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43 i SECT. IV. — OPÉRATIONS SUR L'APPAREIL OLFACTIF.

tionB : celles qui dépendent de lésions traumatiques, telles que la perte do nez par une brûlure ou par l'action d'un instrument tramikant; celles qui sont produites par une cause diathésique, telles que Testbiomène, la scrofule, la-syphilis, le cancer, etc.

Taillez sur le front qui a été largement dégarni detchevenx parie rasoir, un -lambeau triangulaire à pointe tournée en bas, à angles un^pea arrondis,-surmonté dans son milieu d'une espèce de queue 4'aronde qui aéra destinée à former la nouvelle sous-cloison.

Vous avez, cela est bien entendu, commencé par raviver tout le pourtour de la, perte de substance.

Une fois que 'le lambeau frontal a été «complètement disséqué dans le tissu celluleux* lâche qui sépare du périoste les enveloppes tégumentairos extérieures du. front, vous imprimez au lambeau un mouvement de torsion sur son i pédicule (autoplastie par renversement), de manière que a face^pidermique reste au dehors. Pour faciliter cette torsion, on incise latéralement le pédicule, beaucoup plus bas sur l'un des côtés que sur l'autre. C'est alors qu'on procède à l'application deB points de suture. (Voy. pourTautoplastie, t. I, p. 208.)

TLTBE H

Autant les polypes du nez, dans leur forme la plus ordinaire, sont des affections faciles à traiter par les moyens usuels de la chirurgie, autant les polypes du pharynx préparent de difficultés à l'opérateur, et méritent dès lors d'appeler toute son attention.

Le mode opératoire que nous avons introduit en chirurgie sous le nom d'écrasement llmeaire, nous a paru de nature à rendre des services réels comme empêchement aux hémorrhagies que l'on redoute toujours quand il s'agit de toucher à ces tumeurs si défavorablement situées.

Ces tumeurs ne sont pas toujours désignées sous le mtaie nom. On les appelle polypes pharyngiens, polypes naso-pharyngiens, polypes de la base du crâne, et quand on parcourt les auteurs qui se sont occupés des polypes, ou ne tarde pas à s'apercevoir que parmi les polypes du nez et les tumeurs sarcomateuses du sinus maxillaire on a rangé des tumeurs qui étaient de véritables polypes pharyngiens, dont les manifestations nasales ou maxillaires, étant prédominantes, avaient exclusivement attiré sur elles l'attention dans tel ou tel cas particulier.

Le point essentiel à préciser dans l'histoire anatomique et chirurgicale de ces tumeurs, c'est le «lége précis de leur origine et leur mode d'implantation ; c'est ensuite le mode suivant lequel elles m V**p«gmt et s'accroissent vers telle ou telle cavité de la face.

Quoique la dénomination de polypes pharyngiens paraisse indiquer qu'il •s'agisse d'un lieu assez circonscrit du pharynx, c'est-à-dire de l'apophyse basilaire, il existe encore d'autres points d'implantation, et l'en embrasserait plus complètement le sujet si Ton désignait ces tumeurs sous le nom de polypes de la base da erâmei car l'origine de ces tumeurs a été observée sur des points multiples de cette base et non exclusivement sur l'apophyse basilaire.

Quoi qu'il en soit, c'est généralement du périoste de l'apophyse basilaire de l'occipital que se détachent ces productions morbides. Toutefois, ainsi que l'a fait remarquer M. Alph. Robert, les polypes pharyngiens ne «'implantent pas toujours directement sous la muqueuse du pharynx; c'est souvent à quelque distance de cet organe, aux environs du trou déchiré antérieur, dans le tissu fibro-cartilagineux, qui existe en ce point, que les polypes pharyngiens prennent naissance.

Je m'étonne que parmi ceux qui ont discuté la question des polypes nasopharyngiens, il ne s'en soit pas trouvé un seul qui ait eu la curiosité de faire l'expérience que voici : introduire le doigt dans les fosses nasales, après avoir rejeté sur le côté de la face un lambeau comprenant les parties cartilagineuses du nez. Si cet expérimentateur se fût rencontré, il eût été émerveillé de la facilité avec laquelle on explore tous les points de l'apophyse basilaire et de ses dépendances. Et dès lors, que de paroles, que de raisonnements inutiles et de divagations sur le meilleur mode opératoire on se fût épargné !

Forme du pédicule des polypes pharyngiens. — Tantôt ils naissent par une implantation rétrécie et présentent la forme pédiculée d'une manière bien nette et bien distincte : ceux qui sont dans ce cas se prêtent parfaitement bien au passage de la chaîne pour l'écrasement linéaire; tantôt l'implantation est en quelque sorte diffuse et occupe une certaine étendue sur les surfaces d'où se détache la tumeur.

Migration des polypes pharyngiens. — Leur apparition au pharynx doit •être considérée comme la première étape des migrations successives que présentent dans leur marche envahissante ces tumeurs si remarquables.

Ces polypes, quelle que soit leur origine, soit dans le tissu osseux luimême, soit dans son périoste, soit dans ses entourages cartilagineux, sont placés d'abord en dehors des parois du pharynx, et pour arriver à soulever la muqueuse de cette cavité, ils suivent la marche que voici :

Les parois du pharynx à la partie supérieure de ce conduit n'étant constituées que par l'aponévrose céphalo- pharyngienne et quelques fibres dair-semées du constricteur supérieur, la tumeur produit un éraillement de ces fibres et vient faire saillie dans la cavité pharyngienne, tout en restant coiffée par la membrane muqueuse.

Tel est le premier degré de cette évolution successive qui va nous montrer la tumeur envahissant les diverses cavités de la face.

43t> SECT. IV. — OPÉRATIONS SUR L'APPAREIL OLFACTIF.

Lorsque le polype, arrivé dans le pharynx, y a atteint un développement plus ou moins considérable, il tend à pénétrer dans toutes les cavités qui se présentent sur son passage. 11 y envoie des* espèces de tHgitatim» qui refoulent le tissu osseux, le détruisent et pénètrent quelquefois jusque dans la cavité orbitaire et même dans la cavité encéphalique.

Indiquons maintenant les divers sens dans lesquels se propagent les cogitations que fournissent ces polypes.

4° Digitation des sinus sphénoïdaux. — Plusieurs exemples de cette pro pagation ont été soumis à la Société de chirurgie. Ainsi, sur une pièce présentée par M. Giraldès, on voit que l'un des prolongements de la tumeur entre dans le sinus sphénoïdal, agrandit cette cavité, amincit, use ses parois et les traverse du côté du crâne par des prolongements secondaires. (Bull, de la Soc. de chir., séance du 3 avril 4850.)

2° Digitation nasale. — Elle se prolonge tantôt dans l'une des narines, tantôt dans les deux narines à la fois, en détruisant la cloison. Chez certains sujets, elle atteint jusqu'à l'orifice antérieur des narines et dilate les ailes du nez, quelquefois même la racine de cet organe; chez d'autres, elle n'occupe que les parties profondes de la fosse nasale. A l'intérieur de la cavité nasale, le développement progressif de la digitation dont nous par- Ions agrandit cette cavité par le refoulement de ses parois osseuses ; quelquefois cette digitation déprime de haut en bas la voûte palatine, et vient, à travers cette cloison ostéo-membraneuse, faire directement saillie dan*

la bouche.

3° Digitation du sinus maxillaire. — Elle n'est habituellement qu'une dépendance de la digitation nasale, qui, après avoir détruit la paroi externe de la fosse nasale, envahit le sinus maxillaire.

4° Il en est de même de la digitation des sinus frontaux dont nous avons eu un très-bel exemple sur un sujet qui a été opéré par nous.

5° Digitation zygomatique. — Cette branche, qui vient contourner la face externe et postérieure de l'os maxillaire supérieur, tandis que la digitation du sinus y pénètre par son centre, se développe du côté de la joue. soit qu'elle détruise l'apophyse ptérygoïde, soit que, passant au moyen d'un pédicule étroit à travers le trou spbéno-palatin plus ou moins agrandi. elle vienne former une tumeur secondaire qui proémine à la région génale.

6° Digitation orbitaire. — Elle n'est aussi, elle, qu'une dépendance de la digitation nasale. Elle se produit par la destruction de la portion plane de l'ethmoïde. Elle donne lieu aux apparences d'une tumeur lacrymale avec intégrité ou ulcération de la peau. Elle peut se manifester sur on seul des orbites ou sur les deux en même temps, ainsi que nous en avons vu un exemple qui sera rapporté plus tard (Obs. de M. Du val). Elle peut même déterminer un certain degré d'exophthalmie.

V Digitation encéphalique. — Dans certains cas, et notamment quand

elle s'est développée dans les sinus sphénoïdaux et jusque dans les sinus frontaux, la tumeur, n'étant plus séparée de l'intérieur du crâne que par une lame osseuse très-fine, peut détruire cette dernière et se mettre en communication directe avec l'intérieur de la boite crânienne, arriver au contact de la dure-mère, et quelquefois même la perforer.

A présent que nous avons des idées bien nettes sur l'origine habituelle de la tumeur et sur ses divers embranchements, nous serons beaucoup plus à même d'apprécier la valeur des méthodes qui, aux diverses époques de la science, mais particulièrement à l'époque contemporaine, se sont disputé l'honneur d'être adoptées par les praticiens pour le traitement chirurgical des polypes naso-pharyngiens.

Ces méthodes sont : 1° la cautérisation, 2° la ligature, 3° l'excision, 4* enfin l'écrasement linéaire.

4° La cautérisation. — Il nous suffira de rappeler que nous avons eu plus d'une fois à en faire l'appréciation à l'occasion de la plupart des tumeurs. Le lecteur trouvera, dans les chapitres où il a été question de ces tumeurs, tous les éléments nécessaires pour se former une conviction sur la valeur que pourrait avoir la cautérisation comme moyen principal, et surtout comme moyen exclusif de traitement pour les polypes de la base du crâne.

2° La ligature. — On pourrait mettre tout d'abord Ce moyen hors de cause en opposant à l'idée qu'il représente le seul fait de la configuration bizarre et des prolongements multiples que fournissent ces polypes. Il n'est donc point nécessaire de rappeler tous les inconvénients de l'action lente, horriblement douloureuse et putréfiante de la ligature sur les tumeurs placées à l'entrée des voies digestives et respiratoires, pour que le lecteur comprenne à l'instant même la nécessité d'exclure l'emploi de ce moyen.

3° L'excision. — C'est ici que se sont révélés les efforts les mieux combinés pour résoudre la difficulté. Déjà un pas très-important fut fait vers la solution de la question, le jour où Manne conseilla de diviser le voile du palais pour agir plus directement sur les polypes pharyngiens d'une extirpation difficile. Quoiqu'il n'y ait pas grande ressource à tirer de cette opération, elle est d'un grand mérite à nos yeux. Elle indiquait la voie dans laquelle il fallait s'engager ; elle apprenait aux chirurgiens à faire le sacrifice intelligent d'organes parfaitement sains pour arriver à la destruction de parties malades. Pour tout dire, en un mot, elle nous apparaît comme le germe fécond d'où sont émanées les tentatives bien autrement audacieuses qui ont été faites depuis.

Toujours est-il que, quand on lit les anciens auteurs, les observations de Ledran, par exemple, et celles rapportées par Levret, on conserve l'idée d'une douloureuse impuissance de la chirurgie. Dupuytrcn lui-même, dans les opérations qu'il a faites pour ce genre de tumeurs, n'a point obtenu de

résultats dignes d'être cités, et ceux qui ont suivi sa pratique savent qa » cet égard elle n'était pas brillante. Il faisait de nombreuses incisions pour Tendre le nez, les lèvres et les joues, afin de mettre à découvert toutes le* ramifications du polype, et le succès même n'était obtenu qu'au prix d'une grande difformité.

Indiquons donc avec ordre les diverses méthodes qui ont été proposée» pour l'excision :

i° Procédé de Manne. — C'est celui qui consiste à fendre verticalement le voile du palais. Le mode de construction de ce voile membraneux, qui, très-mince près de son extrémité libre, où il peut s'écarter facilement. devient très-épais vers sa base où sa division ne rend 'presque aucun service, ne permet de tirer qu'un très-faible parti de l'incision conseillée par Manne. C'est autre part qu'il faut chercher la valeur et l'importance de cette modification ingénieuse qui, comme nous l'avons dit, est la source de plusieurs autres procédés.

2° Ablution du maxillaire supérieur. — Cette ablation peut être totale ou partielle.

La résection de l'os maxillaire supérieur a été pratiquée par M. Syme. d'Edimbourg, le 12 août 1832, huit ans par conséquent avant que M. Flaubert fils pratiquât cette opération. Voici le résumé succinct de l'observttion de M. Syme :

Obs. — Enfant de 15 ans, entré à l'hôpital d'Edimbourg en janvier 18)2. Polype des fosses nasales apparaissant à l'orifice antérieur de la narine droite.

On tente d'abord d'extraire le polype avec des pinces,{après avoir préalablement incisé la narine. On essaie à plusieurs reprises d'arracher la tumeur tout à la fois par le nez et par la bouche. On n'obtient que quelques débris du polype.

Le malade est renvoyé dès que l'incision de la narine est guérie. Il revient le 12 août très-affaibli et la face profondément altérée. La tumeur fkit saillie hors les narines et derrière le voile du palais. Les insertions du polype s'étendant tout autour de l'orifice postérieur des fosses nasales, on se décide à pratiquer l'ablation du maxillaire supérieur.

L'os est enlevé et la tumeur extraite en totalité. Mort quatre jours après.

A l'autopsie, on découvre un autre polype qui prend naissance dans la narine gauche et adhère non-seulement à tout le bord supérieur et latéral de son orifice pharyngien, mais encore à la base du crâne. Ce polype, refoulé par le premier, avait échappé à la T«e lors de l'opération.

M. Flaubert fils, ayant à opérer un malade qui avait déjà été opéré par son père, eut recours à ce procédé. Il s'agissait d'un polype fibreux du pharynx, récidivé, avec développement considérable et complication d'embranchements dans les cavités voisines. Pour éviter une opération trop difficile, M. Flaubert jugea préférable d'enlever l'os maxillaire supérieur, a (in de séparer sûrement le pédicule du polype. Le succès répondit à son

attente , mais oatle- opération fui aaaei mai accueillie alors par les chinur*giens et fat l'objet de- critiques assez vives*

En 4848, Ml Miehaud de Louvaio, ayant à: traiter un cas semblable, ent recours aussi à l'ablation du maxillaire supérieur, et communiqua son très- heureux résultat à l'Académie de médeeine de Belgique.

En 4849, M. Robert présenta à la Société de chirurgie un polype ibreux pharyngien offrant des embranchements multiples qui s'étendaient, l'un dans> la fosse zygomatique, l'autre dans les fosses nasales, un troisième jusqu'au larynx. Ce polype avait été enlevé sur un jeune homme de dix-neuf ans par le procédé de l'ablation du maxillaire supérieur. L!opération fut très-longue- et très-douloureuse, mais le résultat Ait aussi sa* (■faisant que possible.

Toici les raisons qui s'élèvent en faveur du procédé de: l'ablation totale:

1* En raison de la disposition la pkis habituelle des polypes dmpharynx, il faut du jour et de l'espace pour pratiquer leur ablation , et le moyen d'en avoir, c'est d'enlever le maxillaire supérieur correspondant à la tumeur.

2* Un des principaux avantages du même procédé, c'est d'ouvrir une portion de la voûte palatine, voûte qui est le plus grand obstacle à Faction des doigts, laquelle est bien supérieure à celle de» instruments.

3* Il est souvent utile, pour arrêter les hémorrhagies redoutables auxquelles donne lieu, dans certains cas, la destruction définitive du point d'implantation des polypes, de pratiquer des cautérisations soit avec le fer rouge, soit avec le caustique devienne (1). Or ces cautérisations seraient difficiles, si l'os maxillaire supérieur n'était pas enlevé.

Les arguments qui ont été dirigés contre le procédé de l'ablation du maxillaire sont les suivants :

4° Les polypes du pharynx pouvant être extirpés complètement sans recourir aune mutilation aussi considérable que l'ablation de Tes- maxillaire supérieur, il est peu rationnel de recourir à un pareil procédé. — Gette objection suppose que l'éradication complète de oe genre de polypes ne constitue pas une opération très-difficile. Or, c'est précisément là le contraire de ce qui est.

2* On a encore dit que des opérations beaucoup moins graves que l'ablation du maxillaire supérieur, et qui consistent, soit à enlever l'apophyse montante de cet os> soit à ouvrir largement le sinus maxillaire, sok à fendre le voile du palais, pouvaient suffire pour mettre le chirurgien a même d'atteindre le but qu'il se propose. — Cette objection n'est pas sans

(1; Voyez Philipeam, Traité pratiqué de la cautérisation, Paris, 1850.

4iO SECT. IV. — OPÉRATIONS SUtt L'APPAREIL OLFACTIF.

valeur. Car il est évident que tomt ce %mî est fait 4e trop em pareille «**• consUiHce est mauvais, et que là où une ablation partielle du maxillaire supérieur pourrait suffire pour la bonne exécution du procédé opératoire, il serait parfaitement déraisonnable de ne pas se contenter de cette ablation incomplète. Du reste, nous aurons' occasion d'examiner plus à loisir cette question en nous occupant de la résection partielle.

Que l'ablation du maxillaire supérieur tout entier, avec son rebord alvéolaire et le soutien naturel que son squelette donne à toute une partie de la face, produise une perte regrettable, c'est assurément là une chose évidente et palpable ; mais qu'un malade incomplètement débarrassé d'an polype du pharynx périsse par le fait d'une répuiiulation opiniâtre et des accidents qui s'y rattachent, c'est un malheur plus grand encore. Or, entre deux maux, le bon sens nous dit qu'il faut choisir le moindre. Ce n'est pas en gémissant sur l'ablation du maxillaire supérieur et la mutilation qui en résulte, qu'on détournera les chirurgiens de la voie dans laquelle ils tendent à s'engager de plus en plus. Ce n'est qu'en leur donnant des moyens sûrs d'arriver à l'extirpation complète des polypes pharyngiens par des procédés autres que celui de l'ablation du maxillaire supérieur, qu'on pourra les faire renoncer à cette grave mutilation. C'est ce que M. Nélaton a tenté par un procédé que nous indiquerons bientôt, c'est ce que nous avons tenté nous-même par un procédé que nous ferons connaître plus tard.

On peut donner comme type de l'application du procédé par ablation totale du maxillaire le fait suivant présenté par M. Alpb. Robert à la Société de chirurgie, dans la séance du 17 octobre 1849.

Il s'agit d'un jeune homme de 19 ans, chez lequel un polype s'était développé dans la narine gauche depuis plusieurs années et avait répullulé après avoir été enlevé. à diverses reprises. L'accroissement de U tumeur la rendit perceptible sur plusieurs points ; le voile du palais fat refoulé par elle ; la joue gauche devint saillante, et la tumeur atteignit jusque vers le larynx.

Une seule incision fut faiteaux parties molles, commençant à la commissure des lèvres et aboutissant à l'os de la^ommette. La tumeur avait une racine dans la fosse zygomatique. L'apophyse malaire et l'apophyse montante de l'os maxillaire, ayant été divisées par la scie, permirent de détacher la masse polypeuse, dont la portion inférieure fut énucléée avec facilité, à la manière d'un corps fibreux. Son implantation à la surface supérieure du pharynx, vers la colonne vertébrale, par un pédicule asiet adhérent, fut détachée avec les ongles. L'artère maxillaire interne fut cautérisée, ainsi que le point d'implantation du polype aux vertèbres.

M. Robert a présenté à la Société ce polype fibreux dans son entier, c'est-à-dire avec les embranchements qui s'étendaient dans la fosse zygomatique, dans les fosses nasales, et jusqu'au larynx.

M. Robert convient cependant que l'opération a été affreusement douloureuse et a duré plus d'une demi-heure. Le pansement n'a été fait que cinq heures après l'opération, et la plaie a été réunie à l'aide de six points de suture. De la glace a été appliquée sur la tête.

L'état du malade après l'opération fut assez grave ; mais le pouls, élevé d'abord, s'abaissa ensuite; les points de suture furent enlevés au cinquième jour. Le seul accident qui soit survenu, c'est un érysipèle de la face, mais il n'a pas offert de gravité.

On a été embarrassé de savoir si le polype était implanté à la base du crâne ou sur la colonne vertébrale. M. Robert incline à penser que l'implantation avait lieu sur les vertèbres.

Il rappelle qu'un hiatus assez large du voile du palais avait été la conséquence de l'opération. Or il a vu, en inspectant la bouche, la réunion exacte de cette division du voile du palais et une cicatrice parfaite, sans l'emploi spécial d'aucun moyen chirurgical ad hoc. (Bull, de la Soc. de chir., p. 397, 430.)

Résultat de l'opération. — Dans la séance du 19 décembre 4849, M. Robert nous a présenté ce jeune homme.

Ce chirurgien fait remarquer que dans le cas actuel il n'y a ni dépression de la joue, ni prolapsus de la paupière ; les deux sections osseuses ont été faites avec la scie à chaîne très-nettement, et, dans la dissection des parties molles, l'instrument tranchant a rasé l'os ; l'agglutination des deux lambeaux du voile du palais s'est effectuée comme M. Robert l'avait indiqué lors de sa première communication, et l'on sent enfin vers le bord antérieur de la joue une bride fibreuse, résistante, et qui paraît osseuse. De là sans doute aussi la raison pour laquelle la joue se trouve soutenue au lieu d'être déprimée.

Quant au résultat de l'opération à l'intérieur de la bouche , il présente l'ouverture produite par l'ablation de l'os, ouverture communiquant avec la cavité nasale et limitée en arrière par la cicatrice du voile du palais. Cette cicatrice s'est consolidée, pour ainsi dire, par une bride résistante, qui lui sert de soutien et remplace le point d'appui formé précédemment par le bord postérieur de l'os maxillaire.

Ce qui prouve que le procédé de l'ablation totale, malgré l'espace considérable qu'il donne, ne garantit nullement contre la récidive, c'est l'observation suivante communiquée par M. Robert à la Société de chirurgie, le 28 septembre 1853. 11 s'agit d'un malade sur lequel notre collègue a enlevé un polype fibreux naso-pharyngien.

Il avait cru devoir, pour atteindre le pédicule, sacrifier le maxillaire supérieur. L'opérateur avait eu soin de ruginer et de cautériser le point d'implantation de la tumeur.

Pendant deux ans, le malade était dans un état parfait ; mais depuis il y a eu récidive. Actuellement le vide résultant de l'ablation du maxillaire

est en partie comblé par la tumeur nouvelle qui se présente sous la forme d'un énorme champignon.

Méthode des résections partielles. — Nous avons à nous occuper des résections partielles du maxillaire supérieur, en tant qu'elles sont destinées à faciliter l'action chirurgicale dans la partie supérieure du pharynx.

D'abord il est évident, que la aeatraettaa ta plaaefcer ta I*arMte est aae chose taat à fait sapera «e, et dès lors condamnable, quand H s'agit d'attaquer les polypes du pharynx ; car le procédé d'extirpation, qui est taonaémeat facilité par la deatractloa ta la voate platlae» ne tire absolument »«■■ avaataffe de la dettractloa da plaméher de l^arWte.

Cette considération suffirait à elle seule pour nous ranger parmi les défenseurs de l'ablation partielle contre ceux de l'ablation totale du maxillaire supérieur. On peut acquérir toate Péteaaae a*aetlaa ■ fini— In poar les operatloas les plas délicates et les plus compliquées dans k pharynx par le seul sacrifice du deml-platea* eaastltaé par la veète palatlae avec soa arcade alvéolaire. Nous allons en donner la piTOvO

en rapportant un cas dans lequel l'opération avec conservation do plancher orbitaire nous a permis de faire l'extirpation complète d'un cancer qui occupait la partie supérieure et latérale du pharynx.

Obs. — Cancer du pharynx, de r amygdale et du voile du palais. — Opération par un nouveau procédé. — Au mois de juillet 1 849, M. Gosselin, désirant avoir l'avis de ses collègues de la Société de chirurgie, leur présenta une femme chez laquelle existait une tumeur de nature douteuse an côté gauche du vofle du palais.

La Société, partageant l'opinion de M. Gosselin , pensa qu'il s'agissait d'oie tumeur cancéreuse du voile du palais, de l'amygdale et d'une portion de II paroi latérale gauche du pharynx. Plusieurs membres firent aussi remarquer que l'un des ganglions maxillaires vers l'angle de la mâchoire était déjà envahi. L'événement démontra la parfaite exactitude de ce diagnostic.

Cette femme, âgée de 43 ans, présente à la voûte palatine une tumeur do volume d'un gros œuf de poule, tumeur s'étendant vers le pharynx et offrait les limites suivantes : A la partie antérieure la tumeur s'avance jusqu'à deux travers de doigt de l'arcade alvéolaire ; en arrière, si l'on cherche à circonscrire avec le doigt recourbé en crochet la face postérieure de la tumeur, on anrto dans le pharynx, sur les parois duquel elle appuie sans y adhérer, qu'elle fait corps avec lui par sa partie latérale externe; à droite, cette envahit la voûte palatine par delà la ligne médiane, et refouie fortement la luette, tendant ainsi à obturer l'isthme du gosier.

Considérant les progrès de la tumeur, redoutant les effets qui devaient résulter de sa présence sur les fonctions de la respiration et de la déglutition, et enfin l'imminence d'une terminaison funeste, je me décidai à pratiquer l'opération, le Jeadl 16 août 1849, de la manière suivante :

Je commençai par faire la ligature de la carotide primitive pour me prémunir contre toute chance d'hémorrhagie ; mais cette ligature ne fût pas aussi facile qu'elle semblait devoir l'être, parce qu'un ganglion lymphatique s'allon-

geait tu (tarant de l'artère, simulant une anomalie vasculaire; il -fallut donc l'enlever préalablement

La ligature étant faite, une longue incision commencée à la commissure labiale fendit toute la joue jusqu'à l'angle de la mâchoire, en passant au dessous du canal de Sténon, qu'il fallait ménager.

La dissection du lambeau supérieur permit à un aide de le relever.

Une perte de substance fut alors pratiquée à la paroi antérieure du sinus maxillaire. L'ouverture ainsi obtenue permit d'introduire une des branches de la pince de Liston, au moyen de laquelle fut divisée la paroi interne du sinus, et par conséquent la paroi externe de la fosse nasale correspondante. C'est de la même manière que fut divisée la partie externe du sinus. Une troisième section fendit la voûte palatioe depuis l'entrée de la narine gauche jusqu'au voile du palais. Les parties osseuses, qui retenaient encore ce fragment constitué par le plateau palatin, furent poursuivies et sectionnées avec le secours de la cisaille de Liston, et le fragment osseux fut complètement mobilisé. Dès lors, la tumeur put être facilement disséquée, et son ablation fut faite, ainsi que celle de la portion d'os comprise entre les deux coupes faites par l'instrument.

Le ganglion situé derrière l'angle de la mâchoire fut détaché. La plaie de la paroi buccale fut réunie par la suture entortillée ; l'adhésion fut prompte et à peu près complète dès le troisième jour, excepté dans un point resté fistuleux et dans le permis occupé par le fil de la ligature.

La tumeur était de nature cancéreuse. Quant à l'amygdale, il n'en restait aucun vestige.

L'opération s'est accomplie sans accidents, et le résultat semblait devoir en être très-satisfaisant. La ligature était tombée le quinzième jour ; mais sept jours après la chute de la ligature, le 6 septembre, la malade a succombé. Voici les résultats de l'autopsie :

Il ne restait pas la moindre trace du tissu malade; il y avait cicatrisation complète des parties osseuses et de la plaie du pharynx.

11 n'existait aucun ganglion malade sur le trajet de la carotide, ni dans la région sus-claviculaire.

Dans le médias tin antérieur, existait, à quatre travers de doigt au dessous de la fourchette du sternum, un abcès qui m'a paru être de nature métastatique. Au sommet du poumon gauche, poumon qui répondait au côté opéré, existaient de vastes cavernes rameuses parfaitement cicatrisées. 11 y avait aussi plusieurs noyaux tuberculeux récemment ramollis.

11 y avait un abcès tuberculeux à la racine des bronches du poumon droit. La trachée, ainsi que les bronches, étaient remplies de matière purulente.

Larynx parfaitement intact. 11 y avait eu de l'aphonie pendant la vie.

La carotide liée offrait deux caillots adhérents l'un au dessus, l'autre au dessous du point sur lequel avait été appliquée la ligature. Le premier remontait jusqu'à la bifurcation de la carotide primitive, l'autre descendait jusqu'à un centimètre de la concavité de la crosse de l'aorte. (Voir pour plus de détails l'observation rapportée in extenso dans le Traité de l'écrasement linéaire, p. 418.)

Quoique cette observation n'ait pas pour objet un polype du pharynx,

mais bien un véritable cancer, nous avons cru pouvoir le rapporter ici

comme preuve que l'enlèvement dn deml-platean maxillaire snpértemr,

sans ablation de la totalité de l'os, pouvait ménager au chirurgien tout l'espace nécessaire pour exécuter dans le fond du pharynx les opérations qui, de leur nature, seraient les plus délicates et même les plus dangereuses.

A propos de la nature de la tumeur enlevée, nous ferons remarquer que les cancers du pharynx qui débutent par l'amygdale ne doivent pas être aussi rares qu'on pourrait le penser. Nous avons en ce moment même sous les yeux deux malades, dont l'un a été opéré par M. Demarquay pour une hypertrophie en apparence bénigne de l'amygdale droite. C'est un jeune homme chez lequel la marche du cancer a coexisté avec le développement d'une syphilis constitutionnelle parfaitement caractérisée, syphilis traitée, par notre excellent confrère M. Ricord, qui a bien voulu me prêter son concours pour une opération que j'ai dû pratiquer à ce malade, et sur laquelle j'aurai à m expliquer dans la suite. Le second cas m'a été offert par un magistrat de Nancy , sur lequel M. le docteur Schaken avait pratiqué cinq mois auparavant l'ablation de l'amygdale droite, atteinte d'une hypertrophie simple en apparence, et qui n'était autre chose que le début d'une affection cancéreuse dont les caractères indubitables ont été mis en évidence dans plusieurs consultations, pour lesquelles j'ai réclamé le concours de MM. Velpeau, Cruveilhier et Ricord.

On m'a reproché dans le cas dont il s'agit d'avoir eu recours à la ligature préalable de l'artère carotide. Plusieurs de mes collègues se sont rattachés à l'idée qu'un fil passé sous cette artère en manière de ligature d'attente eût suffi pour donner toute la sécurité nécessaire pendant Topération sans rien engager de définitif à l'égard de l'oblitération du vaisseau. L idée de la ligature d'attente, je l'accepte, mais je ne conseillerai jamais à un chirurgien de s'engager dans une ablation de cancer envanànnat la partie latérale dn pharynx, et dont les limites ne sont pas rigoureusement déterminées, sans avoir pris au préalable la garantie temporaire ou définitive d'une ligature ne la carotide primitive} car il pourrait fort bien arriver qu'au milieu de la dissection de la tumeur, l'ouverture de la carotide interne fit périr sur-le-champ le malade entre ies maint de l'opérateur.

Ce qu'il importe de constater, et c'est là le but principal de la relation que nous avons faite de l'observation précédente, c'est que la seule ablation du demi-plateau maxillaire, sans intéresser la paroi inférieure de l'orbite, a suffi pour l'exécution complète du procédé opératoire. 11 eat donc permis de penser qu'il en serait de même pour l'ablation des polype» du pharynx, quelque difficile que fût cette ablation.

Procédé de M. Nélaton. — Dans le but de faciliter l'application de* caustiques, après l'ablation des polypes naso-pharyngiens, M, Nélaton ou-

vre de la bouche au pharynx, à travers le voile et la voûte du palais, un passage, au fond duquel on voit à nu les implantations du polype, et par où on porte le caustique.

L'opération se divise en quatre temps.

Premier temps. — Le chirurgien fait ouvrir largement la bouche du patient, saisit avec une pince convenable le voile du palais qu'il divise sur la ligne médiane à l'aide du bistouri ou des ciseaux, et prolonge cette incision sur la voûte palatine dans l'étendue de 2 centimètres. Il doit avoir soin de faire pénétrer le bistouri jusqu'aux os.

Deuxième temps. — A l'extrémité antérieure de cette première incision, que l'on peut regarder comme la branche verticale d'un T, il en fait une seconde d'une longueur égale, mais dirigée transversalement ; puis il décolle la muqueuse à droite et à gauche avec un grattoir, un crochet mousse, ou même une spatule.

Troisième temps. — A l'aide de ciseaux droits dirigés transversalement le long du bord postérieur de la voûte, il sépare la lame supérieure do voile du palais de la lame inférieure dans l'étendue de 1 centimètre de chaque côté, sans toucher en rien aux lambeaux palatins décollés.

Quatrième temps. — Chacun de ces lambeaux est accroché au moyen d'une érigne maintenue par un aide; la voûte est perforée avec un poinçon aux deux extrémités de la section palatine transversale, et la pince de Liston fait éclater la portion osseuse intermédiaire aux deux perforations et avec elle une bonne portion du vomer.

En retirant les parcelles d'os restées adhérentes à la muqueuse des fosses nasales, il faut prendre garde de ne pas enlever cette membrane. On se borne à la diviser sur la ligne médiane, et à la rejeter au besoin à droite et à ganche ; car plus tard, accolée à la membrane palatine, elle donnera naissance à une nouvelle sécrétion osseuse ou cartilagineuse.

L'opération capitale terminée, il devient facile d'agir sur le polype et d'en faire l'excision avec des ciseaux courbes. (Revue médic.-chirur.. août 4850, p. 92.)

Par la section de la voûte palatine, on a découvert la masse du polype. M* Nélaton le saisit alors avec des pinces de Museux, ou bien il enroule autour de la base du polype un fil très-fort plié en plusieurs doubles, l'attire à lui, puis, à l'aide de ciseaux très-solides, il en excise, séance tenante, la plus grande partie en approchant avec l'instrument le plus près possible des insertions de la tumeur. Il revient plusieurs fois dans le cours du traitement à l'excision pour avoir toujours à nu une surface nette sur laquelle le caustique puisse mordre plus énergiquement. M. Nélaton ne pratique pas la cautérisation immédiatement après l'opération : il attend quelques jours pour que l'hémorrhagie ne nuise pas à l'action des caustiques. Il emploie l'acide azotique monobydraté, au moyen d'un tube de ferre ouvert à ses extrémités, et dans lequel on pousse, avec une baguette

de fii de fer, une petite boulette de coton imprégnée d'acide jusqu'au contact de la tumeur. Cette opération est répétée tous les joure on tous les deux jours.

La stapbyloraphie est employée comme opération complémentaire dans le but de rétablir les parties dans leur état primitif, quand on a détrait le mal jusque dans ses dernières racines. (Thèse de M. Ferrier, Paris, 4855.1

Le procédé savant et ingénieux dont nous venons de donner l'analyse nous paraît signaler un progrès réel dans le traitement des polypes pharyngiens. D'abord il ouvre une voie de plus pour arriver à ces tumeurs. En second lieu, il répond à une indication très-importante, celle qui nait du fait de leur tendance à la répullulation.

Aalatloa des polypes 4« pharyauc et «les poljpes aareamateax et ■es par éerasemeat linéaire saJvl 4'a«teplaette.

Le procédé conçu par nous pour l'application de l'écrasement linéaire aux polypes de la voûte du pharynx aussi bien qu'aux polypes nés sur un point quelconque des fosses nasales, quand l'extraction de ces polypes est difficile, comprend deux temps distincts, l'un qui s'exécute au moyen des agents habituellement employés pour la section des os et des parties molles, l'autre qui constitue le broiement linéaire lui-même.

L'emploi du broiement linéaire est justifié ici par ce fait d'observation, que l'ablation des polypes dont nous nous occupons a donné lieu quelquefois à des hémorrhagies compromettantes pour la vie du malade ou susceptibles par leur violence d'arrêter l'exécution commencée du procédé opératoire. Ainsi nous trouvons dans les Bulletins de la Société de Airvrgie une observation très-curieuse rapportée par M. Giraldès, et dans laquelle on voit que l'opérateur, après avoir attaqué les parties antérieure! d'un volumineux polype nasal, vit survenir une hémorrbagie très-abondante, qui l'obligea de remettre à d'autres temps le complément de son opération.

Il est donc évident qu'avec l'emploi du bistouri, et même des ciseaux, conseillés aujourd'hui par tous les auteurs qui de nos joui* se sont occupés de cette question, on ne peut jamais rester dans une sécurité parfaite pendant tout le temps que dure l'excision, quelquefois laborieuse, de «s polypes. Il y avait donc là, selon nous, place à une intervention légitime de la part du broiement linéaire.

Comme l'opération que nous avons proposée et déjà mise à exécution, est constituée par la réunion de deux modes d'action très-distincts, nous apprécierons chacun de ces deux modes en particulier. Nous allons exposer d'abord les bases, ou si l'on veut, le point de départ de notre procédé.

Il s'appuie sur les considérations suivantes :

A. L'ouverture naturelle de l'orifice antérieur des fosses nasales, quand cette ouverture est momentanément agrandie par l'ablation de Paareat nasal, donne vers la voûte du pharynx, aussi bien que vers la voûte des fosses nasales dans toute son étendue, le pla« large accès «ml ait «score

été oiferi par la méaeciae opératoire vers la aaae «a crâae.

fi. La présence des polypes fibreux, fibro-plastiques ou cancéreux des fosses nasales ayant presque toujours détruit soit le vomer, soit les cornets, il résulte de là qu'une fois le premier temps de notre opération exécuté, le chirurgien a immédiatement sous les yeux la tumeur à extraire.

C. L'agrandissement de l'oriGce nasal par l'ablation de l'auvent nasal raccourcit le diamètre antéro-postérieur de la voûte naso-pharyngienne, de telle sorte que le doigt a la longueur suffisante pour pénétrer directement et sans difficulté sur tous les points, quels qu'ils soient, de l'implantation du polype. Nous venons d'indiquer les bases de ce procédé ; en voici les avantages :

1° Il n'est aucun procédé opératoire qui donne un accès aussi large et aussi facile sur tous les embranchements des polypes naso^pharyogiens. Pour s'assurer de cette vérité, qu'on veuille bien un instant, el par la* pensée, mettre en regard chacun des procédés successivement proposés, avec cette série de digitations qui commence à la digitation frontale pour finir à la digitation sphénoîdale, et Ton aurajjj^chamjyjn^aiée, nette de la valeur des divers procédés à cet égard. ^^JJ *î\

2* Il n'est aucun procédé qui soit d'une exéçpfikSn aoeei rapide,' «àr il ne suppose aucune opération préliminaire difficile. iK" 4

3* Ce procédé est celui qui expose le moins aux AconRnients de l'écoulement du sang dans la gorge pendant l'opératie&J^Kon peut faire une grande partie de celle-ci en évitant, par la sal^nMinaison de la tête en avant, tout écoulement de sang dans le pharynx. Htâb

4° La vue pénètre au sommet du pharynx beaucoup plus facilement par ce procédé que par aucun autre. t

On ne sait pas toujours quel est le lieu précis d'implantation des polypes naso-pharyngiens. L'expérience a démontré qu'il peut se trouver sur les cornets, sur la cloison, sur des points inattendus. Or cette circonstance, qui peut devenir un grave empêchement dans l'emploi des autres procédés, n'est jamais la cause d'une surprise déconcertante avec la méthode que nous proposons.

Si notre procédé s'attaque à la conformation des parties, il respecte toutes les fonctions importantes ; car il ne compromet ni la mastication, ni la déglutition, ni la parole.

5° La guérison est plus rapide que par aucun autre procédé. En effet, il ne s* agit plus que d'une simple restauration autoplastique , dont le lambeau se réapplique facilement aussitôt après l'ablation du polype.

6° Ce procédé permet mieux qu'aucun autre l'emploi le plus direct, et

itt SECT. IV. - OPÉRATIONS SUR L'APPAREIL OLFACTIF,

par opposition les uns aux autres, de deux doigts introduits dans la bouche et recourbés derrière le voile du palais, et d'un doigt conduit d'avani en- arrière dans la fosse nasale.

7* Il permet aussi bien, et mieux qu'aucun autre, l'application immédiate des caustiques sur les points d'implantation de la tumeur.

8° Il n'entraîne que fort peu de difformité ; mais cela ne sera complètement vrai que quand on aura soin de laisser adhérer au lambeau cutané l'auvent nasal formé par les os propres du nez. Les faits d'aposképarnùmos sont là pour établir la possibilité d'une réunion après détachement d'une partie osseuse formant pièce commune avec les téguments. Quel est donc maintenant ce procédé opératoire ? Faisons connaître d'abord l'appareil nécessaire pour Bon exécution. Il comprend, outre les objets d'usage général, les instruments suivants :

1" Le perforateur dont je lais usage dans les résections et qui se trouve décrit et figuré dans mon Traité des Résections, t. I, p. 612. 2° La forte cisaille de Liston ; 3* Trois scies à chaîne toutes disposées à l'avance; 4" Un davier et un élévatoire ;

S* Une curette, des tenettes volumineuses comme pour l'opération de li taille, une gouge, des sacs de baudruche remplis déglace, enfin l'écrase ur linéaire.

L'appareil étant disposé, on procède à l'opération de la manière suivante :

Le malade, assis sur un siège peu

élevé, sans dossier, et placé un peu

obliquement en face d'une fenêtre,

a la tête soutenue par un aide. Une

alèze qui enveloppe les bras vient se

nouer en haut A la nuque, et en bas

' '"M*. à la hauteur des reins.

Fig. 3(i. L'opérateur, placé en face dnna-

Ln figure 30 représente le moment où le lade, pratique une incision transver-

lambeau nasal, *yani été complètement dé- Baled'uneorbiteàrautre,faittomber

fâché en haut, en bas et sur la partie latérale |up cet[e premi£,re jnoj8ion, du Côté

gauche, est entièrement renverse sur la joue , .

droite, M laisse apercevoir la cavité des fosses B""^- une sect,0° verticale des-

nasales largement béante par suite du refou- cendanle un peu oblique ; puis, ar-

lement de la cloison et des cornets. — Il In- rivé au niveau de la partie inférieure

dlque la bosse frontale , A, le lambeau nasal dfi ].orifice des nilrjnes, change brus-

ren versé et vu par sa partie postérieure; , . "

C Indique le relier formé par le polype. qnemeni dedirection et prauque une

incision transversale qui s'étend de

gauche à droite dans toute la largeur de la partie inférieure du nez. De

TITRE H. — TRAITEMENT DES POLYPES NASO-PHÀRYNGIENS. 440 celte manière, le nez ac trouve inscrit dans un lambeau rectangulaire qui ne tient plus que par un seul côté, au reste de la face.

Les tissus cutané et cartilagineux qui constituent l'enveloppe extérieure et une partie de la charpente nasale sont alors séparés par de larges et rapides incisions, de manière à permettre de rejeter ce lambeau nasal tout d'une pièce sur la joue droite.

Ce premier temps de l'opération une fois terminé, on doit s'occuper de l'agrandissement de l'orifice antérieur des fosses nasales par des sections osseuses faites de la manière suivante.

Au moyeu du trépan porforatif, on pratique une ouverture qui conduit de l'une des orbites dans celle du côté opposé. La scie à chaîne, introduite à travers ce conduit, permet de sectionner en une seule fois, et d'arrière en avant, les puissantes attaches qui unissent au frontal, la base des os du nez, ainsi que le sommet des apophyses montantes du maxillaire supérieur.

II s'agit alors, pour enlever l'espèce d'auvent que représente la voûte osseuse externe du nez, de faire partir de chacune des deux extrémités du conduit interorbitaîre qui vient d'être pratiqué, une section oblique qui va de chaque coté rejoindre le bord de l'orifice cordiforme des fosses nasales, et decette manière on ouvre une voie Fi>- 31-

spacieuse. surtout lorsqu'on lacom- "" u ngu™" représente le momentde t'opéra-

,,, > ... , lion où, le lambeau nasal avant été compléte-

plèle par a section de quelques- . . , . ,. '. „ .. r

™ ~ , „ " , n ment dissèque, on procède à 1 agrandi (se m eut

unes des lamelles qui, sous le nom de p0llWtIlM nMt|e anràrieure,et où l'on comde cornets ou de cloisons, pour- mente par faire pénétrer d'une orbite dans raient cncorecxislerdans les fosses ■"«•'« "•> poinçon ou trépan perforant, traçant

nasales. Cette voie, large et sûre, lB "* Pir laT"e ïa *" cordu',e la "?e *

, , . . , , . chaîne destinée à diviser lea articulations fron-

permet d atteindre avec le dernier ,„„ dM „ proptM du M „. dB Vtpopbyu

degré de précision tous les points montante del'oairiaxlllaire.— A.A.Areprésende la voûte nasale et de la voûte lent trois des cotés d'un rectangle formé par la pharyngienne dissection du lambeau ; D, le manche du perfo-

Les choses se présentent alors rateur ■ B' la doiMn ! C' le lMnbcau mmI ren" ixts enoses se prcseniem aiors Yerri ,ur i, j0M dn,lte,

dans les conditions les plus favorables pour passer au troisième temps de l'opération : celui qui consiste à engager la chaîne de l'écraseur autour du pédicule du polype.

Pour contourner avec la chaîne de l'écraseur les attaches pharyngiennes ou naso- pharyngiennes des polypes do la base du crâne, il est plusieurs procédés.

On peut, après avoir introduit l'écraseur courbe dans la cavité nasale, laisser pendre la chaîne de cet instrument dans le fond du pharynx. Deux doigts, introduits par la bouche jusque dans la cavité pharyngienne, étalent cette chaîne et lui font former une anse que les mômes doigts refoulent aussi haut que possible vers la base de la tumeur.

Il est encore un autre procédé que j'emploie pour passer un fil conducteur en arrière du pédicule du polype dans les cas où, par son volume et par ses embranchements multiples, il met obstacle à l'installation de la chaîne d'après le procédé ci-dessus indiqué.

Je prends deux tubes exactement semblables à la sonde qu'on emploie pour le cathétérisme de la trompe d'Eustachi. Ces tubes ne différent de la sonde en question que par un diamètre sensiblement plus grand. De ces deux tubes, l'un, plus petit que l'autre, est disposé de telle façon que l'extrémité de la canule du plus petit tube, peut être facilement reçue dans l'extrémité de la canule du plus gros.

Les deux tubes sont placés sur les côtés du pédicule et se regardant par leur concavité.

Lorsque les deux tubes viennent d'être emboîtés l'un dans l'autre, il importe de s'assurer de la conservation de leur perméabilité. Dans ce bnt. on souffle fortement a travers le plus petit tube, et, si le passage de l'air se fait sans difficulté, c'est la preuve que l'on peut engager la bougie qui doit servir de conducteur au fil destiné à entraîner la chaîne de l'écraseur.

On pourrait aussi, afin de prévenir l'engorgement des tubes par la pénétration dans leur intérieur de quelques parcelles du polype au moment où Ton cherche à les engaîner, les pourvoir d'un mandrin qui ne serait retiré qu'au moment même où, étant arrivés bout à bout, ils n'ont plus qu'à être emboîtés l'un dans l'autre.

L'un de ces instruments est placé de manière à contourner la base du polype par un côté. L'autre tube, contournant le côté opposé de la base du polype, vient à la rencontre du premier. Les deux canules s'emboîtent l'une dans l'autre, et vous avez alors un canal métallique entourant tout le pédicule de la tumeur en arrière. Il suffit alors d'introduire par le tube le moins volumineux l'une de ces bougies élastiques dites filiformes, d'une longueur assez considérable pour que cette bougie, quand elle est poussée à travers le plus petit des tubes, vienne sortir par un trajet récurrent jus» qu'au pavillon du plus gros. On désemboîte les tubes, on les retire chacun de son côté. Ils laissent alors, sous forme d'anse, autour du collet de la tumeur, la bougie qui les a traversés. A l'une des extrémités de la bougie on attache un fil qui entraîne avec lui la chaîne de l'écraseur, laquelle se trouve ainsi disposée autour de la base de la tumeur. Il ne s'agit plus que de réarticuler avec la crémaillère celle des deux extrémités de la chaîne qui avait été attachée au fil conducteur, et Ton termine l'opération en faisant agir l'écraseur linéaire, d'après les règles qui ont été déjà formulées.

TITRE II. — TRAITEMENT DES POLYPES NASO-PHARYNG1ENS. 451 La première opération qui ait été faite d'après le plan et les principes exposés ci-dessus a eu lieu en janvier 1854. Toutefois nous ferons remarquer que, d'une part la nature de la tumeur, et de l'autre ta voie plus que suffisante offerte par l'orifice antérieur des fosses nasales que le polype avait agrandi, n'ont pas nécessité l'emploi des sections osseuses dont nous avons parlé.

Oas. — Ablation d'un énorme polype charnu occupant la totalité des fouet neaaies, de» sinus frontaux et des sinus maxillaires, avec destruction du mai* tuiatératet de l'tthmoïde. — H. D..., âgé de 40 ans, maire d'une petite Commune de Normandie, est atteint depuis trois ans d'un polype des fosses nasales.

Le début de la tumeur s'annonça, en lévrier 1851, par un peu iTenchifrèneroent qui fut accompagné d'hé- -,. 3g ,

morrbspe nasale abondante. u u^re »J représente le moment de l'on*

En octobre de la même année, il lMf)B où h ^ de réenKUT> ^^ survint une hémorrhagie tellement su- to §tlMh d'un polype naso-pharynglen considérable, que le malade croit n'a- et amenée * bonne conslrictlon. va opérer la voir pas perdu moins de deux litres separatlondeiatumeuraMbase.-- La lettre À 4e sang, et qu'il fut laissé pour Indique le polype composé de deux lobes volumorL mlneui, et serré à ion pédicule par la chaîne

a ». ■ lo-n - i métallique D; E, la gaine de l'écrateur mise

En février I8»2, un an après le , . , ., , , ,, . . ,

., ., . ' en place dana la partie la plus ewvéa des loeses

début des accidents, H. D... S aperçut, MM,Mj oont ,.„,,-,.. anlél1eu. fl «é sntlHamen portant le doigl dans la narine, ment agrandi dans le sens vertical ;B,rornlce qu'elle renfermait un corps charnu, antérieur des fosses nasales largement ou-

Le 14 mars de la même année, vertes; C, la traee do lambeau nasal rejeté a opéré par H. Leprcstre, chirurgien droite, et Indiqué ici par une ligne ponctuée en chef de Môtel-Dieu de Caen, le <lu'en montre la position. malade éprouva une nouvelle hémorrhagie dont on parvint a se rendre maître. La guérison due a cette première opération se maintint pendant quatre mois. Hais en juillet 1852, survint un peu d'enchi frêne ment, de très-violents maux de tête qui rendirent nécessaire le séjour au lit.

Dans les premiers jours de septembre 1B52, nouvelle hémorrhagie. A dater de ce moment, les hémorrhagies se reproduisent, peu fréquentes et peu graves, jusqu'en avril 18S3.

A dater de celte époque, se manifeste un mal de téle d'une violence extraordinaire, qui dure avec la même intensité pendant quinze jours, au bout des-

quels les douleurs disparaissent brusquement. Alors apparaît à gauche une fausse tumeur lacrymale; puis une tumeur semblable se développe à droite, celle-ci moins volumineuse que la première.

Les accidents se calment jusqu'au 1er mars 1853; mais la respiration par le nez est complètement interceptée.

1er mai. — Les maux de tête reparaissent, suivis d'un délire tellement violent, qu'il y eut nécessité de garder le malade nuit et jour. Le retour à l'état normal ne se fit que vers la fin de 1853.

Juillet 1853. — Maux de cœur et vomissements; hémorrhagies et écoulement de pus par les narines.

Août. — Un peu plus de calme.

Septembre. —Recrudescence des accidents, qui éclatent avec assez de violence pour décider le malade à venir à Paris réclamer les secours de l'art.

Il est soumis par le docteur M... à une opération qui dure deux heures et demie. Un grand nombre de fragments de la tumeur ont pu être enlevés. 11 en résulte la cessation des maux de tête. De retour chez lui, le malade éprouve un soulagement de plus en plus marqué.

Mats, six semaines après, les maux de tête reviennent et s'accompagnent de quelques hémorrhagies. Les douleurs continuent d'être très-vives jusqu'au 26 janvier 1854. Il se présente alors dans l'état suivant :

La racine du nez, considérablement élargie, présente sur chaque partie latérale une tumeur lacrymale de mauvaise nature. Celle de droite est fongueuse et saignante depuis longtemps; celle de gauche n'est pas ouverte. Le sens de la propagation des douleurs indique l'extension du mal dans les sinus frontaux. L'oblitération des narines est complète, et, quels que soient les efforts du malade, il lui est impossible d'y faire passer la moindre quantité d'air.

Le doigt, introduit dans la bouche et conduit vers l'orifice postérieur des fosses nasales, fait reconnaître la destruction de la cloison et la présence d'une tumeur ayant à peu près la consistance des corps fibreux. Le petit doigt, introduit à travers les narines, est bientôt arrêté par une masse résistante qui saigne au moindre contact.

L'opération ayant été décidée, il y fut procédé dans la matinée du 29 janvier 1854, d'après le mode que nous avons décrit, du moins en ce qui concerne le premier temps. Ce premier temps de l'opération (formation du lambeau nasal) une fois accompli, on fit quelques ligatures, et l'on se mit en devoir d'explorer avec le doigt la disposition de la tumeur dans les cavités de la face.

Le résultat de ces tentatives d'exploration nous fit reconnaître une masse assez compacte, et cependant friable, ce qui nous fit espérer d'arriver an but d'une manière sûre, sans avoir besoin de jeter bas l'auvent nasal. Partie avec les doigts, partie avec des pinces à polypes, nous parvenons à arracher pièce i pièce un énorme polype. Chacun des embranchements de celui-ci est enlevé, et cette extraction met à même d'explorer avec le doigt les cavités partielles qui leur servaient de réceptacle. C'est ainsi que l'on pénètre successivement dans les deux sinus frontaux, dont le droit remonte très-haut et se trouve beaucoup plus dilaté que le gauche. On pénètre aussi dans l'emplacement de l'ethmoîde dont il ne reste d'autre vestige que la lame criblée.

Le doigt pénètre encore dans les deux orbites, et fait constater par le contact

des globes oculaires que les portions orbitaires du polype ont été entièrement enlevées. La paroi interne du sinus maxillaire est complètement détruite ainsi que toute trace des cornets, de telle sorte qu'on ne trouve plus sur les parties latérales que deux vastes excavations indiquant que l'os maxillaire supérieur n'est plus réduit de chaque côté qu'à une coque encore solide et résistante, quoique peu épaisse.

Quant à la portion de la tumeur qui débordait en arrière l'ouverture des fosses nasales, cette portion, s'étant échappée pendant le cours de l'opération et étant tombée dans le pharynx, fut aussitôt expulsée par un violent effort de régurgitation.

Le voisinage du cerveau, que nous nous attendions à trouver dénudé par destruction de la lame criblée, ne nous avait pas permis de songer un seul Instant à combattre l'hémorrhagie par l'application du cautère actuel. Nous «fions donc substitué à l'appareil de la cautérisation hémostatique, un certain nombre de pinceaux imprégnés de perchlorure de fer. Après avoir complété catte laborieuse énucléatioo, chacun des confrères qui voulaient bien nous assister fut invité à parcourir avec le doigi tous les recoins du vaste emplacement naguère occupé parla tumeur. Aucun vestige du produit morbide n'ayant été trouvé, on procéda à la réapplication rhinoplaslique du lambeau qui avait été rejeté sur la joue gauche, et de nombreux points de suture rétablirent, autant que faire se pouvait, la configuration normale.

Quoique le sang eût ruisselé, tant en avant qu'en arrière, pendant l'exécution du procédé opératoire, quoique de nombreuses artères eussent été divisées, il y a eu cela d'extrêmement remarquable que nous n'avons été obligé de recourir à aucune autre ligature qu'à celle de la terminaison de la faciale, et que cependant il n'y a pas eu d'hémorrhagie.

La tumeur, examinée au microscope par MM. Broca et Vcrncuil, n'a présenté rien autre chose que des éléments libro-plastiques.

Deux cuirasses de sparadrap, imbriquées en X, furent appliquées sur la région nasale, d'après les principes du pansement par occlusion. Aucun accident n'est venu troubler les suites de cette grave opération. Seulement, dans les journées qui suivirent, il y eut, vers le soir, un léger mouvement fébrile accompagné de subdelirium. Dès le quatrième jour, le malade prenait des potages.

Depuis cette époque, les progrès de la convalescence ont été rapides. Les incisions se sont complètement cicatrisées. Les narines restent béantes et permettent le libre accès de l'air. Le malade, complètement guéri, a pu rejoindre, au bout d'un mois, sa résidence habituelle.

L'observation qui précède est particulièrement intéressante comme offrant l'exemple de la première application que nous ayons faite du procédé opératoire conçu par nous pour l'ablation des polypes naso-pharyngiens.

J'ai renouvelé en 4855 la même opération sur une mal(Ae à l'hôpital la Riboisière. J'ai été assisté dans l'exécution du procédé opératoire par l'un de nos savants collègues des hôpitaux, M. le docteur Adolphe Richard, qui m'a prêté avec la plus entière bienveillance l'appui de ses conseils et de son habileté.

Obs. — Polype lardacé des fosses nasales. — Extirpation. — Guérison. (Observation recueillie par M. Eugène Néiatou.) — Blanchet, 20 ans, fllle d'un cultivateur, entre le 10 mars 4855 à l'hôpital la Riboisière, salle Sainte-Marthe, n*9. II y a six mois, cette jeune fille reçut une contusion assez forte sur le sourcil droit et la racine du nez ; à dater de ce moment, la respiration eut lien difficilement par la fosse nasale du côté gauche; celle-ci fut même bientôt complètement obstruée. Les jours suivants, et pendant un mois, la malade moucha du sang par la narine droite.

Quatre mois après l'accident, c'est-à-dire depuis deux mois environ, une tuméfaction a commencé à se manifester sur la partie latérale gauche du net Depuis cette époque la malade a perdu du sang de ce côté deux ou trois fois par semaine, la valeur d'un demi-verre environ chaque fois. Il y a aussi larmoiement du côté gauche.

La respiration se fait exclusivement par la bouche. Toute la partie latérale gauche du nez est le siège d'une tuméfaction dont le volume peut être évalué i celui de la moitié d'un œuf fendu suivant son grand axe. Cette tuméfaction est souple, élastique, recouverte d'une peau saine, et parait proéminer dans la cavité orbitaire, au niveau de l'os unguis. L'œil gauche est un peu saillant et porté en dehors. Il y a de ce côté de l'épiphora. Les os propres du nés sont écartés l'un de l'autre, mobiles et séparés par une dépression. La cloison est refoulée de manière à obturer la fosse nasale droite.

En explorant le pharynx avec le doigt, on reconnaît que sa partie supérieure est presque entièrement remplie par une tumeur lobulée, élastique, à surface inégale, végétante, granuleuse. Située immédiatement au dessus du voile du palais, cette tumeur n'est pas accessible à la vue lorsque Ton fait ouvrir It bouche. Point de gêne ni de douleur dans la déglutition ; voix médiocrement altérée. On prescrit à la malade l'alcoolature d'aconit.

19 mars. — On procède à l'opération. En dehors de l'aile du net, incision verticale qui remonte au dessus du grand angle, de l'œil, et qui, rejoignant i ce niveau une incision horizontale dirigée vers la droite, et en bas une incisioo transversale qui passe au dessous de l'orifice des narines, permet de rabattre complètement à droite la totalité des parties molles du nez. La plus grande partie de la tumeur se présentant alors aux regards du chirurgien, on parvient facilement à la contourner avec le doigt, et au moyen de quelques tractions i extraire une bonne moitié du polype. Le doigt, aidé des pinces à polypes, va ensuite à la recherche des parties profondes, que l'on ne peut extraire que par fragments, en raison de leur friabilité. Après dix ou quinze minutes de manœuvres assez laborieuses, on réussit à débarrasser la fosse nasale i pea près complètement. C'est vers la partie supérieure que Ton reconnaît avec le doigt la surface d'implantation du polype dont on détache assez facilement les fragments encore adhérents.

Réunion de la plaie extérieure par la suture entrecoupée, après ligature préalable de deux artérioles. Cuirasse, linge cératé, charpie, bande; potion calmante.

La substance de la tumeur est d'aspect lardacé, assez résistante dans certains points, très-friable dans d'autres. Sa coupe est d'un blanc grisâtre, sans organisation ni vascularisation appréciable à l'œil nu. Cependant, en certains

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points, surtout en avant, le tissu est rougeàtre, ecchymose, comme infiltré de sang.

22. — Levée de l'appareil. Les bords de la plaie restent en contact, maintenus par les points de suture; ni inflammation ni douleur ni écoulement sanguin; pouls fréquent, à 110; céphalalgie; un peu d'appétit.

Amélioration progressive de jour en jour; toujours de l'engorgement au voisinage de la plaie.

26. — Légère rougeur érysipélateuse sur la peau de la face. On badigeonne chaque jour avec la solution de nitrate d'argent. Pansement simple.

31. — Amélioration de l'état de la peau. La plaie ne suppure presque plus. L'appétit revient peu à peu.

8 avril. — Diminution notable de l'engorgement des parties molles. Une portion d'aliments.

26. — Cicatrisation complète. La fosse nasale est libre. La respiration s'effectue par cette voie sans aucune entrave. Timbre de la voix à peu près normal.

10 mat. — La malade sort de l'hôpital en très-bon état. L'œil gauche a repris sa position et son aspect naturels. La moitié gauche du nez, comparée à la moitié droite, n'offre plus qu'une très-légère tuméfaction, et cette petite difformité tend à disparaître de jour en jour.

Nous avons encore eu l'occasion de nous convaincre, chez cette malade, <lu facile accès que donne l'ouverture antérieure des fosses nasales, par simple lambeau cutanéo-cartilagineux, pour attaquer les polypes placés dans la région naso-pharyngienne. Nous sommes même grandement surpris que les chirurgiens qui avaient déjà depuis bien longtemps songé à fendre la narine pour faciliter l'accès vers les polypes du nez n'aient pas compris tout le parti qu'on pouvait tirer de la mise à découvert plus complète de l'orifice nasal antérieur, et se soient évertués à chercher des procédés beaucoup plus complexes et des voies plus périlleuses, lorsqu'il s'en offrait une à la fois si large, si facile et si simple.

Nous admettons bien que quand on songe à la distance apparente qui sépare l'orifice de la narine normale du fond du pharynx, ou n'ait pas de prime abord la pensée d'attaquer par cette voie les polypes pharyngiens ; mais quand on a vu par sa propre expérience tout ce que le seul détachement bien fait du lambeau nasal avec ses cartilages, donne de facilités pour atteindre avec les doigts jusqu'au fond du pharynx, on reste surpris que la pensée ne se soit pas présentée d'une méthode à la fois si franche, si nette et si directe.

11 est en outre difficile de s'imaginer combien la manœuvre suivante, qui n'est possible qu'avec notre procédé, favorise l'extirpation des polypes naso-pharyngiens. Pendant qu'un doigt est introduit dans les fosses nasales, on porte deux doigts de l'autre main dans le fond de la gorge, en passant sous le voile du palais. Il s'établit ainsi d'une cavité à l'autre, au moyen des doigts qui s'opposent par leur sommet, une espèce de va- < t-vient, qui facilite l'expulsion de toutes les parties du polype.

Le procédé par agrandissement de l'orifice antérieur des fosses nasales permet encore un mode d'action à l'aide duquel on arrive plus facilement que par aucun autre à l'éradication complète des origines du polype. Le doigt indicateur de la main droite est armé d'un onglet tranchant dont on peut faire varier l'inclinaison sous différents degrés, et que Ton porte sur tous les points où il est nécessaire d'agir. Ce mode d'éradication immédiate dispense de toute cautérisation ultérieure.

A l'occasion des polypes naso-pharyngiens, nous rappellerons quelques études publiées en 1849, et qui se rapportent à la répullulation des polypes muqueux des fosses nasales.

L'opération qui consiste à extraire, au moyen d'une pince, les polypes muqueux des fosses nasales paraît très-simple, et cependant, faite avec peu de soin et par une main qui ne serait ni prudente, ni exercée, elle pourrait avoir des conséquences graves. En effet, on ne doit jamais perdre de vue que la voûte de cette cavité nasale, dans l'intérieur de laquelle ou fait mouvoir avec iune certaine force, des instruments métalliques, n'est séparée de la cavité crânienne que par une cloison extrêmement mince et criblée de trous, par conséquent fragile, susceptible de se briser sous une pression peu considérable, et pouvant donner lieu à des accidents tout à fait dangereux à la base du cerveau.

La répnlluiation des polypes muqueux est un point qui a toujours beaucoup occupé les chirurgiens, soit dans son mécanisme, soit dans les moyens de la prévenir. Combattre la répullulation à titre préventif, au moment où l'on vient d'extirper complètement un polype, et alors qu'il n'existerait, à ce moment, aucun commencement de production nouvelle envoie de formation, c'est là une vue qui esta peu près insignifiante et sur la valeur de laquelle on ne possède aucune donnée sérieuse, car il n'y a pas jusqu'à ce moment de moyen préservatif connu contre la formation des polypes.

Quelles sont les causes de la récidive ? Quels sont les moyens de la prévenir?

Trois causes peuvent amener la réapparition d'un polype chez un malade dont les fosses nasales viennent d'être débarrassées par l'opération.

1° L'ablation incomplète de la tumeur, laquelle se reproduit par le développement ultérieur de la portion non extirpée de son pédicule, comme une plante repousse par des racines encore implantées dans le sol ;

2* Le développement de polypes restés en quelque sorte à l'état rudimentaire jusqu'au moment d'une première ablation, et qui, trouvant tout à coup la place libre, acquièrent une expansion que leur avait jusque-là rendue impossible la pression exercée parle polype qui vient d'être enlevé:

3* Enfin la production ultérieure et entièrement nouvelle de polypes qui, au moment de l'ablation, n'avaient aucun commencement d'existence, et qui ne sont dus ni à la répullulation sur une tige incomplètement arra-

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chée, ni à l'expansion de polypes maintenus jusque-là dans des proportions rodiraentaires.

Contre ce dernier mode de répullulation l'art n'a rien à faire, car il n'y a pas de moyen prophylactique connu contre la production des polypes; mais contre les deux autres modes il y a quelque chose à tenter : ce quelque chose c'est, d'une part, d'extirper le pédicule aussi complètement que possible à son point d'implantation ; c'est, d'une autre part, de ne pas se tenir pour satisfait après avoir extrait le premier polype qui se présente, mais de rechercher avec soin, l'opération une fois faite, s'il ne reste pas encore quelque polype rudimentaire indépendant du polype principal.

Indépendamment des moyens directs d'examen par la vue aussi loin qu'elle peut porter et par l'exploration instrumentale, il est un signe à l'aide duquel on peut s'éclairer sur l'état réel des choses. Ce signe, c'est la pureté du souffle nasal quand on fait respirer le malade avec force tantôt par l'une des deux narines, tantôt par l'autre. Tant que ce souffle n'est pas net et pur, il y a présomption de l'existence, soit de quelque reste du polype extirpé, soit de quelques petits polypes collatéraux. II faut donc continuer les recherches, si l'on n'a pas obtenu ce critérium de la bonne et complète évacuation des fosses nasales. Sans me flatter d'être plus à l'abri que mes confrères des récidives qui succèdent à l'opération, j'attribue à la précaution dont je viens de parler la persistance des guérisons que j'ai obtenues dans bon nombre de cas. (Voyez Une leçon de clinique, publiée par nous, Gazette des hôpitaux ', 4849.)

Pour apprécier si l'ablation d'un pédicule de polype muqueux est complète ou incomplète, voici le moyen auquel nous avons recours. Si, à l'examen d'un polype extrait avec son pédicule, on reconnaît que ce dernier va toujours en diminuant sans interruption depuis le corps du polype jusqu'à la terminaison du pédicule qu'on a sous les yeux, il y a présomption qu'il reste une portion de ce pédicule implantée sur la muqueuse. Si, au contraire, le pédicule, à partir du polype, va d'abord en diminuant et puis se renfle à sa terminaison, il est permis de croire qu'il a été enlevé tout entier; on n'en est jamais plus sûr que lorsqu'il a amené avec lui une petite parcelle de substance osseuse.

Un mot maintenant sur l'emploi des injections styptiques comme moyen de compléter les résultats de l'ablation. J'ai successivement employé les injections au sulfate de zinc, au sulfate d'alumine et de potasse, au sousborate de soude, au vin rouge avec les roses de Provins. Mais depuis un certain temps déjà, j'ai renoncé entièrement à cette pratique complémentaire de l'ablation, et voici à quelle occasion. J'ai vu sur deux malades, et no* tamment chez un commis en nouveautés, survenir, après des injections au sulfate de zinc, des accidents excessivement graves, des douleurs dans les os de la face et du front, qui ont persisté plusieurs mois, après avoir déterminé, dans les premiers moments, divers troubles nerveux et du délire. Ces

accidents ne m'ont pas paru pouvoir être rapportés, d'après le siège et le caractère des douleurs, à autre chose qu'à la pénétration de l'injection dans les sinus.

Voici quelques considérations anatomiques relatives à la question qui nous occupe.

L'ouverture du sinus maxillaire dans le méat moyen des fosses orales est située beaucoup plus près de la partie supérieure que de la partie inférieure de cette cavité osseuse ; il en est de même de l'ouverture du sinus sphcnoïdal qui occupe aussi un point très-élevé de ce sinus. Le sinus boutai, au contraire, présente son orifice à la partie la plus déclive.

Cette disposition anatomique de l'orifice des sinus devient un obstacle i la sortie des matières accumulées dans ces sinus, mais elle me paraît avantageuse en ce sens qu'elle fait obstacle à l'entrée des corps étrangers dans leur cavité. En effet, supposons que l'ouverture de ces cavités siégeât dans leur partie la plus déclive ; lorsque l'air chargé de corps étrangers pénétrerait dans les fosses nasales, le courant qui se fait de bas en haut, rencontrant de prime abord ces orifices déclives des sinus, y porterait les substances dont il est actuellement le véhicule. Ainsi, dans l'aspiration d'une poudre quelconque par le nez, il y aurait presque inévitablement pénétration d'une quantité plus ou moins considérable de cette poudre dans les sinus. ,

Au contraire, à raison de la disposition anatomique que nous signalons, le courant est brisé quand il arrive aux orifices des sinus.

Si l'on attribue à cette explication une valeur réelle, on pourra s'étonner que le sinus frontal présente son orifice à la partie la plus déclive, c'està-dire la plus rapprochée de l'entrée des fosses nasales. A cet égard, nous ferons remarquer :

1° Que, cet orifice du sinus frontal ayant un siège élevé, il y avait moins d'inconvénient pour lui que }>our tout autre à occuper la partie la plus déclive du sinus dont il forme rentrée ;

2° Et c'est là peut-être ce qui confirme le plus fortement l'explication que nous venons d'avancer : l'expérience apprend que c'est en effet dans le sinus frontal, plus fréquemment que dans aucun autre, qu'on observe l'introduction anormale des corps étrangers.

De ces considérations anatomiques, aussi bien que des données fournies par l'observation de ce qui s'est passé chez plusieurs malades, j'ai cru pou* voir conclure, non pas d'une manière absolue, contre l'emploi des substances astringentes ou caustiques portées dans les fosses nasales, mais contre leur mode d'administration par injection, et en faveur de leur application à l'aide d'un pinceau.

Xote sur les polypes pharyngiens. — Pour avoir une idée des dangers auxquels expose l'excision partielle au moyen de la boutonnière palatine dans le traitement des polypes naso-pharyngiens, on peut lire une obser-

vation de M. Foucher publiée dans la Gazette hebdomadaire du £5 novembre 1859.

Dans une note lue à la Société de chirurgie par M. Verneuil, nous trouvons quelques renseignements sur la mortalité i la suite des diverses opérations dirigées contre les polypes naso-pharyngiens. Ces documents ne sauraient être négligés dans l'appréciation comparative de la valeur des diverses méthodes.

La boutonnière staphyline vient d'être pratiquée cinq fois en France, et il y a eu un cas de mort.

L'opération de Manne a été aussi suivie d'une issue funeste, ne fût-ce que dans un cas de Diefienbach et dans un autre dont M. Verneuil a été témoin et qui n'a pas été publié.

Le procédé de M. Nélaton compte aussi des revers. Sur les six premiers opérés deux moururent.

M. Velpeau, tout récemment, sans faire d'opération préliminaire, résèque la partie saillante d'un polype naso-pharyngien ; l'opéré succombe.

La résection partielle de la mâchoire a eu aussi ses revers, et la ligature, combien de fois n'a-t-elle pas été suivie d'une issue funeste 1

MttîCLlSlOaS.

i* Les polypes naso-pharyngiens ou polypes de la base du crâne, après avoir pris naissance à l'apophyse basilaireet aux parties y attenantes, tant en avant que sur les côtés, s'irradient comme d'un centre pour produire une série d 'appendices ou digitations qui peuvent être désignées, d'après le lieu qu'elles occupent, sous les noms suivants : digitation pharyngienne pouvant descendre jusqu'au larynx, digitation nasale, digitation sphénoïdale. digitation encéphalique, digitation orbitaire et orbito-lacrymale, digitation zygomatique, digitation du sinus maxillaire, digitation des sinus frontaux, digitation palatine ou buccale.

2° La cautérisation et la ligature ne peuvent pas fournir la base d'un traitement chirurgical rationnel pour les polypes pharyngiens. La cautérisation peut jouer le rôle d'un accessoire utile, mais c'est tout ce qu'on doit en attendre.

3* La section du voile du palais, comme moyen de faciliter l'excision des polypes de la base du crâne, représente une idée ingénieuse et féconde, mais n'est pour la pratique que d'un bien faible secours.

4* Les avantages de l'amputation complète du maxillaire supérieur comme moyen de favoriser l'ablation des polypes du pharynx sont : i* de donner du jour et de l'espace pour l'opération; 2° de détruire les obstacles qu'apporte à la manœuvre opératoire l'existence de la voûte palatine ; 3° de permettre des cautérisations ultérieures.

5° Les inconvénients de ce procédé sont les suivants : 1° Il donne lieu à une mutilation considérable : 2° il compromet l'exercice de plusieurs fonc-

lions importantes; 3* il se substitue à des opérations moins graves, plus circonscrites et qui donnent unefacilité suffisante pour atteindre complètement le but ; 4° il sacrifie sans utilité le plancher orbitaire.

6° On peut, au moyen de l'ablation du demi-plateau du maxillaire supérieur, pratiquer toutes les opérations nécessaires pour l'extirpation des polypes naso-pharyugiens.

7° Le procédé qui consiste dans l'emploi de l'écrasement linéaire après agrandissement de l'orifice cordiforme du nez par la résection de l'aurent nasal, ou par le simple agrandissement latéral de l'orifice cordiforme des fosses nasales, présente les avantages suivants :

A. H n'est aucun procédé qui soit d'une exécution aussi rapide.

B. C'est celui qui expose le moins à l'écoulement du sang dans la gorge pendant l'opération .

C. Ce procédé est égalementapplicable aux cas où l'implantation a lien dans les régions ordinaires et prévues, et à ceux oti le pédicule naftsor des points exceptionnels.

D. Il respecte toutes les fonctions importantes ; il ne compromet ni la mastication, ni la déglutition, ni la parole.

E. Il permet plus facilement qu'aucun autre procédé l'exécution de» manœuvres nécessaires à l'extirpation du polype, et notamment l'applicstion immédiate dos caustiques sur le point d'implantation de la tumeur.

F. La guéiïson est plus rapide par ce procédé que par aucun autre, et il n'entraîne que fort peu de difformité.

TITRE III