RAPPORTS DU PÉRICARDE

Le péricarde n'est pas seulement en rapport, comme le disent les anatomistes les plus autorisés, avec la cage tboracique, avec le diaphragme, avec la colonne vertébrale, dans sa portion pariétale; avec le cœur et les gros vaisseaux, dans sa portion viscérale. Mais il est, dans cette portion viscérale, en rapport, au niveau des vaisseaux comme au niveau du cœur, avec des nerfs dont les fonctions sont de la plus haute importance; et il résulte, de ces rapports méconnus ou passés sous silence, des conséquences parfois redoutables, ou qui peuvent donner à la péricardite une physionomie toute spéciale, laquelle sera désormais comprise par ceux qui connaîtront bien les rapports que je vais signaler.

1° Portion pariétale. — En réalité, le péricarde situé dans le médiastin présente dans sa portion pariétale les rapports suivants.

En avant, il répond au sternum et aux cartilages des 3e, -4e, 5e, 0e et 7e côtes gauches, dont il est séparé par la plèvre et le poumon, excepté à la partie moyenne, où il n'est séparé du sternum que par du tissu cellulaire; il esten rapport également avec les 3e et 4e espaces intercostaux, et , par suite, avec les nerfs intercostaux correspondants. (Ces rapports ont une grande valeur sémiotique, puisqu'ils nous permettent d'aborder presque directement par la percussion le péricarde et le cœur; comme aussi d'explorer parla pression directe, à l'aide du doigt, la sensibilité du cœur et celle de ses nerfs (1); comme enfin d'approcher de très près le péricarde avec un thermomètre, aux 3e et 'st espaces intercostaux, et de constater ainsi la température locale et personnelle du péricarde et du cœur (2).) En arrière, le péricarde répond à la colonne vertébrale, au niveau de la 3e vertèbre dorsale, et il en est séparé par les organes contenus dans le médiastin postérieur, c'est-à-dire l'œsopbage, les unis pneumogastriques, l'aorte, le canal tboracique. De chaque côté, il est en rapport avec les plèvres, et, par elles, en rapport médiat avec les poumons. Enfin, latéralement encore, — et déjà ces rapports ont une importance symptomatique considérable, — il est côtoyé par les nerfs phréniques, qui lui sont intimement adhérents. A sa hase, le péricarde répond au centre aponévrotique du diaphragme d'une part, et d'autre part aux fibres charnues de ce muscle; or, ce rapport est d'une importance qu'on ne saurait méconnaître au point de vue du rayonnement de la phlegmasie du péricarde sur le diaphragme, qui peut n'en être pas médiocrement offensé; et, réciproquement, la phlegmasie, ou, plus généralement encore, les lésions de la plèvre diaphragmatique peuvent se transmettre au péricarde.

2° Portion viscérale. — Tels sont les rapports du péricarde pariétal ; mais, à partir de sa réflexion sur les gros vaisseaux qui naissent du cœur et sur le cœur lui-même, les rapports de la séreuse sont d'un intérêt bien autrement considérable, quant aux conséquences pathologiques qui en peuvent découler.

Il) Voyez plus haut, page 3(J, Exploration de In sensibilité locale. ■ (2) Voyez plus liant, page 1*2. Thermoniétrie locale.

PÉRICARDITES. — RAPEORTS DU PÉRICARDE. HI

En effet, le péricarde se réfléchit, pour devenir viscéral, sur l'aorte, l'artère pulmonaire, ainsi que sur les veines pulmonaires et les veines caves; puis il tapisse le cœur dans sa totalité.

A. Feuillet viscéral aortico-pulmonaire. — Mais le péricarde n'est pas seulement en rapport avec les gros vaisseaux; il se trouve alors contigu de la façon la plus intime avec le plexus cardiaque, lequel, comme on le sait, est accolé sur l'aorte et l'artère pulmonaire ; le ganglion de Wrisbe'rg de ce plexus se trouvant dans l'angle de jonction de ces deux vaisseaux.

Ainsi, et j'y reviens à dessein, le péricarde viscéral est en rapport directement avec le plexus cardiaque, un tissu conjonctif très ténu rattachant les nerfs de ce plexus au péricarde, comme à la tunique externe de l'aorte et de l'artère pulmonaire; et il s'ensuit, de ces rapports du péricarde absolument méconnus des anatomistes comme des pathologistes, des conséquences formidables quand, l'inflammation du péricarde s'étant généralisée de son feuillet pariétal à son feuillet viscéral aortico-pulmonaire, le processus de phlogose a envahi le névrilème de ces nerfs et ces nerfs euxînèmes. Il résulte en effet, de la transmission de la phlegmasie au plexus cardiaque, ainsi qu'aux six filets du sympathique et aux six filets du pneumogastrique qui peuvent être alors intéressés, une série de phénomènes réflexes qui peuvent donner et donnent en effet à la péricardite aiguë (1), voire même à la péricardite chronique (2), une physionomie symplomatique spéciale et complexe, et parfois une épouvantable gravité (S). — L'étude approfondie de ces rapports, et les conséquences physiologico-pathologiques qui s'en déduisent pour ainsi dire à priori, peuvent déjà singulièrement éclaircir les symptômes passablement ténébreux de la péricardite , telle qu'on la trouve décrite par les auteurs d'ailleurs les plus consciencieux.

B. Le feuillet viscéral cardiaque n'affecte pas seulement des rapports avec le tissu musculaire du cœur, mais il en affecte, et de

1 1) Voyez plus loin Péricardite avec douleur.

(2) Voyez plus loin Symphyse cardiaque.

(3) Voyez plus loin Péricardite avec douleur et Angine de poitrine aiguë.

plus importants peut-être au point de vue des conséquences, avec les nerfs coronaires et les ganglions automoteurs, par l'intermédiaire du tissu conjonctif. Ces rapports du feuillet viscéral cardiaque avec le myocarde sont assurément dignes d'intérêt; mais ce que l'on a semblé ignorer jusqu'ici, c'est assurément les rapports que je signale avec les nerfs propres du cœur, comme avec les ganglions automoteurs. Gomment ne pas comprendre, en effet, que si l'inflammation de la membrane séreuse péricardique viscérale et celle de la couche corticale adhérente du muscle peuvent, jusqu'à un certain point, mettre une entrave au libre fonctionnement de celle-ci, comment, dis-je , ne pas comprendre que cette même transmission phlegmasique à des organes bien autrement sensibles, bien autrement fragiles, — les nerfs et les ganglions nerveux, — aura nécessairement comme conséquence physiologico-pathologique de troubler, et de troubler parfois à un degré eKcessif l'innervation du cœur?

De telle façon qu'il nous est déjà donné de saisir dans une vue d'ensemble, et par le seul fait de la connaissance des rapports intimes du péricarde avec le plexus cardiaque dans sa portion aortico-pulmonaire, et avec les nerfs propres et les ganglions automoteurs dans sa portion cardiaque, — de saisir le syndrome si compliqué de certains cas de péricardite généralisée (i).

La péricardite n'est-elle généralisée que dans son feuillet pariétal, alors se produisent les douleurs des phréniques ou de l'un d'eux, suivant le côté enflammé (plus particulièrement le côté gauche). La généralisation est-elle complète, c'est-à-dire le feuillet viscéral est-il envahi dans sa totalité, alors aux douleurs, ainsi qu'aux troubles fonctionnels qui dérivent de l'inflammation des nerfs phréniques, s'ajoutent les douleurs bien autrement sidérantes et les troubles fonctionnels bien autrement considérables résultant de l'inflammation, d'une part, des filets d'origine du plexus cardiaque, d'autre part, de ce plexus lui-même, et, d'autre part enfin, de l'inflammation des nerfs propres du cœur comme de ses ganglions !!

(\) Voyez plus loin Péricardite généralisée avec douleur.

PÉRICARDITES. — ÉTIOLOGIE. 63

ARTICLE II

ÉTIOLOGIE GÉNÉRALE DES PÉRICARDITES Péricardite primitive.

Presque toujours la péricardite est consécutive à une maladie générale ou à une phlegmasie locale. Cependant il existe quelques cas bien nets où elle paraît s'être développée primitivement sous l'influence du froid. Il y a même des exemples où l'on n'a pu trouver aucune cause saisissable.

Des plaies de poitrine, en ouvrant le péricarde, déterminent, soit uq pneumopéricarde, soit un hémopéricarde, et si la mort n'arrive pas trop rapidement, on peut observer une péricardite consécutive. Dans certaines conditions, la péricardite traumatique reconnaît d'autres mécanismes. Ainsi Walshe cite, dans son Traité des maladies des poumons, du cœur et de l'aorte (1), l'observation d'un individu qui, voulant avaler un « canif de jongleur », mourut d'une pneumopéricardite : l'œsophage communiquait avec le péricarde. Enfin une plaie pénétrante de poitrine n'intéressant pas directement le péricarde peut, par une irritation de voisinage, provoquer l'inflammation de cet organe.

Péricardite secondaire.

Mais ce qu'il importe de savoir, c'est que la péricardite primitive, àfriyore, ou d'origine traumatique, estaussi rare que la péricardite secondaire est fréquente, et que, dans la grande majorité des cas, cette maladie n'est qu'une manifestation ou une complication du rhumatisme ou de la maladie de Bright. Aussi toutes les fois qu'il se trouve en présence d'une péricardite, le médecin doit-il chercher l'albuminurie, si le malade n'est pas rhumatisant.

1° Rhumatisme articulaire aigu. — Depuis les recherches de

(l) Page "201 et page 828, 2« èdiU, 1854.

Bouillaud sur la péricardite rhumatismale, les médecins ont accumulé les statistiques pour préciser le degré de fréquence de cette localisation du rhumatisme. Mais entre ces statistiques il existe de grandes divergences. Ainsi, pour Bouillaud, la péricardite existerait dans la moitié des cas de rhumatisme aigu, dans les trois quarts pour Williams. D'autre part, Duchek donne la proportion de 11) pour 100. Lalham, sur 136 cas de rhumatisme aigu, diagnostique 6o endocardites, 7 péricardites et 11 endopéricardites. Wunderlich donne les chiffres suivants : rhumatisme articulaire aigu, 120; endocardite, 5; endopéricardite, 0; péricardite, 14; tandis que d'après Fuller, sur 24G cas de rhumatisme, l'endocardite aurait existé 75 fois, la péricardite 12, et l'endopéricardite 27 fois. Enfin, Sibson (1) indique les proportions suivantes, qu'il a établies d'après l'analyse du chiffre imposant de 325 observations personnelles, et qui concordent assez avec les résultats auxquels on est arrivé eu France :

Péricardite simple !l

Endopéricardite 54

Endocardite simple 107

— probable ou menaçante 7fi

Anciens signes d'endocardite 79

L'endocardite rhumatismale serait donc beaucoup plus fréquente que la péricardite, contrairement à l'opinion des auteurs allemands ; et je crois pouvoir accepter comme suffisamment approximatif le chiffre de 20 pour 100 pour exprimer le rapport de la péricardite et du rhumatisme.

C'est surtout dans les formes graves du rhumatisme articulaire aigu que la péricardite se développe ; et si l'on recherche l'iniluence du sexe, de l'âge, des professions, on arrive facilement à Cette conclusion, qu'elle est plus fréquente chez l'homme que chez la femme, chez les jeunes gens que dans l'âge adulte ou la vieillesse, et qu'elle atteint de préférence les individus soumis aux professions les plus pénibles (2) : et à cet égard Sibson insiste sur la fréquence de la

(1) In Heynolds's System of Médiane, t. IV, 1877.

fit Sur 168 cas de rhumatisme chez des femmes de tout âge, 28 fois on a diagnos-

l'ÉKICAKMTES. — ÉT10L0U1E. (,,")

péricardite chez les jeunes domestiques au-dessous de vingt cl un ans(I). Tout cela est bien d'accord avec la fatigue en général, et la fatigue du péricarde en particulier.

Époque d'apparition de la péricardite dans le cours du rhumatisme articulaire aigu. — En général, la péricardite se développe pendant le premier et le second septénaire du rhumatisme. Rarement elle apparaît à une époque tardive, et dans ces cas elle a suivi une rechute du rhumatisme. Mais il y a un grand nombre de circonstances où il semble que la péricardite et l'affection articulaire se sont développées simultanément et indépendamment l'une de l'autre. Selon la remarque de Sibson, il est en effet assez fréquent d'observer de la matité précordiale et un bruit de frottement vers le troisième ou le quatrième jour de la maladie; et comme la phlegmasie du péricarde ne peut se manifester par des signes physiques que lorsque l'épanchement ou l'exsudation pseudo-membraneuse sont assez abondants, on doit en conclure que le début réel de la péricardite, qui a précédé de quelques jours l'apparition de ces signes, a coïncidé avec le début du rhumatisme.

Mais il est un certain nombre de cas plus curieux où la péricardite s'est manifestée avant l'éclosion des symptômes articulaires ; et ces faits ont une grande valeur au point de vue de la physiologie pathologique et de la nosologie, car ils montrent que la péricardite rhumatismale ne doit pas être considérée comme une complication, mais comme une manifestation du rhumatisme. Peu importe que l'on accumule les statistiques pour prouver que plus l'affection articulaire est intense, plus la péricardite a de chances de se développer; la seule conclusion que l'on puisse en tirer, c'est que dans ces cas le rhumatisme était grave; et il reste toujours ce problème à résoudre : « Quelles sont les conditions qui déterminent cette localisation? » Problème qui n'est qu'un cas particulier d'un autre plus général : « Quelles sont les causes qui déterminent les locali-

tiqué une péricardite : 19 de ces malades étaient domestiques; 14 avaient moins de vingt ans, et i avaient de vingt et un à vingt-cinq ans. (Sibson, in Reynolds's System "/ Medicine.)

I | Sibson, loc. cit.

PETER. <ï

60 MALADIES Dl' PÉRICARDE.

salions rhumatismales? » J'ai montré ailleurs (1) que les déterminations morbides rhumatismales reconnaissent deux facteurs : 1° la faible organisation du tissu; 2° h fatigue de ce même tissu; que les tissus les moins organisés sont le cartilage, le tissu fibreux et les séreuses. Si les séreuses articulaires sont les premières atteintes dans le rhumatisme aigu, c'est qu'elles réunissent ces deux conditions d'être fatiguées et d'offrir une organisation rudimentaire. Ce qui met en relief l'influence de la fatigue.

Or, disais-je dès 1869, « ce qui est fréquent dans et par le rhumatisme aigu, à l'égal presque de l'endocardite, c'est ['inflammation du péricarde ». Mais pourquoi, parmi les séreuses splanchniques rhumatisées, le péricarde l'est-il infiniment plus souvent? « C'est que la fonction du péricarde est de subir le choc (c'est le mot) du cœur en systole, et d'en faciliter les mouvements; à chaque révolution du cœur, celui-ci s'en vient frapper contre le feuillet antérieur du péricarde pariétal avec une énergie proportionnée au volume de l'organe, à l'accélération du cours du sang, etc. De sorte que de même que l'endocarde subit le choc de l'ondée sanguine, ainsi le péricarde subit le choc du cœur. Eh bien, à l'analogie physiologique correspond l'analogie pathologique, et comme l'endocardite, la péricardite rhumatismale est fréquente (2).

» Mais ce n'est pas tout. Les lésions de la péricardite se voient surtout à la face antérieure du péricarde viscéral comme du péricarde pariétal ; c'est sur la paroi antérieure du ventricule droit que se voient les plaques laiteuses (fig. -4), les épaississements du péricarde, qui sont à celui-ci ce que sont à l'endocarde les plaques athéromateuses, cartilagineuses ou calcaires. Mais cette face antérieure du ventricule frotte avec une bien autre puissance sur une surlace bien autrement résistante — la paroi thoracique — que ne le fait la face postérieure sur le diaphragme, qui cède à l'action impulsive. Et cependant il y a une plaque laiteuse rudimentaire à la face postérieure, au niveau du point de frottement sur le centre

(1) M. Peter, Clinique médicale (l'e édit., 1873), t. 1, p. 359 et suiv.

(2) « Dans le rhumatisme articulaire aigu généralisé fébrile, l'endopéricarclitc est la règle, la non-coïncidence l'exception. » (Bouillaud.)

PÉRICARDITÉS. — ÉTIOLOGIE. 67

aponévrotique du diaphragme. Donc ici encore, comme pour l'endocardite, lésions maxima aux points les plus fatigués (1). »

C'est à ce point de vue que Sibson a exposé la série des accidents rhumatismaux, qui paraissent s'enchaîner les uns aux autres. Comme point de départ, exposition au froid et au chaud, combinée à un travail ou à un exercice exagéré. Quand l'affection articulaire est grave, elle provoque un travail excessif et même une action tumultueuse du cœur, qui amène secondairement une inflammation des tissus fibreux de cet organe proportionnelle en gravité à l'augmentation d'action du cœur (2). Nous verrons bientôt que le même auteur a voulu expliquer par un mécanisme analogue la péricardite dans la maladie de Bright.

"2" Rhumatisme blennorrhagique. — Il est assez rare d'observer la péricardite dans le rhumatisme blennorrhagique, pour que M. Fournier en nie l'existence, et M. Talamon, dans le travail critique qu'il a inséré dans la Revue mensuelle (3), ne cite comme authentique que le fait de Lehmann. D'un autre côté, M. Raynaud (-4) affirme en avoir observé un qui ne laisse aucun doute dans son esprit.

3° Rhumatisme chronique. — Là encore la péricardite est rare; et la raison en est qu'il s'agit là d'une affection très différente du rhumatisme, que le rhumatisme dit « chronique » est un pseudorhumatisme. « Pourtant, dit M. Charcot, depuis que mon attention s'est portée sur ce point, j'ai vu plusieurs fois une péricardite coïncider avec les exacerbations des arthropathies chez des sujets atteints de rhumatisme chronique, et offrir les mêmes caractères que dans le rhumatisme aigu. Sur neut autopsies que j'ai pratiquées en 1863 avec M. le docteur Cornil, je l'ai rencontrée quatre fois (5). »

ilj M. Peter, Clinique médicale (lre édit., 1873), t. I, p. 359.

1*2) Sibson, Reynolds' s System of Medicine, 1877.

(3) Tome II, p. 141.

(-4) Nouveau Dict. de méd. et de chir. pratiques, art. Pékicakmte.

(5) Charrot, Leçons sur les maladies des vieillards.

4° Maladie de Bright. — Sur un total de 1684 cas de maladie de Bright analysés par Sibson, la péricardite existait 180 fois, par suite dans un douzième des cas. Mais si l'on étudie séparément les diverses formes de néphrites, on constate de grandes différences, et le tableau suivant, que nous avons dressé d'après Sibson, montre que la péricardite est rare dans la néphrite parenchymateuse chronique (gros rein blanc des Anglais), qu'elle est rare aussi dans la dégénérescence amyloïde du rein et dans les néphrites consécutives à la scarlatine. En somme, elle se rencontre surtout dans deux conditions, dans la maladie de Bright aiguë non consécutive à la scarlatine, et dans la néphrite interstitielle ; et pour cette raison que la néphrite interstitielle est le plus souvent liée ou à la goutte ou à la dégénérescence généralisée du système artériel aortique, et que la péricardite pourrait bien être alors une manifestation goutteuse ultime, ainsi que j'en ai vu des exemples très probants.