I. TUBERCULISATION DU PERITOINE (PHTHISIE PERITONEALE

Art. I. — Anatomie pathologique.

On trouve dans le péritoine toutes les espèces de tubercules que nous avons décrites dans la plèvre , c’est-à-dire les granu^ lations grises et jaunes, les tubercules miliaires, les plaques tuberculeuses, les tubercules crus et ramollis.

r Granulation grise. — La granulation grise est plus fré* quente dans le péritoine que dans les plèvres^ et sa forme dépend de la partie de la séreuse sur laquelle elle se développe» Dans le grand épiploon, elle est arrondie, grise, demi-transparente , tout-à-fait identique à celle du poumon. On l’y rencontre souvent sans altération aucune de la membrane-, elle est contenue dans l’intervalle de ses feuillets , où elle représente exac^tement ce que l’on appelle le tulle à pois , c’est-à-dire un tissu très mince et transparent, dans lequel sont disséminés des points arrondis plus opaques. Le lacis vasculaire très fin qui entoure ces produits accidentels , sans jamais les pénétrer, est là plus apparent qu’ailleurs.

La granulalion est-elle, au contraire, située à la face inférieure du diaphragme, elle est aplatie et lenticulaire; elle a 1 à 2 millimètres de diamètre, et conserve ses mêmes caractères; toutefois, elle paraît plus dure, plus résistante, j)lus cartilagineuse.

Elle est ordinairement très adhérente à la membrane séreuse , à tel point que l’on ne saurait souvent s’assurer si elle est située à sa face interne ou à sa face externe-, cependant, il nous â paru très évident , dans certains cas , qu’elle était extrâséreuse.

Dans les autres parties du péritoine, sa forme dépend de la résistance des tissus , et elle siège plus souvent à rintérieur de la cavité qu’à son extérieur,

2° Granulation jaune. — La granulalion jaune, plus fréquente

que la granulation grise, est identique à celle de la plèvre. Elle siège comme elle presque exclusivement à la face interne delà séreuse , et s’entoure le plus souvent d’une fausse membrane. Il serait inutile de chercher à prouver sa nature tuberculeuse et sa préexistence à la pseudo-membrane, tout ce que nous avons dit au sujet de la plèvre étant entièrement applicable au péri* toine. C’est au moyen de ces granulations, et des fausses membranes qui les entourent , que se forment les adhérences tuberculeuses qui unissent le foie et la rate au diaphragme. On peut parfois en constater plusieurs couches superposées dans des fausses membranes vascularisées ou privées de vaisseaux.

3® Tubercule miliaire , et plaques tuberculeuses. — Le tubercule miliaire, fréquent surtout dans les tuberculisal ions générales du péritoine, existe cependant aussi dans les tuberculisations limitées 5 dans tous ces cas, on le voit sous forme d’une petite masse arrondie, homogène, tantôt très consistante , tantôt un peu plus molle que celle de la plèvre^ mais alors il est plus aplati , et se présente sous la forme d’une lentille de 3 à 6 millimètres de diamètre : il est intra ou extra-péritonéal, et nous avons vu cette double disposition réunie chez le môme individu.

Il détermine souvent par sa présence, meme lorsqu’il est SGus-péritonéal , des adhérences ordinairement faciles à détruire entre les parties de la séreuse qui sont en contact , en sorte que les anses intestinales sont accolées les unes aux autres.

Les adhérences , au contraire , sont, comme dans la plèvre , beaucoup plus solides, fibreuses et résistantes lorsque les tubercules miliaires se sont réunis en plaques consistantes et dures. Dans ces cas plus rares , les plaques n’acquièrent guère plus du volume d’une amande. Enfin, chez un petit nombre de malades. le dépôt tuberculeux qui se fait dans le grand épiploon , ou bien entre la paroi et les organes abdominaux, est beaucoup plus abondant, et forme d’énormes masses de plusieurs centimètres d’épaisseur.

Les adhérences que déterminent les tubercules sous-séreux entre les parties contiguës du péritoine, opposent aux perforations intestinales une utile barrière. Remarquons tout d’abord que les tubercules qui se développent dans la cavité de la séreuse n’ont aucune tendance à la perforer, tandis que ceux qui naissent sur sa face externe tendent toujours à pénétrer sa cavité. Et de môme que nous avons vu les tubercules sous-pleuraux établir une communication entre l’intérieur des voies aériennes et la plèvre , de môme les tubercules sous-péritonéaux

380 TUBERCULISATION DU PERITOINE, ETC

(lélerniinent une communication entre les voies digestives et la cavité péritonéale.

Lorsque cette perforation doit avoir lieu, le tubercule se ramollit, détermine un travail d’ulcération entre les tuniques intestinales: et par suite de sa tendance à s’agrandir en tous sens, il perce d’une part la séreuse, et d’autre part la musculeuse de dehors en dedans; il arrive ainsi sur la face externe de la muqueuse , et la perfore. De là résulte à l’intérieur du tube digestif une ulcération dont la forme est différente de celle qui succède au ramollissement des tubercules intestinaux.

Si on détruit l’adhérence parfois très légère qui unit deux anses intestinales, on trouve entre elles une petite cavité dont les parois sont constituées par les tuniques musculeuses et par les bords réunis de l’uicération des deux lames péritonéales contiguës. La matière tuberculeuse est à nu sur la membrane musculaire des intestins. Dans une période plus avancée, le tubercule ramolli et déjà suppuré a ulcéré la musculeuse. La petite cavité n’est plus fermée d’un côté que par la muqueuse. Enfin , dans un troisième degré, celle-ci elle-même est perforée. Si les adhérences péritonéales ne sont pas solides, les matières fécales passent dans la cavité séreuse. Il est donc impossible de ne pas suivre dans ces cas la marche du tubercule et l’usure des parois intestinales de dehors en dedans; mais si au lieu d'examiner la lésion du côté du péritoine, on l’étudie parla face interne des intestins, on voit d’abord sous la muqueuse pâle et bien consistante une petite tumeur; la section de la membrane donne issue au pus tuberculeux, et conduit dans une cavité formée sous la muqueuse décollée et circonscrite par les parties déjà indiquées. Nous avons vu ces tumeurs avoir le volume d’un grain de millet à un pois. Si l’altération est plus avancée, la muqueuse, perforée dans une très petite étendue, sans traces d’inflammation, laisse sortir le pus tuberculeux; plus tard , la perforation est complète, et l’on trouve une ouverture généralement arrondie, de 3 à 4 millimètres d’étendue , à bords réguliers, taillés à pic , la muqueuse environnante étant parfaitement pâle, non épaissie ni ramollie.

Dans un degré encore plus avancé de la maladie, deux anses intestinales communiquent entre elles au moyen d’un travail analogue à celui précédemment décrit.

Il en résulte une communication anormale et directe entre des parties éloignées du tube digestif, et les matières alimen-

taires ou fécaies passent de !a partie supérieure à la partie inférieure du tube digestif sans traverser sa partie moyenne ; ainsi , il arrive que le cæcum ou le colon ascendant; par exemple, communiquent avec les anses de l’intestin grêle qui les avoisinent. Dans ies cas de ce genre , un tubercule s’est déposé sous la séreuse de l’une ou de l’autre anse intestinale, quelquefois de toutes les deux, et a déterminé des adhérences entre les deux faces contiguës du péritoine; le ramollissement du tubercule s’est opéré, et la perforation des séreuses d’une part, des musculeuses de l’autre, et enfin celle des deux membranes muqueuses, en a été la conséquence.

Infiltration grise. — Chez un malade nous avons trouvé dans le grand épiploon la lésion suivante :

Le grand épiploon , qui s’étend en largeur dans toute rélendue de la grande courbure de l’estomac , et en hauteur depuis celte courbure jus qu’au colon Iransverse seulement, a acquis une épaisseur de plus d’un centimètre en quelques points. Il est formé par un tissu gris clair, dur, non pénétrable au doigt, traversé par des vaisseaux aplatis et exsangues; il est parsemé d’une multitude de petits points gris , plus clairs , assez durs , et résistants sous le scalpel.

Il nous est impossible de ne pas reconnaître dans cette description l’infiltration grise demi-transparante, ou tout au moins une de ces masses grises, résultat de la soudure d’un grand nombre de granulations. Le peu de différence qui existe entre cette lésion et le tissu gris du poumon dépend sans doute de la structure de l’organe dans lequel ce corps étranger s’est déposé.

Chez un autre malade, l’épiploon était envahi par une infiltration grise demi-transparente, épaisse de près d’un centimètre en plusieurs endroits, et parsemée d’un très grand nombre de granulations jaunes qui, par place, tendaient à se réunir.

Poussière. — Enfin chez un malade nous avons trouvé une altération qui a semblé devoir être rapprochée de la poussière tuberculeuse; le ti.ssu sous-péritonéal du bassin était parsemé d’une poussière extrêmement fine, formée de petits grains ovoïdes d’un blanc jaunâtre , mous, non adhérents au péritoine, et dont il était difiicile de déterminer la nature.

Etendue et siège. — Lorsque l’on étudie la tuberculisation du péritoine chez un grand nombre d’enfants, on est frappé de la différence qui existe dans le mode de répartition de la matière

382 TUBERCULISATION DU PERITOINE , ETC.

tuberculeuse dans les différents points de la membrane. Ainsi, tantôt des tubercules nombreux réunissent les intestins aux parois abdominales , le foie et la rate au diaphragme , de façon à ce que l’abdomen tout entier est envahi -, tantôt au contraire, beaucoup plus limitée, la tuberculisation n’occupe que des points circonscrits de la séreuse. Il est beaucoup plus fréquent d’observer la tuberculisation partielle que la tuberculisation générale. Opposées l’une à l’autre, elles sont a peu près dans le rapport de 1 à 3. La première occupe , dans la majorité des cas, la partie supérieure de la cavité abdominale; on voit alors le foie et la rate adhérer à la face inférieure du diaphragme au moyen de plaques tuberculeuses plus ou moins considérables; il est plus fréquent de rencontrer cette tuberculisation déjà aS' sez étendue que de ne la voir consister que dans quelques rares granulations. — La tuberculisation partielle, qui se présente le plus souvent après celle du diaphragme, est celle de fépiploon; mais elle est beaucoup plus rare que l’autre, dans le rapport de 1 à 4. — Enfin, c’est à peine si Ton observe le développement partiel des tubercules soit entre les anses intestinales, soit dans le petit bassin.

Les différences dans le siège et la forme du dépôt tuberculeux entraînent des différences dans l’aspect que présente le péritoine malade. Ainsi il peut se faire que la paroi abdominaleantérieure soit tout-à-fait libre d’adhérences, et qu’après l’avoir enlevée on aperçoive l’épiploon parsemé de granulations grises, ou bien envahi par des masses tuberculeuses considérables. D’autres fois la masse intestinale est criblée de tubercules aplatis, égaux en volume et simulant de loin une éruption de variole en suppuration. Ailleurs la paroi abdominale tout entière adhère aux intestins et à l’épiploon ; les intestins euxmêmes forment une masse dans laquelle il est impossible d’isoler les circonvolutions; partout il existe des adhérences anciennes, solides , mêlées de fausses membranes plus récentes et de tubercules nombreux, et les organes abdominaux sont unis d’une manière tellement intime qu’il est impossible de les examiner isolément et en détail.

En résumé, la tuberculisation du péritoine peut être hépatique , splénique, épiploïque, pariétale, intestinale ou générale; elle est plus souvent intra séreuse qu’extra-séreuse. La granulation jaune est de toutes les formes de tubercules la plus fréquente, puis viennent les tubercules miliaires réunis ou non

SYMPTOMES. 333

En plaques tuberculeuses. La granulation grise est asse? fréquente; les tubercules sont assez rarement ramollis (i).

Art. II. ■ — Symptômes.

Les symptômes locaux de la péritonite tuberculeuse sont assez nombreux, mais il est souvent diflicile d’apprécier leur valeur. Nous manquons d’une méthode qui nous permette de reconnaître la lésion à une époque rapprochée du début, et qui plus lard indique d’une manière positive sa marche et son étendue. Nous sommes réduits à des évaluations approximatives, basées sur le volume plus ou moins considérable de l’abdomen, sur son aspect extérieur , sa sonorité, sa tension, les inégalités et les tumeurs que le toucher y fait percevoir, les douleurs plus ou moins vives dont il est le siège.

Reprenons un à un chacun de ces symptômes , puis nous passerons en revue ceux qui , liés à l’état des voies digestives, se rattachent d’une manière moins immédiate à la tuberculisation péritonéale.

As'pect extérieur du ventre. — Lorsque la maladie est à son début, et que le dépôt tuberculeux ne consiste que dans quelques granulations disséminées en différents points du péritoine, et lorsque, plus avancée, elle occupe exclusivement la zone supérieure de l’abdomen , la forme du ventre ne subit aucune modiflcation. L’abdomen est plus ou moins développé et sonore, mais il est parfaitement souple, les téguments offrent leur aspect ordinaire , les veines abdominales ne sont pas dilatées, en un mot, aucun signe n’indique une lésion organique de la membrane séreuse.

(i) Sur 86 cas de tuberculisation péritonéale , nous trouvons les résultats suivants :

Granulations grises. . . 24 Poussière . i

Granulations jaunes. . . 4^ Tubercules intra-séreux. .

Tubercules miliaires ou Tubercules extra-séreux. . 22

plaques tuberculeuses. 87 Tuberc. int^-a et extra-sé-

Tubercules ramollis. . . 6 reux à la fois . i4

Tissu gris en masses. . . 2 Siégé douteux . 10

Tuberculisations peu abondantes . 4^

Tuberculisations assez abondantes. ..... 24

Tuberculisations abondantes. . . • . 20

384 TUBERCULISATION DU PERITOINE, ETC.

Plus tard, et à une époque qui varie suivant un grand nombre de circonstances souvent difficiles à apprécier, mais qui dé pend en général de la marche plus ou moins rapide de la maladie, la forme de l’abdomen se modifie. — 11 augmente alors de volume, il est uniformément développé , les saillies costales et celles du bassin s’effacent, et le ventre prend une forme ovalaire, plus rarement globulaire. Le plus ordinairement l’abdomen donne un son clair dans toute son étendue , d’autres fois il est sonore en certains points et mat en d’autres, et celte inégalité de sonorité , dans le cas où elle persiste quelques jours de suite, peut utilement servir au diagnostic. A mesure que le volume du ventre augmente, le son devient de plus en plus tympanique, conserve ce caractère dans une grande partie de l’hypochondre gauche et même jusqu’au mamelon.

jJans certains cas, en meme temps que l’on constate une diminution partielle de la sonorité, on perçoit une fluctuation, qui dans nos observations est le plus ordinairement qualifiée de douteuse. Ce n’est pas le coup sec perçu dans l’ascite, c’est plutôt une oscillation vague qui dépend probablement de la transmission de la secousse par la masse intestinale à la paroi antérieure. Il faut être prévenu de cette cause d’erreur pour ne pas confondre cette pseudo-fluctuation de la péritonite tuberculeuse avec celle qui indique l’ascite. Le diagnostic est d’autant plus difficile que dans certains cas la péritonite, au début, se complique d’ascite à un médiocre degré. Mais nous reviendrons plus tard sur ce sujet.

En meme temps que l’abdomen est développé et sonore, il est aussi tendu-, cette tension est plus ou moins considérable; quelquefois médiocre, elle ne s’oppose pas à ce que l’on déprime en partie la paroi abdominale antérieure; mais lorsque la maladie est plus étendue, la tension augmente, l’abdomen devient rénitent, il résiste à la main qui le presse, et offre une espèce d’élasticité. Il est beaucoup plus rare devoir à la fois le ventre tiès développé et très dur. D’ordinaire la tension est égale partout, rarement elle est beaucoup plus prononcée d’un côté que de l’autre. Dans ces cas les tubercules occupent principalement répiploon.

On pourrait croire à priori que le toucher doit fournir d’autres renseignements , et qu’un tact exercé doit percevoir au niveau de la paroi abdominale antérieure des inégalités en rapport avec les tubercules sous-péritonéaux. Il est loin cependant

SYMPTOMES

d’en être toujours ainsi, et l’on doit considérer comme des exceptions les cas où le toucher révèle d’une manière positive l’existence des tubercules du péritoine. Nous chercherons toutà-l’hcure à en expliquer la cause.

Les cas où la palpation du ventre permet de reconnaître la tuberculisation delà séreuse existent cependant ; mais alors la maladie a acquis un développement considérable. Les tubercules, primitivement isolés, se sont rapprochés et confondus^ ils ont formé des plaques plus ou moins étendues, ou bien, concentrés dans le grand épiploon, ils constituent des tumeurs volumineuses. Nous ne saurions mieux faire que de transcrire ici celles de nos observations dans lesquelles cet effet était le plus marqué, et de mettre en regard les symptômes et les lésions.

Chez un garçon de trois ans, dont la maladie datait de plusieurs mois, et avait débute d’emblée, par de la tuméfaction du ventre, nous notâmes que « l’abdomen était volumineux , et que , en outre , l’on sentait dans l’hypochondre et le flanc gauche du même côté une tumeur dont le bord tranchant se dirigeait obliquement de la partie moyenne du rebord des fausses côtes à l’ombilic , qui était placé très bas. Son bord inférieur était sinueux, et s’étendait de l’épine iliaque antérieure et supérieure à l’ombilic. Dans la fosse iliaque droite, on sentait une autre tumeur beaucoup plus irrégulière et moins volumineuse, qui paraissait s’étendre jusqu’à l’iiypogastre. Au niveau des tumeurs, la percussion était mate; dans le reste de l’abdomen, elle n’était sonore qu’à l’épigastre.» Pendant quarante-sept jours que l’enfant fut soumis à notre observation , l’état du ventre ne se modifia pas d’une manière sensible. Voici ce que nous constatâmes à l’autopsie ; « Les tumeurs senties pendant la vie correspondaient à d’énormes plaques tuberculeuses, dont la plus volumineu.«e était constituée par le grand épiploon , entièrement tuberculeux. Dans les flancs et à l’hypogastre, on trouvait aussi d’autres plaques intrapéritonéales , épaisses de 3 à 4 centimètres. La matière tuberculeuse avait la consistance du fromage; on voyait en outre des granulations unissant entre elles les anses intestinales. »

Si la tumeur du flanc gauche eût été isolée, on aurait pu croire à une hypertrophie de la rate , maladie fréquente chez l’enfant, mais l’existence d’autres tumeurs en différents points de l’abdomen ne laissa pas de doute sur la nature de la maladie. — Nous venons de voir dans cette observation des tumeurs multi-^ pies , dont l’une aurait pu faire croire à l’hypertrophie de la rate. Dans celle que nous allons citer, la tumeur était unique, et sa situation à la partie antérieure et médiane de l’abdomen était in 25

386 TUBERCULISATION DU PERITOINE , ETC.

bien propre à induire en erreur sur l’organe dans lequel était déposé le tubercule.

Il s’agit d’un enfant de dix ans , dont la tuberculisation , bornée presque exclusivement à la plèvre et au péritoine , avait suivi une marche rapide. « L’abdomen était volumineux , ballonné, légèrement douloureux ; on constatait au niveau de l’ombilic une tumeur arrondie , du volume d’un gros œuf, composée de plusieurs autres tumeurs plus petites, assez dures , indolentes. »

A V autopsie. — Les intestins étaient tous adhérents par des fausses membranes élastiques. L’épiploon était intimement uni à la paroi abdominale antérieure ; il formait une tumeur du volume d’un gros œuf, composée elle -même de tubercules, résultant de l’agglomération de granulations réunies en nombre infini. Ces mêmes granulations , rapprochées en larges lames, formaient des adhérences épaisses entre le foie, le diaphragme, la rate et l’estomac.

Chez un autre enfant de cinq ans , les tumeurs occupaient le même siège.

L’abdomen était gros, dur. tendu, sonore, douloureux généralement; sous l’ombilic on sentait un chapelet de tumeurs qui formait un demicercle.

A Vautopsie. — Adhérences générales des intestins entre eux et avec l’épiploon ; larges plaques tuberculeuses à sa partie supérieure et antérieure.

Nous voyons donc en résumé que dans les cas où l’on a senti pendant la vie une tumeur abdominale, l’épiploon était tuberculeux dans la majeure partie de son étendue. On conçoit, en effet, que la position superficielle de cet organe , ses rapports avec la paroi abdominale, l’étendue considérable de sa tuberculisation, permettent d’apprécier sa dégénérescence par le tou^ cher. —Il n’en est pas de même pour la masse intestinale : les tubercules intra ou extra-séreux font adhérer entre elles les anses de l’intestin , mais ils ne recouvrent pas d'ordinaire leur face externe d’une large lame tuberculeuse. — En outre, ces lames, quand elles existent, n’ont pas une grande épaisseur et une grande étendue ; les gaz qui distendent l’intestin , et l’union intime qui s’établit entre le tube digestif et la paroi de l’abdomen , les inégalités naturelles, ou dues à la contraction que présentent les muscles droits, et la rénitence générale du ventre sont tout autant de causes qui empêchent que l’on puisse constater ces prétendues inégalités sur lesquelles un grand nombre de praticiens établissent leur diagnostic.

Etat de la peau âes^ veines , etc. — Lorsque la phthisie péritonéale existe depuis un certain temps, et que la tension de rabdomen a été portée à un haut degré, l’on voit la peau du

ventre devenir luisante ^ l’on observe en outre une desquamation assez abondante, et quelquefois de la dilatation des veines abdominales. Nous regrettons de n’avoir pas apporté une plus grande attention dans l’examen de ces trois symptômes, dont la fréquence nous paraîtrait plus grande si nous consultions nos souvenirs, que nous ne pourrions le croire d’après nos notes.

Si la desquamation de l’abdomen dépend de la distension des parois, la dilatation des veines tient probablement à la gêne de la circulation abdominale. Nous- verrons dans un autre chapitre que ce phénomène existe aussi dans les cas où les ganglions abdominaux ont acquis un volume considérable.

Les modifications dans la forme de l’abdomen, telles que nous venons de les décrire, sont celles que l’on constate dans la très grande majorité des cas, et qui, comme nous l’avons dit, appartiennent principalement à la péritonite tuberculeuse générale; cependant nous avons observé quelques exceptions à cette règle. Ainsi, nous avons vu, chez deux de nos malades, l’abdomen rester souple et flasque; chez l’un d’eux il était môme aplati. Mais ces deux enfants étaient atteints d’une péritonite peu intense, bornée à l’épiploon, et en outre d’une méningite tuberculeuse, qui évidemment avait influé sur la forme du ventre. Chez un autre enfant, dont les tubercules occupaient seulement l’épiploon, l’abdomen fut contracté pendant tout le cours de la maladie.

Si, dans les cas que nous venons de citer, l’absence des caractères assignés à la péritonite tuberculeuse s’explique facilement, il en est d’autres où l’on observe quelques uns des symptômes que nous venons de décrire sans que le péritoine soit tuberculeux. Ainsi , chez plusieurs enfants nous avons vu, dans le cours d’une tuberculisation, l’abdomen très volumineux , tendu, rénitent, ballonné, sonore; et à l’autopsie le péritoine était sain, ou bien la tuberculisation était limitée à sa portion diaphragmatique. Mais tous ces malades, sauf un seul, étaient âgés de deux et trois ans, âge auquel la distension gazeuse des intestins et le développement du ventre est très fréquent, et la péritonite tuberculeuse générale très rare. Ainsi se trouvent expliquées ces apparentes exceptions aux règles que nous avons posées.

Douleur. — Dans la grande majorité des cas, elle existe au début de la maladie , et quelquefois un ou deux mois avant l’é-

388 TUBERCULISATION DU PERITOINE, ETC.

poque à laquelle survient la tuméfaction de l’abdomen. D’autres f(jis, la douleur et la tuméfaction paraissent ensemble. Le siège de la douleur est très variable; il n'indique pas nécessairement le point où la tuberculisation est le plus étendue. Dans près de la moitié de nos observations les douleurs étaient -générales; d’autres fois elles avaient lieu tantôt à droite, tantôt à gauche, soit dans leshypochondres, soit dans les flancs. Malgré la fixité de la lésion, la douleur n’existe pas constamment à la môme place; elle est souvent vague, erratique; ainsi chez un de nos malades elle existait un jour dans l’hypochondre gauche, quelque temps après dans la fosse iliaque droite. Chez un autre elle occupa d’abord l’hypochondre gauche , puis l’épigastre, puis l’ombilic. Peut-être ce déplacement de la douleur tenait-il à fextension de l’inflammation. Le. plus souvent elle est peu vive, pendant tout le cours de la maladie ; dans le petit nombre de cas où elle prend de l’intensité, la péritonite est générale, ou occupe surtout l’épiploon. D’ordinaire la douleur n’est que médiocrement augmentée par la pression.

Les symptômes que nous venons de décrire suivent, en général, une marche progressive, et augmentent en même temps que la maladie s’accroît: cependant il ne faudrait pas croire qu’il n’y ait pas quelques intermittences. Nous avons vu que la douleur n’est pas continue; il en est de môme du ballonnement et de la tension du ventre qui disparaissent ou plutôt diminuent quelquefois pendant un, deux ou trois jours, mais ne tardent pas à reprendre ensuite leur intensité première. Les derniers jours il y a d’ordinaire augmentation de tous les symptômes.

Les troubles fonctionnels de l’appareil digestif et de ses annexes ne nous fournissent pas des symptômes aussi précieux que ceux que nous venons de passer en revue.

Vétat de la langue^ dans la grande majorité des cas, n’olTre rfen de particulier; elle est humide, tantôt nette, tantôt couverte d’un enduit blanchâtre ou jaunâtre. Chez un petit nombre de malades seulement, nous l’avons vue rouge, lisse ou pap. flaire, ayant de la tendance à se sécher ; chez un autre enfant elle a été sèche le jour de la mort seulement. Ainsi les caractères de la langue ne peuvent pas être d’une grande utilité pour le diagnostic.

V appétit est conservé ou seulement diminué chez presque tous les malades; au début il est quelquefois irrégulier et fantasque; c’est à peine s’il est perdu dans les derniers jours. La

soif est à peu près également vive ou médiocre , le plus souvent elle s’accroît à la fin de la maladie ; son intensité est d’ordinaire en rapport avec l’étendue de la tuberculisation pulmonaire ou avec les complications siégeant dans les autres organes.

Les vomissements , symptôme fréquent dans la péritonite aiguë, manquent complètement dans la phthisie péritonéale. Trois de nos malades seulement ont eu des vomissements à une époque où la maladie était déjà établie depuis longtemps; une seule fois ils ont été bilieux , abondants, et ont duré deux jours; dans les deux autres cas, il n’y a eu qu’un ou deux vomissements de matières alimentaires.

Dévotement. Le rapport précisément inverse a été observé pour le dévoiement: tous les enfants atteints de tuberculisation péritonéale ont eu une diarrhée plus ou moins abondante; mais il est vrai de dire que presque tous avaient des ulcérations , et ceux qui n’en avaient pas étaient atteints d’entérite ou de ramollissement de la muqueuse intestinale.

Symptômes généraux. Nous ne dirons rien ici des symptômes généraux ; ce sont ceux que nous avons exposés en parlant de la tuberculisation; le mouvement fébrile irrégulier, la pâleur de la peau , le faciès caractéristique , le dépérissement progressif, etc.

Art, III. — Tableau. — Marche. — I>urée.

La tuberculisation du péritoine marque, dans un certain nombre de cas, le début de la maladie générale. Très rarement elle s’annonce un peu brusquement par du développement du ventre accompagné de tension et de douleurs abdominales, offrant ainsi l’apparence d’une maladie subaiguë. Le plus souvent les jeunes malades ont conservé leur gaieté, leur entrain ordinaire ; leur appétit est bon , leurs fonctions s’exécutent bien ; mais ils se plaignent souvent de douleurs de ventre, que l’on prend d’abord pour de légères coliques et auxquelles on n’accorde pas grande importance; cependant, au boutdequelque temps, les digestions se dérangent, l’appétit ne diminue pas , mais il devient capricieux , il y a des alternatives de constipation ou de dévoiement sans augmentation sensible de la soif. Au bout de peu de temps la diarrhée prédomine et augmente d’abondance. Si l’on examine le ventre, on voit qu’il a augmenté de volume; il est sonore, ou inégalement sonore et mat, assez

390 TUBERCULISATION DU PÉRITU)ïNE , ETC.

uniformément développé, plus ou moins tendu, et douloureux, soit généralement, soit partiellement.

Le dévoiement est continu. Les symptômes généraux se manifestent: l’enfant maigrit, perd sa coloration, il devient triste, un léger mouvement fébrile s’établit, des sueurs générales ou partielles se manifestent. En môme temps les symptômes sus-indiqués augmentent d’intensité, l’abdomen devient de plus en plus volumineux, la peau de la paroi abdominale est couverte d’une desquamation furfuracce , ou bien elle est luisante; les veines sont très développées , le palper fait quelquefois sentir des tumeurs aplaties ou inégalesauxditférents points de l’abdomen.

A cette période, ou souvent m.ôme avant, d’autres symptômes annoncent que la tuberculisation s’est étendueaux plèvres, aux poumons ou à l’encéphale, et la mort survient par suite de l’épuisement général ; d’autres fois elle est hâtée par le développement d’une péritonite sur-aiguë, annoncée par une douleur excessive, un ballonnement énorme du ventre , des vomissements bilieux, de la petitesse du pouls, üne altération profonde des traits.

Le tableau de la phthisie péritoneale , tel que nous venons de le tracer, représente toutes les variétés de la maladie; il faut observer seulement que les symptômes que nous avons indiqués comme marquant le début, ne sont quelquefois que consécutifs, ou, en d’autres termes, que les symptômes de la tuberculisation générale, ou de la tuberculisation locale d’un autre organe, ouvrent la scène, et que les symptômes abdominaux n’apparaissent que plus tard. Ainsi il arrive quelquefois qu’un enfant maigrit, dépérit, s’étiole, perd ses couleurs et sa gaieté, et ce n’est qu’au bout d’un temps assez long que les digestions se dérangent, que la forme de l’abdomen se modifie, etc.; d’autres fois la maladie débute par de la toux fréquente, surtout le soir, accompagnée de symptômes généraux plus ou moins intenses, de douleurs Ihoraciques vagues-, puis, au bout d’un temps variable, apparaissent les signes de la péritonite.

JNous avons pu (jéterrniner d’une manière parfaitement exacte la marche de la maladie et la succession des différents symptômes chez vingt-deux do nos malades.

Douze fois la phthisie jiéritonéale a débuté d’emblée, quatre autres fois elle a succédé aux symptômes de la tuberculisation générale, cinq fois elle a compliqué une tuberculisation thoracique; eUila, une seule fois les phthisies pulmonaire et péri-

DIAGNOStiC.

toîléale se Sont annoncées à peu près à la même époque.

Durée. Pour estimer la durée réelle de la maladie , il faudrait que l’affection du péritoine existât seule; mais l’on sait que presque toujours je terme fatal est avancé par les lésions qui se sont développées avant elle, ou qui lui ont succédé. Éu nous bornant à estimer la durée de la maladie d’après le temps qui s’est écoulé entre l’époque d’apparition des premiers Symptômes et celle de la mort , nous voyons que la durée la plus longue n’a pas dépassé six mois et demi ; la plus courte n’a été que d’un seul (l’enfant qui fait le sujet de cette observation succomba à une pneumonie) ; entre ces deux extrêmes nous retrouvons tous les intermédiaires.

Terminaison. La tuberculisation du péritoine se termine toujours par la mort; mais, comme nous l’avons dit, elle n’én est presque jamais la cause unique ; la terminaison fatale est hâtée par le développement des lésions primitives ou secondaires. Quelquefois, une union intime s’étant établie entre les intestins et la paroi abdominale antérieure, la matière tuberculeuse détermine une perforation de la peau, et la cavité intestinale communique ainsi avec l’extérieur; il en résulte un anus anormal , comme on en trouve un exemple dans une observation publiée par Le Cal (1).

Art. IV. — lïiagnostîc.

La phthisie péritonéale peut être confondue avec plusieurs maladies, et les symptômes que nous avons énumérés ne permettent pas toujours d’arriver à un diagnostic positif. Elle peut être simulée par le développement anormal de l’abdomen, la tympanite, la phthisie mésentérique, la tuméfaction du foie et de la rate.

1° Développement anormal de V abdomen. — Nous avons vu souvent des praticiens habiles prendre pour des péritonites tuberculeuses ce développement du ventre, accompagné de ballonnement des intestins que l’on observe fréquemment chez les jeunes enfants, et surtout chez les sujets rachitiques dont le bassin rétréci permet à l’abdomen d’acquérir une proéminence exagérée. Cependant, avec un peu d’attention , il est bien difficile de commettre une pareille erreur. La considération seule de l’âge suffirait pour empêcher la méprise, la phthisie périto-

(i) Journal de Fandermonde ^ ] ^55.

392 TUBERCULISATION DU PERITOINE, ETC.

néale étant extrêmement rare chez les jeunes enfants, tandis qu’au contraire le rachitisme est fréquent à cette période de la vie. La forme du ventre est d’ailleurs différente dans les deux cas : chez le jeune enfant rachitique l’abdomen est globuleux , mou, pâleux, sans tension ni rénitence. Chez l’enfant atteint de péritonite tuberculeuse, la distension gazeuse des intestins d’une part, la contraction des parois abdominales de l’autre, donnent au ventre une forme ovalaire qui résulte de ce que la distension est surtout marquée sur la ligne médiane. En outre l’abdomen est tendu, rénitent ou luisant, caractère qu’on ne remarque pas dans la physconie simple. |

Tympanite. — Le diagnostic n’est pas très dilTicile lorsque l’on a affaire à une véritable tympanite, comme cela arrive, soit spontanément chez les jeunes enfants , soit chez les enfants plus âgés sous l’influence d’affections aiguës. Nous citerons les deux exemples suivants qui nous ont induit en erreur en nous faisant croire à une lésion étendue du péritoine dans un cas où la tuberculisation éLdt limitée à la région sousdiaphragmatique, et dans un autre où elle manquait entièrement.

Un garçon de huit ans entre à l’hôpital pour y être traité d’une tuberculisation générale avec prédominance pleurale bronchique et intestinale ; la maladie était ancienne, mais il s’y était joint dans les derniers temps une gangrène du poumon. C’est probablement sous l’influence de celte affection intercurrente que nous notâmes les symptômes suivants : sept jours avant la mort, l’abdomen était très gros, très ballonné, très sonore, légèrement douloureux; la tuméfaction du ventre persista en s’accompagnant de vives douleurs à l’ombilic ; l’abdomen était tantôt souple, tantôt très tendu ; la tension fut surtout très prononcée la veille de la mort. — A l’autopsie, le péritoine était sain , rinteslin grêle offrait une seule ulcération tuberculeuse; l’on trouvait dans le gros intestin des traces de colite peu intense.

Dans l’autre observation , il s’agit d’un garçon de trois ans , atteint de phthisie pleurale dont les signes étaient évidents. — L’abdomen , d’abord peu développé, souple, indolent, devint pendant quelques jours très volumineux , tendu , sonore , ballonné , douloureux à l’épigastre ; puis , les jours suivants, il reprit sa forme ordinaire, devint très flasque. A l’autopsie, des adhérences tuberculeuses unissaient le foie et la rate au diaphragme.

Dans ce cas la marche de la maladie indiquait que le ballonnement était purement accidentel et ne dépendait pas d’une péritonite tuberculeuse générale.

DIAGÎNOSTIC.

Nous eussions facilement évité Terreur dans ces deux cas si au lieu de nous arrêter à l’ensemble des symptômes nous eussions fixé notre attention sur la forme de Tabdomen, qui n’était pas celle d’une péritonite tuberculeuse, sur la soudaineté des accidents, sur la vivacité des douleurs, etc.

Phthisie mésentérique. — Nous verrons dans le chapitre suivant quels sont les symptômes de la phthisie mésentérique: nous pouvons dire d’avance que le carreau peut être distingué delà péritonite tuberculeuse par Tabsence de la tension, et souvent du ballonnement du ventre, et quelquefois par la présence d’une tumeur qui occupe d’ordinaire les environs de Tombilic. Ce dernier symptôme n’est cependant pas caractéristique, puisque nous avons cité des cas dans lesquels on avait senti au voisinage de l’ombilic des tumeurs et des inégalités qui étaient le résultat de la tuberculisation de Tépiploon; mais ce sont là des cas exceptionnels.

La tuméfaction de la rate et du foie, et la saillie que ces organes forment dans les hypochondres seront distinguées des plaques tuberculeuses péritonéales par les caractères suivants : 1“ par le siège de la tumeur dans Tun ou l’autre hypochondre ; 2° par la forme de la tumeur qui se termine par un bord tranchant 5 3" par la possibilité de faire remonter ces organes sous les côtes au moyen d’une pression un peu forte; 4° par l’augmentation de la matité de Tun ou de l’autre hypochondre; 5° par Tabsence de la tension et du ballonnement du ventre.

Il peut arriver cependant que le diagnostic soit difficile. Lorsque le foie a acquis un volume considérable, qu’il occupe toute la zone supérieure du ventre, il détermine souvent une tension et une dureté toute spéciale de Tabdomen , et son bord inégal simule l’épiploon tuberculeux. Chez un garçon de dix ans dont la maladie avait débulé dix-neuf mois environ avant sa mort par un dévoiement abondant, nous notâmes que Tabdomen était volumineux et l’ombilic saillant; on sentait d’un hypochondre à Tautre une tumeur qui formait une vaste zone dans la partie supérieure du ventre: elle était beaucoup plus prononcée dans Thypochondre droit que dans le gauche. Sa partie moyenne était la plus saillante; son bord était très tranchant, et présentait en ce point une consistance comme cartilagineuse. La tumeur était mate à la percussion ; les veines abdominales, très dilatées, se joignaient aux veines pectorales. Dans un autre cas, chez un enfant de quatre ans, atteint de tuberculisation

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générale, l’abdomen était volumineux, uniformément développé, mat dans la zone supérieure, dur à l’épigastre ; cependant on ne pouvait pas circonscrire de tumeur. Les jours suivants le volume du ventre augmenta encore, et l’on put s’assurer que la dureté épigastrique dépendait du lobe gauche du foie; on sentit aussi la rate déborder les côtes.

Dans ces deux cas la distinction était assez facile entre le développement du foie et la tuberculisation de l’épiploon pour qu’il ne fût pas possible de commettre d’erreur.

Art. V. ~ Pronostic.

Lorsque la tuberculisation est limitée, elle ne nous paraît pas entraîner de gravité par elle-même. Il n’en est pas ainsi lorsqu’elle s’est généralisée, qu’elle a formé de larges plaques, uni les intestins entre eux, ou l’épiploon aux intestins. Les masses énormes de tubercules concentrés dans la cavité abdominale produisent les effets de la phthisie générale, l’amaigrissement, le dépérissement, etc. Les troubles consécutifs des fonctions digestives, la diarrhée abondante , suite d’ulcérations intestinales, concourent à hâter la terminaison fatale, qui est quelquefois précipitée par le développement d’une péritonite aiguë, suite de perforation. Les signes qui indiquent l’approche de la terminaison fatale ne diffèrent pas de ceux qui annoncent une mort prochaine chez les tuberculeux; ce sont; la petitesse du pouls , l’aspect violacé de la face , le froid des extrémités , et aussi l’augmentation du ballonnement et de la tension du ventre.

Art. VI. — Caiises»

Les causes de la tuberculisation du péritoine sont celles des tubercules en général. (Vous ne ferons que quelques remarques sür certaines particularités. Ainsi, il est (brt rare devoir une tuberculisation générale intense chez un enfant âgé de moins de quatre ans. Une seule observation fait exception à cette règle : c’est celle d’un enfant de trois ans, dont le péritoine contenait de larges plaques tuberculeuses que nous avions senties pendant la vie ( x)oy. page 385). L’est Surtout dé huit à dix ans que la phthisie péritonéale est fréquente.