INSUFFISANCE MITRALE. — AXAT0MIE PATHOLOGIQUE

Mais le tissu musculaire n'est pas seulement hypertrophié ; il est, clans une plus ou moins grande étendue, le siège d'une altération de nutrition qui n'est autre qu'une hypérémie chronique en certains points, et une myocardite chronique en certains autres. Là où existe l'hypérémie chronique, la coloration du muscle est d'un rouge vineux ou violacé ; là où le processus est devenu phlegmasique, la couleur est plus jaunâtre, parfois presque de teinte feuille-morte, la consistance en est diminuée, et au microscope on voit que la striation du muscle a en partie disparu, et qu'elle est remplacée par de fines granulations entrecoupées çà et là de cellules adipeuses : c'est la myocardite chronique granulo-graisseuse et dégénérante, laquelle résulte en partie de l'hypérémie chronique due à la gêne de la circulation interstitielle du cœur, et en partie de l'irritation engendrée par l'excès fonctionnel du cœur (1). Ce sont cette hypérémie et cette myocardite chroniques qui finissent par invalider le cœur malgré son hypertrophie, et, je le dis ici par avance, c'est sur cette hypérémie et cette myocardite chroniques que la révulsion locale est pendant longtemps si efficace.

C'est dans l'insuffisance mitrale surtout que se voient les hypérémies veineuses les plus généralisées : hypérémies veineuses ayant déterminé ici des hémorrhagies, là des phlegmasies, en d'autres points des hydropisies. En premier lieu et au plus haut degré, hypérémie des poumons surtout considérable aux bases ; çà et là apoplexies pulmonaires (d'où la fréquence des hémoptysies dans le cas d'insuffisance mitrale) , inflammation bâtarde , tuméfaction de la membrane muqueuse avec catarrhe chronique, œdème pulmonaire, etc. Dans la cavité de la plèvre, épanchement séreux plus ou moins considérable. Le foie est volumineux, induré, et présente une coloration rougeâtre, striée par les travées du tissu conjonclif hypertrophié (c'est le foie muscade) ; dans certains cas, le foie, au lieu d'avoir augmenté de volume, présente un certain degré d'atrophie ; la rate est hypérémiée, tuméfiée, enflammée chroniquement, et sa capsule épaissie présente des plaques de périsplénite. Il y a hypérémie des reins, parfois induration avec sclérose partielle,

ilj Voyez plus haut Myocardite chronique, p. 211.

462 MALADIES DE L'ENDOCARDE.

épanchement dans le péritoine. Le cerveau et ses membranes sont hypérémiés; çà et là peuvent exister des apoplexies capillaires, etc.

Symptômes. — J'ai dit que l'endocardite aiguë n'avait qu'un seul signe, un bruit de souffle; que le plus souvent ce souffle était systolique et s'entendait au-dessous et en dedans du mamelon ; qu'il n'y a ordinairement ni douleurs, ni palpitations, ni dyspnée. Puis au bout d'un certain temps la phlegmasie s'éteint, et il ne reste qu'une lésion qui va évoluer d'une manière chronique. Les malades qui sortent d'une attaque de rhumatisme aigu se croient guéris et reprennent leurs occupations habituelles; mais si l'on examine leur cœur, on trouve presque toujours le souffle systolique à la pointe, caractéristique d'une insuffisance mitrale. Pendant des années, l'insuffisance peut rester, pour ainsi dire, à l'état indifférent. Les sujets sont capables de se livrer à des exercices même actifs; ils ne souffrent ni de palpitations, ni de dyspnée; à plus forte raison, n'ont-ils pas d'œdème des extrémités inférieures. L'insuffisance mitrale est donc pendant, ce temps exactement compensée, et la compensation, qui est alors parfaite, a lieu sans hypertrophie aucune des parois du cœur, et par la seule tonicité musculaire.

Mais à un moment, plus éloigné pour les individus qui appartiennent aux classes aisées, beaucoup plus rapproché pour l'ouvrier, surviennent des accidents qui indiquent que la lésion du cœur a fait un pas de- plus dans son évolution. La compensation devient incomplète ; le cœur s'est hypertrophié, et le malade ressent des palpitations. La pression a augmenté dans le système des veines pulmonaires; les capillaires, dilatés, occupent plus de place dans l'épaisseur ou à la surface de la paroi vésiculaire du poumon qu'ils tapissent: il en résulte une diminution de la capacité aérienne de la vésicule, et il y a une dyspnée, une oppression que rien dans l'état matériel des organes respiratoires, appréciable par l'auscultation ou la percussion, ne peut encore expliquer. La lésion cardiaque peut être le point de départ de phénomènes réflexes dans le domaine du pneumogastrique, et ces réflexes peuvent encore se traduire par de la dyspnée ou par des symptômes gastriques,

de l'anorexie, de la dyspepsie, de la douleur à la région épigastrique, etc.

Il y a également des troubles dans la sphère du système nerveux, de la céphalalgie, de la somnolence habituelle, ou au contraire de l'insomnie; les malades deviennent apathiques, indolents, ou au contraire plus irritables, plus actifs.

Un trouble beaucoup plus sérieux, qui indique une compensation de plus en plus imparfaite, c'est l'œdème des membres inférieurs. Celui-ci, d'abord léger, limité aux malléoles, ne s'observant que le soir et disparaissant pendant la nuit, par la position horizontale, devient plus étendu et remonte plus tard à toute la hauteur des membres inférieurs, au scrotum, aux parois abdominales, etc.

Quand existent de la dyspnée et de l'œdème des malléoles, le malade présente déjà le faciès dit « cardiaque », c'est-à-dire de la pâleur de la face, pâleur spéciale avec coloration assez vive des lèvres et des gencives.

En présence de ces troubles fonctionnels, qui indiquent une grave perturbation circulatoire et démontrent que le cœur est malade, la question est de savoir s'il l'est par le fait d'une lésion valvulaire, et l'on est ainsi conduit à en rechercher les signes physiques.

L'inspection, dans certains cas, permettra de constater une hypertrophie de l'oreillette gauche, que déterminera mieux la percussion. Mais les renseignements les plus précis sont fournis par la palpation et Y auscultation .

Par suite de l'hypertrophie, la pointe du cœur est déplacée. Le choc de la pointe est senti dans le sixième et même le septième espace intercostal et en dehors de la ligne mamelonnaire. On constate en même temps une augmentation de l'énergie des contractions cardiaques.

Dans certains cas, mais non toujours, la main, légèrement appliquée sur la pointe du cœur, sent un frémissement plus ou moins rude, systolique, et qui correspond au souffle que Ton va entendre à l'auscultation.

Le souftle de l'insuffisance est, comme je l'ai dit, systolique, et il s'entend au-dessous du mamelon. Le siège de ce souffle a donné

464 MALADIES DE L'EXDOCARDE.

lieu à beaucoup de discussions. Il ne s'entend pas maximum à la pointe du cœur, comme on le dit à tort dans les livres classiques, mais à la partie moyenne du ventricule, c'est-à-dire dans la zone valvulaire, là où il se produit. C'est ce que démontre l'expérience suivante que j'ai faite pour la première fois en 1863, à l'Hôtel-Dieu, alors que j'étais chef de clinique de Trousseau. Dans un cas d'insuffisance mitrale, si, quelques jours avant la mort, on marque sur la peau, avec le nitrate d'argent, le point delà paroi thoracique où s'entend maximum le souffle du premier temps, et si, après la mort, on fait pénétrer profondément par ce point une brochette de bois (après avoir incisé préalablement la peau avec le bistouri), on voit que la brochette traverse toujours les lames de la valvule mitrale, quelquefois à leur point même d'implantation, plus souvent à leur partie moyenne ; d'autres fois celte pointe s'engage au milieu de leurs cordages tendineux. C'est ce qu'on voit très bien dans la figure 22.

J'ai répété maintes fois, depuis lors, cette expérience avec le même résultat, particulièrement chez un sujet de l'hôpital Saint- Antoine, où j'ai pu, du même coup, déterminer le siège maximum des bruits de l'insuffisance mitrale et tricuspidienne. Le maximum du bruit mitral s'entendait au cinquième espace intercostal gauche, au-dessous du mamelon, sur la ligne mamelonnaire, au-dessous du bord inférieur de la cinquième côte, et sur la même ligne horizontale que le bruit tricuspidien.

Bien que ce dernier-bruit s'entendît sur la même ligne horizontale que le premier, c'est à l'incurvation des côtes que l'on devait de les percevoir, l'un dans le cinquième, l'autre dans le sixième espace intercostal. Le maximum, en effet, du bruit tricuspidien s'entendait au sixième espace intercostal gauche, à la jonction du sixième cartilage costal avec le sternum et exactement le long du bord gauche de cet os.

Eh bien, une brochette de bois enfoncée dans la paroi thoracique au point où s'entendait maximum le bruit mitral traversait d'abord le ventricule droit, puis la paroi antérieure du ventricule gauche un peu au-dessous de sa partie moyenne, et atteignait la valvule mitrale au-dessous de son bord libre (fig. 22).

Fie. 22. — Insuffisance mitrale.

A, lame valvulaire mitrale postérieure. — B, lame valvulaire mitrale antérieure. — C, épaississement scléreux de l'endocarde. — DD, brochette de bois allant du point thoracique, où s'entendait au maximum le souffle de l'insuffisance mitrale, à l'intérieur de la cavité ventriculairc gauche, au-dessous du bord libre de la valvule mitrale.

MALADIES DE L ENDOCARDE.

CC£B«OraK£*,SC

CNlCÙLCT.DO,

Fie. 23. — Insuffisance tricuspide.

(Vue de l'orifice tricuspide par le ventricule droit.)

A, orifice tricuspide dilaté. — B, B, lames valvulaires écartées et insuffisantes. — C, brochette de

bois affleurant le bord libre de la valvule tricuspide. — E, coupe de la paroi du ventricule droit.

— E\ même paroi tirée en haut par une érigne (la brochette ;ivait pénétré un peu au-dessous du

point E).

Une autre brochette (fig. 23, 2-4), Renfoncée au point où s'enten-

Fig. U. — Vue de V orifice tricuspide par l'oreillette droite. (Môme pièce et même expérience que dans la figure 23.) A oriBce tricuspide dilaté. — B, B, face auriculaire de la valvule tricuspide intacte. — C, C, brochette de bois pénétrant par le ventricule droit en C, et affleurant le bord libre de la valvule tricuspide en C.

dail maximum le bruit tricuspidien, traversait vers leur partie

468 MALADIES DE L'ENDOCARDE.

moyenne la paroi antérieure du ventricule droit et atteignait la valvule tricuspide.

Ce souffle de l'insuffisance mitrale a des rayonnements qu'il importe de connaître, dans les cas de diagnostic difficile. C'est ainsi qu'il peut s'entendre dans la région axillaire, en dedans de l'angle inférieur de l'omoplate ; de même à la partie postérieure, en dedans du bord interne de cet os.

La force, le timbre de ce souffle, sont très variables. Quand les valvules sont peu altérées, il est le plus souvent doux, profond, et peut être justement comparé au bruit de soufflet. Au contraire, au cas d'endocardite ancienne, où les valvules sont profondément altérées, rigides, rugueuses, le souffle devient rude, vibrant, et c'est dans ces conditions que l'on perçoit le mieux le frémissement cataire.

Ailleurs le souffle a un timbre musical — bruit de piaulement, — et, suivant MM. Potain et Rendu, « les lésions qui entraînent cette sorte de murmure musical seraient en général circonscrites, et le piaulement ne s'entendrait guère que dans les cas de large perte de substance de la valvule mitrale ». Or, si cette assertion peut être vraie de certains cas, elle ne l'est certainement pas de tous, puisqu'on peut voir ce bruit de piaulement paraître et disparaître dans l'espace de quelques jours. En pareille circonstance, je crois que le piaulement est un bruit surajouté au souffle aspiratif de l'insuffisance, et qu'il est dû à des coagulations superposées à la lésion athéromato-scléreuse qui produit l'insuffisance et son souffle indicateur ; coagulations qui trouvent dans l'hyperinose du sang, la langueur circulatoire et les saillies athéromato-scléreuses valvulaires, les raisons physiques de leur formation; puis qui peuvent se désagréger ultérieurement sans produire d'accident, ou se détacher en masse et former des embolies avec toutes leurs conséquences. — Il est difficile de comprendre autrement l'apparition et la disparition possibles du piaulement.

Il ne faudrait pas croire cependant que d'après les caractères du souffle, on pût juger des caractères et du degré de la lésion. Loin de là. Si l'hiatus de l'insuffisance est très large, le résultat physique est le même que dans l'insuffisance légère, c'est-à-dire que le souffle

n'existe pas ou est très léger. Il en est de même quand la contractilité du cœur est affaiblie. Aussi les souffles les plus intenses. correspondent-ils plutôt à une insuffisance moyenne.

Le souffle de l'insuffisance mitrale est dû (est-il besoin de le dire?) au reflux dti sang dans l'oreillette gauche.

Comme à chaque contraction du ventricule tout le sang qu'il contenait ne passe pas dans l'aorte, il résulte une seconde conséquence de la régurgitation : c'est la petitesse du pouls.

On a dit, de plus, que le pouls était rapide et irrégulier, et de cette irrégularité on a fait presque un signe particulier à l'insuffisance mitrale. Je me suis attaché, dans mes Leçons de clinique médicale, à combattre la confusion qui existe à cet égard.

« Le pouls peut être inégal et irrégulier dans toutes les maladies du cœur à une certaine 'période de leur évolution. Cette inégalité dans la pulsation de l'artère dérive d'une inégalité dans la contraction du ventricule, et par conséquent dépend, non pas de la nature ni du siège de la lésion valvulaire, mais de la force actuelle du muscle ventriculaire

« Néanmoins un auteur de grand mérite, M. Marey, et d'autres à la suite, ont fait de l'irrégularité du pouls un caractère presque exclusif de l'insuffisance mitrale. Dans l'insuffisance mitrale, dit Marey, le pouls est presque toujours irrégulier. Il semble, ajoute-t-il aussitôt, que plus l'insuffisance est pure, c'est-à-dire dégagée de

rétrécissement, plus aussi l'irrégularité est grande Cependant

certains malades chez lesquels on n'entendait qu'un souffle systolique d'insuffisance mitrale (au premier temps et sous le mamelon), et dont le pouls était régulier, ont présenté à l'autopsie une insuffisance avec un degré très prononcé de rétrécissement. En effet (toujours suivant le même auteur), quand le rétrécissement mitral est assez fort pour produire un souffle diastolique, il supprime l'irrégularité du pouls (1). »

Hayden (2) est du même avis que moi : « Le pouls de l'insuffisance mitrale n'est, à aucun point de vue, caractéristique. Hope a

(t) Physiologie médicale de la circulation, p. 524 et 526. (2) The Diseases ofthe Heart and of the Aorta, 1875.

470 MALADIES DE L'ENDOCARDE.

prétendu que lorsqu'il existe une insuffisance mitrale, même légère, le pouls était toujours faible et intermittent. Il était sans aucun doute dans V erreur. La faiblesse du pouls est toujours en rapport avec le degré du reflux mitral, mais l'irrégularité et l'intermittence sont moins caractéristiques, et elles peuvent être regardées comme une preuve de faiblesse du cœur. Walshe s'accorde avec Marey pour soutenir cette opinion, que la concomitance d'un rétrécissement mitral peut rendre sa régularité au pouls de l'insuffisance, et il avance que le rétrécissement aortique produit le même effet. Mais le pouls, même en dehors de ces complications, est habituellement régulier dans les premières périodes de la maladie ; et dans les dernières périodes il n'est pas moins irrégulier, quand elles existent. Bref, je considère l'irrégularité et l'intermittence du pouls, quand elles surviennent dans cette maladie, non comme des symptômes de l'insuffisance valvulaire, mais comme le signe d'une de ses dernières et de ses plus formidables conséquences, la débilité du ventricule gauche. »

Ces citations font voir que je ne suis pas le seul à refuser aux altérations de la valvule mitrale toute influence directe sur la production de l'irrégularité du pouls; et j'avoue qu'il ne m'a pas été indifférent de trouver dans les auteurs anglais cet appui pour ma façon d'interpréter les faits. (Je me permettrai d'ajouter que mes leçons sur ce sujet ont été faites à la Pitié en 1869, et publiées pour la première fois en 1 873, c'est-à-dire deux ans avant la publication du livre de Hayden) (1).

En résumé, les troubles du rhythme cardiaque, et par conséquent les irrégularités ou les intermittences du pouls dans V insuffisance mitrale, sont le fait, non pas de cette insuffisance, mais d'uNE perturbation de l'innervation cardiaque. Je dis bien « de l'innervation », et non « du muscle cardiaque » : l'altération granuleuse du muscle peut entraîner la faiblesse des contractions, mais non Varhythmie de celles-ci. J'ai pu observer pendant de longues années l'absence de toute arhythmie (soit irrégularités, soit intermittences du pouls) dans des cas d'insuffisance mitrale très nette-

(1) Michel Peter, Leçons de clinique médicale, 1873, t. I, leçon XI, p. 195-208.

ment caractérisés ; puis, dans ces mêmes cas, j'ai vu ces irrégularités se produire à la dernière phase de la maladie, alors que l'organisme était profondément atteint et que l'innervation cardiaque en était devenue défaillante. Dans deux cas qu'il m'a été donné d'observer attentivement et jusqu'à k fin, l'arhythmie du cœur n'a précédé la mort que de six semaines et deux mois. Je dois cependant ajouter ici que des intermittences et des irrégularités peuvent exister pendant des années, sans que la vie soit aussi prochainement menacée. En général, dans ces cas on peut observer des troubles de la sensibilité du cœur : les individus dont je parle se plaignent fréquemment de leur cœur, et il est vraisemblable que les irrégularités sont l'effet d'un trouble de l'innervation dont les sensations subjectives qu'ils éprouvent sont l'indice.

« Il suit de tout ceci que l'irrégularité du pouls dans les lésions valvulaires du cœur n'est pas une affaire de diagnostic, mais de pronostic; qu'elle n'indique pas spécialement telle ou telle lésion, mais l'état anatomique et fonctionnel du muscle consécutif à cette lésion. Elle apprend, cette irrégularité, non pas que la lésion valvulaire s'est aggravée, mais que le muscle cardiaque est fatigué, que la maladie entre ou va entrer dans une période plus sérieuse de son évolution, que le péril va venir, et qu'il faut aviser (1). »

Voici cependant quels seraient, d'après Marey, les caractères graphiques du pouls dans l'insuffisance mitrale :

Fjc. 25.

Fie. 26.

Fi<;

Types de pouls de l'insuffisance mitrale (Marey).

A côté de ces tracés graphiques donnés par Marey comme

(1) Michel Peter, Leçons de clinique médicale, 1™ édit., 1873, t. I, p. 202.

472 MALADIES DE L'ENDOCARDE.

typiques de l'insuffisance milrale par leurs irrégularités, on en peut signaler d'autres, tout aussi nombreux, comme celui-ci (fig. 28), où l'irrégularité n'existe pas malgré l'insuffisance milrale la plus manifeste.

Fig. 28.

Ce qui est vrai, c'est qu'au début de la lésion valvulaire, alors que le muscle cardiaque est intact, qu'il n'est ni fatigué par la lutte, ni altéré par des troubles de nutrition, le pouls est et reste régulier ; il devient seulement petit proportionnellement à la faiblesse de l'ondée sanguine, faiblesse proportionnelle elle-même au degré de l'hiatus créé par l'insuffisance valvulaire. Puis, plus tard, avec la fatigue et les altérations du muscle ou de ses nerfs, surviennent les irrégularités du rhythme : celles-ci indiquent donc et l'ancienneté de la lésion valvulaire, et son retentissement sur la musculature ou l'innervation du cœur; mais elles n'ont rien de propre à l'insuffisance mitrale, car on les observe avec toute autre lésion de valvule, dans les mêmes conditions d'ancienneté de lésion et de fatigue cardiaque.

Le cardiographe ne nous donne pas plus de renseignements que le sphygmographe : d'après M. Tridon, l'ensemble de la graphique représente une courbe à sommet arrondi , parfaitement régulière et à peine arrondie; mais les caractères de ce tracé peuvent se présenter dans d'autres affections du cœur, et manquent parfois, d'autre part, dans des cas bien avérés d'insuffisance mitrale.

Ainsi, augmentation de la matité précordiale, abaissement de la pointe du cœur, frémissement cataire, souffle systolique sous-mamelonnaire, faiblesse du pouls avec ou sans irrégularités, tels sont les signes physiques de l'insuffisance mitrale.

Marche et terminaison. — La marche de l'insuffisance mitrale,

quant à la lésion, est de conduire au rétrécissement (1). La marche, quant aux phénomènes généraux, est de produire des hypérémies, des hémorrhagies, des phlegmasies et des hydropisies dans les différents viscères, comme à la périphérie de l'organisme ; et cela d'autant plus rapidement, que la lésion est plus ancienne et l'individu moins résistant ou plus fatigué : plus rapidement chez l'homme âgé que chez le jeune homme, chez le jeune homme que chez l'enfant ; plus rapidement chez la femme enceinte que chez celle qui ne l'est pas (2).

Quant à la terminaison, c'est la mort dans un laps de temps qu dépasse parfois plusieurs années ; mais le traitement n'est pas indifférent pour retarder la fatale échéance.

Diagnostic. — Le diagnostic de l'insuffisance mitrale arrivée à sa dernière période est facile. L'association d'un bruit de souffle spécial et de symptômes fonctionnels et généraux en rapport avec la terminaison des maladies du cœur ne permet pas au médecin d'hésiter longtemps. Il n'en est pas de même quand le diagnostic ne peut être fondé que sur l'auscultation.

On peut croire parfois à l'existence d'un bruit de souffle intracardiaque, et plus spécialement d'origine mitrale, alors qu'il ne s'agit que d'un souffle extra-cardiaque pulmonaire, produit par le choc du cœur contre le poumon plein d'air. La non-permanence de ce souffle, son siège au niveau d'une portion du cœur recouverte par le poumon, son existence pendant l'inspiration et son absence pendant l'expiration, indiquent son origine.

Dans le cours d'une maladie fébrile, le souffle caractéristique de l'insuffisance mitrale peut être confondu :1° avec un bruit de frottement de péricardite ; ou bien, 2° dans les mêmes conditions, on pourra croire à une lésion organique, alors qu'il n'existe qu'un souffle passager et dû à la fièvre elle-même.

1° A un examen attentif, le frottement de la péricardite se distinguera d'un souffle systolique mitral par son siège superficiel,

(1) Voyez plus loin, pages 479 et 483.

(2) Voyez plus loin Accidents gravido-cardiaques.

474 MALADIES DR L'ENDOCARDE.

son existence aux deux temps de la révolution cardiaque, par sa non-propagation, et par ce fait que si l'on s'éloigne de son lieu de production, on entendra les bruits normaux du cœur.

2° Les souffles fébriles sont également systoliques; ils coïncident exactement avec le premier bruit , mais ils sont rarement localisés à la région sous-mamelonnaire, et ils s'entendent plutôt à la base ou à la partie moyenne du cœur. Leur grand caractère, c'est de n'être pas permanents et de s'éteindre en même temps que le processus fébrile qui leur a donné naissance.

Les souffles anémiques s'entendent aussi de préférence à la base, et le diagnostic en serait aisé s'il n'existait, comme l'admettent certains auteurs, des souffles anémiques à la pointe elle-même et avec des caractères de rudesse qui peuvent en imposer pour une lésion organique. C'est là un point que j'examinerai tout à l'heure, mais il est bon d'étudier d'abord les caractères du souffle milral et d'indiquer les moyens qui permettent de le différencier d'un souffle d'origine différente.

Or des souffles de la base peuvent se propager dans différentes directions : on peut les entendre nettement dans la région de la pointe du cœur; il en est de même des souffles dont le point de départ est dans l'orifice auriculo-ventriculaire droit. Eh bien , d'une manière générale, la reconnaissance du lieu de production d'un souffle se fait d'après le siège du lieu où il s'entend maximum, et d'après la direction de sa propagation. Ainsi un bruit de la base s'entend maximum au niveau du deuxième espace intercostal, et il rayonne dans le sens du courant sanguin, c'est-à-dire vers les vaisseaux du cou ou vers la clavicule gauche; si l'on ausculte dans l'aisselle, le souffle de la base cesse d'être perceptible, et l'on entend le premier bruit du cœur avec sa netteté normale. S'il s'agit au contraire d'un souffle mitral, il s'entend maximum au-dessous du mamelon et il se propage vers l'aisselle ; et si l'on ausculte au niveau du cœur droit, ou mieux à droite du sternum, on entend le premier bruit du cœur normal.

Ce souffle mitral, et c'est là un de ses caractères les plus significatifs, se fait également entendre dans le dos, à gauche, entre le bord spinal de l'omoplate et la colonne vertébrale. Cette propaga-

tion du souffle a la plus haute importance ; il riy a que le souffle d'une lésion mitrale qui rayonne ainsi. C'est même ce qui a fait dire à Walshe que l'on ne peut affirmer l'existence d'une lésion organique de la valvule mitrale que lorsque le souffle s'entend, non seulement à la pointe, non seulement dans la région axillaire, mais encore à la partie postérieure, dans la gouttière qui sépare l'épine dorsale du bord interne de l'omoplate; et il admet qu'en dehors de cette condition, un souffle systolique à la pointe peut être dû, soit : 1° ta une insuffisance mitrale dynamique sans lésion valvulaire; 2° à une lésion de l'intérieur du ventricule, telle qu'une endocardite ventriculaire, une anomalie ou une lésion des cordages tendineux, l'existence de coagulations fibrineuses, ou un anévrysme sacciforme des parois du ventricule (1). De même A. Flint et Andrews prétendent que les seuls signes qui puissent servir de critérium à l'insuffisance mitrale sont l'existence d'un souffle systolique vers l'angle inférieur de l'omoplate, et d'autre part l'augmentation de force du second bruit pulmonaire.

Hilton Fagge accorde également la plus haute importance à un bruit de souffle dans le dos, comme indice d'une lésion mitrale (2).

C'est ce que j'enseigne depuis 1868 dans mes leçons, à savoir, que toutes les fois qu'on entend un bruit de souffle cardiaque « dans le dos », on peut affirmer que ce souffle provient d'une lésion valvulaire.

Dans le cours d'une maladie fébrile, du rhumatisme articulaire, par exemple, il est souvent fort important de déterminer si le bruit de souffle systolique et sous-mamelonnaire que l'on entend se rapporte à une endocardite récente ou à une endocardite ancienne. J'ai abordé ailleurs ce problème de diagnostic. Chez un jeune homme atteint pour la deuxième fois de rhumatisme articulaire aigu, je faisais constater aux élèves de mon service, d'abord, à chaque battement du cœur, un soulèvement manifeste d'un certain point du cinquième espace intercostal gauche ; puis un frémissement vibratoire des plus marqués au même lieu ; et enfin, toujours

(1) Walshe, A practical Treatise of the Diseases of the fleart and great Vessels, i'édit.,

(2) A System of Medicine, edited by Reynolds, vol. IV, p. 644.

476 MALADIES DE L'ENDOCARDE.

à ce niveau, un bruit de souffle très intense et déjà presque rude. « La question était de savoir s'il s'agissait là seulement d'une endocardite actuelle ou d'une lésion ancienne aggravée 'probablement par la manifestation rhumatismale d'aujourd'hui. Eh bien, il n'était pas douteux pour moi qu'il y avait là une lésion ancienne qui remontait à la première attaque du rhumatisme, c'est-à-dire à deux ans et demi déjà. J'avais pour garants de mon assertion le frémissement vibratoire, rare dans l'endocardite récente, la quasirudesse du souffle, et enfin l'hypertrophie du cœur (1). »

A ces signes Sibson ajoute : 1° la variabilité du souffle — sa suspension ou sa réapparition alternatives, l'extension ou la diminution de l'aire où il s'entend, l'augmentation ou la diminution de sa force, etc. — et 2° l'intensité plus grande de la maladie générale. Dans ces cas, il existerait une douleur plus ou moins vive, quelquefois angoissante, et la dyspnée serait assez fréquente (Sibson).

Pronostic. — L'insuffisance mitrale est une des lésions valvulaires les plus graves : nous avons vu qu'elle entraîne nécessairement la mort ; elle devient de plus en plus grave, et la terminaison fatale de plus en plus prochaine, quand elle se complique de rétrécissement. Les fatigues, les émotions, les grossesses répétées, sont autant de causes d'aggravation du pronostic. Le pronostic est également plus grave, lorsque le malade « sent son cœur », et que la pression de celui-ci est douloureuse, puisque cela veut dire que le myocarde s'altère et qu'il va devenir de moins en moins apte à lutter contre l'insuffisance.

Le traitement est celui des lésions valvulaires en général, c'està-dire qu'il consiste à diminuer la tension veineuse, et à combattre les hypérémies viscérales avec toutes leurs conséquences.

Insuffisance mitrale fonctionnelle.

Maintenant on a observé des cas dans lesquels, avec un bruit de souffle systolique et sous le mamelon, perçu pendant la vie, on

(1) Michel Peter, Leçons de clinique médicale, V édit., 1873, t. I, p. 29.