymphatique et nerveux, accoucha heureusement le 9 dé— i cembre 1808.

« Le 10, suppression des lochies, abdomen douloureux,, gonflé; invasion d'une fièvre assez intense. Nul changement! avantageux dans cet état jusqu'au cinquième jour, époque ai laquelle une douleur assez vive se développa dans l'articw lation de l'épaule droite.

« Le septième jour de la maladie, cette femme étant entrée à l'Hôtel-Dieu , avait la face décolorée et grippée , la i langue sèche, soif vive; abdomen un peu tendu et douloureux , dévoiement , pouls tendu , petit et fréquent ; peau sèche. V épaule droite, très douloureuse , offrait un léger gonflement sans rougeur; enfin la douleur augmentait par les mouvemens du bras et surtout par l'action de pousser la tête de l'humérus vers la cavité glénoïde du scapulum (sangsues à la vulve; fomentation abdominale; cataplasmes émoiliens à l'articulation douloureuse).

« Même intensité des accidens jusqu'au dixième jour; douleur de l'épaule , plus vive dans le paroxysme du soir , qui se prolongeait une grande partie de la nuit.

« Les onzième et douzième jours, grande prostration; langue sèche , recouverte d'un enduit brunâtre ; ventre affaissé ; dévoiement ; retour des frissons à la région lombaire; pouls faible, fréquent; peau chaude, moite ; disparition de la douleur dans l'articulation scopulo-humérale : les mouvemens de l'articulation peuvent cependant encore la rappeler (vin de qqna., potions toniques). Insuccès de ces moyens, affaiblissement progressif, et enfin la mort.

TERMINÉ PAR SUPPURATION. 9l

« Autopsie. L'abdomen contenait un peu de sérosité roussâtre, les circonvolutions des intestins offraient de légères adhérences et quelques traces d'inflammation.

« La synoviale de l'articulation scapulo-hume'rale , incomplètement détruite, contenait une once de pus louable. Une moindre quantité' s'était infiltrée dans le tissu cellulaire voisin de la coulisse hicipitale de l'humérus. La capsule fibreuse était intacte , ainsi que le tendon de la longue portion du biceps. »

Réflexions. — Il s'agit ici, si je ne me trompe , d'un cas analogue à ceux que nous avons rapportés plus haut sous le titre ^rhumatisme puerpéral, proposé par M. leiprofesseur Cruveilhier. Je dis, si je ne me trompe, car il serait rigoureusement possible que îa phlegmasie suppuralive de la synoviale de l'épaule droite fût la suite d'une cause non rhumatismale. Il n'est rien dit de l'état de l'utérus, de l'état de ses veines et de celles des autres parties du corps , et rien ne prouve que l'examen en ait été fait, à une époque où l'on ignorait encore quelle est la part que prennent les inflammations veineuses dans les maladies fébriles qui surviennent chez les femmes en couche. On ne parle que de quelques traces d'inflammation et de légères adhérences des circonvolutions intestinales avec un peu de sérosité roussatre dans l'abdomen.

Certainement, si la science ne possédait pas d'autres faits que celui-ci, il serait plus que téméraire de considérer comme incontestable la terminaison du rhumatisme articulaire aigu par suppuration. Nous laissons donc à la sagesse des lecteurs éclairés et non prévenus le soin de juger si ce cas doit on non être compté parmi ceux favorables à la doctrine que nous cherchons à établir, et nous passons à un autre.

OBSERVATION XXXI. — Rhumatisme articulaire aigu bien caractérisé : la douleur et l'enflure commencent par les mains, les genoux et se propagent a la plupart des articulations. — Mort. — Anias de sérosité dans l'articulation du coude droit; dénudation et carie des surfaces articulaires des extrémités inférieures du radius et du cubitus , de celles des os du carpe, avec teinte rouge de ces surfaces ; dénudation, carie de la face postérieure de la rotule droite et des condyles des fémurs (Ici la carie existe sous forme de petits trous}.

« L., âgée de quarante-quatre ans , tempérament lympha-

tico-sanguin , blanchisseuse, a toujours été bien réglée de- j puis l'âge de quatorze ans , où elle le fut pour la première , fois. Elle eut la gale à huit ans, en fut fort bien guérie, et <i n'en a jamais ressenti aucune incommodité depuis.

« Cette femme fut atteinte, le 6 prairial an x, pour la première fois, d'un rhumatisme aigu; la douleur et l'enflure commencèrent ~par les mains, les genoux , et se propagèrent le long des membres en gagnant vers le tronc. L'affection s'est principalement montrée du côté droit et a toujours pris de l'intensité. La malade entra à l'Hôtel-Dieu, le 20 prairial., Le 1er messidor , M. le professeur Récamier fit remarquer qu'en faisant exécuter au radius son mouvement de rotation, on entendait un petit bruit sourd et des craquemens .

« Jusqu'au 23 messidor, l'affection était devenue plus intense, tantôt à l'un des membres thoraciques , tantôt à l'autre. Il s'était formé un ulcère à la partie postérieure du coude droit; les membres s'étaient infiltrés de manière cependant que la partie supérieure du bras, et les pieds étaient restés comme dans l'état naturel.

« Le 23 , douleur plus vive du côté gauche.

« Le 25 , douleur plus vive du côté droit , dévoiement.

« Le 29, un peu de délire le matin. Le soir, à sept heures et demie, mort.

« Les symptômes gastriques, qui étaient très intenses, avaient été combattus dès le principe par des évacuons auxquels on avait fait succéder des délayans et de légers diaphoniques, bains de vapeurs , frictions avec un Uniment ou extrait d'huile de succin,- enfin dans les derniers jours , de l'eau de riz avec laudanum et sirop de limons (1).

« Autopsie. Le tissu cellulaire des membres parut très infiltré. Les muscles un peu moins rouges qu'à l'étal normal.

« Dénudation et carie des surfaces articulaires qui se remarquent aux extrémités inférieures du radius et du cubitus, de celles des os du carpe; teinte rouge de ces surfaces surtout au membre thoracique droit,- le coude de ce côté,

(i)On voit quelle était alors la thérapeutique. Elle ressemble bien peu à celle que nous exposerons plus loin.

Quoique très volumineux par l'infiltration du tissu cellulaire , te présentait d'autre altération dans son articulation ni une certaine quantité de sérosité amassée dans la cavité de V humérus qui reçoit l'olécrane. La surface postérieure de la rotule était dénudée , cariée; on remarquait sur la partie antérieure du condyle du fémur un petit trou à parois rugueuses, qui annonçait un commencement de carie. Le o-enou gauche, aussi très infiltré , cependant moins que le droit n'était pas rouge à l'intérieur. La surface postérieure de la rotule point dénudée, mais au contraire recouverte d'une couche mollasse semblable à du tissu cellulaire bien infiltré ; un petit trou à bords frangés , parfaitement semblable à celui observé au genou droit, se remarquait aussi sur le condyle interne du fémur gauche. La substance osseuse était entièrement à nu dans ces trous cariés.

« Nulle altération des viscères thoraciques et abdominaux (1). » (M. Récamier, cité par Latoiir, p. 247.)

Réflexions. — Certes, voilà bien un cas où. il n'est pas possible de méconnaître l'existence du rhumatisme articulaire le mieux caractérisé. Or, que trouve-t-on à l'examen des articulations malades, et spécialement dans les synoviales? les caractères anatomiques les plus irréfragables de ; l'inflammation , savoir : la dénudation , la carie ou l'ulcération, et l'état rugueux des surfaces articulaires avec teinte rouge des points dénudés, enfin un épanchement dans l'une des articulations ainsi altérées. Il est seulement à noter qu'il n'est pas question d'un amas de pus, mais d'un amas de sérosité. C'est ainsi que dans certains cas de pleurésie , de péricardite, etc., surtout un peu anciennes, au lieu d'épanchement de pus , on ne trouve plus qu'un épanchement de sérosité avec adhérences, etc.

N'oublions pas que dans cette nouvelle observation, encore empruntée par M. Moffait à M. Récamier, il est dit expressément que le sujet était atteint d'un rhumatisme aigu , et que néanmoins M. Moffait s'est servi de ce fait pour soutenir

tOll est plus que vraisemblable que ces viscères ne furent pas examinés avec toute l'exactitude convenable.

l'opinion qu'il faut bien distinguer le rhumatisme articulaire de toute espèce de phlegmasie des synoviales.

OBSERVATION XXXII — Douleurs dans diverses articulations, dans la poi. trine et dans l'abdomen , à la suite de l'introduction d'une sonde dans la vessie qui y séjourne pendant trois jours. — Mort. — Dans la synoviale du. genou droit, ua à deux verres d'un liquide séreux, purulent et de véritable pus avec couche membraniforme sur cette synoviale, qui est rouge et d'un aspect velouté; pus dans plusieurs autres articulations. — Épanchement de sérosité purulente dans les cavités du thorax et de l'abdomen.

Un jeune homme, jouissant d'une assez bonne santé, entre à l'Hôtel-Dieu pour se faire traiter d'une fistule au périnée , qui parut être ordinaire. Une sonde est introduite dans la vessie , et y reste pendant trois jours. Alors des douleurs se développent dans diverses articulations. On retire la sonde. La fièvre se manifeste, les premières douleurs persistent, et d'autres se font ressentir dans la poitrine et F abdomen. Les accidens sont suivis de dévoiement, d'amaigrissement prompt i et d'infiltration des membres ; enfin , pendant les deux derniers jours , face hippocratique, gêne extrême dans l'exercice de la parole et dans la respiration. Mort le douzième jour après le développement des douleurs.

Autopsie. Dans la cavité de la membrane synoviale du genou droit, on trouva un ou deux verres d'un liquide en partie purulent, en partie séreux; la dernière portion qui s'était écoulée était du pus. Une couche membraniforme couvrait la face interne de la synoviale au devant de V articulation, et s'étendait au-dessous du tendon dumuscle droit, deux pouces environ au-dessus de la rotule. Cette même portion de synoviale était rouge et d'un aspect velouté. Plusieurs articulations ayant été ouvertes ont offert la cavité formée par la synoviale contenant aussi du pus, mais en moins grande quantité.

Un épanchement de sérosité purulente existait dans les cavités du thorax et de l'abdomen.

Réflexions.— Voilà, sans doute, un remarquable exemple de suppurations ou d'épanchemens purulens multiples dans les membranes séreuses , dont les synoviales constituent une simple variété. Mais les épanchemens purulens des articula-

ons sont-ils ici d'origine vraiment rhumatismale , ou bien e sont-ils que des effets de ces phlegmasies suppuratives mltiples que l'on rencontre si souvent à la suite des phléites, des infections purulentes de la masse sanguine? C'est ï une question pour la solution de laquelle nous manquons e données précises. Il n'est point fait mention de l'état es veines, ni de celui du cœur, ni de celui des pouvons, du foie, de la rate, etc., et c'est là une grande icune.

BSERVATION XXXIII (i). — Douleurs dant l'articulation tibio- tarsienne d'àbord, plus tard dans les articulations scapulo-humérale et huméro-cubitale droite ; abcès en arrière de la malléole interne. — Mort. — Pus dans les articulations huméro-cubitale et tibio-tarsienne ( le foyer situé vers la malléole externe ne communique pas avec l'articulation ). — Absence de phlébite.

Un typographe d'environ quarante ans, vint à la Pitié, lans le service de M. Sanson , pour y être traité d'un rétréissement de l'urèlhre. On l'avait traité deux fois déjà, t par cautérisation, de cette maladie ; M. Sanson employa ; même moyen d'abord, et usa à la fin du cathétérisme arcé. La sonde pénétra dans la vessie (un bain fut donné au naïade).

La nuit , il y eut une petite hémorrhagie uréthrale (le lenlemain on appliqua 12 sangsues an périnée et l'on fit pren- Ire un bain au malade).

Au bout de deux jours, l'urine sortait assez librement, mais me douleur de tête se manifesta alors : elle avait son siège i la région sus-orbitaire ; une douleur vive se fit sentir dans "articulation tibio-tarsienne droite, sans aucun gonflement

(l) Ce fait m'a été communiqué, le ri janvier 1837, par M. le docteur Petit-Gand } alors étudiant en médecine, et l'un des élèves les plus distingués .]ui ont suivi ma clinique. En me l'adressant, M. Petit-Gand m'exprimait le regret d'avoir rédigé l'observation de mémoire , et de ne l'avoir pas recueillie dans tous ses détails. Je n'ai pas besoin de dire que je m'associe à ce regret, M, Pelit-Gand m'adressait cette observation comme un de ces exemples, heureusement assez rares, de véritable rhumatisme articulaire aigu terminé par la mort. Il m'excusera, je l'espère, de conserver quelques doutes sur le caractère rhumatismal de la suppuration articulaire.

et sans rougeur à la peau {une petite saignée,- 20 sangsues derrière les oreilles,- glace sur la télé).

{On fit peu d'attention à la douleur articulaire). Le jour suivant, le malade se plaignit de la persistance du mal de tête , et surtout de la douleur de l'articulation; on remarqua dans la figure du malade une sorte de tremblement continu, surtout apparent aux lèvres quand le malade parlait; intelligence saine {nouvelle application de 15 sangsues derrière les oreilles,- glace; on met un simple cataplasme sur le pied).

A la visite suivante, la douleur est toujours très vive au pied, et les autres symptômes persistent, moins la douleur de tête : il y a alors gonflement et rougeur de l'articulation {on y applique 30 sangsues).

Le lendemain, l'état du malade n'avait pas changé (30 nouvelles sangsues).

Le jour suivant , fluctuation à la partie interne de l'articulation, en arrière de la malléole interne (une incision en fait sortir du pus).

A la visite suivante , la douleur a presque cessé ; mais le tremblement des lèvres continue; la fièvre, qui avait apparu le lendemain du jour où le catliétérisme forcé eut lieu, n'avait pas sensiblement diminué ; la langue s'était couverte d'un enduit grisâtre ; le ventre n'était duuloureux en aucun point; on remarqua un ou deux crachats rougeâtres avec de la dyspnée , ce qui , avec de la matité en arrière du thorax , fit reconnaître une pneumonie {on prescrit 10 grains d'émétiqué). Des vomissemens eurent lieu, et les articulations scapulo-humérale et huméro- cubitale droites devinrent douloureuses , sans gonflement sensible ni rougeur.

Vingt-quatre heures après, ces douleurs étaient plus vives, et sans rougeur à la peau. Les symptômes nerveux firent des progrès; cependant l'intelligence se conserva; et deux jours plus tard , le malade succomba.

Ouverture du cadavre. Le cerveau et la moelle furent trouvés plus consistans que d'habitude.

Le poumon était engouez la partie postérieure, sans altération bien notable de texture; le cœur était normal, sans

rougeur des valvules ni des ventricules. Un caillot fibrineux

gros comme une noix, était retenu dans les colonnes charnues

du ventricule droit.

L'estomac présentait quelques points épars routes • il était

couvert d'une couche épaisse de mucosité. Le foie était ainsi

que la rate et les reins généralement pâle (l'intestin ne fut pas

ouvert).

Plusieurs articulations furent ouvertes : celle de l'épaule

ne présenta rien d'anormal {c'était la moins douloureuse)^ celle du coude contenait du pus en assez grande quantité mais non réuni en masse ; il tapissait toutes les parties de l'articulation, lesquelles ne présentèrent pas de rougeur ,on trouva aussi du pus dans l'articulation tibio-tarsienne le foyer extérieur ne communiquait pas avec l'articulation (1).

Réflexions. — Comme le sujet de l'observation précédente, celui de l'observation actuelle fut pris de douleurs articulaires à la suite de l'introduction forcée d'une sonde dans la vessie. Mais dans ce dernier cas, les douleurs ne se manifestèrent que deux ou trois jours après l'opération et après que le malade eût pris deux bains. En considérant qu'il se pourrait qu'un refroidissement survenu au sortir des bains eût été la cause occasionnelle des douleurs articulaires, et en réfléchissant à l'absence mentionnée de phlébite , peut-être, les lecteurs trouveront -ils que je fais preuve d'une trop grande réserve , en n'adoptant pas positivement l'opinion de M. Petit-Gand qui considère la suppuration des articulations comme étant bien le fait d'un

(1) « Ou avait eu l'idée que le malade était mort d'une résorption purulente, mais on ne trouva pas un atome de pus dans le poumon ni dans le cerveau, ni dans le foie, ni dans les reins et la rate, ni dans les veines cave inférieure et crurales ; le sang était comme on le trouve dans presque tous les cadavres, et les veines n'avaient pas leurs parois épaissies , ni rouges,

« Je ne tiens pas à dire quelle est la cause de la mort dans ce cas : je veux seulement montrer que si l'on a trouvé du pus dans deux articulations, cela ne tient pas à une phlébite, mais bien au rhumatisme lui-même. »

{Réflexions de M. Petit-Gand).

rhumatisme articulaire. Mais dans la position où je me trouve, il vaut mieux pécher par excès que par défaut de doute et de circonspection.

C'est dans le même esprit de doute que je publie les observations suivantes, bien qu'elles m'aient été également communiquées par [eurs auteurs comme des exemples -formels de suppuration rhumatismale.

Quoi qu'il en soit, ces cas nous serviront d'une sorte de transition naturelle entre les suppurations articulaires w^W ment rhumatismales et les suppurations articulaires pseudorhumatismales, ou faussement prises par quelques auteurs pour de vraies suppurations rhumatismales.

OBSERVATION XXXIV (i).— Torticolis ou symptômes d'un rhumatisnfe musculaire d'un des côtés du cou.— Plus tard, air de stupeur et délire. — Enfin, phénomènes apoplectiformes et mort. — Pus dans l'articulation occipito-vertébrale avec ramollissement des ligamens baignés par le pus; même liquide à la surface de la moelle allongée et du mésocéphale , avec inflammation et détachement de la dure-mère.

Bw, soldat-infirmier à l'hôpital militaire de Strasbourg, âgé de vingt-six ans , d'un tempérament sanguin , se plaignait, depuis quelques jours , d'éprouver une douleur intense, dans les parties profondes du cou, lors des mouvemens de la tête sur la colonne vertébrale, douleurs qu'il considérait comme rhumatismales , et qu'il avait traitées en conséquence. Mais les cataplasmes et les opiacés n'ayant apporté aucune amélioration à son état, et le mal continuant à faire des progrès, il se décida à entrer dans le service des blessés, le 21 février 1835. Il se disait alors atteint d'un torticolis etprésentait les symptômes suivans :

Vue légère tuméfaction, accompagnée de douleur plutôt obtuse que vive et aiguë, semble envahir les muscles de la partie postérieure et latérale gauche du cou: ces organes sont

(i) Cette observation m'a été adressée par M. docteur Malle comme un exemple de suppuration rhumatismale des articulations. J'ai rapporté plus j haut deux exemples incontestables de ce mode de terminaison qui m'avaient été communiqués par cet honorable confrère. J'ai dû placer cette dernière observation parmi le; cas nu moins douteux.

/en d us et les tégumens offrent l'aspect qui leur est ordinaire lorsqu'ils recouvrent quelques abcès profonds ou lorsque les articulations sont tuméfiées par une affection rhumatismale. Le loucher le plus attentif ne fait cependant reconnaître aucune trace de fluctuation : il n'existe à la partie affectée ni rougeur, ni chaleur exagérées mais le malade ne peutremuer la tête sans cire aussitôt arrêté par de très vives douleurs. Du reste le pouls est presque naturel, la langue humide , l'appétit modéré ; et si ces symptômes semblent indiquer qu'il s'agit, en effet, d'un rhumatisme musculaire , cependant un air d'abattement répandu sur le visage du malade , et l'absence presque complète du sommeil , donnent au chirurgien en chef des inquiétudes dont il développe les motifs à la clinique {quinze sangsues sur le côté douloureux; un cataplasme laudanisé; riz au lait et pruneaux ; gargarisme émollient; boissons adoucissantes).

Le 22 , aucune amélioration : bien plus , le malade se plaint de céphalalgie ( bouillon maigre et pruneaux; vingt sangsues; cataplasme laudanisé ; boissons adoucissantes).

Le 23, il y a de l'amélioration : la céphalalgie a presque complètement disparu; cependant, les muscles continuent à être douloureux, et la tuméfaction qu'on y remarque semble avoir acquis plus d'étendue; le malade ne peut remuer la tête ; il ne peut surtout la tourner de côté sans éprouver de vives douleurs; aussi pour les éviter, a-t-il soin de la soutenir avec les mains Çriz au lait et pruneaux ; cataplasme laudanisé; boissons adoucissantes).

Le 24, la céphalalgie a reparu , le malade assure que les douleurs qu'il ressent sont plus vives que jamais ; la tuméfaction ne paraît pas, toutefois, avoir augmenté (huit sangsues à chaque tempe, diète, cataplasme laudanisé sur l'endroit d&uloureux ; pédiluves sinapisés) .

Du 25 au 27 février, les symptômes semblent diminuer, et déjà l'on se livrait à l'espérance , lorsque, dans la journée d» 27, la céphalalgie reparaît et les douleurs deviennent plus vives ; le visage présente un aspect particulier ; il rappelle jusqu'à un certain point l'état de stupeur des lièvres lyphoï-

des (huit sangsues à chaque apophyse mastoïde ; pédiluves sinapise's; boissons adoucissantes).

Le 28, l'état du malade a empiré ; il y a eu, pendant la nuit, un délire vague qui persiste encore , mais à un degré plus faible ; le malade se plaint de céphalalgie intense ; le pouls, cependant, n'est pas plus accéléré, l'état de stupeur persiste.

On croit reconnaître une profonde fluctuation au dessous et en arrière de l'attache supérieure du muscle sterne-mastoïdien, ainsi que sous les autres muscles de celte région. Une incision exploratrice y est faite, mais sans être suivie d'aucun écoulement purulent. On se décide alors à débrider les parlies enflammées , et on prolonge l'incision jusque dans les muscles profonds ; un écoulement de sang assez considérable est le résultat de cette opération ( boissons adoucissantes , pédiluves sinapise's).

Le 29, le malade est mieux : le délire a cessé; il y a moins de tension dans les muscles de la partie postérieure du cou ; cependant les mouvemens sont toujours douloureux; l'état particulier de stupeur de la face persiste (Un peu d'appélit s'étant manifesté, on accorde du bouillon et des pruneaux. — Boissons adoucissantes; gargarisme émoltient).

Le 1er mars, le délire a reparu ; la plaie est douloureuse. — (Quinze sangsues sont appliquées sur ses bords; sinapismes aux jambes ; boissons adoucissantes ; lavement laxatif.)

Le 2 , nuit meilleure ; moins de délire ; pouls toujours fréquent; langue humide; état de stupeur ( quinze sangsues autour de laplaie; lavement laxatif; sinapismes auxpieds). Le 3, la nuit a été assez bonne, le délire a cessé; le malade a recouvré l'intégrité de ses facultés intellectuelles. Cet état favorable se continue le h.

Le 5, la nuit a été mauvaise; la céphalalgie a reparu avec une grande intensité; la constipation persiste ; cependant la langue est humide, et .le pouls peu fréquent (six sangsues à chaque région mastoïdienne,- applications émollientes sur laplaie; boissons adoucissantes ; calomel et magnésie , huit grains de chaque, à prendre en trois doses). Le 6, céphalalgie moins intense, douleurs vives dans les

cuisses; cependant le malade se trouve mieux; mais il commence à s'inquiéter de son état; malgré le lavement laxatif et le calomel, il n'a pas eu de selles depuis quatre jours (même prescription}.

Le 7, un peu de délire a eu lieu pendant la nuit; persistance de la constipation , des douleurs de cuisse et de la stupeur , la plaie reste en bon état {cinq sangsues à chaque tempe ; continuation des autres prescriptions).

Le soir, le délire reparaît et devient plus intense ; la stupeur se montre plus profonde (six sangsues derrière chaque oreille).

Le 8, la nuit a encore été assez calme ; le malade a eu une selle; le délire a cessé; les douleurs de cuisse ont disparu (cinq sangsues à chaque tempe).

Le soir, on s'aperçoit que la région hypogaslrique est tuméfiée; le malade n'a pas uriné depuis le matin (une soude est introduite dans la vessie, on en lire une grande quantité de liquide).

Le 9, la nuit a été assez calme; la tête est dégagée; le malade n'a pas uriné pendant la nuit, cependant il se sent beaucoup mieux ; l'état de stupeur est moindre (huit sangsues , quatre à chaque apophyse mastoïde).

Le 10, le mieux-être continue: la tête est tout-à-fait libre; cependant, persistance de la paralysie de la vessie, et des douleurs aux articulations de la tête , que le malade ne peut remuer sans être obligé de la soutenir avec les mains; déglutition difficile ; l'état de stupeur du visage est moins prononcé (dix sangsues aux apophyses mastoïdes ; boissons adoucissantes; le calomel et la magnésie sont supprimés).

Le 11, la nuit a été assez bonne; le malade se sent très bien , il reprend de l'espoir ; la paralysie de la vessie persiste cependant, et on est obligé d'introduire la sonde deux fois par jour. L'état de stupeur de la face, quoique moindre, est encore remarquable ; la plaie va bien (boissons adoucissantes).

Le 12 , la nuit a été bonne ; le malade se sent très bien et demande à manger ; il dit qu'il éprouve moins de douleurs en remuant la tête ; en un mot , sauf la paralysie de la vessie ,

son état paraît satisfaisant {bouillon maigre et pruneaux; boissons adoucissantes).

La journée se passe sans accident nouveau , et tout reste dans le même état que le malin ; à cinq heures même , il sommeillait paisiblement, lorsque à huit heures du soir, au moment où le chirurgien de garde introduit la sonde pour vider la vessie, des phénomènes apoplectiques surviennent tout-à-coup ; B*** perd aussitôt connaissance ; la respiration devient stertoreuse , la face rouge , les extrémités inférieures se paralysent, et l'insensibilité paraît générale.

En vain on a recours , pour combattre ce nouvel accident , aux évacuations sanguines et aux révulsifs les plus énergiques, le malade n'en succombe pas moins à minuit , c'est-àdire quatre heures après l'apparition de ces symptômes.

autopsie du cadavre faite trente-trois heures après la mort.

Méninges et encéphale. Tous les sinus sont gorgés de sang; la pie-mère est considérablement injectée; la substance cérébrale elle-même présente un sablé très abondant , mais aucun épanchement n'y est rencontré; tous les vaisseaux sont injectés , et on voit que le cerveau a été le siège d'une congestion extrêmement active.

Colonne vertébrale et moelle épiniere. Les articulations de la première vertèbre cervicale , c'est-à-dire de l'atlas, avec les condyles de l'occipital et avec l'axis, présentent une mobilité remarquable ; les surfaces articulaires sont baignées par le pus; les ligamens qui les unissent nagent eux-mêmes dans ce liquide et sont très ramollis; le ligament transverse de l'atlas, entre autres, est sur le point de se rompre, et il existe entre lui et l'apophyse mastoïde une quantité assez grande de liquide purulent.

Le pus a fusé dans l'intérieur du canal et a détaché la dure-mère, qui se trouve ainsi séparée de la surface de l'os; cette membrane fibreuse est non-seulement recouverte de pus à l'extérieur, c'est-à-dire à sa surface correspondante aux os, mais encore à celle qui est en contact avec l'arachnoïde. Eu remontant dans l'encéphale, on trouve la moelle allongée et le mésocéphale recouverts par un

liquide purulent, dû également à l'inflamtnation de la dure-mère qui est détachée, sur ce point, de la surface osseuse. La substance nerveuse est aussi, en cet endroit, plus rouge et plus pénétré de sang, mais on y cherche en vain des traces d'épanchement : il n'y a pas une goutte de sang hors des vaisseaux. Tout porte à croire que le pus que l'on trouve à sa face antérieure est dû au travail inflammatoire qui a , par contiguïté de tissu , pénétré jusqu'à elle. La substance de la moelle épinière est d'ailleurs intacte, et il n'existe aucune compression sur cet organe, qui partage cependant un peu l'état de congestion dont la substance encéphalique a offert les traces.

Le pus a, en outre, fusé dans le tissu cellulaire qui existe entre les vertèbres et les muscles petits droits postérieurs et obliques de la têtej les fibro-car»ilages intermédiaires sont sains ; il n'existe aucune altération dans les autres vertèbres cervicales.

L'atlas et l'axis ne sont pas cariés, mais ramollis , pénétrés de sang, et tout fait présumer que leur érosion n'aurait pas tardé à se manifester.

Poitrine. Quelques adhérences existent entre les poumons et les plèvres; elles sont plus intimes du côté droit. Les poumons sont gorgés de sang veineux ; les bronches sont rouges , brunes; le ventricule droit du cœur est rempli de sang.

L'estomac et les intestins sont sains ; le foie est gorgé de sang ; il en est de même de la rate.

La vessie contient une petite quantité d'urine ; sa membrane muqueuse est légèrement rosée. Du reste, les reins et les uretères sont sains.

Réflexions de l'auteur de cette observation. — « Ce qui frappe d'abord à la lecture de l'observation précé • dente, c'est la bénignité du début, la rapidité de la marche, l'arrivée subite de la mort. La maladie s'anuonçant avec les caractères du torticolis , ne dut-on pas être surpris de son siège profond et de son issue funeste? Encore , si le malade avait antérieurement accusé des douleurs dans les parties qui étaient le siège du mal; s'il eût été d'un tempérament lymphatique , et , à plus forte raison , scrofuleux ; s'il eût été en

iOU RHUMATISME ARTICULAIRE

proie à des affections rhumatismales ou goutteuses, dont la durée eût agi sur sa constitution, l'attention du praticien aurait pu être tenue en éveil et arriver à la vérité; mais, loin de là, B*** avait constamment joui d'une bonne santé : jamais il n'était entré à l'hôpital, jamais il n'avait eu de maladie vénérienne. Depuis quelques jours seulement, il se plaignait de douleurs au cou, encore étaient-elles assez légères pour qu'il fallût l'ordre du chirurgien en chef pour lui faire suspendre son service et l'obliger à entrer dans la salle des blessés.

L'impossibilité où il se trouva, quelques jours après son entrée, de faire exécuter des mouvèmens à la tête, sans prendre la précaution de la tenir entre les mains, puis l'expression toute particulière de souffrance du visage , caractères signalés par Rust comme pathognomoniques de la luxation spontanée des articulations atloïdo- occipitale et axoïdienne , avaient fait présumer que le'malade pouvait être atteint d'une lésion de ces parties. Mais comment se prononcer avec une entière certitude , alors que les auteurs qui en ont parlé, et notamment M. Ollivier (d'Angers), affirment que sa durée n'est jamais moindre de six mois?

Comment s'arrêter à l'idée que les désordres de l'intelligence n'étaient dus qu'à une irritation sympathique de l'organe cérébral, irritation développée à la suite d'une arthrite des articulations atloïdo-occipitales? Qu'on parcoure les écrits des auteurs anciens et modernes qui ont parlé de celte affection, et l'on se convaincra de la rareté des cas qu'on pourrait comparer à celui que nous venons de rapporter. En effet, tous ou presque tous les observateurs assignent une durée bien autrement longue à l'arthrite occipito-cervicale , dont Boyer paraît même avoir à peine eu connaissance , et sur laquelle Schupke a, le premier, le mérite d'avoir appelé l'attention des médecins. »

Parmi ces réflexions de M. le docteur Malle, il en est qui nous justifient d'avoir placé ce cas dans la catégorie de ceux où le doute est bien légitime. Toutefois, nos connaissances sur le vrai rhumatisme des articulations vertébrales sont encore si peu avancées , si peu précises , qu'il n'était pas permis de rejeter formellement l'observation de M. Malle comme

étrangère à cetle maladie (1). Espérons que des faits nouveaux , observés avec une exactitude de plus en plus rigoureuse, ne tarderont pas à nous éclairer sur l'importante espèce anatouiique.de rhumatisme articulaire qui nous occupe, ainsi que sur celui des membranes dont les centres nerveux sont enveloppés (2).

OBSERVATION XXXV (3).— Phlébite consécutive à une saignée du bras droit, pratiquée chez un individu atteint de pleuro-pneumonic. — Gonflement douloureux du même bras. — Plus tard , douleurs vives dans les articulations scapulo-humcralc et fémoro-tibiale gauches. — Plus tard encore , érysipèle autour de l'épaule, du genou droit et du tronc, — Mort. — Articulations scapiilo-humérale et fémoro-tibiales gauches remplies d'un pus jaune, épais, bien lié avec état sain des ligamens et des cartilages. — Vastes foyers de suppuration dans les muscles de la cuisse gauche. — Pas de traces de suppuration dans le bras droit ni dans les veines.

Brunet, soldat auixe régiment de ligne, âgé de vingt-deux ans, au service depuis deux jours, fut placé dans 'les salles

(i) Dans le concours pour l'agrégation, en i835, un des compétiteurs cita Je cas d'un rhumatisme articulaire aigu, terminé par la mort (service de M.Husson). On trouva, dit-il, du pus dans la plupart des articulations, et entre autres dans celle de l'atlas avec l'axis.

(2) Je possède déjà quelques cas d'affection rhumatismale des méninges et particulièrement de celles de la moelle épinière. La coïncidence de ce rhumatisme avec le rhumatisme articulaire aigu est néanmoins , et fort heureusement, aussi rare que celle du rhumatisme des tissus séro-fibreux interne et externe du cœur avec ce dernier est fréquente.

(3) Cette observation m'a été adessée par M . Fournon , alors chef de clinique au "Val-de-Grâce (service de M. Gasc), en même temps que celle rapportée plus haut sous le n° 1 1 . Cette dernière est un exemple bien évident d'un véritable rhumatisme articulaire aigu terminé par suppuration. Quant à celleci, je l'ai placé parmi les cas douteux, attendu que l'affection des articulations a été consécutive à une phlébite, et qu'il est malheureusement trop commun, consécutivement a cette maladie, de voir survenir des abcès multiples, des suppurations dans les synoviales et les séreuses viscérales , indépendamment de toute influence rhumatismale. Toutefois , il est peut-être des cas où cette influence pour n'avoir pas été notée, n'en a pas moins pu s'exercer, et alors, comme dans l'état puerpéral, le rhumatisme aurait d'autant plus de tendance à la terminaison par suppuration. C'est ici une matière qui n'est pas épuisée.

de M. Gasc, au Val-de-Grâce, le 26 janvier 1839, — D'un tempérament sanguin , d'une forte constitution , il ne se rappelle pas avoir eu antérieurement de maladie grave.

Depuis quatre jours il tousse , dit-il , sans cesse , sans douleur à la poitrine.

Etat au moment de l'entrée. Toux fréquente avec expectoration abondante de crachats épais, visqueux, adhérens au vase , de couleur de marmelade d'abricots , sans douleur de côté; respiration gênée, fréquente; matité à gauche, en arrière, depuis la partie supérieure jusqu'au-dessous de l'angle inférieur du scapulum et dans le creux axillaire ; résonnance bonne plus bas ; beau souffle lubaire et bronchophonie dans les points où existe la matité ; et râle crépitant en arrière en bas ; respiration puérile en avant à gaudie.

Bruits du cœur forts et réguliers ; pouls large, fort et fréquent; peau chaude, balitueuse; face injectée, yeux brillans ; céphalalgie, insomnie ; langue rouge aux bords.et à la pointe, blanche au centre, soif vive; souplesse et absence de douleur de l'abdomen ; constipation.

Fatigue générale, douleurs musculaires (le malade vient de faire une longue route pour rejoindre son corps).

Saignée 12 onces; 6 vent, scarif. thorax à gauche; eaui\ gomm.; looch gomm.

Le 27, couenne dense, épaisse de deux lignes, résistante, opaque sur le caillot. — Sérum limpide.

Soulagement après la saignée. Nuit bonne; toux moins fréquente; respiration plus facile; mêmes crachats, mêmes j signes fournis par la percussion et l'auscultation ; pouls moins fort et moins plein , mais aussi fréquent ; chaleur à la peau , avec sueurs abondantes la nuit dernière. Or g. miell.; pot. gomm., looch; catapl. Le 28, l'amélioration continue; le pouls est moins fréquent; la toux a diminué; les crachats ont perdu leur couleur jaune; le souffle tubaire et la bronchophonie ont fait place à du râle crépitant, la matité est moindre, la respiration facile {un quart de bouillon; eau gom.; pot. g ont.; looch; catapl. sur le thorax}.

Le 29, mieux ; râle crépitant moins abondant , mêlé de bruit

l'expansion vésiculaire ; plus de matité ; la toux est moins ïéquenle ; crachats muqueux, acres; peu de fréquence dans e pouls ; la peau est fraîche ; le malade se plaint que la pi- \ûre de la saignée lui fait mal; les* lèvres de la petite plaie jont écartées , un peu boursouflées et rouges- ( bouillon et bouillie; eaugom.;p. gom.; catapL sur le pli du bras).

Le 30 , le bruit d'expansion pulmonaire est aussi net à gauche , en arrière que partout ailleurs; plus de matité, plus de [oux; le malade est très bien, sauf la plaie du bras qui est ians le même état {soupe et bouillie matin et soir; eau gom.; 9. gom.; looeh; catapL).

Le 31 , état général très satisfaisant; pas de changement notable dans la plaie du bras (soupe et vermicelle matin et wir; le reste, idem).

Le 1er février, la plaie est plus douloureuse; les parties environnantes sont tuméfiées; la douleur se propage vers la partie interne du bras (c'est le droit) jusqu'à l'aisselle; du reste, la poitrine est dans le meilleur état.

Même prescription , plus un bain de Bras.

Le 2 , la tuméfaction du bras est plus considérable, la douleur est plus vive encore que la veille, elle a causé de l'insomnie, un peu d'engorgement des glandes axillaires (bouillon, bouillie; eau gom.; bain de bras, catapl. ensuite).

Le 3 , la fièvre s'allume : le pouls est fréquent et dur , la peau chaude et sèche ; rougeur des bords de la langue ; soif vive , perte de l'appétit qui renaissait ; céphalalgie , sommeil agité ; la tuméfaction du bras s'est accrue encore, douleur vive, rougeur de la peau depuis le pli jusque vers le milieu du bras; glandes axillaires engorgées , douloureuses (bouillon; pour le reste, idem).

Pas de changement jusqu'au 9; le malade s'inquiète sur l'élat de son bras , et le faciès est altéré ; réaction fébrile intense; le bras est très gonflé, dur, rénitent; pas de fluctuation (eau gom.; fom. émoll. en permanence sur le bras).

Le 10 , pendant la nuit , douleur vive, atroce , qui arrache des cris continuels au malade , au niveau de l'articulation scapulo-humérale gauche,- pas de rougeur, pas de tuméfaction, mais la chaleur est augmentée; pas de sommeil , le pouls

est très fréquent, mais faible; la peau est chaude et halitueuse;! la langue blanche , sèche, la soif vive; pas de douleur dans l'abdomen , pas de diarrhée ; céphalalgie, faciès altéré, pâle,] contracté , le bras droit "est dans le même état {eau gom.; p. gom.; looch opiacé; 15 sangsues à l'épaule gauche).

Le 11, apparition d'une douleur aussi atroce que la première, à l' articulation fémoro-tibiale gauche; le genou est tuméfié; pas de changement de couleur à la peau , mai» chaleur beaucoup plus forte quau genou droit qui ?i est pas* malade; la douleur de l'épaule gauche n'a pas diminué; insomnies ; plaintes continuelles , cris arrachés par la souf-1 france ; le pouls est très fréquent, plein et vif; la peau chaude! et halitueuse ; sueurs abondantes la nuit; pas de frisson, pas de douleur dans la poitrine ; pas de toux ; respiration et ré-i sonnance bonne en avant; langue sèche, soif vive, pas de' douleur à la pression de l'abdomen ; céphalalgie, teinte ictérique répandue sur la face ; le bras droit est moins rouge, moins tendu, moins tuméfié; la douleur a presque entièrement disparu/ érysipèle commençant sur l'épaule droite {eau gom.; p. gom.; looch; 15 sangsues au genou gauche; catapl. sur l'épaule gauche).

Le 12 , même état du genou et de l'épaule gauches; faciès de plus en plus altéré, teinte ictérique; langue sèche, encroûtée, soif vive; pas de diarrhée (une selle cette nuit); l'érysipèle de l'épaule droite marche vers le thorax; même fréquence et plénitude du pouls {eau gom.; p. gom.; looch; catapl. sur le genou et l'épaule gauche).

Le 13, pendant que l'érysipèle continue sa marche horizontale vers la poitrine , il s'en développe un autre qui entoure circulairement le genou droit; cette zone circulaire a la largeur de trois pouces de haut en bas , et elle entoure toute l'articulation; pas de douleur, pas de tuméfaction de ce genou; le genou gauche et l'épaule gauche sont dans le même état; pas de changement notable dans l'état général du malade ; le bras droit .va beaucoup mieux ; le gonflement est moindre, la rougeur a disparu complètement, plus de douleur {eau gom.; p. gom.; catapl. sur l'épaule gauche; 12 sangsues sur le genou droit).

Le ïh , pas de changement (même prescription, moins les

mgsues).

Le 15, l'érysipèle du tronc à dépassé la ligne médiane du ernum , il tend à gagner l'épaule gauche , celui du genou i-oit est resté fixe , il a pâli beaucoup ; mais le volume de ce en ou droit est resté fixe; la douleur est moins vive au geou gauche ainsi qu'à l'épaule , mais le volume de ce geou n'a pas diminué; même état d'affaissement, réaction îbrile aussi intense ; un peu de diarrhée celte nuit (un quart e bouillon, org. miel.; p. gom.; 10 sangsues sur le genou auche; catapl.).

Le 16, pas de changement notable; la diarrhée augmente quatre selles liquides cette nuit) (eau de riz gom.; p. gom.; lécoction blanche, k onces, looch op.; catapl.).

Le 17, l'érysipèle du genou droit a disparu complètement ; :elui du tronc pâlit beaucoup et sa marche est bornée ; le naïade s'affaiblit considérablement; diarrhée abondante, ans douleur de l'abdomen ; le pouls est toujours aussi frètent , mais faible , facile à déprimer ; la peau est chaude , la iueur abondante; même état du genou et de l'épaule gaufres; le bras droit est revenu à son volume ordinaire : il ne este qu'une plaie de la largeur d'une pièce de un franc au niveau de la saignée (un quart de bouillon; eau gom.; décocion blanche; p. gom.; émuls. opiacée).

Le 18, pas d'amélioration : la diarrhée continue; sueurs abondantes; affaiblissement extrême; même état des articulations (un demi-bouillon; pour le reste, idem).

Le 19, la nuit a été bonne, le sommeil calme; le malade se trouve mieux, son faciès est meilleur ; cependant la diarrhée et les sueurs continuent (un quart de crème de riz; pour le reste, idem).

Le 20, même état (même prescription).

Le 21 , le malade a passé une bonne nuit; sommeil paisible; ce matin bon faciès; mais le pouls est toujours fréquent et petit; la peau chaude, la sueur abondante, la diarrhée ne cesse pas; le malade ne peut plus se lever, tant il est faible, pour aller à la chaise ; même état du genou et de l'épaule gauches, sauf la douleur qui est nulle quand on n'imprime

pas de mouvement aux articulations (bouillon malin et soM eau gom.;p. gom.; émuls).

Le 22 , la nuit a été très agitée; le malade a déliré ; ce matin, il est continuellement assoupi; la respiration est gênée, fréquente; l'auscultation dénote du râle muqueux, en avant, partout, avec conservation de la sonorité; toux peu fréquente, expectoration de crachats épais, jaunâtres, sans douleurs dans la poitrine ; les fosses nasales sont obstruées par une matière épaisse d'un brun sale, fétide, le malade est forcée d'ouvrir la bouche pour respirer; le pouls est très fréquent et petit; la langue est sèche, encroûtée, la soif vive; diarrhée abondante ; même état des articulations (eau gom.; p. gom.; émuls ; font, abdomen; catapl.*).

Le 23 , le délire s'est renouvelé cette nuit, et aussi vers le matin pour faire place à un assoupissement continuel, la respiration s'embarrasse de plus en plus; le pouls est extrêmement petit et fréquent, pas de changement dans l'état des articulations.

Mort à une heure après midi.

Autopsie cadavérique quarante heures après la mort. Thorax. Pas de sérosité dans les plèvres; adhérence du poumon gauche en arrière, facile à rompre; dans ce point, le tissu pulmonaire était plus dense que dans les autres points, non friable; sa couleur était rouge, mais d'un rouge peu foncé ; les autres points de ce poumon et le poumon droit sont sains; peu de sérosité limpide dans la péricarde ; cœur sain. Abdomen. Tous les organes sont sains , sauf une légère rougeur vers les dernières circonvolutions de l'intestin grêle. Crâne. Le cerveau n'a pas été examiné.

L'articulation scapulo-humérale gauche est pleine d'un pus jaune, épais, bien lié, homogène, sans odeur. La synoviale ne présente aucune rougeur; les surfaces articulaires et les parties environnantes sont saines.

L'articulation fémoro-tibiale gauche est également remplie d'un pus de même nature, entièrement semblable. Aucune rougeur. Les cartilages et les ligamens sont sains.

Les muscles de la cuisse gauche sont envahis par la suppuration; entre le faisceau interne du triceps et le fémur,

on trouve un foyer contenant au moins six onces d'un pus de bonne nature, semblable à celui de V articulation. Ce foyer s'étendait en hauteur depuis le condyle interne du fémur jusque vers le tiers supérieur de la cuisse; dans les interstices des fibres musculaires des trois faisceaux du triceps, des traînées de pus,- le tissu musculaire lui-même , et surtout le faisceau interne, est de couleur livide et a perdu de sa consistance; il se rompt à la moindre traction. Aucune des autres articulations ne présente d'altération. Le bras droit ne présente rien de bien remarquable ; la peau est un peu décollée vers le pli du bras , dans l'étendue de quatre à cinq lignes. Le tissu cellulaire sous-cutané et intermusculaire n'est pas détruit; pas de traces de suppuration. Les veines ne présentent aucune trace de pus , aucune rougeur ; leur canal est libre.

Réflexions. — Quelque doute que l'on puisse élever avec nous , dans ce cas , sur l'origine rhumatismale de la suppuration des synoviales articulaires et du tissu cellulaire intermusculaire, toujours est-il bien certain, d'après les symptômes observés, que le pus n'a pas été le produit d'une simple déposition , mais bien d'une véritable inflammation dans les parties indiquées, et il n'est pas inutile de noter que les articulations enflammées étaient précisément celles des membres opposés au bras frappé d'une phlébite.

On ne saurait trop appeler l'attention des vrais observateurs sur les cas de l'ordre de" celui qui nous suggère ces réflexions. Je le répète , cette matière est encore neuve , et , pour ainsi dire, vierge, sous plusieurs rapports? Heureux ceux qui sauront la féconder et lui faire porter tous les fruits qu'elle semble promettre !

TROISIÈME CATÉGORIE

Deux cas d'affection articulaire ou musculaire , terminée par suppuration, etc., et à laquelle on appliquerait faussement le nom de rhumatisme articulaire ou musculaire.

Nous avons vu comment, dans quelques-uns des faits de la seconde catégorie, la nature rhumatismale de l'affection arti-

112 RnUMATISME ARTICULAIRE

culaire ou musculaire terminée par suppuration, etc. , perdait de plus en plus de son évidence, s'obscurcissait graduellement, de manière à ne plus laisser dans l'esprit qu'une lumière incertaine ou même à y laisser les demi-ténèbres du

doute.

Nous arrivons maintenant à une dernière catégorie de cas où ce n'est plus que par une erreur de diagnostic, assez facile à éviter, qu'on a désigné sous le nom de rhumatisme réel une affection suppurative des muscles et des articulations. Le rapprochement de ces cas de -pseudo-rhumatisme avec ceux de notre première catégorie, relatifs au vrai rhumatisme, est bien propre à faire ressortir en quelque sorte les traits caractéristiques de ces derniers et à faire éclater davantage leur génie rhumatismal.

J'aurais pu très aisément multiplier les cas de suppuration articulaire d'origine non rhumatismale, surtout si j'avais voulu citer ceux dans lesquels cette suppuration est l'effet d'une violence mécanique , d'une cause traumatique ou externe , comme on dit. Mais de pareils faits eussent été sans aucune espèce d'utilité, attendu qu'ici la connaissance de la cause ne permet pas d'erreur de diagnostic , même aux observateurs les plus vulgaires.

Les cas qu'il importait réellement de signaler sont ceux où, à la suite de ces maladies externes ou internes, caractérisées par une infection putride de la masse du sang , qui se traduit à nos sens par le cortège de phénomènes typhoïdes plus ou moins prononcés, il survient, sans influence rhumatismale, des collections purulentes multiples , soit dans les séreuses articulaires (synoviales) et dans les séreuses viscérales, soit dans le tissu cellulaire extérieur ou intérieur. Ces cas sont aujourd'hui tellement nombreux et d'ailleurs si connus que j'afcru pouvoir me borner aux deux suivans. J'avoue néanmoins qu'il reste encore des recherches exactes à faire sur cette matière, et que, s'il est des personnes disposées à se tromper en accordant, à la légère et sans aucune preuve positive, le caractère rhumatismal aux affections articulaires qui se manifestent dans les cas dont il s'agit, il en est d'autres qui, se jetant dans un excès contraire, soutiendraient à tort quç

TERMINÉ PAR SUPPURATION. f jg

constamment les affections dont il s'agit sont indépendantes de toute influence rhumatismale , comme si les maladies dites fièvres typhoïdes étaient absolument incompatibles avec un rhumatisme articulaire, et qu'elles en fussent en quelque sorte le préservatif. Tâchons d'éviter de semblables exagérations, ne prononçons, dans ces cas vraiment embarrassans, qu'avec une réserve extrême, et n'oublions pas que c'est en celte occasion que le doute philosophique trouve sa légitime application

OBSERVATION XXXVI (i). Symptômes de la maladie décrite autrefois sous la dénomination de fièvre gastro-adynamique. — Pendant le cours de la maladie, douleur dans la jambe gauche et dans le trajet du tendon d'Achille, suivie d'abcès à la partie interne du gras de la jambe et à la malléole ex-' terne. — Ouverture de cet abcès et suppuration abondante et prolongée.

M. Everts, 20 ans, constitution délicate, sujet à de légères affections gastriques au renouvellement des saisons , fut admis comme élève à l'école d'Aï fort , dans le courant de 1807. Nommé répétiteur quinze mois après son admission, il fut logé dans un lieu bas et humide d'un cabinet où l'on déposait les pièces anatomiques destinées à faire partie de la belle collection que possède cet établissement. A peine eutil passé six mois dans sa nouvelle demeure, qu'il éprouva, au commencement d'août, de légères douleurs d'estomac, qui augmentaient de jour en jour et se portaient de l'épigastre aux régions dorsale et lombaire , où elles produisaient à-peuprès la sensation d'une crampe.

Le 7 septembre , il se plaignit d'avoir la bouche pâteuse et le ventre tendu. Sa langue était recouverte d'un enduit blanchâtre.

L'usage d'une tisane de chicorée et d'un purgatif lit disparaître en peu de jours cet embarras intestinal ; mais les douleurs augmentaient toujours ( les bains chauds furent prescrits , mais le malade ne put les continuer à cause des défaillances qu'il éprouvait même en n'y restant qu'une demi-heure.)

(i) Cette observation a été recueillie par M. Bleynie, et publiée sous le titre de Rhumatisme aigu, terminé par suppuration et complique de symptômes adynamiques et dysentériques (Biblioth. méd. tom, xlv, pag. 68).

Le 14, les douleur* étaient les mêmes (on prescrivit un mélange de poudre de rhubarbe et de quinquina à prendre

chaque matin). „

Le 21 , les douleurs cessèrent tout-a-coup d occuper les différentes régions qu'elles occupaient, et parurent se fixer sur la jambe gauche. Aussitôt , impossibilité de mouvoir le membre affecté, gonflement léger et douleur violente , surtout, sur le tendon d'Achille, où l'on aperçut le lendemain une tumeur dure, de la grosseur d'une aveline {tisane de chicorée; supprim. la rhub. et le qqna.).

Le h octobre, le malade entra à l'infirmerie de l'école. Alors au sentiment de tension et de perforation qui se faisait sentir dans toute la jambe , se joignit une légère douleur qui semblait marquer le trajet du tendon d'Achille. La langue était blanche et muqueuse; urines peu colorées {même fosane; un grain d'émétique; la partie douloureuse futfnetionnée avec le baume tranquille et recouverte d'un catapl. de farine de graine de lin).

Du b au 11, même état {même traitement). Le 13, dureté considérable du mollet sans beaucoup de gonflement; douleur excessive et singulièrement augmentée par la pression; insomnie, fièvre.

Le 16, disparition presque complète de la rougeur qui se trouvait au bas de la jambe.

Le 18 , fièvre encore plus violente avec exacerbation le soir-, langue sèche; léger enduit fuligineux sur les lèvres et les dents; sommeil léger et entrecoupé par des rêves pénibles ; une espèce de bande , de la largeur de deux pouces , et d'un rouge livide , s'étendait depuis le jarret jusqu'à la réunion des muscles gastroenémiens {on persista dans l' application des cataplasmes, mais on supprima l embrocation ; on prescr* vit à prendre intérieurement, quatre verres de décoction de quinquina, et pour tisane la décoction d'orge avec

l'oxymel).

Le 22, il survint un dévoiement considérable, tous les

autres symptômes étant d'ailleurs les mêmes.

Le 2k , des douleurs abdominales se manifestèrent avec un sentiment de constriction sous l'arc du colon.

TERMINE PAR SUPPURATION. fl|5

Le 25, douleurs de la jambe moins vives; face pâle et abattue; yeux cernés et enfoncés; dévoiement avec déjections jaunes et fétides.

Le 26, un engorgement des glandes de l'aine du même côté, survenu depuis la veille, produisait une douleur des plus vives à la plus légère pression ou au moindre mouvement de flexion de la cuisse sur le bassin; le pied et ' le bas de la jambe légèrement œdémateux ; on sentait à la partie interne du gras de la jambe une fluctuation profonde: une longue incision, pratiquée en cet endroit, donna issue à plus de deux chopines d'une matière sanieuse et épaisse.

Le 27, l'évacuation du pus continua à s'opérer; en sondant la plaie on voyait que la peau de la jambe était entièrement séparée des muscles, et qu'il n'y avait que la partie de la peau qui recouvre la face. interne du tibia qui ne fût peint altérée ; le tissu cellulaire qui unit les muscles entre eux était détruitpar la suppuration. Le sommeil était moins agité; il y avait diarrhée et ténesme.

Le 28 et le 29, l'œdème diminuait à la jambe etltugmentait au pied; l'engorgement de l'aine avait presque entièrement disparu , mais la fièvre persistait.

Le 2 novembre, une deuxième incision fut faite à la partie inférieure de la jambe pour donner issue à la matière qui y séjournait, et l'on put, par ce moyen , établir un selon qui passait de la partie supérieure à la partie inférieure de la plaie; le dévoiement continuait avec tranchées et borborygmes; la fièvre était moins violente, mais continue et avec exacerbation le soir.

Le h et le 5, on remarquait dans les déjections liquides que rendait le malade quelques portions d'une matière membraniforme ; la langue était toujours un peu sèche et les pommettes rouges ; la maigreur faisait des progrès rapides.

Du 6 au 9, le dévoiement se calma, la fièvre ne revenait plus que le soir, il sortait peu de matière par le selon (décoct. blanche, et qqna.).

Dans la nuit du 9 au 10, le malade éprouva une forte douleur au dessous de la malléole externe,- un nouveau dépôt

^g RHUMATISME ARTICULAIRE

se manifesta dans cet endroit: on l'ouvrit et l'on donna issue à une once environ de matière blanche.

Le 12 le dévoiement et la fièvre n'exista.ent plus (suppression de catapl.; bandage compressif sur la jambe).

Le 15 la face était plus naturelle, quoique la maigreur fut encore considérable 5 la suppuration était peu abondante (<m joignitaux mèdicamens déjà nommés, le vm antiscorbu-

* te 21, le séton fut retiré quoique le décollement de la peau et des muscles existât encore; la suppuration était peu abondante. Les deux ouvertures furent entretenues avec un bourdonnet de charpie dans chaque, et la compression fut toujours

^UkTiXe 6 décembre, il ne sortait par les plaies qu'une mu\ eosité glutineuse en assez grande quantité. Le malade avait déjà de l'appétit, et l'embonpoint commençait a revenir. Sa miérison était complète à la fin de décembre.

RÉFLExioNS.-On conviendra que , s'il est des cas auxquels on puisse appliquer l'expression de pseudo-rhumatisme, c'est assurément celui-ci. A moins de donner le nom de rhumatisme vrai à toutes les espèces étiologiques d inflammation des muscles et des articulations , on ne saurait, en conscience , l'accorder à celle dont il est question dans le cas qu'on vient de lire.

Nous mettrons fin à cet article, par la relation de 1 observation suivante d'une phlegmasie des synoviales et du tissu cellulaire inter-musculaire, survenue dans des conditions qui n'étaient pas sans quelque analogie avec celles où se trouvait le sujet de la précédente, et que nous nous sommes bien garde de prendre pour un vrai rhumatisme terminé par suppuration.

OBSERVATION XXXVII. Fièvre avec phénomènes typhoïdes très prononcés, et pendant le cours de laquelle il survient des douleurs avec gonflement dans l'articulation tibio-tarsienne gauche et au bras droit depuis l'épaule jusqu'au coude, en même temps que des pustules avec phlyctènes sur diverses régions du corps. — Mort. — Pus jaune, homogène dans l'articulation tibio-tarsienne et le tissu cellulaire inter-musculaire du bas de la jambe gauche; pus jaunâtre et un peu gélatiniforme dans l'articulation scapulo-humérale' droite et dans la coulisse synoviale du tendon du muscle biceps brachial; phlébite de

la veine axillaire et des veines situées au-devant de l'articulation Point de

lésion des plaques de Peyer , etc.

Mougeot (Claude), âgé de trente-huit ans , attaché à l'établissement des eaux clarifiées , rue Saint-Paul ; d'une constitution de force moyenne, un peu maigre, se disait malade depuis six jours, lorsqu'il fut admis à la Clinique, le 1er juin

Le premier jour de sa maladie , il fut pris d'éblouissemens, de fièvre, sans aucune douleur locale. 11 eut des sueurs la nuit suivante. Le lendemain , il voulut travailler, mais la céphalalgie et les tournoiemens de tête qu'il éprouvait l'obligèrent de se recoucher.

A partir du troisième jour, aux symptômes précédens se joignit une douleur au pied gauche et au bras droit.

Pour tout traitement , le malade a bu de la tisane de chicorée sauvage et a fait diète.

Il ignore la cause de sa maladie.

Cet homme est irascible, d'un caractère sombre, adonné aux excès de boisson, et paraît avoir éprouvé, il y a deux ans, un dérangement des facultés intell ectuelles( 1)

(i) Ce cas nous ayant semblé offrir une très grande analogie avec un cas de morve aiguë chez l'homme, observé peu de temps auparavant par M. Rayer, je priai M. Montault, chef de clinique, de s'informer , auprès de l'établissement où notre malade était placé, s'il n'aurait point eu quelque rapport avec les chevaux morveux qui pouvaient se trouver dans cet établissement. Les renseignerons qui furent donnés ne nous éclairèrent pas sufEsamment; on assura que le malade ne soignait pas le cheval dont il se servait pour distribuer l'eau dans divers quartiers de la capitale.

Plus tard, je priai M. Bouley jeune, médecin vétérinaire de l'établissement auquel était attaché notre malade, de vouloir bien recueillir de nouveaux

,lg RHUMATISME ARTICUIAIKE

Etat du malade le l« juin an soir (jour de , l'entrée) - Le malade était venu t pied à l'hopi.al , mais difficilement et t'rr par deux camarades; il s'était arrêté deux fois en route par suite d'étourdmemem avec éblouUsemens et tm-

TénhalSf générale, point d'épistaxis; teinte jaune de rortte inférieur du visage, langue saburrale, humide; anorexie; ventre indolent, pas de gargouillement dans le Zc dro t (pas de selles depuis six jours) ; toux rare pendant ^quelle le malade dit éprouver un peu de don enr au devant du sternum; point de crachats; respiration accélérera o2-o6) rlsonnâûce bonne en avant et arrière (un peu faible seulement Idroûeen arrière depuis la fosse sous-épineuse, usqu en bas ; M ationvésiculaire bonne, un peu faible seulement mais saS mélange de raie, dans la partie où la resonnance est egaemem faible et où l'on n'entend d'ailleurs m souffle broncln- „„e , ni retentissement anormal de la voix (il existe , depuis Thâs-â-e du sujet, une déviation de la colonne vertébrale lut la convexité et tournée à droite) ; pouls à 104, fort et dv Insistant, régulier; rien de notab.e pour les bruns du cœur (la région précordiale rend un son clair, ce qui tient t ce que le cuL es. recouvert par une lame du poumon); chaleur assez vive et sécheresse de la peau ; douleur et gon-

renseigoemens sur l« an.érédens de cel homme. Voici la -Ole que M Bouley

le macommuniquéeacesujef. .M.u5ee, a travaille, a diverses époques,

ITrélablissemen.royal deseaux c.«rinées,rueS.iu1.raul,u.2;1lyestr,u,,e>

. ,e ,5 février .835, eu qualité d'aide porteur d'eau el de couducteur de

« tonneaux.

« Cet homme n'a jamais été employé au service du filtre; ,1 naPu,Par . conséquent, avoir aucune communication avec les chevaux morveux qu. « sont séquestrés dans une écurie spéciale.

« Mougeot était depuis long-temps connu dans rétablissement sous les . rapports les plus défavorables : il se livrait à l'ivrognerie, qui chez lux Pro- « duisait des accès de folie. » .

Quoi qu'il en soit de ces renseignent , il n'en reste pas moin, certain comme on verra par la lecture attentive de son observation , que Mougeot a succombé à une maladie typhoïde, septique , quia offert de nombreux tnuts de ressemblance avec la morve aiguë , communiquée du cheval a 1 homme.

flement de V articulation tihio-tarsienne gauche et au bras droit depuis l'épaule jusqu'au coude {une saignée de trois "palettes).

Le 2 juin, point de soulagement notable depuis l'entrée; sueur générale (celle du visage est acide, tandis qiuB celle du cou, de la poitrine et de l'abdomen ne l'est pas); lèvres et dents sèches ; langue également sèche à sa partie antérieure recouverte d'une couche saburrale à sa partie moyenne rosée à sa circonférence; haleine d'une fétidité typhoïde; ventre affaissé et indolent; pas de selles depuis sept jours; huit taches rosées, typhoïdes sur la région de l'hypocondre gauche et le reste du côté correspondant de la poitrine ; pouls à SU , souple et bien développé ; un peu de râle muqueux fin , en arrière à droite et dans le tiers inférieur de la même région à gauche ; toux rare, sans expectoration; persistance de l'état de faiblesse avec expression de stupeur assez marquée.

Le caillot de la saignée est tremblotant quand on agite le vase aux parois duquel il adhère ; il offre quelques vestiges d'une pellicule couenneuse qui se rompt avec une extrême facilité; il supporte environ le quart de son poids.

Diagnostic. Fièvre inflammatoire avec appareil typhoïde, sans inflammation des plaques folliculeuses de l'intestin grêle (1).

Prescription. Saignée 3 palelt.; catapl; limon, citriq.; lavem. huil.; diète.

Le 3, sueur abondante (toujours acide au visage et non sur la poitrine); insomnie , céphalalgie cependant un peu diminuée; ventre toujours indolent, aplati; point de selles; lan-

(i) Bien des personnes qui assistaient à la Clinique, croyaient à l'existence d'une fièvre ou affection typhoïde ordinaire, c'est-à-dire à une enter o-més entérite typhoïde. J'ai insisté ailleurs (Yoy. ma Clinique médicale) sur les caractères différentiels des cas analogues à celui-ci, sous le point de vue des phénomènes typhoïdes, et de cèox dans lesquels ces mêmes phénomènes coïncident avec une inflammation aiguë de l'intestin grêle, affectant spécialement les plaques de Peyer. Je n'y reviendrai pas ici. J'ajouterai seulement que dans le cas actuel mon diagnostic fut pleinement justifié par l'autopsie cadavérique

gue recouverte d'une épaisse couche saburrale ; salive non acide; haleine moins fétide ; pouls à 80 le matin, à 100 le soir, souple, onduleux,bien développé; persistance de la douleur . du pied gauch e et du bras droit .

Caillot de la saignée adhérent aux parois du vase , recouvert d'une couenne mince et très molle ; il se rompt très facilement.

Une saignée de trois palett.; le reste idem.

Le 4, insomnie par suite de la douleur du pied gauche; hier, sur les trois heures , frisson qui s'est prolongé jusque vers la soirée et, dans la nuit, sueur abondante pour laquelle le malade a changé de chemise (1); point de sudamina; chaleur assez modérée (température abdominale à 35° c); pouls

L'urine rendue depuis trois heures est claire , jaune , acide, avec léger nuage au fond du bocal qui la contient; elle se trouble et précipite par une petite quantité d'acide nitrique , mais un excès d'acide fait disparaître le trouble et le précipité.

Langue blanche , saburrale ; un peu de gargouillement dans le flanc droit, mais persistance de la constipation (pas de selles depuis huit jours).

Caillot de la saignée adhérent aux parois du vase , d'une consistance médiocre, recouvert d'une couenne très mince et transparente.

Vingt sangs, pied gauche; lavem. huil.; diète. Le 5 , persistance de la douleur et du gonflement à la région externe de l'articulation tibio- tarsienne gauche, articulation dont la circonférence l'emporte de six à sept lignes sur celle de l'articulation opposée ; chaleur douce et modérée de la peau; pouls à quatre-vingt-quatre; l'urine rendue depuis deux heures est jaune , claire, peu acide , et ne précipite pas par l'acide nitrique ; langue toujours saburrale à sa partie

(i) Ce frisson, suivi de sueur, joint aux phénomènes généraux et aux douleurs du pied et du bras, nous fit présumer l'existence de quelque collection purulente et d'une phlébiie. Cette conjecture se (ourna les jours suivans eo certitude, du moins quant à la suppuration.

moyenne ; un peu de gargouillement dans la région iléo-cœcale ; une selle hier à la suite du lavement.

20 sangs, et catapl. sur le pied gauche; le reste idem.

Le 6, persistance de la douleur au pied gauche avec gonflement érysipélateux ou mieux phlegmoneux, surtout à la partie postérieure de l'articulation ou au niveau du tendon d'Achille; chaleur modérée; langue humide et saburrale, deux selles depuis la veille.

12 sangs, et catapl. sur le pied gauche,- le reste idem.

Le 7, pied gauche moins douloureux- et moins gonflé, mais augmentation de la douleur du bras droit, depuis le coude jusqu'à l'épaule; visage de plus en plus abattu; pouls à quatre-vingt-quatre.

Vésicat. sur le bras droit,- quelques cuillerées de gelée de gros.,- le reste idem, moins les sangsues.

Le 8, abattement très prononcé ; insomnie la nuit dernière; langue sèche , grillée; pouls à cent ; le gonflement de l'articulation du coude-pied gauche a pris un caractère d'empâtement œdémateuse ,- ventre affaissé, sans gargouillement, sans éruption d'aucune espèce de taches ou de papules ; une selle après le lavement; urine claire, sans fétidité notable.

Eruption d'une petite pustule au-dessus du sourcil gauche (1).

Le 9, visage attéré , d'un jaune terreux ; air d'étonnement ; narines garnies de flocons comme lanugineux ; langue grillée; une selle depuis la veille , léger gargouillement dans la région iléo-cœcale , une papule pâle sur l'hypocondre droit ; frissons hier dans la soirée, suivis de chaleur et de sueurs (sudamina sur les parties latérales de l'abdomen) ; pouls à cent, mou; respiration sèche en arrière ; rien de nouveau pour les urines.

Développement et sorte de turgescence de toutes les veines sous-cutanées..

Persistance de l'état d'empâtement du pied gauche avec fluctuation vers la malléole externe.

(i) D'autres pustules apparurent les jours suivans , et cette éruption nous semble offrir les caractères de celle signalée dans divers cas de morve aiguë.

Deux demi-lavem. avec suif, quinine gr. G et musc.

gr. h ; diète.

Le 10, l'abattement, la prostration et les autres symptômes de l'état typhoïde se prononcent de plus en plus ; un peu de douleur et de gargouillement dans le flanc droit ; le malade a rendu sous lui ses urines et ses matières fécales (il paraît cependant avoir gardé le second demi-lavement qu'on lui a donné) ; langue grillée ; chaleur assez modérée ; sudamina nouveaux sur le ventre -, tremblottement des doigts et soubresauts des tendons.

Demi-lavem. (bis) avec suif, quinine gr. 6 et musc, gr. 4; fom.; diète.

Le 11, stupeur encore plus marquée; réponses brusques; yeux chassieux et larmoyans; bouche entr'ouverte ; peau chaude et moite, et nombreux sudamina sur toute la partie antérieure du tronc ; pouls à cent vingt ; bruits du cœur obscurs , à peine distincts ; le malade continue à rendre les urines sous lui.

Solut. sir. degom. chlor.; cataplasm. et aspers. chlor.; mêmes lavem.; diète.

Le 12, on aperçoit une nouvelle pustule sur la joue gauche , surmontée d'une phlyctène et entourée d'un cercle rouge ; pustules semblables sur le tronc, et les membres supérieurs et inférieurs (plus nombreuses aux avant-bras) ; gonflement œdémateux du coude et de la partie inférieure du bras droit.

Etat comateux (quand on parle fortement au malade, il répond encore aux questions); pupille droite plus dilatée que la gauche ; langue croûteuse ; pouls petit, à cent vingt; râle trachéal.

Mort à huit heures du soir.

Autopsie cadavérique treize heures après la mort. 1° Organes extérieurs. Les petites tumeurs de la peau du visage , du tronc et des membres comprennent toute l'épaisseur du derme, et ne contiennent pas de pus.

Pus jaunâtre et un peu gélatiniforme dans la coulisse synoviale du tendon du biceps brachial droit, ainsi que dans l'articulation scapulo-humérale correspondante; les

petites veines, -placées au devant de cette articulation, ainsi que la veine axillaire , ont leurs parois épaissies, comme artérialisées , et contiennent des caillots fibrineux assez denses.

Foyer d'un pus jaune et homogène dans l 'espace celluleux qui sépare en bas le tibia et le péroné gauches, ainsi que dans ï articulation tibio- tarsienne correspondante,- les veines de la jambe n'en contiennent pas.

2° Organes respirât, et circulât. Poumon gauche adhérent en arrière par des fausses membranes molles et albumineuses, généralement engoué , mais surtout à sa partie postérieure où il présente une teinte livide, violacée, à-peu-près comme dans certains cas d'infection putride du sang. Poumon droit généralement adhérent (les adhérences sont bien organisées et d'ancienne date) , et d'ailleurs dans le même état que le gauche.

Dans un point du méat inférieur de la fosse nasale droite , la membrane muqueuse est un peu violacée et comme fongueuse , mais elle ne présente point d'ulcérations et paraît plutôt sèche qu'humide ou recouverte de mucosités (1).

Caillots fibrineux dans les cavités du cœur, dont toutes les valvules sont rouges.

Aorte saine , sans coloration anormale.

Il n'existe nulle part des traces d'imbibition cadavérique.

3° Org. dig. et annex. Membrane muqueuse de l'estomac, d'un rouge vif et ramollie dans la région du grand cul-de-sac; emphysème sous-muqueux dans le commencement du -jéjunum. On ne trouva aucune altération notable dans les plaques de Peyer qui furent examinées avec le plus grand soin. Larges plaques rouges avec ramollissement de la membrane muqueuse, disséminées dans le gros intestin (le colon ascendant surtout).

Foie volumineux , d'une médiocre consistance , d'une cou- Ci) Cette partie de l'ouverture ne fut pas faite en ma présence. Je regrette de n'avoir point examiné moi-même les deux fosses nasales et l'intérieur de la bouche et de l'arrière-gorge.

12k RHUMATISME ARTICULAIRE

leur jaune un peu fauve. Vésicule contenant une bile d'un jaune clair.

Vessie saine.

4° Centres nerveux. Congestion sanguine des enveloppes du cerveau , dont la substance est généralement un peu

molle.

Réflexions. — Quelle que soit la cause réelle à laquelle on doive le rattacher, toujours est-il que l'état typhoïde a prédominé dans l'observation que nous venons de rapporter, et qu'il a été caractérisé par les phénomènes les plus positifs , tels que l'éruption de taches rosées , de pustules phlycténoïdes(l), la fétidité de l'haleine, la stupeur, etc.

Dès son début, la maladie se présenta manifestement avec un cortège de phénomènes typhoïdes, et ce ne fut que vers le troisième jour que se déclarèrent des douleurs dans le bras droit et le coude-pied gauche.

Ces douleurs furent bien notées dans l'examen que nous fîmes du malade depuis le jour de son entrée jusqu'aux derniers jours de son existence, mais l'idée d'une véritable affection rhumatismale ne nous vint pas à l'esprit. Je pensai seulement que, comme je l'avais déjà tant de fois observé dans des cas de fièvre typhoïde, indépendante d'une phlegmasie ulcérative aiguë de l'appareil folliculaire de l'iléon, il s'établissait quelques foyers de suppuration coïncidant avec une phlébite , le tout provenant d'une influence septique, maligne , comme disaient les anciens , et non de la cause que nous assignerons plus loin au vrai rhumatisme.

Le début de la maladie, sa marche, l'état du sang tiré de la veine , tout se réunit plus tard pour nous prouver la nature inflammatoire septique ou putride, et non inflammatoire fran-

(i) Je ne parle point des sudamina; car, ainsi que je l'ai clairement démontré, dans ma Clinique médicale, c'est bien à tort qu'on prétendrait en faire un des signes caractéristiques d'une affection typhoïde quelconque. Ces sudamina, j'en ai pour preuve plus de cent faits exactement observés, se développent à la suitede sueurs abondantes et prolongées dans les maladies les plus diverses; depuis celle dont cette observation est un exemple, jusqu'au rhumatisme le plus simple ou la pleurésie la plus légitime.

che, pure , de la maladie que nous avions sous les yeux (1).

Je n'ai jamais confondu et je ne confondrai jamais assurément de pareils cas avec ceux relatifs au vrai rhumatisme articulaire ou musculaire aigu terminé par suppuration. Quelques-uns des faits que nous avons rapportés prouvent que cette confusion a été malheureusement commise par certains observateurs.

Je m'en .tiens pour le moment à ces rapides réflexions. Nous aurons occasion de revenir plus loin*sur cette «rave question, et nous tâcherons de l'approfondir convenablement.

ARTICLE SECQ3ffB.

Observations propres à démontrer la loi de coïncidence des inflammations du cœur avec le rhumatisme articulaire aigu , précédées d'une exposition historique des recherches statistiques de l'auteur sur cette matière.

§ Ier. Exposition historique.

Les recherches que j'ai faites depuis une huitaine d'années sur les accompagnemens divers du rhumatisme articulaire aigu , spécialement sur la coïncidence de l'endocardite et de la péricardite avec cette affection , ont, si j'ose le dire, changé la face de la science , et constituent réellement une ère nouvelle en cette matière. La connaissance exacte de ces accompagnemens jette un jour éclatant sur la marche, les phénomènes, les terminaisons, etc., du rhumatisme articulaire aigu et, sous plusieurs rapports, peut être considérée comme la clef de l'étude de cette importante maladie (2).

(i) Le traitement que j'ai mis en usage s'est ressenti de l'incertitude où j'étais sur la véritable espèce de cas à laquelle j'avais affaire. J'ai fait pratiquer des saignées générales et locales, mais sans recourir à la formule que j'ai proposée pour des cas qui me sont familiers, et dans lesquels l'expérience la plus répétée m'en a démontré l'immense efficacité. Aurais-je été plus heureux si, dans le cas présent , j'eusse employé cette formule ? Je l'ignore, mais j'en doute encore.

fa) Il n'est pas jusqu'au siège et à la nature du rhumatisme articulaire aigu

12G LOI DE COÏNCIDENCE DES nWTAMM.VriOHS DU COEUR

Laissant pour le moment de côté les antres accompagnemens du rhumatisme articulaire aigu, voyons comment lau- Z de cet ouvrage est parvenu à démontrer la coïncidence de l'endocardite et de la péricardite avec cette maladie : et a formuler en loi précise , rigoureuse , le grand fait dont U salit Je vais exposer successivement et chronologiquement les études cliniques auxquelles je me suis livré sans relâche depuis huit ans, et que je continue encore chaque jpnr sur ce

STs3"-33 -Ce n'est que vers la fin de l'année 1832, et dans le cours de l'année 1833 , que j'entrevis la coïncidence de la péricardite etsurtoutde l'endocardite avec le rhumatisme articulaire aigu. Il ne sera peut-être pas sans intérêt de raconter ici comment je fus conduit à la découverte de ce fait.

A 1 époque dont je viens de parler, je m'occupais des recherches nécessaires à la composition du traite clinique des maladies du cœur qui parut en 1835 etHKHaJnm^^J cherches sur les bruits du cœur à l'état normal et anormal. J'avais pris le parti d'ausculter cet organe chez tous ou presque tous les malades admis dans mon service, non-seulement p „d nt le cours de leurs maladies, quelque diverses quelles Lent , mais encore au moment de leur convalescence de leur complète guérison. Or, en auscultant ainsi les bruits du cœur chez des individus atteints encore ou déjà «^ d'un rhumatisme articulaire aigu, tout-a-fait bien portons avant le développement de cette maladie, je ne fus pas me-

que la connaissance de l'endocardite et de la péricardite qui «*°^^ L et qui se manifestent par l'effet des mêmes causes, n'échu, dune™. ILl Effectuent, le rhu.atisme articulaire n'est il pas pour les art,ulations ce eue sont pour le cœur l'endocardi.e et la f^^^M^ une véritable inflammation produite par une cause spec.a le? Que .le - e e la péricardite et de l'endocardite , ce double rhumatisme du cœur, est un Us u ro-fi reux , et si ces deux phlegmasies, la première surtout, se ternnnen, par uppuration ne pourrait-on pas 1 priori établir que le rbuma sme arU - X, sorte de péricardite ou d'endocardite des articulâtes, doit -« le tissu séro-fleux des articulations et se terminer, du moms quelque*», par

suppuration!

diocrement surpris d'entendre un fort bruit de râpe, de scie | ou de soufflet, tel que je l'avais si souvent rencontré déjà depuis plusieurs années dans le cas d'induration chronique i! de végétations, etc., des valvules du cœur, avec rétrécisse? ment plus ou moins considérable d'un seul ou de plusieurs j des orifices auxquels ces valvules ou soupapes vivantes sont annexées. Comme les malades jouissaient de toute la pléni- ! tude de leur santé, avant d'avoir été atteints du rhumatisme articulaire aigu pour lequel ils avaient été admis à l'hôpital , il ne m'était pas permis de soupçonner chez eux aucune maladie chronique-organique des valvules , antérieurement à l'existence de ce rhumatisme. Alors , je me rappelai quelques cas de maladie aiguë du cœur, pendant le cours de laquelle j j'avais entendu un bruit de soufflet ou de râpe, et poursuij vant mes recherches avec celte persévérance sans laquelle on ; ne vient à bout de rien , je ne tardai pas à reconnaître qu'une | véritable phlegmasie de la membrane interne du cœur et i spécialement des valvules sur lesquelles elle se replie, était la cause de ce singulier bruit de soufflet ou de râpe que j'avais été si surpris d'entendre chez les rhumatisans (1). \» Quoi qu'il en soit, la première publication dans laquelle j'ai commencé à signaler cette coïncidence , est un article inséré, au commencement de l'année 1834, dans le Journal hebdomadaire de médecine (2). A l'occasion d'une analyse de dix cas de rhumatisme articulaire aigu admis à la Clinique pendant le second semestre de l'année scolaire 1832-1833, on y lit les passages suivans :

« Ces dix rhumatismes se sont développés sous les mêmes conditions atmosphériques que les pleuro-pneumonies reçues en très grand nombre dans notre service à la même époque. Il y a plus : c'est que quelques-uns de nos rhumatisans

(0 II s'agit ici du bruit de soufflet ou de râpe qui se passe bien réellement a l'intérieur du cœur, sans préjudice d'un bruit de frottement péricardique avec lequel il ne faut pas le confondre.

(>) Cet article a pour titre : De la nature inflammatoire du rhumatisme articulaire aigu, et de la grande efficacité des émissions sanguines répétées dans h traitement de cette maladie (t. i du Journ. cit., 6e année).

étaient en même temps atteints de pleure-pneumonie ou de

véricardite Les complications du rhumatisme avec une

pe'ricardite, une endocardite, une pleuro-pneumonie,etc ont, bien entendu, modifié puissamment la marche de la maladie, en ajoutant à sa gravité.

« Je désigne sous le nom ^endocardite, par opposition au mot péricardite, l'inflammation de la membrane interne du cœur et spécialement des valvules sur lesquelles cette membrane'se déploie. Il y a longtemps qu'on a signalé la coïncidence de la péricardite avec le rhumatisme articu aire aigu (1); mais je crois être le premier qui ait signalé la coexistence de l'endocardite (cardfte interne) avec ce même rhumatisme. J'ai recueilli, depuis environ deux ans un assez bon nombre de faits à cet égard, et je me propose de publier prochainement un mémoire sur ce sujet aussi neuf qu impor-

tant (^) 9

Je prie le lecteur de ne pas oublier que je signalais ici cette double coïncidence , sans en préciser rigoureusement les circonstances, sans en calculer toutes les conditions ou tous les termes, en un mot, sans en formuler la loi. C'est que, pour en arriver là , je ne possédais pas encore assez de faits bien observés et bien caractérisés. Je dois ajouter que, au commencement de l'année 1833, je n'avais pas encore pris le oarti d'explorer le cœur chez tous les rhumat.sans, et il m est alors arrivé, comme aux autres, de ne pas diagnosttquer une péricardite ou une endocardite coïncidant avec un rhu-

(i) Ce n'est pas tout-à-fait ainsi que j'aurais dû m'exprimer. En effet, avant mes recherches, les auteurs n'avaient point signalé réellement la co<««dmce d'une péricardite avec un rhumatisme articulaire aigu; ils avaient d,t seulement que la péricardite pouvait être la suite de la rétrocession du rhu- , xnatisme, ce qui est fort différent. Ils n'avaient point, d'adieu», deteruuae les conditions de ce fait ; ils ne l'avaient pas réduit en princpe ou en lo,. I

(2) Dans le résumé des dix cas indiqués plus haut, je d^s que le huifeme Je Lit un exemple de rhumatisme intense, compliaué d'une tnflammaUon de la membrane interne du cœur, et au à la sortie du sujet de ^hser^U bruit de soufflet du cœur, oui s'était manifesté pendant le cours du rhumaUsme, persistait encore.

matisme. L'observation douzième de mon Traité clinique des maladies du cœur est un exemple de celle erreur par omis-

ià°nvie?rSe3f rVf°n fUt reCUei,,ie Par m0i danS ,e moi* do janvier 1833. Le rhiunatisme articulaire aigu de la femme qui

en fait le sujet, élail accompagné à-la-fois et de péricardite et de pleurésie constatées par Y autopsie cadavérique

1834-1835. - Mais ce n'était pas assez q«e de chercher à constater l'existence d'une endocardite ou d'une péricardite chez les individus atteints d'un rhumatisme articulaire ai-,,, s. le rapport de la coïncidence, que j'avais entrevu entre cette dernière maladie et les premières, n'était point une vaine conception, il était naturel d'eu tirer cet.e induction que parmi les individus atteints de ces lésions chroniques-oraamques du cœur, et spécialement des valvules de cet organe que, déjà dans le premier Traité des maladies du cœur' ) avais rattachées a une phlegmasie chronique, il devait s'en trouver un certain nombre qui avaient été affectés autrefois d une endocardite ou d'une péricardite rhumatismales r'esta-dire d une péricardite ou d'une endocardite coïncidant avec un rhumatisme articulaire aigu. Or, quelle ne fut pas ma satisfaction, lorsque, après avoir interrogé, avec le plus grand soin, sur leurs antécédens, les malades en.rés dans mon service ou vus dans ma pratique particulière, j'acquis la certitude, vraiment mathématique, qu'un grand nombre d'entre eux avaient été frappés une ou plusieurs fois d'un rhumatisme articulaire aigu qui s'éiait prolongé pendant trente, quarante cinquante jours et même plus, et que, partant, l'expérience et i oDservation justifiaient pleinement mon induction (1).

Laissons maintenant parler les faits et les chiffres, bien plus eloquens que tous les'raisonnemens. Voici d'abord ce que je publiais en 1835 dans le Traité clinique des maladies au cœur :

« La péricardite existe chez la moitié environ des individus • affectes d'un violent rhumatisme articulaire aigu. Sous ce

(.) Combien de fois u'ai-je pas, à la surprise des malades et des assistans annoncé d'avance et deviné, pour aiusi dire, de pareils rhumatisn.es chez des mdmdus atteints de maladies chroniques-organiques du cœur!

« point de vue, la péricardile n'est, en quelque sorte, qu'un « des élémens de la maladie dite rhumatisme articulaire aigu, « laquelle, considérée d'une manière plus large et plus exacte « au'on ne l'a fait jusqu'ici, constitue une inflammation de « tous les tissus séro-fibreux en général, développée sous . une influence spéciale. Or, le péricarde étant de nature «séro-ubreuse, comme le tissu où réside le rhumatisme « articulaire proprement dit, il n'est pas étonnant que la « péricardile coïncide si souvent avec ce dernier ; que le rhu- . matisme du péricarde, en un mot, ait lieu dans les circon- « stances qui produisent un rhumatisme des synoviales arti- <, culaires et des tissus fibreux sur lesquels elles se déploient, „ lequel n'est, pour ainsi dire, qu'une péricardile arlicu-

« 1 *ï i va

« L'endocardite, à l'instar de la péricardile, se manifeste , sous les mêmes influences que le rhumatisme articulaire u aigu: et bien que cette phlegmasie puisse éclater quel- « quefois pendant le cours d'un grand rhumatisme articulaire ,< aieu et d'une manière purement métastatique (1) , suivant « l'expression de certains pathologistes, il n'en est pas moins . vrai que , le plus souvent, le tissu séro-fibreux interne du « cœur se prend en même temps que celui des articulations: . c'est aussi ce que nous avons vu pour le tissu sero-fibreux . externe du cœur. Sous le point de vue de leur structure e « de leurs fonctions, les parties du cœur qui s enflamment . par l'influence des causes productrices du rhumatisme ar- <, Scalaire ont la plus grande analogie avec les parties des « articulations qui sont le siège de ce dernier. Les cavités « du péricarde et de l'endocarde représentant, sous le rap- « port qui nous occupe, des espèces de cavités articulaires, „ il n'est pas étonnant que leurs phlegmasies coexistent si « souvent avec celles des cavités articulaires proprement , dites. Au reste, n'oublions pas que l'endocardite et la pe-

(0 J'avoue que plus j'étudie sérieusement, plus je médite la 'vieille question des métastases, plus je sens la nécessité de revenir sur ce point de la physiologie médica'e. de VJyurer, pour ainsi dire, au creuset de 1 observation exacte, d'en réformer là <!o<lrin.> or d'en raj-umr la ifcécwe.

AVEC LE RHUMATISME AKTICULAIKE. <13j

« ricardite de cette espèce, ce double rhumatisme du tissu « sero-fibreux du cœur, marchent presque toujours de com- « pagnie...

« Jusqu'ici les phlegmasies aiguës du cœur concomitantes « du rhumatisme avaient été entièrement ignorées dans la « très grande majorité des cas; et comme elles n'avaient « point été combattues convenablement, plusieurs ont dû « passer et sont effectivement passées à l'état chronique- de « là ces lestons organiques du cœur, sur l'origine desquelles « si peu d'auteurs nous avaient laissé quelques données satis- « faisantes ; de là de graves lésions dans les valvules, et par « suite ces asthmes goutteux de certains praticiens.

« Et qu'on ne croie pas que les idées ci-dessus énoncées <• constituent une de ces oiseuses théories auxquelles les bons « esprits ont désormais renoncé sans retour; non non et « chaque jour, au lit des malades, les vrais observateurs « pourront apprécier, à leur juste valeur, les réflexions que « nous soumettons à leur jugement éclairé.

« Qu'ils assistent à ces cliniques où l'on voit les rhuma- « tismes articulaires aigus se prolonger 30, 40 jours et au- « delà, et ils verront si, comme le soutiennent quelques « classiques praticiens, la reaction fe'brile, qui survit à la « période dite inflammatoire du rhumatisme, estunenou- « velle espèce de fièvre essentielle, ou si elle ne se rattache « pas, au contraire, dans un grand nombre de cas, soit à « aue péricardite, soit à une endocardite, soit à une endo- « pencardite méconnues par eux (1).»

(i) Qu'il me soit permis, par anticipation, de rapporter ici le passage suivant ***** Navette, reekerci.es sur le rhumatisme articulaire aigu, etc. « Pari « les ^constances qui auraieut pu mettre au moins sur la voie de la décou- « verte du fiut que nous développons, on doit, sans doute, placer au premier

- recette fièvre v.o.ente avec palpitations, avec pouls plein, fort et vibrant, quelques .rreguher, iatermittent, qui survit assez souvent à la

- flu.on arucubu-e Pour trouver l'explication de cette sorte de mystère pa- . holog.que pour localiser enfin M fi,vre rhumatismale sans rLatiLe,

T T ' iIeUtSUffideS0Umet,'-eà"neat-"-ve et rigoureuse cxplo- « ratum 1 elat du système circulatoire engouerai (le sang £**>, et Lui

1836 - Passons maintenant à ce que j'ai dit dans mes Nouvelles recherches mr le rhumatisme articulaire aigu, publiées en 1836 ou un an après la publication du Traite clinique des maladies du cœur.

■ ,. Nous avons avancé ailleurs (1), que, dans la moitié des « cas environ de rhumatisme articulaire aigu, cette maladie « coïncidait avec une inflammation du double tissu sero-

« fibreux du cœur.

«, Le chiffre de cette coïncidence ou de ce rapport n a pas « manqué d'être taxé d'exagération, et il n'est pas de sorte " . d'arminiens qu'on ne nous ait opposés. Voici les deuxpnn- . cinales objections : Ceux-ci nous ont reproché d'imaginer « la péricardite et l'endocardite; ceux-là ont répondu a notre « assertion que , si effectivement nous avions rencontre aussi « fréauemmenl la péricardite et l'endocardite, cela tenait a « la constitution médicale, et qu'il ne fallait pas généraliser « une exception , un fait de coïncidence accidentelle.

« Quant à la première objection, ou plutôt à la première « accusation, elle n'est pas assez polie ni assez médicale, « nour que nous y répondions sérieusement. Quant a la se- . conde, nous en appelons aux futures constitutions medi- « cales, et nous aurons la plus grande obligation à ceux qui,

„ du cœur en particulier. Mais on n'y songea point: quelques praticiens ma- . demes paraissent avoir fait mieux; par un reste d'attachement pour la doc , trine de Yessentialité de tant ief^res, dont, malgré leurs efforts, a decou- „ verte des phlegmasies du tube digestif, de celle surtout des plaques de Peyer, „ avait sapé les fondemens, ils essentialisèrent, en quelque sorte par compensation la ûèvre dite rhumatismale. Il est vrat qu'ils sont sur le point de la « désessentialiser à leur manière, et, si nous en croyons un journal ou rap- « porterait \* fièvre rhumatismale sans rhumatisme à la fièvre typhotde, cest- „ Dire à une fièvre qui, selon eux, a pour caractère anatomiaue une affec- „ non des p/aaues de Peyer. Cette localisation nous paraît assez ma heureuse, . au moinf pour les cas où tous les signes d'une péricardite ou d une pleu- . resta avec épanchement, d'une endocardite, etc. , sont tellement ev.dens, . nu" ils ne sauraient échapper à l'œil le moins exercé. On d.mt, en vente, « que certains observateurs ne sont pas moins habiles a trouver ce qui . n'existe pas , qu'à méconnaître ce qui existe réellement. fc (i) Traité clinique des maladies du cœur, Pans, 1 835, 2 vol. m-8, "g.

AVEC LE RHUMATISME ARTICULAtUE. 133

« comme M. le professeur Cbomel , dans le dernier résumé « de sa clinique (1834-1835), pourront nous offrir quaranle- « neuf cas bien observés de rhumatisme articulaire aigu , « dans lesquels on ne signalera aucun exemple de péricar- « dite ou d'endocardite (1). Nous ne pouvons nous empêcher « de faire remarquer, à cette occasion, que le relevé dont il « s'agit répond victorieusement à l'objection ci-dessus, sa- « voir, que la constitution médicale a été la cause de la « coïncidence de ces deux maladies avec le rhumatisme dans « les cas que nous avons observés. En effet, nous avons « recueilli ces faits à la même époque où M. Chomel ren- « contrait des faits en apparence opposés. Or, la constitution * médicale était la même»pour nous deux. Que signifie donc « cette apparente contradiction ? Que nous cherchions atten- « tivement la péricardite et l'endocardite et que d'autres ne « les cherchaient pas ; et certes , c'est bien aussi en pareille « matière que, pour trouver, il faut chercher, et chercher avec « un grand soin , avec une persévérance que rien ne lasse et « ne rebute (2).

« Quels sont donc, nous demandera-t-on, les signes les plus « certains d'une inflammation du tissu séro-fibreux du cœur « (péricardite et endocardite)? Comme je les ai longuement « exposés dans le traité clinique des maladies du cœur, je « me contenterai de rappeler ici les plus positifs (3)

(i) Depuis quatre ans que cet appel a été fait, les constitutions médicales ont, comme on le verra plus bas, confirmé constamment dans notre service )a loi que nous avons formulée, et aucun observateur n'a , que je sache, trouvé comme M. Chomel, 49 cas de rhumatisme articulaire aigu sans endocardite ni péricardite.

(2) Au commencement des recherches dont il vient d'être question, j'avais dit : « L'inflammation de la membrane interne des vaisseaux accompagne sou- « vent aussi le rhumatisme articulaire aigu, et je me propose de traiter plus « tard ce sujet, qui n'est, en quelque sorte, qu'une annexe de celui qui va * nous occuper ici. »

(3) Je ne crois pas qu'il soit ici le lieu de nous occuper du diagnostic de l'endocardite et de la péricardile. Je supprimerai donc en ce moment les passages de mes nouvelles recherclies sur le rhumatisme articulaire, etc., relatifs à ce diagnostic. INous aurons une meilleure occasion d'en parler, quand nous

« Une objection que l'on ne manquera pas de nous faire « sera celle-ci : il est reconnu, dira-t-on , par tous les méde- « cins que rien n'est plus grave que l'inflammation du cœur; « or le rhumatisme articulaire aigu n'entraîne presque ja- « mais la mort; donc il n'est pas possible que cette inflamma- * lion du cœur dans cette maladie soit aussi commune que « vous le soutenez.

« Il est facile de faire ressortir le vice de cette argumenta- « t'on. En effet, l'inflammation du cœur n'a, jusqu'ici, paru « aussi funeste que par la raison qu'on ne reconnaissait guère « cette inflammation que chez les individus qui succombaient. « Déjà M Louis, dans son mémoire sur la péricardite , a « prouvé qu'on avait exagéré la granité de cette maladie. Les « faits qui me sont propres font plus que confirmer la remar- * que de M. Louis en ce qui concerne la mortalité de la peri- « cardite, et, de plus, ils ne me permettent pas de douter que « l'endocardite intense, bien que plus grave, en général, que « la péricardite, ne laisse vivre un bon nombre des individus « qu'elle attaque, même quand le traitement a été manque. « Toutefois, s'il est vrai que les inflammations aiguës du « cœur sont bien moins funestes qu'on ne l'avait prétendu , il « n'est que trop certain aussi qu'en se prolongeant, elles lais- « sent ordinairement à leur suite ces lésions dites organiques « auxquelles les individus finissent par succomber : épaissis- « sissement, induration, adhérences, végétations desval-

traiterons en général des symptômes du rhumatisme articulaire aigu et de ses divers accompagnement intérieurs. Alors aussi, nous examinerons la question de savoir comment on peut distinguer entre elles la simple modification d action ou dynamique et la lésion d'organisation qui, comme l'a dit M. Andral, peuvent être également déterminées par la eause rhumatismale, lorsqu'elle vient à porter son influence sur quelque partie interne {Cliniq. médic., tom. Ier,

^ Je'n'avaisVoint négligé, d'ailleurs , de toucher cette grave question dans le travail dout je consigne ici quelques extraits, regrettant que l'espace ne me permît pas d'approfondir tout ce qui est relatif au rhumatisme des nerfs et spécialement du né^rilème, rhumatisme dont l'élude donne la raison des phénomènes dynamiques dont il vient d'être mention.

« vides avec déformation , insuffisance de ces soupapes or~ « ganisées , rétrécissement des orifices, dilatation des ca- « vités du cœur , hypertrophie de la substance muscu- « laire, etc. (1).

« Mais hâtons-nous de résumer les nouveaux faits que nous « avons recueillis sur la coïncidence de l'endocardite et de la « péricardite avec le rhumatisme articulaire.

« Depuis le commencement du mois d'août 1835 jusqu'au « commencement du mois d'octobre suivant, j'ai recueilli « vingt nouveaux cas de rhumatisme articulaire , soit récent, « soit ancien , dont voici le résumé sous le point de vue qui « nous occupe.

« J'ai partagé ces vingt cas en trois catégories : la première « catégorie comprend les cas relatifs à un rhumatisme articu- « laire aigu généralisé, accompagné de fièvre plus ou moins « violente.

« La troisième catégor™ est affectée aux cas du rhuma- « tisme articulaire léger, apyrétique.

« Entre ces deux catégories, j'en ai placé une seconde con- * tenant les cas dans lesquels une lésion dite organique du « cœur s'est rencontrée chez des individus autrefois affectés « d'un rhumatisme articulaire aigu prolongé et souvent réci- « divé. Celte catégorie de faits se lie étroitement aux deux « autres. Elle vient à l'appui de la première, et, réciproque- « ment, celle-ci vient à l'appui de l'autre. En effet, on ne « connaît que la moitié d'une maladie , quand on ne l'a étu- « diée qu'à l'état aigu : pour la connaître tout entière , il faut « l'avoir étudiée à l'état chronique. Or, qu'est-ce que cette lé- « sion organique du cœur des sujets autrefois atteints de rhu- « matisme articulaire , sinon l'endocardite et la péricardite « sous forme chronique , c'est-à-dire avec productions acci- « dentelles, avec transformation, épaississement , induration « des tissus autrefois enflammés, etc. ?

« Commençons par les quatre derniers cas , dans lesquels

(i) Je supprime ici des réflexions sur les inflammations dhes rhumatismales, comparées à l'inflammation vraie, distinction empruntée à Stoll. Nous reviendrons ailleurs sur ce sujet.

- le rhumatisme fui apyrétique. La seule remarque que nous « ferons à leur égard, c'est qu'ils existèrent sans aucune af- « fection des membranes séro-fibreuses du cœur. Ils confir- « ment ce que nous avions déjà conclu de cas semblables , « antérieurement observés, savoir, que la loi de coïncidence « de l'endocardite et de la péricardite avec le rhumatisme ar- « ticulaire aigu ne s'applique réellement, à quelques excep- « tions près , qu'aux cas dans lesquels celle maladie est ac- « compagnée de fièvre et généralisée (1).

« Parmi les neuf cas de la première catégorie , il en est six « où l'on trouvait les signes les plus certains d'une inflamma- « lion rhumatismale du tissu séro-fibreux du cœur. Dans les « trois autres cas , cette coïncidence fut moins évidente. Tou- « lefois, elle existait réellement chez les sujets de deux de ces « cas, et chez un seul seulement elle nous parut douteuse.

« Ainsi donc , dans ce relevé , huit fois sur neuf, un rhuma- « tisme aigu de plusieurs articulations a été accompagné d'un « rhumatisme du tissu séro-fibreux*du cœur.

« Les sept cas compris dans la seconde catégorie ne peu- « vent pas n'être pas pris en sérieuse considération dans la « question qui nous occupe, bien que l'affection organique du « cœur (à laquelle était jointe, chez quelques malades;, une « lésion organique de l'aorte) ne se liât pas à un rhumatisme « articulaire actuellement existant , mais bien à d'anciennes « attaques de cette maladie. En effet, serait-ce par un simple « effet du hasard que, sur sept cas de cette maladie, il ne s'en

(i) Toutefois, il est quelques cas dans lesquels l'affection des articulations est légère, presque apyrétique, très mobile, et qui néanmoins nous présentent la coïncidence signalée. Nous en avons dans ce moment (27 octobre i835) un très bel exemple chez le malade du n° 4, de la salle Saint-Jean-de-Dieu. Chez lui , l'affection du cœur ne s'est bien dessinée que quatre à cinq jours après l'entrée, et pendant ces quatre ou cinq jours , les genoux et le poignet droit avaient été tour-à-tour le siège d'une fluxion que vingt-quatre heures suffisaient pour dissiper; le pouls était à 84-92 par minute. Dans des cas de ce genre, le rhumatisme se localise , se concentre sur le cœur comme il se concentre d'autres fois sur le genou, le pied ou la main {Note des nouvelles recherches sur le rhumatisme articulaire).

« trouvât aucun dans lequel elle n'eût été précédée d'un rhu- « matisme violent et de très longue durée ? Pourrait-on soute- « nir une pareille opinion en face de ces autres faits dans les- « quels un rhumatisme articulaire aigu actuellement existant « est si souvent accompagné d'une endocardite ou d'une péri- « cardi te," c'est-à-dire d'un rhumatisme du tissu séro-fibreux « du cœur? Ne vaut-il pas mieux reconnaître, que , comme « nous avons essayé de le démontrer ailleurs {Traité clinique « des maladies du cœur), c'est à cette dernière maladie, mé- « connue jusqu'ici , qu'il faut faire remonter une bonne partie « des lésions dites organiques du cœur?

« Au reste, c'est ici le lieu d'offrir le résultat de quatre- « vingt -douze observations de péricardite et d'endocardite « consignées dans le traité indiqué , considérées sous le rap- « port qui nous occupe ici.

« Or, sur ces quatre-vingt douze observations, on en compte « trente -et-une, dans lesquelles la péricardite et l'endocardite « coïncidaient avec un rhumatisme articulaire , savoir : dix- « sept pour la péricardite , et quatorze pour l'endocardite. « Ainsi donc , la moitié des péricardites environ et un quart « des endocardites existaient chez des individus rhumatisans. « Par conséquent aussi, chez le tiers environ des sujets affec- « tés de la péricardite ou de l'endocardite, on avait constaté la * présence d'un rhumatisme articulaire (voyez les observa- « tions vm, ix, xn, xni, xiv, xv, xvi, xvn, xvm, xix, xxvn,

« XXX , XXXI , XXXII , XXXIII , XXXIV, XXXV, XLI , XLII, Ll, LU , « LXXXI, LXXXIV, LXXXV, LXXXVI , LXXXVII, LXXXVIII , LXXXIX ,

« xc, xci et xcne du Traité clinique des maladies du cœur). « Il est donc bien démontré par ces chiffres, que l'inflamma- « lion du péricarde et de l'endocarde a coïncidé avec un rhuma- « tisme articulaire dans le tiers des cas. Mais nous .sommes « loin de prétendre que, pour les deux autres tiers des cas, « il n'en soit aucun dans lequel ait existé un rhumatisme ar- « liculaire. En effet , il est beaucoup de ces cas qui manquent « de détails étiologiques ; et il nous paraît assez probable que « parmi ces derniers, un certain nombre appartenait aussi à « la catégorie de la péricardite et de l'endocardite rhumatis- « maies.

« En définitive, la conclusion à tirer de ces nouveaux cas, « prouve-t-elle que nous avions exagéré en disant que, dans la « moitié des cas de rhumatisme articulaire aigu généralisé, « avec fièvre considérable, le tissu séro-fibreux du cœur se « trouvait pris de la même manière que celui des articula- « tions?

« Ne doit-on pas, au contraire , formuler la loi de cette co- « incidence ainsi qu'il suit : dans la grande majorité des cas de « rhumatisme articulaire aigu généralisé, fébrile , il existe , « à un degré variable, un rhumatisme du tissu séro-fibreuoo « du cœur? Cette coïncidence est donc la règle et la non-co- « incidence, Y exception (1). »

(r) Parmi les cas rapportés à l'appui de cette loi, dans les Nouvelles recherches, je citerai, comme les plus évidens, les premier, quatrième, septième et huitième. Chez le sujet du premier cas, couché dans le service de M. Bouvier, à la Charité, lequel remplaçait alors M. Rullier, était un jeune homme de 19 ans, arrivé au quatrième septénaire d'un rhumatisme articulaire aigu inteUse , qui avait envahi la presque totalité des articulations (on avait traité le malade par l'émétique à haute dose et les saiguées non coup sur coup). Invité par mon confrère et ami M. Bouvier à voir ce malade, à peine eus-je appliqué la main sur la région précordiale, que je sentis un très heau frémissement vibratoire, ce qui me fit annoncer aussitôt l'existence d'un bruit de soufflet, de râpe ou de scie. En effet, en appliquant l'oreille sur la région indiquée , on entendait un double bruit de scie, diffus, plus fort pendant la systole, avec une sorte derâclementvers la pointe du cœur; ce bruit de frottement masquait ou plutôt absorbait presque complètement le claquement valvulaire ; la matité de la région précordiale était de 4 à 5 pouces verticalement et transversalement ; les battemens du cœur, à 124, se faisaient sentir distinctement à la main dans une étendue beaucoup plus considérable qu'à l'état normal; il n'existait pas alors de voussure bien notable dans la région précordiale, laquelle n'était douloureuse qu'à une forte percussion.

Les articulations des membres, celles des supérieurs surtout, étaient encore tendues, gonflées, douloureuses.

Je diagnostiquai une endo-péricardite rhumatismale.

Cette visite eut lieu le 26 septembre i835. Le 4 octobre suivant, je revis

le malade : les articulations étaient alors dégagées , mais la fièvre persistait

toujours à un haut degré (128 pulsations par minute), les sueurs étaient très

abondantes depuis plusieurs jours, et le corps était couvert de sudamina.

La matité de la région précordialc était alors accompagnée d'une 'voussure

1837. — Rappelons maintenant ce qui a été consigné dans le tome second de ma Clinique médicale, publié en 1837, par conséquent un an après mes Nouvelles recherches sur le rhumatisme articulaire aigu, etc.

« Dix-sept nouveaux cas de rhumatisme articulaire aigu ont « été reçus dansnotre service, depuis le mois de novembre 1835 « jusqu'au mois d'avril 1836. De ces dix- sept cas, sept appar- « tenaient au rhumatisme articulaire sub-aigu. Parmi les dix « autres cas relatifs au rhumatisme articulaire aigu, neuf of- « fraient des exemples de la coïncidence avec l'endocar- « dite (1).

sensible à la main, et celle-ci, appliquée sur cette région, ne distinguait que assez obscurément les battemens du cœur, sans doute en raison de l'augmenta-, tionde l'épanchement péricarditique ; le large bruit de scie était remplacé par un bruit de râpe qui n'absorbait pas complètement le claquement valvulaire. Le a3 octobre (le malade était entré le 3 septembre, comptant alors environ huit jours de maladie), les signes de l'endo-péricardite existaient encore, ainsi que la fièvre (pouls à 128-132). De plus, le respiration était précipitée, la parole entrecoupée, ce qui me fit soupçonner quelque épanchement pleurétique ; les membres étaient redevenus douloureux,' etc. Dans cet état fort grave, le malade ne paraissait pas inquiet et mangeait le huitième. Je ne le revis plus. J'ignore s'il a fini par succomber ou s'il est sorti en emportant les germes d'une maladie chronique-organique du cœur.

(t) Parmi les cas de coïncidence étrangers à mon service, dont j'ai eu connaissance dans le même laps de temps, le suivant a présenté des particularités assez curieuses pour qu'on me permette de le consigner dans cette note.

Le 11 février 18 36, je vis, dans le service de M. Rayer, un homme atteint d'un rhumatisme articulaire aigu, chez lequel existait en même temps une endocardite des mieux caractérisées :

Beau bruit de soufflet .au premier temps des battemens du cœur; point de

voussure notable de la région précordiale , et l'étendue de la matité de cette

région ne dépasse guère les limites normales ; les battemens du cœur sont bien

sensibles à la main, superficiels; aucun bruit de frottement péricardique *.

Il existait aussi chez ce malade un bruit de soufflet très fort dans la région

* Ce malade était considéré dans le service comme atteint de péricardite ou d'endo-péricardite. L'existence de la péricardite dans ce cas était un peu problématique. Si cette maladie existait bien réellement, toujours est-il certain qu'elle n'avait pas encore entraîné d'epanebement notable.

• Vingt-sept autres cas de rhumatisme articulaire aigu ont

* été recueillis depuis l'ouverture de la Clinique au commen- « ment d'avril 1836 jusqu'au 2 novembre "suivant. La catégo- « rie relative au rhumatisme articulaire aigu généralisé , in- « tense , avec forte réaction fébrile , comprend douze cas ; la « seconde catégorie, affectée au rhumatisme articulaire aigu « léger , partiel , avec peu ou point de réaction fébrile , ren- « ferme quinze cas. Parmi les douze cas de la première caté- « gorie, il en est dix dans lesquels il s'est rencontré une coïn- « cidence plus ou moins prononcée d'endocardite ou d'endo- " péricardite (il y avait en même temps dans un de ces dix cas « complication d'une pleurésie). Dans un des deux cas res- « tans, le cœur se maintint tout-à-fait intact. Dans l'autre, il « existait bien un bruit de souffle au premier temps; mais

• comme le sujet était un peu chlorotique et que les artères « carotides donnaient le bruit de diable, nous avons placé ce « cas parmi les cas douteux.

« Quoi qu'il en soit , il est évident que ces douze cas con- « firment la loi de coïncidence de l'endocardite ou de l'endo- « péricardite avec un violent rhumatisme articulaire aigu gé- « néralisé.

du creux de l'estomac ; ce bruit, isochrone à la diastole ou au choc de l'aorte, était différent du bruit de soufflet du cœur.

Plus bas, l'aorte n'offrait aucun bruit anormal , non plus que les artères crurales et les carotides *.

Le pouls était petit en même temps que fréquent , etc.

* Ce bruit fut l'objet d'explications diverses : les uns, parmi lesquels se trouvait notre savant confrère, M. Littré, le considérèrent comme un de ces bruits incompréhensibles (c'est leur expression) que l'on rencontre dans la chlorose et l'anémie. Mais il n'existait pas de bruit chlorotique, c'est-à-dire de souffle continu ou à double courant, ni dans l'aorte, ni dans les autres artères, et ce souffle était circonscrit dans un point très limité.

D'autres attribuèrent le souffle aortique intermittent à une compression, attendu qu'il diminuait dans la position assise, mais ils ue savaient quel pouvait être l'agent de cette compression.

Quanta moi, je pense que, dans ce cas, le souffle aortique provenait d'une cause analogue à celle qui déterminait le souffle du cœur, c'est-à-dire à une aortitc partielle avec obstacle au cours du sang, soit par suite de la présence d'une conitétion fibri«eu5e, soit par suite ie tout elal anoimal dn même génie.

« Pour que rien ne manque à la confirmation de cette loi , « telle que je l'avais précédemment formulée, nous ajouterons « que, dans aucun des quinze cas de la seconde catégorie, nous « n'avons observé la coïncidence d'une endocardite ou d'une « endo-péricardite. Enfin, je noterai que trois des sujets de « cette dernière catégorie qui avaient eu autrefois des atta- « ques violentes et prolongées de rhumatisme articulaire aigu, « offraient tous les signes certains d'une lésion organique du « cœur, suite évidente d'une endocardite ou d'une endo-péri- « cardite négligée.

« Sur vingt cas de lésions organiques du cœur provenant « d'une endocardite ou d'une endo-péricardite chronique, « il en est douze dans lesquels ces lésions avaient été pré- « cédées d'une ou de plusieurs attaques de rhumatisme arti- « cul aire. »

1838. — Dans le relevé des cas recueillis depuis le 1er avril 1836, jusqu'au mois d'août 1838, le nombre des cas relatifs au rhumatisme articulaire aigu est de vingt-quatre, savoir : vingt d'une intensité forte ou moyenne et quatre légers. Dans dixhuit cas, il y eut coïncidence d'endocardite ou d'endo-péri cardite, lesquelles, dans deux cas, furent compliquées de pleurésie et de pneumonie au premier degré (1).

La coïncidence manqua dans trois des quatre cas légers. Parmi les trois autres cas où la coïncidence ne fut pas notée, il en est deux relatifs à des sujets qui n'entrèrent à l'hôpital que du quinzième au dix-huitième jour après le début, et qui se trouvaient alors dans un état voisin de la convalescence.

Pendant le laps de temps que nous avons indiqué plus haut, nous avons recueilli trente cas de lésions dites chroniquesorganiques des valvules du cœur avec hypertrophie, etc.,

(i) Celui des malades, chez lequel existait la coïncidence de pneumonie, était un malheureux rachitique qui succomba. A l'ouverture de son corps, on rencontra des fausses membranes partielles, récentes, molles, amorphes, à la partie postérieure du cœur, dont les quatre cavités étaient remplies de caillots fibrineux, jaunâtres, élastiques, adhérens , etc. (c'est le sujet de l'observation xxxvm du présent ouvrage).

consécutives à une endocardite ou endo-péricardite chroniques. Dans douze cas, les antécédens des malades sont incertains ou manquent de détails. Les dix-huit autres sont relatifs à des sujets, parmi lesquels onze avaient eu des rhumatismes articulaires et sept des pleurésies ou pleuro-pneumonies.

Sur cent cinquante-deux cas relatifs à la péricardite, à l'endocardite et à l'endo-péricardite aiguës, ainsi qu'aux suites de ces maladies à l'état chronique , rapportés dans le Traité clinique des maladies du cœur, et dans la Clinique médicale de l'hôpital de la Charité, j'en trouve soixante-onze ou la moitié environ , dans lesquels les individus étaient actuellement atteints ou avaient été atteints autrefois d'un rhumatisme articulaire. Mais il ne faut pas oublier que, dans un grand nombre des cas composant la seconde moitié , il n'est rien dit de positif sur les maladies antécédentes des sujets, et qu'il est permis de croire que plusieurs de ces cas appartenaient à la catégorie de ceux de la première moitié.

Par conséquent, soit qu'on étudie le grand fait de la coïncidence dans cette nouvelle série d'observations , soit qu'on l'examine dans la série précédente , celle relative aux cas de rhumatisme articulaire aigu , on le constate de la manière la plus positive.

Dans le résumé de ma clinique de l'année 1838-39 , se trouvent vingt-quatre cas de rhumatisme articulaire aigu, savoir: cinq cas graves , neuf cas moyens et dix cas légers (quinze cas de rhumatisme articulaire généralisé et neuf de rhumatisme loealisé). Dans dix des quinze cas de rhumatisme arti? culaire généralisé , il y eut coïncidence d'endocardite ou d'endo-péricardite , forte dans sept cas , légère dans trois. Dans trois cas , la coïncidence fut douteuse; dans deux cas , elle n'existait point.

Sur trente-cinq cas de lésions chroniques-organiques du cœur, suites évidentes d'ancienne inflammation de l'endocarde, du péricarde ou du tissu propre du cœur, dix-neuf sont relatifs a des individus qui avaient été affectés de rhumatisme articulaire (un des malades avait été affecté aussi d'une fluxion de poitrine) ; cinq à des sujets qui avaient été atteints de fluxion de poitrine , et les^onze autres à des individus sur

les antécédens desquels nous ne pûmes recueillir de données satisfaisantes.

§ II. Résumé et conclusion des précédentes recherches statistiques.

En additionnant tous les cas que nous venons de citer, nous obtenons un total de trois cent trente cas, pour base de la loi de coïncidence entre le rhumatisme articulaire et l'inflammation du tissu séro-filTreux du cœur (endocardite et péricadite rhumatismales). Or, il me semble qu'une loi déduite d'une pareille masse de faits , recueillis dans l'espace de six à sept ans, n'a, malgré les assertions de certains auteurs, rien de téméraire ni d'aventureux (1).

Précisons toutefois l'avantage et les faits ci-dessus et les résultats généraux ou les lois qui en dérivent.

Sur cent quatorze cas de rhumatisme articulaire aigu recueillis par nous avec les plus grands détails, dans un espace de six à sept ans, il y en a soixante-quatorze d'une grande intensité ou d'une intensité moyenne et quarante de légers. Or, parmi les soixante-quatorze cas de la première catégorie, nous en comptons soixante-quatre dans lesquels s'est rencontrée la coïncidence certaine d'une endocardite ou d'une endo-péricardite (dans trois autres cas , la coïncidence fut douteuse), tandis que, dans les quarante cas de la seconde catégorie , il n'en est qu'un dans lequel la coïncidence dont il s'agitait été constatée (2).

(i) Dans cette somme de cas ne sont pas compris ceux que j'ai recueillis dans nia pratique privée, et dont je rapporterai plus loin un certain nombre. J ai cessé de compter strictement les cas où j'ai été consulté pour des lésion* organiques du cœur consécutives à d'anciens rhumatismes, tant ces cas sont nombreux. Quant aux cas de coïncidence d'endocardite ou de péricardite avec un rhumatisme articulaire aigu, je n'en ai pas le chiffre exact: tout ce que je puis affirmer, c'est qu'ils confirment pleinement la loi établie sur les faits observés dans ma pratique publique.

(2) Dans six des soixante-quatre cas de la première catégorie, outre la coïncidence d'endocardite, de péricardite ou d'endo-péricardite, nous avons rencontré une pleurésie ou «ne pleurc-pncumonie (trois fois la pleurésie simple et

ikU LOI DE COÏNCIDENCE DES INFLAMMATIONS DU COEUR

Donc, d'après ces faits , qui se reproduisent d'ailleurs chaque jour dans tous les autres services où l'exploration des malades est faite avec soin par des observateurs consciencieux et exercés ; donc , d'après ces faits , dis-je,

1° Dans le rhumatisme articulaire aigu violent , généralisé, la coïncidence d'une endocardite, d'une péricardite ou d'une endo-péricardite est la règle, la loi , et la non-coïncidence, l'exception ;

2° Dans le rhumatisme articulaire aigu léger, partiel, apyrétique , la non-coïncidence d'une endocardite , d'une péricardite ou d'une endo-péricardite , est la règlb , et la coïncidence, l'exception.

Mais, pour qu'il ne manque rien à la solidité de la loi de coïncidence de l'endocardite , de la péricardite ou de l'endopéricardite avec un rhumatisme articulaire aigu intense et généralisé , n'oublions pas cet autre ordre de cas dans lesquels nous avons constaté la préexistence de cette dernière maladie chez des individus qui nous présentaient les signes les plus positifs de lésions organiques du cœur évidemment consécutives à une endocardite ou à une péricardite mal ' guéries ou passées à l'état chronique. Dans le premier ordre de faits, nous avons acquis la preuve directe, immédiate, flagrante, de la coïncidence qui nous occupe , et nous avons ■ pour ainsi dire pris cette coïncidence sur le fait; dans le second ordre de faits, au contraire, ce n'est que par voie d'induction , d'une manière indirecte et médiate, que nous saisissons la coïncidence de l'endocardite ou de la péricardite avec un rhumatisme articulaire aigu intense et généralisé; mais l'induction est ici tellement pressante qu'elle équivaut en quelque sorte à la démonstration directe. Au reste, il ne faut: pas perdre de vue que la démonstration directe de la loi que nous étudions a précédé la démonstration indirecte , et que

trois fois la pleuro-pneumonie). Ces chiffres nous paraissent suffisans pour démontrer que la coïncidence d'une pleurésie ou d'une pleuro-pneumonie avec un grand rhumatisme articulaire aigu n'est pas un accident infiniment rare. Mais il y a bien loin, comme on voit, sous le rapport de la fréquence, entre cet accompagnement et celui dont nous venons de nous occuper.

nous avons deviné , si j'ose ainsi parler, la préexistence d'un rhumatisme articulaire aigu chez un grand nombre d'individus affectés des suites d'une endocardite ou d'une péricardite, précisément parce que chez les sujets actuellement atteints de ce même rhumatisme articulaire aigu, nous avions constaté la coïncidence d'une endocardite ou d'une péricardite (1).

Quoi qu'il en soit , si l'on réfléchit que depuis sept ans environ , sur trois cents individus au moins (2) chez lesquels j'ai reconnu l'existence de lésions chroniques- organiques du cœur consécutives à une endocardite ou à une endo-péricar- I dite , plus de la moitié , quand on les interrogeait avec toute l'exactitude suffisante, faisaient remonter les symptômes de ces lésions à une ancienne attaque de rhumatisme articulaire intense, qui s'était prolongée pendant plusieurs semaines ou même pendant plusieurs mois, on sentira combien cette nouvelle donnée contribue à la solution du problème que nous nous étions proposé.

Pour achever cet article , il ne me reste plus qu'à rapporter des exemples à l'appui de la loi que je viens de formuler Je puis déjà signaler comme tels plusieurs des cas consignés dans le premier article de ce chapitre, et les lecteurs en trouveront un grand nombre d'autres dans le chapitre consacré au traitement.

§ III. Observations particulières k l'appui de la loi ci-dessus énoncée.

Je diviserai en deux catégories les faits qui vont être actuellement rapportés : dans la première catégorie, celle qui nous

(i) « est vrai dédire, d'un autre côté, qu'avant de constater ces maladies >our ams. d.re en flagrant délit, nous en avions soupçonné l'existence d'après » bru.t de soufflet ou de râpe que nous avions été d'abord si surpris de rentrer chez des convalescens d'un rhumatisme articulaire aigu. Il suit de là me les deux ordres de preuves que nous invoquons se tiennent de si près [U elles se confondent jusqu'à un certain point entre elles.

(») Je comprends dans ce nombre et les cas que j'ai recueillis avec détail lans mon service, et les cas que j'ai observés, soit dans quelques autres services oit au bureau central, soit clans ma pratique particulière. Mais, je le répète' »ra d être exagéré, ce nombre est certainement au-dessous de la réalité. '

intéresse surtout et qui est vraiment capitale, se trouvent les cas de rhumatisme articulaire dans lesquels l'autopsie cadavérique a démontré l'exactitude de la loi formulée plus haut. La seconde catégorie contiendra des cas de coïncidence dans lesquels l'ouverture du corps n'a pas eu lieu. Tous ces derniers cas ont été recueillis dans ma pratique particulière , et si je leur ai donné une place ici, c'est que certaines personnes nous ont adressé cette objection, bien étrange, il est vrdi , savoir qu'il n'en était pas de la coïncidence qui nous occupe , chez les malades de la ville comme chez ceux des

hôpitaux.

Chacune de ces catégories de faits sera subdivisée d'ailleurs

en deux séries.

La première série comprendra ceux relatifs à la coïncidence actuelle d'une endocardite ou d'une péricardile, seules ou combinées avec d'autres accompagnemens du rhumatisme, tels qu'une pleurésie, une pleuro-pneumonie , etc.

Dans la seconde série se trouveront les cas où , par suite d'une ancienne endocardite ou péricardile coïncidant avec un rhumatisme articulaire aigu, il est survenu ces lésions dites organiques du cœur, vulgairement connues sous le nom d'anévrisme du cœur, telles qu'épaississement , induration , végétations, ossification des valvules, qui sont en même temps plus ou moins déformées et insuffisantes, adhérences du péricarde, hypertrophie des parois musculaires du cœur, etc.

PREMIÈRE CATÉGORIE

Cas terminés par la mort, et avec autopsie cadavérique.

Ils sont au nombre de huit.

Prkmièrk sbrie. — Cas dans lesquels l'autopsie cadavérique a fait constater la coïncidence d'une endocardite ou d'une péricardite avec un rhumatismf . arlicula're aigu encore récent.

Les cas de cette série sont au nombre de quatre seulement. Les deux premiers ont été recueillis clans notre service; les

deux autres l'ont été , l'un dans les salles de M. le professeur Chomel , et l'autre dans celles de M. Legroux, à l'Hôtel-Dieu.

OBSERVATION XXXVIII. -Rhumatisme articulaire aigu généralisé; légère endo-péricarditc?A l'ouverture, pseudo-membranes sur le péricarde en arriére; concrétions fibrineuscs blanches formées dans les cavités du cœur.

Salle des hommes, n° 10. Le nommé Mabli , âgé de vingtquatre ans, tailleur, rue de Viarmes, 17, malade depuis cinq jours; entré le 3 janvier 1838 ; mort le 14 janvier 1838.

D'une constitution rachitique; poitrine étroite et déformée; blond ; peau fine et mince ; assez sujet à s'enrhumer , et ayant habituellement la respiration courte , par suite de la vicieuse conformation de sa;poitrine.

Cinq jours avant son entrée , il se sentit indisposé, éprouva une douleur dans le côté droit, puis dans plusieurs articulations des membres supérieurs et inférieurs , avec fièvre.

H attribue sa maladie à la fatigue et à l'excès de travail occasioné par l'approche du jour de l'an.

Avant son entrée, pour tout traitement, il a pris huit pilules purgatives.

k janvier, à la visite du matin. Douleur dans les articulations des genoux avec gonflement, et de plus rougeur érythémateuse à la face externe du droit; les moindres mouvemens augmentent la douleur; chaleur élevée de la peau avec sueur au visage; pouls à 116-120, assez développé, souple, onduleux; bruits du cœur un peu obscurs, sans souffle bien distinct; respiration haute et fréquente.

Saignée de 3 palettes; violette-guimauve sirop de gomme; cataplasme sur les genoux; lavement émollient; diète.

5. Les douleurs des articulations sont diminuées; les battemens du cœur sont forts et précipités, les bruits obscurs,respiration toujours gênée, haute, avec douleur vers la base de la poitrine, dans la direction du diaphragme; le pouls à 120; la peau chaude et (moite.

La densité du sang retiré la veille était de sept degrés : le caillot est ferme , glutineux , sans couenne; sérosité en assez petite quantité.

Saignée de 3 palettes matin et soir.

6. Les douleurs articulaires ont cessé, mais le pouls est à 190-124; les battement du cœur sont forts et les bruits étouffes; l'urine rendue celte nuit est trouble, acide, avec flocons au fond du vase.

La densité du sang de la première saignée était de six degrés et demi; celle de la saignée du soir, de six degrés un

quart. '

Le caillot de la première saignée est recouvert dune

couenne assez mince; celui de la saignée du soir est ferme et

glutineux, mais sans couenne.

Vésicatoire sur la région du cœur; potion teinture de

digitale, 10 gouttes.

7. Les battement du cœur sont toujours forts et les bruits secs, étouffés.

8. Pouls à 108, assez développé, souple; chaleur modérée, avec étal sudoral ; les battement du cœur sont forts; les bruits un peu moins étouffés.

9. Dyspnée plus considérable; crachats visqueux avec stries de sang sur l'un d'eux; crépitation fine en arrière, en bas, surtout à gauche; pouls à 116-120.

Saignée de 3 palettes; julep diacodé; cataplasme sur la poitrine.