CHAPITRE VIII

PHARYNGITE ÉRYTI1ÉMATEUSE.

Art. I. — Anatomie pathologique.

11 est fort rare de constater les altérations anatomiques de l'inflammation érythémateuse de l'arrière-gorge , puisque, dans l'immense majorité des cas, cette phlegmasie se termine par la guérison. Une seule fois nous avons vu une jeune fdle de treize ans succomber le deuxième jour d'une angine très grave. Nous constatâmes les altérations suivantes : les amygdales étaient d'un rouge vif, très molles, infiltrées de liquide purulent, mais peu développées. Le pharynx tout entier était tapissé d'une couche épaisse de mucosités sanguinolentes ou purulentes très liquides, peu adhérentes. La membrane muqueuse, ainsi que celle de la partie postérieure des fosses nasales, était rouge foncé, épaissie, dépolie et granuleuse, mais non ramollie. Les ganglions sous-maxillaires étaient gris, volumineux et mous.

Chez plusieurs enfants qui ont succombé à des maladies de nature diverse, nous avons constaté à l'autopsie les caractères anatomiques de l'angine inflammatoire; mais jamais la phlegmasie n'a été aussi grave que dans le cas précédent.

Chez les uns, le voile du palais était d'un rouge plus ou moins vif, finement pointillé. Cette rougeur s'étendait h la membrane muqueuse qui tapisse les amygdales et le pharynx. Lestonsilles avaient augmenté de volume ; leurs cryptes , souvent développés , étaient remplis de liquide jaune, muqueux ou purulent, que l'on faisait sortir par la pression; elles étaient évidemment plus molles que dans l'état normal, mais il était bien difficile de décider si le ramollissement était borné à la membrane muqueuse. Chez d'autres, nous avons constaté de la rougeur et de la tuméfaction de la membrane muqueuse du palais ou du pharynx, qui avait conservé son poli ordinaire, et n'était pas évidemment ramollie.

Art. II. — Symptômes.

1° Un des symptômes qui annoncent le début de l'angine est une douleur plus ou moins vive existant le plus souvent à la déglutition , augmentant peu par la pression. Difficile à constater chez les plus jeunes sujets, la douleur se manifeste quelquefois par une légère grimace que les petits malades font en avalant à vide. Il nous est arrivé de soupçonner, d'après ce seul caractère, l'existence d'une angine qui nous était ensuite démontrée par l'inspection directe. La durée et l'intensité de la douleur ne présentent rien de constant. Observons toute-

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fois d'une manière générale qu'elle n'est pas toujours en rapport avec l'intensité apparente de l'inflammation.

2° Rougeur et tuméfaction. — La douleur ne suffisant pas pour caractériser l'existence d'une angine, il est indispensable d'examiner l'intérieur de la gorge. Après avoir fortement abaissé la base de la langue, on constate d'ordinaire une rougeur plus ou moins vive accompagnée de tuméfaction de la luette, des amygdales, et le plus souvent des parties voisines. D'ordinaire les deux amygdales sont enflammées à la fois. Chez un enfant atteint d'angine grave, et dont nous rapporterons l'observation plus bas, toutes les parties de la gorge accessibles à la vue étaient tuméfiées, mais remarquablement pâles. C'est là un cas tout à fait exceptionnel.

3° Quelquefois une couche muqueuse ou purulente tapisse les parties malades. Les difficultés que l'enfant apporte à l'exploration, l'impossibilité dans bien des cas d'examiner pendant un temps suffisant l'intérieur de la gorge, la grande ressemblance de couleur entre le pus, le mucus étalé en couche et les fausses membranes, laissent quelquefois le praticien dans l'incertitude sur la nature du produit morbide qui tapisse l'arrière-gorge. Il est nécessaire alors d'enlever, au moyen du doigt ou d'un pinceau, la couche sécrétée pour s'assurer de sa véritable nature. La méprise est surtout facile dans les cas où la matière muco-purulente développée dans les cryptes se montre sous la forme d'une petite tache jaunâtre, légèrement saillante.

k° La phlegmasie se propage quelquefois o.ux ganglions sous-maxillaires et au tissu cellulaire environnant. De là une tuméfaction qui , parfois très légère et limitée, n'est guère perceptible qu'au toucher. D'autres fois plus étendue, plus considérable, tantôt uniforme, tantôt plus marquée d'un seul côté, elle acquiert des dimensions telles que la forme du cou est sensiblement modifiée, et que ses mouvements sont gênés. On voit alors les malades incliner leur tête sur l'une ou l'autre épaule, ou bien la renverser en arrière et respirer la bouche ouverte.

Lorsque la tuméfaction a acquis ce degré d'intensité, la face est ordinairement violacée, l'œil brillant, la respiration plus ou moins gênée, la voix embarrassée. Nous n'avons vu qu'une seule fois cette inflammation des ganglions se terminer par suppuration.

5° La gêne dans la déglutition n'est pas toujours en raison directe des désordres apparents que révèle l'inspection de l'arrière-gorge. 11 est possible qu'une couche épaisse, muqueuse ou purulente, en mettant la membrane muqueuse à l'abri du contact des liquides, empêche d'une manière toute mécanique la gêne de la déglutition, qui le plus ordinairement est liée à la douleur.

C° Y! haleine est souvent fétide ; mais cette fétidité offre de très grandes différences dans son intensité, et n'est jamais gangreneuse.

7° L'expectoration manque toujours chez les plus jeunes eafants, I. 15

quelquefois aussi chez les plus âgés. Quand elle existe, elle est constituée par une salive écumeuse ou par un mucus plus épais, rarement par du pus.

8" La toux est un symptôme qui n'appartient pas nécessairement à l'angine, cependant on la constate quelquefois. Lorsqu'elle existe, elle est souvent provoquée par le chatouillement, la douleur ou la titillation qu'éprouvent les malades; elle s'accompagne alors de crachotement ou d'expectoration, et son timbre indique qu'elle est gutturale.

9° Voix. - Lorsque le voile du palais et les amygdales sont considérablement tuméfiés, ou bien lorsque les régions sous-maxillaires sont très développées, la voix est souvent embarrassée, nasonnée; la phonation est pénible, douloureuse, quelquefois complètement empêchée; mais cette altération de la voix doit être soigneusement distinguée de celle qui dépend d'une lésion du larynx ; elle en diffère par son timbre, par la gêne évidente des mouvements de la langue et des muscles qui meuvent la mâchoire inférieure.

1 0° Respiration . — Lorsque les causes dont nous venons de parler rendent la phonation embarrassée, la respiration est d'ordinaire bruyante, ronflante; ses deux temps sont égaux en longueur; mais elle n'est pas notablement accélérée.

Les symptômes locaux dont nous venons de faire rénumération appartiennent à toutes les variétés d'angines érythémateuses, tandis que les symptômes généraux sont plus spéciaux â certaines d'entre elles. Nous croyons donc devoir borner ici cette analyse, et dans les pages qui vont suivre nous présenterons le tableau des formes dont nous venons d'étudier collectivement les symptômes, en ayant soin d'indiquer ce que chacune d'elles offre de spécial.

Art. III. — Tableau de la maladie. — Formes, etc.

L'angine érythémateuse primitive ou secondaire peut être divisée en deux variétés, suivant qu'elle est bénigne ou grave.

1° Angine primitive bénigne. — Cette forme débute par une douleur assez vive, accompagnée de rougeur du voile du palais, des amygdales et du pharynx, qui offrent en même temps une tuméfaction , tantôt générale, tantôt bornée aux lonsil les. La déglutition est difficile, les ganglions sous-maxillaires sont peu ou point développés.

La figure, pâle ou colorée, naturelle ou souffrante, ne présente aucun caractère constant. Rarement le pouls reste normal; le plus souvent il s'accélère, et bat 108 à 112 chez les enfants âgés de plus de cinq ans, 120 à 130, et même IhO chez les plus jeunes. La peau est chaude, la respiration n'est pas notablement accélérée; elle est rarement bruyante ou nasale, et presque toujours régulière. A l'auscultation, le bruit respiratoire est pur ou un peu sibilant. La voix est claire; rarement il y a de la toux. La soif est vive; mais les malades

PHARYNGITE ÉUYTfl ÉMATEUSE. 227

boivent avec difficulté. L'appétit est perdu; presque jamais il n'y a de vomissements. Les selles sont naturelles; dans d'autres cas, quelques coliques sont suivies de selles liquides.

Les symptômes locaux vont en croissant pendant quelques jours ; puis du cinquième au huitième ils restent stationnaires ; mais rarement ils offrent un plus haut degré d'intensité.

D'ordinaire, au bout de trois ou quatre jours, la fréquence du pouls a diminué déjà d'une manière sensible, puis la douleur est moins vive; la rougeur disparait en grande partie; la déglutition devient facile, l'appétit reparaît, la soif est médiocre , et du septième au dixième jour la guérison est complète.

Lorsque l'inflammation a plus spécialement porté sur les amygdales, ces organes restent quelquefois tuméfiés pendant deux ou trois semaines après la guérison de la phlegmasie.

L'angine secondaire légère qui survient pendant une inflammation franche est identique avec celle que nous venons de décrire. Lorsqu'au contraire elle accompagne une inflammation spécifique, et fait pour ainsi dire partie intégrante de la maladie, elle offre quelques différences qui tiennent à la nature même de l'affection principale. Comme elles sont spéciales à chacune des formes d'angine, nous renvoyons pour tous les détails sur ce sujet aux chapitres destinés aux Fièvres ÉRurrivEs.

2° L'angine grave, beaucoup plus rare que la première, débute par un mouvement fébrile très intense; la peau est sèche et brûlante, la face tantôt animée, tantôt pâle, le regard égaré. Il y a de l'anxiété et des vomissements comme au début des maladies graves. La langue est couverte d'un enduit blanchâtre épais ; elle est collante. Tontes les parties de la gorge accessibles à la vue sont tuméfiées, rouges, et couvertes d'une couche muqueuse ou purulente; dans d'autres cas très rares, bien que tuméfiées, elles sont au contraire remarquablement pâles. Les régions sous-maxillaires sont très développées; la gêne de la déglutition, souvent extrême, est d'autres fois peu marquée ; la respiration est bruyante, la bouche ouverte, la voix nasonnée, embarrassée, quelquefois éteinte, les mouvements du cou sont difficiles. L'agitation augmente; quelquefois même il existe du délire; la fièvre s'accroît; la soif est extrême; les sympfômes gutturaux sont de plus en plus prononcés. L'inflammation peut coexister avec celle des fosses nasales.

Lorsque la maladie se termine par la mort, tous les symptômes ont bientôt acquis leur plus liant degré d'intensité, et la terminaison fatale peut arriver au bout d'un temps très court. Nous avons vu une fille de treize ans périr en deux jours.

Lorsque la pharyngite se termine par la guérison, tous les symptômes diminuent progressivement d'intensité, puis ils disparaissent, et l'enfant entre promptemenl en convalescence. Cependant la ma-

ladie peut se prolonger davantage , et le mouvement fébrile persister sous l'influence de la suppuration des ganglions du cou.

Les angines secondaires graves que nous avons eu occasion d'observer se sont presque toutes présentées sous la forme pseudo-membraneuse, et seront décrites ailleurs. Le petit nombre de celles qui étaient érythémateuses ont offert des caractères en tout pareils à ceux que nous venons de décrire.

Art, IV. — Diagnostic.

Les angines simples ne peuvent être confondues avec aucune des maladies que nous avons étudiées jusqu'ici ; mais on peut prendre une angine primitivement érythémateuse : 1° pour une angine secondaire, quelle que soit sa forme; 2° pour une angine pseudo-membraneuse primitive. Nous établirons bientôt le diagnostic différentiel des angines érylliémateuse et pseudo-membraneuse, et nous renvoyons aux chapitres Variole , Rougeole , Scarlatine , etc., l'étude des caractères auxquels on peut reconnaître qu'une angine est primitive, ou appartient aux prodromes d'une maladie générale.

Art. V. — Pronostic.

Les distinctions que nous avons précédemment établies sont surtout très utiles pour le pronostic. Il va sans dire que les angines primitives et secondaires bénignes sont des affections qui se terminent le plus ordinairement par le retour à la santé. Les angines graves compromettent fortement les jours des jeunes malades. L'intensité de la fièvre, l'aspect de la face, la tuméfaction du col , la gêne de la respiration, l'état de la voix, sont les symptômes auxquels il faut accorder le plus d'attention; ce sont eux qui, par leur intensité plus ou moins grande, doivent faire redouter une terminaison funeste. L'anxiété extrême, le délire, la jactitation, sont aussi d'un très mauvais augure. En outre, chaque variété d'angine secondaire offre un degré de gravité qui dépend de la nature même de l'affection, dont l'inflammation gutturale n'est qu'un épiphénomène : sous ce rapport, les angines varioliques, rubéoliques, scarlatineuses, n'ont pas la même importance.

Art. VI. — Causes. — Nature.

Nous avons observé les angines à toutes les périodes de l'enfance ; cependant elles sont plus fréquentes au-dessus qu'au-dessous de l'âge de cinq ans ; elles atteignent également les garçons et les filles, et se manifestent dans toutes les saisons.

Elles sont bien plus fréquemment des maladies secondaires que des affections idiopatbiques. Ainsi nous n'avons recueilli à l'hôpital que seize observations d'angines primitives, graves ou légères, tandis que

PHARYNGITE ÉRYTUÉMATEUSE.

nous en possédons quatre-vingt-trois secondaires. C'est peut-être au peu de gravité de l'angine simple qu'il faut attribuer ce résultat. Car, en général, les parents n'amènent leurs enfants à l'hôpital que lorsque la maladie dont ils sont atteints a déjà acquis un certain degré de gravité. L'amygdalite primitive n'est pas rare en ville, et l'un de nous (M. Barthez) a pu recueillir dans sa clientèle et dans l'intervalle de six semaines (mai et juin 1852) dix observations d'amygdalites primitives, développées chez des enfants de quatre à douze ans pendant le cours d'une constitution saisonnière catarrhale.

Les maladies dans le cours desquelles il survient une angine érythémateusesont, par ordre de fréquence, la scarlatine, la rougeole, puis, au même degré, une foule de maladies diverses : la bronchite, la pneumonie, la méningite, l'anasarque, etc. ; dans ces cas il n'existe plus qu'une simple coïncidence.

Les causes occasionnelles des angines nous ont presque toujours échappé. Nous nous contenterons de rappeler ici avec les auteurs que l'impression générale ou locale du froid, que la déglutition d'un liquide très chaud ou âcre, sont susceptibles de la produire.

Il est hors de doute pour nous que la description que nous venons de donner se rapporte à des maladies tout à fait distinctes, et qui ne devraient pas être confondues sous une même dénomination. Bon nombre de ces angines, primitives ou secondaires, rappellent les maladies catarrhales par leurs causes, par leurs symptômes généraux , par leur aspect en un mot, et même par leurs caractères anatomiques, dirions-nous, s'il ne nous restait encore quelques doutes sur ce point. D'autres, par les mêmes raisons, se rapprochent davantage des maladies inflammatoires , et exigent le traitement antiphlogistique. Enfin il en est un petit nombre qui ne peuvent pas être comparées ni aux maladies catarrhales ni aux maladies inflammatoires; et qui méritent bien le nom de graves, non parce qu'elles sont constamment mortelles, mais parce qu'elles ont ce cachet de malignité sur lequel les anciens insistaient avec raison. Nous en donnerons plus loin un exemple.

Art. VII. — Traitement.

§ I. Indications. — Les indications à remplir dans le traitement de l'angine sont très simples :

1° 11 faut diminuer l'intensité de la phlogose parle traitement antiphlogistique.

2° Détourner sur les parties inférieures la congestion fixée à l'orifice supérieur des voies digestives. (Révulsifs cutanés, laxatifs légers.)

3° Modifier dans certains cas l'inflammation locale. (Topiques, astringents, etc.)

h° Favoriser le rejet à l'extérieur des produits de sécrétion.

5" Empêcher l'extension de la phlegmasie aux organes voisins.

230 piuuynx.

L'application île ces règles thérapeutiques varie suivant la forme et lanature ë& l'angine.

§ II. Examen des médications. — » 1° Angine légère. — Cette forme ne réclame pas un traitement actif: des boissons tièdes acidulées, prises à petites gorgées, des pédiluves chauds ou des cataplasmes sinapisés, quelques lavements laxatifs suffiront pour obtenir la guérison. Si la douleur est vive, on fera des frictions sur les régions sousmaxillaires avec l'huile de camomille opiacée; si la tuméfaction des amygdales est considérable, on promènera sur les parties malades un pinceau ou le doigt chargé de poudre d'alun , ainsi que nous l'indiquerons ultérieurement. Nous avons fréquemment employé ce moyen en ville, et nous avons toujours vu l'angine catarrhale amendée et très abrégée par ces frictions irritantes. Le docteur Herpin (de Genève), emploie avec avantage, au début de l'amygdalite la plus aiguë, la cautérisation avec le nitrate d'argent. Souvent il a fait ainsi avorter la maladie. Nous avons nous-mêmes essayé ce traitement, et nous nous en sommes bien trouvés.

Les gargarismes, qui sont d'un usage si fréquent chez l'adulte, nous paraissent beaucoup moins utiles chez l'enfant. L'âge des petits malades, leur indocilité, qui, dans certains cas, provoque une exaspération notable de la douleur, en contre- indiquent souvent l'emploi. Nous sommes aussi peu partisans des applications de cataplasmes très chauds autour du cou : ils ont l'inconvénient de congestionner fortement les tissus et de faire affluer le sang à la tète. Il n'en est plus de même quand on les prescrit tièdes, et qu'on a soin de les renouveler très fréquemment. On emploie alors avec avantage les cataplasmes de farine de lin, de riz, de mie de pain cuits dans du lait. Ces topiques ne doivent pas être trop lourds, et surtout trop serrés autour du cou, car il en résulterait les inconvénients dont nous parlions tout a l'heure. Dans l'angine légère, l'enfant doit les premiers jours rester au lit. La diète ne sera pas absolue, à moins que la douleur ne soit très vive et la déglutition très difficile.

2" Angine grave. — Celle forme réclame un traitement très actif. Il faut en pareil cas avoir recours, dès le début, à une forte application de sangsues au cou, et y revenir si les symptômes généraux et locaux n'ont pas diminué. Il sera convenable, après l'émission sanguine, que l'on peut faire par la lancette si l'âge du sujet le permet, d'administrer un émétique. Les secousses du vomissement exercent en effet une heureuse influence sur l'engorgement de la membrane. En outre, lorsque l'arrière-gorge est tapissée d'une couche muqueuse ou purulente, le vomissement favorise son rejet à l'extérieur. Ce traitement par des émissions sanguines et les vomitifs a eu un complet succès dans une observation d'angine primitive intense que nous rapporterons bientôt, bien que le traitement n'eût été commencé que le quatrième jour de la maladie. Si l'angine était secondaire, il faudrait être beaucoup plus avare d'émissions sanguines. Cependant, si la fièvre était vive, la

PHARYNGITE ÉRYTHÉMATEUSE.

congestion faciale manifeste, on ne devrait pas hésiter à faire une application modérée de sangsues, et ensuite à prescrire l'émétique. S'il n'y avait pas d'amendement, on ne reviendrait pas de nouveau à l'emploi des émissions sanguines, mais on appliquerait des révulsifs sur les extrémités inférieures, et l'on prescrirait quelques lavements purgatifs.

Si les symptômes s'aggravaient, malgré l'emploi de la méthode antiphlogistique et vomitive, et que l'on eût encore le temps d'agir, il faudrait recourir aux frictions mercurielles pratiquées sur les côtés du cou, la gène de la déglutition ne permettant pas d'administrer le calomel à l'intérieur.

La médication topique, qui réussit dans l'angine diphthéritique, aurait-elle des chances de succès dans la forme qui nous occupe? Nous ne voyons aucun inconvénient à en faire usage. On peut employer soit l'alun , soit le chlorure de chaux , soit le nitrate d'argent , portés directement sur les parties malades. Nous ne nous étendrons pas davantage sur ce sujet, sur lequel nous insisterons bientôt d'une manière spéciale. Les moyens adjuvants qui font ta base du traitement de l'angine simple devront aussi être mis en usage dans le traitement de l'angine grave.

§ III. Résumé. — Appelé près d'un enfant atteint d'une angine légère, le médecin doit prescrire le traitement que nous avons indiqué ci-dessus, et qui est trop simple pour qu'il soit nécessaire de le résumer. Si l'angine est grave, il mettra en usage, dès le début, les moyens suivants :

1° Il prescrira de h à 12 sangsues derrière les apophyses mastoïdes.

2° Après que les piqûres auront cessé de couler, il donnera un émétique. Si le vomitif produit d'abondants vomissements, il ne sera pas nécessaire de le renouveler; dans le cas contraire, on en prescrirait un second.

3° L'enfant boira à petite gorgée une tisane édulcorée avec le sirop de framboise ou de limon.

h" Un pédiluve chaud sera donné le soir.

5° La diète sera absolue, le décubitus dorsal élevé.

Les jours suivants, si la fièvre persiste intense, on pourra avoir recours à une seconde émission sanguine. Si la respiration est embarrassée, la parole difficile, on renouvellera l'émétique; dans le cas contraire on prescrira quelques lavements laxatifs; on continuera les pédiluves chauds. Si la maladie débutait par des vomissements, nous ne verrions pas là une contre-indication a l'emploi de l'émétique: seulement le premier jour on pratiquerait les émissions sanguin.es, et l'on réserverait les vomitifs pour le second.

Observations.

Ocs. T. — Garçon de neuf ans. — Angine grave. — Fièvre intense. — Délire. Traitement, par l'émétique et les émissions sanguines. — Guérison rapide.

Lacroix, âgé de neuf ans, est admis à l'hôpital le 9 juin 1840. Cel enfanta

les cheveux noirs, les yeux bleus, les cils longs, la peau blanche. Il avait eu la rougeole à deux ans et demi. Sa santé était ordinairement bonne. La maladie qui l'amenait à l'hôpital avait débuté brusquement le 6 juin par de la fièvre, des vomissements, de la félidité de l'haleine, de la gêne dans la déglutition. Le 7 et le 8, les symptômes étaient plus intenses; il s'y était joint du délire dans la journée du 8; la gène de la déglutition avait considérablement augmenté, et la parole était devenue impossible. Du reste, il n'avait eu ni épistaxis, ni dévoiement, ni éruption, et l'on n'avait pas observé d'oppression ni de jaclilation. Aucun traitement n'avait été mis en usage.

Le 9 juin, au moment de son entrée, il était dans l'état suivant: Couché dans le décubilus dorsal, il changeait à chaque instant de position ; son faciès exprimait un profond abattement ; quand il entr'ouvrait les paupières, son regard était égaré. Les yeux étaient presque caves; les narines étaient sèches et croùteuses, les lèvres et le masque pales, les joues nuancées de violet. La face était couverte de sueur, les forces presque entièrement déprimées: c'était à peine s'il pouvait se tenir sur son séant. La chaleur était médiocre, le pouls bien développé, à 120. Les ailes du nez se dilataient à chaque inspiration; on eu comptait 28, bruyantes : l'inspiration égalait l'expiration ; l'enfant respirait la bouche ouverte. La respiration était parfaitement pure des deux côtés en arrière; on n'entendait pas de toux; la voix était entièrement éteinte par empêchement des mouvements nécessaires à l'acte de la phonation.

Les dents étaient humides, la langue épaisse, couverte d'un enduit jaunàlrc épais, l'haleine fétide, la déglutition beaucoup moins difficile que. les jours précédents, la luette et les amygdales notablement tuméfiées, mais pâles; il n'y avait pas de fausse membrane; le volume des ganglions sous-maxillaires était normal. L'abdomen n'offrait rien de remarquable. L'enfant était tantôt assoupi, tantôt agité. On prescrit une potion avec 0,10 de tartre slibié; donnée en quatre fois, elle occasionne plusieurs vomissements, et deux évacuations involontaires très abondantes. On pratique quelques heures après une saignée de trois palettes; le sang coule bien ; le caillot est revêtu d'une couenne mince.

Le lendemain , il y avait une amélioration assez sensible dans l'état général ; les alternatives d'abattement et d'anxiété étaient beaucoup moindres, la respiration était plus facile. La voix était toujours embarrassée; mais l'enfant articulait les sons. La pâleur de la face était moins marquée, l'expression meilleure. D'un autre côté, la fièvre était toujours vive, les dents fuligineuses, la langue rouge au pourtour; l'aspect de la gorge était le même, mais la déglutition était de nouveau redevenue difficile.

On applique huit sangsues au cou; elles coulent abondamment.

Le lendemain 11, la fièvre a beaucoup diminué (pouls 112 au lieu de 132) ; les forces sont meilleures, la déglutition beaucoup plus facile ; la luette et les amygdales sont toujours tuméfiées et pâles; la voix reste embarrassée, nasonnée. Dans la journée, l'enfant est pris d'un délire très agité ; il se lève et veut courir dans la salle. On prescrit des cataplasmes émollients au cou , un gargarisme et des sinapismes aux extrémités.

Le 12 (septième jour de la maladie), le faciès n'exprime plus qu'un peu d'abattement: le pouls est à 8Zi, régulier; 2Zi inspirations égales, naturelles; la face est rosée, les forces bonnes, le déeubitus indifférent. Le gonflement de la luette et des amygdales a disparu; la voix s'entend bien ; l'intelligence est parfaitement nette.

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Les jours suivants, l'amélioration se soutient. L'enfant quitte l'hôpital, entièrement guéri, le 16 juin, onzième jour delà maladie. Depuis le 12, on lui donnait des potages; le 15, il prenait le quart de portion.

Remarques. — Nous trouvons dans cette observation un remarquable exemple d'angine grave dont la nature nous paraît être inflammatoire. Les premiers symptômes qui l'annoncent sont des vomissements, de la fétidité de l'haleine et de la gène à la déglutition. Le diagnostic ne pouvait pas être douteux. Cependant nous lûmes frappés de la pâleur que présentaient les parties de la gorge qui étaient tuméfiées. Cette pâleur, il est vrai, est contraire à l'idée d'une inflammation franche. Avait-elle été précédée d'une rougeur vive, ou bien l'inflammation existait-elle plus intense dans les parties profondes du pharynx, et le sang en affluant en ces points avait-il abandonné la luette et les amygdales? L'embarras de la phonation a été porté à un haut degré, mais il ne ressemblait nullement à l'aphonie de la laryngite. On sentait que la force manquait à l'enfant pour articuler les sons, mais que le larynx lui-même n'était pas malade. Nous n'avons observé, en elfet, aucun des symptômes qui appartiennent à l'inflammation du larynx et qui seront décrits dans un des chapitres suivants. Remarquons enfin l'heureuse influence de l'émétique uni aux émissions sanguines; ces médicaments ont évidemment contribué à dissiper les symptômes dont la gravité pouvait faire redouter une mort prochaine. Leur action sur l'état général a été plus évidente et plus prompte que celle qu'ils ont exercée sur les symptômes locaux. Ce succès si rapide de la méthode antiphlogistique dans un cas réellement grave est une preuve qui appuie l'idée de la nature inflammatoire du mal. Nous verrons dans l'observation suivante que le même traitement n'a pas été suivi d'un pareil succès; mais il est vrai de dire que la maladie a été foudroyante et dépendait d'un tout autre état morbide.

Obs. II. — Fille de treize ans. — Début par de la fièvre et des vomissements. — Angine grave. — Mort au bout de quarante heures. — Inflammation très intense de la membrane muqueuse pharyngienne. — Développement considérable des follicules intestinaux.

Marguerite, âgée de treize ans, entra le 18 novembre à l'hôpital des Enfants; elle fut conduite dans les salles par une religieuse, qui nous apprit, pour tout renseignement, que cette jeune fille, arrivée récemment à Paris, élait parfaitement bien portante, jouait, courait dans rétablissement, comme les enfants de son âge.

Dans la nuit du samedi 16 au dimanche 17, elle fut prise de vomissements et de dévoiement; le 17 dans la journée, il s'y joignit de la fièvre, et le lendemain au matin on l'amena à l'hôpital. Nous la trouvons au moment de son entrée dans l'état suivant :

Cette jeune fille est brune, grande et forte ; la peau est épaisse cl rude. Couchée dans le décubitus dorsal, elle respire avec difficulté; les inspirations égalent les expirations en longueur; elles sont bruyantes dans les deux temps, à 36 ;

les ailes du nez sont légèrement dilatées. La face est violette ; les yeux sont fermés; le faciès exprime l'hébétude. Des mucosités coulent abondamment des narines; elles n'exhalent aucune odeur fétide. La peau est chaude, sèche, légèrement injectée, sans éruption ; le pouls est a l/i/i, mou; partout la respiration est ronflante, et la percussion médiocrement sonore ; la voix est seulement nasonnée ; il n'y a pas de toux. La langue est épaisse, blanchâtre, collante à la pointe, qui est la seule partie qu'on puisse apercevoir. La malade avale aisément la tisane.

L'examen de la gorge est très difficile; on ne constate pas de fausses membranes ; les amygdales sont très gonflées; un mucus épais couvre toute l'arrièregor^e; les ganglions sous-maxillaires sont tuméfiés. L'appétit est nul; l'enfant ne demande pas à boire. Très anxieuse, elle se laisse examiner avec la plus grande difficulté.

On donne immédiatement :

Deux vomissements abondants de matières purulentes succèdent à l'administration de l'éméliquc sans soulagement évident.

A trois heures, l'étal de la malade est beaucoup aggravé ; elle ne veut répondre à aucune question ; on entend à distance un gros râle trachéal ; l'oppression est très grande. On pratique une saignée de deux palettes qui reste sans succès. L'état s'aggrave progressivement, et à neuf heures du soir la mort arrive, quarante heures environ après le début des premiers accidents.

I, 'autopsie est pratiquée trente-sept heures après la mort par un temps humide et froid.

La pie -mère offre une \ive injection à la surface des circonvolutions; la substance cérébrale, est parfaitement saine.

Les amygdales sont d'un rouge vif, très molles, infiltrées de liquide purulent, mais peu développées. Le pharynx tout entier est tapissé d'une couche épaisse de mucosités sanguinolentes ou purulentes, très liquides, peu adhérentes La membrane muqueuse, ainsi que celle de la partie postérieure des fosses nasales, est ronge foncé, épaissie, dépolie et granuleuse, mais non ramollie. Les ganglions sous-maxillaires sont gris, volumineux et mous. Le larynx est parfaitement sain, la trachée et les bronches sont d'un rouge vineux presque noir, sans ramollissement.

Les plèvres présentent des adhérences générales anciennes. Les poumons, emphysémateux à leurs bords libres, ont une couleur violette ; on les déchire assez facilement; mais partout le tissu est aéré, et nulle part il n'y a de noyaux pneumoniques.

Les ganglions bronchiques sont volumineux, noirs ou gris, ramollis, non tuberculeux.

Le tissu du cœur est flasque, gorgé de sang; ses valvules sont lisses, minces, mais partout d'un rouge violacé. Cette rougeur s'étend aussi dans les gros vaisseaux. Les oreillettes sont distendues par du sang noir; on y trouve aussi quelques caillots colorés, ils sont décolorés dans les ventricules.

La membrane muqueuse de l'estomac est de couleur grise ; sa consistance est bonne.

L'intestin grêle contient des matières liquides aqueuses extrêmement abondantes; sa membrane muqueuse est très pâle; elle est partout très ramollie.

Ipécaciianha Émétiquc .

PHARYNGITE ÉRYTQÉMATEUSE. 235

Les follicules sont extrêmement nombreux ; dans les deux premiers pieds, ils ont le volume d'une tête d'épingle à un grain de chènevis. Deux ou trois semblent contenir de la matière jaune. Dans les quatre derniers pieds, ils redeviennent si abondants que la membrane en est criblée comme un crible fin ; ils sont plus petits qu'à la partie supérieure. Dans le même espace, on voit vingt plaques; elles sont saillantes d'un demi-millimètre, presque unies et sans aréoles. Le tissu sous-muquenx présente une fine injection sans épaississement bien marqué ; il est ramolli. Les liait dernières plaques changent d'aspect; elles sont moins saillantes; on distingue sur ebacun des follicules qui les forment un point noir central; le tissu sous-jacent est à l'état normal, et leur muqueuse est plus consistante que celle des parties environnantes.

La membrane muqueuse du gros intestin est saine presque partout, sauf au niveau du cœcum ou dans un point circonscrit; elle est rouge et ramollie. Les follicules sont très nombreux , peu saillants.

Les ganglions mésentériques ont le volume d'un pois à celui d'une amande mondée; ils sont les uns gris, les autres rouges et injectés, pleins de liquide séreux; quelques uns sont très mous.

Le foie est d'un volume considérable, un peu mou ; le sang est séreux, abondant, de couleur rouge lie de vin.

La raie est volumineuse ; elle a 12 centimètres dans son plus grand diamètre ; elle est très molle.

Les reins ont leur volume ordinaire; ils sont flasques , mais résistants au doigt, et de couleur lie de vin.

Remarques. — L'angine était évidemment dans ce cas la maladie principale; et comme la malade était parfaitement bien portante au début, nous avons dû regarder la phlegmasie comme primitive. Nous ne nous dissimulons pas cependant que les lésions trouvéesà l'autopsie (développement des follicules, liquéfaction du sang, tuméfaction de la rate) réunies à l'angine, au coryza et à d'autres symptômes, tels que les vomissements, la rudesse, la sécheresse et la chaleur de la peau, pourraient induire à crofre que l'enfant a succombé aux prodromes d'une fièvre éruptive, d'une scarlatine peut-être. 11 est hors de doute que si au milieu d'une épidémie de scarlatines angineuscs graves on voyait un enfant périr en quarante heures avec des symptômes pareils à ceux que nous venons de décrire, on ne fût porté à penser qu'il est mort d'une scarlatine dont l'éruption n'a pas eu le temps de se faire. En observant néanmoins : 1" que l'état du sang peut s'expliquer par l'imperfection de l'hématose (l'inflammation des fosses nasales et du pharynx empêchant l'air de pénétrer librement dans les poumons), et surtout par l'état général morbide dont l'angine n'était que l'expression locale; 2" que si le développement folliculaire est fréquent dans la scarlatine, il existe aussi dans un grand nombre de maladies différentes, et notamment dans les maladies générales; 3° que les vomissements et le dévotement, au début de la scarlatine, sont loin d'être un phénomène fréquent; h" que l'angine grave qui accompagne celte maladie revêt presque toujours la forme pseudo-membra-

neuse, tandis que dans ce cas l'inflammation était érythémateuse et purulente ; 5° qu'il n'existait pas d'épidémie de scarlatine dans l'établissement où cette jeune fille était tombée malade ; nous nous croyons en droit de regarder l'angine comme primitive. Mais nous ajoutons que ses caractères nous engagent à rayer celte observation du nombre de celles qui ont trait aux maladies franchement inflammatoires. Quarante heures ont suffi pour que les amygdales fussent infiltrées de pus ; les altérations du sang et celles des organes abdominaux sont celles qu'on trouve dans les maladies spécifiques; les symptômes généraux et la marche de la maladie ont été ceux d'une intoxication qui rappelle les fièvres pernicieuses, les résorptions purulentes. Qu'y a-t-il là d'inflammatoire? La lésion locale seulement. Et en outre, cette phlegmasiea-t-elle les caractères des inflammations franches, telles que la pneumonie lobaire, ou ceux des phlegmasies catarrhales? N'a-t-elle pas, au contraire, beaucoup de rapport avec les suppurations qui suivent la fièvre puerpérale?