DESCRIPTION ET PHYSIOLOGIE DU LOMBRIC

Appartenant au genre Ànnélides, à Tordre des Nématoides et à la famille des Ascaridiens, le lombric, d'après Davaine, à qui nous empruntons celte description, présente les caractères suivants. I^ corps est blanc on roa- . geâtre, cylindrique, presque également aminci vers ses deux extrémités. plus cependant du côté de la tête; il est strié transversalement et porte quatre lignes longitudinales opposées deux à deux. L'extrémité céphaliqne se distingue du reste du corps par un enfoncement ou dépression circulaire. On voit au-dessus de cette dépression trois boutons, ou plutôt trob valvules qui se peuvent ouvrir et fermer, et qui sont armées de crochcU^ microscopiques servant à la mastication ; quand elles s'ouvrent, on aperçoit encore au milieu d'elles uatube qui est l'orifice buccal; on voit de chaque côté et le long du corps une petite rainure.

Le canal alimentaire, que l'on reconnaît à sa couleur brunâtre, se termine par une fente transversale ou anus, qui est situé à la partie inférieure, un peu avant l'extrémité postérieure du corps.

Les sexes sont séparés. Le mâle est long de 15 à 17 centimètres, s<m extrémité caudale est légèrement recourbée et armée d'un double péms court, pointu et arqué. La femelle, plus longue, mesure de 20 à 23 centimètres; son appareil génital se compose de deux conduits blancs, très longs, flottant autour de l'intestin et s'abouchant l'un avec Tautre auprès de la vulve ; ils sont faciles à voir à travers la transparence de l'enveloppe; leur couleur tranche]sur celle du tube digeslif.

Les mâles sont en plus petit nombre que les femelles; on en compte un pour trois ou quatre femelles.

Une seule femelle pond de 50 à 60 millions d'œufs. Ceux-ci sont ovoïdes,

(1) Bremser, Traité zoologifjue et physiologique des vers intestinaux de tkommf, p. 55» à 574.

Davaine, Trait(^ des Entozoaires, Paris, 1877, 2* édition, et Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales^ article Lombric.

I^euckhart. Die inenschlichen Parasiten. Leipzig et Hcidelberg, 1863, 1876.

blancs avant la ponte, formés de deux enveloppes doni Texteme est transparente, mamelonnée, muriforme, et dont Vinterne est lisse et solide. Leur longueur est de 75 jx, leur largeur de 58 [x. On ignore la durée de la vie du lombric, mais on sait qu'il périt lorsque la ponte est terminée.

L'embryon met cinq à six mois à se former dans Tœuf, il n'est donc pas encore développé quand Tœuf est expulsé de Tintestin : par conséquent, deux générations d'ascarides ne se succèdent pas chez le même enfant. Le développement de Tembryon est favorisé par les grandes chaleurs; en automne et en hiver, il peut se faire attendre jusqu'à huit mois. Il se fait dans l'eau, dans la terre ou dans une atmosphère humide ; il ne s'opère pas dans une atmosphère sèche. Mais une nouvelle exposition de l'œuf à l'humidité après une dessiccation prolongée lui rend le plus souvent sa vitalité. Un long séjour dans des matières putréfiées empêche l'embryon de se former ou le tue.

Arrivé à son développement, l'embryon est cylindrique, long de 25 à 30 centièmes de millimètre ; il est animé, dans sa coque, de mouvements qui vont en diminuant de fréquence et d'étendue ; l'immobilité dans laquelle il finit par rester n'implique pas la mort. Il vit, en effet, jusqu'à cinq ans enfermé dans cette coque e^ne la quitte jamais spontanément en dehors de l'intestin; pour qu'il en sorte, il faut qu'il soit ramené dans l'intestin de l'homme ou d'un mammifère, par les boissons ou autrement. Alors il la perce, devient libre et atteint rapidement son développement complet ; car le lombric n'est jamais expulsé avant d'avoir pris toute sa croissance, s'il est dans l'intestin de l'homme. Dans l'intestin d'un autre mammifère, il est incapable de se développer; il périt, puis s'élimine avec les fèces. Telle est l'opinion de Davaine; il n'accepte pas que l'embryon du lombric passe, comme celui des vers cestoïdes, par une phase intermédiaire ayant pour théâtre le corps de quelque animal inférieur, et que, transporté sous cette forme intermédiaire dans l'intestin de l'honmie, il y arrive à l'état adulte. Toute son évolution, suivant Davaine, se fait nécessairement dans l'intestin humain. Cette manière de voir n'est pas agréée par Leuckhart; l'auteur allemand admet théoriquement la phase transitoire, mais il n'a jamais pu en constater directement l'existence.

ÉTIOLOGIE

L'ignorance qui a régné pendant longtemps sur les mœurs du lombric a été le point de départ de théories pathogéniques très curieuses. Non seulement la plupart des auteurs anciens ont admis un certain nombre de maladies dont ils n'hésitent pas à voir la cause dans la présence des vers

intestinaux; mais, en outre, ils ont prétendu qu'il existait une maladie vermineuse essentielle , qui avait ses symptômes propres. Bremser a même été jusqu'à dire que la maladie vermineuse pouvait exister indépendamment des vers. Voici en quels termes il s'exprime (1) : « Tentends. sous le nom de maladie vermineuse, un dérangement on bien one disproportion dans les fonctions des organes destinés à la digestion et à la nutrition; pendant la durée de ce dérangement, il se produit ou bien û s'accumule dans le canal intestinal des substances, à l'aide desquelles fl peut se former des vers dans des circonstances favorables ; mais cependant il n'y a pas de nécessité absolue que cette formation doive en résulter. L'accumulation de ces substances, en pareil cas, ne constitue que l'ag^ matériel propre à la production des vers ; l'existence de ces animaux dais le canal intestinal ne forme par conséquent pas une maladie primiUre. » Beauclair et Viguier (2) ont repris cette idée en spécifiant la nature de l'altération des liquides qui provoque la génération vermineuse. Snivanl ces médecins, Y asthénie helminthogénétique est une asthénie spéciale ajam des caractères propres et résultant d'un état particulier de nos bumeon, d'une suspension ou d'une perversion des fonctions de la peau, dW accumulation des produits acescents dans 1^ fluide sanguin; cette disposition particulière, qui a pour conséquence la production des vers, constitue la diathèse vermineuse dont les caractères sont accentués plos on moins, suivant le degré de saturation de l'économie.

Ces auteurs, après avoir fait observer que les humeurs excrémentttielles sont toutes acides, et que les humeurs récrémentitielles et le sang sont alcalins, allèguent que, sous l'influence d'une modification de la perspiration cutanée et pulmonaire aussi bien que de la sécrétion rénale, les éléments acides sont retenus dans le sang, et que le dépôt de la matière morbifique se fait à la surface de l'intestin. c< C'est le mucus qui est Texcrétion critique, le diverticulum par lequel le sang se purge de l'excès d'acide que l'inertie des émonctoires que nous venons de signaler accumule dans sa masse, et c'est dans ce mucus acide que le ver prend naissance. »

Pour Bremser, la « matière peccante » consiste dans une surabondance de la substance animalisée. « La formation des vers, dit cet helmintbologiste, dépend de ce que le canal intestinal animalise plus de substance (ju'il ne peut en être absorbé, en sorte que la substance animalisée, ici stagnante, est déterminée à se transformer en un tout existant par loimôme, ou bien en un ver.

(1) Loc. fi/., p. 319.

(2) Recherches nouvelles sur Vhelminthologie et sur le traitement diathésigue des oxynu! et des ascarides lombricoïdes. In Gazette médicale^ 1853, p. 453.

VERS INTESTINAUX 55î>

Cruveilhier enseigne que les helminthes intestinaux reconnaissent pour cause éloignée une assimilation incomplète de matériaux nutritifs surabondants; opinion qui se rapproche de la précédente.

Quant aux causes premières, elles n'étaient pas moins discutées. Les uns déclaraient que les vers provenaient du dehors, tout formés ou en germe, mais qu'ils subissaient dans le corps humain divers changements résultant des conditions nouvelles dans lesquelles ils étaient placés. Les autres, et c'étaient les plus nombreux, soutenaient que les lombrics se formaient de toutes pièces dans le corps des animaux, soit que le germe existât primitivement dans le père ou dans la mère, soit que la génération en fût spontanée. Parmi les défenseurs de cette dernière idée figurent Rudolphi, Bremser et de Blainville.

Les notions que nous avons exposées plus haut font justice de toutes ces spéculations.

Causes détennlnantes. — L'ascaride se développe dans Tintestin de Tenfant, lorsque ses œufs y sont introduits. C'est généralement l'eau prise en boisson qui sert de véhicule. Les œufs, en effet, sont entraînés hors de l'intestin avec les matières fécales. Celles-ci, déversées dans les égouts, déposées sur les fumiers ou le long des ruisseaux, sont délayées par les eaux de pluie ou par les eaux ménagères et charriées dans les cours d'eau, dans les mares, dans les puits dont l'eau sert à l'alimentation. Ces eaux, ainsi que celles des puits contigus à des fosses d'aisances et communiquant avec elles par des fissures, sont infectées d'une quantité considérable d'œufs d'ascarides. Ces conditions, qui se trouvent réunies en plus grand nombre à la campagne, font comprendre pourquoi les lombrics se développent beaucoup plus facilement dans ces endroits que dana les villes. Davaine donne encore à cette disproportion l'explication que voici. Les œufs de lombric sont arrêtés par les filtres; or l'usage des eaux filtrées est plus commune dans les villes qu'à la campagne. De plus, le même auteur s'est assuré que le lombric est devenu de plus en plus rare à Paris, à mesure que la consommation de l'eau filtrée s'y est généralisée, c'est-à-dire depuis le commencement du siècle et surtout depuis l'année 1830. C'est depuis cette époque que l'on n'entend plus parler d'épidémies de fièvres vermineuses ou de maladies compliquées de vers.

Causes prédisposantes. — Une fois le lombric introduit dans l'intestin, sa prospérité dépend de certaines conditions dont l'influence est incontestable.

Age. — Les ascarides sont plus communs chez l'enfant que chez l'adulte et atteignent leur maximum de fréquence dans la seconde enfance.

D'après Guersant, on ne rencontrerait, à Paris, que 1 ou 2 enfants sur 100, dans le bas âge, qui en seraient atteints, tandis que de trois à dit ans la proportion serait de 1 sur 20. Cette différence tient, sans aucun doute, au genre d*alimentation que suivent les enfants à ces différents âges. Il est clair qu'un enfant exclusivement allaité au sein ne peat avaler des œufs de lombric et que, par conséquent, le développement dn parasite est impossible. Le fait ne devient admissible que du moment où Teau entre dans Talimentation, soit chez le nourrisson, pour couper le lait ou pour constituer Tune de ces boissons — eau panée, eau sucrée — en honneur dans les familles, et que Ton donne entre les tétées, soit plus tard, lorsque Tenfant, prenant part à la nourriture commune, boit de Teau et se trouve dans les conditions voulues pour avoir des vers, conditions plus favorables encore que chez Tadulte qui boit du vin, des liqueurs fortes, se nourrit des mets épicés et le plus souvent, surtout dans les campagnes, mange de l'ail, de Toignon cru, substances qui rendent l'intestin peu habitable pour ces parasites. D'autre part, les enfants, moins difficiles que les adultes, boivent volontiers à la fontaine, au ruisseau et même à la mare.

Sexe. — Les filles sont plus prédisposées que les garçons, en vertn, probablement, du régime alimentaire différent qu'elles suivent.

Constitution, — Les ascarides sont plus fréquents chez les sujets faibles, lymphatiques, scrofuleux, qui se nourrissent surtout de légumes, de fruits, de laitage, d'aliments de mauvaise qualité. Mais il y a tout lieu de croire qu'un pareil régime alimentaire, importation à part, n'agit qu'en augmentant la débilité des enfants, et que les œufs du lombric trouvent, chez les enfants débiles, un milieu plus favorable à leur évolution. A défaut de preuves directes, cette opinion ne manque pas de vraisemblance, attendu l'importance que prend, dans toute affection parasitaire, la question de terrain.

5awo/w. — D'après beaucoup d'auteurs, le printemps et l'automne favoriseraient l'introduction des helminthes dans l'économie, ce que Davaine explique par l'abondance des pluies à ces époques de l'année, d'où résulterait qu'un plus grand nombre d'œufs serait emporté dans les mares, dans les puits, dans les cours d'eau.

Climats. — On a prétendu longtemps que les ascarides étaient plus communs dans les pays froids et humides. Mais il faut remarquer que s'ils sont communs en Belgique et en Hollande, ils ne le sont pas moins dans les pays tropicaux.

On les observe plus souvent à la campagne qu'à la ville, pour les raisons indiquées plus haut; Âbbotts Schmidt a confirmé pour Londres et

sa banlieue la remarque que Davaine avait faite pour Paris et la province. On a noté aussi, dans les colonies, leur fréquence plus grande sur la race noire; cette particularité tient peut-être au genre de nourriture des nègres, — aliments non salés, boissons non fermentées, — mais plutôt aux mêmes causes qui font, dans nos pays, prédominer les vers chez les populations rurales, autrement dit, à Tabandon des matières fécales autour des habitations et par conséquent au transport des œufs de lombric par les eaux pluviales dans les mares et dans les ruisseaux dont l'eau est prise comme boisson sans avoir été filtrée.

Hérédité. — Certains enfants semblent recevoir de leurs parents la prédisposition aux maladies vermineuses. C'est surtout à propos du tsenia que ce fait a été admis. En ce qui concerne les lombrics, pareille chose se voit aussi. La communauté de constitution et la persistance des autres causes, c'est-à-dire du même genre de vie, en donnent Texplication la plus plausible. La même raison montre pourquoi plusieurs enfants de la même famille sont souvent pris à la fois.

Endémie. Epidémie. — Lorsque les conditions qui président au développement des ascarides se trouvent réunies d'une manière permanente dans une contrée, on dit qu'il y a endémie. Lorsque ces conditions régnent d'une façon passagère, mais de manière à frapper un grand nombre d'individus, on dit qu'il y a épidémie. Ûans cette circonstance, les vers compliquent souvent les maladies ordinaires : rougeole, coqueluche, lièvre typhoïde, dysenterie. C'est là ce que les anciens auteurs appelaient épidémies vermimuses.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Siège du lombric. — L'intestin grêle est le lieu d'élection des ascarides lombricoi les, c'est là que nous les avons presque toijgours rencontrés; cependant ils peuvent occuper plusieurs autres parties du canal gastrointestinal : ainsi nous en avons trouvé dans le gros intestin, dans l'estomac, dans l'œsophage, dans le pharynx. Nous en avons vu être rejetés par les vomissements en même temps que par les selles, et d'autres sortir par les fosses nasales. Mais, dans ces différents cas, les entozoaires avaient abandonné leur domicile primitif. On a cité des exemples de vers qui s'étaient introduits par le canal cholédoque jusque dans l'intérieur du foie. On en a retrouvé dans la cavité péritonéale, voire même dans la vessie. Le tube digestif, ses dépendances, et les viscères abdominaux, ne sont pas les seules parties du corps où l'on ait constaté la présence des lombrics. Dans plusieurs observations dont l'authenticité est indiscutable, et sur

BARTHEZ ET 8ANNÉ. — 3* édit. H. — 3C

lesquelles nous reviendrons tout à Fheure, on les a signalés dans le larynx, dans la trachée, dans les bronches grosses et petites; on les a vus s'introduire dans le canal nasal et les sinus frontaux, et mène sortir par le conduit auriculaire externe. Leur pénétration dans ces régions ne se fait pas toujours pendant la vie, mais souvent après h mort.

Enfin un grand nombre d*auteurs ont rapporté les observations de lombrics qui, après s'être insinués jusque sous la peau des parois abdo» minales, avaient déterminé la formation d'abcès à Touverture desquels ils avaient été rejetés à Textérieur.

Nombie. — Le nombre des ascarides est très variable : tantôt les malades en rendent seulement un ou deux par la bouche ou par ranns, tantôt 8 à 10, tantôt une quantité beaucoup plus considérable, 20, 30, IM et plus. Dans le cas que nous citions tout à Fheure, ils dépassaieil oOO. D'une façon générale, ceux que nous avons rencontrés dans le canal intestinal étaient peu nombreux, tantôt isolés, tantôt agglomérés. On trouve dans les auteurs plusieurs faits dans lesquels il est fait mention d'amas de lombrics que Ton compare à des pelotons yolomineoit à de petites balles ; dans ces cas , les entozoaires sont entrelacés et forment des masses arrondies ou allongées. Bretonneau (1) a vu m enfant de huit ans succomber à des accidents très singuliers déterminés par la présence des lombrics, et à lautopsie il trouva deux pelotes de vers dont l'une surpassait le volume du poing du sujet et s*élait ancré dans le duodénum. Une observation de Daquin (2) nous fait voir l'inlestin rempli d'une telle quantité d'ascarides qu'il en était conmie farci.

Nous reproduirons les propres paroles de Fauteur : « Nous omiines d'abord l'estomac, et nous y trouvâmes un seul ver rond et presque aussi long que Favant-bras, par delà le cardia le long de Foesophage. De là venant au pylore et suivant le duodénum, nous le vimes farci (qa'on me permette l'expression) des mêmes vers gros et petits, à un point qg'A en était distendu, et avait acquis beaucoup plus de volume qu'il ne doil en avoir naturellement, formant un boyau dur et rénitent. Les vers ; étaient mêlés avec des matières verdàtres (]ue je reconnus être des herbages, et (|ui, selon toute apparence, séjournaient depuis longtemps dans l'intestin, vu Fodeur fétide qu'ils exlialaient.

« Nous continuâmes à fouiller le reste du canal, et le jéjunum, Fîléam et le ciucum en étaient si remplis que je ne pus mieux les comparer q«*à

l) Traité de la diphthérite, p. 23.

(2) In Jour, de méd., chir,, pharm,, 1770, l. XXXiV, p. 151.

des godiveaux ; il semblait qu'on les y eût fait entrer de force. Il s'en trouva encore quelques-uns dans le côlon mêlés avec des matières fécales, mais en moindre quantité. »

Volz rapporte Tobservation d'une jeune fdle de quatorze ans qui rendit, par les vomissements et par les selles, 808 lombrics en dix-sept jours.

Petit, de Lyon, parle d'un jeune garçon qui expulsa 3S00 vers en cinq mois, et Fauconneau-Dufresne (1), d'un garçon de douze ans qui, dans Fespace de trois ans, rejeta par les selles et surtout par les vomissements plus de 8000 ascarides. Dans tous les cas où Ton a signalé de pareils monceaux de vers, ils étaient, en général, installés dans le canal intestinal. Nous ne connaissons pas d'observation qui spéciQe la présence de volumineux paquets de lombrics dans l'estomac ou dans l'œsophage, sauf une peut-être de Tonnelé, sur laquelle nous aurons occasion de revenir plus tard .

État de la mtiqueuse intestinale. — Nous avons le plus souvent trouvé la partie de cette membrane sur laquelle reposaient les lombrics, dans on état d'intégrité parfait; les vers étaient enveloppés de mucus visqueux, ou mêlés à des matières fécales tout à fait semblables à celles que Ton retrouve en d'autres points de l'intestin, chez les sujets dont le canal digestif ne renferme pas d'entozoaires. Dans quelques cas, nous avons observé une fine injection vasculaire en tout semblable à celle de Fentérite catarrhale ; très rarement la consistance de la membrane muqueuse était diminuée. Gomme ces légères altérations de tissu existaient seulement dans le point où étaient rassemblés des lombrics, et manquaient ailleurs, nous en avons conclu qu'elles étaient le résultat de l'irritation locale exercée par ces animaux.

Ils peuvent, dans des cas rares, déterminer des altérations plus graves. Ainsi, dans le fait publié par Bretonneau, ils avaient froissé et meurtri les tuniques de l'intestin, au point que, dans la plus grande partie de sa circonférence, la membrane muqueuse était détruite par cette attrition. Dans le cas précité, où les vers étaient très nombreux, nous avons constaté un ramollissement gélatiniforme très considérable de presque tout le tube gastro-intestinal et une sécrétion acide très prononcée. L'existence d'une entérite produite par l'action directe des vers intestinaux est, du reste, admise par la plupart des pathologistes.

Perforation de Fintestin, — La grande majorité des médecins refuse aux entozoaires la faculté de déterminer des lésions plus profondes,

(1) In Union médicale, 1880, p. 62.

de véritables perforations. Cette opinion a été ainsi formulée par Cniveilhier (1) : « Les vers trouvés dans la cavité du péritoine ou dans qudques abcès stercoraux n'y étaient point arrivés en perforant Tintestin; la perforation avait précédé leur passage. » Mondière (3) et Gharcelay (3i ont professé, contrairement à Topinion de Bremser et de Rudolpbi, soatenue plus tard par Scoutetten, Cruveilhier, Jules Gloquet et Davaine. la possibilité de la perforation vermineuse active.

Les helminthologistes, qui ont contesté l'existence des perforations produites d'une manière directe par les vers lombrics, se sont appuyés sor les arguments suivants : 1"^ l'histoire naturelle démontre que ces helmiothes ne sont pas pourvus d'une tête qui puisse agir à la manière d'une vrille ou d'un suçoir, et qui soit susceptible d'acquérir assez de force, a s'érigeant, pour traverser les tuniques intestinales, comme le pensait Brera; au contraire, les denticules dont sont pourvues les valves deb bouche des lombrics, étant situées en dedans de la marge de ces valves, elles ne peuvent s'exercer sur les objets situés en avant, mais senlement sur les objets introduits dans Toriflce buccal (Davaine) ; 3* en outre, dans tous les cas où l'on a vu des vers intestinaux, soit dans la cavité di péritoine, soit dans la vessie, soit enfm dans le foyer d'un abcès, ils s'étaient échappés du canal intestinal au travers d'une perforation préexistante.

Cruveilhier a critiqué fort judicieusement plusieurs des anciennes observations contenues dans les annales de la science, et d'autres plus récentes dues à Lepelletier (4). Il s'agit, en réalité, dans les deux faits mentionnés par cet auteur, de perforations ulcéreuses de l'o^ophage, dont l'une communiquait avec le poumon par l'intermédiaire d*un ganglion bronchique tuberculeux, et dont l'autre est un exemple de rupture spontanée de l'œsophage. Des lombrics s'étaient insinués dans le poumon en profitant de ces orifices accidentels; mais il est de toute évidence qu'ils n'avaient pas occasionné la perforation.

Mondière, tout en reconnaissant qu'un grand nombre de faits militeoi en faveur de l'opinion que nous venons d'exposer, et tout en convenant qu'un étranglement intestinal, ou une hernie suivis de gangrène, une ouverture accidentelle des parois abdominales, peuvent livrer passage à

(1) In I^icf. de méd. et dr rhir. prat., t. VII, p. 338.

(2) Hedierrhos pour servir à rhistoire de la perforation den intestins par les w* ascarides, et des tumeurs vermineuses des parois abdominales. (In Expérience^ 25 juin 1838.)

(3) llétuorrhafjie du duodi'num due à une arfériole ouverte par des ascaride*. (In Kccueil des travaui' de la Société miHlivale d'Indre^t-Loire du premier s«ine*ln: 1839.)

,i) In Journ. heUL, 1831, t. IV, p. 367.

des lombrics, sans que pour cela ces eutozoaires aient rompu les enveloppes du tube digestif, a cependant rassemblé plusieurs observations qui ne lui paraissent pas se prêter à cette interprétation. Il admet, avec Lieutaud, Lassus, No verre, Ghailly et Sédillot, la possibilité de la perforation des parois intestinales par les ascarides. Il ne croit pas, avec quelques-uns des auteurs dont les noms précèdent, que ces entozoaires rongent les tuniques de Tinteslin au moyen des trois tubercules de leur extrémité antérieure; mais, s'appuyant sur Fautorité de Blainville, il pense que la tôle du lombric, pointue, et jusqu'à un certain point susceptible d'érection, suffit non pas pour détruire et perforer largement et de part en part les parois de l'intestin , mais pour écarter lentement et progressivement les fibres des différentes tuniques par un travail analogue à celui du verre de terre qui s'enfonce dans le sol. Après avoir laissé passer Tentozoaire, les parois reviendraient sur elles-mêmes et rétabliraient la continuité du canal.

Mondière s'autorise, ce disant, de plusieurs faits pathologiques qu'il a recueillis lui-même ou tirés des auteurs. Gharcelay a défendu la même thèse, mais Davaine fait observer justement que les mouvements des lombrics analogues à ceux des serpents consistent simplement dans des inflexions et des redressements alternatifs, et ne sont nullement semblables à ceux du ver de terre.

La proposition de Gruveilhier que nous citions en commençant se trouve donc justifiée. Toutefois, Àrchambault (1) aurait vu des ascarides perforer l'estomac et tomber dans le péritoine ; fait à vérifier.

SYMPTÔMES

l"" RcTae historique. — Les auteurs ont énuméré une foule de symptômes au moyen desquels on pourrait reconnaître l'existence des vers dans le tube digestif. Notre expérience personnelle est loin de confirmer les allégations de nos devanciers. De la manière que nos observations ont été recueillies, elles peuvent nous servir à résoudre la question, car nous avons toujours noté tous les symptômes que nous présentaient nos jeunes malades, quelque légers qu'ils fussent, sans nous préoccuper de la nature supposée de la maladie. L'état du faciès et de l'habitude extérieure, non moins que les troubles fonctionnels des systèmes nerveux, circulatoire et digestif, ont été mentionnés dans tous leurs détails, à propos de chaque fait particulier. En étudiant une à une les observations

(1) In Bull, et mém, de la Soc. de Thérapeutique y 1883, p. 34.

dans lesquelles a été constatée Texistence des vers, il ûous a été impo>sible de découvrir aucun symptôme local ou général qui eût pu nous mettre sur la voie du diagnostic de la maladie vennineuse, et cela nous induit en définitive à partager Fopinion de Bremser, à savoir que le seul signe certain de Texistence des lombrics est leur rejet à rextériear. Nous verrons tout à l'heure s'il est plus facile de rapporter à leur véritable cause les accidents qu'ils produisent.

Indépendamment des descriptions générales, nous avons compulsé un grand nombre d'observations publiées dans les recueils périodiques oa dans les monographies originales, et nous avons cherché en vain à sarprendre dans chacun de ces faits ce faciès caractéristique, celte toui spéciale, ces symptômes abdominaux si tranchés, qui sont compUisamment énumérés dans Texposé symptomatique de la maladie vermineuse. L'examen des faits qui nous appartiennent, contrôlé par celui des observations empruntées aux auteurs, nous a conduits à la même codclusion, savoir qu'il n'y a aucun autre symptôme pathognomonique de la présence des vers que le rejet de ces animaux à l'extérieur. Cepeodant, comme nous n'avons pas pour habitude de nier les faits que nous n'avons pu contrôler par nous-mêmes, nous allons présenter, ne fût-ce qu'à titre de document historique, le tableau des symptômes dits vermineux, tel qu'on le trouve tracé dans les ouvrages qui traitent des ento- 2oaires.

L'aspect est caraclérislique (1). Le visage est tantôt rouge, tantôt pâle, tantôt plombé; un demi-cercle azuré circonscrit la paupière inférieure. Les yeux perdent leur vivacité ordinaire, et se fixent sans se moovoir vers les objets voisins; ils sont tristes et battus; les paupières inférieures se gonllenl; d'autres fois, elles deviennent jaunâtres, et la même teinte se répand sur le blanc de l'œil. Les narines sont tuméfiées, la lèvre supérieure est pâle et comme œdémateuse ; les enfants se plaignent de vives démangeaisons dans le nez, ils y portent constamment les doigts. ce qui occasionne des hèmorrhagies nasales.

En outre, la soif est augmentée; il se produit des éructations, des nausées, des vomissements; l'appétit est tantôt nul, tantôt développé aa point que le malade est obligé de se nourrir plus que d'ordinaire. D'aph^ Romans (â), la langue offrirait un caractère décisif qui consisterait dans la présence de petits points tuberculeux, rouges, saillants, disséminée sur les bords. L'haleine est acide ou fade, la salive afflue en abondance dans la bouche.

(1) Brera, p. 162.

(2) Ahh. de la Soc. de mdd. prat. de Montpellier, 1810, t. XXII, p. 110.

L'abdomen esl tantôt taméflé, tantôt aplati. Les matières fécales, liquides ou solides, sont quelquefois glaireuses mêlées de sang, et colorées en vert jaunâtre (1).

Les enfants souffrent de coliques, au niveau de Tombilic principalement; ces douleurs sont pongitives, déchirantes. (Dans l'observation de Bretonneau, le malade se plaignait qu'une bête le dévorât intérieurement.) Les auteurs ont aussi mentionné la constriction du pharynx, une sensation de reptation dans Tœsophage et dans l'intestin, etc.

Certains caractères du pouls — accélération et irrégularité — seraient, d'après quelques médecins, de sûrs garants de la présence des vers intestinaux. Chez un garçon de trois ans, nous avons noté le ralentissement et rirrégularité du pouls précisément à l'époque où il rendit un assez grand nombre de vers intestinaux. Le pouls redevint ensuite naturel.

On a prétendu aussi que « l'excitation » produite par les lombrics occasionnait des défaillances, des palpitations. Nous n'avons jamais rien observé de semblable.

D'après quelques médecins, il surviendrait de la toux au cas où les vers se seraient insinués dans l'œsophage; à la suite de cette toux, les lombrics seraient rejetés à l'extérieur par le vomissement.

Nous étudierons tout à l'heure les accidents qui se rattachent à la présence des vers intestinaux, et nous verrons que l'on a fait jouer un grand rôle aux troubles du système nerveux. Nous devons nous borner à dire ici que la dilatation des pupilles, et surtout l'inégalité de cette dilatation est, d'après Monro, un signe des plus positifs du séjour de <:es parasites. On a joint à ce symptôme : le strabisme, la tendance à la somnolence, les douleurs vagues, principalement au niveau des articulations, l'agitation et les grincements de dents pendant le sommeil, la céphalalgie, etc. L'enfant dont nous venons de parler, et qui nous a offert une remarquable intermittence du pouls, eut en même temps une dilatation considérable des pupilles et une propension très marquée à l'assoupissement quand il rendit des vers.

On a attaché une grande importance aux caractères des urines ; ainsi on a dit qu'elles étaient « crues et ternes » (2). Nous n'avons rien aperçu de pareil.

En somme, malgré ce grand étalage, l'occupation de l'intestin par les ascarides ne détermine pas, en bonne règle, de symptômes caractéristiques; elle est même compatible avec la santé la plus parfaite, quand ces helminthes ne sont pas nombreux.

(1) Guersanl, in Dict, de méd„ t. XXI, p. 243.

(2) Brera, p. 164.

II n'est donc qu'une seule preuve de la maladie verminense, c'est la preuve directe, c'est-à-dire l'expulsion spontanée ou provoquée d'un oe plusieurs vers, ou la présence (TcBufs d'ascarides dans les selles. Cette der* niëre ne manque jamais. Ces œufs, ainsi qu'on l'a vu plus haut, ne fructifiant que plusieurs mois après la ponte, sont expulsés avec les matières fécales, et Ton est toujours certain de les y rencontrer à l'aide du microscope. Leur recherche est facilitée par leur extrême abondance. Leuckart évalue la ponte d'un seul ascaride à soixante millions d*œufs par an, soit quinze mille par jour. Tel serait donc le chiffre correspondant à la garderobe journalière d'un enfant porteur d'un unique ascaride femelle; il varierait, naturellement, pour chaque garde-robe, avec le nombre quotidien de celles-ci. Dans des parcelles de matières fécales, de la grosseur d'un grain de blé, extraites des garde-robes d'une jeune fille qui rendit quelques jours après, sous l'influence de la santonine, 22 lombrics dont 13 femelles et 9 mâles, Davaine compta de 330 à 3000 œufs. Chez ob jeune garçon observé par le même auteur, les œufs étaient assez nombreux pour qu'il s'en trouvât toujours au moins un sur le champ do microscope; après l'évacuation d'un seul lombric à l'aide d'un vermifuge, les garde-robes cessèrent de contenir des œufs.

Le séjour au milieu des matières fécales imprime quelques changements aux œufs de lombric. De blanche et transparente qu'était a?aot la ponte la membrane externe, elle devient opaque, jaunâtre et masque la membrane interne, de telle sorte que l'œuf est muriforme, jaune on brun.

S"" Description. — S'il est difficile d'en prendre beaucoup au sérieox parmi les symptômes que nous venons d'énumérer, il est incontestable que les vers intestinaux sont susceptibles de produire de dangereux accidents.

On peut les diviser en deux catégories, suivant qu'ils sont le résnltat de l'action locale exercée par les lombrics sur les parties qu'ils touchent, — ce sont les phénomènes locaux, — ou bien suivant qu'ils ont pour essence des actes d'ordre réflexe provoqués par la même excitation, — ce sont les phénomènes réflexes. L'existence des premiers accidents est incontestable; celle des seconds est sujette à discussion, et entourée, à quelques égards, d'autant d'incertitude que la symptomatologie dœit nous venons de présenter le tableau.

Nous diviserons donc les phénomènes locaux produits par les vers en deux groupes : ceux qui dépendent de l'action directe de ces entozoaires sur le tube digestif, et ceux qui, au contraire, procèdent de leur déplacement et de leur migration dans un lieu plus ou moins éloigné de celai où ils ont pris naissance.

A. Phénomènes locaux. — a. Accidents résaltant de l'action directe des ascarides sar la moqneose n^astro-lntestlnale.

Perforation, — Nous avons vu, dans Tarticle anatomie pathologique, qne les vers peuvent s'échapper de la cavité intestinale à condition de se faire jour au travers d'une perforation préexistante. Si l'intestin est libre de toute adhérence, hi chute de l'entozoaire dans la cavité péritonéale déterminera très probablement une péritonite. Nous disons très probablement, parce que nous ne connaissons pas d'observation qui démontre d'une manière positive Tinfluence de cette cause. Ainsi, le journal d'Hufeland narre l'histoire d'une jeune fille hydropique chez laquelle on trouva un certain nombre de vers intestinaux dans la cavité du ventre et d'autres engagés dans des perforations. D'après Mondière, la perforation aurait été, dans ce cas, produite après la mort. Cela n'est pas impossible, mais il est très probable que, dans la majorité des cas de ce genre, la péritonite a déjà succédé à la perforation avant la migration des vers, et que ceux-ci, au lieu de déterminer la formation d'un foyer purulent, s'introduisent tout bonnement après la mort dans le foyer déjà formé. C'est ainsi qu'on rencontre parfois des vers dans le tissu cellulaire péricsecal enQammé à la suite de la perforation du caecum. On en peut dire autant du fait d'Àrchambault que nous avons cité plus haut, et qui conclut à la possibilité de la perforation active.

La péritonite serait la conséquence rigoureuse d'un pareil accident; dans l'observation dont nous parlons, c'était une péritonite générale.

Hémorrhagie intestinale. — De même que rien n'est moins assuré que la perforation de l'intestin par les vers, de même leur aptitude à érailler la muqueuse intestinale jusqu'à production d'hémorrhagie est mal démontrée, ou, du moins, il en existe peu d'observations probantes. D'ailleurs, les circonstances dans lesquelles peuvent advenir les hémorrhagies intestinales sont si nombreuses, surtout chez l'enfant, qu'il est toujours permis de mettre en doute la relation de cause à effet, an cas où l'apparition des lombrics coïnciderait avec celle du flux sanguin.

Occlusion intestinale. — Il n'est pas irrationnel de supposer que l'accumulation d'un grand nombre de vers intestinaux dans une portion du tube digestif puisse produire un arrêt dans le cours des matières fécales et donner naissance aux symptômes de l'iléus. Cependant, en remarquant, d'une part, que l'intestin est très extensible, et que, d'autre part, les vers pelotonnés sont généralement enduits de mucus et forment une masse lisse, facile à déplacer, nous pensons que l'étranglement veimi-

neux doit être un accident fort rare. Wedekind, qui a pablié une dissertation sur les étranglements herniaires occasionnés par les helminthes. s'exprime ainsi : « Les vers, en s'accumulant dans le canal digestif, peuvent donner lieu au miserere ou l)ien au vomissement de matières stercorales (1). » Il tient môme pour positive une double cause d'étranglement, qui consisterait tantôt en une contraction spasmodiqoe de llotestin déterminée par Tirritation produite par les vers sur la muqueuse. tantôt en un arrêt du cours des matières par interposition d'un bouchoii vermineux. Les faits de ce genre sont fort rares, toutefois M. Galvigao Bordonari (2) en cite un avec autopsie à Tappui.

Entérite. — L'accumulation des vers dans l'intestin peut, comme nois Tavons vu, enflammer la muqueuse; mais c'est, en général, d'une fiçon légère. Dans l'observation de Bretonneau, l'inflammation était assa intense, et l'enfant se plaignit d'une sensation d'étranglement qui loi faisait porter la main au-devant du cou; le soir, il eut quelques moniements convulsifs et vomit. Dans la nuit, il poussa des cris perçants et mourut en disant qu une béte le dévorait intérieurement.

Il est difficile de distinguer les entéro-colites produites par les vers de celles qui sont spontanées ; car, dans les cas même oiï les selles contiendraient un certain nombre d'ascarides, on ne pourrait guère décider si ces cntozoaires sont la cause de la maladie, ou s'ils ne s'v trouTeni qu'en vertu d'une simple coïncidence : nous ne voyons pas, d'ailleors qu'il y ait une utilité pratique réelle à trancher la question.

b. Accident» produit» par la miippatioii de» ascaride» hert du tnbe di||^e»tir.

Voies biliaires. — L'introduction des vers intestinaux jusque dans l'intérieur du foie par le canal cholédoque donne-t-elle lieu à des symptômes particuliers? Guersant (3) a observé, dans un cas de celte nature, quehiues coliques bientôt suivies de con>Tilsions, et a rapporté la production des convulsions à l'introduction brusque et instantanée des entozoaires dans les voies biliaires. Gruveilhier a révoqué en doale cette explication : il pense que le canal cholédoque, qui est pourra, comme chacun sait, d'une sensibilité exquise, ne peut permettre, pendant la vie, l'introduction des ascarides; il croit donc- que ces animaux y ont pénétré après la mort. Tout d'abord, on doit reconnaître que les convulsions peuvent être indépendantes des vers; reste à savoir s'il y a lieu de partager l'opinion de Gruveilhier sur l'impossibilité de leur

(1) Compcndium de médecine, l. I, p. 337. ,2) Venni e verminazionc. Plaisance, 1885. 3) Loc.cit., p. 24 i.

introduction dans les canaux biliaires pendant la vie. Le fait suivant, que nous empruntons à Tonnelé, semblerait répondre par la négative.

Observation I. — II s'agit, dans ce cas, d'un jeune garçon qui, deux mois avant son entrée à l'hôpital, fut pris de vomissements et de diarrhée, bientôt suivis d'amaigrissement. On nota les symptômes suivants : le ventre était tendu, volumineux, sensible à la plus légère pression, surtout dans la région du foie. Chaque jour, Tenfant rendait quatre à cinq selles liquides; les vomissements étaient rares, la langue rouge et sèche, le pouls fréquent; les traits étaient tirés; le faciès exprimait la souffrance et l'abattement; plus tard,J'enfant fut pris de rougeole, puis de croup, puis d'une broncho-pneumonie qui entraîna la mort. A Tau* topsie, indépendamment de différentes lésions que présentèrent le cerveau, le larynx et les poumons, on trouva dans l'intestin grêle trente lombrics rassemblés en plusieurs petites masses. La muqueuse était fortement injectée dans les divers points où ils séjournaient : le foie avait conservé à l'extérieur son aspect naturel ; mais dans son intérieur existaient trois foyers, communiquant entre «ux; les deux plus petits étaient pleins d'un pus brun bien consistant, le troisième, beaucoup plus étendu, était rempli partie par du pus, partie par un gros ver lombric roulé sur lui-même (1). .

Nous mettrons sur la même ligne Tobservation d'Archambault, laquelle nous montre des lombrics remplissant le canal cholédoque, la vésicule biliaire, et suivant les canaux biliaires jusqu'à leur extrémité, où ils aaraient donné naissance à une série de petits kystes sur la face concave du foie; mais en même temps existait une perforation de Testomac suivie de péritonite générale.

Les migrations mentionnées dans les deux cas se sont-elles effectuées sur le vivant ou sur le cadavre? H est assez difficile de le dire. Nous pencherions cependant pour la première hypothèse.

Estomac, œsophage, pharynx. — Dans Festomac, les lombrics provoquent des efforts de vomissement qui ne tardent pas à expulser les parasites.

Dans l'œsophage, ils peuvent, s'ils sont accumulés en assez grand nombre, comprimer les voies aériennes et produire des accidents de suffocation. Tonnelé rapporte l'histoire d'une fille de dix ans ([ui fut prise d'angoisse, de dyspnée, de menace d'asphyxie, phénomènes que le rejet d'une grande quantité de lombrics accumulés dans l\i»sophage fit disparaître incontinent.

Dans le pharynx, les ascarides suscitent des vomissements qui les projettent au dehors, ou bien ils sont extraits par les enfants eux-mêmes, qui les prennent avec leurs doigts.

Fosses nasales, sinus frontatix^ appareil auditif. — Ce genre de migration n'est pas commun et a été observé surtout chez l'adulte. Nous en mentionnerons, toutefois, quelques exemples relatifs à Tenfance.

(1) In Journ, hehd,, 1820, p. 280 et !?iiiv.

C'est, le plus souvent, après la mort, que les parasites s*engageiii dans ces cavités. Les fosses nasales peuvent leur semr de passage, mais non (le résidence.

Dans les autres cavités, on les trouve beaucoup plus rarement. Cependant, Winslow, en disséquant le cadavre d'une petite fiUe, trouva u lombric qui s'était introduit dans la trompe d'Eustache; Fane des extrémités du ver était dans le pharynx, Fautre dans les osselets de roule. 11 est encore plus rare de les rencontrer sur le vivant. Toutefois Bruneanfl). médecin à Àmboise, parvint à retirer un lombric tout entier do condiiil auditif d'une jeune femme qui avait été prise brusquement de convulsions avec cris et douleurs dans l'une des oreilles. Lorsque Branen arriva près de la malade, le ver sortait en partie déjà par le conduit auditif externe.

Le fait suivant, cité par M. Dagand (2), s'est passé chez un enfant, et nous semble particulièrement intéressant. •

Observation H. — On vint me chercher à la hâte, il y a deux mois, dit M. Dagand, pour un enfant de sept ans atteint de rougeole et de pneumonie moitftleuse consécutive qui, me dit le père, avait un ver qui sortait par l^oreille droHe. Quund j'arrivai auprès du petit malade, qui, depuis deux jours, se plaignait de douleurs d'oreilles violentes, je pus constater la présence, au conduit auditif exterse droit, d'un tronçon de lombric de \ mililm. et demi à 2 millimètres de diamètre. On en avait déjà arraché un morceau de 5 centimètres de long avant mon arrifée. Je parvins à faire sortir le reste. Le lombric complet alors était d*une Joogoev de 12 centimètres environ. L'enfant avait rendu par la bouche les jours précèdeiits cinq ou six lombrics légèrement plus volumineux que celui sorti par l'oreille. Ce dernier avait absolument l'air d'avoir passé à la fllière. Le ver, monté probablement par la trompe d'Eustache, a perforé la membrane du tympan.

L'enfant, que j'ai revu une quinzaine de jours après parfaitement guéri, o*a qu'une faible diminution de l'ouïe du côté droit. Pas de communication penxptible en faisant boucher le nez et souffler très fort. L'otorrhée qui a existé peodioi quelques jours après la sortie du lombric a disparu.

Voies aériennes, — Nous ne voulons pas parler ici des cas dans lesquels on a retrouvé des vers intestinaux qui s'étaient introduits dans le poumon au travers d'un orifice fistuleux de l'œsophage, mais de ceux où ces entozoaires, après avoir émigré du tube digestif, avaient gagné Foiifice supérieur du larynx et s'étaient introduits dans sa cavité, et de là dans la trachée ou dans les bronches. Haller (3), le premier, dit avoir trouvé, dans la trachée et dans les bronches d'une jeune fille de dix ans. dos vers intestinaux qui avaient évidemment occasionné la mort par suf-

(li 1r Davaine, Traité des entozoaires, 2« Adit., p. 145.

(2) In Journal de méd, et dechir. prat.j 1883.

(:J Opuscula pathologie, iu-8. Lausanne, 1768, obs. X.

focation. Àrronssohn (1) recueillit en 183â un fait analogue, el déposa la pièce anatomique au musée de la Faculté. Blandin rapporte dans son Anatomie topographique que, étant interne à THôpital des Enfants, il recueillit Tobservation d'un enfant qui fut étouffé par un énorme lombric; Tascaride s'était insinué dans la trachée et dans la bronche droite. Tonnelé (i) raconte avec détail qu'un enfant de neuf ans ayant été pris subitement d'une oppression excessive, de cris aigus, de douleur à la partie supérieure de la poitrine, sans que l'exploration la plus attentive pût donner autre chose que des résultats négatifs, il advint, au bout de douze à quinze heures, qu'il mourut asphyxié. A l'autopsie, on découvrit un lombric enroulé dans le larynx, dont il bouchait la cavité. Il y avait d'autres vers dans l'intestin grêle; les autres organes étaient parfaitement sains.

Davaine a rassemblé huit cas analogues.

Ils concourent avec les précédents à fournir les conclusions suivantes.

1"* Les vers qui entrent dans les voies aériennes peuvent passer dans le larynx, dont ils oblitèrent la cavité; ils peuvent aussi franchir les cordes Tocales inférieures et pénétrer dans la trachée, voire dans les bronches.

2* S'arrétent-ils dans le larynx, il se produit de violents accès de toux avec imminence de suffocation, anxiété, cris aigus et douleur au niveau du larynx ou à la partie supérieure de la poitrine. Les malades portent la main au cou, comme pour arracher l'obstacle qui s'oppose à l'introduction de l'air. Si le ver n'est pas expulsé par une violente quinte de toux, l'asphyxie fait d'incessants progrès; il survient quelquefois des mouvements convulsifs, et la mort arrive au bout d'un temps très court. L'enfant dont Tonnelé a relaté l'histoire mourut en quinze heures. Lorsque le ver est rejeté à l'extérieur, tous les accidents cessent.

Voici le fait d'Àrronssohn :

Observation III. — Une jeune ûlle de huit ans, jouissant de la meilleure santé, fut prise tout à coup et sans cause connue d*une toux qui, en peu d1nstants, devint très forte et conUnua d'augmenter, en s*accompagnant de suffocation, malgré tout ce qu'on put faire pour la calmer. Cet état d'angoisse durait depuis deux heures, et déjà des convulsions commençaient à s'y joindre, lorsqu a la suite de grands efforts, la petite malade rendit un strongle vivant. Aussitôt la toux cessa complètement.

Rilliet a vu se passer à Genève une scène de tout point semblable à celle-ci.

(1) Mémoire sur V introduction des vers dans les voies aériennes. (In Archivai 1836, 2« série, t. X, p. 44.)

(2) la Journal hebdomadaire y t. IV, p. 289, 1829.

S"" Après avoir traversé le larynx, les vers se soat-ils engagés dais la trachée ou dans les bronches : la toux est moins intense; il y a plutôt de la dyspnée et de Torthopnée par accès, avec grande agitation, vomissements, incontinence d'urine, et convulsions terminales.

Le diagnostic d'un semblable accident est fort difficile. On peut cobfondre les symptômes de suffocation produits par rintrodaction d*nn ver dans les voies aériennes avec les accidents déterminés par les corps étrangers venus du dehors. L'œdème de la glotte, le croop» et surtout la laryngite spasmodique, produisent des symptômes de mèae ordre.

Pour éclaircir la question, on devra s'enquérir tout d'abord, auprès des personnes qui donnent des soins à l'enfant, s'il était parfaitemeat bien portant lors du début de Faccès de suffocation. Une réponse affirmative éloignera l'idée de Tœdème de la glotte qui, chez renfont, est presque toujom*s consécutif à une autre maladie, et celle dn cTMp pseudo-membraneux, le plus souvent précédé d'une angine diphthérique.

L'heure à laquelle est survenu l'accident, l'âge de Tenfant, et les rea* seignements que l'on obtiendra sur la cause probable de l'accès, seront encore d'une grande utilité; que si, par exemple, l'accès de saffocatk» s'est déclaré dans la journée, et cAez un enfant de huit ans (comme il advint chez la plupart des enfants dont nous avons parcouru les observations), on pourra tenir à peu près pour certain qu'il ne s'agit pas d'one laryngite spasmodique; que si, d'un autre côté, l'on s'assure par les commémoratifs qu'il n'a été introduit aucun corps étranger venu de l'extérieur, que l'enfant est sujet à rendre des vers, que depuis peu on lui a fait prendre des anthelminthiques, des évacuants ou des vomitifs, alors on pourra pressentir à bon escient la cause de l'accident.

11 faudra joindre, s'il est possible, à cet ordre de preuves positives on négatives l'examen attentif de l'arrière-gorge, et celui du larynx avec le miroir, puis, en portant un doigt sur l'oriûce supérieur du larynx, s'assurer s'il n'existe pas une tuméfaction des replis aryténo-épiglottiqoes. ou même si l'on ne peut pas sentir le corps de l'entozoaire.

Le diagnostic une fois établi, on tâchera de retirer avec le doigt on avec une pince le ver engagé dans le larynx. Si Ton n'y peut parvenir, on administrera immédiatement un vomitif à effet prompt, — sulfiite de cuivre, émétique, — ou des slernutatoires énergiques. Ces moyens restant impuissants, et l'asphyxie faisant d'incessants progrès, il ne faut pas hésiter à pratiquer la trachéotomie.

Voies urinaires. — On trouve dans le London médical and chirurgicêl

Revieio robservation d'un garçon de sept ans qui, à plusieurs reprises, rendit des vers par Turèthre, et plus tard des urines purulentes. A une époque avancée de la maladie, il y eut rétention d*urine; il arriva môme que les urines furent quelquefois rendues par Fanus. — A Tautopsie, on reconnut la présence d'un calcul vésical dont le noyau était formé par une épingle. L'appendice vermîforme du csecum adhérait à la vessie ; une perforation faisait communiquer entre eux ces deux organes. (ilrcA.,1843, t. XV, p. 223.)

Abcès vermineux. — Les lombrics, a-t<)n dit, peuvent se frayer un passage à travers les muscles abdominaux et venir former un abcès sous la peau. Ces abcès s'observent le plus souvent au niveau de Fombilic et dans les environs du canal inguinal, c'est-à-dire dans les endroits où l'intestin fait le plus facilement hernie chez les enfants. L'abcès est représenté d'abord par une tumeur peu volumineuse, sans changement de couleur à la peau, dont l'apparition serait précédée parfois d'une douleur pongitive en un point de l'abdomen. La tumeur s'accroit assez lentement, se ramollit, devient le siège d'un picotement particulier, fournit quelquefois à la palpation une sensation de frémissement, et s'ouvre enfln pour donner issue à du pus crémeux, bien lié, puis à un ver, quelquefois à plusieurs, ordinairement tous vivants. En bonne règle, le pus est mêlé de matières fécales; il se forme alors, le plus souvent, une listule intestinale. Dans ce cas, l'abcès est consécutif à des lésions de rintestin ou des voies biliaires : ulcération, gangrène, étranglement herniaire. Le siège qu'il affecte habituellement est en relation étroite avec cette dernière cause. 11 arrive aussi qu'un intestin ulcéré ou perforé, ayant contracté des adhérences avec la paroi abdominale, le foyer purulent résultant de la perforation tende à s'évacuer par la paroi abdominale, et qu'un abcès se forme en un point de cette paroi ; les vers qui ont pu passer par la perforation viennent alors se loger dans le foyer.

Lorsque l'abcès ne contient que du pus franc et des vers, et qu'il se tarit rapidement une fois vidé, l'interprétation des faits est plus difficile. Davaine pense que les lombrics sortis de l'intestin par une perforation qui s'est fermée depuis se sont glissés sous la peau de l'abdomen, jusqu'en un endroit éloigné de leur point de départ et en suivant un trajet très oblique. Cette explication ne peut s'adapter à tous les cas; aussi, d'autres auteurs en ont-ils pris acte pour affirmer la sortie spontanée des vers hors de l'intestin. Mais les faits en question sont-ils bien authentiques?

Le nombre des lombrics expulsés par cette voie est quelquefois considérable. Nous voyons, dans une observation tirée du Bulletin de Férussac

(1831, t. XXV, p. 340), un enfant rendre 96 vers au travers d'une fistule ombilicale. C'est, de toutes les observations connues, celle où les ascarides ainsi rendus furent le plus nombreux.

Les abcès vermineux ne doivent pas être considérés comme des accidents graves. L'expérience est là pour montrer que la goérison a lieu dans la très grande majorité des cas, alors même que la fistule doone passage à des matières stercorales. Nous citerons en particulier une observation extraite d'un journal italien (1). II s'agit d'un enfant de quatone ans, atteint d'une affection abdominale chronique, accompagnée d'iio amaigrissement considérable, et chez lequel un abcès, ouvert à rombilic, donna passage à plusieurs lombrics et à des matières fécales. Aprè5 l'évacuation des entozoaires, la suppuration diminua; peu après, ks fonctions digestives s'améliorèrent, l'embonpoint revint, et TeofEuit œ tarda pas à guérir. — On comprend cependant que le pronostic devrait être modifié au cas où la maladie qui a donné naissance à rinflaomittioD adhésive de l'intestin serait grave elle-même (péritonite tuberculeuse, etc.). Dans ces conjectures, l'abcès vermineux n'est qu'un épiphénomène d'aie maladie déjà fâcheuse par elle-même.

Le traitement des abcès vermineux ne différant pas sensiblement de celui des autres abcès de l'abdomen, nous renvoyons le lecteur lox traités de chirurgie.

B. Phénomènes réflexes. -— Les accidents que nous venons de passer en revue sont évidemment produits par les vers intestinaux : le rapport de cause à effet est incontestable. 11 n'en va pas de même, tant s'en failt, des phénomènes auxquels on donnait autrefois la qualification de sympathiques. A en croire certains auteurs, Mareschal de Rougères (2), Fortassin (3), Marteau de Grandvilliers (4), etc., les vers seraient la cause de la plupart des maladies qui affligent l'humanité. Bremser (8) a déjà fait justice de pareilles assertions en critiquant un grand. nombre d'obsemtions publiées sur ces prétendues maladies vermineuses; il a reconnu avec raison que, le plus souvent, les vers étaient tout à fait étrangers «a rôle qu'on leur faisait jouer.

Les anciens auteurs attribuaient aux vers intestinaux trois manières de faire sentir leur influence au delà de leur sphère immédiate. La pre-

(1) In Arch. gén. de inéd., t. 1, p. 484,

(2) In Journ, méd.y chir., pharm., t. XXX, p. 44,

(3) Considérations sur Vhistoire naturelle et médicale des vers du corps de fkomme, 22 venWse an Xll.

(4) Sur quelques fièvres vermineuses singulières, (In Journ, de niéd,, chir, et phann^t 1762, t. XVII, p. 24.)

(5) Loc, cit,, p. 464 et suiv.

mière consistait à provoquer dans l'innervation de certains organes des perturbations qui se traduisaient par des troubles fonctionnels plus ou moins accusés. La seconde avait pour particularité de susciter, non plus des troubles fonctionnels, mais des désordres profonds de la circulation et de la nutrition : phlegmasies, gangrènes. La troisième avait pour agents certains principes malfaisants élaborés par ces animaux, principes qui, absorbés par l'économie, viciaient les humeurs et engendraient des maladies générales, infectieuses ou cachectiques.

Il nous semble inutile de faire ressortir la puérilité de la troisième proposition. Nous allons examiner c& qu'il y a de bien fondé dans les autres, ce qui nous conduit à passer en revue les différents accidents attribués à la présence des vers.

Troubles nerrenx. — Les affections nerveuses ou cérébrales, et principalement celles qui ne s'accompagnent d'aucune altération matérielle de l'encéphale, sont, d'après quelques auteui's, fréquemment sympathiques de la présence des vers intestinaux. Ainsi, on lisait naguère encore dans presque tous les traités des maladies de l'enfance que les convulsions, la chorée, l'épilepsie, et différents accidents nerveux irrégaliers, étaient produits par ces entozoaires. On comprend combien il est difficile de mesurer cette influence; d'une part, parce que ces maladies existent, dans un grand nombre de cas, chez des enfants qui n'ont jamais rendu de vers; d'autre part, parce que Ton voit fréquemment de jeunes malades rejeter un grand nombre de ces helminthes sans qu'on ait jamais constaté de phénomènes convulsifs, épileptiformes ou choréiques. Ces accidents, rares d'ailleurs à Paris, sont plus communs à la campagne. Par contre, dans les colonies et dans les pays tropicaux, ils acquièrent souvent, au dire de Davaine, une grande intensité, et, parfois même, sont suivis de mort. Voici les principaux :

Amblyopie. — Mondière (1), s'appuyant de l'autorité de Samson, de Béer, de Weller et de Pétrequin, admet l'existence d'une amaurose vermineuse ; il en cite plusieurs exemples empruntés à différents auteurs. Cette variété d'asthénopie offrirait ceci de caractéristique qu'elle disparaîtrait généralement avec promptitude après l'expulsion des lombrics, et qu'elle serait accompagnée de symptômes nerveux variés et fugaces. Rampoldi (2) de son côté rapporte plusieurs faits de strabisme convergent, de conjonctivite avec photophobie intense et d'amaurose, guéris instantanément après l'éviction, par les anthelminthiques, de nombreux ascarides et anchilostomes.

(1) Mémoire sur les accidents que peut produire chez l'homme la présence des vers intestinaux {Gaz. des hôp., 1848, p. 139).

(2) In Gazetta degli ospitali, 17 maggio 1885.

BARTBEZ ET SANNÉ, — 3« édit. II. — 37

Aphonie. — L'existence de l'aphonie entretenue par les vers a été afrirmée aussi par Mondière, mais il n'en cite pas d'exemple bien concluant chez des enfants. Le fait d'un sourd-muet guéri par les anthelminthiques demande confirmation (Schleifer).

Catalepsie. -— Sous ce nom, Crommelinck a relaté robsenration d'une jeune paysanne de sept ans qui, subitement, était frappée d'une perte complète de la yolition avec conservation de l'ouïe et de la vue, envie de crier, mais impossibilité d'articuler. Pendant l'accès, énorme dilatation des pupilles, qui mit sur la voie de la cause des accidents. En effet, sous l'influence des anthelminthiques, l'enfant rendit plus de ceot vers et guérit rapidement.

Convulsions. — Chez certains enfants qui périssent dans les convulsions, l'autopsie fait voir des vers dans le canal intestinal; mais alors, la maladie au cours de laquelle est survenue l'attaque éclamptique, — la coqueluche par exemple, — nous a toujours paru avoir bien plus de part à la production des convulsions que les lombrics eux-mêmes. Il est des cas, cependant, où les entozoaires paraissent, de toute évidence, avoir été le point de départ de convulsions mortelles. Si nous différons d'avis avec Guersant, qui, d'un fait cité plus haut, conclut qu'un accès d'éclampsie aurait été produit par l'introduction de vers dans le canal cholédoque, sous prétexte que l'attaque aurait été précédée de coliques que l'auteur attribue elles-mêmes à la pénétration des entozoaires dans le conduit en question, nous trouvons dans une observation de Gaultier de Claubry (1) une meilleure preuve de l'existence des convulsions vermineuses. Ce médecin observa chez une petite fille de huit ans, qui offrait depuis plusieurs jours les symptômes attribués à l'helminthiase, quatre violentes attaques d'éclampsie qui disparurent après qu'une dose d'huile de ricin eut fait évacuer un grand nombre de vers. L'enfant guérit.

On doit encore à Mondière (3) l'observation d'un garçon de huit ans qui fut radicalement guéri d'attaques d'éclampsie par l'emploi des vermifuges, et à David (3), le fait intéressant d'une fille de dix ans, atteinte de coma avec roideur du tronc, renversement de la tête en arrière, dilatation considérable des pupilles, et chez laquelle tous ces symptômes étaient produits par des lombrics qui furent rendus par la bouche. Ainsi débarrassée, l'enfant guérit rapidement.

Le fait suivant, dans lequel la maladie eut une issue funeste, est encore plus concluant.

(1) Recueil périodique de la Société de médecine de Paris, juin 1818.

(2) Loc, cit., p. 269.

(3) Gaz. méd.f 1843, p. 41.

Il s'agit d'une petite fille de huit ans, assez faible, mais ayant toujours joui d'une bonne santé, et qui éprouva tout à coup de violentes coliques accompagnées de vomissements, d'évacuations alvines sanglantes, de convulsions alternant avec du coma. Le ventre était tendu, volumineux, douloureux; le pouls dur, à peine sensible; puis survint un violent accès convulsif qui ne cessa qu'avec la vie. La maladie dura en tout sept heures. A l'autopsie, on trouva treize ascarides dans l'estomac, et plusieurs centaines de ces vers dans le canal intestinal, et surtout dans l'inleslin grêle. Un grand nombre d'entre eux étaient encore liés en pelotons et environnés de mucosités épaisses (1).

M. Lardier (3) a relevé le fait intéressant de convulsions générales avec strabisme et opisthotonos survenues dans la convalescence d'une rougeole; le tout disparut rapidement après l'expulsion de plusieurs lombrics.

Nous pourrions citer d'autres faits de ce genre ; mais ils ne présenteraient aucune particularité nouvelle et n'auraient d'autre intérêt que de faire nombre. L'âge des enfants, la rareté des convulsions idiopathiques dans la seconde période de l'enfance, les douleurs abdominales, les évacuations sanglantes, le ballonnement du ventre, la grande quantité de vers contenus dans le canal intestinal ou rendus dans les évacuations, la cessation immédiate des accidents après la mise dehors des helminthes, nous semblent prouver péremptoirement qu'il y a eu chez ces malades rapport de cause à effet entre les vers intestinaux et les attaques convulsives.

Actuellement, sans tomber dans l'exagération des anciens qui donnaient aux vers un rôle prépondérant dans la production des convulsions, tous les observateurs s'accordent à leur attribuer une influence réelle, sinon considérable. C'est donc, en cas d'éclampsie, une cause qu'il est expédient de rechercher (voy. Convulsions, 1. 1).

Le praticien devra se guider, le cas échéant, sur des considérations analogues pour faire la part des vers dans la production des autres accidents nerveux.

Chorée. -— Marteau de Grandvilliers a surtout insisté sur les chorées vermineuses; mais les preuves que lui ou d'autres ont apportées en faveur de leur opinion ne sont rien moins que concluantes. Plus spécieux sont les faits cités par Mondière. Ce médecin expose les observations de deux jeunes filles choréiques de douze à quatorze ans, qui durent apparemment leur maladie à la présence de lombrics, et leur guérison

(1) In Archives gén. de méd,, t. I, 1838, p. 480.

(2) In Union méd., 1875, p. 364.

à lusage des anthelminthiques. L'un de ces faits est particulièremeni remarquable parce que la guérison pamit avoir été obtenue en dix jours. Vishnevsky (1) cite aussi Tobservalion d'une jeune fille qui offrait toutes les manifestations de la chorée, outre une prostration extrême et une insomnie 'absolue. Les mouvements exagérés et les spasmes cessèrent sous Faction de la santonine, qui fil rendre douze lombrics. S*agissaitil, dans ces circonstances, de chorées vraies, ou simplement d*affeclioDs choréiformes? La seconde hypothèse, en Tétat de nos connaissances sur la nature de la chorée, nous parait la plus acceptable (voy. Cao-

RÉE, 1. 1).

Pseudo-méningite. — Quelques accidents cérébraux simulant la méningite paraissent, dans certains cas, dépendre des vers. Ces faits ne doivent pas être confondus avec ceux où des enfants ont été trouvés porteurs de vers après avoir succombé à une véritable méningite, au développement de laquelle les vers étaient tout à fait étrangers.

Nous citerons, parmi les faits de la première espèce, les suivants :

Un garçon de douze ans se plaint de vives coliques, dans Thypochondre droit spécialement ; il est pris de délire intense, tombe dans le coma, et, trois jours après, meurt. Â Tautopsie, on trouve Tintestin distendu par une énorme quantité de vers intestinaux (2).

Un autre garçon du même âge, et dont nous devons l'observation au même auteur, est pris de fièvre, d'agitation, de délire, de douleurs générales : on administre un vermifuge. L'enfant rend une énorme, quantité de vers : tous les accidents cessent; au bout de trois jours, la guérison est complète.

Une observation à peu près semblable a été publiée par Viguier (in Journal général des hôpitaux, deuxième année, p. 397).

Un garçon de dix ans présenta tout à coup de l'assoupissement avec pâleur de la face, respiration lente et un peu gênée, pouls petit, large dilatation des pupilles et obtusion de la sensibilité. Après qu'on eut administré l'émétique, l'assoupissement fut moins marqué ; on prescriTit deux lavements avec une forte décoction de séné et de mousse de Corse. Plusieurs vers lombrics furent rendus par les selles, et, au bout de trois jours, l'enfant avait recouvré sa santé ordinaire.

Devons-nous ranger dans la même catégorie le fait suivant, raconté par Ménard, et intitulé : Lombrics simulant par leur présence une méningitif et expulsés par Veau froide (3)?

(1) In Vratch, n» 29, 1884, et London med. Record, 15 janvier 1885.

(2) Daquin, loc. cit.

(3) In Rev, méd., 1829, p. 226.

Un garçon de neuf ans se plaint d'une vive céphalalgie ; au bout de dix-sept jours, rintelligence s'éteint, la vision s'altère, les mouvements deviennent automatiques : on renonce alors à tout traitement, et Ton se contente de donner de Teau froide, à la suite de quoi sont rejetés d'assez nombreux lombrics. Le malade reprend progressivement ses forces et guérit.

Citons un dernier fait publié par Pierquin sous le titre de : Vers intestinaux donnant lieu aux symptômes (Tune affection cérébrale (1).

Observation IV. — Un enfant de trois ans et demi, atteint de catarrhe et d'ophthalmie, Tut pris subitement de somnolence; il se plaignait de la tête et du ventre; la langue était rouge sur les bords et à sa pointe, blanche au milieu et parsemée de points rougeâtres. Le soir, fièvre légère, changements fréquents de coloration de la face ; à dix heures et demie, la paupière supérieure de Tœil gauche est constamment abaissée : soupirs et plaintes fréquentes ; à onze heures, la vue est diminuée, délire, rêvasseries, dilatation de la pupille. L*enfant rend quelques fragments de vers par les selles; l'aggravation continue; à trois heures de Taprésmidi, mouvements convulsifs qui se répètent plus tard. La mort survient trentesix heures après le début.

A l'autopsie, l'encéphale et ses membranes n*étaient le siège d'aucune lésion ; les poumons étaient congestionnés et contenaient quelques tubercules ; le cœur était hypertrophié; les intestins étaient sains, et renfermaient quelques débris de lombrics.

Accidents divers. — Les exemples, que rapporte Mondière, i'hydrophobie, i'hystériCy de palpitationsy devraient être plus nombreux pour pouvoir juger de leur valeur. On a observé aussi des paralysies, des troubles intellectuels, etc.

Nous n'en finirions pas si nous voulions exhumer tous les faits analogues que renferment les recueils périodiques; nous nous contentons des précédents, que nous soumettons sans commentaires à nos lecteurs.

Nous ne terminerons pas, toutefois, sans rappeler un fait curieux cité par M. Guermonprez. Des phénomènes nerveux de toute nature, hallucinations, troubles intellectuels et visuels, aphonie, etc., survenus chez un enfant atteint d'ascarides, disparurent brusquement après l'expulsion d'un grand nombre de ces parasites.

Phlei^masles. — Méningite tuberculeuse. — Est-il nécessaire de dire qu'à une époque où l'anatomie pathologique éiait peu cultivée, on a dû attribuer aux vers intestinaux des accidents qui dépendaient d'une inflammation simple ou tuberculeuse des méninges cérébrales? On conçoit facilement la possibilité d'une pareille erreur ; l'existence des lombrics

(1) In Journal des progrès, 2» série, 1830, t. II, p. 270.

dans rintestin était, en effet, plus facile à constater anatomiqaement que celle des granulations dans les méninges.

Nous ne ferons pas défiler toutes les observations déjà connues de méningite prise pour une maladie vermineuse, nous en remplirions plusieurs pages ; nous nous contenterons de signaler les faits suivants. Hangio rapporte plusieurs observations d'enfants de trois ans, dix ans et neof ans, qui tous furent pris de convulsions, et qui rendirent en même temps un nombre considérable de vers. Trois guérirent; deux succombèrent. Ces deux derniers étaient atteints de méningite tuberculeuse; inutile de dire que, chez eux, la présence des vers était tout à fait étrangère aux accidents cérébraux.

Phlegmasies diverses. — Si l'appréciation des accidents cérébraux chei les enfants dont le canal intestinal contient un grand nombre de vers, prête plus ou moins le flanc à la critique, c'est bien autre chose encore quand on cherche à spécifier Tinfluence des entozoaires dans cette prodigieuse quantité de maladies qui ont été énumérées par les auteurs. Ainsi, Marteau de Grandvilliers (1) affirme qu'un enfant de quatorze ans est atteint de pneumonie vermineuse^ à cause de fréquents changements de coloration de son visage. Sumeire (3) soupçonne la présence de ces entozoaires chez un garçon de onze ans atteint de pleurésie; il administre ta mousse de Corse; Tenfant rend un grand nombre de lombrics, il se remet, et Sumeire de dire qu'il a guéri une pleurésie termineuse. Nous avons analysé plusieurs de ces prétendues observations de pleurésies ou de pneumonies vermineuses, sans avoir jamais vu que la présence des entozoaires eût influé en rien sur la marche et la terminaison de la maladie. Ce que nous venons de dire des pleurésies et des pneumonies est intégralement appHcable aux autres maladies inflammatoires : dysenterie, etc.

Maladies générales. — Fièvres continues. — Les mêmes réflexions ^'adressent aux affections générales que Ton a gratuitement attribuées à la présence des vers. Ainsi la fièvre typhoïde ne reconnaît pas plus les vers pour cause que la pneumonie et la pleurésie. Ce que l'on peut dire, c'est que l'helminthiase détermine quelquefois un appareil fébrile qui prend jusqu'à un certain point l'aspect de la fièvre continue.

Fièvres intermittentes. — Dans certains cas, les vers peuvent être la cause occasionnelle d*accès fébriles. Crommelinck a publié Tobserration d'un enfant de huit ans, qui fut pris de fièvre quotidienne avec coliques intenses et selles liquides dans l'intervalle des accès. La

(1) In Joum. méd.y chir., pharm., 1819, t. V, p. 181.

(2) In Joum. méd., Mr., pharm.y 1780, t. LIV, p. 60.

fièvre fut coupée du jour au lendemain par le semen conlra uni au calomel, qui détermina l'évacuation d'un très grand nombre de lombrics. {Extrait des Annales de la médecine belge. — Gaz, méd,, 1843, p. 433.)

Fièvre hectique. — L'accumulation de lombrics dans le canal intestinal est-elle capable d'occasionner les accidents de la fièvre hectique, et de conduire à la consomption générale? A en croire plusieurs auteurs, il existerait une véritable cachexie vermineuse. Cependant, quand on vient à passer au crible d'une analyse sévère les faits produits par ces médecins, il en ressort que l'existence de la cachexie vermineuse est tout aussi hypothétique que celle de la pneumonie de môme espèce. Devonsnous, en effet, regarder comme des* exemples de cachexie vermineuse guérie des faits aussi incomplets que les suivants?

On trouve, dans le Journal de médecine^ chirurgie et pharmacie (1), une observation intitulée : Guérison inespérée d'un enfant. Elle concerne un garçon de deux ans parvenu au dernier degré de marasme, et chez lequel l'expulsion d'un grand nombre de vers rétablit la santé.

On remarque encore dans le môme journal (2) un fait à peu près semblable. L'auteur parle d'un garçon de onze ans, phthisique, auquel on administra de la mousse de Corse avec de la rhubarbe et du sel d'Epsom. L'emploi du fucus fut continué pendant plusieurs jours; les sueurs, la toux et l'expectoration diminuèrent : au bout de six mois, l'enfant était guéri. Comme l'auteur ne dit pas d'après quels signes il établit son diagnostic d'affection vermineuse, et que, du reste, l'enfant ne rendit jamais de vers, il est plus que probable que la maladie en question ne procédait aucunement des entozoaires; car, ainsi que le fait judicieusement remarquer Cruveilhier, la guérison d'une maladie obtenue au moyen des anthelminthiques ne prouve nullement que cette affection soit de nature vermineuse.

Sous la rubrique : pseudo-chlorose y Galvagno Bordonari met en cause un enfant présentant tous les attributs d'une chloro-anémie sur laquelle le fer n'avait aucune prise. L'examen des garde-robes ayant montré fortuitement des proglottis, un traitement approprié débarrassa la malade du parasite et lui rendit la santé complète.

Faut-il parler, pour terminer, de prurit intense, A'érythème, de grosses bulles, le tout à la face et au cou, et qui seraient dus, suivant Haber (3), Leuckarl et Bordonari, à l'action chimique exercée par la matière odorante

(1) Loc. cit., t. XXXVI, p. 317.

(2) Loc. cit., 1780, t. LIV, p. 60.

(3) In Deutsh. Arch. f. Klin. Med., VII, 450, 1870.

contenue dans les renflements vésiculaires des fibres musculaires chei les ascarides ?

En résumé j parmi les phénomènes réflexes causés par la présence des vers intestinaux, ceux qui nous paraissent le moins conteslables, ce sont les convulsions et les troubles irréguliers du système nerveux dont nous avons parlé en premier lieu.

Sous quelle influence ces phénomènes se produisent-ils à un moment donné, tandis que les vers avaient, jusque-là, vécu dans Tintestin, pendant un temps plus ou moins long, sans éveiller aucun symptôme, et que, chez d*aulres enfants, ils passent inaperçus? L'explosion de ces accidents a été attribuée à des mouvements plus vifs que de coalume qui agiteraient les vers, sous Tempir'e de certaines causes inhérentes an malade, telles que : écarts de régime, indigestion, altération des matières intestinales, fièvre, diète, etc. Mais ce ne sont là que des hypothèses plus ou moins gratuites qui témoignent de Tobscuritë qui règne encore sur la question.

Il est d'observation que ces désordres sont plus fréquents et plus graves dans les pays chauds.

DIAGNOSTIC

L'exposé symptomatique qui vient d'être fait montre qu'il n'existe d'autre signe caractéristique de la présence des lombrics dans l'économie que la preuve directe, matérielle. Encore le rejet d'un ou de plusieurs de ces helminthes ne suffit-il pas toujours, car il ne constitue souvent qu'une preuve rétrospective. Nous avons remarqué mainte fois, à Paris surtout, que le lombric expulsé n'en laissait aucun autre derrière lui.

Nous ne parlons que pour mémoire de la confusion possible des ascarides avec des débris de tendons, de membranes, de hgaments, de vaisseaux, de fibres, de plantes, etc. Un examen tant soit peu soigneux, fait dans l'eau pour plus de sûreté, dissipera promptement toute espèce de doute.

Guersant a indiqué un procédé très simple pour reconnaître si les pseudo-helminthes appartiennent au règne animal ou au règne végétal. Après avoir lavé et séché le produit à examiner, il suffit de le faire brûler à la flamme d'une bougie pour décider de sa nature. L'odeur qui s'exhale pendant la combustion indique immédiatement s'il s'agit d'une matière animale ou végétale. « Je me suis servi plusieurs fois de ce moyen, dit Guersant, particulièrement dans un cas où je voulais prouver à un de mes confrères que des fragments de betteraves rendos

par les selles, et qu'il avait pris pour des vers intestinaux, n'en étaient pas. »

Le seul moyen qui offre toute sécurité pour arriver au diagnostic, c'est la recherche des œufs de lombric dans les selles ; c'est celui que conseille Davaine. Le microscope les fera toujours reconnaître, grâce à leur nombre et aux caractères que nous avons décrits. Ces caractères sont significatifs; ils ne permettent pas la confusion avec les œufs des autres ▼ers intestinaux de l'homme. L'erreur ne pourrait être motivée, à la rigueur, que par la présence des spores de certains cryptogames, la truffe, par exemple. Mais ces spores sont peu nombreuses et ne se trouvent qu'accidentellement dans les fécès; de plus, elles se trouvent au nombre de trois ou quatre dans leur sporange, et sont couvertes d'aspérités assez longues qui leur donnent, sous le microscope, l'aspect de châtaignes armées de leurs épines, tandis que les œufs de lombric ont Tapparence de mûres.

Ces constatations sont donc d'une utilité majeure pour reconnaître la présence des lombrics dans l'intestin; leur résultat négatif n'est pas moins précieux pour affirmer l'absence des vers. Davaine rapporte l'histoire d'un jeune garçon atteint de phénomènes cérébraux graves qui forent considérés, un moment, comme de nature vermineuse; mais Davaine, ayant constaté qu'il n'existait pas d'œufs dans les matières intestinales, conclut à l'absence des vers, et, en effet, Tenfant mourait quelque temps après d'une méningite.

PRONOSTIC

Après avoir mis en fait que le nombre des maladies causées par les vers est, somme toute, assez restreint, nous ne pourrions pertinemment tenir la présence de ces pai*asites pour très malencontreuse. En effet, en comparant le petit nombre et la rareté des accidents avec le nombre consid érable d'enfants qui ont, à une certaine époque de leur vie, évacué des lombrics, il nous paraît incontestable que, dans la grande majorité des cas, on ne doit pas, au moins dans nos pays, considérer comme très redou- . table la fréquentation de ces entozoaires. Inutile de protester que nous ne saurions partager l'ophiion des anciens, à savoir que les lombrics sont plutôt favorables que défavorables à la santé des enfants .

Tout compte fait, c'est surtout leur grand nombre qui les rend dangereux; c'est par lui qu'ils occasionnent quelques-uns des accidents que nous venons de passer en revue. On a pu voir, chemin faisant, que plusieurs parmi ces accidents sont assez graves pour entraîner la mort, et

que d'autres, moins funestes, au demeurant, sont susceptibles de suites fâcheuses.

Il semble, étant données les notions qui ont cours actuellement, que deux générations de lombrics ne peuvent se succéder chez le même individu, et que, par suite, un enfant ne peut guère souffrir de ce chef pendant plusieurs années, à moins, peut-être, que d'autres œufs n'aient été avalés, ce à quoi les habitants de certaines contrées sont fort exposés. Aussi bien, les récidives ne sont pas rares dans ces pays et chez les enfants prédisposés.

TRAITEMENT

La divergence des opinions que Ton s'est faites tour à tour sur la gravité des maladies vermineuses a pour corollaire la diversité des préceptes thérapeutiques. Les auteurs qui regardaient la présence des helminthes comme favorable à la santé générale recommandaient, comme de raison, de ne pas provoquer leur expulsion.

D'autres, adoptant la thèse précisément inverse, ont proclamé la nécessité de faire évacuer les ascarides dans tous les cas indistinctement, el mieux encore, d'attaquer par une médication spéciale les maladies supposées vermineuses, sans que l'apparition d'aucun ver eût motivé cette supposition.

De là, grands abus. Les médecins, croyant trouver dans la plupart des maladies de l'enfance l'indication des vermifuges, ont accumulé remèdes sur remèdes dans Ip but de déloger de prétendus helminthes. Or, la plupart des médicaments dits vermifuges sont d'une innocuité plus que problématique; certains môme sont toxiques; presque tous irritent le tube digestif, et pour qui connaît sa susceptibilité dans l'enfance, il est hors de doute que l'emploi inconsidéré de ces agents ne peut avoir que de sérieux inconvénients. Il faut donc tenir un juste milieu entre ces deux extrêmes, et, comme les méfaits dont se rendent coupables les helminthes tant par action réflexe que par leurs migrations, pour rares qu'on les estime, n'en sont pas moins très réels, il convient d'évincer ces hôtes incommodes dès que l'on s'est assuré de leur présence.

Indication». — Les indications du traitement des maladies vermineuses sont très simples; elles consistent :

1* A provoquer l'expulsion des vers;

2* A empêcher ceux-ci de se reproduire ;

3° A combattre les accidents dont ils sont l'origine.

L'opportunité de la première indication, et surtout l'application des moyens propres à y satisfaire, varient suivant la circonstance.

II faut distinguer les cas où les entozoaires compliquent une maladie quelconque de ceux où ils constituent eux-mêmes toute la maladie.

Dans le premier cas, et surtout lorsque Ton a affaire à une affection gastro-intestinale, on peut, si les entozoaires ne semblent pas exercer d*action manifestement nocive, les négliger sous le rapport thérapeutique, se borner à attaquer la maladie principale, et attendre qu'elle soit guérie pour traiter les vers.

n y a lieu, au contraire, de procéder à leur expulsion lorsqu*ils occasionnent des accidents qui aggravent d'une façon constante la maladie première.

Dans le second cas, il convient pareillement d'en débarrasser le malade.

Examen de» médication». — - La matière médicale est riche en médicaments destinés à combattre les vers intestinaux. Ils appartiennent à différentes classes : Bremser les divisait, d'après leur mode d'action, en purgatifSy mécaniques, spécifiques, purgatifs et fortifiants.

On a employé ces remèdes tantôt empiriquement, tantôt en vertu dldées théoriques préconçues. Bremser rapporte que bon nombre de médecins ont cherché, en soumettant les helminthes sortis du corps à Taction de différentes substances, à déterminer quelles étaient celles qui leur donnaient le plus rapidement la mort. Il faut avouer que ces expériences n'ont pas conduit à des résultats bien concluants; et l'on devait s'y attendre, car elles n'opèrent que sur des vers intestinaux amenés au dehors par les évacuations et affaiblis déjà, ou recueillis sur des cadavres. Enfin on ne saurait comparer les médicaments qui, pris à l'intérieur, subissent dans les voies digestives une série de modifications, aTec ceux qui sont mis en contact à l'air libre avec les helminthes.

Nous examinerons successivement ces différentes préparations, en faisant remarquer qu'elles opèrent, en réalité, de deux façons : 1® comme vermifuges^ en débusquant de l'intestin les vers môme vivants ; â* comme vermicides, en les tuant.

1« Vermifuges. — a. Purgatifs. Les médicaments purgatifs prescrits en vue de chasser les ascarides des intestins sont nombreux. On a conseUlé :

Le tartre stibié. Scheid raconte qu'Aulbert administra avec le plus grand succès un remède composé d'un grain et demi de tartre stibié, d'un peu de résine de jalap et de cinabre, à un garçon de onze ans affecté d'une épilepsie causée par la présence d'ascarides.

Le calomel Si joui d'une grande réputation comme anthelminthique, tant comme vermicide que comme purgatif. Plusieurs médecins l'associent

b88 MALADIES DE L'APPAREIL DIGESTIF

à quelques-uns des médicaments anthelminthiques conseillés ci-dessous; d'aucuns le regardent comme infidèle.

Les huiles ont été vantées, — en particulier Vhuile de ricin^ — comae un excellent moyen d'expulser les vers.

La poudre de racine de jalap peut aussi être employée ; elle a été préconisée par Bremser. C'est, pour ce médecin, un des meilleurs purgatifs, et qui peut-être possède en môme temps plus de yertus anthelminthiques que tous les autres.

Valoès a été doté des mômes propriétés.

b. Moyens mécaniques. — Parmi les agents recommandés à ce titre, nous citerons : le froid, le zinc en limaille ou en grains, le ckarèm employé en Islande, le stizolobium (Dolichos pruriens), plante dont les gousses sont couvertes de petits poils provoquant sur la peaa on proril très vif et que Ton pensait aider à l'éviction des vers.

2"* Vermicides. — Ces médicaments ont pour but de faire moorir le ver ou de lui rendre l'intestin inhabitable. Ce sont : la mousse de Cwtf, Y absinthe marine , la tanaisie, Vaurone^ Vasa fcetida, la valértoMe, la fougère, Yarmoise, le kamala employé aux Indes, Yhuile essentielk k térébenthine, Yhuile de pétrole, le camphre, Yhuile animale de DiffA, Yhuile empyreumatique de Chabert, le fiel de bœuf, le calomel, etc., ele.

Presque tous sont tombés dans Toubli ; le plus sûr et le plus habituellement employé est le semen contra {artemisia contra) et surtout hêont^nine, un de ses principes actifs, que les enfants prennent facilement à cause de son insipidité.

Les auteurs se sont ingéniés à unir le semen contra à d'autres substances vermifuges, d'où : poudres, électuaires et sirops dont les pbis connus sont ceux de Cruveilhier et de BouUay. Mais le meilleur mode d'administration, c'est de donner le semen contra à la dose de €0 centigrammes à 1 ou 4 grammes, et surtout la santonine, à celle de S à 10 centigrammes.

La dose que nous indiquons pour la santonine est inférieure à celle que prescrivent les auteurs. Nous ne dépassons guère celle de 10 centigrammes. Jusqu'à l'âge de cinq ans, nous donnons 8 centigrammes par jour; de cinq à dix ans, 10 centigrammes; de dix à quùize ans, même dose, exceptionnellement IS centigrammes. Nous considérons, en effet, les doses massives comme dangereuses. La santonine est un médiciment difficile à manier et souvent toxique, surtout pour les tout jeunes enfants. Des faits nombreux font foi des accidents graves qui suivent soi emploi abusif; nous les devons rappeler en quelques mots.

Les premiers effets ressortissent à la dépression. Le malade accuse do

malaise, de la céphalalgie, des douleurs vagues ; puis surviennent de la pftleur de la face, un abaissement marqué de la température centrale et périphérique, des sueurs quelquefois abondantes, un affaiblissement général, du ralentissement et de la petitesse du pouls, de la stupeur, de Taphonie, du stertor, de la dysurie, des vomissements, des douleurs abdominales, de la diarrhée.

Au bout de quelques heures, le tableau change» Yagitation arrive. Ce sont alors des mouvements convulsifs bornés aux yeux, à la face, ou s*étendant aux membres, à Tabdomen, au tronc. Chez un malade observé par Binz, la contracture des muscles thoraciques fut telle qu'il fallut pratiquer la respiration artiflcielle pour prévenir l'asphyxie.

En même temps, les pupilles se dilatent largement, il se produit de la xanthopsie; une teinte subictérique envahit les coi^jonctives et la peau; les malades émettent goutte à goutte une urine jaune ou rouge qui tache le linge en jaune ou en vert, et donne, en présence de Tacide azotique, les mêmes réactions que le pigment biliaire; des éruptions ortiées se manifestent. Cet ensemble symptomatique ne se reproduit pas dans son intégrité chez tous les malades, mais il ne laisse pas que d'être sou- ▼ent très inquiétant. Cependant il se termine rarement par la mort.

Des doses très élevées ne sont pas indispensables à la production de ces accidents ; Lohrmann les a constatés chez un enfant de trois ans, à la suite de l'absorption de 13S milligrammes de santonine.

Nous croyons donc plus prudent de s'en tenir à celles que nous venons d^indiquer. Voici, d'ailleurs, quelle est notre pratique.

Nous faisons prendre chaque matin, pendant trois jours, la dose qui convient à l'âge de l'enfant. Nous donnons, après la troisième prise, un purgatif léger pour faciliter l'expulsion des helminthes..

Chez les très jeunes sujets, nous administrons la santonine dans de la conflture, ou sous la forme de pastilles contenant chacune 35 milligrammes, et en usage dans le commerce. Les plus âgés la peuvent dissimuler dans du pain azyme.

Prophylaxie. — Les vers balayés, il s'agit de prévenir leur retour. A cette fin tendent les préparations toniques et les préceptes hygiéniques.

Toniques. — Ils ont été conseillés par les auteurs dans le but d'empêcher la reproduction des vers intestinaux. On a eu principalement recours aux préparations ferrugineuses, vantées d'une manière spéciale par Tourtual, et aussi aux amers, spécialement au quinquina. Nous avons indiqué, dans plusieurs endroits de cet ouvrage, la manière d'administrer ces médicaments.

Gruveilhier conseille de donner tous les soirs aux enfants lympha-

590 BfAUDIES DE L*APPÂREIL DIGESTIF

liques qui rendent des vers intestinaux, une cuillerée de Tin de quinquina pendant quatre ou cinq jours. Garon du VUlard recommande tott spécialement Thuile de foie de morue.

Cette thérapeutique est absolument rationnelle. Les yers se dérdo^ pant plus volontiers chez des individus lymphatiques, prédisposés an catarrhes, affaiblis, les toniques sont indiqués à divers titres, entre autres en vue de prévenir les récidives.

M. Guermonprez (1) a même érigé leur emploi en méthode thérapettique spéciale. Aux enfants atteints de vers, il fait prendre, pendant ctoq à huit jours, des amers, surtout le quinquina, puis il donne an porgatS. Il arrive ainsi à obtenir facilement l'expulsion des helminthes.

Hygiène. — L'usage d'une eau pure et surtout bien filtrée, c'est-à-dire rinterdiction du corps humain aux œufs de lombric, telle est la conditioi préservatrice par excellence. D'autre part, les œufs n'éclosent pas dans tous les milieux; ils prospèrent surtout chez les siyets lymphatiques, débilités par une mauvaise nourriture, par la malpropreté, par rhabitation de logements malsains. Le changement d'hygiène, les toniques contribueront à la prophylaxie.

Résnmé. — À. Un enfant d'un tempérament lymphatique et pbrt dans des circonstances hygiéniques peu favorables, mais, du reste, hiei portant, rend depuis quelque temps des lombrics, et présente les sTmih tomes que comporte la circonstance. On prescrira :

1° Une prise de santonine de 5 à 10 centigrammes, suivant l'âge, que l'on renouvellera pendant trois jours. Le quatrième jour, on adminis* trera 10 à 15 grammes d'huile de ricin.

i"" Quand on aura cessé l'usage des vermifuges, il faudra ordonner le vin de quinquina ou l'huile de foie de morue et continuer ce traitemoit pendant plusieurs jours.

3^^ Enfm, l'éloignement des causes antihygiéniques est indispensaUe i la guérison ; le logement doit être sec, suffisamment aéré, et la nourriture saine et légèrement tonique.

B. Un enfant qui a déjà rendu des vers ou chez lequel on peut so^ çonner la présence de ces entozoaires, est pris, après avoir éprouvé de vives coliques, d'une attaque convulsive.

Le médecin doit prescrire, au moment de l'attaque, le traitement indiqué plus haut (voy. Convulsions, 1. 1, p. 395).

Puis, dès que l'accès aura cessé, il prescrira un purgatif avec le caloael et le jalap, et ensuite la santonine.

(4) In Bull, dethérap,, 1882, p. H2.

Il se guidera, pour le traitement des autres accidents, sur les conseils que nous avons donnés ailleurs.

A la suite de ce traitement, les vers sont rendus, s'il y en a. Quelquefois, il n'en sort aucun, ce qui tient, le plus souvent, à ce qu'il n'en restait plus. Mais les lombrics contenus dans Tintestin peuvent n'avoir été expulsés qu'en partie. L'examen microscopique des selles satisfait à ce desideratum. S'il démontrait que des œufs de lombric sont mêlés encore dans les matières fécales, il en faudrait conclure qu'un ou plusieurs lombrics se sont attardés dans l'intestin. On devrait, dans ce cas, recommencer le traitement tout entier.

n. — OXYURES YERHICCLAIRES.