TITRE 1. — MAI.ADII.S DE LA VESSIE

Leroy, d'Ltiolles, a modifié cet instrument en renfermant dans une lige d'acier creuse, un stylet qui supporte un bouton pour s'assurer si le corps étranger est pris entre les mors de la pince.

La pince d'Amussat n'a pas de canule extérieure ; la tige présente ses branches fermées; mais elle est creuse et renferme un stylet terminé par un bouton qui, s'interposant entre les branches, les écarte, et il suffit, pour fermer l'instrument lorsque le corps étranger a été saisi, de tirer la lige. — Le bouton tombe dans un évasemeni de l'intérieur de la tige et les branches se rapprochent en vertu de leur propre ressort.

La pince de M. Mercier pourvue d'un crochet qui embrasse le corps étranger et le plie brusquement en deux peut rendre de grands services pour les corps étrangers allonges et suscepiibles d'être plies.

A défaut d'instruments spéciaux, les litholabes ordinaires suffisent quelquefois pour remplir le butquVn se propose.

3* Lorsqu'on a épuisé tous les moyens que nous avons indiqués pour extraire le corps étranger par l'urètre, il reste la ressource d'établir une voie artificielle.

Certaines indications peuvent naître de l'état des parties ou de la position du corps étranger. Existe- 1- il une fistule, soit vésico- recta le, soit vésico-vaginale, soit même hypogastrique, il faut élargir l'ouverture trop étroite.

Le corps étranger fait-il saillie à l'extérieur en soulevant les parties molles, on incisera sur le point où il proémine.

Est-il en partie dans la vessie, H en partie au dehors, on tiendra la même conduite. Est-il engagé en partie dans la vessie et en partie dans l'urètre, on fera l'extraction en incisant ce canal.

En dehors de ces indications spéciales, il ne restera d'aï :tre ressource qi:e la taille.

Corps étrangers de l'urètre.

Les corps étrangers contenus dans l'urètre peuvent provenir de deux sources distinctes. Ou bien ils sont arrivés de la ri**tedans le canal; tels S'<nl les calculs, ou bien ils ont été introduits par le méat urinaire. Dans cette dernière catégorie se rangent les bougies ou les sondes laissées à demeure dans l'urètre et ces corps variés introduits dans un but de curiosité puérile ou dans un accès de délire erotique, tels que des haricots, des ' épis de graminées, des liges do bois, des aiguilles a tricoter, des tuyaux de pipe, etc.

S'agit-il de petits calculs ou de corps peu volumineux? Des pressions dot ces, méthodiques, pratiquées d'arrière en avant suffisent dans quelques cas pour amener le corps étranger au dehors.

Si cette tentative ne réussit pas, des piuces droites ou recourbées suivant l'indication, lorsque le corps étranger est arrêté au-devant du bulbe, et

794 SKCT. XI. — OPBR. SUR LES ORGANES G ÉNilO-U BINAIRES.

fixé par un aide dans la position qu'il occupe, pourront servir à opérer son extraction.

Les injections lubrifiantes et surtout les injections forcées facilitent singulièrement en pareil cas la manoeuvre, surtout si l'on recommande en même temps au malade de pousser son urine avec énergie, au moment où sort le liquide injecté.

Lorsque tous ces moyens restent impuissants, il ne reste plus d'autrtres source que l'urétrotomie. (Voyez plus loin.)

TITRE II

LITHOTRIPSIE.

On désigne sous ce nom, l'art de fragmenter les calcula dans la vessie.

L'idée de cette opération est fort ancienne.

Il faut arriver vers le douzième siècle de l'ère chrétienne, pour trouver positivement exprimée cht z les Arabistes l'idée de la litbotripsie. Voici ce qu'on lit dans Albucasis : « Accipiatur instrumentum subtile, -quod nominal « MashabarebiHo,eiBusL\iler\u[romit\aluT'm virgam, et volve lapidem in « medio vesicae, et si frerit mollis frangitur et exibît; si vero non exiverit • cum iis qrœ diximus, oportet incidi, ut in cliirurgia deterrainatur. • (Liber theoricœ neenon practicœ, in-4% t. XCIV, 1519.) Dana un autre ouvrage arabe intitulé : La fleur de pensée sur les pierres précieuses, on trouve le pa. sage suivant : « Un précieux avantage du diamant dont parle Aristote, et que l'expérience confirme, c'est son usage dans les affections calcok lises. Quand un malade e»t atteint d'une pierre, soit dans la vessie, soit dans l'urètre, on prend on petit diamant, qu'on fixe à l'extrémité d'une petite tige métallique de cuivre ou d'argent; on l'introduit dans l'organe qui contient la pierre, et on la réduit par un frottement répété. » Un médecin arabe, connu sous !e nom d'Ebn-al-Harrar, dans un ouvrage .vur les maladies calculeuses, rapporte avoir employé ce moyen sur un domestique affecté d'un calcul urinaire très-volumineux : • Cet homme, dit-il, ne voulut pis se soumettre à l'opération de la lithotomie; j'employai donc les antres moyens indiqués, j'écrasai la pierre par le frottement, et je la réduisit à un assez petit volume pour qu'elle pût être expulsée avec les urines. » (CF. Martins, Sur l'existence de la lithotritie chez les Arabes, dans le dm* zièmeet le treizième siècle. Bévue médicale, juillet 4837.) En 1580, Sanctorius, qui avait imaginé d'extraire les petits calculs de la vessie au moyen d'une pince à trois branches, proposait également, s'il faut en croire Haller, de les perforer avec un petit stylet, quand leur volume ne permettait pas de les extraire en entier.

Un moine de Citeaux, affecté d'une pierre dont Hoin père, de Dijon,

TITRE II. — IJTHOTRIPSIK. 795

avait été sur le point de l'opérer, aurait imaginé d'introduire dans sa vessie une sonde creuse et flexible, dans laquelle il faisait glisser une longue tige d'acier droite, de forme ronde, et terminée intérieurement par un petit biseau qu'il poussait jusqu'au calcul : alors, avec un marteau d'acier, il frappait à petits coups secs ut brusques sur- le bout extérieur de la tige, qui ne manquait guère de détacher quelques parcelles, quelques éclats, que les urines entraînaient au dehors, et dont il avait, en moins d'un an, rempli une petite boite qu'il montrait volontiers aux curieux. L'autre observation est de date plus récente, et a été publiée parle docteur Scott. Il s'agit d'un colonel, nommé Martin, qui, ayant la pierre, construisit un gros stylet d'acier qu'il courba en forme de mandrin, et sur la convexité duquel était pratiquée une lime bien trempée. A l'aide d'une sonde' creuse élastique, il introduisait cet instrument dans la vessie, où, à force de le faire passer et repasser sur lu pierre, il finit par la réduire complètement en poudre.

En 1813, Gruithuisen insista sur la grande dilatabilité de l'urètre, dans lequel il put introduire des sondes droites de 0*,008 et plus de diamètre. De là à l'invention d'un procédé régulier de lithotritie, il n'y avait qu'un pas. Voici l'instrument que le médecin bavarois décrit dans sou mémoire : • Une grosse sonde droite étant introduite dans la vessie, on y fait passer une vrille en fer de lance ou une espèce de couronne de trépan, dont la tige sera contenue dans un second tube qui, destiné à être passé à travers la grosse sonde, la remplira exactement. L'intérieur du petit lr.be sera assez large pour laisser passer, sur les parties latérales de la tige qu'il renferme, les deux extrémités d'un fil de métal, lequel sort par deux ouvertures pratiquées en devant, sur les côtés du petit tube, pour aller former une anse au-devant du perforateur. C'est dans cette anse métallique que devra être saisie la pierre ; on l'attire alors contre la grosse sonde, et on la i\xe contre la vrille qui est mise en mouvement au moyen d'un archet, à la manière des horlogers quand ils percent le laiton. (Gaz. méd.de Salzbourg.)

M. Civiale, bientôt imité par Leroy, a l'honneur d'avoir rendu applicables à l'homme les instruments que Gruithuisen avait conçus dans des proportions trop gigantesques.

Tous les procédés connus de lithotritie rentrent dans l'une des trois méthodes suivantes: i° perforations successives, accompagnées d'usure des calculs du centre à la circonférence et écrasement ou éclatement consécutif de la pierre ; â° écrasement direct des calculs ; 3* usure des calculs de la circonférence au centre.

la Perforations successives : usure des calculs du centre à la circonférence; écrasement ou éclatement consécutif de la pierre.— A cette méthode on peut rattacher l'idée attribuée par Haller à Sanctorius, et surtout le projet dVpération émis par Gruithuisen.

Tous les instruments qui servent à exécuter les nombreux procédés qui

s'y rapportent sont construits sur les mêmes principes. lisse comptsent de trois parties principales : 4° d'une longue canule droite, appelée gaine, mince et ordinairement en argent ; elle porte à son extrémité vcricale un cercle en acier qui offre plus de résistance que l'argent: à l'autre extrémité se trouve un renflement destiné à servir de poignée ; 2* d'une canule intérieure, appelée aussi litholabe: celle-ci est d'acier, et formée de la réunion de plusieurs branches élastiques qui, alors qu'on pousse le litholabe au delà de la gaine, s'écartent les unes des autres, et peuvent recevoir le calcul dansleurécartement, et le retenir de manière à permettre l'action Au perforateur ; 3° d'un foret ou perforateur. Cette partie de l'instrument a une tige pleine, plus longue que le litholabe dans lequel elle doit jouer aisément; elle agit, par son extrémité vésicale diversement configurée, sur le calcul saisi entre les branches du litholabe : à son extrémité extérieure, elle porte une espèce de poulie au moyen de laquelle il e*t facile de lui imprimer des mouvements de rotation.

Dans ce procédé on pratique à l'aide du foret plusieurs perforations qui se croisent en divers sens et rendent le calcul susceptible d'être écrasé par les branches du litholabe.

2° Écrasement direct des calculs, soit par percussion, soit par pression et percussion réunies. — C'est au percuteur de M. Heurteloup qu'on donne aujourd'hui la préférence, et on a généralement renoncé à se servir de toos les autres instruments proposés pour la destruction des calculs.

3° Usure des calculs delà périphérie vers le centre. — Les deux méthodes que nous venons d'examiner ont des inconvénients communs, qu'on peut surtout reprocher à la première : c'est de transformer les calculs en fragments multiples qui peuvent d'abord produire une cystite, soit par leur action immédiate alors qu'ils sont lancés par une pression brusqi:e outre les parois de la vessie (le liquide dont elle est alors remplie ne suffit pas toujours pour amortir le choc), soit par l'action consécutive de leurs pointes contre la muqueuse vésicale. Ces fragments s'engageut aussi fréquemment dans Vur*tre, comme nous le verrons plus loin, et s'ils sout volumineux, donnent lieu à une complication des plus fâcheuses; enfin on peut eu oublier quelques-uns dans la vessie, et ils deviennent le noyau de concrétions nouvelles.

C'est pour éviter ces inconvénients que fut inventé l'instrument de Meyrieux; malheureusement sa complication extrême et le peu de solidité i\es pièces qui le composent l'empêcheront toujours d'entrer dans la pratique usuelle.

. Indications de la lithotripsie. — La lithotripsie est indiquée dans le cas«e calculs uniques, peu volumineux et de densité médiocre. Elle esteontreindiquée chez les enfants, chez les sujets dont la vessie est altérée dans sa texture ou dans ses fonctions, dans les cas de calculs miiitipli-s. vo.'iiiuineux, ou d'une dureté considérable.

TITRE 11 — LITHOTiUPSIE. 797

Des calculs au point de vu** de lu litltotripsie. — Le volume des calculs est une circonstance très-importante à déterminer. Le plus souvent on y parvient avec facilité à l'aide de la sonde ordinaire, ou mieux des instruments litliotripteurs. Nous ferons remarquer qu'il importe de ne point fatiguer la vessie par des explorations répétées; car ce sont moins les mauœivres exécutées sur le calcul lui-même que les tentatives infructueuses faites pair le saisir, qui peuvent amener les accidents qui suivent si souvent la litbotripsie.

Un volume considérable de la pierre s'oppose presque toujours à remploi de la lithotripsie : en effet, les plus gros calculs se trouvent d'ordinaire dans les vessies les plus petites, les plus contractées et les plus malades. Quelquefois cependant la pierre peut séjourner dans la vessie pendant plusieurs années, et y acquérir un volume considérable sans faire perdre à cet organe son ampleur et sa distensibilité.

Parmi les formes de calcul qui contre-indiquent complètement la litbotripsie. il faut signaler la forme en gourde que Ton rencontre chez quelques enfants. Dans l'enfance où le col de la vessie est très-dilatable, le calcul peut s'y engager par une de ses extrémités, puis se développer par sa partie la plus antérieure, de manière à présenter un étranglement au niveau même du col; on ne peut alors ni le repousser dans la vessie, ni le broyer sur place.

La multiplicité des calculs est, en général, une condition peu favorable à la lithotripsie, car on est obligé d'augmenter singulièrement le nombre des séances; et comme il n'est pas possible de savoir d'avance quel est le nombre des pierres, le pronostic reste fort incertain.

Cependant nous ne trouvons pas d'obstacle absolu dan» la multiplicité des calculs, pourvu qu'ils soient peu volumineux, friables et que les autres conditions soient favorables.

La grande densité des calculs esl encore une condition défavorable à l'emploi de la lithotripsie. Les plus mous, les plus friables sont ceux de phosphates de chaux, d'ammoniaque et de magnésie. Après eux viennent les calculs d'acide urique ou d'urate d'ammoniaque ; les plus durs, enfin, sont les calculs d'oxalate ou calculs muraux. Ceux-ci offrent quelquefois une si grande dureté qu'ils peuvent émousser les perforateurs, et forcer les chirurgiens à abandonner le broiement. Blandin a extrait, par la taille bilatérale, un calcul qui était si dense qu'il ne put être attaqué à l'aide des perforateurs les plus aigus, et que l'on n'a même pu le faire éclater avec le percuteur. Néanmoins, tous les calculs muraux n'ont pas la même dureté. Ordinairement solitaires, ils ont, suivant la remarque de Marée t, une i.ifluence peu fâcheuse sur l'état de la vessie. Au contraire, les calculs p!iospbati(|ues qui sont mous sont presjue toujours accompagnés de catarrhe vésical, d'affections prostatiques et de rétention d'urine plus ou moins complète. Or, dans ces circonstances, l'urine se décompose très-

facilement, et pour peu qu'on abandonne le moindre fragment dans le réservoir urinaire, il y devient le noyau d'un dépôt de matières ammoniacales, et bientôt forme une concrétion nouvelle.

Les calculs qui ont pour noyau un corps étranger non friable, paraissent être en dehors du domaine de la lithotripsrie : quant à ceux qui se seraient formés sur un fragment de bois, sur une fève, un tuyau de paille, on comprend que rien ne s'oppose, pour eux, à l'emploi du broiement.

Relativement à la position des calculs, on peut dire que ceux qui sont enkystés ou enchatonnés, exigent l'opération de la taille.

État des voies urinaires considéré eu égard à la lithotripfie. — Les reins et les uretères sont souvent, soit primitivement, soit consécutivement au séjour des calculs dans la vessie, le siège d'inflammations purulentes toujours fort graves. Quand on a reconnu leur existence, on doit, en général, s'abstenir de toute opération et surtout de toute tentative de lithotripsie. En effet, l'irritation que développent les manœuvres lithotriptiqnes retentit d'une manière plus fâcheuse à la surface interne des organes urinaires, que l'irritation déterminée par la taille.

Catarrhe vésical. — Il est rare qu'un calcul séjourne pendant un temps assez long dans la vessie, sans irriter la muqueuse, de manière à faire naitre un degré plus ou moins marqué d'inflammation, et par suite une sécrétion catarrhale. Quel que soit le degré du catarrhe il ne doit pas empêcher de broyer un calcul, quand celui-ci n'est pas-trop volumineux et quand la vessie est large et dilatable. On voit en général le dépôt catarrhal diminuer après chaque séance, et disparaître tout à fait avant même que le dernier fragment de pierre soit évacué, quelquefois le catarrhe ne cesse qu'assez longtemps après l'opération, et s'accompagne de douleur; quelquefois même, il persiste des années, résistant à tous les traitements. Dans les cas de ce genre il faut explorer avec soin la vessie ; car souvent le catarrhe n'est que le symptôme d'un calcul ou d'un fragment de calcul qui est resté inaperçu.

Hypertrophie de la vessie. — L'hypertrophie de la vessie, le racornissement et l'irritabilité de cet organe, sont peut-être l'obstacle le plus fréquent et le plus difficile à surmonter, les malades étant contrainis décéder au besoin d'uriuer, qui se renouvelle incessamment.

Paralysie de la vessie. — Un autre état de la vessie, qui ne s'oppose en rien à la manœuvre des instruments, et qui, pourtant, n'est guère plus favorable au succès de la lithotripsie, c'est la paralysie de la vessie. Le réservoir urinaire est alors large, dilatable, les instruments peuvent facilement s'y développer, mais les fragments de calcul ne peuvent être expulsés spontanément. La paralysie de la vessie contre-indique donc d'une manière formelle l'emploi du broiement. A la vérité, on peut regarder c trame démontrée la possibilité de l'évacuation artificielle du détritus (voyez plus loin, Suites normales de l'opération). Mais il est si facile alors de

TITRE IL — UTHOTRIPSIE. 799

laisser dans la vessie quelques fragments qui peuvent devenir ensuite le noyau de nouveaux calculs, que nous croirions devoir en pareil cas préférer la taille à la litbotripsie.

Lorsque le développement de la prostate est très-considérable, il résiste à toute espèce de traitement, et comme, en raison de la forme particulière qu'il donne à la vessie, il serait très-difficile alors de chercher dans cet organe, les débris des calculs broyés, il faut renoncera la litbotripsie. Du reste, il est deux circonstances, liées à l'hypertrophie de la prostate, qu'il importe de ne point perdre de vue : d'abord la déviation du canal de l'urètre, et en second lieu le rétrécissement du diamètre antéro-poetérieur de la vessie.

Rétrécissement de Vurètre. — On ne saurait considérer le rétrécissement de l'urètre comme une contre-indication à la lithotripsie, toutes les fois que ce rétrécissement sera susceptible de céder à un traitement convenable.

Qjand on attaque un rétrécissement dans le but de pratiquer ensuite la litbotripsie, on doit s'arrêter dès que l'urètre peut permettre l'introduction d'un instrument suffisamment volumineux. Il ne faut jamais chercher à le dilater outre mesure. On doit aussi choisir la méthode qui détermine le moins d'irritation ; ainsi, l'on emploiera la dilatation temporaire, de préférence à la dilatation permanente. Ce dernier mode de traitement serait de tous le plus fâcheux, car il tendrait à perpétuer l'irritation de la vessie.

De toutes les parties de l'urètre, le méat urinai re est la plus étroite, et souvent s'oppose à l'introduction des instruments; plus souvent encore, les fragments de calculs qui se sont engagés dans l'urètre, après Topération, s'arrêtent en arrière du méat, et son étroitesse devient ainsi la source de vives douleurs. Quand on a reconnu cette disposition, il faut y remédier au moyen d'une p3tite incision qu'on pratique avec le bistouri boutonné. On introduit ensuite une sonde dans le canal. Quelquefois il arrive, quand le traitement de l'affection calculeuse se prolonge, que le méat reprend peu à peu ses dimensions premières ; il ne faut pas hésiter alors à l'agrandir.

Les époques de la vie les plus favorables à la lithotripsie, sont la jeunesse et l'âge adulte. Dans l'enfance elle n'est pas impossible, comme on l'avait cru d'abord. Quelques observations, ont démontré qu'elle pouvait réussir chez des enfants au dessous de six ans. Mais, quelque avantageux qu'aient été les résultats, peu de chirurgiens entreprendront le broiement sur des enfants en bas âge. Chez l'enfant, en effet, l'urètre étant fort étroit, on ne peut se servir que d'un petit instrument, dont l'actioo est nécessairement faible et lente. De là, nécessité de répéter un grand nombre de foi s des séances fatigantes pour des malades indociles et qu'on peut à peine maintenir. Une autre source de difficultés, c'est l'engagement des calculs

800 SE:T. XI. - OPÉtt. SUH LES ORGANES GÉNITO-U BINAIRES.

dans l'urètre. L'orifice vésical étant très-dilatable dans le jeune âge. il s'y engage d 8 fragments trop volumineux pour franchir le reste du canal; de là, nécessité de boutonnières multiples qui sont en définitive autant d'opérations de taille.

Si d'une autre part on considère combien la taille offre de chances de succès chez l'enfant, combien peu souvent elle est suivie d'accidents, ou accordera sans hésiter la préférence à cette opération.

Chez les vieillards, l'ampleur de la vessie, son peu d'irritabilité, la grande dilatabilité de l'urètre, permettent le maniement facile des instruments de lithotripsie ; mais, d'un autre côté, chez les sujets âgés, et surtout chez les calculeux, la prostate est souvent plus ou moins tuméfiée, et l'on a vu quels inconvénients en résultent, tant pour la pratique de la lithotripsie que pour ses suites. Chez les malades très-vieux, très- affaiblis, la lithotripsie, indépendamment de toute affection locale, offre très-peu de chances de succès.

Au début de la lithotripsie, il semblait que cette opération devait surtout réussir chez les femmes ; le peu de longueur du canal, sa dilatabilité, permettent l'issue facile de fragments volumineux. L'opération en ellemême n'est pas non plus très-difficile, mais elle offre ce désavantage que l'on maintient difficilement dans la vessie de la femme la quantité de liquide nécessaire pour le maniement des instruments. On y parvient, à la vérité, eu faisant comprimer, sur l'instrument lttbotripteur, par un aide, la paroi inférieure de l'urètre, à travers le vagin ; mais cela ne laisse pas que de gêner la manœuvre.

C'est à l'aide du doigt introduit dans le vagin qu'on porte la pierre entre les branches de l'instrument. On a, du reste, assez peu d'occasions de pratiquer la lithotripsie chez la femme. La grande dilatabilité du canal permet l'extraction directe des calculs d'un volume peu considérable; et quand on a affaire à un calcul assez volumineux pour nécessiter un grand nombre de séances, la taille, qui est ici facile et peu dangereuse, offre beaucoup plus d'avantages, surtout p ir notre procédé.

Préparation du malade. — Si le canal est très-irritable, et s'il supporte difficilement le contact des instruments, il faudra l'habituer à ce contact par l'usage des bougies, qu'on laissera en place une heure ou deux chaque jour. Quelques bains seront aussi fort utiles pour diminuer l'excès d'irritation qu'entraînent souvent les calculs à leur suite.

Manuel opératoire. — Le malade doit être couché horizontalement sur le dos, sur un lit suffisamment élevé et de peu de largeur, le b issin soulcvô par un coussin enveloppé dans un drap, les jambes écartées el les cuisses légèrement fléchies. Le plus souvent, la pierre est située à la partie sii|ié Heure du bas-fond de la vessie ; et quand le malade est placé dans. lu position que nous venons d'indiquer, il est facile de la trouver. Mais dans les cas où, par suite d'une tuméfaction considérable de la prostate, le bus-

TITRE II. — LITHOTRiPSIE. 80!

fond du réservoir urinaire se trouve beaucoup plus déprimé que de coutume, il faut, pour atteindre la pierre, la faire basculer vers le sommet de la vessie, et l'on y parvient facilement en élevant encore davantage le bassin au moyen de coussins plus épais.

Quant au chirurgien, il doit se placer à la droite du patient.

Une précaution importante consiste à faire une injection préalable dans la vessie. — Une sonde ordinaire est introduite dans ce viscère, et à l'aide d'une seringue on y pousse lentement une certaine quantité d'eau tiède pure ou légèrement mucilagineuse.

La sonde étant retirée et la vessie distendue, on procède à l'opératioa proprement dite.

Pour le manuel opératoire du broiement des calculs par le brise-pierre i coulisse, on commence par porter l'instrument jusqu'à la rencontre d'une résistance à la paroi postérieure de la vessie ; on ouvre alors l'instrument de tout le degré d'écartement que la capacité vésicale peut permettre entre les deux branches.

Du seul fait de cette disposition donnée à l'instrument, résulte le placement en quelque sorte spontané du calcul entre les mors du brise-pierre qui n'ont plus besoin que d'être rapprochés, pour saisir le calcul.

Quand le bas-fond de la vessie est très-déprimé, on est obligé, pour saisir le calcul, de retourner l'instrument face pour face.

Si le calcul est petit et friable, la pression de la main peut suffire. — Si le calcul est gros et dur, on peut recourir à la pression au moyen de la vis ou à la percussion.

Le brise-pierre, dans l'origine, était uniquement destiné à permettre l'emploi de la percussion. Pour la pratiquer, on place l'armature de l'instrument dans l'étau à main; le chirurgien saisit le brise-pierre de la main gauche, la grande rondelle de la branche fixe embrassée par le doigt indicateur et le médius, le pouce appuyant sur la rondelle de la branche mâle pour maintenir la pierre. Il frappe alors sur l'extrémité de cette branche avec le marteau tenu de la main droite, d'abord à très-petits coups pour s'assurer que la pierre est solidement fixée, puis il augmente la force de la percussion d'une manière proportionnelle à la résistance du calcul. Pendant la percussion, le pouce de la main gauche reste sur la rondelle, pour empêcher le recul de la branche mâle après le choc. Les coups doivent être légers, égaux et soutenus. Après la rupture du calcul qui est indiquée par une secousse, il faut continuer à frapper jusqu'à ce qu'on ait complètement rapproché les mors de l'instrument en chassant le détritus accumulé entre eux.

Parmi les moyens de compression adaptés aux percuteurs placés entre les mains des chirurgiens, nous signalerons le suivant :

Une crémaillère tracée sur la face supérieure de la branche mobile, un anneau circulaire fixé sur l'extrémité de la branche fixe, interrompu au

niveau de la crémaillère, et destiné à laisser passer une clef à pignon, constituent l'appareil à pression. La branche mobile devient indépendante et peut être soumise à l'action de la main seule ou du marteau , une rondelle, dite de refoulement, qui est fixée sur la tige mobile, à l'endroit où cette dernière sort de la branche fixe, l'instrument étant fermé, sert de point d'appui au pouce de la main gauche.

Quel que soit, du reste, le mode de pression auquel on ait recours, il faut, quand le calcul est saisi, avoir soin, avant de l'écraser, de ramener l'instrument au centre de la vessie, et d'imprimer quelques mouvements latéraux et antéro-postérieurs, pour s'assurer que la muqueuse n'est point pincée.

Le brise-pierre tel que nous l'avons décrit retenait, dans la gouttière de ses mors, le détritus en assez grande quantité pour s'opposer au rapprochement complet des branches, par la pression la plus forte, et même par la percussion. Pour faire sortir ce détritus, il faut frapper sur le côté de l'instrument, les deux branches étant un peu écartées ; néanmoins, cette percussion étant souvent insuffisante, on a pratiqué sur le dos de la courbure une fenêtre qui donne une issue facile aux débris de la pierre, sans affaiblir la solidité de l'instrument.

Si le calcul est petit, friable, et si la vessie est saine, il suffit souvent d'une seule séance pour le broyer complètement.

Il vaut mieux, en général, faire des séances nombreuses que de longues séances ; les malades en souffrent beaucoup moins.

On peut faciliter l'expulsion du détritus de la pierre en faisant une injection. On prescrit un bain, le repos, un régime doux; et, du troisième au cinquième jour, on .peut recommencer, s'il n'est pas survenu d'accident.

Dans cet intervalle, tous les fragments qui peuvent traverser librement l'urètre, sont rendus spontanément avec les urines; d'autres, trop volumineux pour suivre cette route, peuvent cependant,* sous l'influence des contractions de la vessie, s'engager dans le canal, mais ils s'arrêtent sur divers points de sa longueur. D'autres fois, bien que l'urètre soit libre, les débris de calcul ne peuvent sortir spontanément, en raison d'une rétention d'urine plus ou moins complète : il faut alors les extraire directement de la cavité vésicale. Enfin, dans quelques cas, bien que le cours des urine? soit parfaitement libre, le détritus ne peut être expulsé, on a recours alors à un brise-pierre à cuvette.

Accidents de la lltkotrlpile.

\ u Rupture des instruments dans la cavité vésicale. — Si le fragment d'instrument est volumineux, il faut pratiquer la taille, comme cela a été fait par M. Hervez de Chégoin, dans un cas où un morceau de pince était resté dans la vessie.

TITRE II. — LITHOTRIPSIE. 803

V La pei*[oration de la vessie. — Elle n'a été observée que dans les débuts de la lithotripsie.

3° Les déchirures de la muqueuse vésicale sont assez fréquentes. Cet accident n'est pas fort grave, bien qu'il soit quelquefois suivi d'hémorrbagie et qu'il puisse donner lieu à une cystite.

4° La déchirure des diverses portions de l'urètre s'observe quelquefois. Elle a principalement lieu par le fait des fragments de calcul qu'entraînent les instruments.

5° La péritonite. — Son apparition à la suite de la lithotritie, sans lésion directe de la vessie, est possible, mais rare.

6° Les infiltrations urineuses. — Elles suivent les déchirures, les érosions des diverses portions de l'urètre.

La plupart des autres accidents sont liés à l'irritation déterminée sur les divers points des organes urinaires par le contact et le séjour prolongé des instruments. On connaît les effets fâcheux qui résultent quelquefois de l'introduction d'une simple bougie flexible dans l'urètre. On ne doit donc pas s'étonner de ceux qu'entraîne à sa suite le passage répété d'instruments inflexibles et de gros calibre.

7° Les orchites qu'il faut combattre avant de passer outre, autrement l'on s'exposerait à voir l'affection se terminer par suppuration.

8° Les inflammations articulaires qui laissent souvent alors des traces plus graves que celles d'une arthrite rhumatismale ordinaire.

9° Les accès fébriles. — Fièvre intermittente urétrale. (Voyez notre travail sur la fièvre intermittente urétrale.)

10° Les accidents nerveux. — Ils se manifestent parfois dans les conditions en apparence les meilleures. On peut surtout les craindre chez les individus dont la sensibilité est développée anormalement.

H° Les accidents inflammatoires qui ont leur point de départ dans l'appareil urinaire, sont encore plus à redouter; car c'est à leur développement qu'il faut attribuer le plus grand nombre des insuccès de la lithotri psi e. Mais si le chirurgien ne peut que difficilement prévoir l'orchite, les arthrites, les accès fébriles, il n'en est pas toujours de même des accidents que nous allons examiner. Ainsi un calcul très-gros, ou des calculs très-nombreux nécessitant un plus grand nombre de séances; une vessie déjà irritée; une prostate gonflée; des reins déjà malades, peuvent faire prédire, à coup sûr. l'apparition d'inflammations vives de l'appareil urinaire.

A. La néphrite et Y inflammation des uretères, soit primitives, soit consécutives à une cystite.

B. Cystite. — Presque toujours, après la lithotripsie, il y a un certain degré de cystite.

C. Inflammation, abcès de la prostate. — Cette inflammation se borne

804 SECT. XI. - OPÉtt. SUR LES ORGANES GÉNITO-URINAIRES.

quelquefois à une augmentation de volume, d'autres fois, elle se termine par suppuration, et la guérison n'a lieu que par l'ouverture du foyer, soit dans l'urètre, soit dans la cavité du rectum.

12° De tous les accidents de cette opération, le plus fréquent, celui qui cause le plus d'embarras, sinon le plus de dangers, c'est l'engagement des calculs dans l urètre.

Les fragments engagés dans le canal peuvent s'arrêter dans les divers points de sa longueur, tantôt demandant à être repoussés dans la vessie, tantôt devant être extraits par des moyens directs , tantôt devant être broyés sur place.

Dans la séance du 3 mai 1848, j'ai rendu compte à la Société de chirurgie, d'une opération de lithotripsie que j'ai pratiquée sur une petite fille de trois ans qui était convalescente de rougeole. Il y eut d'abord de l'amélioration du côté de la vessie; mais il survint une entérite qui emporta la

malade.

Je regrette d'avoir opéré si peu de temps après une fièvre éruptive, et c'est à cette circonstance que j'attribue l'issue fâcheuse qui a eu lieu; car à l'autopsie on ne trouva aucun signe d'inflammation vésicaie.

Obs. — Calcul vèsical. — Lithotripsie. — Un homme âgé de 29 ans, domestique, est entré à l'hôpital Lariboisière le 7 mai 1S58.

il y a quatre ans environ, cet homme a commencé à éprouver des douleurs dans la région du périnée, quelques picotements au bout de la verge, et parfois après un excès de fatigue il urinait du sang. — D'autres fois, et surtout après des libations copieuses, arrêt subit de l'émission urinaire.

Cet état dura longtemps. Plusieurs consultations eurent lieu, qui n'aboutirent qu'à des prescriptions insignifiantes.

11 y a trois mois environ, les urines devinrent purulentes. Un médecin pratiqua le cathétérisme le 19 avril, et constata dans la vessie, la présence d'un calcul.

A l'examen, on trouve l'état général satisfaisant, l'appétit assez bon, mais un peu capricieux, les urines purulentes, visqueuses, filantes, le jet urinaire sujet à des interruptions, surtout à la fin de la miction. Le cathétérisme fait constater la présence d'un calcul, selon toute probabilité très-volumineux.

4 5 mai. — Le malade est endormi ; on procède à l'opération de la lithutrip>ic — La séance dure huit minutes.

Les jours suivants on ne sent que peu ou point de graviers. Absence total de* fièvre.

18 mat. — Deuxième séance de lithotripsie. Chloroforme ; la séance dure douze minutes. — On constate que les dimensions du calcul sont très-considérables. En donnant à l'instrument son maximum de développement, c'est à peine si Ton réussit à saisir le calcul dans son plus grand diamètre.

19 mai. — Issue de quelques graviers dans les urines.

Tô mai. — Troisième séance. — Le malade n'est pas endormi. — La durée de la séance est de dix minutes.

Les jours suivants, les graviers sortent en plus grande abondance qu'après les séances précédentes.

i*r juin. — Quatrième séance. — Elle dure neuf minutes. On a endormi le malade au chloroforme.

L'état du malade est des plus satisfaisants.

TITRE III

Nous décrirons deux espèces de taille, la taille përinéale et la taille bypogastriquè.

Taille»

La taille përinéale peut se pratiquer d'après plusieurs méthodes : la taille latéralisée, la taille bilatérale et la taille médiane bilatéral isée.

Taille latéralUée.

L'appareil instrumental nécessaire pour cette opération se compose des instruments suivants : un cathéter cannelé, un lithotome caché de frère Côme, un bistouri droit ou lithotome ordinaire, un conducteur à crête, des tenettes et une canule à tamponnement.

Il y a un grave inconvénient à se servir de ces lithotomes très-convexes dont on trouve de curieux échantillons dans l'arsenal de certains chirurgiens; cet inconvénient consiste à croire qu'on a ouvert l'urètre dans une étendue suffisante, par cela seul qu'on voit avancer beaucoup la partie convexe de l'instrument, tandis que la pointe n'a parcouru qu'un trajet de très-peu d'étendue.

La veille de l'opération, un lavement.

Une pratique qui nous a paru fort utile avant de procéder à l'opératiou de la taille, c'est celle qui consiste à préparer l'urètre au contact des instruments métalliques, par l'introduction plusieurs fois répétée de bougies ou de sondes élastiques.

Il faut toujours renouveler le cathétérisme avant l'opération, d'abord parce que le malade aurait pu dans l'intervalle rendre une pierre en urinant, ensuite, parce que, dans une vessie à diverticule, le calcul peut avoir changé de place, et, de perceptible qu'il était lors des explorations précédentes, devenir introuvable quand on se mettra en devoir de l'extraire.

Si l'on avait besoin d'explorer la prostate et les vésicules séminales, la meilleure attitude à donner au malade pour cette exploration consiste à le placer de manière a ce qu'il repose sur les coudes et sur les genoux.

Le malade est couché sur une table garnie, les cuisses et les jambes fortement fléchies et maintenues par des aides, le siège débordant la table, et les l)ourses relevées.

806 SECT. XI. — OPÊR. SUR LES ORGANES GÊNÏTO-URINAIUES.

Le chirurgien introduit dans la vessie le cathéter cannelé et le confie à un aide qui le tient perpendiculairement à Taxe du corps et le fait saillir le plus possible au périnée par un mouvement de refoulement en masse sans le faire sortir de la vessie. L'opérateur, mettant le genou gauche en terre, tend de la main gauche, le périnée préalablement rasé et pratique avec l'autre main, armée d'un bistouri droit, une incision qui, commençant sur la ligne médiane 5 à 8 millimètres en avant de l'anus, se porte obliquement en arrière et se termine eu un point situé à égale distance de l'anus et de la tubcrosité de l'ischion.

La peau et le tissu cellulaire sous-cutané ayant été divisés, on porte le bistouri dans l'angle supérieur de la plaie en se guidant sûr l'ongle de l'index gauche, et l'on incise plus profondément en ce point jusqu'à ce que l'on sente distinctement le cathéter à travers une couche mince de tissus. Tournant alors le doigt de manière que son bord radial soit en bas, et engageant la cannelure du cathéter entre la pulpe et l'ongle, l'opérateur porte la pointe du bistouri tenu comme une plume à écrire sur la face dorsale de l'ongle au fond delà cannelure du cathéter. Arrivé là, sans élever ni abaisser le poignet, en ayant soin d'éviter tont mouvement de bascule et agissant par un mouvement de totalité de la main, il fait une incision de 6 à 8 millimètres d'étendue et insiste à trois ou quatre reprises sur cette petite section. C'est la seule manière d'être bien certain qu'on ouvre suffisamment l'urètre, en évitant également la blessure du bulbe et celle du rectum, double écueil dans lequel on tombe, le premier, si l'on baisse le poignet, le second, si on l'élève.

Le chirurgien prend alors de la main droite le lithotome caché, et, tournant en bas la convexité de sa gaine, il glisse sa pointe dans la rainure du cathéter contre laquelle il la presse fortement. On fait alors exécuter au cathéter et au lithotome un mouvement simultané de bascule par suite duquel le premier instrument, dont l'extrémité ne doit jamais quitter la vessie pendant toute la durée de l'opération, s'enfonce plus profondément dans l'intérieur de ce réservoir, tandis que le bec du lithotome, suivant strictement le mouvement du cathéter, arrive dans la vessie par le seul progrès de la cannelure du cathéter qui dans son mouvement ascendant plonge jusque dans la cavité vésicale. De telle sorte que le bec du lithotome ne parvient dans la vessie que quand le point du cathéter sur lequel il avait appuyé à la région périnéale a franchi dans sa marche ascendante le col de la vessie.

On est averti de la pénétration du lithotome par le sentiment d'une résistance vaincue, on dégage l'un de l'autre les deux instruments; on retire complètement le cathéter, on adosse fortement à la symphyse, le côté non tranchant du lithotome, et on retire celui-ci, lames déployées, dans une horizontalité parfaite, et suivant la direction de la plaie tégumentairc

C'est alors que le chirurgien porte son indicateur gauche dans la cavité

vésicale, et, tournant la face palmaire du doigt en avant, il glisse sur elle le conducteur à arête qui sert à son tour à diriger les tenettes.

Les tenettes étant introduites, on prend avec le pouce et l'index de chaque main chacun des anneaux, on les écarte dans un sens parfaitement horizontal au plus haut degré que puisse permettre la dilatabilité des parties, et alors, pendant qu'on maintient cet écartement, on fait exécuter aux tenettes un mouvement rotatoire de droite à gauche, mouvement par suite duquel la branche droite des tenettes vient se placer sur le bas-fond • de la vessie et par conséquent au dessous du calcul, tandis que la branche gauche vient se placer au dessus.

Si dans cette position, qui permet le pincement vertical du calcul, on vient à rapprocher les deux mors de la pince, il est à peu près impossible que ce calcul échappe à l'instrument.

La main droite saisit les deux anneaux à la fois pendant que la main gauche s'avance jusqu'à l'articulation des branches de l'instrument, puis par des mouvements lents et ménagés de haut en bas, de bas en haut, de gauche à droite et de droite à gauche, on amène le calcul au dehors.

Notre pansement consiste dans l'application d'un sac de baudruche rempli de glace sur la région périnéale ; on donne au malade une attitude telle que la plaie périnéale devienne le point le plus déclive.

Il est rare qu'on ait affaire après l'opération ù une hémorrhagie sérieuse. Si cependant les pertes de sang devenaient trop abondantes, on aurait recours à l'introduction dans la plaie, d'une canule à chemise ; on pousse entre la canule et la chemise une quantité suffisante de charpie ou d'agaric.

J'ai fait au sujet de l'introduction du lithotome double une remarque qui a une certaine importance pratique.

Au moment oti le lithotome va pénétrer dans la cavité vésicale en suivant la rainure du cathéter, chacun sait qu'il est de rigueur de presser étroitement les deux instruments l'un contre l'autre; car, s'ils s'abandonnaient un seul instant, il n'en faudrait pas davantage pour faire manquer l'opération.

Or, dans l'exécution du mouvement de bascule qui doit amener le lithotome dans la vessie, la pression que l'on exerce avec la pointe du lithotome double contre la cannelure du cathéter est quelquefois suffisante pour redresser un peu la courbe légère que décrit l'extrémité du lithotome. Par suite du redressement qu'éprouve la tige dans laquelle sont renfermées les deux lames, celles-ci sortent un peu et il en résulte que l'instrument, au lieu de pénétrer fermé dans la vessie, est introduit avec une légère sortie des lames sur laquelle on n'avait pas compté. (Voir sur ce sujet notre communication à la Société de chirurgie du 17 mars 1845.)

Je mentionnerai ici une observation de calcul assez volumineux développé dans la portion prostatique du canal de l'urètre et pour lequel j'ai

pratiqué, au mois de septembre 4843, à l'hôpital Necker, une opération de taille périuéale qui a présenté quelques particularités bonnes à faire connaître à raison de la rareté de faits semblables dans la pratique.

0b8. — Calcul vésico-prottatique très-volumineux. — Tentative de lithotripsie. — - Calculs prostatiques multiples ; taille latéralisée avec modification du procédé opératoire. — Le malade était un homme de 50 ans, réduit à an état d'amaigrissement et d'épuisement extrêmes par suite de la longue durée de ses souffrances ; car il est à remarquer que, si les calculs développés dans la ▼e»ie sont dans certains cas la cause de vives douleurs, ceux qui grossissent dans un espace aussi étroit que la portion prostatique de l'urètre, doivent produire une distension bien autrement douloureuse, et c'est ce qui avait lieu dans le en» dont nous allons parler.

L'impossibilité d'appliquer la litholripsie dans ce cas ayant été reconnue, il fut décidé que Ton aurait recours à l'opération de la taille. Car ce n'était point ici une de ces opérations désignées sous le nom de boutonnière, que l'on pratique pour un calcul arrêté dans l'urètre. Plusieurs difficultés pouvaient se présenter. Ou le cathéter pouvait ne pas pénétrer jusqu'à la vessie, ou bien il pouvait arriver jusqu'à cette cavité soit en passant au dessus du calcul, soit en passant au dessous de lui. — C'est cette dernière condition qui dans le cas particulier était le plus désirable; car la cannelure du cathéter étant alors accessible à travers les parties molles, sans que le calcul fit obstacle, on était conduit directement par cela même dans l'intérieur de la poche d'où Ton devait extraire celui-ci. C'est aussi ce qui arriva et ce qui rendit l'opération prompte et facile. Toutefois, avant d'exposer le procédé opératoire, nous indiquerons ce que l'on avait projeté de faire dans les deux autres suppositions.

On se proposait, après avoir fait l'incision ordinaire de la taille latéralisée, de rechercher l'extrémité du cathéter conduite au contact du calcul, dans le ca> où cet instrument n'aurait pas pu pénétrer au delà de la poche prostatique. Pour remplir ce but, un cathéter dépourvu de cul de sac aurait été préférable, parce qu'après avoir pénétré dans la cannelure avec le lithotome ordinaire, on aurait glissé à la place de celui-ci un bistouri boutonné, à l'aide duquel on aurait fait le débridement de la poche renfermant le calcul, dans l'étendue nécessaire pour l'extraction de celui-ci.

Une conduite à peu près semblable, eût été adoptée pour le cas où, le cathéter passant par-dessus le calcul, sa cannelure n'eût servi qu'à conduire à l'extrémité antérieure de la poche renfermant le calcul, sans pouvoir servir en rien pour le débridement ultérieur de cette poche. t

Revenons au procédé opératoire qui fut employé.

Le malade ayant été placé comme pour l'opération de la taille périnéale, on fit, après avoir introduit le cathéter, l'Incision oblique de la taille latéralisée, et on arriva, après quelques incisions successives, sur la cannelure du cathéter.

On ne pouvait songer à se servir du lithotome à ressort; car le calcul, à raison de son volume, refoulant fortement contre la paroi antérieure du rectum Penloppe prostatique dans laquelle il était contenu, il eût été impossible de développer le lithotome caché sans blesser l'intestin. C'est alors qu'un long bistouri boutonné fut introduit jusqu'à la cannelure du cathéter; mais les motifs qui s'op-

posaient à l'emploi du lithotome caché, ne permettaient pas de conduire dans une certaine étendue le bistouri sur la cannelure du cathéter, toujours dans la crainte de blesser l'intestin.

Il fallait arriver avec le bistouri boutonné dans l'intérieur de la poche au contact même du calcul, non plus en se guidant sur la cannelure, mais en portant le bistouri sur le côté du cathéter.

Ce temps de l'opération présenta une assez grande difficulté; car, malgré l'incision faite par le bistouri droit, les parois de la poche prostatique étaient si fortement tendues, qu'il était difficile d'introduire le bistouri boutonné dans la poche. Cependant on y parvint.

On débrida la poche prostatique obliquement d'avant en arrière et de gauche à droite dans le sens de l'incision faite aux téguments. On sentit alors le calcul avec le doigt et Ton reconnut qu'il présentait trois portions comme s'il eût été trilobé. Il offrait en même temps une grande fixité. 11 était impossible de déployer les tenettes dans un espace aussi resserré. On eut donc recours à la curette. Celle-ci, ayant été engagée en arrière du calcul, des tractions furent exercées et amenèrent bientôt la sortie d'une pierre du volume de l'extrémité du pouce, après l'issue de laquelle on reconnut l'existence de deux autres calculs à peu près aussi volumineux. C'est alors que fut expliquée la forme trilobée du calcul que l'on supposait unique jusque-là.

Tant que les trois calculs, fortement serrés les uns contre les autres, se trouvaient ensemble dans la poche prostatique, ils paraissaient n'en former qu'un seul. Dès que l'un d'eux fut sorti, l'association étant en quelque sorte dissoute, chacun des deux autres calculs fut retiré avec la plus grande facilité.

Aucune hémorrhagic ne survint ni pendant, ni après l'opération, et le malade a\ant succombé plus tard par suite de lésions profondes des reins et de l'état (l'épuisement auquel il était réduit, on put reconnaître à l'autopsie que le trajet de la plaie faite depuis la région prostatique jusqu'aux téguments, était tout à fait conforme à ce que l'on pouvait désirer.

lia prostate avait dans ce cas subi une atrophie remarquable. Ses parois n'avaient pas plus de 0",007 à 0m,009 d'épaisseur dans les points où cette épaisseur était le plus grande.

L'opération fut faite en présence de Lenoirct de M. Civiale.

Taille bilatérale.

Le chirurgien tend la peau du périnée avec sa main gauche, et de la droite fait avec: un bistouri une incision semi-circulaire dont la convexité tournée en avant, n'est distante de l'anus que de 45 millimètres environ et dont les extrémités viennent aboutir à égale distance de l'anus et des tubérositès de l'ischion.

La peau et le tissu cellulaire ayant été incisés jusqu'à l'urètre, ce dernier est ouvert longitudinalement dans sa portion membraneuse, puis le litliotome double introduit fermé, la convexité tournée du côté du rectum dans la cannelure du cathéter, est conduit jusque dans la wssie.

Le cathéter enlevé et le lithotome retourné la concavité en bas, le chi-

rurgien presse sur le levier pour déployer les lames de l'instrument et le retire lentement en l'adossant au pubis et en le tenant très-exactement parallèle à l'axe du corps, sans élever ni abaisser le poignet à aucun moment de ce temps de l'opération.

Il est utile de faire remarquer qu'on fait courir moins de dangers au malade en distendant trop l'ouverture prostatique par l'extraction d'un calcul très-volumineux qu'en sortant volontairement avec l'instrument tranchant des limites de la prostate. En effet par la dilatation trop forte on est au moins garanti contre la blessure du rectum, tandis qu'en allant trop loin avec le lithotome on peut blesser cet intestin.

Obs. — Taille bilatérale faite avec succès. (Bull, de la Soc. de ch. Séance du M septembre 1851.) — Aube (Jean-Baptiste), 61 ans, tisserand, entre le 27 juin 1851 à l'hôpital Saint-Antoine.

Cet homme est atteint d'un calcul vésical facile à reconnaître par le calhétérisme et qui s'accompagne, depuis sept ans à peu près, de la plupart des phénomènes auxquels donne lieu ce corps étranger. Les douleurs sont devenues tellement vives que le moindre ébranlement communiqué au malade lui arrache des cris.

Le 14 juillet, le sujet est soumis au chloroforme et subit l'opération de la taille bilatérale par le procédé de Dupuytren,

Le malade est revu trois quarts d'heure après l'opération . On le trouve dans un état effrayant : face grippée, pouls petit et misérable, frisson prorond. On regarde la plaie; point d'hémorrhagie. Le frisson est attribué à l'action du chloroforme et qualifié pour cela de frisson anesthésique.

Ce n'est que par l'emploi des moyens les plus énergiques qu'on parvient à faire cesser l'état algide, et cela seulement au bout de deux heures.

Une canule périnéo-vésicale a été placée dans la plaie d'opération à reflet Je rendre plus assuré l'écoulement de l'urine au dehors et de prévenir toute infiltration urineuse. Retour des urinés par les voies normales, le quatrième jour, malgré la permanence de la canule périnéale.

Le huitième jour, tentative de cathétérisme suivie dans la soirée d'un frisson très-intense.

Le 4 août, vingtième jour de l'opération, le malade se lève et descend au jardin.

Le malade a été suivi depuis sa sortie de l'hôpital et, le 24 septembre, il était parfaitement bien et avait repris ses forces et ses occupations.

Réflexions. — L'opération n'a présenté à noter que deux circonstances :

i° L'ouverture de l'artère latérale gauche du bulbe, qui donna un jet de

sang presque aussi volumineux que celui qu'on aurait pu attendre de la

honteuse interne. Cette artère, liée au moyen du tenaculura, n'a donné

lieu à aucune hémorrhagie ultérieure.

2° La fragmentation du calcul sous les tenettes. Cette fragmentation a nécessité trois ou quatre réintroductions de l'instrument. Elle a exigé un soin particulier pour s'assurer qu'aucun fragment n'était resté dans la ves-

sie, et l'emploi des douches vésicales énergiques pour expulser tous les résidus du calcul. Le fragment le plus volumineux présente 3 centimètres et demi de longueur sur 2 centimètres et demi de largeur et \ centimètre et demi d'épaisseur.

Dans les diverses introductions du doigt que j'ai eu l'occasion de faire dans le cours de cette opération, soit pour reconnaître directement l'état de la plaie, soit pour m 'assurer de l'extraction complète des débris du calcul, qui s'était brisé sous les tenettes, j'ai pu constater deux choses :

4° Le passage très-facile du doigt à travers la plaie en Y, faite par le lithotome double à la prostate ;

2° La parfaite régularité, l'absence de toute déchirure de la plaie prostatique.

Le facile passage à travers la plaie est une des supériorités de la taille bilatérale sur la taille latéralisée. Il est évident que, si vous divisez du même coup la prostate dans deux de ses plus grands rayons, vous, avez, non pas dans la proportion du double, mais dans une mesure susceptible d'être géométriquement démontrée, une facilité plus grande à extraire le calcul. Nous ne comprenons pas que l'on puisse contester cet avantage et que l'on préfère systématiquement l'incision unilatérale à celle qui se fait sur les deux côtés de la prostate à la fois. Nous ne pouvons attribuer qu'à des habitudes d'opérateur, l'usage que conservent encore de très-habiles praticiens de recourir à la taille latéralisée.

Mais si les habitudes, de l'opérateur doivent être traitées avec égard, il y a quelque chose de plus respectable encore, c'est le choix le plus judicieux et le plus profitable des procédés opératoires.

Compenser l'influence de la plaie prostatique par la déchirure que doit faire pour se livrer passage, un calcul tiré avec force, et dire comme atténuation qu'une plaie par déchirure possède certains avantages que n'a pas une plaie par incision, surtout au point de vue de F hémorrhagie, c'est étayer d'une bien pauvre raison une manière de faire irrationnelle et presque barbare.

Compenser l'insuffisance de la plaie unilatérale par une incision secondaire, que l'on prétend placer plus opportunément que la grande plaie oblique, dont on se prive en n'agissant d'abord que sur un seul côté, et prétendre qu'on obtient ainsi en deux temps, une ouverture plus spacieuse que celle donnée parle lithotome double, c'est appuyer par une argutie géométrique, un procédé opératoire essentiellement défectueux.

Le débridement après coup d'une plaie faite à la prostate, est une opération plus difficile qu'on ne croit à bien exécuter, et qui, de plus, fait courir des dangers réels. Couper à une très-grande profondeur un tissu aussi résistant que celui de la prostate, surtout chez les vieillards atteints de calcul ; donner à l'instrument même boutonné une certaine course de va-et-vient (car ici il est impossible de couper par simple pression, comme

812 SECT. XI. - OPÉR. SUR LES ORGANES GÈMTO-UR1NAIRES.

on le fait dans la hernie pour le débridement des anneaux) expose à de graves inconvénients; donner au débridement retendue justement nécessaire sans sortir des limites de la prostate, en un mot sans rester en deçà ou sans aller au delà de ce qu'exige la sortie sans violence du calcul, est un tour de force aussi heureux qu'habile quand on se sert du bistouri.

Il faut bien prendre garde que tous les instruments destinés à la division du tissu prostatique ont été pourvus d'une très-grande force par les fondateurs de l'opération qui avaient peut-être un sentiment plus exact de certaines conditions du procédé opératoire, que ne l'ont beaucoup de chirurgiens modernes. Et cela est facile à comprendre. Les fondateurs faisaient en quelque sorte par centaines des opérations, qui dans la pratique des chirurgiens actuels ne se présentent quelquefois qu'à d'assez longs intervalles. Ils avaient donc compris qu'il fallait beaucoup de force pour bien ouvrir le col de la vessie. Aussi comparez l'énergie d'action du litbotome de frère Côme, du gorgeret d'Hawkins avec celle que peut avoir un bistouri à long manche, agissant par son extrémité seule au fond d'une plaie pareille à celle de la taille latéralisée.

Les instruments anciens, gorgerets et lithotoraes, sont évidemment disposés pour avoir une force en quelque sorte irrésistible. Voyez leurs manches. C'est toujours en les saisissant à pleine main, et en agissant par un mouvement de totalité du poignet que le chirurgien accomplit avec eux la section des tissus. De plus, il est dans le mécanisme de ces instruments de s'adosser toujours à un point fixe, et même de donner à la prostate des conditions particulières de stabilité, afin qu'au moment de l'action cet organe ne puisse éluder l'effort qui le divise. Dans l'emploi du gorgeret, l'adossement au point fixe s'effectue par la pression de l'instrument contre la cannelure du cathéter. Dans l'emploi du lithotome, l'instrument porte eu lui-même le point d'appui, puisque la gaîne dont il est muni fait contre-appui à la lame.

Ce sont ces dispositions instrumentales, et l'indication dont elles découlent, à savoir, la très-difficile section du tissu prostatique, qu'on devrait un peu plus méditer quand on parle de ces débridements après coup, comme de la chose du monde la plus simple. Ne semblerait-il pas qu'il s'agit tout bonnement de la section d'une bride filamenteuse, ou de l'agrandissement d'une ouverture annulaire?

L'absence de toute déchirure à la plaie prostatique dans l'observation que nous avons rapportée est un fait d'un certain intérêt pratique, en ce sens que la construction du lithotome double expose d'une manière presque inévitable à un peu de dilacération au moment où on le fait pénétrer dans la vessie.

Voici mes observations à ce sujet :

A l 'époque où je faisais des cours de médecine opératoire, j'avais l'habitude de procéder à une autopsie attentive des résultats de l'opération

exécutée sur tous les cadavres qui servaient aux manœuvres opératoires. Je trouvais toujours une déchirure au sommet du V que forme l'incision prostatique. J'attribuai d'abord cette déchirure à la violence exercée par le bec du lithotome au moment où 1 on franchit le col de la vessie.

Plus tard je m'aperçus que la déchirure tenait à ce que, dans le mouvement énergique de pression qui peut seul donner la certitude de ne pas abandonner la cannelure du cathéter, le lithotome subissait un redressement de sa courbe, par suite duquel les lames sortaient de leur gaine dans une faible étendue à la vérité, mais assez pour que l'instrument ne pénétrât dans la vessie qu'à l'état de déploiement commencé.

Le lithotome double que j'employais lors de ces premières remarques servait depuis longtemps. Je crus d'abord que l'inconvénient déjà signalé tenait à la défectuosité et à l'usure de cet instrument ; mais j'ai acquis la preuve que les lithotomes doubles les mieux faits et entièrement neufs n'en sont point à l'abri. Pour y remédier, il faut :

1° Un peu de diminution dans le degré de courbure du lithotome double ;

2° Une pression, je ne dirai pas modérée, du bec de cet instrument, car le temps de l'opération par lequel on fait pénétrer le lithotome dans la vessie, devient excessivement dangereux si l'opérateur a le malheur de tenir mollement le bec du lithotome contre la cannelure, mais du moins

une pression qui ne soit pas assez forle pour faire sortir les lames.

Taille prérectale (h. nélaton).

Le doigt étant introduit dans le rectum, on fait à un centimètre et demi au-devant du bord antérieur de l'anus, une incision courbe ou transversale de 3 centimètres d'étendue. Les fibres du sphincter, étant mises à nu, sont incisées lentement et couche par couche. On a soin pendant cette section de s'éloigner du bulbe que l'opérateur a pour but d'épargner et de se rapprocher du rectum dont on constate la position à l'aide du doigt introduit dans l'anus.

Cela fait, on reconnaît la pointe de la prostate et l'on ponctionne l'urètre avec un bistouri à lame étroite et à dos très-épais dans le point où ce canal va traverser la glande. Comme le dos du bistouri appuie sur la face antérieure du rectum, le doigt introduit dans cet organe sert à repousser l'instrument dans la portion qui avoisine la pointe de manière à couper l'urètre en s'aidant d'un léger mouvement de bascule du bistouri qui agit comme un levier du premier genre.

On glisse alors par la cannelure du cathéter la pointe du lithotome double, et tout se passe comme dans la taille bilatérale de Dupuytreu.

Taille médiane bilatéralisme.

Le propre de ce procédé que j'ai employé sur le vivant, c'est de n'ouvrir la peau avec le bistouri que dans une très-petite étendue sur la ligne me-

diane, immédiatement au-devant de l'anus, comme le fait M. Nélatoo. pour son procédé de taille prérectale. Mais au lieu d'inciser la peau latéralement, comme il le fait avec le bistouri, je me contente de pratiquer avec cet instrument une simple moucheture exactement sur la ligne médiane et dans le seul but de faire pénétrer dans la portion membraneuse de l'urètre, le bec du lithotome double.

Aussitôt que ce temps de l'opération est terminé, j'introduis d'emblée le lithotome, et je le retire de telle manière que la section de la prostate et celle de la peau se fassent en même temps sur les parties latérales et parle même instrument.

J'ai pratiqué cette opération pour la première fois en juin 1858 sur un jeune homme de dix-huit ans.

Je me sers pour cette opération du cathéter le plus large que puisse recevoir le calibre de l'urètre.

Taille médiane par écrasement linéaire.

On se sert pour cette taille, d'un cathéter cannelé très-gros, aussi gros que les instruments de lithotripsie.Le cathéter préalablement introduit dans la vessie, et le malade placé dans la position classique de l'opéré de la taille, le chirurgien introduit l'indicateur gauche dans le rectum; après s'être rendu compte de la position du bord postérieur de la prostate, pour ne pas aller jusque-là, il dirige sur le doigt introduit dans l'anus un troisquarts courbe , destiné à conduire l'anse métallique. Ce trois-quarts est enfoncé dans la paroi antérieure du rectum, au-devant du bord postérieur de la prostate ; puis, l'extrémité rencontrant la cannelure du cathéter, ce trois-quarts est ramené en avant dans la même cannelure. De cette façon, l'opérateur le fait passer à travers la paroi prostatique de l'urètre. Quand l'opérateur sent dans les téguments du périnée la pointe du trois-quarts, il l'enfonce à travers la portion membraneuse, en arrière du bulbe, qu'il ne doit pas atteindre, et le fait sortir par le périnée à travers le triangle recto-urétral. L'anse métallique étant ensuite passée, l'opération se termine comme les autres opérations par écrasement linéaire.

Il résulte de là une plaie comprenant la paroi antérieure du rectum tout à fait à sa partie inférieure, la partie antéro-inférieure de la prostate, la la portion membraneuse de l'urètre, et le triangle recto-urétral du périnée.

On pourrait objecter que dans les cas où la prostate est volumineuse ce procédé serait d'une application très-difficile. Je ferai remarquer que. quelque développement qu'ait acquis la prostate, c'est un tâtonnement qui n'est ni long, ni difficile, ni dangereux, que celui par lequel se cherchent deux instruments aussi gros que le sont le cathéter et le trocart dont je me sers.

Il est une particularité curieuse et très-importante à connaître au point de vue pratique, particularité que j'ai observée sur un malade que j'opérais en

présence de M. le professeur Scbultz, de Vienne, je veux parler de la disparition subite de la sensation cathétérique au moment où l'on va pratiquer la taille. Ce phénomène est dû à l'écoulement subit dans la vessie d'un sang qui se coagule sur-le-champ et forme au calcul une enveloppe assez consistante pour éteindre le contact sonore de l'instrument contre le calcul.

Obs. — Calculs vésicaux. — Opération de la taille par écrasement linéaire. — Trou de (Pierre), 59 ans, marin, né à Tréport (Seine-Inférieure,) est atteint de la gravelle depuis près de vingt ans. 11 en a souffert à diverses époques. Il rendait tantôt un sable fin , tantôt des graviers plus volumineux ; quelquefois il remarquait seulement que les surfaces sur lesquelles il avait uriné devenaient miroitantes. Il passait rarement trois mois >ans éprouver quelque atteinte de sa maladie.

L'an dernier, au commencement de Tété, il cessa de rendre des graviers; mais bientôt la miction devint douloureuse, souvent impossible. Quelquefois le jet d'urine s'interrompait brusquement ; en un mot, le malade éprouva tous les symptômes de la pierre.

A la fin du mois d'août, il se souniit pour la première fois à des manœuvres de lithotripsie. Deux séances suffirent pour amener l'expulsion d'une abondante quantité de fragments de calcul et en très-peu de temps la guérison eut lieu.

Cette année à la même époque, les mêmes symptômes se sont manifestés; cette fois encore, dans le courant d'août, le malade eut recours à la lithotripsie, malheureusement le résultat n'a pas été le même. Après quatre séances, la vessie s'enflamma, et l'on dut s'arrêter.

A bout de moyens, le malade est venu à Paris et est entré à l'hôpital Lariboisière.

C'est un vieillard cassé, affaibli, paraissant avoir beaucoup souffert, mais plein de courage. Il urine à chaque instant, et souvent sans le vouloir ; ses vêtements «sont mouillés. L'urine est mêlée de pus et fétide, le bas-ventre douloureux. L'introduction d'une sonde, conduite avec ménagement, fait constater immédiatement la présence de calculs dans la vessie. Une potion belladonée calme l'incontinence d'urine pendant la nuit.

Opération. — Elle a été faite en deux séances : Le premier jour, 3 octobre, le chirurgien, après avoir introduit dans la vessie un cathéter cannelé, fait entrer dans le rectum un trocart courbé et l'enfonce dans la prostate, au niveau de la limite supérieure de cette glande, demanièreà lui faire rencontrer la cannelure du cathéter. Arrivé ainsi dans la vessie, il pousse le trocart d'arrière en avant suivant la cannelure du cathéter et vient le faire ressortir en arrière du bulbe, par la portion membraneuse de l'urètre. Un tube à drainage est conduit à travers tout ce trajet et fixé au périnée. 11 sort de l'urine par le tube, en petite quantité pendant presque toute la journée; mais le malade ne parait nullement affecté de cette opération préliminaire.

Le lendemain, 4 octobre, on fait passer la chaîne de J'écraseur à la place du tube et l'on coupe rapidement tous les tissus qu'elle embrasse. 11 ne s'écoule que quelques gouttes de sang, deux calculs sont facilement extraits à l'aide des tenettes. L'un est entier, gros comme un œuf de pigeon. Le second est de même volume, mais il est irrégulier et paraît avoir été entamé dans les manœuvres de lithotripsie.

Le 25 octobre il peut venir à pied se montrer aux élèves à l'amphithéâtre.

Le 23 janvier 1859, le malade écrit de Tréport qu'il ne souffre plus, mais qu'il urine toujours simultanément par la plaie et par la verge.

A la date du 7 mai 1859, Troude annonce dans une nouvelle lettre que l'urine passe encore par l'anus et par l'urètre, mais en moindre quantité par l'anus.

Au mois de juillet 1861 j'ai reçu des nouvelles de ce malade qui est parfaitement rétabli.

Depuis cette première opération de taille par écrasement linéaire, j'ai eu l'occasion d'appliquer trois autres fois le même procédé opératoire. Il est d'une exécution facile, donne une plaie simple possédant au plus haut degré l'exemption de tout phénomène hémorrhagique. C'est là tout ce que je puis dire jusqu'à présent de cette méthode qui ne pourra être jugée cliniquement que quand on possédera un nombre suffisant d'observations. — Jusque-là je considère les premiers essais que j'ai tentés comme justifiant des opérations du même genre. ,

Chez la femme particulièrement, l'opération est d'une sûreté, d'une netteté et d'une simplicité qui encouragent singulièrement à persévérer dans la voie que j'ai tracée.

Taille hypogasirique*

Le grand écueil possible de la taille hypogastrique étant la blessure du cul-de-sac péritonéal, on doit tout flaire pour éviter cet accident, qui est à bon droit considéré comme mortel. C'est là un point qu'il ne faut jamais perdre de vue pendant toute la durée de l'opération.

Presque tous les procédés qui ont été imaginés pour la taille hypogastrique impliquent une croyance que nous considérons comme erronée, et qui a ses dangers. On admet qu'il est possible de distinguer analomiquement le lieu où le cul-de-sac péritonéal se termine. C'est là une erreur, et celui qui compte sur cette possibilité s'expose au danger même qu'il veut éviter.

Loin de pouvoir discerner sur le vivant la limite du cul-de-sac péritonéal. il est impossible même sur le cadavre, et en y portant la plus grande attention, de reconnaître exactement où finit ce cul-de-sac. C'est donc sur des données autres que l'aspect anatomique qu'il faut se fonder pour éviter sûrement la blessure du péritoine.

Voici comment nous procédons à l'opération.

— Le malade préalablement endormi et couché sur le dos, l'opérateur est à sa droite ; la vessie est avant tout injectée au degré de distension qu'elle peut supporter et qui est considérablement augmenté dans la période de tolérance anesthésique.

On se sert pour faire l'injection de la sonde à dard elle-même dont on a préalablement retiré le dard.

Comme la sonde à dard pourrait donner lieu à l'échappement du liquide injecté, il faut de deux choses l'une : ou n'introduire cette sonde

qu'après qu'on a incisé la paroi abdominale, ou bien la faire construire de Celle manière qu'elle ail un système de fermeture élastique, s'opposant à l'effusion du liquide.

Il faudrait encore ajouter, comme modification à la sonde à dards un indicateur qui permit de discerner toujours, même quand la sonde est introduite dans la vessie, le sens de la concavité de celui de la convexité.

Dès que l' injection a été pratiquée, on remet le dard en place sans le pousser au delà du bec de la sonde.

Ces dispositions étant prises, on fait à la partie inférieure de l'abdomen une incision de trois travers de doigt qui descend jusqu'à la hauteur de la symphyse et un peu au-devant d'elle. Dès que la peau est divisée, et avant d'ouvrir l'aponévrose, on s'occupe de mettre à nu la partie supérieure de la symphyse. Cette précaution est pour nous de rigueur ; elle a pour objet de mettre l'opérateur à même de pénétrer dans la cavité abdominale au contact de la symphyse et non à une distance, si petite qu'elle soit, de cette symphyse.

Quand on s'est bien assuré de ce premier point, on fait une petite ponction au contact même de la partie supérieure de la symphyse qui a été mise à découvert, ainsi que nous l'avons dit. Dans cette ouverture on fait pénétrer l'extrémité d'une sonde cannelée, au moyen de laquelle on agrandit la petite incision de manière à permettre l'introduction du doigt.

Si l'on éprouve trop de difficulté, on peut débrider transversalement à droite et à gauche, mais il faut, quoi qu'il arrive, que la pointe du doigt puisse être introduite dans la plaie. On se sert alors de l'extrémité du doigt pour décoller de bas en haut la paroi abdominale d'avec les parties sous-jacentes et notamment d'avec le péritoine : ce qui s'effectue très-facilement à raison de la laxité des moyens d'union de cette membrane avec la paroi abdominale dans la partie inférieure de cette paroi.

C'est avec l'indicateur de la main droite que l'opérateur exécute la manœuvre dont il vient d'être parlé; mais, aussitôt que le décollement a été obtenu, on substitue à l'indicateur droit celui de la main gauche dont la pulpe, regardant en avant, sert de guide à un bistouri boutonné au moyen duquel on divise de bas en haut la paroi abdominale, dans Tétendue de deux à trois travers de doigt.

Nous avons dit que l'inspection anatomique ne pouvait pas faire reconnaître le point où l'on doit ponctionner la vessie au moyen du dard de la sonde. Il y a là une difficulté réelle. Voici de quelle manière nous avons cherché à la résoudre.

Pendant que l'opérateur tient avec la main droite le pavillon de la sonde, il introduit en arrière de la symphyse, l'indicateur et le pouce gauches. Au moyen de ces deux doigts il va saisir en quelque sorte au col de la vessie le bec même de la sonde qu'il a un peu retirée, puis, pinçant la paroi vésicale antérieure contre l'extrémité de la sonde, il fixe en quelque

sorte sur l'instrument cette paroi Tésiraie de manière à l'empêcher de glisser, et, par un mouvement de bascule imprimé au pavillon de la sonde, il reporte le bec de cet instrument coiffe de la portion de paroi vésicale que les doigts empêchent de glisser, il la reporte, dis-je, jusqu'à la hauteur du bord supérieur de la symphyse.

En agissant ainsi, il peut être parfaitement sûr que le dard dej'instrument ne pénétrera jamais dans le cul-de-sac péritonéal.

Il ordonne alors de pousser le dard de l'instrument, et, abandonnant le pavillon de la sonde qu'il confie à un aide, il fait parcourir au bistouri la cannelure de ce dard, de manière à obtenir une incision qui puisse permettre l'introduction du doigt indicateur de la main gauche, dans la plaie vésicale.

Ce n'est qu'après avoir accompli cette dernière manœuvre et recourbé en crochet le doigt indicateur gauche, qu'il fait retirer la sonde.

L'agrandissement de la plaie vésicale ne doit plus se faire alors que par dilatation sans emploi de l'instrument tranchant.

C'est alors qu'on s'occupe de charger le calcul, manœuvre qui peut être facilitée par la propulsion du doigt sur le calcul, au travers des parois du rectum.

L'installation d'une sonde dans l'urètre et celle de tubes à drainage dans la plaie hypogastrique, peuvent favoriser l'écoulement de l'urine au dehors. Cet écoulement doit être l'objet des principales préoccupations du chirurgien dans le traitement des suites de l'opération, afin de prévenir l'infil tration urineuse.

Voici maintenant le procédé auquel on pourrait avoir recours, m l'on

voulait appliquer l'écrasement linéaire à la taille fcypoffaatrlaue.

Il s'agirait d'établir, pour cette opération, une anse de fil passant transversalement d'un côté à l'autre de la ligne médiane. — Dans ce but, une première sonde à dard étant introduite dans la vessie et le dard pourvu d'un chas étant amené au dehors, on y ferait passer un fil dont un des chefs serait ramené à l'extérieur du méat urinaire, tandis que l'autre chef resterait au dehors à la région hypogastrique.

La même manœuvre étant répétée sur le côté opposé, on aurait deux fils placés parallèlement, et qui, noués ensemble à leur < hef urétral ramené dans l'intérieur de la vessie, donneraient une anse transversale à laquelle il serait très-facile de substituer une anse formée par la chaîne de l'écraseur.

Pour les opérations de ce genre, des mouchetures faites au derme on l'emploi d'une chaîne très-fine remplacée bientôt par une chaine plus forte, lèveraient toutes les difficultés qu'on pourrait rencontit r pour le placement de la chaîne à écrasement.

La taille hypogastrique pourrait encore être exécutée à l'aide de la combinaison suivante :

TITRE V. — CALCULS DE L'URÈTRE, 81 ft

Distendre fortement la vessie et la ponctionner transversalement ou verticalement suivant le plus ou moins d'élévation de ce réservoir au dessus de la symphyse, installer un tube à drainage qui crée ainsi par la volonté de l'opérateur deux fistules séparées par un pont; cela fait, substituer, soit dans la même séance, soit à douze, vingt-quatre, quarantehuit hojures et plus de distance de la transfixion vésicale, la chaîne qui doit diviser le pont compris entre les deux ponctions et donner dans la cavité vésicale, l'accès suffisant pour l'évacuation du calcul.

TITRE IV