CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

époque n'a été aussi riche el aussi fructueuse que la nôtre en bonnes expériences sur l'action des médicaments. C'est ainsi que l'application des sciences naturelles réduit de plus en plus l'élément inconnu et mystérieux qui voilait l'action des remèdes et rend l'emploi de ceux-ci plus utile et plus efficace.

Sortant ainsi de plus en plus de la voie d'un empirisme aveugle, d'une tradition mal fondée, bien que parfois séculaire, le médecin se demande , avant de formuler un traitement, quelles sont les vraies indications thérapeutiques et de quelle façon l'hygiène, les médicaments, la chirurgie peuvent aider à les remplir. C'est seulement après cet examen critique et attentif qu'arrivent les prescriptions médicales détaillées. Plus que jamais la tâche du médecin désireux de remplir consciencieusement son devoir, est belle et vraiment humanitaire.

Les principes que je viens d'énoncer trouvent largement leur application dans le traitement de la tuberculose. On a renoncé à l'idée fatale qu'elle est un néoplasme analogue aux produits nouveaux de mauvaise nature. La théorie de sa nature inflammatoire a fait rapidement sou chemin, et l'observation, tant anatomique que clinique, nous a fourni de nombreuses preuves de sa curabilité. En se rappelant le fait que la dystrophie, le mauvais état de la constitution et de la nutrition, est le sol le plus favorable au développement de la tuberculose, on ne songe même plus à s'adresser à la médication antiphlogistique uniquement parce qu'il y a phlogose. Nous sommes très-loin des idées de Broussais, heureusement pour les malades.

Cherchant cà soutenir toute la constitution, à relever la santé générale, nous nous efforçons de donner à l'économie la possibi- Hté de résister, et non d'affaiblir l'organisme par des méthodes débilitantes. Nous savons aussi que nous ne possédons point pour cela de moyens spécifiques. Mais nous ne nous faisons pas

-iSa TRAITEMENT DE LA TUI5EUCUL0SE.

illusion non plus sur le fait que la lutte de l'organisme contre l'envahissement et les progrès de la tuberculose rencontre de grandes difficultés, qu'elle devient souvent à la longue insuffisante, qu'elle ne peut pas empêcher, dans un nombre de cas encore malheureusement beaucoup trop grand, l'issue fatale de la maladie, qu'elle est souvent même incapable de prévenir les effets de l'hérédité. Le médecin qui voit juste et qui craint les illusions est-il par cela même voué au découragement? Non, en aucune façon. Il lutte à son tour^ il agit de son mieux, et souvent il a la satisfaction d'arriver au soulagement, à la prolongation de la vie, dans un certain nombre de cas à la guérison momentanée, dans quelques-uns à la guérison durable des malades. Est-il simple spectateur de ces événements, en est-il acteur ? Évidemment la marche naturelle de la maladie, son histoire naturelle, pour ainsi dire, viennent d'autant plus à son aide, qu'il les connaît mieux. Mais il peut contribuer, par ses conseils, à amener un heureux résultat, qui, la maladie et le malade étant abandonnés à eux-mêmes, n'aurait souvent pas eu lieu, ou ne serait arrivé que d'une manière beaucoup plus incomplète.

Formulons maintenant en quelques mots les indications générales du traitement de la phthisie pulmonaire et des maladies tuberculeuses des divers organes.

La prophylaxie doit nous occuper tout d'abord. Une maladie aussi grave, lorsqu'elle est une fois déclarée, lorsqu'elle affecte une marche progressive, doit être combattue à l'état de simple prédisposition, de diathèse, alors qu'elle rend possible l'évolution d'affections ou d'états anti-hygiéniques qui y conduisent. La prédisposition héréditaire en particulier demande cà être combattue énergiquement et sans relâche. La prophylaxie sociale, ou la diminution de la fréquence de la phthisie par les progrè

CONSIDÉRATIONS GÉNÉIIALES. kTà

(le i'iiygièiic publique, est certainement un des besoins urgents (le l'époque. Tous les efforts des médecins et des gouvernements doivent y tendre. Mais jusqu'à présent nous sommes si peu avancés sur ce terrain, qu'il est aujourd'hui encore impossible de formuler à ce sujet des propositions à la fois efficaces l't réalisables.

La seconde indication à remplir est celle d'attaquer les causes chaque fois qu'il est possible de les atteindre et que la maladie n'est pas trop avancée, lorsque l'on peut encore espérer quelque effet salutaire de la suppression de causes actives. Nou citerons comme exemple les succès souvent satisfaisants, quelquefois surprenants, d'un traitement anti-syphilitique, lorsque la syphilis constitutionnelle a pris part à la production de la tuberculose.

La prophylaxie et le traitement des causes ne sont souvent plus applicables. On arrive alors au traitement fondamental de la maladie. Nous ne possédons, je le répète, aucun remède anti-tuberculeux, capable de combattre directement la maladie, et il n'est pas probable que de longtemps on en trouve. Ne préjugeons pas toutefois de l'avenir. Nous arrivons donc en tout premier lieu, fidèles au principe de donner au corps des forces suffisantes pour soutenir la lutte, au traitement hygiénique, sans lequel aucun médecin sérieux ne voudrait traiter la phthisie. Pour la diète il y a un double écueil à éviter, celui sur lequel nos prédécesseurs ont souvent échoué, celui de ne pas donner aux malades une nourriture suffisamment substantielle, et celui, plus commun aujourd'hui, de leur prescrire des viandes succulentes et des vins généreux eu trop grande abondance. Il ne faut pas moins régler les habitudes, les occupations, tout le genre dévie des malades, s'enquérir de leur habitation, de leur chambre à coucher surtout, choisir pour l'été el pour l'hiver un séjour et

-m TRAITEMENT DE LA TUBERCULOSE,

un climat convenables. Il ne faut point, enfin, négliger le traitement psychologique, qui exige des connaissances spéciales.

Le traitement par les médicaments ne constitue que la quatrième indication et ne saurait avoir d'autre but que de modifier la nutrition et de combattre les symptômes qui augmentent les souffrances des malades ou qui aggravent, parleur intensité et leur opiniâtreté, la marche de la maladie. Mais il ne faut pas oublier que les maladies tuberculeuses agissent déjà par ellesmêmes d'une manière défavorable sur les voies digestives, dont la souffrance prolongée abrège les jours des malades. Il faut, par conséquent, s'abstenir de l'usage de médicaments qui ne sont pas de rigueur, choisir ceux que l'estomac supporte généralement bien et surveiller pour chaque prescription la tolérance de cet organe.

Il ne faut pas enfin, en cinquième lieu, négliger les préceptes delà chirurgie, qui peuvent porter secours là où les remèdes sont impuissants. On tourmenterait et on affaiblirait , par exemple, inutilement les malades avec les diurétiques ou les purgatifs, lorsqu'une simple ponction peut vider promptement des amas considérables de liquide dans la plèvre ou le péritoine. Il ne faut pas perdre son temps avec les sangsues et les vomitifs, lorsqu'un malade est pris rapidement d'œdème de la glotte dans le cours d'une affection grave du larynx. La trachéotomi seule peut, en cas pareil, prévenir la mort si pénible par suffocation.

Cette simple revue des indications nous montre déjà combien le champ d'action du médecin est vaste dans le traitement de ces maladies.

PROPII Y LAXI E GÉNÉRA LE .

De la prophylaxie.

.1. De la propliijlaxie générale et publique.

Celle parlie si importante de riiygiène n'a que peu ou point lixé jusqu'ici l'attention des médecins et des autorités. Des propositions faites à différentes reprises, telles que l'intervention de l'État pour empêcher le mariage de ceux qui sont tuberculeux ou qui sont soupçonnés de l'être, sont absolument impraticables et par conséquent stériles. Cependant il est probable que l'amélioration très-considérable que l'hygiène publique a réalisée de notre temps, et qu'elle réalise tous les jours, aura une influence favorable sur la santé publique en général et sur la diminution de la phthisie en particulier. J'ai publié en 1870, dans les Archives cliniques allemandes (Deii1schesklinischesArchiv,\S70), un travail sur les épidémies de typhus exanthématique et de typhus à rechutes qui ont régné à ^3reslau en 1868 et 1869. J'ai démontré dans ce travail l'influence fâcheuse, non-seulement sur les épidémies, mais aussi sur les maladies régnant endémiquement et sur la phthisie en particulier, d'une constitution géologique défavorable du sol et du sous-sol, d'une eau potable détériorée par le mauvais état des puits, par le voisinage et la filtraliou dans ceux-ci des produits d'excrétion , des fosses d'aisances, des stations voisines de nombreuses voitures publiques, d'une méthode vicieuse, enfin, du transport et de l'éloignementdes produits d'excrétion. J'ai signalé la gravité de ces éléments anti-hygiéniques, auxquels une bonne édilito peut et doit remédier, leur influence sur le développement d'affections gastro-intestinales aiguës et chroniques, sur la mortalité des enfants en bas âge, sur le développement de maladies dystrophiques des voies respiratoires. Que les maires, les conseils

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municipaux, les conseils de sanlé ou de salubrité publique, procurent à leurs populations une bonne eau potable, la canalisation ou tel autre bon système pour enlever promptement k> urines et les matières fécales ; qu'ils surveillent mieux tout ce qui a rapport aux puits, aux sources, aux eaux du sous-sol (Griindwasser) , et ils seront tout étonnés de voir la sanlé pub |ue devenir meilleure, les épidémies, les maladies cbroniques, la phthisic en particulier, diminuer et faire moins de ravages. Que cette même sollicitude s'applique à la surveillance et cà l'établissement des habitations pour les pauvres, qu'on soit plus sévère dans la punition de la falsification des aliments et des boissons, et l'on verra que la diminution de la phthisie dans les classes pauvres n'est point une chimère.

J'ai vu en Suisse, dans le haut Valais aussi bien que dans le bas Valais, des terrains marécageux disparaître par l'endiguement du Rhône, par des fossés d'écoulement d'eau, en un mot, par des travaux appropriés. Eh bien ! ce dessèchement des marais a non-seulement fait cesser les fièvres intermittentes, mais a diminué notablement aussi les cas de phthisie pulmonaire. J'en ai eu surtout la preuve dans le bas Valais, depuis Martigny jusqu'au lac Léman.

Il faut aussi améliorer, mieux que cela n'a été fait jusqu'à présent, les conditions de vie et d'habitation des gens qui vivent agglomérés dans des locaux restreints, tels que les fabriques, les casernes, les prisons, les écoles. Ces dernières sont en pleine voie d'amélioration hygiénique, pour l'air, la lumière, le chauffage, les bancs, les tables, la distribution des heures de travail, la gymnastique, etc. La législation règle de plus en plus, pour les fabriques comme pour les écoles, les heures de travail, l'âge d'entrée pour les enfants, etc. Mais les locaux laissent souvent encore beaucoup à désirer au point de vue hygiénique.

PROPHYLAXIE GÉNÉRALE. 427 On a bien amélioré les locaux et le régime des casernes et des prisons; mais dans beaucoup d'entre elles on laisse encore dormir trop d'individus dans les mêmes dortoirs, où s'accumule un air vicié. On oublie que l'homme passe au lit et dans les chambres à couchera peu près le tiers de sa vie.

Un dernier point d'hygiène publique qui a besoin d'entrer dans une meilleure voie, par rapport à la phthisie, ce sont les hôpitaux. Je ne veux pas discuter cette question générale; mais tout médecin d'hôpital expérimenté envisage comme moi le séjour prolongé dans les salles comme souvent plus nuisible qu'utile aux phthisiques. Je ne parle pas même du manque d'intérêt qu'inspirent souvent ces maladies, devenues incurables, aux médecins qui recherchent avant tout les cas intéressants, et le nombre de ces disciples d'Esculape n'est pas petit. Mais malgré les grands perfectionnements de l'hygiène hospitalière, nos phthisiques peu avancés meurent plus vite dans les hôpitaux; la durée moyenne de leur maladie est moindre que dans la praticjue privée des pauvres, même dans la polyclinique. Être pendant des mois au milieu d'un grand nombre de malades est déjà un inconvénient ; souvent la nourriture n'est pas assez substantielle pour eux; en un mot, leur hygiène, par rapport à l'air, au régime, souvent aux soins même, laisse beaucoup à désirer.

C'est pour cela que, dès 1869, dans mon travail sur les cures de lait, j'ai proposé une réforme complète sous ce rapport, savoir : l'établissement, à la campagne, d'asiles pour les phthisiques, dans des sites abrités et salubres, simplement, mais hygiéniquement construits, avec du bon lait dans le proche voisinage, des chambres bien aérées, chacune pour un petit nombre de malades, le tout avec un régime approprié, sous la direction médicale du médecin le plus rapproché. Ces asiles

^^"^^ TUAITEMENT DE LA TUDERCUJ.OSE.

ainsi ctal)lis, aveo simplicité, ne coûteront guère plus aux administrations que les phthisiqucs des hôpitaux ordinaires de^ villes. Des colonies de ce genre pourraient même être utilisées pour un travail modéré et facile, lorsque la maladie n'est pa. trop avancée. Enunmot, Thygiène hospitalière des tuberculeux, b:.en améliorée, pourra prolonger leur existence, la rendra plursupportable, favorisera chez un plus grand nombre l'arrêt ou la guérison de la maladie et conservera ainsi à l'État son meilleur capital, la force vivante.

Si je ne me trompe, les principes que j'ai énoncés ont déjà trouvé leur application k Christiania.

B. Prophylaxie individuelle.

Toutes les questions qui se rapportent à l'hérédité forment, pour ainsi dire, la transition entre l'hygiène publique et la prophylaxie individuelle.

La liberté individuelle ne saurait être gênée par l'État, ni pour le mariage, ni pour le choix d'une profession, ni pour aucun objet ressortissant de l'initiative individuelle, dans les limites de la loi. Mais les médecins, les auteurs médicaux, le? hygiénistes, les autorités préposées à la salubrité publique doi vent éclairer le peuple par de bons conseils et des écrits sensé et chaleureux. Un appel fait ainsi, non-seulement à la raison mais aussi au véritable intérêt des hommes, pourra préveni bien des malheurs. Le médecin doit scrupuleusement décon seiller le mariage, lorsqu'il y a hérédité tuberculeuse, car so vent alors, chez l'adulte, la tuberculose a déjà commencé à pro duire ses effets à l'époque d'un mariage possible. Faut-il s borner à ces conseils pour l'hérédité? A coup sûr, non.

Un homme jeune ou dans la force de l'âge a eu un crache

PROPHYLAXIE INDIVIDUELLE. m

ment de sang; les signes du catarrhe d'un sommet pulmonaire se sont établis, un lobe pulmonaire a été envahi, la santé générale a lléchi. Un tel malade ne se marierait pas. Mais sa santé se l'établit, il cesse de tousser, et même l'examen de la poitrine fournit des résultats satisfaisants. C'est alors que la question de l'opportunité du mariage est posée au médecin. Dans ces cas, il estde son devoir de prévenir ce malade, actuellement bien portant, de la possibilité d'une rechute ultérieure, delà possibilité (le transmettre à ses enfants le principe de la même maladie.

Si vous ne parvenez pas à dissuader le malade, demandezlui au moins un sursis de une, de deux, de plusieurs années, en lui faisant comprendre en même temps l'effet souvent nuisible des grandes fatigues souvent inséparables des premiers temps du mariage, source de bien-être pour les forts, de malaise, de maladie même pour les faibles.

Soyez bien plus sévères encore, lorsqu'il s'agit d'une jeune fille que vous avez traitée ou qui a été atteinte antérieurement, même plusieurs années auparavant, de crachement de sang, de toux, des signes de la tuberculose, en un mot. Faites bien comprendre aux parents et à la jeune personne qu'il y va de la vie, et que la grossesse et les couches, dans un trop grand nombre de cas, réveillent la diathèse endormie, provoquent la rechute de la tuberculose en accélérant sa marche, et peuvent ainsi abréger considérablement la vie.

Cette même sévérité n'est plus de mise lorsqu'il s'agit, dans les antécédents, de tuberculose ganglionnaire superficielle. Toutefois, si vous êtes consulté, en cas pareil, sur l'opportunité du mariage, ne cachez pas aux parents que cette maladie peut se transmettre aussi, qu'elle peut donner lieu chez les enfants à des maladies scrofuleuses, et même, quoique plus rarement, aux tubercules pulmonaires. Il faut aussi être prévenu du fait

«0 TRAITEMENT DE LA TUllERCULOSE.

(lue l'affection tuberculeuse d'un testicule affaiblit non-seulement la force et l'énergie des fonctions génitales, mais que le second se prend souvent par la suite, et que cette maladie en apparence locale peut transmettre aux descendants le germe de la pbthisie pulmonaire. On donnera donc, le cas échéant, son avis médical en conséquence.

Quoi qu'il en soit, un certain nombre de personnes atteintes ou menacées de phthisie se marient. C'est ici que, lorsque la femme devient enceinte, la prophylaxie doit s'étendre à deux générations à la fois. La mère doit être très-prudente et éviter autant que possible tout refroidissement, toute fatigue. L^' moindre catarrhe doit être traité avec le plus grand soin. Une nourriture bonne, substantielle, d'une digestion facile, doit fortifier à la la fois la mère et l'enfant.

La mère ne doit point nourrir son enfant, et de bonne heure il faut chercher une nourrice forte, saine, ayant un lait abondant et de qualité irréprochable.

Lorsque t'enfant est venu au monde avec une prédisposition héréditaire, il doit être nourri plus longtemps que de coutume, pendant un an et au-delà, surtoutdans les villes, dans lesquelle> la mauvaise qualité du lait et de l'eau fait succomber beaucoup d'enfants en bas âge à des affections gastro-intestinales assez souvent infectieuses, septicémiques même. La farine lactée de Nestlé est alors un excellent succédané du lait, et encore doitelle être délayée avec une eau potable salubre. A défaut de celle-ci, on doit la délayer avec de l'eau cuite au-delà du point d'ébuUition et refroidie ensuite.

Il faut mettre un soin tout aussi grand pour la vaccination, qui doit avoir lieu de bras à bras, mais après avoir constaté, par une véritable enquête, la santé de l'enfant qui fournit le vaccin et celle de ses parents. La vaccination avec le vaccin de

PROPHYLAXIE INDIVIDUELLE. m

vache peut remplacer l'aulre, mais l'expérience n'a pas encore suffisamment décidé sur sa valeur, sur ses avantages et ses inconvénients. Il n'est pas moins nécessaire de tenir l'enfant trèspropre, aussi sec que cela se peut, et de soigner le moindre catarrhe des voies digestives ou respiratoires. Pendant les premières années de la vie, il faut élever ces enfants avec de grandes précautions et ne pas céder aux injonctions de ceux qui conseillent de fortifier les enfants par des lavages d'eau froide et en les sortant par tous les temps. L'éducation Spartiate est un mauvais système pour de très-jeunes enfants en général et plus particulièrement pour ceux qui sont prédisposés à la phthisie. Il faut éviter aussi l'excès de soins, et ne pas tenir les enfants trop chaudement, ne pas dépasser 14 à 15° R. dans leurs chambres. Le choix d'une bonne chambre, suffisamment orande, bien aérée, exposée au soleil, surtout pendant la mauvaise saison, est très-important. Les chambres à coucher doivent être tout particulièrement bien choisies. Il faut éviter d'y laisser dormir plus de deux enfiuits, et les lits doivent être placés assez loin l'un de l'autre. La mauvaise odeur, dans les chambres à coucher des enfants, est un indice d'insalubrité. Il ne faut pas envoyer ces enfants trop jeunes à l'école. II est bon de les préserver, autant que possible, des maladies éruptives et de la coqueluche. Celle-ci et la rougeole sont les maladies qui, chez des enfants prédisposés, provoquent le plus souvent des broncho-pneumonies prolongées qui conduisent au marasme et à la mort. Il faut avoir soin que les bonnes des enfants ne les conduisent pas dans les promenades où beaucoup d'enfants se trouvent réunis. C'est là que les germes de la coqueluche et de la diphthérie se prennent bien souvent.

A l'époque de la puberté, les jeunes filles réclament des soins particuliers. On sait que pendant les premières années

les règles méritent à peine ce nom et reviennent souvent, pendant les premiers temps, irrégulièrement, parfois à longs intervalles. Il n'y a pour cela pas gTand'cliose à faire, sauf la règle élémentaire de traiter la chlorose par le fer et le régime toniqui;. Mais il faut éviter tout ce qui peut troubler la menstruation dans sa durée et dans sa marche, et bien soigner les jcimcs personnes pendant les époques. C'est à cette période de la vii' que, dans les classes pauvres, le travail dans les ateliers, daii> les fabriques, exige des précautions qui ne sauraient regarder l'État, mais qui doiventattirer l'attention des philanthropes désireux d'améliorer le sort des classes pauvres et de la population di s fabriques. Les fabricants prennent aujourd'hui bien plus soin des ouvriers, à l'égard desquels beaucoup d'entre eux sont animés des meilleurs sentiments d'humanité. Mais il faut qu'il se forme aussi des comités de dames, que les femmes et les fdlrs des fabricants s'occupent du bien-être des jeunes fdles el des femmes employées dans les fabriques. En soignant ainsi les diverses phases de la vie sexuelle de la femme : la menstruation, la grossesse et les couches; en patronnant celte population féminine d'une façon intelligente et rationnelle, on diminuera très-probablement le nombre des victimes de ces cruelles maladies qui déciment la population des l'abriques.

Parmi les questions que soulève la prophylaxie, tout ce quia rapport à la contagion de la plithisie mérite aussi la plus grande attention. Beaucoup moins de proches parents, qui soignent les pauvres phthisiques jusqu'à la fin, prendraient la m;dadie à leur tour, si les chambres des malades étaient toujours bien aérées, si un air pur y était introduit le plus possible. Même chez les plus pauvres, il faut conseiller énergiquement à l'épouse bien portante de ne pas coucher dans le même lit que le