Exeat

Hernie ombilicale.

Réduction. — Diriger les efforts d'avant en arrière, si la hernie est peu volumineuse ; si au contraire son volume est considérable, presser d'abord de bas en haut, puis d'avant en arrière.

Contention. — Chez les enfants, disque formé par la superposition d'une douzaine de rondelles de sparadrap et bandelettes de diachylon faisant une fois et demie le tour du corps ; chez les adultes pelote rem-

plissant exactement la cavité au fond de laquelle se trouve la hernie, et appuyant sur l'anneau sans l'élargir et sans s'y enfoncer. S la hernie est irréductible, pelote concave se moulant exactement sur la forme de la tumeur.

Débridement. — Incision attentive des téguments lentement et couche par couche. Les viscères une fois mis à nu, il suffit quelquefois de déplisser Tépiploon pour pouvoir réduire la hernie. S'il en est autrement, ouvrir une voie plus large à l'intestin. Débrider en haut et à gauche, si l'anneau est libre dans cette direction. De cette manière on évite plus sûrement: 1° la lésion de la veine ombilicale, 2° les déplacements ultérieurs.

S'il existe des adhérences, on débride où l'on peut.

Quelque grave que soit habituellement l'étranglement de la hernie ombilicale, on possède un certain nombre d'observations qui prouvent lt curabilité de la hernie ombilicale étranglée. Il suffit pour s'en convaincre de parcourir les observations 306, 307, 308, 309, 311 et 315 de notre traduction des œuvres chirurgicales d'A. Cooper.

Hernie de Ut ligne blanche*

Pour la réduction, la contention et le débridement de cette variété de hernie, on se conformera aux préceptes que nous avons donnés à l'occasion de la hernie ombilicale.

Seulement on aurait recours à une large ceinture ou à un corset embrassant toute la circonférence de l'abdomen, si la hernie était volumineuse et s'accompagnait d'une distension considérable des parois du ventre.

Quant aux hernies qui se montrent sur la paroi abdominale antérieure et latérale, les moyens de réduction et de contention n'offrent rien de particulier. Mais si des accidents d'étranglement venaient à nécessiter une opération, on ferait une ou plusieurs incisions en rapport avec l'épaisseur des plans fibreux ou musculaires qu'il faudrait diviser, et Ton débriderait du côté où l'anatomie nous enseigne qu'il n'y a pas de vaisseaux à redouter.

Hernie tons-pubienne on obtnratriee*

Réduction. — Le malade étant couché sur le dos, le bassin élevé, les cuisses fléchies, on presse la tumeur comme pour la vider dans le bassin.

Contention. — Garengeot s'est servi, pour maintenir une hernie souspubienne, d'une pelote représentant un cylindre un peu allongé, appliqué sur la dépression produite par l'écartement des muscles et fixée par un bandage roulé autour du corps et des cuisses.

Débridement. — Il doit se faire en plusieurs temps.

Premier temps. — Inciser le muscle obturateur externe et s'assurer si une portion de la tumeur ne s'est pas logée entre le muscle et la membrane obturatrice.

Deuxième temps. — Inciser la membrane elle-même.

Dernier temps. — Inciser l'arcade du muscle obturateur interne.

La profondeur de la hernie, l'épaisseur des couches graisseuses et musculaires qui l'enveloppent, la difficulté du diagnostic et surtout la crainte de blesser l'artère obturatrice, tels sont les motifs qui ont fait reculer plus d'un chirurgien devant cette opration. '

Dans la séance du 9 juillet 1851, j'ai présenté à la Société de chirurgie l'observation et les pièces pathologiques d'une hernie obturatrice recueillies sur un sujet dont voici l'observation :

Une femme âgée de 40 ans, phthisique, entre à l'hôpital Saint-Antoine, le 5 juin 1851. Elle avait deux hernies crurales, l'une à droite épiploïque, l'autre à gauche intestinale.

Des symptômes d'étranglement se déclarent, et à la visite du 10 juin on trouve Tétat suivant : faciès altéré, vomissements de matières intestinales; ballonnement du ventre avec relief bien dessiné des bosselures de l'intestin; sensibilité du ventre, mais pas très- vive. La hernie crurale droite est indolente et, selon toute apparence, épiploïque. La hernie crurale gauche, irréductible comme la première, est évidemment intestinale.

On ne décide pas l'opération, à raison des circonstances suivantes.

1° La hernie crurale gauche, quoique irréductible, ne présente pas le degré de tension et de sensibilité d'une hernie franchement étranglée.

2* La malade a eu dans la nuit une selle abondante.

3* Si tous les accidents observés ont pour cause un étranglement, il est à craindre que celui-ci n'ait déjà produit des conséquences sur lesquelles Topération ne peut plus rien.

Le lendemain, 1! juin, les symptômes ont pris un tout autre aspect; ce sont beaucoup moins ceux d'un étranglement interne que ceux du choléra. La malade a bien encore des vomissements, mais elle a eu plusieurs selles abondantes; la face est décomposée; une sueur gluante et froide recouvre tout le corps, qui est lui-même à l'état de refroidissement profond. Le pouls est petit, concentré, les yeux sont profondément excavés; la langue est sèche et pâle; cyanose générale et très-prononcée existant sur toute la surface du corps. Pas de trace de la sécrétion urinaire depuis près de 36 heures. Cathétérisme, résultat nul. Du reste, pas de taches scléroticales; pas de crampes; voix très-affaiblie ; sensation douloureuse à la gorge ; c'est la seule chose dont se plaigne la malade.

Dans la matinée du 1 1, le refroidissement et la cyanose vont en augmentant.

Mort dans l'après-midi.

Ces symptômes de choléra chez des sujets atteints de hernie étranglée, je les ai plusieurs fois observés, et, chose étrange, ils n'impliquent pas forcément l'idée d'une terminaison fatale.

A l'autopsie, point de péritonite bien appréciable. Hernie crurale droite épiploïque peu volumineuse, adhérente. Hernie crurale gauche intestinale.

Au moment où on ouvre l'abdomen, on reconnaît qu'indépendamment des deux hernies crurales, une anse intestinale se rend directement au trou obturateur droit, dans la partie supérieure duquel elle s'engage. Elle résiste à une traction modérée faite pour la dégager de l'intérieur du sac; mais à une trac-

tion plus forte elle cède et Ton constate que dans le point qui correspondait au collet du sac existe une empreinte circulaire bien distincte et annonçant une hernie sinon étranglée, du moins en voie d'étranglement. En observant l'orifice interne du sac par l'intérieur de l'abdomen, on remarque que cet orifice est plus spacieux que celui de la hernie crurale correspondante.

Après la dissection, on reconnaît que le sac herniaire s'est produit à travers l'échancrure en arcade renversée qui existe pour le passage des vaisseaux et des nerfs :

Les vaisseaux et nerfs sont au côté externe du collet du sac et du sac luimême.

Celui-ci, en partie recouvert par le muscle obturateur externe, commence à pointer au dessus du bord de ce muscle en le déprimant 11 résulte de U que, le pectine étant enlevé, le muscle obturateur externe laisse apparaître à son bord supérieur, légèrement déprimé, l'hémisphère supérieur du sac herniaire sous forme d'un croissant à convexité supérieure. Le muscle obturateur une fois détaché, on aperçoit la totalité du sac.

Il est régulièrement sphéroïdal, nullement piriforme du volume d'une prune.

Nous revenons sur la hernie crurale gauche, qui nous a offert quelques particularités dignes d'être notées. Elle est complètement intestinale, nullement adhérente. Au lieu d'être serré au collet du saflt son pédicule joue assez librement dans l'orifice de ce dernier, et cependant l'intestin ne peut être retiré de l'intérieur du sac par la cavité abdominale. U est retenu par un obstacle insurmontable, à ce point que nous croyons à des adhérences. On ouvre alors le sac. Nulle adhérence ne s'y observe; seulement, l'anse intestinale qui forme U hernie est bleuâtre, quoique tout à fait exempte de gangrène, et dans une disproportion telle de diamètre avec l'orifice du sac que l'on comprend aussitôt comment la hernie était complètement irréductible. Cette première disposition, qui retenait invariablement l'anse intestinale dans la cavité du sac et par le moyen de cette anse, une bande mésentérique, fortement tendue entre les attaches vertébrales du mésentère et l'intérieur du sac herniaire, donnait lieu 1 un mode d'étranglement interne assez curieux.

L'espèce de lanière mésentérique correspondant à l'anse intestinale contenue dans le sac était fortement tendue, non pas à la manière d'une corde libre et indépendante, mais sous la forme d'une bride renfermée dans l'intérieur d'une trame organique et tendue par une traction qui s'exerce spécialement sur elle. D'un autre côté, on comprend que, malgré la mobilité dont jouissait encore l'anse intestinale crurale dans le collet du sac, il y avait par le seul fait de cette hernie de l'embarras dans le cours des matières intestinales.

Or voici ce qui était arrivé. La portion d'intestin grêle formant ce qu'on appelle le bout supérieur, bout supérieur qui dans le cas particulier se trouvait à gauche de la bride mésentérique, s'était distendue par des matières intestinale!. Par suite de sa distension et de l'augmentation du poids qui en résultait, cette portion d'intestin grêle avait subi un déplacement et un mouvement de demiconversion, par suite duquel, au lieu de rester à la gauche de la bride mésentérique, elle était venue en passant au-devant d'elle se portera droite et tomber par son poids jusque dans le petit bassin. Il résultait delà que l'intestin formait un coude très-aigu dont l'angle de réflexion était occupé par la bride mésenté-

rique sur laquelle l'intestin se coupait pour ainsi dire comme sur une vive arête. L'intestin s'étant plié en deux sur lui-même, comme les branches d'un compas, ou comme un linge mouillé étendu sur une corde, rendait absolument impossible toute circulation des matières, du bout supérieur dans le bout inférieur. Les selles qui avaient eu lieu ne provenaient évidemment que de la portion intestinale placée au dessous de cet étranglement. Celui-ci siégeait à une distance peu considérable du commencement de l'intestin grêle. Toute la surface interne de l'intestin était parsemée dans toute sa longueur de follicules blanchâtres, comme puriformes, analogues à ceux qui s'observent dans le choléra.

Herale UcMiatlqae.

Pour débrider une hernie ischiatique, on pratique l'opération de la manière suivante : On fait une incision très-longue traversant toute l'épaisseur du muscle grand fessier et on débride en avant, si le collet du sac se trouvait appliqué sur l'échancrure sciatique, et si l'incision ne pouvait se faire dans ce sens, on porterait le tranchant de l'instrument en haut sur le muscle pyramidal.

J'ai publié dans la traduction d'A. Cooper une observation empruntée à Jones et qui donne un spécimen très-exact de la hernie ischiatique avec indication des rapports du collet du sac.

« Orifice placé un peu au-devant et un peu au dessus du nerf sciatique, i la partie antérieure du muscle pyramidal. Quand le doigt était introduit dans cette ouverture, il pénétrait dans un sac sous le grand fessier : c'était là le sac herniaire dans lequel une portion d'iléon étranglée avait déterminé les accidents dont on avait méconnu la cause et qui avaient entraîné la mort du sujet. La pression de l'intestin avait refoulé le péritoine au-devant du nerf sciatique. L'orifice du sac herniaire était placé en avant de l'artère et de la veine iliaque interne, au dessous de l'artère obturatrice et au dessus de la veine du même nom : son collet était placé au-devant du nerf sciatique, et son fond siégeait à la partie externe du bassin, était recouvert par le muscle grand fessier. Au-devant, mais un peu au dessous du fond du sac, était situé le nerf sciatique ; derrière lui se trouvait l'artère fessière ; à sa partie supérieure il répondait aux os, et au dessous de lui étaient les muscles et les ligaments du bassin. » {Observation communiquée par M. Jones à Asley Cwper, trad. par Chassaignac et Richelot, p. 376.)

D'après cela, on voit qu'une hernie ischiatique a pour enveloppes le péritoine, le fascia propria, la lame fibreuse qui se détache du boni supérieur du grand ligament sacro- sciatique pour doubler la partie postérieure de l'échancrure, enfin le muscle fessier, son aponévrose, le tissu cellulaire sous-cutané et la peau. Mais, s'il est facile de voir la position primitive de la tumeur, alors que, passant au dessus ou au dessous du pyramidal, elle est venue se loger entre le muscle grand fessier et les ligaments sciatiques, il est moins aisé de préciser son trajet ultérieur.

A. Gooper ne donne aucun détail sur ce sujet. Bertrandi, qui, au rapport de Yerdier, a vu deux entérocèles ischiatiques du côté droit (Mém. Aeod. chir., t. IV, in-12, p. 2), Camper, qui a disséqué une hernie du mène genre, formée par l'ovaire, sont bien autrement laconiques. Quant i cette hernie monstrueuse, décrite par Papen (Haller, Disput. chirurg. tdecte, t. III, p. 215), et qui est généralement regardée comme la première hernie ischialique qu'on art observée, quant à celle que Bosc (Progr. de enterocelt ùehiatica, 1772) a décrite sous le nom d'ischiatique interne par opposition à la hernie qui se fait par la partie supérieure ou externe de l'échancrure sciatique, Scarpa,à mon avis, a parfaitement démontré qu'on devait les ranger parmi les hernies vulvaires ou périnéales de la femme.

Il n'y a donc pas de raison pour penser que la hernie ischiatique puisse venir se loger dans l'excavation ischio-rectale, et faire saillie in périnée. Au contraire, dans la seule observation où la maladie ait èé observée avec soin sur le vivant, la tumeur faisait directement saillie à la partie postérieure inférieure du bassin, à l'endroit du pli de la fesse. Elle était oblongue, indolente, sans changement de couleur à la peau, du volume au moins du poing d'un adulte. On l'avait prise pour un lipome, parce qu'elle était molle et irréductible. Lassus, qui la reconnut, ne pot en obtenir la réduction que peu à peu, et en faisant garder le lit à la malade pendant plus de deux mois, avec l'attention de la faire toujours coucher sur le côté gauche du corps (la hernie était à droite). Lorsqu'elle fut complètement réduite, on se servit, pour la contenir, d'un bandage à pelotte, attaché par des courroies autourdu bassin. (Lassus, Pathol. cAir., t. II. p. 103.)

La hernie ischiatique, dans les premiers temps de son développement, doit être extrêmement difficile, pour ne pas dire impossible à reconnaître, en raison de la petitesse de son volume et de l'épaisseur de ses enveloppes. Si l'on arrivait au diagnostic, et qu'on pût la faire rentrer dans le bassin, comme dans le cas précédent, on aurait recours à un bandage propre à la maintenir réduite. Si l'étranglement survenait, et résistait aux moyens ordinaires, faudrait-il, comme le pense Boyer, abandonner l'affection à elle-même? Faudrait-il au contraire, malgré la profondeur de l'ouverture de sortie, la mettre à découvert ? A Cooper semble adopter cette idée.

Hernie pérlnéale.

Réduction. — Généralement très- facile. La malade est couchée horizontalement, le bassin un peu élevé, et l'on comprime sur le périnée par l'intérieur du rectum et du vagin à la fois.

Contention. — Scarpa s'est servi, pour maintenir une hernie périnéale, d'un bandage constitué par un ressort circulaire du milieu duquel partait# un autre ressort vertical courbé en segment de cercle et qui supportait à

son extrémité libre une pelote ovale. Chez la femme on pourrait essayer de maintenir la hernie à l'aide d'un pessaire dont la forme et le volume seraient en rapport avec la position et le volume de la hernie.

Débridement. — A. Bérard a recommandé une incision oblique en arrière et en dehors, laquelle n'exposerait qu'à la lésion d'une artère peu importante, l'héraorrhoïdale externe. — On a proposé aussi un débridement multiple.

Cette opération est presque toujours très-difficile. Mais Scarpa fait observer que la hauteur du collet du sac varie avec le développement de la maladie et que, placé d'abord dans le bassin au niveau du repli péritonéal qui se porte du rectum à la vessie, il s'abaisse peu à peu et finit par se trouver en [dehors du bassin. Le débridement devient alors praticable.

Chez un sujet dont A. Cooper a rapporté l'observation, le collet du sac était situé à 67 millimètres au-dessus de la peau de la région de l'anus.

Hernie de la grande lèvre.

Dans le cas d'étranglement de cette variété de hernie, A. Cooper a conseillé l'opération suivante :

On incise la grande lèvre et on porte un bistouri vers le siège de l'étranglement, le doigt introduit dans le vagin servant de conducteur. Il importe de vider la vessie avant l'opération.

La hernie de l'ovaire dans la grande lèvre peut donner lieu à des erreurs de diagnostic contre lesquelles il est bon de se tenir en garde. En voici un exemple qui a été rapporté par M. Guersant à la Société de chirurgie :

Une petite fille portait depuislongtemps, dans la grande, lèvre une tumeur sans changement de couleur à la peau, fluctuante très-mobile ; indolente, jusque-là, cette tumeur était devenue le siège de douleurs assez vives pour rendre uue opération indispensable. Ces caractères firent penser qu'il s'agissait d'un kyste dont l'inflammation s'était emparée. Après l'incision successive des couches extérieures, on arriva à une dernière enveloppe à travers la transparence de laquelle on apercevait comme un corps solide qui se déplaçaitsous la pression du doigt. Cette poche ouverte, on reconnut que la petite tumeur n'était autre chose que l'ovaire et une partie de la trompe. L'excision fut pratiquée, et l'examen de la pièce montra qu'on avait bien affaire à la hernie mixte dont il vient d'être parlé. Malheureusement une péritonite se déclara et il fut impossible de s'en rendre maître.

. A l'autopsie, on retrouva au milieu de l'inflammation suppura tive les restes de l'ovaire et de la trompe hernies. L'ovaire s'était manifestement atrophié, ainsi qu'on s'en assura en le comparant à celui qui était demeuré dans l'abdomen.

Hernie vaginale.

Réduction. — Habituellement très-facile, elle s'obtient en pressant la tumeur au moyen d'un ou de deux doigts introduits dans le vagin. Richler a conseillé, dans le cas où la réduction présenterait quelques difficultés, de faire coucher la malade sur le ventre.

Contention. — Elle se fait à l'aide d'un pessaire ou d'une éponge. Il faut savoir toutefois que malgré l'application d'un pessaire la hernie peut se déplacer et l'appareil contentif devenir une cause d'étranglement, auquel cas on doit retirer le pessaire, réduire la hernie et replacer un autre pessaire plus volumineux.

Débridement. — Dans le cas où la hernie viendrait à s'étrangler, on pourrait inciser la paroi du vagin et débrider sur l'anneau herniaire. Cette opération serait dans tous les cas préférable à celle qui consiste à ouvrir l'abdomen et à aller chercher dans l'intérieur de cette cavité les parties herniées pour les dégager.

Des sacs herniaires déshabltés et des accidents d'étrmnfflemeat

auxquels Ils donnent lien.

L'étude des maladies du sac herniaire peut être faite dans des conditions très-différentes, suivant que le sac renferme actuellement une hernie inte*r tinale ou épiploïque, ou qu'il n'en renferme pas; suivant en un mot qu'il est plein ou vide, en d'autres termes, habité. ou déshabité.

Dans ce dernier cas, deux états différents se présentent. Ou bien le sac déshabité est encore en communication avec la cavité péritonéale, ou bien toute communication est interrompue, et, dans ce dernier cas, le sac ne différeraiten rien d'un kyste ordinaire, s'il ne restait pas une continuité de tissu, un cordon plein, témoignage de ses relations passées avec la membrane péritonéale.

C'est particulièrement à l'étude des sacs herniaires depuis longtemps privés de la présence des hernies qu'ils avaient contenues à d'autres époques que sont consacrées les recherches que nous soumettons au lecteur. Si l'étude des transformations et des maladies que présente le réceptacle de hernies anciennes, quand il a cessé d'ôtre habité, est curieuse dans toutes ses parties, elle n'est, à coup sûr, jamais plus intéressante que quand elle a trait à la question de l'étranglement en général et à la simulation des hernies étranglées. Aussi est-ce particulièrement sur ce point que nous appellerons l'attention des chirurgiens.

Quelques exemples suffiront pour établir la réalité du phénomène en question, à savoir, la simulation d'une hernie étranglée par le simple étranglement d'un sac herniaire vide.

Obs. r- Symptômes d'une hernie crurale étranglée chez une femme de 'ïùnns. —

TITRE VI. — SACS HERNIAIRES DÉSHABITÉS. 685

Opération de la hernie étranglée. — Difficultés très-grandes pour la détermination de V espèce de hernie. — Ouverture involontaire du sac. — Issue d'une sérosité transparente. — Constatation d'une communication péritonéale et de V existence d'un ancien sac herniaire vide. — Excision du sac. — Guérison. — Le lundi 25 décembre 1848, je fus appelé par M. Boucher de la Ville-Jossy auprès d'une dame d'à peu près 35 ans, qui, à la suite d'un effort, présentait, depuis le samedi soir 23, des phénomènes d'étranglement dus à une hernie crurale droite devenue complètement irréductible. Deux ans auparavant, M. le docteur Boucher avait pratiqué chez cette femme la réduction de cette hernie, réduction qui avait été accompagnée de violentes coliques. Ces dernières du reste se reproduisaient invariablement toutes les fois qu'on réduisait la hernie.

A notre visite du lundi 25, les tentatives de réduction furent impuissantes ; mais les accidents d'étranglement n'ayant point encore acquis un degré d'intensité considérable, il fut convenu que l'opération serait ajournée au lendemain, si les moyens qu'on devait employer jusque-là n'amenaient pas de changement dans l'état de la malade.

Le mardi 26 décembre, à neuf heures du soir, ayant constaté l'impuissance de ces moyens (belladone, bains, lavements, purgatifs), nous décidâmes que l'opération ne serait pas plus longtemps différée.

La hernie était crurale et avait le volume d'un œuf de poule, je pratiquai l'incision sur un pli fait à la peau. A peine cette incision était-elle faite avec les ménagements convenables que je m'aperçus, non sans surprise, que je venais de mettre à découvert, d'une manière immédiate, une tumeur bosselée ayant tout à fait l'aspect d'une entérocèle, tant pour la couleur que pour la rénitence.

Cette circonstance fit naître dans mon esprit deux suppositions que voici : ou bien il y a eu erreur de diagnostic, et ce n'est pas à une hernie étranglée, mais bien à un kyste que nous avons affaire ; ou bien nous avons sous les yeux une de ces hernies akystiques dues à la présence delà partie du cœcum qui est dépouillée de séreuse et qui ont précisément pour siège la région crurale droite sur laquelle nous avons opéré.

Dans le cas d'un kyste, que faut-il faire ? l'ouvrir et le vider. S'agit-il d'une hernie cœcale, l'ouverture devient un danger. Car il y va d'une plaie pénétrante de l'intestin faite sans utilité.

Pour sortir de l'incertitude où je me trouvais, j'eus successivement recours aux moyens suivants :

4° Je lis une dissection complète de la tumeur, dans l'espérance que certaines particularités de sa surface pourraient me fournir quelque indice inattendu.

2° Je recherchai, par un examen plus attentif de la tumeur, si je ne découvrirais pas quelque trace de la présence d'un sac. Cette recherche fut négative.

3° Je cherchai à déterminer l'existence ou la non-existence d'un pédicule. Sans pédicule point de hernie. Avec un pédicule, l'existence de la hernie n'est pas absolument prouvée, mais elle devient très-probable. Le résultat de mon investigation fut qu'il existait positivement un pédicule.

Je me trouvais donc ramené à admettre que j'avais affaire à une hernie. En effet:

t° La tumeur a un pédicule. Chaque fois qu'on exerce des tractions sur ce-

lui-ci, la malade accuse aussitôt une sensation de tiraillement qui se prolonge dans le ventre.

2° La configuration de la tumeur, mieux appréciée par les dissections faites, se rapproche beaucoup plus de celle d'une hernie que de celle d'un kyste.

3° Le commémoratif a appris qu'il y avait eu antérieurement une hernieréductible; que cette hernie avait été réduite ; que la réduction avait été accompagnée de coliques, et qu'enfin, deux ans auparavant, il y avait eu un commencement d'étranglement. Il s'agissait donc d'une hernie.

rouvris après une ponction la poche que j'avais sous les yeux, je trouvai une surface rose et parfaitement lisse. En outre tous les points de la surlace intérieure offraient l'aspect propre aux cavités closes.

Je fis quelques recherches à Tenet de trouver la communication avec la cavité du péritoine. L'examen le plus attentif par la vue ne me fit rien découvrir. L'algalie de femme portée sur tous les points de la face interne de la poche ne me donna non plus aucun résultat. J'apercevais bien vers la partie supérieure de la poche une petite dépression semblable h celle qui forme l'entrée évasée d'un conduit ; mais l'existence de cette dépression ne pouvait nous suffire, car, si l'on suspend par un point de son enveloppe un sac à parois flexibles, il se forme constamment une petite dépression correspondant au point soulevé. Je fis un nouvel essai au moyen d'une sonde cannelée. Cette fois, l'instrument pénétra graduellement dans la cavité péritonéale. Cette dernière circonstance démontra qu'il s'agissait tout bonnement d'un ancien sac herniaire distendu par un liquide, et qui, bien que privé de tout contenu épipioïque ou intestinal, n'en avait pas moins donné lieu aux symptômes de l'étranglement. Ce sac était rétréci à son collet jusqu'à faire douter qu'il y eût un orifice encore libre de communication avec l'abdomen.

Tous les doutes étant dissipés, je résolus d'exciser une grande partie du kyste pour prévenir la formation d'une cavité nouvelle, et je pratiquai à la plaie de l'opération trois points de suture.

Les suites de cette opération ont été fort heureuses, et la malade, survie avec soin par M. Boucher, s'est parfaitement guérie.

Les détails dans lesquels nous venons d'entrer nous ont paru nécessaires pour bien faire comprendre à travers quelle série de difficultés et d'impressions contradictoires passe le chirurgien quand il opère pour la première fois des tumeurs de ce genre.

Il est certain qu'en pareil cas le chirurgien qui aurait connaissance de la description qui précède serait bien plus promptement averti et n'aurait point à lutter contre les difficultés qui se sont présentées à nous. Du reste, le fait en lui-môme est d'un haut intérêt. Il démontre que le diverticulum péritonéal, formé par un ancien sac herniaire communiquant encore avec l'abdomen, peut donner lieu aux symptômes de l'étranglement; que l'excision de ce sac et le débridement de son pédicule peuvent arrêter sur-lechamp les phénomènes d'étranglement et donner lieu à une bonne guérison. Reste à expliquer comment l'étranglement s'effectue sur le pédicule d'une fausse hernie de cette espèce.

TITRE VI. — SACS HERNIAIRES DÉSHABITÊS. 687

L'observation suivante , dont nous ne donnerons ici que le sommaire, vient confirmer les données qui précèdent.

Obs. — Accidents d'étranglement chez une femme de 52 ans, atteinte depuis longtemps d'une hernie crurale gauche irréductible. Opération de la hernie étranglée. Ponction du sac avec une aiguille à suture. Issue d'un liquide transparent. Exci si on du sac. Continuation des accidents d'étranglement. — Mort.

(Voir pour de plus amples détails l'observation rapportée in extenso dans le mémoire publié par nous sur cette question dans la Revue médico-chirurgicale, n* de mai 1855.)

La thèse inaugurale de M. Thirion (Thèses de Paris, 1830) fournit également un exemple de pseudo-hernie, laquelle n'était autre chose qu'une poche suppurante constituée par un ancien sac herniaire déshabité.

Etant une fois reconnu que Ton a affaire à un sac herniaire ancien, quelle doit être la conduite à tenir ?

Faut-il pratiquer une ponction? Oui, assurément, et dans tous les cas, ne fût-ce que comme moyen de constater l'exactitude du diagnostic.

Faut-il inciser et mettre en suppuration?

Ge n'est pas là mon avis : je craindrais les chances de péritonite par propagation, une suppuration prolongée, la persistance dans la région malade d'un élément histologique qui ne doit pas s'y trouver normalement.

Enfin, faut-il exciser ce sac?

Telle est la pratique, selon moi, la plus rationnelle, et c'est celle que j'ai suivie dans les divers cas de ce genre qu'il m'a été donné d'observer.

Dans un fait pour les détails duquel nous renvoyons le lecteur à notre Traité de la suppuration, t. II, p. 658, et "qui se rapporte également à une suppuration dans un ancien sac herniaire, l'oblitération du goulot était complète. Aussi les phénomènes d'étranglement avaient-ils été réduits à des proportions minimes. Toutefois, comme la malade avait eu anciennement une hernie, et qu'elle se présentait à nous avec les symptômes d'une hernie épiploîque suppurée, nous dûmes opérer comme pour la kélotomie, et nous eûmes quelque surprise en ne trouvant rien autre chose qu'un kyste purulent dans le canal inguinal. Le kyste était biloculaire. Voici le sommaire de l'observation :

Ancien sac herniaire inguinal complètement oblitéré du côté de l'abdomen; suppuration à l'intérieur de la pseudo-hernie; opération, guérison.

CONCLUSIONS

1° L'expérience prouve que des diverticules péritonéaux, réceptacles de hernies, qui ne se sont pas reproduites depuis un temps très-long, sont susceptibles de donner lieu aux symptômes de l'étranglement herniaire.

2° Il y a une grande différence entre les effets de l'étranglement sur les sacs herniaires anciens, suivant que la eo»mm»ieatlon pérftt«Bé*-Meca-

laire existe encore ou qu'il y aeu ofclifteratftoM de cette communication. Dans le premier cas, les symptômes peuvent être presque aussi aigus que dans la hernie étranglée ordinaire. Dans le second, ces symptômes sont beaucoup plus modérés, ce dernier cas rentrant pour ainsi dire dans celui des kystes simples.

3° Les manœuvres de taxis peuvent être impuissantes à faire refluer dans la cavité séreuse un liquide contenu dans l'intérieur du sac, bien que l'on reconnaisse plus tard qu'il y avait communication réelle entre le sac herniaire et la cavité péritoncale.

4° D'anciens sacs herniaires, depuis longtemps privés des organes qui y étaient contenus, peuvent présenter des collections liquides de diverse nature, telles que de la sérosité, du sang bu du pus.

5° Nous ne connaissons d'exemple d' étranglement sacealaire que dans les cas de hernie inguinale ou crurale.

6° Il est digne de remarque que dans les divers cas d'étranfleaMat saceuiaire que nous avons rassemblés la maladie se soit déclarée chez des sujets du sexe féminin.

7° Presque tous les malades atteints de hernies «aeeulalree, et chez lesquels il survint des symptômes d'étrarfglement , avaient porté antérieurement ou même portaient encore des bandages.

8° Quand on est arrivé sur le sac de ces fausses hernies, on doit, comme moyen de confirmation du diagnostic, recourir à une ponction à l'aide d'un instrument très-fin. L'évacuation du liquide amène un tel affaissement de la poche qu'il ne peut plus rester de doutes sur l'absence des viscères à l'intérieur du sac.

9* Lorsque dans une pseudo-hernie produite par un sac ancien, on recherche une communication avec la cavité péritonéale, il ne faut pas se contenter d'une simple exploration avec le doigt, il faut recourir, soit à l'algalie. soit à un instrument moins volumineux encore, comme la sonde cannelée.

40° L'excision du sac est le meilleur mode de traitement à employer dans les cas de hernie sacculaire avec phénomènes d'étranglement.

TITRE VII