MÉCANISME DU T H AT A

Dans les présentations du tronc l'intervention est la règle, et on ne doit pas abandonner l'accouchement aux seuls efforts de la nature, le plus soilveut la mère succomberait sans être délivrée. Il faut donc aussitôt que la dilatation de l'utérus le permet, faire la version on même l'embryotomie si on est appelé à une époque où le travail est trop avancé pour que la version soit praticable.

Pourtant, dans des cas véritablement exceptionnels, le travail a une terminaison spontanée, et c'est ce qui nous permet de rattacher les présentations du tronc à l'accouchement naturel.

Le phénomène se produit au moyen de deux procédés différents, qui portent le nom dévolution et àc version spontanées.

VKRSION SPONTANÉE

lia version spontanée est caractérisée par le déplacement des parties fœtales qui se présentent. La tête ou le siège, se rapprochent progressivement du détroit supérieur, et l'accouchement se termine en présentation du sommet ou de l'extrémité podalique. On a donc divisé les versions spontanées en véphalique et en pelvienne. Lorsque la conversion s'est accomplie, l'accouchement suit la marche que nous avons décrite à propos de ces présentations et il ne nous reste rien à ajouter sur ce point.

Les causes des changements qui se produisent dans la situation du fœtus sont fort obscures. Wigand, et après lui Cazeaux*, ont invoqué des contractions partielles de l'utérus qui, agissant dans le même sens, obligeraient le sommet ou le siégea quitter leur rapports primitifs et à venir s'engager dans le détroit supérieur.

Les contractions partielles sont rares, essentiellement inègulières et ue

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ACCOITHEMENT.

produisent que des douleurs stériles pendant lesquelles le travail reste statiomiaire. Il est donc peu probable qu'elles puissent agir d'une manière assez continue, et dans une même direction, pour déterminer un changement progressif dans la situalion du fœtus. Il faudrait en outre admettre la coïncidence des contractions partielles, qui sont assez rares, avec une présentation de l'épaule.

J'ajouterai qu'avant la rupture des membranes, l'action contractile, même régulière de l'utérus, est à peu près nulle sur la position du fœtus, qui se trouve entouré du liquide amniotique, de manière que la pression agit également sur toute sa surface.

lime semble qu'on pourrait, jusqu'à un certain point, expliquer la version spontanée sans avoir recours à une hypothèse que rien ne justifie. Il suffirait pour cela de ne pas lui accorder une cause unique et d'examiner les phénomènes qui se produisent lorsqu'elle a lieu, soit avant, soit après la rupture des membranes.

Avant la rupture des membranes, le fœtus jouit, surtout lorsqu'il est petit, d'une certaine mobilité, et il est possible que ses mouvements propres, alors qu'ils sont excités par les contractions utérines, suffisent pour amener un changement dans sa présentation.

Aussitôt après la rupture des membranes, le liquide ne s'écoule pas toujours complètement, le fœtus est encore mobile. Il peut se faire qu'en dehors des mouvements propres de l'enfant, les contractions prennent des points d'appui sur les deux extrémités de son axe, et qu'il s'engage dans le détroit par un mouvement de bascule progressif; la tète ou le siège viendraient prendre la place de l'épaule. Comme dans les présentations du tronc, les fesses sont à peu près constamment situées sur un plan plus élevé que la tète, c'est la version céphalique qui est la plus fréquente.

Il est évident qu'il faut admettre en outre le concours de circonstances accessoires, telles que l'énergie dei contractions, la mobilité du fœtus placé dans une situalion mixte qui ne nécessite pas un trop grand déplacement. Sans cela la version spontanée serait la règle dans les présentations du tronc, tandis qu'elle constitue seulement une rare exception.

La version spontanée se produit surtout avant, et est encore possible immédiatement après la rupture de la poche des eaux. On comprend difficilement qu'elle puisse avoir lieu beaucoup plus tard, lorsque la paroi utérine directement appliqué sur le fœtus lui enlève sa mobilité. Alors il n'y faut plus compter et on doit agir aussi promptement que possible. Malgré l'observation de Velpeau* qui a été témoin d'une version spontanée survenue sept heures après la rupture des membranes, il serait dangereux d'imiter son expectation, à moins qu'on n'ait pour parer aux accidents, l'habileté et l'expérience de notre savant maître.

La procidence du bras est une condition défavorable qui doit haler l'intervention ; et je crois que Cazeaux * s'est plutôt laissé aller aux spéculations de la théorie, qu'aux souvenirs de l'observation, lorsqu'il a admis que, dans ce cas, le membre procidé pouvait rentrer dans l'utérus lorsque le siège s'abaisse, ou se placer au côté de la tète quand elle s'engage.