TITRE VI. — CATHÉTÉRISME DE L’URÈTRE

la pousse doucement de haut en bas, pendant que de la main gauche il attire la verge sur elle. Il la fait glisser sans effort jusqu’à l’arcade sous-pubienne. Arrivé à ce point, l’opérateur élève graduellement le pavillon de l’instrument en s’éloignant de l’abdomen et lui fait décrire un arc de cercle par lequel il l’incline entre les cuisses du malade, en même temps qu’il lui communique un léger mouvement d’impulsion qui la fait pénétrer dans la vessie.

On reconnaît que la sonde est dans la cavité vésicale, à la sensation qu’on éprouve d’une résistance vaincue et à l’issue de l’urine.

Cette opération si simple en apparence peut présenter quelques difficultés sur lesquelles il importe d’appeler l'attention.

1° L instrument doit dans le premier temps glisser sur la paroi inférieure de l’urètre pour ne pas s’engager dans la valvule qui existe constamment à la paroi supérieure, à 2 ou 3 centimètres du méat urinaire.

2° Quand le bec de la sonde a franchi l’arcade pubienne, l’instrument doit se rapprocher de la paroi supérieure de l’urètre; car, en suivant toujours la paroi inférieure, on peut être arrêté soit par des replis de la muqueuse, soit par la saillie du veru montanum ou par l’orifice des conduits éjaculaleurs.

3° L’extrémité de l’instrument peut arc-bouter contre le rebord de la prostate. Si l’on force l’obstacle, on rompt la portion membraneuse au dessous de la saillie prostatique et l’on engage la sonde dans le tissu cellulaire recto-vésical en produisant une fausse route.

4° La difficulté la plus sérieuse du cathétérisme urétral consiste à faire passci 1 exti emite de la sonde de la portion spongieuse dans la portion membianeuse, c est piesque toujours en effet au niveau du bulbe que les fausses routes ont leur siège. Pour ne pas être arrêté en ce point, il faut laisseï la sonde pénétrer pour ainsi dire d’elle-même et par sa propre pesanteur, et quand elle est engagée sous la symphyse, lui imprimer lentement le mouvement de bascule indiqué plus haut.

o J ai remarqué que c est dans la rigole latérale gauche du veru montanum que se font les fausses routes à travers la prostate. Cela tient à ce qu’on sonde toujours de la main droite.

L’algalie de trousse a été longtemps un instrument défectueux. Sa division en deux parties est une circonstance désavantageuse contre laquelle on n’avait lutléjusqu’à présent que d’une manière très- inefficace. C’est au moyen d’un pas de vis que les deux pièces étaient articulées.

Depuis longtemps j’ai signalé comme inconvénients de l’algalie avis :

1° De rétrécir considérablement le calibre intérieur de la sonde, de telle sorte que le moindre caillot sanguin suffisait pour oblitérer la sonde et mettre en doute la question de savoir si l’instrument avait ou n’avait pas pénétré dans la vessie. ‘

2° D exiger troPde tcmPs pou»' la jonction des deux pièces, ce qui, en

présence d’un malade qui va être sondé, n’est pas sans inconvénient;

3° D’exposer l’instrument, dès qu’il y a un peu d’usure du pas de vis, à produire un cliquetis qui le rend tout à fait impropre à l’exploration de la vessie quand on recherche l’existence d’un calcul et peut même donner lieu à des erreurs de diagnostic;

4° De se détériorer rapidement par l’usure prompte et inévitable du pas de vis.

Voici comment j’ai cherché à éviter ces inconvénients :

Les deux moitiés de l’algalie sont retenues l’une contre l’autre au moyen d’une douille mobile qui porte une mortaise coudée, ayant une branche longitudinale et une branche transversale. La branche longitudinale de la mortaise, étant présentée à l’intérieur de la deuxième partie de l’algalie. reçoit un tenon faisant relief à la face interne de celle-ci ; puis, lorsque la branche longitudinale de la mortaise a été parcourue dans toute sa longueur par le tenon, un mouvement de rotation engage ce dernier dans la branche transversale où il est retenu solidement, de manière à rendre très-forte l’union des deux pièces. C’est, comme on le voit, le mode d’articulation d’une baïonnette, avec cette différence que le mécanisme est retourné et qu’au lieu d’être extérieur d est intérieur.

Presque toutes les difficultés du cathétérisme qui dépendent d’obstacles au col de la vessie : hypertrophies prostatiques; luette de Lieutaud , valvules du col vésical, etc., peuvent être vaincues soit par l’emploi des sondes élastiques à bout olivaire, soit par les sondes élastiques volumineuses employées sans mandrin.

Mais, comme il est utile et même nécessaire dans certains cas de pratiquer le cathétérisme avec une sonde métallique, lorsque, par exemple on suppose l’existence d’un calcul qu’il faut explorer, 1 instrument le meilleur à employer, c’esl la sonde à bec très-court et coudée presque à angle droit.

Pour le mode d’introduction de ces sondes il y a ceci à noter, que, lorsque l’instrument est arrivé au col de la vessie, et lorsqu on lui a imprimé un mouvement de bascule ayant pour effet de relever le bec de la sonde, il faut, pour la faire pénétrer dans la cavité vésicale, lui communiquer un mouvement de propulsion de totalité sans lequel 1 instrument resterait au col de la vessie.

Le cathétérisme dans les casde ce genre se compose donc de trois temps bien distincts : 1° l’introduction jusqu’au col, qui se lait comme pour toutes les introductions de sonde courbe; 2° le mouvement de bascule; 3" le mouvement de propulsion.

Quant aux moyens opératoires à employer pour la destruction de ces tumeurs du col de la vessie, on a proposé la section, 1 écrasement et la compression.

La section s’effectue au moyen d’un scarificateur. Celui de M. Merciei nous paraît très-convenable.

TITRE VI

CATHÉTÉRISME HE L'URÈTRE.

L’instrument que Leroy, d’Étiolles, a proposé pour appliquer à ces tumeurs la méthode de l’écrasement linéaire, est extrêmement ingénieux.

La compression pourrait se pratiquer à l’aide de grosses sondes; mais en général c’est un moyen très-infidèle.

Le procédé dit du tour de maître se pratique en introduisant la sonde, la concavité tournée du côté du scrotum. Quand l’extrémité de l’instrument est parvenue au dessous de la symphyse du pubis, on lui fait exécuter un mouvement de rotation par suite duquel sa concavité est ramenée en haut, en même temps que par un léger degré de pression, on le fait pénétrer dans la vessie.

Cathétérisme rectiligne. — Le malade étant placé dans une position telle que les muscles abdominaux soient dans le plus grand relâchement possible, le chirurgien saisissant la verge entre le pouce, l’indicateur et le médius de la main gauche, la ramène dans une position presque perpendiculaire à l’axe du corps; il introduit ensuite directement la sonde en ayant soin de suivre la paroi supérieure du canal tandis qu’avec la main gauche, il tire la verge sur elle. Quand il est arrivé à la prostate, il retire l’instrument de quelques lignes et en abaisse fortement le pavillon. — Par celte manœuvre, le bec de la sonde est élevé, et il suffit de lui imprimer le plus léger mouvement de bas en haut pour la faire entrer dans la vessie.

Cathétérisme par les bougies et les sondes flexibles. — L’introduction de ces instruments dans la vessie est très-simple.

La verge du malade étant relevée vers le ventre sous un angle de 45 degrés, le chirurgien saisit la bougie ou la sonde, et, l’introduisant dans la portion spongieuse du canal de l’urètre, il la pousse doucement dans la meme direction jusqu à ce qu’elle soit parvenue dans la vessie.

Néanmoins le cathétérisme peut encore ici présenter quelques difficultés.

Il arrive souvent : 1° que l’extrémité de l’instrument s’éngage dans la ' al\ ule qui existe à la paroi supérieure du canal de l’urètre, à quelques millimètres du méat urinaire ; 2° que le cathéter heurte contre une lacune.

Dans ces deux cas, il suffit de retirer la bougie de quelques millimètres et de la pousser ensuite, en l’écartant, autant que possible, de la paroi sur laquelle on a rencontré l’obstacle.

le corps de la verge avec une simple bandelette de sparadrap roulée autour de l’organe de manière à maintenir les quatre chefs à égale distance

les uns des autres.

chaque jour, prennent très-promptement une courbure stable (courbure du trichoeéphale) : c’est une courbure à grand rayon.

Nous avons remarqué que ces bougies ainsi courbées par suite d’usage antérieur pénétraient dans la vessie avec beaucoup de facilité.

Nous avons pensé à utiliser cette circonstance en nous servant, soit de bougies auxquelles on aurait donné artificiellement cette forme déprimé abord, soit de bougies qui l’auraient acquise par suite d’introductions antécédentes, sur le malade lui-même, ou sur d’autres malades. (Voyez sur ce sujet le travail de Gély.)

L usage de la sonde à demeure a de graves inconvénients ; chez un certain nombre de sujets la présence continue de la sonde donne lieu à des eschares et chez tous à une irritation fort vive de l’urètre.

Quoi qu il en soit, il faut faire remarquer au sujet des sondes à demeure : 1° qu’il y a des différences individuelles très-notables eu égard à la manière dont sont supportés ces instruments ; 2° que les accidents dus à la présence du corps étranger se remarquent surtout pendant les premiers jours de son emploi ; 3° enfin qu’il est des cas où l’établissement d’une sonde à demeure est commandé par des indications forcées.

Une conclusion à tirer de ces remarques, c’est que le chirurgien doit s’aitacher à trouver le moyen de rendre tolérable la présence des sondes.

La tolérance «le l’urètre pour les sondes s’obtient d’un côté par la répétition d’introductions momentanées des instruments, d’un autre côté par l’exiguïté de diamètre des premiers instruments qu’on essaie de laisser à demeure.

Quant aux circonstances qui conduisent le chirurgien à désirer l’emploi de la sonde à demeure, nous devons citer le cas où, le cathétérisme étant très-difficile, on ne veut pas s’exposer à le renouveler souvent.

De la fièvre intermittente urétrale et de sa localisation. — Nous appellerons fèvre intermittente urétrale , la fièvre que tous les chirurgiens ont observée comme conséquence du cathétérisme.

Il était très-curieux de savoir si le contact instrumental de la totalité de l’urètre est nécessaire pour la production des accès intermittents, ou s’il suffit que l’une des portions de ce canal ait subi ce contact, et dans ce dernier cas quelle étaiteette partie.

En cherchant à résoudre la question par la méditation des faits antérieurs à celui dont je vais parler, on pouvait être conduit à soupçonner que ce n’est point dans la portion membraneuse ou dans la portion prostatique de l’urètre que se trouve la localisation de la fièvre intermittente urétrale.

En effet, je n’ai jamais pour mon compte observé la fièvre urétrale après le cathétérisme chez la femme, et je ne sache pas que personne ait mentionné un seul exemple de dérogation à cette règle.

A quoi cette immunité de la fièvre urétrale après le cathétérisme chez la femme pouvait-elle être attribuée ? Cette question n’était pas facile à ré-