TEXTURE HE L'UTÉRUS
l'étude de la texture de l'utérus gravide présente un intérêt d'autant plus "and que de tous les organes musculaires de l'économie, c'est le seul à "opos duquel on soit loin d'être d'accord. Cependant il est de la plus haute iportance pour bien comprendre les phénomènes pJiysiologiques et pathogiques de l'accouchement, qui ont pour siège l'organe gestateur, de conïHre exactement la disposition des leviers qui entrent en action, la di- ^on de ses faisceaux musculaires, leurs rapports et leurs connexions. ïns cela le mécanisme intime des contractions normales et" anormales, leurs wi^quences , la production ou l'arrêt des hémorrhagies seront des faits concourra constater mais qu'on ne saurait expliquer.
Il esisle, il est vrai, entre les diffôrents éléments contracliks de Imà une solidarité trè&-grande,les connexions sont intimer . Mal^'rè cvtte kiLi nous veiTons tout à l'heure qu'on peut analyser le mode d actioti d^s rents plans, spécialiser leur rôle et en déduire des concIiidQn.s php gjque«.
Jusqu'ici cette question a été entourée d'incertitudes, qui Ueimenl i difficultés du sujet; les nombreuses descriptions publiées concor<leiii i entre elles. Malgré ces dissidences, et grâce aux récents U^avaux d [lelii j^ Nantes), il me parait possible de donner de la texture de Tutèrus uaef> mule assez exacte.
On pourrait peut-être objecter que par cela même que les descriptions ii lèrieures à celles d'Hélie diffèrent entre elles, cette dernière pourrait riètw considérée que comme une étude nouvelle à ajouter aux autres et que i ne prouve qu'elle soit plus vraie que ses devancières. Hélie a poui^utûl reeiierrlies pendant plusieurs années avant d'en faîiv connaître lerê^ulu cetlo longue pratique d'un organe aussi difficile à analyser est dèjà^ciidd des garanties scientifiques qu'a donnés l'auteur, une forlc présomption d'« titudc, car l'œil et la main ont besoin d'un certain apprentissage familiariser avec des objets si peu distincts.
J'accepte l'œuvre d'Hélie comme l'expression la plus vraisemblable réalité. J ai puisé ma conviction non-seulement dans Tètiide de sm fn mais encore en dehors de lui et par l'examen des diiïérenls auteurs qui] fait des recherches personnelles sur cette question et dont Hélie parait » i pas connu tous les travaux. C'est en groupant les fait^ qu'on peut an pour UN semblable sujet, à une conviction, et si une partîcnlarilè desïrud a êlê observée par plusieurs anatomistes faisant autorité, il est fort pr^ quelle est réelle.
Il exisie dans l'utérus des dispositions qui sont parfaitement éU d'autres sont moins absolument démontrées, mais elle^ se présenteut m nanl entourées d'assez de garanties pour qu'on n'ait aucune raison ûé contester.
IK' la synthèse des différents travaux que je vais [)asser en revue, i ont été beaucoup trop négligés, il résulte que l'utérus peut être di« trois plans musculaires distincts et superposés. liCS couches internes ternes ont une disposition constante qui peut cepeinlaiit présenter fjud variations de détails. La couche moyenne est irrégulién\ et bien que serai soit identique chez tous les sujets la direction de ses faisceaux présente 1 dispositions tout à fait individuelles.
Hist4«rU|ae. — Vésale (1542), qui admet la nature musculaire de ïnitvluid reconnu trois ordres de fibres ayant des directions : circulaire, vértia^i fît transversale. Sa description est beaucoup trop sommaire, ilseof voir point étudié les rapports des faisceaux entre en\, et sa cum i d'autant plus regrettable qu'il n'en donne pas la fignre dans ses pïaiiehe;^
Rnijxrh (il \i) est le premier qui ait décrit la dîrectîou des f\hm^ ><•
^' "*- n a porté que sur les orbiculaires. 11 décrii au tond de lulrrtis i^"
à anneaux concentriques et successivement croîssauls, destiné, p "^
3I0DIF1C\TI0NS DK l'uTÉIU'S. 3il
it-il, à opérer le dêcoileinent du placenta. IMus tard il reconnut que le platita s'insérait souvent en dehors de la sphère d'action de ce muscle, et il i)onça à sa Ihèorie. Mais le fait anatomique subsiste et il n'est pas douteux le Ruysch ait observé une portion des deux muscles orbiculaires qui cir- «nscriTent Torifice des trompes et que nous verrons reparaître désormais \VL> presque toutes les descriptions. Sur la belle figure qu'il en donne il indique aucun autre ordre de fibres.
ywrîrich (1743) publia sur ce sujet un très-important mémoire, intéresuit .î consulter pour l'histoire de Tutérus depuis les temps anciens jusqu'à inrpoque. Malheureusement les figures manquent dans l'exemplaire qui fartient à la Faculté et pour cette raison je passerai sous silence sa desiption, car les dessins sont nécessaires pour comprendre exactement les ipositions indiquées par l'auteur.
IJ. Sue (1753) a publié le premier travail d'ensemble sur la structure de têriis. J'ai trouvé dans ce remarquable mémoire des faits qui concordent r beaucoup de points avec les recherches de Devilte et d'Hélie. Sue signale fair^ceau médian qui existe sur le fond et les deux faces extérieures de F^ne. Il note la direction transversale des fibres sous-jacentes à ce fais- 10 et la part qu'elles prennent à la formation des ligaments ronds. Seule- Dt il fait cette pari trop restreinte. A la face interne de l'organe, il décrit avant et en arrière deux faisceaux triangulaires, adossés par paires sur la neinédiaiie et qu'il appelle muscles quadrijumeaux. Nous les retrouverons osHélie d'une manière très-exacte, mais ce dernier les réduit à un seul pour aque face en supprimant la division que Sue croyait avoir entrevue sur la ne médiane. De cette façon les rapports et la forme sont exactement les Imes : les deux angles supérieurs du triangle qu'ils forment, plongent dans nfîce interne des trompes, et l'angle inférieur se dirige en bas vers le col. arrière de ces muscles, Sue décrit pour la première fois les faisceaux ortulaires qui circonscrivent l'infundibulum de chaque orifice tubaire. Il %ue la direction oblique et transversale du reste de cette couche, ainsi «i'anneau musculaire situé à l'orifice interne du col. Il semble avoir été ^ par l'intrication des éléments de la couche moyenne et en dit peu de ^- Us figures assez médiocres qui accompagnent son mémoire rendent flaires ses descriptions. Les parties fondamentales de ce travail sont «finnées par les recherches d'Hélie, qui en a étudié les particularités avec ^<ie précision.
fed^^r (1759) décrit d'une manière très-vague la direction orbiculairc, ^lodinale et transversale des fibres utérines. Il n'indique ni leur situation ''*ws rapports réciproques. La figure qu'il donne est fort imparfaite et ne Wèccnrieri au vague de la description. On ne reconnaît pas là la prêci- »n ordinaire de l'auteur.
^^' Hunter (1772). Dans la planche XIV de son magnifique atlas, on voit des ^^'ns très-exacts, comme limite et comme forme, des faisceaux concentri- 1^^ de l'orifice tubaire de la face interne de l'utérus. Les faisceaux triangu- ^'ft's ont été détruits ; le reste de la région présente les plus grands rapports ^^ fe dessin que donne Hélie. Du plan sous-jacent à ces muscles le mou-
.tïZ CnuSSESSE.
vcmciit général spiroïde des fibres est parfaitement indiqué. Dans une autre figure de la même planche, Hunter reproduit une disposition irréguliére de LandeB fascieulées nettement distinctes et entre-croisées en tous sens. On y voit des orifices circonscrits par des fibres arciformes qui rappellent ladbpt^f^ition quIluliiB a assignée à la couche moyenne du tissu utérin. Hunter signale ëgalcnienl, dans une troisième figure, mais sans pouvoir les démêler, le^ iiitrîcatjons des libres qui viennent des faces antérieures et postérieures untre-croiser sur les bords de Torgane.
A, Leroij (17H8). A travers la description inexacte de cet auteur, ouvrà reparaître encore les deux muscles orbiculah*es des orifices internes de? tronipt*s.
Meckel a Fait sur Tanatomie de l'utérus des recherches qui ont été continuées el publiées par Rosemberger (1791). Selon ces auteurs, le muscle uténu doit ùlm divisé en deux couches. Les fibres de la couche interne ont des directions dîlTèreiites; sur la ligne médiane il existe un faisceau longitudind qui donne, dans son trajet descendant, des fibres convergeant vers les ligament* r«jids qu elles contribuent à former. Les fibres du fond de l'organe ont m direction transversale, se rencontrent et s'enlacent sur la ligne médiane. Sar Jes faces, la direction des éléments musculaires est plus ou moins oblique et leur lerniiimison se fait aussi dans les ligaments ronds; cependant ^erslâ l^artie inférieure, surtout au voisinage du col la direction est complétemaij Iransvet sali\ Le volume des fibres est fort variable; elles sont plus apparenta sur Ja li^^iie médiane vers le fond. Les faisceaux de la couche profonde e» totii ent les vaisseaux d'une série de fibres trés-apparentes surtout vers les pa^ lies latérales, là où les éléments vasculaires pénètrent dans l'utérus. Les Cbm de cette couelie sont dirigées transversalement.
Le mémoire de Meckel avait pour but l'élude des ligaments ronds et dt leur rùïn. Il s est donc surtout occupé de la couche superficielle qui leoi ftmrnit des éléments constituants, et il n'a examiné que d'une manière trèssommaire la couche interne.
Cêlia {!8û7j. Le mémoire de cet auteur est presque inconnu en France. malgré la publicité qu'il a reçue en Itahe et en Allemagne, et cependant f'«l Tétude la [ihi^ minutieuse et la plus complète qui ait été faite jusqu'à a•^ ilerniei s temps de la texture de l'utérus. Sur certains points, il s'écarte, 11^ vrai, un peu de ce qu'il nous est permis d'accepter comme la vérité, niaiî. mr la plus ^MMMde partie des faits, il est fort exact; et en comparant ses plioi'heé, au nonjl)i e de sept et assez mal exécutées, à celles du bel allas d'Hélie, on trouve des ressemblances parfois assez grandes, et j'ai dû sur quelques point m'aider du travail d'Hélie pour comprendre ses descriptions assez confuse^ Je suis cependant parfaitement convaincu que le professeur de l'école d»' Nantes n'a absolument rien emprunté au savant Italien. Tous les deuionl bien observé les mêmes détails, et je ne cherche dans le rapprocheinenUif' leurs travaux qu une confirmation de leur exactitude. — tIaUa dîviî>e le tissu musculaire de Tutérus gravide en trois couches : u"^ *rès-deiise, une moyenne comme spongieuse et qui présente desi»enfin nue externe à fibres plus petites. Selon cet auteur, immédia*
MODincATiOKS BE l'utérus. 345
tement au-dessous du péritoine, en avant et en arrière du corps ci vers lo coi, on découvre une trës4brte bande de fibres musculaires à direction verticale qui recouvre ses dfeux faces comme un manteau. Ces fibres naissent au point de réflexion du péritoine sur la vessie, à la partie inférieure du col Qlèrifl, et, remontant sur le fond de l'utérus, ils descendent à sa partie posté- Heure jusqu'au point où le péritoine se réfléchit sur le rectum. Quelquesunes de ces fibres se dirigent vers les trompes en contournant le ligament rond comme un sphincter. Il est probable que Calza comprend dans cette €«uche le faisceau vertical médian et la couche musculaire sous-péritonéalc que O0U8 décrirons d'après Rouget.
Sous cette première couche on rencontre d'autres fibres; très-unies entre elk et prenant naissance sur les ligaments ronds, elles recouvrent la partie npérieure de l'organe et passent d'un ligament à^lautre; parfois elles sont réparées sur la ligne médiane par un raphé. Ce raphé n'est probablement t|ut' itf faisceau médian vertical que Caha n'a pas complètement isolé, [^'autres fibres traversent également les faces de l'organe plus ou moins fascimlées et vont se rendre aux ligaments ronds. Il ne signale pas d'une mauère très-nette la série continue des fibres transversales qui s'étendent jusju'au col.
Dans la couche moyenne il a observé des faisceaux formant des anses plus Ml moins complètes et très-nombreuses, entre-croisées entre elles dans toutes les direclioas. L'origine de ces faisceaux difficiles à voir et à isoler lui paraît tHre la ligne médiane de Torgane. Dans cette couche, la substance est comme ^Dgieuse à cause de la présence des vaisseaux. Les anses sont plus accusées voiles bords.
la couche interne est constituée par deux muscles orbiculaires qui circon- ^vent Tinfundibulum des trompes et par un faisceau triangulaire à fibres verticales dirigées selon le grand axe de l'organe; il est situé entre les muscles orbiculaires et se dirige vers le col. Les limites supérieures de ce faisceau ^'nt assez mal définies; cependant la forme qu'il lui assigne permet de croire que c'est bien celui que Sue a décrit et que nous retrouvons dans Uéiie.
Madame Boinin (iSâi). Le mémoire de madame Boivin n'a jamais été im- |»ritné; il a été communiqué en 1821 à l'Académie de médecine. J'en ai ttterrogé inutilement les archives, il n'y existe plus. On ne possède donc, «ir ce travail, que les extraits qu'on en trouve dans ses ouvrages. On a ^mdè une grande importance au mémoire de madame Boivin, parce ^oon ignorait qu'il n'est qu'une reproduction de celui de Sue, auquel elle a ^ peu près tout emprunté, même les ligaments utéro-sacrcs. Mais, en don- '^nt aux descriptions et aux figures de Sue une régularité plus grande, ^^ t'n a amoindri l'exaclitude. A la face externe, Boivin note le faisceau ^«rtical médian. Les fibres obliques et transverses des deux tiers supé- 'wurs du corps et du fond de l'organe sont séparées sur la ligne médiane 'onmie des cheveux rejetés de chaque côté de la tôte, par une raie partant ^u milieu du Iront pour aboutir à la nuque ; puis ces fibres se dirigent des ^ihérents points de la ligne médiane vers lesligamenls ronds ou les trompes,
ïig. i^ — iô^dc IA1KAAS M MicLi nâtu^ k^Ai^Âï M' Bbiw^.
qu'iU c;)uLribiienl a ionii^r. iftaiis le tiers ïiircneur, les fibres Irans^ersalfi
vont s'unir à celles de la face opposée.
A la face interne de [organe, elle mentionne le faisceau triangulaire de Sn< comme des ramifications obli^ t^ies qui ont une forme palmée. Enfin elle signale b faisceaux orbiculaires qui entourent les orifices inlerm^ des trompes.
Deville (i844) admet que les fibres qui composent b fuces antérieures et ptistè- Heures de Tutérus pro^ien nent des ligaments ronds, de iH'lui de l'ovaire et de i> trompe. Il en a obsené ip te ment en quantité con^déi-able, ayant une directions néTalemeiit trâiisversaKdans le di'doublenieni des ligaments larges.
De ces différents poinb les fibres se dirigent su la ligne médiane pitur constituer le faisceia vertical dont il a étudié avec beaucoup de son les éléments. Pour lui ce faisceau serait fiw par un brusque chan^*^ ment de direction de> fibres transversales qni deviendraient verticalt^ pendant une certâirn' étendue de leur trajH.
pour redevenir transvcî* sales, par le même procédé, de Tautre côté de la ligne médiane. V^' tre-croîsemeiitdes fibn> qui affectent cette direction donnerait naissaïKf i une série do branches d*x ou de^, et ces branches juxtaposées formeraient le faisci'aii vertical niodian.
face interne de lorga ne, De vil |o retrouve également un faisceau nie-
nez IMtftttl^HK «fc L'UT^ntï. n'.trilÉ^ UlVlLLC,
NODIFIGATIOXS DE LUTÉRUS. 545
yan vertical, formé de la même manière que celui de la fâce externe, mais œaucoup plus large, puisqu'on haut il lui assigne comme limites Torifice inerne des trompes ; nous savons que c'est là justement que se termine le faisceau triangulaire.
 la face interne, Deville prétendait que les fibres musculaires qui entourent linfundibulum des trompes n'ont pas un trajet circulaire; elles n'en auraient que l'apparence et cette disposition serait due à des faisceaux transversaux H obliques qui en se recourbant pour devenir verticaux simuleraient des anoeaia.
/lest facile de voir que sur ce point l'auteur est beaucoup moins précis qiie dans sa description de la face externe de l'organe. De plus son mémoire avait surtout pour but d'établir,à un point de vue générai , qu*il n'existe pas dans rèconoinie de muscles orbiculaires, et que ceux qu'on a décrits comme tels sont uniquement le résultat d'un changement de direction, d'un entre-croisement d\>lèmenis ayant un trajet longitudinal. Il ne pouvait donc pas admettre un démenti à sa théorie dans le travail destiné à l'établir.
Pflppenh^tm (i844) s'est servi dans ses études sur l'utérus d'un procédé ^ssez singulier. 11 a enlevé lame par lame, à la façon des tourneurs, les differenles couches de l'utérus dilaté par l'air, et en a examiné les copeaux au microscope.
U a reconnu trois couches distinctes de fibres musculaires et il a cru relûarquer que les fibres étaient plus fortes dans les deux couches limitantes fie dans la moyenne. Pour lui, la couche externe est formée sur les deux faces et les côtés de fibres longitudinales, au fond, de fibres transversales. La « uche moyenne est composée de faisceaux qui se dirigent de haut en bas ^^fs la ligne médiane, et qui sont croisés au fond par des fibres transverses pw^enant des ligaments ronds des ovaires et de la trompe ; ces faisceaux prennent une direction transversale à la partie inférieure de la matrice.
Surcespoinls, la description s'éloigne en apparence de celles qui précèdent, Daais il est possible que Pappenheim ait considéré comme couche externe la couche musculaire qui double le péritoine que Calza a mentionnée et que nous retrouverons dans Rouget et Hélie ; alors la couche moyenne serait l'exlemedes auteurs, et il y aurait concordance entre sa description et celles 9ue nous avons données plus haut. 11 ajoute que les côtés sont composés «^ mailles serrées produites par rentre-croisement de fibres obliques; cette «disposition est confirmée par Hélie.
w couche interne est constituée par deux lames. Les fibres de l'externe
'*nlourenl en spirale les angles de l'utérus et se dirigent ensuite oblique-
^enlvers le col. La plus interne forme un muscle triangulaire.
' l^/cr-Smt/A (1858), d'après ses propres recherches, divise le muscle utérin en
^<>«couches. L'interne composée de fibres circulaires entoure en haut l'infun-
«"wulumdes trompes, et forme en bas un sphincter imparfaite l'orifice du
J^lWne dit mot des autres éléments de cette couche. La moyenne, épaisse et
^^j est constituée par des bandes de fibres courant dans toutes les direc-
^^Qs; eUessont entre-croisées et entourent les vaisseaux utérins. Ces faisceaux
^"^ pluslAchement unis entre eux que dans la couche interne et donnent à
Ti iW Giiosshsst:.
cette portion de l'organe une apparence spongieuse. Ce tissu est plus fo^ vgrs le fond et semble composé de plusieurs pians.
La description qu'il donne de la couche externe manque de précision. <^ penilant les figures qui l'accompagnent prouvent qu'il admet le faisceau vt*^ tical médian et les convergences des fibres obliques et transversales vers U appendices latéraux de l'utérus.
A. Farre (1859) a surtout bien étudié la couche moyenne. Les bandes q^ la constituent, lui ont semblé très-variables dans leur trayet et entre-croise^ dans iQutes les directions. Il détaille avec moins de précision les dispositiocj des deux couches limitantes et n'ajoute rien aux descriptions précédente^ Les dessins qu'il donne de la coupe selon l'épaisseur de l'organe ne font rie connaître de nouveau sur ce point.
Dubois et Pajot (1860) ont observé, à quelques nuances prés, le faisceau mi iimi vertical de la couche externe, et la convergence vers les ligaments rond des fibres transversales.
La couche ^loyenne leur a paru constituée par des bandes courbes ard formes s'entre-croisant les unes avec les autres et très-difficiles à isoler. Suri couche interne, ils ont noté les faisceaux orbiculaires qui entourent les orilice des trompes.
l\ est nécessaire que les accoucheurs connaissent aussi exactement qu^ possible la constitution de l'organe qui joue le rôle le plus important daoi la ^'eâlalion et l'accouchement.
L'importance du sujet et l'incertitude qui a entouré jusqu'ici la slructur^ de l'utérus m'ont obligé à grouper les éléments dont la comparaison pouvaij conduire à la certitude. Cette partie historique était utile non-seulement pou^ montrer que la somme des documents sérieux était plus grande qu*on ne \i\ croyait, mais encore que les idées, sur plusieurs points, en apparence lunivelles que nous emprunterons à llélie, rencontrent dans l'histoire du passé un appui d'une valeur d'autant plus grande que cet auteur paiai^ n'avoir connu parmi les travaux de ses devanciers que ceux de liadame liojvin et de Deville.
Jt' dois dire cependant que si on trouve, dans les auteurs dont j'ai esquiis&t* les idées, l'indication des principales dispositions signalées par le professeur de l'école de Nantes, elles n'y sont le plus souvent qu'à l'état brut. Par la précision et le soin minutieux qu'il a apportés à ses recherches, Hélie leur i dûiuiè une physionomie tonte nouvelle.
Il me reste maintenant à exposer avec détails les éléments de structure de 1 utérus tels que les plus récents travaux noas l'ont fait connaître. J'emprunterai à Rouget ce qui concerne ce que j'appellerai les faisceaux extrinsèques do l'uLérus, et au mémoire d'Hélie, l'étude des couches et la direction de> lî lires intrinsèques du muscle utérin.
Nous avons vu que l'utérus n'est pas un organe aussi nettement iiniilt^ dans SOS éléments nmsculaires qu'on le décrit ordinairement. Ses iibre^ rayojincnt en quelque sorte autour de sa périphérie et on les retrouve dani*
M0DIF1CATI01S8 DE L^TÉRUS. 547
^)nenTeiopp6 périlonéale. Pappenheiiu, Ueville et Hélie ont noté cette dispo- >jtioo. Mais nous mettrons sur ce point surtout à contribution le travail de Rouget qui en a mieux observé' la structure chez les femmes et les autres iDammifèi^es.
FiBEEs EXTsiJ<isÈQC€S DE L'uTéRDs. — Je nommc ces fibres extrinsèques, parce que la plupart de leurs faisceaux ont des rôles spéciaux, plus ou moins Hrangers à la gestation et qu'ils ne concourent point à Tacte expulsif de Tac* conchanent.
L'atêrus, les ovaires et les trompes sont enveloppés dansune large membrane iendne comme une cloison entravers de la cavité pelvienne et fixée en avant et «^arriére du bassin par des prolongements. Mince et transparente dans la plus grande partie de son étendue et décrite comme une dépendance du péritoine, cette membrane e^ partout doublée d*éléments musculaires visibles à TomI nu ou au moyen du microscope. Ici condensée en rubans et en cordons, là étalée sons forme de couche ; sur certains points le tissu musculaire ne forme pas une membrane continue, mais une espèce de canevas à mailles larges dont les éléments sont recouverts et masqués par des faisceaux du lissu conjonctif fibreux dont il est extrêmement difficile de les isoler. Cepen- <lant sous Finfluence de la gestation, des éléments contractiles doublent de volume et sont plus facilement appréciables.
Le ligament rond pubien, dont la nature musculaire est depuis longtemps
Inconnue est le centre d'irradiation d'un système de faisceaux ascendants qui
senlre-croisent avec ceux du côté opposé. Par son insertion utérine, comme
Its autres muscles extrinsèques de l'utérus, il fait partie des couches du tissu
propre de l'organe, mais nous n'en examinons ici que les parties qui s'en
isolent. Rouget a appliqué à cet appareil la loi formulée par Thompson et De-
ViUe siu* les entre-croisements des faisceaux qui se rencontrent sur la ligne
médiane d'un organe. Les parties que nous décrivons sont symétriques et se
■^trouvent identiques de chaque- côté de la ligne médiane de l'utérus. Rouget
H observé que les ligaments qui naissent d'un côté de l'utérus passent de
Vautre côté en s'entre-croisant. Ainsi le ligament rond pubien de droite fran- '
cfail la ligne médiane et s'unit non-seulement à son congénère, mais encore
î^ continue avec les ligaments postérieurs du côté gauche. Cette disposition
*^t générale pour les faisceaux extrinsèques de l'utérus.
Le ligament rond pubien n'est pas un cordon isolé, comme on le prépare artificiellement ; il fait corps avec le ligament large et se continue avec ^ portion voisine. 11 émet par son bord interne, depuis le niveau de l'union <lu col avec le vagin , des faisceaux musculaires qui s'étalent en éventail sur toute la surface antérieure de l'utérus. Après avoir traversé la ligne médiane, ies fibres ascendantes se portent dans le ligament large du côté opposé. Un <*^rtain nombre viennent former le bord inférieur du ligament triangulaire de lovaire; en atteignant l'aileron de la trompe au delà de cette glande, quelques-uns se continuent avec le ligament rond lombaire.
Rouget a observé chez les animaux , et il l'admet pour la femme , que du lK)rd externe du ligament rond pubien naissent des faisceaux qui échappent à la loi de l'entre-croisement, leurs fibres s'étalent en éventail dans la partie
348 unosî^EssE,
isupériËLire de raileroii de la tromi»e du niêjiie cijlé, pDur de là ^
dans les ligaments postérieurs,
ISous noterons ègalernetit en avant la présence de libres qui se rencaîi dans les replis ulérovésicaux.
¥l^r tlÀ. — Ku^iRï ÊïTJir^aÉîrEv m: i/AN»iiitiL cÉ.ifiiiJirEUf. irtili rus cl le vi^in ioni tirs i*4r rieo poilérieiire). — fam;em£ mmcuttttres. — 6, liiserlion des rsisceatut inoiiailjtjre!» du iiu ptihis. — 7. Faisfcau de la tuvtne lunîqito provertimt du la s^iiiph^iie Sfatiij-iliaqyf* — ^1 r PiUK musculnires de l'iUf^nis, qui aix'qmp^gnent ki pr^i" dents el qai tonsUiUfiit tm " liartic Iv reiJÎWel postérieur des Ugarnenis largps. — î*. Lii^^atticiiL rwio-uLérin» ^ 10» "^ iûiid pubien, .sVlalnnt tnr loulc N stirrace aiilmeuru tie l'uh nis. — 11* tigpmeiU de I LS. — LJiTàinenti rond, su(H'rieur du Jomhait'ej ^t^^^ HccDinpag^ne et i!nvelup|>e les fai$ïeiiit î liqueji, —13. — Fai&céQUï musiulaire^ proveuauL iîn ligament de L'ovatie et s'eQlrc-ctVii»il* les suivants- — 11- Fai<icpauï provci>tti)l ilerovaire, — 1!), Ligsiu^ent ltibcM>\'ari(!n.^ 1G, ¥»in i*mnué& rlireciemeiït du ti^ament rt^tid aupéi ieuc.
Dans le feuillet postérieur du ligament large on retrouve un appaiVil correspond â celui que noiis venons de décrire en avant. Le l'âisceati le jill étroit de cens qui s'iiisèj-enl h la région lonil)aire est condensé vers le I libre de la membrane où il constitue, chez les animaux, une espèce de Cù a laquelle on donne plus parlicnliiTemrnt le nom de ligament rond fHh^iénertf^ (\ht*i la femme ce l'aiscean, an lieu d'ùtre condensé en cordon , selstf*' membrane^ enveloppe les vaisseaux qu'il accompagne vers la région lond»3if'' ri se fixe à la partie postétienre du tronc, par Tintennédiaire du fasm pty-j pHa. Les autres faisceaux descendent en dedans vers Tutérus; arrives ^i^^'V ligne médiane, ïh s\nlre-eroisont avx'c ceux du côl<'* oppoîsé et conljiiiifi**" leur t raj et ; il s se d i v i se n t e 1 1 p I u s ie n r s ord re s . Le s i n f é rieurs se por Ici il i*" "^
MODIFICAIIO.NS I>E l'oTÉRUS. 549
k rectum et la face antérieure du sacrum (ligaments tUéro-sacrés) . Les moyens semblent se continuer avec le ligament rond pubien , et les supérieurs se portent vers les parties latérales du bassin dans le feuillet postérieur des ligaments larges; un certain nombre s'infléchit en dehors à la hauteur de l'ovaire et s'attachent au pavillon de la trompe; d'autres fibres accompagnent les Tasseaux jusqu'au bord de l'ovaire et pénétrent dans le parenchyme de la glande; d'autres enfin traversent la bulbe érectile, continuent leur trajet dans railcroo de la trompe et vont se perdre dans Tenveloppe contractile de ce rofldait.
Les faisceaux qui constituent le ligament de l'ovaire naissent surtout de la face postérieure de l'utérus ; on peut les suivre à partir du faisceau médian vertical qui règne sur les deux faces de l'organe. Leur direction est ascendante à la partie inférieure et descendante à la partie supérieure . Ils convergent fers le ligament de l'ovaire, sont seulement plus nombreux sur ce point et occupent toute l'étendue de l'aileron qui contient* cet organe. Poursuivant m trajet, ils pénètrent dans l'ovaire ; d'autres suivent le bord inférieur de Klte glande, et, arrivés à son extrémité externe, concourent à former le liga- BCDt qui unit le pavillon de la trompe à l'ovaire.
SoQs l'influence de la gestation, tous ces éléments musculaires augmentent ie volume, de nouvelles fibres viennent successivement s'ajouter à celles |Q'on observe à l'état de vacuité. De plus l'ampliation de l'organe augmente l'étendue de leur surface et leur imprime des modifications analogues à celles p'on observe dans les éléments intrinsèques.
Fibres niTRnfsÈQUEs de l'utérus. — Dans l'état de vacuité les fibres musculaires de ce qu'on appelle le tissu propre de l'utérus sont à l'état rudimentaire et forment une trame véritablement inextricable. Sous l'influence de la pstalion, ces fibres subissent, non pas une hypertrophie, dans le sens pathologique qu'on attache à ce mot, mais un travail d'accroissement en tous sens. Elles présentent l'aspect des fibres lisses du tissu musculaire et fornenldes faisceaux peu distincts qu'une dissection attentive permet cependant d'isoler. Les faisceaux du muscle, enlevés, sont disposés en trois couches superposées : une externe, une moyenne et une interne. Ces trois couches, bien passez isolablesy ne sont pas tout à fait indépendantes les unes des autres; il arrive fréquemment que les fibres d'une couche passent dans la couche con- ^^ê, et de là naissent des intrications *qui ne sont pas une des moindres difficultés de cette étude.
Dans le col, la disposition des faisceaux est moins compliquée, et Hélie, dont nous allons reproduire les idées sur ce sujet, la considère comme simplement constituée par deux couches.
^^iche externe du tUsumtisculaire. — Immédiatement au-dessous de la Monique pèritonéale, on observe sur la ligne médiane, au fond et sur les deux bces de l'organe, un large faisceau qui descend jusqu'au point d'union du ^Uvec le corps. Hélie le nomme arciforme; je lui conserverai le nom de médian que j'ai employé pour le désigner dans mes précédentes descriptions. Ce bisceau varie dans ses dispositions; mais il ne manque jamais, et ses principaux caractères sont constant??.
550 cfloe^Easi:,
Sur les côtés de ce faisceau on voit des fibres fasciculées dont la direction est tran:?^ versa le ou oblique, selorî le point d'où elles émergent et qui convergent vers les appendices atlaclres aux bonis de l'organe : ligament rond, de Tovaire et ta l rompe.
Le faiiiceau mùdiaii descend toujoiirs pbis? bas en arrière qu'en avant; son origine est masquée en arriére par une mince couche de fibres transve^sale^
qu'il soulève. Il est form»' surtout de fibres traijy versâtes qui se Yecivitbent de bas en haul on de haut en bas pour constituer ses bords. Le:
fibres moyennes ont para à Hélie avoir une orkm plus profonde. Assw étroit au moment m il naît sur la face potAèrieure, il s élargit : par l'adjonction des (ihres transverses qui s'infléchissent sur ses bords.
par l'écartement de ses faisceaux et par l'addition de nouvelles fibres
— L. Ugament rond* — T* Trumpe* — 1. Faisceau mi?iïian. — .* ^ n rr" i 1
% FlUre» trtnsvei-jsalcs, —S, Hhres ih\ lisaiiitni mtid gui rîeniicml intervalles. 11 affecle la
s'épanouir sur la faiii" ant^ricurfl de rutérus. — i. Fibres prùte- fy^«,*^p H'nnp o-erbe* ^^
naiit fie Ls partie postérieure du H^^antent rcind qmi se rÈCOurl>ent ^"' '"" u ui ^ »
en draperie n^nnï de gagner It^ faiîicf^aû nn\liari. — S. Fihrcs du approchant du fond w
ûol utérin. — C. Fibrps ubliiiues. ,, , i»u-^ Uià
' 1 organe, les fibres wf^
raies se reeonrbent en dehors et se dirî{^ent vers Torigine des trompes ou le fond de 1 uténis. Les fibres niovininescontonrnent seules le fond de la matrice pour descendre î^ur la Tare anlci'icure; là elles divergent à leur tour pour devenir transversales en formant luie espèce de draperie dont V extremis externe se continue avec les ligaments ronds. Sur la face antérieure on voit parfois le faisceau médian dist^aniilre au niveau des radiations inférieurf*> du ligament rond; parfois anssi les fibres nuiyennes descendent jusqu'à ^ patlie supérieure dn col ytêrin. Sur ce point elles se recourbent en dehors^i deviennent transveî'sal es.
Le faisceau uiédiau est constitué dans sa partie postérieure par deux ci'»ehes ■ une superiu-iclle et nue profonde, qui se confondent en une seule sur le fond de l'orgauc ; là il ne reçoit plus de libres latérales dans son trajet de.^cendant en avant ; il reste beaucoup pins mince et ne présente qu'un seul pi»''" de fibres.
H elle n'admet pas corn tue règle générale l'entre-croisement constant ^^^ fibres de ce faisceau sur la ligne médiane observée par Deville. On consta'^ parfois que les fibres d'un côté passent de Tantre après un trajet vertical.
MODIFICATIOXS DE I.'UTÉRIIS. 35l
mais cette disposition, lorsqu'elle existe, n*est que partielle et le plus souvent les fibres accomplissent leur trajet du même côté de la ligne médiane.
On obsenre également que les éléments du faisceau médian ne présentent ancan entre-croisement et qu'ils forment un plan uniforme à fîbres parallèles dans tout leur trajet; au-dessous de ce plan on voit passer les fibres transTfersales.
Les fibres transversales forment la plus grande partie de la couche rauscolaire externe de Tutérus , et seulement une partie d'entre elles concourt à la lonnation du faisceau médian. Nous les avons vues recouvrir Toriginê pft4êrieore de ce faisceau; on les retrouve entre les deux couches, elles pasmi également au-dessous de lui et recouvrent les deux faces de l'organe. Elles se dirigent en dehors vers les bords de Tutérus , dans les ligaments faites, dans le rond pubien, dans celui de l'ovaire et sur la trompe. Elles Aiornissent une partie seulement du tissu de ces différents appendices. Le trajet des fibres transversales est plus ou moins oblique suivant qu'elles naissent sur un point plus ou moins éloigné du niveau de l'insertion des trompes.
i^i?.90i#— Couche scpcrficiellc de la page PosréRiECRC de l'utêbus Apnis l'accocchemem. — 0. Oraires. —T. Trompes. — 1. Branche gauche du faisceau médian. — t. Branche droite. — 3 et 4. Fibres transverses. — 5. Fibfes obliques.— 6, 7. Entrecroisement des fibres des faces antérieure et postérieure sur les bonis de l'organe.
Le ligament rond (dont nous avons énuméré déjà les éléments superficiels >insi que ceux des autres appendices) s'étale en éventail sur la surface anténeure de l'utérus et s'unit aux fibres transversales de son ibnd, à celles ^ Il partie antérieure qui forme l'espèce de draperie que nous avons indi- 1"êe tout à l'heure. Il pénétre par quelques-unes de ses fibres profondes <^ns les plans sous-jacents.
Indépendamment des éléments musculaires superficiels que nous avons ^^se distribuer à la trompe, cet organe en reçoit une mince enveloppe de *« couche superficielle.
Le ligament de Tovaire reçoit deux faisceaux qui proviennent, Tuudela partie inférieure et moyenne du corps de lutérus, et dont l'autre vient do [tjnd de Torgane. Ces fibres ont pris part à la constitution du faisceau médias, mais il en est qui passent directement d'un ligament ovarique à l'autre. Qud- 4|ues fibres nouvelles naissent dans l'intervalle des précédentes, puis tûusce^ t'ilèments condensés en cordon viennent s'insérer sur l'ovaire , le pénètrent (^t s'attachent également à son bord inférieur.
Lorsque par la dissection on a enlevé complètement le faisceau médian d les radiations de la trompe, du ligament rond et de celui de l'ovaire, les dein laces de l'organe sont recouvertes de fibres transversales qui se dirigent Ters ses bords. Celles qui sont situées sur le fond viennent se terminer sur se<
Les bords de l'utérus ont une texture particulière. Généralement les dbrc^ Iransverses du corps occupent cette région en passant d'une face à l'aatre, mais elles affectent sur ce point une disposition spéciale. Les vaisseaux pén^ Irent dans l'utérus par ses bords, et avant de s'y ramifier se subdivisent en ua irrand nombre de branches artérielles et veineuses. C'est donc à l'état de fascirules subdivisés par les rameaux vasculaires que les fibres musculaires («ass;ent d'une face à fautre , en affectant une disposition analogue à celle qui 4'aractérise la couche moyenne que nous étudierons tout à l'heure. Ue plu$, il faut noter que les fibres dans leur trajet latéral ne marchent pas sur nn même plan. Celles qui sont primitivement superficielles deviennent profondes sur la face opposée, et vice versa, et cela d'une manière irrégulière; l'intrici;lion qui résulte de ces entre-croisements permet de comprendre les obstacles qui ont arrêté les auteurs qui précédèrent Hélie dans cette étude. Les fibres les plus superficielles échappent à l'entre-croisement et poursuivent leur trajet dans les ligaments larges qu'ils doublent. Les fibres qui occupent la partie de l'organe située au-dessus des trompes descendent sur les bords de J Utérus; un petit nombre d'entre elles seulement participent à la formation ries ligaments rond , ovarique et de la trompe. Dans leur trajet descendant, elles rencontrent des vaisseaux et forment des anneaux autour de leur groupe et de leurs divisions , puis se recourbent en avant et en arrière pour deTeiiir transversales.
Les fibres de la couche externe du col sont plus lentes que celles du corps dans leur évolution. Elles sont réunies en faisceaux lamelleux qui ont une direction un peu oblique des bords vers la ligne médiane; sur ce point elb^^ croisent avec celles du côté opposé. Les fibres, qui sont très-rarement tout « tait transversales , s'écartent pour laisser passer les vaisseaux , mais ^'^ lormer autour d'eux les anneaux que nous avons indiqués tout à l'bounN surtout vers les bords ; on obser>'e le passage des fibres superficielles dansli €ouche plus profonde. En avant on voit parfois quelques faisceaux d'un vi> lume variable qui se rendent du col à la vessie et s'intriquenl dans ses fibro' Jiiusculaires.
Le tissu musculaire du col se continue avec le vagin devenu musculaire' <^ | ^a partie inférieure. |
Couche moyenne du tissu musculaire, — Au-dessus du plan que nousve [
MODIFICATIONS DE l'dTÉRCS. 355
floos de décrire dans l,e corps de l'utérus, on rencontre une couche dont les élémaits ont une disposition complètement différente , c'est la couche moyenne. Dans la région où s'insère le placenta, elle semble empiéter sur la couche interne, considérablement amincie. Les fibres de cette dernière s'écartent pour livrer passage aux nombreux vaisseaux qui forment les sinus.
La couche moyenne relativement très-épaisse au niveau du placenta diminue dans le reste du corps et s'amincit surtout vers le col. Elle est constituée par des bandes de largeur variable qui se croisent dans toutes les directions. De larges orifices vat- CQJaires séparent ces bandes ou écartent leurs fibres. Les faisceaux de la couche moyenne se recourbent eu anses autour des veines itêrines, et chaque anse croisée wr^in autre faisceau forme un umeau complet qui entoure une «ne. Plusieurs veines peuvent *"*»• 9». - tx>tx»E motewe du ti.su 0TÉn,.x a^rtenam
iiuiu^uio T^«ii<^o i^cuT^iii, ^y ^^^^ ^^ LOnOAÎJE, Sin LEQUEL i^TAlT nséné LE Pt.A-
Ire contenues dans un seul de cesta. — Les faisceaux entre-croisés foniient autour
„.„. . . j* 11 des vaisseaux des anses ou des anneaux qui les
W canaux, mais chacune d elles éneignent. - 1. sinus. - 2. Faisceaux appartenant
St entourée d'un anneau spécial * *« couche interne. — 3. Couclie superncicUe dis-
1 • ït - . r , , . acquêe. — 4. Trompe.
ewndaire. Un faisceau peut a lui
«ni former un anneau complet; on observe même parfois que les extrémités
Tune anse s'enroulent en spirale autour du vaisseau.
Connue on le voit, ce plan est essentiellement constitué par une suite de fhinctcrs étreignant chacun des vaisseaux ; la contraction utérine n'a donc «s seulement pour résultat l'aplatissement de leur calibre, ils se trouvent obturés par une stricture qui empêche l'écoulement du liquide sanguin. On »ni;oii toute l'importance physiologique qui résulte de cette disposition au winlde vue de l'hémoiThagie. Hélîe est le premier qui ait décrit avec préciïon cette particularité.
A mesure qu'on s'éloigne du point d*insertion du placenta les anneaux nubculaires sont moins accusés parce que les vaisseaux sont moins nombreux, ijwndant, sur les bords de l'organe la couche moyeime s'unit à la couche ■ïlerue pour former autour des vaisseaux des anneaux constricteurs. On en '^e même dans les ligaments larges autour des artères volumineuses qui * rendent à l'utérus.
L'^s connexions des éléments musculaires diffèrent un peu pour les veines I l»'s artères. Les fibres sont intimement unies aux veines, réduites à leur unique interne.
les artères sont au contraire isolées des anneaux par une mince gaine '^Huleuse qui leur donne une certaine indépendance et permet leurs mou- *<inienls de reirait et d'extension.
La couche moyenne du tissu utérin n'est pas nettement limitée et ses fibres passent souvent dans les deux plans qui l'enveloppent. Elle n'existe pas dans le col qui est simplement constitué par les couches interne et externe. Mous
554 GU0SSES8E.
noierons seulenieiil ici les conséquences pathologiques qui en résultent dai les cas où le placenta s'insère sur cette région. L'absence d'anneaux contra tiles autour des vaisseaux rend les héraorrhagies beaucoup plus incoercible et explique la mortalité si grande des femmes qui présentent cette anomaii Coudie interne du tissu musculaire. — Sur les parois antérieures et posl rieure de la face interne de l'utérus, existe un faisceau légèrement saillan
de forme triangulaire ; s( angle inférieur descend ja qu'à l'orifice interne du c et les supérieurs s'étend^i d'un orifice tubaiieàlii Ire. Ces deux faisceaux ei] tent constamment el ^^ parfaitement apparente, t cepté sur le lien d'implu tation du placenta m i sont déformés.
Leurs éléments se gra peut par un mccâiiisu identique à celui que um avons noté dans le faiscei médian de la couche e terne. Immédiateuieut j) dessus de l'orifice inlen du col, des fibres circuli res constituent, en se n courbant vers le haut, l'a gle iniérieur plus ou nm large du faisceau triangi laire. De nouvelles lîbn transversales vienneiil c se recourbant s'y ajoute
Fig. 9i. —Surface iNri^iiNK de l'utéius. —Plan »urKRFiciKL de LA PAiioi AKTÉRiEunB. — i. Paroi utérine. — î. Infundibulum des trompes. — 3. Faisceau trian<^'ulaire. — 4. Fibres arcifornies tapissant la voûte de rutêrus.— 5. Entre-croiseuient des libres arciformes qui se continueu' sous le faisceau
triangulaire. — 6. Orilices des sinus. - 7. Portion du fais- , • j i
ccau triangulaire de la face postérieure qui a été enlevé dans dans SOU trajet BSCemiia le voisinage des trompe». — 8. Fibres du col. —9. Fibres U^]\a « «ntii oaf fi> twriirJllt transversales.- 10. Fibres obliques. "*^"*' ^ ""'*^ '^^"^ J^ruiAUM
rité, que, sur la face po^ rieure, le faisceau triangulaire reçoit à peu prés constamment les élémeot ascendants par son bord gauche, tandis que du bord droit émergent <uc (îessivement des fibres qui montent sur la paroi utérine, puis devicimiT» transversales et se dirigent vers les bords de l'organe. Ce courant icg» lier dans sa direction traverse la ligne médiane sans présenter aucun eiilre croisement avec des fibres marchant dans une direction opposée. On ohscr^' la même disposition dans les faisceaux triangulaires de la paroi anlèrieurr. seulement les fibres transversales de la région inférieure du corps se recourbent sur son bord droit pour en augmenter le volume, et c'est de son boni {gauche qu'émanent les libres ascendantes qui deviennent transversales suf les parties plus élevées de Torgane.
MOIHFIGATIO.^8 DE l/ UTÉRUS.
Les fibres de ce faisceau ont donc une direction générale oblique et spi- }î(ie ascendante de ganche à droite; lorsqu'il est enlevé, les fibres de liai oQche sous-jacente conservent également une direction spiroide dans le léme sens. Seulement la spire est beaucoup moins accusée et plus ransversale. Un certain nombre de fibres, surtout à la partie inférieure lu corps, échappent à ce mouvement et se rendent d'un bord à l'autre, en snserrant dans leur trajet à peu prés le même niveau horizontal. Hunter, iaiisla planche XIV de son
illa$ a parfaitement mis en vlifr cette disposition. Le «sceau triangulaire se li- Dte à sa base, située au nieau de l'orifice interne des tKupes, par un bord formé e fibres transversales dont ^ extrémités constituant s angles supérieurs du iangle, se terminent par nix pointes aiguës qui longent dans les infudibuun tubaires.
Les fibres de la région sitée au-dessus de Torifice » trompes, sont dirigées arrière en avant et forent des arceaux qui tassent la voûte de la calé; et de là descendent ir les parois, en passant Q^ le faisceau trianguire. Les plus internes de ^que côté forment sur ligne médiane un entre- ■oisemenl trés-marqué.
irvenues au-dessus des ori- »»tubaire8^ elles se dirigent en dehors pour gagner les bords latéraux et »nmencentla série des fibres transversales. La couche des fibres arcif ormes a fond de Tutéms est épaisse, et une partie de ces éléments va s'unir et se mfondreavec ceux de la couche moyenne.
Autour de Tinfundibulum des trompes, elles sont disposées en anneaux ^ncentriqaes qui s* étendent jusqu'au point où cesse l'évasement. Chaque isciculc ne forme pas toujours un anneau complet, surtout dans la partie où -ur diamètre eit plus grand. Après un certain trajet, on voit surgir des ^bm nouvelles qui achèvent le cerde commencé.
Us anneaux lea plus excentriques continuent la série des fibres de la ligne oUiâne que nous venons d'indiquer. On observe encore sur ce point un
¥ïg. 95. — Plam pnoraxo di la coocub intMnk m l'ctéros. — 1. InfundibuluDi des trompes. — 2. Fibres verticales profenant du fond de rutênis. —5. Fibres arciformes. — I. Sinus utérins. — 5. Fibres obliques à direction spiroide. ~ 6. Fibres du col.
entre-croisement partiel et les libres supérieures des anneaux les plus grands traversent parfois la ligne médiane et vont former la partie inférieure des grands anneaux du côté opposé. La présence des faisceaux circulaires qui entourent Torifice des trompes est constante et nous Tavons vue notée pai presque tous les auteurs depuis Sue.
Dans le col, les fibres ne sont point aussi régulièrement fasciculées que im le corps de Torgane. Les saillies rameuses qui constituent Tarbre de vie preonent beaucoup de développement pendant la gestation, mais elles perdent leur régularité, et leurs fibres se dispersent en remontant latéralement jusqui rorifice interne. Elles forment des arcades superposées dans toute la bailleur des bords de cette cavité.
L*orifice interne du col est nettement déliminé par un relief de fibres régulièrement transversales qui forme une espèce de spbincter dont Taction se fiit parfois énergiquemenl sentir au moment de la délivrance. Les fibres circulaires qu*on observe dans l'orifice externe ont moins de régularité et semblent entrelacées. Les éléments musculaires du col utérin ont une direction généralement transversale, surtout dans le plan profond, qui s'unit et se conM avec les fibres de la coucbc externe, la couche moyemie manquant dans cette région.
Co«||^ d'ceil d'ciMeniUe Mir le mMcle atérla et dMMtioiM pêàjtOo^B^ifm igtA mm résultent. — Si OU examine dans son ensemble le muscle utèrùi»!! me parait possible de spécialiser assez nettement le mode d'action de chacune de ses couches et de comprendre le rôle de chaque région dans it^ phénomènes mécaniques de Taccouchement.
Dans le corps les trois couches ont une épaisseur a peu près égale, excepté au niveau du placenta. L'interne et l'externe' sont bien disposées pour l'acte expulsif à elles surtout incombe la tâche de vaincre les résislanca du col. Tous les faisceaux ne semblent pas également bien disposés pour obtenir ce résultat, c'est ce que je vais examiner. Notons d'abord que daib ct^ deux couches la disposition des fibres présente une certaine concordance. Le faisceau médian de la couche externe à fibres verticales est un peu analogue au muscle triangulaire de la face interne. A la partie moyenne da corps on trouve, dans les deux couches, des fibres transversales qui se correspondent.
La région située au-dessus de l'insertion des trompes, et qui comprend en>iroa le tiers de l'organe aune époque voisine du terme, est entièrement consliUiée par des fibres arciformes, antéro-postérieures' et transversales en dehors. seulement antéro-postérieures en dedans. Tous les éléments musculaires àa cette région agissent dans le même sens, en rapprochant le fond de ruténiï du col, en poussant directement en bas le produit de la conception, i^ anneaux musculaires qui entourent l'orifice des trompes agissent de inènk' par leur portion' située au-dessus de cet orifice.
La force qui agit directement de haut en bas rencontre donc dansie corps, comme auxiliaire, les fibres à directions plus ou moins exaclcnienl verticales, telles que celles qui constituent les faisceaux médian et triangulaire, et le prolongement vertical des fibres arciformes du fond qui vieuneot
HODincATioïcg DE l'utêrus. 557
M terminer sur les parois et les bords de Torgane. Ces divers éléments sont les plus puissants de tout l'appareil surtout vers la région située au-dessus ries trompes.
Les fibres transversales prédominent dans le corps : leur action ne me pa* rait pss directement explusive et leur contraction a pour résulta t de diminuer les diamèfres horizontaux de la cavité utérine, et lu donnent la forme im erifiidre résistant qui fournit aux fibres de la région supérieure et aux Tertieiles un point d'appui solide.
Les fibres circulaires du col sont complètement antagonistes de celles du fond; r&nneau contractile qu'elles forment résiste energiquement à la dilatatmo. Je ferai remarquer que la force qui doit produire cette dilatation ne réside nullement, comme on le croyait, dan§ les éléments musculaires qui se ^ntinoent avec la région cervicale; quelques auteurs ont cru que des fibres da corps de l'utérus venaient, dans une di ection verticale, se confondre avec celles du col et en opéraient la dilatation en exerçant aes tractions sur les différents points de sa circonférence. Aucun des faisceaux qui l'avoisinent n'apssent dans ce sens. Les fibres transversales du corps, bien loin d'y concourir, augmenteraient plutôt la résistance, et les fibres verticales provenant des faisceaux médian et triangulaire disparaissent avant d'atteindre même son (niCre supérieur. I a dilatation doit donc s'opérer sous l'influence de Tetfort des fibres arciformes et verticales, tramtnis a 4 col par Vœuf et son contenu.
Je serais disposé à considérer le muscle utérin dans son ensemble lofsqu*!! nilreen action comme un levier du premier genre. Sa puissance résidaraâl4ians tes plans du fond et les fibres verticales, le point d'appui dans les fibres transversales de la région inférieure, et la résistance dans le col.
Je sais qu'en envisageant ainsi l'action générale de la force utérine, je né- ^ige quelques points secondaires. Ainsi la covche :noyenne irréguliére que wus examinerons tout à l'heure, en dehors de son rôle spécial, doit contriber à l'expulsion du fœtus; il existe en outre dans les autres couches des ^res à directions oblique, spiroîde, des entre-croisements qui doivent rem- ^r un réie. Les leviers que ces faisceaux représentent doivent nécessairement ^gir selon leurs points d'insertion. Mais ces agents secondaires ne peuvent codifier d'une manière sensible la théorie que j'expose ; leur action disparait levant la puissance manifeste des grands plans musculaires dont nous venons l'analyser la direction, et je m'abstiendrai de préciser l'usage de faisceaux ^réguliers pour ne pas émettre sur ce point des hypothèses dont la démon* ftration m'échappe.
In faisceaux annulaires qui circonscrivent les orifices tubaires, envisagés Uns leur ensemble, ont probablement pour fonction de rendre plus profonds ^s infundibulum des trompes qui n'existent pas dans l'utérus gravide à terme <»r5que l'oeuf est intact, mais qui sont très-marqués après Taccouchement. La »niraclion de ces anneaux diminue donc la capacité du fond de l'organe ^q«e la rupture des membranes ou l'expulsion partielle du fœtus ont amoindri le volume des parties sur lesquelles l'utérus réagit. Nous verrons en traitant, dans la dystoeie,- del'enchatonnement du placenta que les faisceaux
ii :4 kim» hé^fêmpmiê fit émi VéÊÊÊét^
ah i( rn irrlt | mm ft ■ rwgir ni naaiiMi Aï U \
#>•) iiiMNiit ilmii if^i rjriinlii^ iiiUTrum qu'on l'obierfê.
^ ti*M ftbfif itttiiaitiirei ipii« éisi crrUi
f^ 4ri}[)«,iiibiieaiiiriiifiïiei]laliH de Tefal
I Nil|iMU<iliiri ir^liiiiiii«ii{» iKHivriiiii qijfï jKiui venons de sign«l<!i' fboi
MODlFlGàTlONS PE L^UTÉRUS. 359
• ilbriies élémentaires se réunissent entre elles pour former des fibres set beaucoup moins distinctes que les fibres striées et dont Tisolemeni t difficile. Après un trajet de quelques millimètres, ou d*un ou deux Heures, elles disparaissent, soit en se terminant par deux pointes aiguës, •ifonçant dans les fibres voisines qui masquent leurs extrémités, soit en 4 don fascicule dans un autre. Les fascicules dont la direction peut érie dans une certaine étendue ne sont donc pas composés de fibres 9 parallèlement accolées, et se terminant, comme dans les muscles ^ peu près vers un môme point, mais bien par une succession de fibres, éseni et se terminent isolémeitt sur les différents points de son parti dont chacune est très-courte. Hélie compare avec raison cette dispoé celle qu*on observe dans le sacro-lombaire, dont les faisceaux disen étage n'occupent individuellement qu'une partie de la longueur ..du muscle. Chacun de ces faisceaux naît sur un point plus élevé que foi le précède et se termine au delà du point où ce dernier se fixe. Bode d'agrégation s'observe également dans Fagencement des fibrilles «taires dont la réunion constitue les fibres du muscle utérin, seul tissu qu'on rencontre entre les couches, les faisceaux ou les fibres alaires du muscle utérin, est du tissu celluleux aréolaire ou filamenteux fes éléments s'accroissent avec la gestation. On ne trouve de tissu fibreux km la couche qui double le péritoine.
ÈeiUure qoe «obit la meinbraiie interne de rateras — i^a muqueuse utérine qui constitue sa membrane fie forme les caduques et la muqueuse utéro-placentaire. J'ai fait l'his* de ces membranes (p. 193) et je n'ai rien à «goûter à ce chapitre auquel •vole le lecteur.
•dlieatioMi de textore cgni «e |irodoiiient dmnm la neniliraae externe MénM. — Pendant la gestation, le péritoine conserve avec l'utérus les Arts que nous avons signalés en examinant l'organe à l'état de vacuité. ibit donc une extension considérable dans toute son étendue. Cette exténue fait par un double mécanisme. D'abord un peu par le déplissement ligaments larges; cependant cette cause ne peut être admise que dans limites restreintes ; car, sur certains points, tels que le fond de l'or- «, l'insertion des trompes çt des cordons empêche le glissement de la niRrane. L'extension se fait surtout par l'adjonction d'éléments nouveaux islp tissu de la séreuse, comme nous l'avons noté pour l'élément musôûrt* de la matrice. Ce qui prouve que l'augmentation en surface ne tient pas '«^ distension mécanique simple, c'est que non-seulement l'épaisseur du ritoine n'est pas diminuée, mais encore que sur quelques points elle est 'pnentée. Cependant dans certains cas, probablement lorsque, sous l'ini«nce d'une cause pathologique, le volume de l'utérus s'accroît brusque- *nl, on observe des éraillures, des cicatrices dans le voisinage des trompes, •^cordons sus-pubiens et des ligaments de l'ovaire (Jacquemier*). Dans ces ^s les éléments nouveaux n'ont pas suffi au développement de l'enveloppe Wtonéale. Je ferai cependant remarquer que les points où s'observent ces llmiioM, prouvent que le glissement joue un certain rAle dnns les phéno-
