DES DIVERS ORGANES

La lillératui'e médicale abonde en ouvrages de tout genre sur les maladies tuberculeuses et les inflammations chroniques qui s'y rattachent, et plusieurs de ces ouvrages ont pour auteurs des savants de premier ordre. On pourrait donc croire qu'une monographie de la phthisie pulmonaire et des maladies tuberculeuses des divers organes ne constitue pas un vrai besoin de la science. Je pense autrement et je vais tenter de justiher mon opinion.

Les doctrines relatives à la tuberculose se sont profondément modifiées depuis vingt ans. Mais la marche de la science a été enrayée par le fâcheux dualisme qui s'est introduit, nonseulement dans les doctrines, mais aussi dans la distribution du travail. Les progrès réalisés par l'anatomie pathologique, s'appuyant sur les méthodes microscopiques et chimiques modernes, sont incontestables. Mais trop souvent on a eu à regretter, chez les anatomo-palhologistes et chez les histologues surtout, une négligence involontaire ou intentionnelle de l'élément cli-

LCBKKT. 1

nique. Les cliniciens, de leur côté, n'ont pas suffisamment contrôle au lit du malade les résultats annoncés par les histologues.

C'est ainsi que la distinction absolue entre la broncho-pneumonie et la tuberculisation a fait plus de bruit qu'elle n'a réalisé de véritable progrès. Que l'on examine la bronchopneumonie à toutes ses périodes de développement, on trouvera presque toujours des granulations tuberculeuses accompagnant les foyers inflammatoires disséminés des bronchioles et des alvéoles. Mais contrairement aux doctrines de Laennec, la granulation est plus souvent consécutive que primitive. L'inflammation, qui débute par la surface broncho-alvéolaire intérieure couverte d'épithélium, se propage aux tissus connectifs voisins, se modifie dans un miheu anatomique nouveau et y revêt les caractères du tubercule miliaire.

L'unité de ces afl'ectionsdoit donc être définitivement rétablie et elle ne saurait l'être que par des pathologistes aussi habitués à l'observation clinique qu'expérimentés dans les méthodes histologiques. Il faut, à tout prix, revenir à un principe, qui n'aurait jamais dû être mis en oubli : que la clinique est le véritable champ d'action du médecin.

Mais on a été plus loin. A côté de l'inflammation bronchopneumonique et de la prétendue néoplastie tuberculeuse, dite lymphoïde, on a encore étudié à part la scrofule, en prenant pour type l'infiltration des glandes lymphatiques. Or, il est démontré aujourd'hui que ces inflammations caséeuses ont pour point de départ la granulation tuberculeuse, tout aussi souvent que la phlegmasie par foyers disséminés d'infiltration jaune avec ramollissement et suppuration consécutive. La tuberculisation glandulaire n'est donc qu'une des localisations des affections tuberculeuses;

Parmi les observations publiées sur ces maladies, il en est

INïllODUCTlON ET PLAN DE L'OUVRAGE. 3 beaucoup d'excellentes et qui sont analysées dans le meilleur esprit. L'cèuvrc de Louis, entre autres, restera toujours un modèle d'observation exacte et d'analyse judicieuse; mais les faits qu'il rapporte sont en trop petit nombre et appartiennent trop exclusivement à la clinique hospitalière, pour qu'il soit permis d'en tirer des conclusions définitives sur la marche et le traitement de maladies que l'hygiène et les milieux ambiants modifient si profondément.

La clinique nosocomiale doit être complétée par la policlinique, dans laquelle les malades qui ne sont pas alités sont examinés par le professeur et les élèves dans l'auditoire de l'hôpital, tandis que les autres sont traités en ville par les élèves, sous la direction d'un chef de clinique spécial. La policlinique offre à l'observateur un bien plus grand nombre de cas légers, de maladies à leur début, et de cas plus graves mais à marche lente, avec des rémissions, que ne fait la clinique de l'hôpital.

La policlinique elle-même est encore insuffisante comme contrôle et comme complément de la clinique des hôpitaux. 11 est de toute nécessité de s'adresser en outre à la clientèle particuhère, bien plus riche en cas dans lesquels la marche de la maladie est plus lente encore et son caractère plus bénin que chez les malades pauvres des cliniques et des policliniques.

On m'a fait depuis vingt ans, bien malgré moi, une spécialité des maladies de poitrine. Je ne saurais le regretter, car le résultat de cette longue expérience a été de me donner une connaissance plus exacte et plus approfondie de ces phlegmasies dystrophiques. Sous ce rapport, trois hivers passés à Vevey, avec la très-nombreuse clientèle spéciale qu'attire le climat de Montreux et des environs, ainsi que mon séjour à Nice, ont été pour moi des plus instructifs.

La thérapeutique de la phthisie serait-elle assez avancée, asseK

sûre pour rendre de nouvelles recherches inutiles? Qui oserait l'affirmer? Le résultat négatif, au point de vue du traitement, des travaux de la première moitié du siècle avait jeté un profond découragement dans l'esprit des médecins. Un optimisme non moins exagéré lui a succédé, du moment que le tubercule a cessé d'être assimilé aux produits malins de nouvelle formation et n'a plus été considéré que comme une inflammation chronique dont la guérison semblait devenir beaucoup plus facile.

C'est entre ces deux extrêmes que la thérapeutique de la phthisie cherche aujourd'hui sa voie. On apprécie de plus en plus la grande influence de l'hygiène, prise dans son acception la plus étendue. On admet toute l'importance de la climatologie, qui n'est pas encore une science exacte, mais qui rend déjà de grands services. On reconnaît chaque jour davantage l'utilité d'un traitement étiologique et symptomalique, sobre et judicieux.

Ces courtes réflexions sur la pathogénie et la thérapeutique de la phthisie suffisent pour justifier le travail que j'ai entrepris. Depuis plus de quarante ans, je n'ai cessé de recueillir des observations dans toutes les classes de la société et dans des climats divers. La pathogénie, l'analomie pathologique et la clinique ont toujours été, à un égal degré, mes études de prédilection. On sait que j'ai été l'un des premiers à expérimenter sur une vaste échelle la production artificielle des tubercules. Ma préoccupation constante de faire servir l'anatomie pathologique et la clinique à l'avancement de la thérapeutique n'a plus besoin d'être signalée, toutes mes publications en font foi.

C'est dans cet esprit que j'ai réuni des matériaux originaux en nombre très-considérable. Je considère aujourd'hui comme un devoir de résumer dans ce travail les résultats de ma longue

expérience. Je Je fliis d'autant plus volontiers que les documents statistiques, ainsi que tout ce qui pourrait rendre la lecture de ce livre longue et laborieuse, sont déjà consignés, en grand détail, dans ma Clinique des maladies des voies respiratoires (1), publiée en allemand en 1874.

Il me reste à exposer le plan de cet ouvrage.

Je commencerai par Vétiologie des maladies tuberculeuses et de la phthisie en particulier. J'étudierai successivement l'influence du sexe, de l'âge, des saisons, des professions, du genre de vie, des habitations, du climat, de l'altitude, du sol, de l'humidité de l'air, des vents dominants, etc. Je m'occuperai ensuite des causes de dystrophie congénitale des voies respiratoires et, en particulier, de l'hérédité. Puis je passerai en revue les causes mécaniques, le traumatisme, les troubles de la circulation pulmonaire résultant des vices congénitaux du cœur droit. Cette partie de l'influence mécanique et traumatique est en bonne partie nouvelle. Je m'occuperai ensuite de l'action nuisible des poussières inhalées, et enfm de l'action dystrophiante de diverses maladies chroniques.

Je chercherai à démontrer que les rapports entre la tuberculose des poumons et celle des autres organes sont bien moins intimes qu'on ne l'a cru jusqu'ici, et que les organes les plus divers peuvent présenter en premier lieu, et avant les poumons, la localisation tuberculeuse. J'étudierai en détail l'action pathogéniquc de la syphilis. La contagiosité, admise par moi comme réelle, mais exceptionnelle, sera l'objet d'un examcrn approfondi. Quant à la transmission expérimentale des tubercules, je résumerai le résultat de mes propres travaux faits depuis 1866 jusqu'en 1872, et je le comparerai aux autres recherches modernes.

(Ij Klinik der KranIcfieUen (1er Atlmumgsorgane. Tuebingen, 187-1.

G IMTUODUCTION ET PLAN DE L'OUVllAGE.

Ces bases posées, je pourrai aborder la pathogénie propremeni dite. Je démoolrerai que rélément dyslrophique domine cette inflammation qui détermine des foyers dans les éléments auatomiques munis d'épitliélium et des granulations dans les tissus connectifs desmoïdes. Je toucherai aussi la question : si les petites cellules des granulations ne seraient pas le résultat de l'émigration des leucocytes, modifiés ensuite. J'exposerai le rapport des deux types phlegmasiques et leur évolution successive dans les phases diverses, soit curatives, soit destructives. En effet les granulations primitives peuvent être l'élément dominant, aussi bien que les foyers broncho-pneumoniques, quoique cela soit plus rare. D'autre part, si le poumon est plus fréquemment atteint, d'autres organes peuvent aussi être le point de départ de l'évolution tuberculeuse.

J'étudierai avec soin la dissémination des foyers et je démontrerai l'influence fâcheuse d'anciens foyers, guéris en apparence, mais doués encore de la faculté d'infecter le poumon et l'organisme tout entier. J'admettrai, avec quelques réserves, la résorption des produits caséeux, mais je pense qu'on lui a accordé trop d'importance. Je m'occuperai en dernier lieu del'inlïuence de la pleurésie chronique et de ses rapports avec la tuberculose, ainsi que de l'action de la néphrite chronique.

Cependant la pathogénie de la tuberculose reste dominée par un élément inconnu, sur la nature duquel nous ne possédons pas encore des données suffisantes. J'aurai donc à discuter les diverses hypothèses émises à ce sujet.

La symptomalologie des affections tuberculeuses fera le sujet de la seconde partie. Je donnerai en premier lieu le tableau général de la phthisie, considérant les tableaux de ce genre comme des j)lus importants pour la nosologie et pour la pratique.

Passant à la symptomatologie spéciale, je commencerai par les localisations, et en premier lieu par la pneumonie à foyers broncho-alvéolaires disséminés d'abord, puis confluents.

Après avoir exposé le développement de la maladie, je passerai aux signes physiques, puis aux troubles fonctionnels respiratoires et autres. Les fistules pulmonaires fixeront aussi mon attention. A l'occasion de la symptomatologie du larynx, j'insisterai sur l'existence, rare il est vrai et contestée par beaucoup d'auteurs, d'une tuberculisation laryngée primitive. Je parlerai ensuite des complications, telles que la pneumonie aiguë, la pleurésie, les troubles circulatoires, digestifs, etc. Un long chapitre, rédigé en entier d'après mes propres observations, sera consacré à la température du corps et à la fièvre. Les altérations des urines trouveront ensuite leur place. J'étudierai avec soin les modifications survenant dans l'état général, que je considère comme aussi importantes, pour le moins, que les symptômes locaux. En un mot, tous les organes, avec leurs désordres fonctionnels, seront passés en revue.

Le chapitre suivant sera consacré aux affections bronchopneumoniqiies et granuleuses à marche aiguë ou siibaiguè, étudiées dans leurs diverses formes, causes et combinaisons. J'étudierai dans un chapitre spécial la tuberculisation et les affections caséeusesdes glandes bronchiques, aux différents âges.

Après avoir terminé tout ce qui concerne les voies respiratoires, je m'occuperai des localisations primitives de la tuberculose dans les glandes mésentériques et dans les glandes lymphatiques superficielles. L'étude de ces dernières a trèsparticulièrement fixé mon attention dès le début de ma pratique et de mes recherches.

Les afiections tuberculeuses essentielles des organes génilaux et urinaircs foi-ment uue division d'autant plus importante

8 INTHODUGTIOK ET PLAN DE L'OUVIÛGK.

qu'il n'est pas rare de trouver l'appareil génito-urinaire primitivement atteint de dystrophie tuberculeuse. Elles comprennent la phthisie rénale^ celle des testicules, des voies génitales de la femme, etc. C'est d'après mes propres observations, recueillies en bonne partie dans la clientèle privée, que j'étudierai l'influence si souvent funeste de la grossesse et des couches sur la marche de la phthisie.

Je décrirai avec un soin tout particulier les affections tuberculeuses des méninges et du cerveau. Je prouverai que la méningite tuberculeuse est pour le moins aussi fréquente chez l'adulte que pendant l'enfance, ainsi que la possibilité de sa localisation primitive comme tuberculose. Vépendymite, avec hijdrocéphale aiguë, sans trace de granulations tuberculeuses sera décrite ensuite; elle est loin d'être rare chez les phthisiques.

La péritonite tuberculeuse aux divers âges n'a été suffisamment bien décrite, ni dans les ouvrages classiques, ni dans les monographies. Ma description- sera basée sur l'analyse de soixante-cinq observations qui me sont propres. J'espère réussir par cette étude à diminuer le nombre des erreurs de diagnostic, si fréquentes au sujet de cette affection.

Le résumé de mes recherches sur la phthisie des singes, dont j'ai fait trente-trois autopsies, viendra compléter l'exposé de la tuberculose humaine. Je considère cette esquisse clinique et analomo- pathologique de pathologie comparée comme des plus importantes.

La marche, la durée et Vissue des diverses localisations tuberculeuses seront étudiées à propos de chacune d'elles. Ici encore, mes recherches sont basées sur des chiffres nom breux et bien contrôlés, correspondant à des observations détaillées et exactes.

Vanalomie pathologique réchme des rccherclies Loiit aussi exactes et approfondies que la sémiologie. Tous les organes, tous les tissus, toutes les formes et les phases des localisations tuberculeusesserontpassésenrevue.L'anatomie macroscopique trouvera une large place à côté des recherches histologiques, aidées de toutes les ressources de la science moderne. Tous les organes ont été ainsi examinés dans chaque autopsie. Toutefois, pour cette partie anatomique, je serai beaucoup plus court que dans ma clinique des maladies des voies respiratoires, à laquelle je renvoie pour des détails plus complets.

Les relations anatomiques entre les foyers pulmonaires anciens et les foyers plus récents feront de nouveau l'objet d'une étude approfondie. Je décrirai les lésions non tuberculeuses des divers organes, dans la phlhisie, avec autant de soin que les foyers d'inflammation dystrophique ou caséeuse et que les granulations tuberculeuses. Des remarques générales sur les altérations primitives et secondaires des organes termineront cette partie capitale de l'ouvrage.

Le diagnostic et le pronostic feront le sujet des chapitres suivants. Je m'attacherai à faire ressortir la grande importance pratique du pronostic. Je m'abstiens d'en parler avec beaucoup de détails, pour pouvoir donner plus de place au traitement de la phthisie et des diverses localisations tuberculeuses.

La thérapeutique est à la fois le but et le couronnement de la pathologie et, tout particulièrement en ce qui concerne les affections tuberculeuses, elle a fait, pendant toute ma carrière médicale, un des sujets de prédilection de mes études, surtout dans sa comparaison de la pratique privée avec la clinique.

La phthisie étant de toutes les maladies chroniques la plus meurtrière, il importe aux intérêts généraux que l'hygiène

publique s'empare de ce sujet, pour diminuer autant que possible le nombre des victimes. C'est ainsi que toutes les questions relatives à la salubrité publique, celle des eaux potables, des habitations des classes pauvres, de la construction et de l'aménagement des prisons, des casernes, des écoles, prennent une importance que ne peuvent plus méconnaître les pouvoirs publics. Il en est de même de tout ce qui concerne les altérations et les falsifications des aliments et des boissons. Les hôpitaux eux-mêmes sont souvent plus nuisibles qu'utiles auxphthisiques, et f ai depuis longtemps insisté sur la nécessité de créer pour eux des asiles à la campagne.

Si les mesures préventives qui sont du ressort de l'Etat et des administrations ont une importance majeure, l'étude de la prophylaxie individuelle est tout aussi nécessaire; aussi entrerai-je dans de grands détails au sujet de l'ahmentation, du travail, surtout dans les fabriques, de l'habitation etdes chambres à coucher, dont le choix judicieux est si nécessaire aux enfants. Dans la prophylaxie individuelle rentrent aussi toutes les questions qui se rattachent au mariage, à l'éducation physique et à l'hygiène dans les diverses périodes de l'enfance, aux soins à donner dans les maladies intercurrentes, aux précautions à prendre contre les refroidissements et contre la fatigue, et aux limites dans lesquelles elles doivent être prises.

Dans le chapitre consacré à la thérapeutique éfiologique, j'insisterai particulièrement sur la nécessité de combattre la syphilis par les frictions mercurielles, les mercuriaux en général et l'iodure de potassium, lors même que la tuberculisation est en voie de progrès. Il en est de même de la chlorose, des scrofules, dont le traitement spécial peut devenir salutaire pour prévenir le développement de la phthisie. • Dans le traitement de la maladie, une fois déclarée, l'hygiène

INTRODUCTION ET PJ.AN DE L'OUVllAGE. 11 occupe encore une place prépondérante. J'aurai aussi à faire ressortir l'importance du traitement moral. iMais le point le plus important de mes recherches, tant par son étendue que par sa nouveauté, est sans doute la climatologie. Depuis bien des années j'ai été à même d'étudier sur place la plupart des stations dimatériques de l'Europe, soit dans la plaine, soit dans les montagnes. Je chercherai h apprécier leur valeur en précisant, avec plus de netteté qu'on ne l'a fait jusqu ici, leurs indications spéciales et en m'efforçant de mettre de côté les préjugés traditionnels qui attribuent à chacune de ces stations une action spécifique. Une appréciation impartiale et rigoureuse des faits, une critique sévère, sont ici d'une nécessité absolue. Il ne faut jamais négliger entr'autres, de tenir compte de la marche naturelle de la phthisie dans les classes aisées de la société. Le même esprit de critique impartiale présidera à mes recherches sur la valeur comparative des diverses eaux minérales.

Abordant enfin l'étude des médicaments proprement dits, je serai aussi complet que possible. Je discuterai d'abord la valeur des agents que l'on a préconisés comme agissant direcmcnt sur la dialhèse tuberculeuse, tels que l'huile de foie de morue, l'iodure de potassium, l'iodure de fer, les ferrugineux en général, l'arsenic, les balsamiques, les sels de chaux, etc. Tous ces médicaments ont leurs indications et leur utilité; leur mode d'emploi sera examiné avec tous les détails qu'il comporte, mais je ne saurais leur accorder aucune vertu spécifique.

J'exposerai ensuite le traitement symptomatique, si utile, si indispensable, et j'en indiquerai les applications à chacune des localisations, à chacun des groupes de symptômes de la tuberculose. C'est ainsi que je passerai successivement en revue

le traitement de la toux, des hémorrhagies, des douleurs de poitrine, de la dyspepsie, de la fièvre, des sueurs nocturnes, des moments de faiblesse ou d'affaissement inquiétants, des complications laryngées, bronchiques, pulmonaires, pleurales et du pneumothorax.

Je m'occuperai ensuite des moyens de combattre les symptômes gastriques et intestinaux et les complications résultant de la menstruation et de ses troubles, de la grossesse, de l'état puerpéral.

Après avoir ainsi parcouru le champ complet du traitement de la phthisie chronique, je passerai à celui de la p'hthisie aiguë, de la méningite et de la péritonite tuberculeuses, des localisations glandulaires autour des bronches, dans l'abdomen et les glandes lymphatiques superficielles.

J'insisterai partout sur la nécessité de ménager les ressources thérapeutiques, de ne pas fatiguer les voies digestives par une médication trop abondante, trop continue, trop fréquente et de laisser les malades, aussi souvent et aussi longtemps que cela est raisonnablement possible, non pas sans traitement, mais sans médicaments.

On voit par cette esquisse rapide que, dans tout le cours de cet ouvrage, je m'attache à faire ressortir les résultats pratiques de mes recherches cliniques et scientifiques. Faire avancer la science par l'exposition impartiale et complète des travaux les plus récents et de mes propres recherches, faciliter la tâche des médecins praticiens dans des cas souvent embarrassants, éclairer la route des débutants dans la carrière médicale, tel est le triple but que s'est proposé mon ambition.

Je me considérerai comme amplement récompensé des peines que j'ai prises, si, après avoir acquis le suffrage des hommes de science, je puis être assuré que mon travail sera utile à

LNTROUUCTlOiN ET PLAN DE L'OUVRAGE. 13 ceux de mes confrères qui sont plus particulièrement voués à la pratique, et qu'il contribuera ainsi à la guérisonet au soulagement de cette innombrable catégorie de malades, trop souvent abandonnés à eux-mêmes, à un traitement incomplet, ou au charlatanisme.

Quelques remarques historiques générales^ résumant princi- 'palement mes travaux de Irente-cinq ans sur la phthisie et les maladies tuberculeuses des divers organes

La phthisie pulmonaire a été connue de tout temps. Après les excellents travaux préparatoires de Bayle, c'est aux œuvres immortelles de Laennec que remonte l'origine de doctrines neuves et basées sur l'anatomie pathologique exacte aussi bien que sur l'observation clinique, aidée des nouveaux procédés d'exploration dont aucun médecin ne saurait se passer aujourd'hui.

Une pléiade d'hommes distingués ont agrandi le champ des découvertes et les tableaux classiques de l'auteur de Vauscultation médiate. Andral et, avant tous les autres, Louis ont eu le gi-and mérite de rendre la clinique de la phthisie aussi complète qu'elle pouvait être de leur temps. Skoda a pu baser la théorie de l'exploration de la poitrine sur des principes physiques lixes qui ont été perfectionnés et étendus par ses successeurs, par Wintrich, par Gerhardt et par beaucoup d'auteurs en France, en Allemagne, en Angleterre.

Donner ici une revue historique un tant soit peu complète de la phthisie et des maladies tuberculeuses, dépasserait les hmites de cet ouvrage tout cUnique et tout pratique. Je reviendrai encore, du reste, sur des remarques historiques générales à l'occasion de l'anatomie pathologique.

li INTr>OUUCTK)N ET PLAN DE L'OUVHAGK.

Ayant suivi tous les progrès réalisés sur ce terrain depuis plus d'un tiers de siècle et y ayant contribué pour ma part autant que j'ai pu le faire, je crois nécessaire de passer en revue la série de mes travaux sur ce sujet, pour lesquels on n'a que trop souvent cité exclusivement mes recherches initiales de iSM et 1845, sans tenir compte de mes rectifications, de mes nombreux travaux originaux ultérieurs, des progrès importants auxquels m'avaient conduit la clinique, l'anatomie pathologique, l'expérimentation, l'étude de la phthisie dans les diverses classes de la société, ainsi que l'expérience thérapeutique.

En lisant ce résumé de mes travaux, le lecteur se rendra facilement compte de la transformation successive de mes idées générales et de l'exagération avec laquelle des innovations ont souvent marqué leur entrée dans le monde médical et scientifique. Il sera facile aussi, en jetant un coup d'œil sur les travaux modernes, de se convaincre que l'on a souvent rabaissé le mérite des fondateurs de nos doctrines actuelles, pour mettre à leur place le mérite personnel et les prétendues grandes découvertes des hommes qui ont travaillé sur ces questions. Loin de moi la pensée de vouloir diminuer le mérite des savants distingués qui ont cherché le progrès sur ce terrain. Mais il importe de rétablir la vue d'ensemble qui reUe le point de départ et les découvertes ultérieures qui ont enrichi la science.

Après une courte notice publiée en 1843 dans la seconde édition de l'ouvrage de Louis sur la phthisie, mon premier travail un peu étendu a été celui que j'ai publié sur la tuberculose en 1844 dans les Archives de Mûller (1).

En cherchant à me rendre compte de la structure des pro-

(I) PJuimlo,isch-palhologische Unlersuchungen jœber Tuberadose. Mulle.-s ArL li Phymloçjie., etc., Jalmjan, mi, p. 190-29(. ftcrhn, 18ii.

INTRODUCTION ET PLAN DE L'OUVHAGE io

duits tuberculeux, je trouvai à cette époque deux doctrines opposées en présence. D'après l'une le tubercule devait être amorphe, d'après l'autre il se composerait essentiellement de pus épaissi. Rejetant l'une et l'autre de ces doctrines, je démontrai la composition cellulaire organisée du tubercule et je prouvai ainsi qu'il n'est ni amorphe, ni un abcès induré, comme le voulaient surtout Broussais et son école.

J'ai trouvé ensuite que le tubercule différait histologiquement des autres produits morbides, mais mon expérience n'était pas suffisante pour assigner à ces différences leurs justes limites. J'avais bien vu et décrit dans les petites infiltrations jaunes les éléments épaissis, condensés pour ainsi dire, des produits plilegmasiques. Mais trop imbu encore des doctrines di Laennec, je les prenais pour la conséquence des tubercules, au lieu de les envisager comme appartenant à un travail inflammatoire particulier des petites bronches et des alvéoles, indépendant des granulations, ou les entourant et en connexion avec elles. Toutefois j'ai bien décrit (p. 290, Aphorisme 18) l'inflammation chronique disséminée comme une espèce d'hépatisation jaune, pouvant entourer les tul)ercules, atteignant aussi bien les alvéoles et les bronchioles que le tissu cellulaire interstitiel, et remplissant ces petites cavités et ces interstices de cellules granuleuses assez volumineuses (épithéliums), de cellules pyoïdes, de fibrine et d'éléments cellulaires jaunes, iusiformes du tissu connectif. J'ai aussi prouvé que la granulation grise demi-transparente n'était point, comme le croyaient Laennec et son école, le point de départ unique et nécessaire des foyers tuberculeux, mais que d'emblée la granulation pouvait être un petit foyer jaune.

Ma description des cavernes a été la première basée sur des données histologiques exactes. Tout y était à créer. J'ai aussi

éLudié les divers modes de giicrison des cavernes, et j'ai montré l'analogie qui existait entre ces cavités pulmonaires et les ulcères tuberculeux des divers autres organes. .J'ai décrit (p. 237) l'existence de fibres élastiques des poumons dans les ci-achals des plithisiques comme indice de cavernes ou au moins d'un travail destructeur. J'ai insisté sur l'absence de tout élément spécifique dans cette expectoration, même à une période avancée. J'ai combattu aussi dès cette époque la loi de Louis, d'après laquelle des tubercules devaient exister dans les poumons lorsqu'il y en avait dans d'autres organes, témoin avant tout la tuberculose des glandes lymphatiques superficielles, identifiée à tort avec la scrofulose ordinaire.

Les affections tuberculeuses des os étaient indiquées à cette époque comme très-fréquentes; j'ai cherché à réduire lesexagéalions à leur juste valeur. J'ai décrit la tuberculose rénale avec cavernes et avec très-peu de granulations dans les poumons.

Quant à la péritonite tuberculeuse, j'ai rapporté un cas de son développement primitif très-étendu. J'ai insisté sur la fréquence des éléments du tissu conjonctif dans la tuberculose du péritoine ; j'ai décrit la perforation intestinale de dehors en dedans, ainsi qu'un cas de fistule péritonéale et intestinale tuberculeuse avec un anus artificiel. J'avais été frappé aussi de l'absence de cellules du pus sur les ulcères intestinaux. J'ai décrit (p. 288) des petits tubercules entre les tuniques d'une nère cérébrale. A l'occasion d'une péricardite tuberculeuse atense, avec adhésion complète, j'ai décrit des anastomoses nouvelles entre l'artère coronaire du cœur et des branches de r,u-tère pulmonaire. J'ai exposé trois cas de fistules pleurepulmonaires externes. J'ai combattu le prétendu antagonisme entre les tuberculoses et le cancer, en citant quatre de mes observations qui démontraient leur coexistence.

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INTRODUCTION ET PLAN DE L'OUVRAGE. 17 Ma physiologie pathologique (1) a donné au public médical fiançais, en 18-45, tous ces détails sur les maladies tuberculeuses, enrichis de bon nombre d'observations nouvelles et illustrés par de nombreux dessins soigneusement faits. J'ai décrit, page 402, le premier, les cellules géantes des tubercules des glandes lymphatiques. J'ai publié à Berlin, en 1848, un volume de mémoires de chirurgie et de physiologie pathologique (2). J'y ai décrit entre autres l'hypertrophie glandulaire et toutes les différences qui la séparent de leur tuberculose. J'y ai décrit aussi, page 162, les petites granulations naissantes demi-transparentes des tubercules des glandes lymphatiques. J'insiste sur la nature habituellement locale de l'affection tuberculeuse de ces ganglions lymphatiques superficiels et j'insiste sur la différence de ces maladies, par rapport à la santé générale, entre la pratique particulière et celle dans les hôpitaux d'enfants, souvent déjà insalubres en eux-mêmes. A l'occasion de l'extirpation de glandes tuberculeuses du cou, j'expose les dangers de la section du nerf facial; j'ai vu, en effet, une opération de ce genre maladroitement faite, entraîner la paralysie de la face de ce côté. Je recommande tout particulièrement aussi l'ablation de toute portion décollée de la peau, la section de ponts cutanés minés par le pus, dans les ulcères tuberculeux du cou. C'est ainsi que j'ai pu éviter, dans bon nombre de cas, la difformité, sans cela souvent considérable, par les cicatrices de ces ulcères.

En 1849, j'ai publié à Paris mon travail, couronné en J847 par l'Académie de médecine, sur les maladies scrofuleuses et tuberculeuses et les rapports qui les relient entre elles. Les

(1) Physiologie pathologique, 2 volumes et 22 planches, Paris, 184.5.

(2) Abhandlungen aus dem Gehiete der pralclischen Chirurgie und der pathologiachen Physiologie, Berlin, 18i8.

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maladies scrofuleuses étaient le principal sujet de cet ouvrage. J'y ai cependant décrit d'une manière plus complète que cela n'a été fait, même depuis cette époque, la tuberculisation des glandes lymphatiques superficielles, regardées bien à tort comme type de la scrofule. J'ai donné une description aussi détaillée que possible des diverses inflammations scrofuleuses et avec prédilection de celles du système osseux, en maintenant, mais dans ses justes et étroites limites, la tuberculisation essentielle et primitive des os. J'avais alors réservé la tuberculose interne pour un ouvrage spécial, et je n'ai donné avec détails et critique que leur étiologie et leur thérapeutique (1).

Je suis de nouveau revenu très en détail sur ces maladies dans mon grand ouvrage d'anatomie pathologique publié de 1854 à 1861 (2). J'y ai communiqué beaucoup d'observations et j'ai illustré les localisations dans les divers organes par de très-nombreuses figures coloriées. (Planches 47, 48, 89, 103, 103, 122, 123, 142, 149, 166, 183, 198.) C'est ainsi que j'ai décrit et représenté la tuberculose aiguë, la broncho-pneumonie disséminée chronique, les afl'ections tuberculeuses des glandes lymphatiques, du cerveau et des méninges, des intestins, des reins, des testicules, des os, etc. Mais un point sur lequel j'insiste particulièrement, c'est que j'y ai déjà protesté catégoriquement contre la spécificité des tubercules, tout en admettant la valeur du diagnostic microscopique. Dans la dernière livraison, j'ai décrit et figuré la formation des éléments du tubercule comme prenant pour point de départ les cellules du tissu connectif. Les figures 12 et 13 de la planche 108

(1) Traité pratique des maladies scrofuleuses et tuberculeuses, ouvrage couronné par rAcadémie de médecine, Paris, 1849 (ouvrage traduit en allemand et en russe).

(2) Anatomie pathologique, 2 vol. in-folio et 200 planches gravées et coloriées, Paris, 1854-1861.

représentent ainsi le développement des tubercules du foie et de répididyme.

En 1858, j'ai décrit dans le journal hebdomadaire médical de Vienne (1) un cas de morve aiguë mortel chez l'homme. J'y ai déclaré que des produits morbides bien différents du tubercule pouvaient avoir avec celui-ci une identité complète de structure, idendité quej'avais constatée pour les petites tumeurs non encore ramollies de la morve et pour les tumeurs gommeuses syphilitiques. La conclusion toute naturelle que j'ai tirée de ces observations, a été de rejeter complétenient toute spécificité dans la structure des produits tuberculeux qui n'avaient, du reste, rien d'autre de commun avec ceux de la morve et de la syphilis, que de se composer de cellules ratatinées, presque atrophiées, à cause de la sécheresse et de l'absence à peu près complète de vaisseaux dans ces produits, dans ce genre partiticulier d'exsudation inflammatoire. On ne peut pas, en efl'et, trouver trois maladies plus foncièrement différentes, malgré la ressemblance de leurs produits, que la morve, la syphilis et la tuberculose. La conclusion de toute cette discussion a été : Qiœ V histologie et le microscope étaient de bons serviteurs de la physiologie pathologique et de la clinique^ mais de mauvais maîtres.

Il y a plus d'un quart de siècle aussi que j'ai démontré que toute espèce de produit morbide pouvait présenter cette infiltration jaune, sèche, particulière qui ressemblait au tubercule^ mais qui en différait tout à fait par sa structure, son origine : aussi ai-je donné à ce ratatinement graisseux le nom de phymatoïde (2).

En 1866, j'ai publié un travail très-étendu dans la Gazette

(1) Wiener mediùnische Wochenschrift, 1858, p. 703.

(2) Traité pratique des maladies cancéreuses, etc., Paris, 1851, p. 12.

médicale de Paris, dans lequel j'ai fait ressortir l'unité des maladies tuberculeuses, les granulations et les foyers disséminés broncho-aréolaires des poumons appartenant au même processus morbide, mais différantselon le siège histologique. Contrairement à la doctrine de Laennec, les granulations sont plus souvent la conséquence que le point de départ des foyers broncho-pneumoniques dits caséeux. Déjà alors la phlegmasie dystrophiquc était pour moi une des bases de la tuberculose. Tout ce travail est si bien conforme à l'état actuel de mes doctrines et des plus avancées des auteurs, que je suis tout étonné que l'on ait paru l'oublier, lorsque plus tard on a professé les mêmes opinions.

Mes recherches expérimentales sur la tuberculose, publiées dans les Archives de Yirchow (1), ont démontré les premières que l'on pouvait provoquer la tuberculose par l'inoculation ou l'injection dans le sang des substances les plus diverses. Les travaux confirmatifs de Waldenburg, Fox, Sunderson, Gohnheim, etc., sont postérieurs aux miens.

Depuis douze ans j'ai toujours professé les mêmes opinions sur la broncho-pneumonie disséminée et sur la tuberculose en général, qu'aujourd'hui. L'anatomiepathologique, l'expérimentation, l'étiologie, la pathogénie et la clinique leur ont toutes donné une base solide.

En 1867, j'ai aussi démontré (2) que les troubles circulatoires qu'entraînait la sténose congénitale de l'orifice pulmonaire conduisaient à la tuberculose pulmonaire.

En 1869, j'ai publié un travail sur les cures de lait et de petitlait, dans lequel je condamnais ce dernier d'après de longues études et une grande expérience sur ce point. J'ai d'autant

(1) Virchow's Archiv, 1867.

(2) Derliner Klinische Wochenschrifl, 1867, n» 22.

plus recommandé les cures de lait aux phthisiques, mais sans en faire leur nourriture exclusive. C'est dans ce même travail que j'ai développé aussi tout un plan pour des sanatorium, des succursales des hôpitaux à la campagne, établis pour les phthisiques dans les meilleures conditions hygiéniques, comme tout à fait préférables au séjour dans nos hôpitaux ordinaires des villes (1).

Après avoir ainsi étudié ces maladies pendant quarante ans, je crois le moment opportun pour réunir mes matériaux et le résultat de mon expérience en un travail clinique et pratique sur la phthisie elles maladies tuberculeuses des divers organes.

' J'ai déjà analysé plus de mille observations, dont la moitié avec autopsie, dans ma Clinique des maladies de poitrine (2), publiée en 1873 et 1874. Dès lors j'ai dû m'occuper presque exclusivement encore de ces maladies, ayant trouvé à Vevey, à Montreux, à Nice, l'occasion de traiter un grand nombre de ces malades de la classe aisée. C'est ainsi que pour la pratique cet ouvrage renferme une expérience bien plus étendue encore que celui publié il y a quatre ans.

(1) Veber Milch und Molkmkuren. Berlin, 1869.

(2; Klinik der Bruslkrankheiten, 2 vol., Tubingen, 1873 und 1874.