LE PETIT BASSIN

Il forme une espèce de canal cylindroïde incurvé en avant et présentant 11» léger rétrécissement à ses deux extrémités, qui portent le nom de détroits, fun supérieur, l'autre inférieur; la partie moyenne est l'excavation. Il est constitué par la face antérieure du sacrum et du cocqx, par la région pubtenne et la partie interne de l'os coxal qui se trouve située au-dessous de l'i ligne innominée.

Nous avons à examiner dans le petit bassin trois régions imporlanle.i : l' l'excavation, 2"* le détroit supérieur, 3** le détroit inférieur.

KkaivatioB. — On divise, pour l'étude, la cavité pelvienne en quatre ^^t^ns : 1» Région postérieure, constituée par la face antérieure du sacrum <*! du coccyx. Nous ne reviendrons pas sur ce qui a déjà été noté en décrivant

' Us bassins présentent entre eux des différences assez nombreuses, au point de vue de •ft"" apaciié ; toutes les fois qu'il s'agira de dimensions ^exprimées par des chiflrcs, ces riMsuresi ne pourront être considérées que comme des moyennes qui ne sauraient avoir une ^lenr applicable à tous les bassins.

ii AKATOMIE.

ces OS. 2" Région atUérieure^ limitée par deux lignes partant de l'éminencc ilio-pectinée et passant par le bord interne du trou obturateur pour se rendre à la partie moyenne de la tubérosité de l'ischion. On voit sur la ligne médiane de cette région la partie postérieure de la symphyse pubienne, qui fait ordinairement une saillie plus ou moins prononcée. En' dehors, la face externe des pubis; plus en dehors encore, le trou sous-pubien fermé par sa membrane. Au-dessus du trou sous-pubien, la branche horizontale des pubis ; au-dessous, la branche ischîo-pubienne; enfin, sous la symphyse, Téchancrure formée par Tarcade des pubis. 5' Faces latérales, comprises entre les deux régions que nous venons d'examiner. Si on divise l'une de ces faces par une ligne verticale passant par la base de l'épine sciatique, on aura deux plans constitués : l'antérieur, par une surface complètement osseuse appartenant a l'ischion et dirigée obliquement en dedans et en arrière; le postérieur, simplement membraneux, est formé par des parties molles (ligaments sciatiques) et regarde obliquement en avant; c'est ce que Désormeaux appelait les plans inclinés antérieurs et postérieurs du bassin.

Le grand diamètre de l'excavation est transversal à sa partie supérieure et antéro-postérieur à sa partie inférieure.

. L'art des accouchements n'entra dans une voie véritablement scientifique que du moment où on comprit qu'il fallait établir au moyen de la mensuration les rapports qui existent à l'état normal entre le bassin de la mère et la tète du fœtus. A partir seulement de cette époque, la séméiotique de la dystode pelvienne fut constituée^ et l'on put mesurer d'une manière exacte la gravité du danger au degré de déformation du bassin.

Cette découverte, une des plus importantes que l'obstétrique doive au siècle dernier, appartient à Fiedling Oulde de Dublin (1742), et il est juste de la rattacher au nom de cet auteur pour qu'il ne soit point oublié.

Plusieurs années après, Levret* (1747) donna quelques diamètres, mais il semble ne pas avoir attaché une grande importance à cette étude, car il indique le sacro-ptibien, auquel il accorde de 130 à 160 millim. d'étendue, comme plus large que le bis-iliaque qui n'a pour lui que de 110 à 135 millim. Il passe sous silence les diamètres de la tête du fœtus, et ce ne fut qu'en 1756, dans son Traité d*accouchementSy qu'il les signala vaguement sans donner aucune mesure ; ce fut à cette môme époque qu'il parla pour la première fois et d'une manière tout aussi vague du diamètre oblique du détroit supérieur, qu'il considérait comme le plus grand de tous. Il est difficile de savoir si Levret a emprunté cette étude à Oulde, dont l'ouvrage n'a jamais été traduit en français, mais on peut affirmer qu'il n'en a point compris toute l'impor tance.

C'est en Angleterre que l'idée, d'origine anglaise, fut fécondée, et Burton ^ (1751) en porta l'étude presque au point où elle est de nos jours, li donna des planches où sont énumérées les dimensions très-complètes de toutes les parties du grand, du petit bassin et de la tète du fœtus. Il a seulement négligé de tenir compte du diamètre oblique du détroit supérieur et du sous-occipitobregmatique du fœtus.

Smeliie* (1751) décrivit d'une manière incomplète les diamètres pelviens^

PtTIT BASSIN. 15

('( c'est seulement en 1754, lorsque fui publié le volume des planches de son ouvrage, qu*il signala deux des diamètres de la tête fœtale : le bi-pariétal et [ocdpito frontal.

Rœderer * (1 752) indiqua assez nettement les diamètres pelviens, mais d*une

luanièretrop concise. Enfin Stein* (1772) les donna très-exactement, et depuis

ceUe époque ils furent introduits dans la science d'une manière définitive. Digmàres, — Après d assez nombreuses variations, voici les moyennes qui

dût été admises par les auteurs modernes.

Les quatre diamètres de Texcavation, Tantéro-postérieur, le transversal et ies deux obliques, ont une égale étendue, qui est de 130 millim. environ. Mais dans des cas assez nombreux la saillie interne des épines sciatiques forme un rétrécissement qui atteint parfois 12 à 15 millim., ce qui donne sur ce point à l'excavation une forme ovalaire. Les parois de l'excavation présentent entre elles des différences de hauteur très-considérables. La postérieure mesure perpendiculairement 12 centimètres, et 15 en suivant la courbe du sacrum, tandis que la paroi antérieure dans sa partie médiane n'en présente que fulre. Les parois latérales ont un étendue verticale de 10 centimètres : ce qai constitue la moitié de la hauteur totale des deux bassins, mesurés de fa créle iliaque à la tubérosité de l'ischion.

Udrconférence de Texcavation est de 36 centimètres

BiÊfH Mqpériewr (détroit abdominal^ isthme du bassin^ marge du bas- '<)i). — il est formé par une ligne circulaire et saillante constituée en arriére parfangle sacro-vertébral et le bord antérieur de la base du sacrum* latéralelaent par la ligne courbe qu'on voit à la partie moyenne de la face interne du coxal : elle se termine antérieurement sur la branche horizontale des pobîs.

Cette ligne, mousse en arrière, présente en avant une saillie à arête vive ; si Ml la considère en elle-même et isolée des autres parties du bassin, elle n est pas dirigée suivant un plan horizontal : elle s'élève brusquement en arrière à la région sacro-vertébrale, s'abaisse sur les côtés et s'élève de nouveau jusqu'aux épines du pubis; là elle devient horizontale tout à fait à sa partie antérieure entre les deux épines pubiennes, de sorte que le diamètre aotéro-postèrieur se trouve situé sur un plan un peu plus élevé que le trans* »ersal.

On a voulu comparer le contour du détroit supérieur à un ovale, à un triangle, «i un cercle, à un cœur de carte à jouer, à une ellipse, etc. La comparaison est un moyen utile pour graver dans la mémoire la forme des choses dont on doit garder le souvenir, mais c'est à la condition qu'il existera une ressemblance 'véritable entre les deux termes de la comparaison. S'il en était autrement, le Kioindre inconvénient de cette méthode serait de donner une idée très^fausse des dispositions dont on doit se rappeler, surtout s*il est nécessaire de se les rappeler bien exactement. Or, la diversité de forme des figures évoquées, et le peu de rapports qu'elles ont entre elles (exemple : le cercle et le triangle), prouvent suffisamment que le détroit supérieur ne peut leur être comparé, ie repousse donc comme inexacte, et plus nuisible qu'utile, toute compa-

A.NATOMIK.

Fig. 10. — DniiftTRB DU Bissiîi. — 1. Sacro-pubien. — 2. Obliques. 3. Traosverse. —4. Bis-iliaque.

raison du (Ictioilsupùneur avec une ligure de géoinélrie régulière. Jeii*os< nièuie pas», eu raison de la diversité de ses aspects, dire que le bassin semble exacienient à un aulre bassin, car il est peu commun de rencon deux pelvis tout à fait semblables. L*angle sacro-vertébral domine le dél supérieur et forme une saillie qui diminue le diamètre correspondant, t un peu moins étendu que le diamètre transversal. Diamètres. ~ Dans un bassin bien conformé les diamètres du détroit si

rieur,aunombredequal offrent Tétendue qui si 1® Le sacro-pubien (< téro-postérieur ) , qui Tanglesacro-vertébrai t tend au bord supérieur la symphyse pubienn mesure H centimètres.

2"* Les deux obliqtu étendus de la région ani rieure de chacune d symphyses sacro-iliaques Téminence ilio - pectine du côté opposé: 12 cent mètres. En accouchement, on les nomme diamètres obliques droit ou gauclu Us tirent leur dénomination du point où ils se terminent sur la partie antt' rieure du bassin. Ainsi le diamètre oblique gauche part de rérainencc ilio-pcH linée de ce côté pour se rendre en arrière à la symphyse sacro-iliaque droite 5** Le transverse^ se dirigeant du milieu de la ligne innominée de l'os coxa vers le môme point de Tos du côté opposé, mesure 13 centimètres et 1/2. Il e^

un peu plus rapproché du sacrum qu< ^7n. du pubis et coupe le détroit en deuj

\ parties inégales.

\ Pour se graver dans la mémoire ces

\ chiffres un peu arides, mais très-impor-

j tants, il sufRt de parcourir par la pen- / sée le quart de la circonférence du / bassin, comme une aiguille parcourt / un cadran. En avant se trouve le noin- / bre le moins élevé : 11 , en suivant et

plus loin, 12; puis eiifin 15 1/2. La progression est croissante , à niesuio qu'on . s éloigne du point de départ.

Yelpcau * admet un quatrième diamètre, représenté par une ligne qui de l'angle sacro- vertébral se porte à Téminence ilio-pectinée, et qui mesurerait de 99 à 104 millim. Stoltz voudrait la réduire à 88 ou 90 millim.Je ne noterai que pour mémoire le diamètre indiqué par Burns, constitué par une ligne partant de la symphvbe sacro-iliaque à la crête des pubis. Cet auteur était mieux inspiré en signalant comme Velpeau le diamètre sacro-pectiné.

Fig. II.

PbTIT BASSIK. 17

H\)^n a négligé Tétude de Tun des points les plus importants de la niensuraissii^ pelTienne, celui que dans les déformations du bassm le praticien explore iia>4p\Qâ souvent :c*est un diamètre mixte qui appartient à Texcavation et au le & èlrmt sapérieur; il est constitué par une ligne partant de Tangle sacroaiit lertéM et aboutissant an bord inférieur de la symphyse pubienne ; je le WfimumsaerO'isous-pubien; il mesure 125 millimètres. Cesl, je le répète, le diamètre qu'on apprécie le plus exactement dans les de dyslocie pelvienne, et en défalquant de la distance obtenue par le oa le pelvimètre un centimètre ou un centimètre et demi (limite qui avec le genre delà déformation), on compense l'obliquité de la ligne tombe au-dessous au lieu de se terminer à la partie supérieure de la bnimnphyse pubienne, on obtient alors approximativement le diamètre du déric. Iroil supérieur.

La circonférence du détroit abdominal est de ^0 centimètres environ. lécrato iniévicBr (pértetel). — Il constitue l'orifice inférieur du petit ba^; sa configuration est trés-irrégulière et se prête encore moins que le supérieure aux comparaisons géométriques. 11 est constitué en avant sur la ligne iBédiane par le bord inférieur de la symphyse pubienne, le ligament souspobien et le bord interne de la branche ischio-pubienne, qui est dirigé directement en avant à sa partie moyenne, comme si un corps volumineux, en sortant péniblement du bassin, lui avait imprimé cette direction ; tout à fait en bas, parles tubérosités de l'ischion ; en arrière, par le bord inférieur dos ligaments s-iatiqafô, et sur la ligne médiane, par les bords et le sommet du coccyx.

La disposition de ces parties permet de les diviser en deux plans inclinés : l'un antérieur, ayant la forme d'un Y, dirigé de haut en bas et d'avant en arrière, et constitué par des éléments osseux, est inextensible ; l'autre, pobténeur, dirigé d'arrière en avant est formé par des parties fibreuses et mobiles qui permettent une certaine extensibilité ; les points de convergent des deux plans sont les tubérosités sciatiques. Le détroit inférieur présente trois échancrures et trois saillies, i** Èdiancrurâs. — La plus importante est située en avant ; elle porte le nom d'arcade pubienne. Sa hauteur est de 60 millimètres, sa largeur sous le ligament triangulaire de 27, et de 95 inférieurement au niveau de la partie la plus large. L'ouverture de l'angle formé par l'arcade pubienne est de 7<) degrés. Les deux autres échancrures appartiennent au plan postérieur. Hles sont limitées à leur partie moyenne par le bord inférieur des ligaments i^cro-sciatiques, à leur extrémité antérieure par la tubérositc sciatique, et en arrière par te coccyx. Elles mesurent à leur base, constituée par une ligne partant de l'iscliion a la pointe du coccyx, ilO millimètres, et de la base au commet 30 millimètres.

^ Saillies^ — Les deux plus importantes sont les tubérosités ischiatiques ; elles occupent le point le plus inférieur des parties solides du bassin. C'est ourles ischions que le tronc repose dans la station assise. Elles dépassent, conuneuous le dirons tout à l'heure avec plus d'insistance, la troisième saillie formée parle coccyx, point mobile, dont la projection en arrière augmente i étendue du diamètre qu*il limite.

AKATOMIE.

On accorde au détroit inférieur la figure d'uuovaleâ grosse cxlréiiiitê postérieure. La description que je viens de faire de ses irrégularités montre, je Tespère, qu'il existe là un véritable abus de la comparaison. Il est vrai que si on regarde le détroit inférieur à travers l'excavation, la perspective lui donne îi peu prés cette forme ; il est vrai que Chaussier, en appliquant une feuille de papier sur le sommet du bassin, et en suivant avec un crayon les contours de sa partie inférieure, a obtenu une figure ovalaire, mais c*est en rendant sa forme plane à la feuille qu*il avait appliquée sur les irrégularités. Ces moyens ai'tificiels donnent une trés-fausse idée de la réalité ; ils placent sur un niêuie plan des parties qui sont sur des plans très-différents et qui conservent entre elles des rapports invariables.

En examinant le détroit inférieur sans idées préconçues, j'ai constaté que non-seulement ses différentes parties ne sont point sur un même plan, mais encore qu'il existe une disposition très-importante et qui, je m'en étonne, a écbappé aux maîtres de notre art : c'est que le sommet du bassin se dédouble en deux détroits inférieurs, en deux étages, dont l'action comme obstacle n'est pas simultanée.

Dans l'étude de cette région, il faut tenir compte surtout des éléments qui peuvent s'opposer à l'expulsion de la tète fœtale. Dans le sens antéro-postcrieur, nous trouvons le bord de la symphyse pubienne et le coccyx, ou plutôt le sommet du sacrum ; dans le sens transversal, les deux tubérosités des ischions. Or, en faisant passer une ligne par chacun de ces diamètres, on

constate que la ligne coccy-pubienne AB est pltis élevée que celle bis-ischiatiqtte CD. J'ai trouvé que les points d* intersection de ces deux lignes sont séparés par une distance HUdeob millimétrés. Celte distance serait beaucoup plus grande si, au lieu de prendre le sommet du coccyx comme limite postérieure de ce diamètre, on prenait le sommet du sacrum, qui est la véritable limite physiologique. J'en conclus que les obstacles à l'accouchement, résultant du détroit inférieur, n'agissent que successivement; et si la difQculté provenait par exemple d'un excès de volume de la tète du fœtus, ce ne serait qu'après que l'obstacle coccy-puWen serait franchi, que l'obstacle bis-ischialique se présen-

Dlllt:CTIO.> l»L' rtTIT BASSIN. 1 0

lerait Si ou voolait donc décrire rigoureuseiiieiit, au puinl de vue i\v l'ao

couchemeot, la disposition du détroit inférieur, il faudrait le dédoubler en

devtx parties, Vune supérieure, coccy-pubiennc, et l^autre inféi'ieure, his-

ischittique.

Diamètres. — Comme pour le détroit supérieur, ils sont au nombre dv

quâtfp.l* Vantéro'postérieury cocof-pubien, étendu de la pointe du coccyx au

soiDDiet de l'arcade pu*

bieDne, il mesure 11

centimètres ; mais au

moment du travail, la

rétropulsion du coccyx

iui donne environ 15

millimètres de plus, ce

({ui donne un total de

ifô millimètres. On a

Ihabitude, que l'examen

aoatomique de la région

ne justifie pas, de prendre en arrière la pointe du Goccvx comme limite ^'îg- i3. — DuMiTBEs do déthoit i.NFKmttn.

do détfk inférieur. Ce '' ^«^«î-p»"'^"- - '" ^'^^''ï"^- " - Tr«"«ve..o.

mol détroit entraine avec lui, dans cette circonstance, l'idée d'un obstacle ré^btant qui rétrécit le passage. Le coccyx n'est nullement un obstacle résistant; il cède, comme les parties molles, sous l'influence de la pression de la léte du fœtus; il ne peut donc point être accepté comme constituant un vêrilable rétrécissement, un détroit. Je considère en arrière le sommet du sacrum comme la limite postérieure du détroit inférieur; mais, pour ne rien changer aux idées admises, je me contente de noter cette inexactitude traditionneDe, et en raison de son peu d'importance je Taccepterai. ^'* Le transversal ou bii-isdttatique, dirigé d'une tubérosité ischiatique à Tautre, mesure 11 centimètres. On le considère avec raison comme inextensible. 3** Deux oblipts, partant du milieu de chacun des ligaments sacro-scialiques, et se rendant au milieu de la hauteur de chacune des branches ischio-pubiennes du cûté opposé. Us mesurent également 11 centimètres, mais par Textension (les Kgaments sacro-sciatiques, ils gagnent pendant le travail environ 15 millimèlres et atteignent à peu près 125 comme Tantéro-postérieur.

Les différentes régions du détroit inférieur jouent un rôle d'une égale importance dans la parturition ; je ne saurais donc partager l'opinion de ^vret, qui semblait ne tenir compte que du triangle coccy-ischiatique dont

û donne seulement les diamètres, ni celle plus moderne de Dugés, qui coiisi*

dère larcade pubienne comme le véritable détroit inféiieur.