GÉNÉRALITÉS SUR LES PRÉSENTATIONS

Le fœtus est divisé, au point de vue des présentations, eu trois régions principales : l'extrémité céplialique, le tronc et l'extrémité pelvienne. Il peut, au moment du travail, s'offrir au détroit supérieur par l'une de ces trois divisions.

La région du fœtus qui se trouve en rapport avec le centre du détroit supérieur constitue la présentation.

Le rapport d'un point déterminé de la présentation avec les différents points de la circonférience du ilélroit supérieur caractérise la position.

Je ferai remarquer que la présentation n'est pas toujours exactement la même avant et après la rupture des membranes. Après l'écoulement d'une partie de liquide amniotique, l'utérus exerce sur le fœtus une compression qui le force à s'infléchir sur lui-même et à diminuer son grand axe. Sous l'influence de ce mouvement, la présentation devient plus fixe, mais parfois elle subit une modification assez notable pour que certaines anomalies de direction, que nous signalerons plus tard sous le nom de variétés de présentation, s'en trouvent corrigées; ou même, comme ou l'a observé parfois, que la présentation du sommet, soit convertie en présentation de la face.

Nous verrons également que sous l'influence de certaines conditions parmi lesquelles en doit placer surtout la petitesse du fœtus, ou l'abondance extrême du liquide amniotique, la présentation peut se modifier spontanément au commencement du travail.

La connaissance de la situation du fœtus et des mouvements qu'il exécute, en général suivant une impulsion prévue et régulière , est absolument indispensable pour qu'on puisse se rendre compte des. phénomènes de l'accouchement qui sont relatifs à l'enfant. Celte notion est la base de toute intervention.

Les anciens n'étaient point aussi absolument étrangers qu'on l'a cru à l'étude des situations du fœtus dans la cavité utérine. S'ils n'ont point su les classer avec méthode et en généraliser les principes comme l'ont fait les modernes, ils tenaient grand compte de la région qui se présentait t t recoi -

PItÉSENTATlO.NS ET POSITIOAS.

naissaient toute l'importance qu'elle pouvait avoir au point de vue de la marche et de la terminaison du travail. Cependant la science sur ce point s'est perfectionnée avec une lenteur extrême. Les anciens auteurs, dans leurs recueils d'observations indiquent parfois la position de la tête, mais, dans leurs traités d'accouchements, ils n'étudient pas les divers rapports qu elle affecte avec le détroit supérieur.

Smellie* qui, le premier a donné une bonne description des phénomènes mécaniques du travail, ne parle pas des positions. Levret* n'est pas plus explicite, et Peleurye* en dit seulement quelques mots. Jusqu'à Solayrés aucun principe n'a été nettement formulé. Cet auteur opéra donc une véritable révolution dans l'étude des phénomènes du travail en publiant sa nomenclature, dans laquelle il décrivit sous les noms de genres, les présentations du fœtus et ses positions.

Cependant ce n'était là qu'un premier pas vers le progrès ; Solayrès formulait une méthode de détails, laissant en dehors d'elle les principes généraux qui devaient en constituer la base. 11 tenait surtout compte de la présence des diverses régions du fœtus, et des rapports que res régions pouvaient affecter avec les divers points de la circonférence du détroit supérieur. Mais chaque région était considérée isolément, et il n'avait pas entrevu les liens qui réunissent ces présentations en groupes distincts, dont les éléments, confondus au point de vue du travail, sont soumis dans leur expulsion à un même mécanisme. En résumé il tenait compte surtout des positions du fœtus sans se préoccuper suffisamment du mécanisme de son expulsion. Aussi sa classification inexacte, même pour la présentation de l'extrémité céphalique, laissait-elle beaucoup à désirer. Les divisions étaient arbitraires et, parmi les régions qui avaient pris théoriquement place dans son cadre, un certain nombre ont été réjetées même à titre d'exception. Baudelocque compliqua l'œuvre de Solayrès en multipliant les divisions, sans en modifier le principe. Le seul changement important qu'il lui fit subir, fut de comprendre les présentations de la face parmi celles qui peuvent se terminer naturellement.

Gardien*, Cupuron*, Maygrier*, Flamant et madame Boivin* publièrent successivement de nouvelles classifications, qui, bien que différant un peu entre elles dans leurs dénominations, reposaient toutes sur le principe de l'analyse et l'absence de synthèse. Si elles présentèrent l'avantage de réduire le nombre trop considérable des présentations et positions de Baudelocque, dont l'étude était fort difficile, elles curent l'inconvénient de jeter une véritable confusion dans l'esprit des élèves qui ne savaient plus à quelle nomenclature ils devaient s'arrêter.

Madame Laehapelle* opéra la première réforme sérieuse en réduisant à deux seulement les présentations du tronc (qu'elle nomma positions), et les divisa en présentation de l'épaule droite et de l'épaule gauche. Elle se tondait sur ce que, lorsque le grand axe du fœtus se trouve en rapport avec le détroit supérieur, ce n'estjamaispar ses plans antérieur et postérieur qu'ilse présente, mais par ses plans latéraux. L'épaule forme alors le point de repère accessible au toucher, et le mécanisme du travail est le môme dans ces différents cas.

JOILIS ACC.

ACCOrCHKMENT.

Il est regrettable que cette considération ne l'ait pôint engagée à poursuivre la même réforme à propos des présentations du siège. Elle se contenta d'indiquer les raisons qui doivent les faire ranger dans un même groupe, mais elle n'osa pas secouer complètement le joug de l'ancienne nomenclature. C'est avec une espèce de scrupule qu'elle rompait en visière avec les idées reçues et elle s'excuse presque d'avoir introduit ces nouveautés dans la science.

Madame Lachapelle a simplifié la nomenclature en rangeant sous le nom de franches ou cardinales, les présentations régulières et en admettant comme de simples variétés les présentations inclinées ou irrégulières.

Dugès, considérant que la présence au détroit supérieur, des pieds, des genoux ou des fesses du fœtus, ne modifiait pas sensiblement la marche du travail, rangea ces trois présentations, jusque-là distinctes, en une seule, sous le nom de présentation de l'extrémité pelvienne. Cette dernière correction, acceptée par Dubois, compléta la réforme ; et les présentations du fœtus furent désormais classées d'après un ordre méthodique, reposant, non plus sur des divisions arbitraires, mais sur les principes généraux du mécanisme de l'accouchement.

Le nombre des présentations admises actuellement est donc seulement de cinq :

Deux pour l'extrémité céphalique :

1° La tète fléchie : — Présentation du sommet. k2° La tète défléchie : — Présentation de la face.

Une pour l'extrémité pelvienne :

7»° Présentation du siège.

Deux pour le tronc :

V Présentation de l'épaule droite.

.f»° Présentation de l'épaule gauche.

La présentation est dite franche, régulière lorsque la partie fœtale est d'aplomb sur l'aire du détroit supérieur. Dans le cas contraire, elle est dite irrégulière.

Nous avons vu que madame Lachapelle range dans une classe spéciale et désigne sous le nom de variétés, les présentations inclinées ou irrégulières. Cette division a été généralement adoptée.

Pr^wentation Irrégnlfére du loiumft. — Oïl observe parfois qu'au lieu de

se présenter d'aplomb sur l'aire du détroit supérieur, comme dans les présentations franches, la tète du fœtus est déviée de sa position normale. Si l'inclinaison est latérale, on dit qu'elle se présente en variété pariétale droite ou gauche ; si elle est défléclue, et que le front occupe le centre du détroit, la variété est frontale ; enfin elle est, dit-on, occipitale lorsque sous l'influence d'une flexion exagérée l'occiput correspond au milieu du détroit supérieur. On prétend donc que le sommet peut anormalement donner lieu à quatre variétés de présentation.

PJtKSENTATIONS ET POSITIONS.

Des faits assez nombreux ont donné la consécration clinique aux variétés pariétales et frontales et ont démontré que si le plus souvent la progression du travail suffisait pour corriger la déviation, parfois aussi il est nécessaire que le praticien intervienne pour terminer l'accouchement. Mais je ne puis accepter la réalité de la troisième variété dite occipitale, en voici les motifs :

Cette variété a été empruntée par Lachapelle û Baudeloque, et les auteurs , l'ont religieusement acceptée depuis Lachapelle sans faire attention que la présentation de l'occiput mal interprétée par Baudeloque n'est rien autre chose que la présentation régulière du sommet après la rupture des membranes. C'est, en effet, cette région que, dans l'accouchement naturel, le doigt perçoit au centre du détroit, et la fontanelle postérieure ou occipitale est le point de repère habituel, le diamètre de la tôle en rapport avec le bassin est le soiisoccipito-bregmatiqne. Pour qu'il y ait déviation, dans le sens de la flexion exagérée, il faudrait que la nuque prit la place de l'occiput, ce que Lachapelle repousse avec raison, car il faut remonter jusqu'à Delamolte (observ. 270) pour rencontrer un seul fait dans lequel l'enfant, disait-il, présentait la nuque et les omoplates, ce qui me semble beaucoup à la fois. Puisque cette classification repose non plus sur des divisions arbitraires et théoriques, mais sur les résultats de l'observation, il faut laisser la parole aux faits et rejeter tout ce qui s'écarte de l'observation. Lachapi'lle rapporte les cas de présentations déviés qu'elle a pu observer ; elle en cite dix, relatives a la variété pariétale, et onze à la frontale; mais pas une seule où il soit question de l'occiput. Sur 20, M 7 accouchements, madame Boivin n'en a pas trouvé un seul cas.

On n'a pas réfléchi que la flexion de la tête assez bornée chez le fœtus, ne peut dépasser certaines limites et que ces limites sont atteintes dans les conditions normales, aussitôt que les membranes sont rompues, quand le col utérin l'ait obstacle à l'engagement du fœtus. En admettant les variétés pariétales et frontales, je suis donc fondé à rejeter l'occipitale même à litre d'anomalie.

Indépendamment des troubles que les présentations déviées peuvent apporter à la marche du travail, elles doivent être considérées comme une complication au point de vue du diagnostic. Les points de repère habituels sont moins accessibles, et leur changement de situation peut devenir une source d'erreurs.

Fig. 98. — Pirô>RMATK>5 ir.r.iv.BLiÈnE m sosir.r

CM Y4RICTË PARIETALE.

Présentation* Irrejrullerea de la faee. — Les présentations de la face SOlU très-peu fréquentes, puisque d'après le relevé que je publie plus loin, on en observe seulement une sur deux cent quatre accouchements. Les anomalies de direction dont elle peut devenir le siège doivent donc être excessivement rares, et il faut avoir recours, pour admettre certaines d'entre elles, plutôt à la théorie des possibilités (et par cette raison seulement qu'elles existent pour le sommet), qu'à l'observation clinique, qui en fournit de trop rares exceptions pour les ériger en règle.

Lachapelle a reconnu aux présentations de la face, comme à celles du sommet, les variétés : frontale, malaires et mento-cervicale. Je ferai d'abord remarquer qu'il faut absolument, pour être méthodique, retrancher la variété frontale des présentations de la face puisqu'elle ne diffère en rien de la même variété appartenant au sommet. Conserver ces deux divisions serait créer un double emploi, une source de confusion manifeste, car, dans les deux cas, les rapports de la tète avec le détroit supérieur sont les mômes et les points de repère sur la présentation sont identiques. On pourrait objecter peut-être que la caractéristique se tire du mode de terminaison et que la conversion de cette situation transitoire indique dans quelle présentation il faut la ranger. Cette explication ne saurait être admise, parce que la détermination de la présentation doit être faite au début du travail et non pas lorsqu'il lire à sa fin. J'ajouterai qu'elle ne justifierait pas la division adoptée par Lachapelle, car dans les observations de présentation de la face en variété frontale, elle en cite plusieurs qui se sont réduites en présentation du sommet.

La variété frontale doit donc être rattachée exclusivement aux présentations du sommet, que leur fréquence rend en quelque sorte fondamentales.

Je sais parfaitement qu'il existe dans toutes ces variétés di s nuances intermédiaires qui font pencher la balance tantôt d'un côté, tantôt d'un autre; mais les classifications sont faites surtout pour établir les points principaux, le reste est du domaine de la pratique. Il faut autant que possible formuler «les divisions nettes et tranchées, et surtout exactes, qui servent de règles. Les règles ne sont pas à l'abri des exceptions.

Les variétés malaires peuvent être notées comme possibles, mais le nombre les cas qui ont été observés est beaucoup trop restreint pour qu'on en fasse l'objet d'une variété classique. Lachapelle ne l'a constatée qu'une seule fois au détroit supérieur normalement conformé, et Mauriceau est le seul auteur qui lui en ait fourni deux autres cas. Si trois faits aussi isolés suffisaient pour constituer une division spéciale, il faudrait revenir A la nomenclature de Haudelocque, car, parmi les présentations, qui sont à notre époque unanimement rejetées, il en est bien peu qui ne se soient pas accidentellement montrées en nombre égal.

J'en dirai autant de la variété mento-cervicale dans laquelle le menton occupe le centre du détroit. Lachapelle n'a pu en signaler que deux cas, un qui lui est propre et l'autre emprunté à de Lamothc, dans lequel le menton était seulement plus bas que le front, mais n'occupait nullement le centre de 1 excavation.

PRÉSENTATIONS ET POSÎTIOXS

En résumé dans les présentations de la face, la variété frontale doit être rattachée aux présentations du sommet, et les mentales et malaires sont trop peu fréquentes pour qu'on leur consacre une place spéciale dans la classification.

Présentation» Irrégnlleres de In région pelvienne. — Depuis Dllgés, les présentations de l'extrémité pelvienne, qu'elles soient caractérisées par la présence au détroit supérieur, des fesses, des genoux ou des pieds, sont ramenées à un seul type, on doit seulement tenir compte de ces divers éléments au point de vue du diagnostic. Cependant il a été admis là encore, comme pour le sommet, et en nombre égal, des variétés ou présentations inclinées, constituées par la présence, dans le point le plus accessible, des organes génitaux, d'une seule fesse ou du coccyx.

Dans la présentation du sommet, ces divisions étaient parfaitement justifiées et par l'observation clinique et par la disposition des parties. La téte du fœtns forme un appendice mobile sur la lige rachidienne, et cette mobilité lui permet, lorsqu'un obstacle l'arrête, de s'incliner en formant, surtout vers les côtés, un angle anormal, et plus ou moins aigu, avec le reste de la colonne vertébrale. On conçoit donc parfaitement le mécanisme de ces déviations qui peuvent s'exagérer sous l'influence de la contraction utérine. Si le sommet, en raison de la situation du fœtus, repose sur le bord de la fosse iliaque, l'effort utérin, transmis par le racliis, quand il ne parvient pas à dégager le vertex lui fait subir un mouvement de bascule selon son axe vertical, et la région bregmalique reste en place, pendant que la base du crAne tend à descendre. La tète, qui ne peut s'engnger en même temps que l'épaule, peut donc persister a conserver sa direction anormale jusqu'à ce qu'on intervienne. Mais de semblables conditions n'existent pas pour l'extrémité pelvienne ; la région lombaire jouit d'une certaine mobilité, mais elle n'a aucun rapport avec celle de la région cervicale. L'effort transmis ne pourra jamais déterminer la formation d'un angle entre les lombes et le sacrum et produire un vice de direction capable «l'entraver le travail. La souplesse des parties leur permet de glisser sous l'influence de la contraction, et la déviation trés-légère qu'on observe, se rectifie spontanément. Cependant, il peut se faire qu'on soit obligé d'intervenir dans quelques cas où ces variétés s'offrent au détroit supérieur, mais alors l'intervention est nécessitée par une obliquité prononcée de l'utérus dont le grand axe est dans une direction anormale. 11 suffit de corriger celte anomalie pour que le travail se termine spontanément. Dans ces conditions, l'inclinaison de la présentation n'est point causée par un vice de direction de la partie qui se présente, relativement aux autres régions du fœtus, mais bien parla mauvaise situation de la matrice.

En résumé, bien que la région pelvienne s'offre très-fréquemment au détroit supérieur, dans un léger état d'inclinaison, ce qui s'explique par la souplesse des parties et le peu de tendance qu'elles ont à contracter des rapports précis avec le détroit, ces inclinaisons n'apportent par elles-mêmes aucune modification au travail, et on ne doit pas leur assigner une place dans la classification des présentations : elles doivent seulement être notées au point de vue du diagnostic.

ACCOUCHE)! i: NT .

Variétés de pré«cnlntion dm tronc. — Lacliapel le PII réduisant lOlltes les présentations du tronc à deux fondamentales, celles de l'épaule droite et de l'épaule gauche, a encore admis pour elles des variétés de présentation, irrégulières, ou inclinées au nombre de quatre : \° acromiale, lorsque le doigt atteint le sommet de l'épaule ou une petite portion de la région cervicale; 2° cubitale, quand le coude se rapproche du centre du détroit; 5" claviculaire, quand le tronc, incliné un peu en avant, permet d'atteindre le clavicule; 4° scapulaire, lorsque l'inclinaison du tronc en arriére rend l'omoplate accessible. Ce sont là de légères modifications de situation qui peuvent intéresser le diagnostic, mais elles sont absolument insignifiantes au point de vue des phénomènes du travail et de l'intervention.

Du reste, madame Lachapclle déclare qu'elle n'attache aucune importance à ces variétés, et je ne comprends pas bien qu'elles aient été conservées dans les classifications modernes, car les auteurs qui les acceptent n'en tiennent aucun compte dans leurs descriptions. Et cependant ils avaient justeme retranché de leurs divisions la variété admise par Lachapelle sous le nom de procidanec du bras.

En résumé, j'admets pour le sommet les variétés de présentation dites : frontales et pariétales. Pour la face, le siège ou le tronc, ces variétés sont trop rares ou trop insignifiantes pour qu'on les fasse entrer dans une classification méthodique et basée sur l'examen des faits.