DIAMÈTRE

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3* mois de gestation.. .

Ces chiffres représentent des moyennes extrêmement variables, et en comparant les résultats publiés par les divers auteurs j'ai constaté combien le développement de l'utérus est diffèrent, examiné chez plusieurs femmes, à une môme époque de la gestation. Le fait est, du reste, d'observation vulgaire, et on sait que le ventre des femmes a terme présente des variations de volume extrêmement sensibles. Cependant, si les auteurs qui m'ont servi a construire cette moyenne ne sont pas d'accord sur les dimensions de l'organe à chaque époque indiquée, ils le sont du inoins sur les rapports de mensuration qui existent entre ces époques au point de vue de la progression. On

r.HOSSKSSE.

peut constater, en examinant le tableau, qu'elle est lente au début ut active à la fin de la gestation.

Je signalerai un fait assez intéressant qui ressort pour moi de ee tableau. C'est que l'accroissement de l'organe n'a pas lieu progressivement dans le même sens. Ainsi, pendant les quatre premiers mois, l'ampliation se fait surtout aux dépens des diamètres transverse et antéro-postérieur, tandis qu'à partir de ce moment, l'utérus s'accroît principalement dans le sens vertical. Cela explique jusqu'à un certain point la lenteur du mouvement ascensionnel île l'organe au début de la gestation, il se développe dans ses diamètres horizontaux, et ces changements, qui s'opèrent en quelque sorte surplace, échappent à la constatation, car ils sont circonscrits dans la cavité pelvienne.

L'Utérus semble se développer surtout aux dépens de sa paroi postérieure. On voit en effet que l'insertion des trompes a lieu, au terme de la gestation, non pas sur un point limitant le diamètre transversal en deux parties égales mais bien à l'union des deux cinquièmes antérieurs avec les trois cinquièmes postérieurs. Cette notation appartient à Cazeaux et parait généralement acceptée.

Il est inutile de discuter l'opinion des auteurs qui considéraient l'augmentation de volume de l'utérus comme déterminée surtout par la pression excentrique que lui imprimerait l'œuf en s' accroissant. Il est évident que les changements qui s'accomplissent chez la mère et le fœtus marchent simultanément pour concourir à un même but. L'action mécanique de l'œuf sur l'utérus est extrêmement faible, surtout dans les premiers temps, elle agit sur des éléments anatomiquement disposés à la subir et l'œuf détermine simplement la forme de la cavité qui le contient.

i npnHté — La capacité de l'utérus subit naturellement une progression analogue à celle de son développement. A l'état de vacuité elle était de 2 à r> centimètres cubes chez les nullipares et de 4 à 5 chez les multipares. A la fin de la grossesse elle est de 250 à 500 pouces cubes d'après Krause et de .100 à 400 selon Simpson.

Il est évident que ces dimensions sont subordonnées au fœtus, seul ou multiple, à la quantité du liquide amniotique, etc. A l'état normal, sa cavité est modérément remplie et les parois ne sont nullement distendues par l'œuf.

Pold». — Le poids de l'organe subit également des modifications considérables. Il était de .*>0à 45 grammes à l'état de vacuité, à la fin de la gestation il atteint de 7 à 800 grammes.

Forme*. — Au début de la gestation le corps de l'utérus conserve la forme qu'il avait à l'état de vacuité , mais bientôt il s'arrondit et de pyriforme devient sphéroïde. Vers le sixième mois, il acquiert plus de développement dans son diamètre vertical et prend l'aspect d'un ovoïde dont la petite extrémité est dirigée en bas. La face antérieure de l'organe est plus bombée que la postérieure, ce qui s'explique par la nature des tissus avec lesquels ces deux faces sont en rapport. La paroi abdominale se laisse facilement distendre et se moule sur le globe utérin d'une manière uniforme ; il n'en est pas de même en arrière, la colonne vertébrale présente un plan rigide sur lequel la face postérieure est bien forcée de se déprimer surtout vers sa partie in-

MODIFICATIONS DE lYtÉRA'S. 529

férieure. Dans une période avancée de la gestation on peut observer parfois que la forme de l'utérus s'écarte partiellement ou d'une manière générale de celle que nous venons d'indiquer. Cela tient à la nature de la présentation du fœtus, ou des fœtus dans les grossesses gémellaires ; ou au relief qui se dessinent sous l'influence des mouvements actifs du nouvel être, dont les membres forment, à travers l'organe, des bosselures notables et plus ou moins persistantes.

Ce que nous venons d'exposer s'applique uniquement au corps de l'utérus; les modifications que subit le col seront examinées dans un paragraphe spécial.

situation «« direction. — Nous avons dit qu'au début de la grossesse, le sommet de l'utérus est situé à peu prés au niveau du détroit supérieur. Chez la femme à l'état de vacuité et en dehors de la période menstruelle , il n'alteint pas ce niveau, et Sappey lui assigne pour limite ordinaire une ligne horizontale dirigée en arriére du haut de la symphyse pubienne vers le saerum. Mais sous l'influence de la menstruation ou de la congés! ion qui suit l'imprégnation, son volume augmente pre.que aussitôt d une manière notable. Pendant les trois premiers mois, son accroissement vertical est assez peu sensible, il dépasse le niveau du diamètre sacro-pubien seulement.de deux centimètres. On a dit que vers cette époque l'organe en s' élevant dans l'excavation s'accroît également du côté du plancher périnéal et devient plus facilement accessible par le toucher. Cazeaux explique ce phénomène par la pression des viscères qui obligent l'utérus à obéir aux lois de la pesanteur. .Nous reviendrons tout à l'heure sur cette explication qui est manifestement inexacte. Je crois que le fait en lui-même n'est pas mieux démontré ; et, si par hasard il existe, ce prétendu abaissement rencontre de bien nombreuses exceptions, car, malgré le soin que j'ai pris de le vérifier, il m'a été impossible de le constater à titre de fait général. Le simple loucher est en pareil cas un moyen de mensuration beaucoup trop vague. La hauteur à laquelle on rencontre l'utérus est extrêmement variable chez les différentes femmes qu'on explore à ce point de vue, et, dans certains cas, assez fréquents. J'ai noté au contraire, au troisième mois de la gestation, une élévation du col qui permettait à peine au doigt de l'atteindre. Je crois donc que sur ce point il faut rester dans le doute jusqu'à ce que des recherches exactes aient démontré la réalité de ce phénomène dont la notation nous a été transmise par l'antique tradition.

Vers la fin du quatrième mois, le fond de l'utérus dépasse de quatre à cinq centimètres le niveau du diamètre sacro-pubien; à cinq mois, il est situé à deux centimètres au-dessous de l'ombilic; à six mois, à deux centimètres audessus. A sept mois, le fond de l'utérus dépasse de cinq centimètres l'anneau ombilical. A huit mois, il en est éloigné de huit, puis il continue encore à croître de manière a atteindre l'extrémité inférieure de la région épigastrique sans jamais toucher le foie ou le. diaphragme; puis dans le courant du neuvième mois, il subit un mouvement d'abaissement très-notable. On constate par le toucher, que ce mouvement coïncide avec l'engagement du segment inférieur de l'utérus dans l'anneau pelvien.

7»50 (jiiossrssE.

En .«'élevant dans la cavité abdominale, l'utérus ne conserve pas la direction qu'il présentait à l'état de vacuité. On dit que, dans les premiers mois, il subit une espèce de renversement en arriére. Le fond serait rapproché de la concavité du sacrum et le col de la symphyse pubienne. Faut-il voir là une direction permanente, ou admettre avec Velpeau * que l'organe subit un déplacement dont l'étendue est subordonnée à la distentiou ou à la rêplétion de la vessie? Je serais fort disposé à admettre cette dernière opinion qui est complètement d'accord avec l'observation du même fait dans l'état de vacuité.

À mesure que l'utérus s'élève au-dessus du détroit supérieur il se dévie en avant. Le plan résistant formé par le rachis ne lui permet pas de s'étendre en arrière ; il s'incline sur la paroi abdominale dont la souplesse et l'extensibilité favorisent ce mouvement de bascule. A une époque rapprochée du terme, le grand axe de l'organe est dirigé de haut en bas et d'arrière en avant et son segment inférieur prend une base de sustentation sur la surface interne du pubis, comme je l'ai indiqué page 20. Indépendamment du mouvement de projection en avant, l'utérus subit une déviation latérale qui s'explique parfaitement par la présence de la saillie formée par la colonne lombaire. La convexité de l'organe roule, en quelque sorte , sur cette espèce d'éperon et la matrice se trouve rejetée à droite ou à gauche.

Cependant le fait de l'inclinaison latérale n'est pas constant ; et dans une statistique publiée par Dubois et Pajot*, sur 100 femmes prises au hasard, chez 20, l'utérus était situé sur la ligne médiane sans déviation latérale. Chez les 80 où l'utérus était dévié latéralement, \ seulement présentaient l'obliquité à gauche, et les 70 autres avaient une obliquité latérale droite.

Les hypothèses n'ont point manqué pour expliquer la fréquence de cette disposition, qui avait déjà été signalée parles auteurs du dernier siècle; on a invoqué le point d'insertion du placenta, l'action de l'S iliaque remplie de matières fécales, le décubitus latéral droit, l'usage habituel du membre supérieur du même côté, etc.

L'observation répétée a démontré le peu de fondement de toutes ces suppositions auxquelles personne n'attache plus, actuellement, aucune importance.

Madame Boivin a donné du fait une explication un peu plus acceptable, car elle repose sur une disposition anatomique assez fréquente. Elle prétendait que le ligament rond du côté droit est plus fort et plus court que celui du côté gauche, de sorte que l'utérus en se développant est forcé de s'incliner vers le ligament le plus court. Velpeau * objecte que si cette différence entre les deux cordons était la véritable cause , l'angle supérieur droit de la matrice serait plus rapproché que le gauche de l'anneau inguinal, et c'est le contraire qu'on observe.

Cazeaux a voulu atténuer cette objection en rappelant que l'insertion utérine du ligament rond avait lieu à une époque avancée de la grossesse , non plus sur un point directement latéral, comme à l'état de vacuité, mais un peu en avant et à l'union des deux cinquièmes antérieurs avec les trois cinquièmes postérieurs. Cette différence est trop faible pour diminuer la valeur de l'objection de Velpeau. De plus, Cruveilhier prétend que la différence de lon-

MoniHCATlo.NS DE l/ UTÉRUS.

gucur des cordons sus-pubiens est le résultat et non la cause de l'inclinaison de l'organe.

Enfin Rambaut et Pajot, sur dix mensurations de ligaments ronds, ont trouvé quatre fois celui du côté droit plus long que celui du coté gauche. Si le nombre de ces mensurations est insuffisant pour juger la question, il prouve au moins qu'assez souvent la longueur relative des ligaments ronds s'écarte de la règle posée par Boivin, et qu'il faut chercher une autre cause à la fréquence de l'inclinaison latérale droite de l'utérus vers la fin de la gestation.

Il est probable que la disposition que nous venons de signaler est due à une de ces lois organiques dont la cause nous échappe. Dans tous les cas, elle est spéciale à l'espèce humaine. Rainard , dans son Traité de la jrarturition des femelles domestiques, note que pendant la gestation, même chez les unipares, la matrice occupe la ligne médiane sans éprouver la déviation constatée chez la femme, bien que la corne droite de l'organe soit plus développée que la gauche par la présence des extrémités postérieures du petit. Cependant chez la truie (multipare) on observe une légère déviation a droite.

Indépendamment de sa déviation latérale, l'utérus, vers la fin de la gestation, subit un mouvement de rotation sur son axe, de sorte que sa face antérieure n'est plus dirigée directement en avant, mais un peu vers le côté, le plus souvent à droite. Le diamètre transverse de l'organe à sa partie supérieure se trouve presque en coïncidence de direction avec le diamètre oblique gauche du bassin. C'est sur l'observation de ce fait que Yelpeau s'appuie avec raison pour contester à Boivin l'action du ligament rond du côté droit qui devrait, si cette théorie était exacte, rapprocher de l'anneau inguinal l'angle supérieur droit de l'utérus qui, au contraire, s'en éloigne pour se diriger en arrière. La notation de la torsion de l'utérus trouvera son indication pratique importante lorsque nous traiterons de l'opération césarienne.

Rainard semble considérer la torsion de l'utérus sur son axe , dans de certaines limites, comme un fait normal de la gestation des grandes femelles domestiques. La rotation existe à des degrés qui varient entre un quart de conversion et une évolution complète. Dans ces derniers cas, qui sont les plus rares, la matrice reprend sa position en imprimant au col un mouvement de torsion complet et permanent qui constitue un cas de dystocie des plus graves. Leconte a observé assez fréquemment la torsion de l'utérus ou de son axe et la considère comme exclusivement pathologique ; elle serait, pour cet auteur, le résultat de chutes ou d'efforts violents de l'animal. Tous les cas que j'ai relevés dans les recueils des vétérinaires sont relatifs a la vache; il est donc probable que c'est uniquement chez ce mammifère que la torsion utérine se manifeste.

Mouvement d'aneemion. — Le phénomène le plus remarquable et le plus inexplicable que présente l'utérus dans son évolution est le déplacement qui lui fait quitter l'excavation et monter dans la cavité abdominale contre toutes les lois physiques et sans qu'aucune raison anatomique explique ce mouvement d'ascension.

Il est surprenant qu'un fait aussi étrange n'ait fixé l'attention d'aucun des auteurs qui ont écrit sur les accouchements.

GIIOSSKSSK.

L'utérus à l'état de vacuité se trouve complètement confiné dans l'excavation ; sous l'influence de la grossesse, il augmente de poids et de volume, H cependant il s'élève malgré la pression intestinale, l'action du diaphragme, la résistance des éléments fibreux et musculaires delà paroi abdominale. Pour lui tout est obstacle dans cette direction. Il s'élève de plus en plus à mesure que son volume s 'accroît, que son poids devient plus grand, c'est-à-dire que les résistances deviennent plus énergiques ; il monte contre les lois de la pesanteur, refoule la masse intestinale, le diaphragme, distend mécaniquement la paroi abdominale et se trouve enfin situé au-dessus du détroit supérieur.

A quelles forces emprunte-t-il ses points d'appui? Quel est le levier qui fait mouvoir sa masse? J'ai inutilement interrogé les appareils qui entourent l'organe. Je n'ai pu y trouver une réponse satisfaisante à ces questions et je préfère avouer sur ce point mon ignorance que de formuler des hypothèses dénuées de valeur. Cependant il est probable que le décubitus horizontal conservé par la femme pendant la nuit, favorise l'action de la force inconnue qui produit ce déplacement.

Si ce problème est actuellement insoluble, il me parait au moins intéressant de le poser.

Rapport* de ratera* » ternie. — Le développement de l'organe lui fait contracter avec les parties environnantes des rapports qui changent progressivement jusqu'à ce qu'il ait atteint son summum d'accroissement. Voici ceux qu'il affecte à une époque voisine du terme.

Par sa face antérieure, il est en rapport en bas avec la vessie qui le sépare de la paroi abdominale dans une étendue qui varie avec la quantité du liquide urinaire qu'elle contient. Dans le reste de son étendue, cette face repose directement sur la paroi abdominale qui lui fournit un appui; il est rare qu'une anse intestinale s'interpose entre elles pour les séparer. La face postérieure de l'utérus est en rapport, en bas, avec le rectum, l'angle sacro-vertébral et les vaisseaux iliaques primitifs ; sur un point plus élevé, avec la colonne vertébrale dont elle s'écarte progressivement avec l'aorte et la veine; cave et les piliers du diaphragme ; dans sa partie supérieure, cette face est en rapport avec le mésentère et le paquet intestinal.

Les cotés de l'utérus sont en rapport, en bas, avec les vaisseaux iliaques internes et externes, les muscles psoas et iliaques. Plus haut, avec les parois latérales de l'abdomen, le bord droit correspond au cœcum,etle bord gauche à l'S iliaque. Dans le décubitus latéral on observe souvent qu'une portion plus ou moins considérable de l'intestin se glisse presque jusqu'à la fosse iliaque sur le côté de l'utérus qui est momentanément supérieur; on le constate facilement par l'auscultation et la percussion.

L'extrémité supérieure se trouve par sa partie antérieure en rapport avec la paroi abdominale, dans le reste de son étendue avec le colon transverse et la grande courbure de l'estomac.

L'extrémité inférieure de l'ovoïde utérin repose en avant sur la face interne du pubis, le reste est en rapport avec le vide de l'excavation et le vagin.

Les trompes et les ovaires au lieu d'avoir, comme à l'état de vacuité, une direction presque horizontale, relativement à la matrice, pendent maintenant

MODIFICATIONS DE l/lTÉRUS. 5">J

à ses eûtes dans une direction presque verticale. Les trompes et le ligament de l'ovaire s'insèrent non plus vers le sommet de l'organe, mais sur un point qui correspond à l'union des deux tiers inférieurs avec le tiers supérieur. Enlin les ligaments larges se déplissent et disparaissent.

Comme on le voit, l'utérus à terme occupe la plus grande partie de la ca- \ité abdominale, sa projection en avant l'écarté de la colonne vertébrale de manière à ce que la circulation dans les gros vaisseaux et la fonction de l'intestin soient protégées contre une pression trop considérable.

Épal»«eur. — L' épaisseur des parois de la matrice a donné lieu à des appréciations fort diverses et qu'il serait sans importance de rappeler. On est maintenant d'accord sur l'état exact des choses. Pendant les premiers mois, l'épaisseur des parois est un peu plus grande qu'à l'état de vacuité ; on attribue ce résultat au développement du tissu musculaire et de la circulation ; vers le cinquième mois, elle a un peu diminué et se rapproche de l'épaisseur du début. Enfin, à tenue, l'organe est plus épais sur le point où s'insère le placenta; vers le col il est plus mince, et dans le reste de son étendue il n'a point changé.

dette disposition, qui est générale, souffre cependant des exceptions ; Velpeau * la considère comme variable chez les différentes femmes et croit que l'épaisseur présente des inégalités sur les divers points de l'organe. Il a noté que les régions en contact avec l'angle sacro-vertébral et le pubis sont habituellement très-minces.

ComUtance. — A l'état de vacuité le tissu utérin est ferme et résistant ; sous le scalpel il donne la sensation du tissu fibreux, et si pendant la période menstruelle il se ramollit un peu, cette différence est due à une espèce d'imbibition, et non pas à une modification de texture. C'est la même cause qui détermine sa souplesse dans les premiers temps de la gestation. Mais peu à peu les éléments anatomiques se modifient, et, au tissu fibroïde de l'état de vacuité, se substitue progressivement un tissu musculaire qui forme une trame élastique dont on apprécie la souplesse par la palpation. L'organe, alors, se laisse déprimer et l'on distingue parfaitement, lorsque l'évolution du fœtus est assez avancée, les parties dures, les reliefs formés par les membres de ce dernier, et l'on peut dans certains cas diagnostiquer la présentation et la posiliqn du nouvel être à travers la paroi abdominale.

Cette souplesse permet au fœtus de se mouvoir dans la cavité qui le renferme.

Faut-il conclure, comme on l'a fait de cette dépressibilité de l'œuf, que l'utérus jouit d'une élasticité propre et qu'il revient sur lui-même aussitôt que la pression a cessé, en vertu de celle propriété ? J'admets complètement l'élasticité de l'utérus, parce qu'il est un muscle et que le tissu musculaire est élastique ; mais la preuve qu'on eu donne en signalant son retour à la forme primitive lorsque la compression cesse, n'est pas très-convaincante. Un oublie qu'il contient un liquide et que dans ce cas ce n'est pas le muscle, mais le liquide qui réagit, car l'organe ne lire passa forme de lui-même, elle lui est donnée par le liquide qu'il contient.

le crois également que le muscle utérin ne concourt pas autant qu'on le

«iliOSSESSK.

dit à protéger, parce qu'il est souple, le fœtus contre les accidents extérieurs et que sa consistance ne joue pas un rôle très-évident à ce point de vue pendant la gestation, le tissu utérin est une membrane limitante et un organe de nutrition, l'organe de protection est surtout le liquide amniotique.

Col utérin. Tendant les huit premiers mois de la gestation, le col utérin participe peu aux phénomènes de développement, qui se passent dans le corps de l'organe ; son rôle actif commence seulement versla dernière quinzaine du neuvième mois pour acquérir une importance très-grande au moment du travail.

Le col reste donc un peu étranger aux modifications que subit le corps, et à part la transformation du tissu musculaire qui leur est commune, les changements dont il est le siège lui sont en quelque sorte particuliers. Il forme un appendice qui suit une marche à part ; le moment où il doit intervenir est encore éloigné et il se préparc lentement et progressivement à cette intervention.

Les diflérences individuelles que présente le col de l'utérus explique la divergence des opinions qui ont été émises à propos de ses modifications. A l'état de vacuité il diffère par sa forme, sa longueur, et même sa situation d'une manière notable non-seulement chez les multipares, les unipares et les uullipares, mais encore chez les sujets de chacune de ces classes : sous l'influence de la gestation, ces différences deviennent encore plus tranchées. Aussi, bien qu'on soit d'accord maintenant sur la nature «les changements dont le col utérin est le siège pendant cette période, ce que nous allons exposer ne constitue que des règles générales auxquelles un -grand nombre d'exceptions viennent se soustraire.

Parmi les modifications que présente le col, il en est qu'il subit d'une manière passive ; elles sont relatives à sa direction et à sa situation ; les antres lui sont propres, elles sont relatives à sa consistance, sa forme et son volume.

Situation et direction. — Le col subit dans sa situation les déplacements que lui imprime l'utérus ; il s'élève en même temps que le corps. Nous avons exprimé un doute, que partagent Dubois etl'ajot*, sur la réalité de l'abaissement de l'utérus dans les premiers temps de la gestation ; d'une part, il es! certain qu'a une époque plus avancée l'utérus est situé au-dessus du détroit supérieur. Je suis donc disposé à admettre qu'au début de la gestation le e.»| occupe à peu près la même situation que dans l'état de vacuité, et que le mouvement qu'il subit dans le sens vertical, est un mouvement d'élévation progressif. Mais, je le répèle une fois pour toutes, les variétés sont nombreuses et individuelles.

La direction du col est également le résultat du déplacement de l'utérus. Il se trouve a. l'état normal et jusqu'il la fin de la gestation, à l'extrémité inférieure du grand axe de l'organe; lorsque la matrice située au-dessus du détroit supérieur s'incline sur la paroi abdominale, le col est dirigé en arrière et à gauche si, comme cela est habituel, l'inclinaison du corps a lieu vers le côté droit. On a dit que dans les premiers temps de la gestation la matrice se rapprochait par sou fonds de la cavité du sacrum et que le col se dirigeai!

MODIFICATIONS IïE l.'l'TÉHl'S. 7j7>î)

vers la symphyse pubienne, j'avoue que celle silnaliiui me parait assez exceptionnelle, au moins comme état permanent, car j'ai pu bien rarement le constater. Il est probable qu'elle se lie à la ilistention de la vessie et qu'elle disparaît avec la cause qui la fait naître. Il existe aux approches du terme et surtout au commencement du travail une disposition très-fréquente et qu'il est important de noter au point de vue de la pratique. Le col à celle époque est constamment dirigé en arrière ; il arrive parfois que la partie du fœtus, en rapport avec le vide de l'excavation, surtout lorsqu'il se présente par le sommet, déprime la portion de l'utérus située au-devant du col et s'en coiffe en quelque sorte. Le doigt explorateur rencontre une tumeur parfaitement lisse et ronde plus ou moins engagée dans l'excavation et qui ne présente aucune trace du col.

Celte situation peut conduire à une erreur de diagnostic grave; si des contractions ont été accusées avant l'arrivée de I accoucheur, il peut pren- Ki. Ki Dl„.0Mm, rii,.,.„ ,-,„. ■>.< coi. t*m la mt; atio*

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rus pour les membranes

et croire à un travail avancé, à un col utérin complètement, dilaté, lorsque la dilatation n'existe pas encore. Je reviendrai sur ce point important à propos de l'accouchement.

Cette cause d'erreur tient à ce (pie le col, situé* en arrière, se trouve masqué par la tumeur située au-devant de lui. 11 n'a pas notablement changé de place, et cependant il n'occupe plus l'extrémité inférieure de l'organe. Il e>t moins accessible, et, pour l'atteindre, il faut contourner le fond de la tumeur et la chercher tout à fait en arrière et en liant.

Consistance. — Le ramollissement du col utérin, sons l'influence de la gestation, avait déjà été signalé d'une manière très-exacte dans le viècle dernier par Rœderer* et par Steiu*. C'est un fait qu'on observe sur Imites les femmes sans exception. Il suit chez toutes une marche graduelle et progressive et débute constamment de la partie libre de l'organe pour gagner va partie supérieure.

C'est vers la fin du premier mois que le phénomène commence à se manifester ; il débute par la muqueuse qui borde l'orifice cervical et s'étend ensuite à toute la partie superficielle des lèvres ou museau de tanche. Cette modification devient sensible au toucher, et le doigt explorateur -eut qu'une

556 GKOSSESSE.

mince couche d'un tissu ramolli le sépare du tissu plus ferme et sous-jacent du col qui n'a encore subi aucune modification. Cazcaux* compare cette sensation à celle qu'on obtient en touchant une table à travers un tapis de drap épais et mou. Dubois et Pajot* pensent qu'une lame de caoutchouc appliquée sur un corps dur rendrait plus exactement la sensation fournie par le toucher. Du troisième au quatrième mois le ramollissement a envahi les éléments de la parlie inférieure du col sur une hauteur de deux ou trois millimètres; vers le sixième, il occupe la moitié do la portion sous-vaginale, enfin progressivement gagne les parties supérieures. A la fin de la gestation, le col utérin, ramolli dans toute son étendue, a une consistance assez peu différente de celle de la paroi vaginale pour qu'un débutant puisse parfois difficilement distinguer ces parties l'une de l'autre.

dette modification du col ne saurait être considérée comme une extension de celle qu'on constate dans le corps. C'est un phénomène complètement local et qu'on observe d'abord sur le point le plus éloigné du corps de l'organe.

La modification qui se produit dans la consistance du col utérin a donc une grande valeur à cause de sa constance: non-seulement c'est un signe de grossesse, mais encore on en peut tirer une indication approximative de l'époque de la gestation. Cependant il ne faut pas perdre de vue que si la fermeté du col permet presque à coup sûr de nier une prétendue grossesse, on peut parfois observer son ramollissement sous l'influence d'un état pathologique chez des femmes hors l'état de gestation. L'absence du ramollissement autorise donc à nier la grossesse qu'on aurait pu croire déjà avancée, mais sa présence ne permet pas de l'affirmer lorsque les autres caractères positifs manquent.

Il faut également, dans l'appréciation de la hauteur réelle du ramollissement, tenir compte de la primiparité et de la multiparité de la femme examinée. On sait que chez cette dernière le col est un peu plus court dans sa portion sous-vaginale ; il faut donc noter cette circonstance lorsqu'on veut apprécier les rapports d'étendue delà portion ramollie avec celle qui ne l'est pas encore. On doit noter également que chez les multipares le phénomène se produit souvent avec un peu plus de lenteur que chez les primipares.

Longueur et épaisseur du col. — Les modifications de longueur que subit l'utérus pendant la grossesse ont attiré l'attention de quelques auteurs du siècle dernier ; l'histoire de la question n'est donc pas aussi moderne qu'on pourrait le supposer. Smellie le premier (1751) émit l'opinion qu'au troisième mois de la grossesse, la quatrième partie du col est à proportion aussi distendue que le fond du corps. Au cinquième mois, la distension occuperait la moitié supérieure du col, qui naturellement se trouve raccourci d'autant. L'année suivante, Rœderer prétendit que vers le sixième mois le col commençait à se raccourcir en fournissant des fibres à l'ampliation du corps. Cette dernière opinion a été acceptée par Puzos*, Lemoine, dans la traduction de Itm ton, Daudelocque', Gardien', Desormaux et Duras*. Madame Boivin* a modifié cette doctrine d'une manière assez singulière. Klle admet qu'a la fin dti deuxième mois, le col a cinquante-quatre millimètres de longueur ; à la fin du cinquième, il subirait l'absorption admise par les auteurs précédents, qui

MODIFICATIONS DE l/lTKIU'S. 357

lui ferait perdre, au septième mois, le tiers de sa hauteur, et cependant elle lui assigne encore, dans ses deux porlions sus et sous-vaginales, quarantesept millimètres. Il y a dans les appréciations de ltoivin une erreur évidente, mais au fond tout en exagérant la longueur du col, elle admet qu'il lournit à l'ampliation de l'utérus dès le cinquième mois.

Aujourd'hui on rejette absolument la diminution du col avant le huitième mois. C'était déjà l'avis de Levret*. Voici comment il s'exprime à ce sujet: « Le volume du col de la matrice continue d'augmenter en longueur et en largeur jusque vers le huitième mois, mais sa solidité diminue et continue de diminuer sans interruption jusqu'au dernier mois de la grossesse. » Bien que l'opinion de Levret ne fût pas rigoureusement exacte, il est certain qu'elle se rapprochait beaucoup plus de la vérité que celle que nous avons exposée tout à l'heure, et cependant elle demeura si complètement oubliée qu'il ne se rencontra pas un seul auteur qui en tint compte jusqu'au travail de Stoltz, publié en 1820.

Stoltz reprit à cette époque l'élude de la question d'une manière complète, et sa manière de voir, que nous allons exposer, a été depuis généralement adoptée.

Dans les premiers mois, le col de l'utérus augmente un peu de volume, ce qui est probablement dû à la transformation de ses éléments musculaires, mais sa longueur ne subit aucune modification jusqu'au cinquième mois. A partir de ce moment, il se raccourcit un peu, non pas en fournissant des fibres au développement du corps de l'organe, en se perdant en quelque sorte dans sa cavité, comme Hœdcrer la croyait, mais par un simple rapprochement tle ses deux extrémités, de sorte que la partie moyenne est légèrement renflée et il devient un peu fusiforme. Cette modification s'opère sans que les parois présentent plus d'épaisseur; la cavité du col prend un peu plus d'étendue sur ce point et l'orifice supérieur ou externe est toujours exactement fermé. C'est surtout chez les primipares que cette modification est nettement perceptible.

Dans les dernières semaines de la gestation, le col diminue réellement pour ne plus former qu'un simple bourrelet au moment du travail; en peu de jours il perd toute sa longueur, cette rapide diminution s'explique par l'état de ramollissement dans lequel il se trouve à cette époque.

Le phénomène intime de cette modification n'a pas été rigoureusement étudié, peut-être n'est-elte produite que par l'exagération du rapprochement des orifices que nous avons signalé tout à l'heure, et par le glissement des fibres ramollies sur le segment inférieur de l'œuf. Même à celte période ultime il est difficile d'admettre comme loi générale la théorie ancienne dans laquelle l'orifice inlerne du col disparait en se fondant dans le segment inférieur du corps du l'utérus, puisque, chez quelques primipares, il reste complètement fermé jusqu'à ce que le travail soit commencé.

Nous verrons tout à l'heure, en étudiant la cavité du col, que, chez certaines femmes, surtout multipares, on peut introduire le doigt à travers le col jusqu'à l'orifice interne à une époque où le raccourcissement de cet organe ne s'est point encore produit ; on peut donc assez exactement se rendre compte

JOILIX ACC.

do sa longueur et constater qu'elle n'a subi aucune diminution; on peut même reconnaître dans certains cas, par le toucher, la disposition fusifornie de la cavité cervicale signalée par Stoltz.

Forme du col et modification de sa cavité. Indépendamment des différences individuelles que le col présente dans sa forme, il en existe de générales qui s'appliquent à deux classes de femmes, les primipares et les multipares.

Le col de la nullipare, à l'état de vacuité, a une forme cylindroïde, son extrémité inférieure est parfaitement lisse et ne présente aucune irrégularité. Au centre se trouve l'orifice cervical constitué par une fente transversale linéaire à peine perceptible au toucher. Audébutde la gestation, cet orificeprend une forme circulaire, et le doigt explorateur rencontre sur ce point une petite dépression Irés-limilée. Vers le cinquième mois, la partie moyenne se renfle et il devient fusifornie, mais malgré le ramollissement qu'il a subi, l'orifice externe est toujours exactement fermé. Il arrive le plus souvent que cette disposition persiste sans se modifier jusqu'à la fin de la grossesse ; mais on observe aussi que, v ers le septième ou huitième mois, le col devient perméable et se laisse pénétrer jusqu'à sa partie moyenne et parfois même dans toute sa hauteur; alors on rencontre à l'orifice externe un petit resserrement annulaire qui rétrécit manifestement l'organe sur ce point; l'extrémité digitale se trouve plus à l'aise dans la partie moyenne devenue fusifornie. Cazeaux a nié pendant un temps cette perméabilité signalée il y a un siècle par lîœderer, et que Dubois admettait dans de certaines limites. Pour mon compte je l'ai observée deux fois chez des primipares, l'une à sept niois et l'autre à sept mois et demi. Elle était si complète que le doigt pénétrait jusqu'aux membranes. Les accouchements ont eu lieu à terme.

Le col des multipares est en général plus volumineux et altéré dans sa forme; il présente des irrégularités, des bosselures séparées entre elles par des dépressions constituées par les cicatrices qui se sont produites à la' suite d'accouchements antérieurs.

Lorsque ces bosselures sont envahies par le ramollissement, leur partie libre se renverse en dehors et augmente la différence d'aspect qu'on observe entre les primipares et les multipares. L'orifice cervical s'ouvre par une fente irrégnlière et transversale, comme chez les primipares; mais elle a beaucoup plus d'étendue, et mesure environ un centimètre et demi. Sous l'influence de la gestation, cet orifice s'arrondit et son plus grand diafnètre permet souvent dès le début l'introduction delà première phalange. Peu à peu, et en môme temps que l'organe se ramollit, sa perméabilité devient plus grande et vers le cinquième mois on peut atteindre la moitié de sa hauteur. Seulement, an lieuse la cav ité fusifornie qu'on rencontre chez les primipares, le doigt pénètre dans une espèce de gaine conique à sommet supérieur qui va en se rétrécissant à mesure qu'on se rapproche de l'orifice interne. Progressivement l'évasement augmente, et vers le neuvième mois on peut toucher l'orifice interne et même arriver jusqu'aux membranes de l'œuf. Cependant le plus souvent cet anneau reste fermé jusqu'à la fin de la gestation. L'introduction du doigt dans la cavitô cerv icale est le seul moyeu de se rendre un compte

MODIFICATIONS DF. l.'l.TÉULS. ô"9

exact de la longueur du col, car l'insertion du vagin ne permet pas d'apprécier très-sûrement son étendue par l'exploration de sa paroi externe.

Il est quelques causes artificielles ou morbides qui peuvent hâter la dilatalion du col de l'utérus ; ainsi, chez les femmes qui servent dans les amphithéâtres à l'exercice du toucher, l'exploration répétée par un grand nombre d'élèves augmente la perméabilité de ce canal. Il en est de même des pertes qui surviennent pendant le cours de la gestation.

Wieland qui a fait des recherches sur ce point à la Maternité, prétend que les différences qu'on signale dans la perméabilité du col entre les primipares et les multipares, sont plus théoriques que pratiques, il a cru remarquer que dès le septième mois ce phénomène se produit chez toutes les femmes a peu près dans les mêmes proportions. Dubois et l'ajot* semblent avoir une opinion plus restrictive, que les résultats de mon observation me portent à accepter plutôt (pie celle de Wieland.

Voici le tableau publié par ce dernier dans sa thèse «>t portant sur Tû\ observations.

PRIMIPARES.

ni. 7 mou a 7 1.2. df. 7 I i » 8. a S * 8 12.

Col fermé. . . Il 8 K» a

— entrouvert. 11 (Dans T> ens menaces 12 i 2

d'ïH'euuch. prématuré.'.

— ouvert. . . 9 Idem. 12 (Dans i c<is menaces 48 3S

«laccouch. prématuré «piia eu lieu pour 2.

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Col fermé. . . 11 4 0 6

— entrouvert. 9 •" 2 1

— ouvert. . . 15 Dans 1 « :n menace 12 (2 accouchements 45 72

daccouch. prématuré.) prématurés.;

L'auteur indique comme ouverts les cols dans lesquels le doigt franchissait l'orifice interne et pouvait atteindre les membranes, et comme entrouverts ceux dans lesquels on arrivait jusqu'à l'orifice interne fermé.

TBIT1 RF DE L'ITÉRIIS

l/étude de la texture de l'utérus gravide présente un intérêt d'autant plus grand que de tous les organes musculaires de l'économie, c'est le seul à propos duquel on soit loin d'être d'accord. Cependant il est de la plus haute importance pour bien comprendre les phénomènes physiologiques et pathologiques de l'accouchement, qui ont pour siège l'organe gestateur, de connaître exactement la disposition des leviers qui entrent en action, la direction de ses faisceaux musculaires, leurs rapports et leurs connexions-. Sans cela le mécanisme intime des contractions normales et anormales, leurs conséquences , la production ou l'arrêt des hémorrhagies seront des faits qu'on leurra constater mais qu'on ne saurait expliquer.

310 • Giiossussh:.

11 existe, il est vrai, entre les différents éléments contractiles de l'utérus une solidarité très-grande, les connexions sont intimes. Malgré cette intimité, nous verrons tout à l'heure qu'on peut analyser le mode d'action des différents plans, spécialiser leur rôle et en déduire des conclusions physiologiques.

Jusqu'ici cette question a été entourée d'incertitudes, qui tiennent aux difficultés du sujet ; les nombreuses descriptions publiées concordent mal entre elles. Malgré ces dissidences, et grâce aux récents travaux d'IIélie (de Nantes), il me parait possible de donner de la texture de l'utérus une formule assez exacte.

On pourrait peut-être objecter que par cela même que les descriptions antérieures à celles d'Hélie diffèrent entre elles, cette dernière pourrait n'être considérée que comme une étude nouvelle à ajouter aux autres et que rien ne prouve qu'elle soit plus vraie que ses devancières. Hélie a poursuivi ses recherches pendant plusieurs années avant d'en faire connaître le résultat, et cette longue pratique d'un organe aussi difficile à analyser est déjà, en dehors des garanties scientifiques qu'a donnés l'auteur, une forte présomption d'exactitude, car l'œil et la main ont besoin d'un certain apprentissage pour se familiariser avec des objets si peu distincts.

J'accepte l'œuvre d'Hélie comme l'expression la plus vraisemblable de la réalité. J'ai puisé ma conviction non-seulement dans l'étude de son travail, mais encore en dehors de lui et par l'examen des différents auteurs qui ont fait des recherches personnelles sur cette question et dont Hélie parait n'avoir pas connu tous les travaux. C'est en groupant les faits qu'on peut arriver, pour un semblable sujet, à une conviction, et si une particularité déstructure a été observée par plusieurs anatomistes faisant autorité, il est fort probable qu'elle est réelle.

Il existe dans l'utérus des dispositions qui sont parfaitement établies; d'autres sont moins absolument démontrées, mais elles se présentent maintenant entourées d'assez de garanties pour qu'on n'ait aucune raison de l«*s contester.

De la synthèse des différents travaux que je vais passer en revue, et qui ont été beaucoup trop négligés, il résulte que l'utérus peut être divisé en trois plans musculaires distincts et superposés. Les couches internes et externes ont une disposition constante qui peut cependant présenter quelques variations de détails. La couche moyenne est irrègulière, et bien qife son rôle soit identique chez tous les sujets la direction de ses faisceaux présente des dispositions tout â fait individuelles.

■■•torique. — Vésale (1542), qui admet la nature musculaire de l'utérus, lui a reconnu trois ordres de fibres ayant des directions : circulaire, verticale et transversale. Sa description est beaucoup trop sommaire. Il semble n'avoir point étudié les rapports des faisceaux entre eux, et sa concision est d'autant plus regrettable qu'il n'en donne pas la figure dans ses planches.

liuijschi\l[\) est le premier qui ait décrit la direction des fibres. Son élude n'a porté que sur les orbiculaires. Il décrit au fond de l'utérus un muscle à anneaux concentriques et successivement croissants, destiné, pen-

mo:)IFIc\t:o.ns i»k i.Vikius. ~>il

sait-il, à opérer I»; décollement du placenta. IMus tard il reconnut que le placenta s'insérait souvent en dehors de la sphère d'action de ce muscle, et il renonça à «a théorie. Mais le fait anatomique subsisle et il n'est pas douteux que Ruysch ait observé une portion des deux muscles orbieulaires qui circonscrivent l'orifice des trompes et que nous verrons reparaître désormais dans presque toutes les descriptions. Sur la belle figure qu'il en donne il n'indique aucun autre* ordre de fibres.

Noortwich (1743) publia sur ce sujet un très-important mémoire, intéressant a consulter pour l'histoire de l'utérus depuis les temps anciens jusqu'à son époque. Malheureusement les figures manquent dans l'exemplaire qui appartient à la Faculté et pour cette raison je passerai sous silence sa description, car les dessins sont nécessaires pour comprendre exactement les dispositions indiquées par l'auteur.

J. J. Suc (1755) a publié le premier travail d'ensemble sur la structure de l'utérus. J'ai trouvé.dans ce remarquable mémoire des faits qui concordent sur beaucoup de points avec les recherches de Deville et d'IIélie. Sue signale le faisceau médian qui existe sur le fond et les deux faces extérieures de l'organe. Il note la direction transversale des fibres sous-jacentes à ce faisceau et la part qu'elles prennent à la formation des ligaments ronds. Seulement il fait cette part frop restreinte. A la face interne de l'organe, il décrit en avant et en arrière deux faisceaux triangulaires, adossés par paires sur la ligne médiane et qu'il appelle muscles quadrijumeaux. Nous les retrouverons dans Hélie d'une manière très-exacte, mais ce dernier les réduit à un seul pour chaque face en supprimant la division que Sue croyait avoir entrevue sur la ligne médiane. De cette façon les rapports et la forme sont exactement les mêmes : les deux angles supérieurs du triangle qu'ils forment, plongent dans l'orifice interne des trompes, et l'angle inférieur se dirige en bas vers le col. En arrière de ces muscles, Sue décrit pour la première lois les faisceaux orbieulaires qui circonscrivent l'infuudibulum de chaque orifice tubaire. 11 indique la direction oblique et transversale du reste de cette couche, ainsi que l'anneau musculaire situé à l'orifice interne du col. Il semble avoir été arrêté par l'intrication des éléments de la couche moyenne et en dit peu de chose. Les figures assez médiocres qui accompagnent sou mémoire rendent très-claires ses descriptions. Les parties fondamentales de ce travail sont confirmées par les recherches d'Hélie, qui en a étudié les particularités avec plus de précision.

Hosdercr (1759) décrit d'une manière très-vague la direction orbieulaire, longitudinale et transversale des fibres utérines. 11 n'indique ni leur situation ni leurs rapports réciproques. La figure qu'il donne est fort imparfaite et ne supplée en rien au vague de la description. On ne reconnaît pas là la précision ordinaire de l'auteur.

W. Hunier (1772). Dans la planche XIV de son magnifique atlas, on voit des dessins très-exacts, comme limite et comme forme, des faisceaux concentriques de l'orifice tubaire de la face interne de l'utérus. Les faisceaux triangulaires ont été détruits ; le reste de la région présente les plus grands rapports avec le dessin que donne Hélie. Du plan sous-jaccnl à ces muscles le mou-

grossessi;.

veinent général spiroïde des libres est parfaitement indiqué. Dans une autre figure de la même planche, Hunier reproduit une disposition irrégulière de bandes fasci culées nettement distinctes et entre-croisées en tous sens. On y voit des orifices circonscrits par des fibres arcifornies qui rappellent la disposition qu'Hélie a assignée à la couche moyenne du tissu utérin. Hunter signale également, dans une troisième figure, mais sans pouvoir les démêler, les indications des fibres qui viennent des faces antérieures et postérieures s'entre-croiser sur les bords de l'organe.

A. Leroy il7NN). A travers la description inexacte de cet auteur, on voit reparaître encore les deux muscles orbiculaires des orifices internes des trompes.

Meckel a lait sur l'anatomie de l'utérus des recherches qui ont été continuées et publiées par Jlosemberger ( 1791 ). Selon ces auteurs, le muscle utérin doit être divisé en deux couches. Les fibres de la couche interne ont des directions différentes; sur la ligne médiane il existe un faisceau longitudinal qui donne, dans son trajet descendant, des fibres convergeant vers les ligaments ronds qu'elles contribuent à former. Les fibres du fond de l'organe ont une direction transversale, se rencontrent et s'enlacent sur la ligne médiane. Sur les faces, la direction des éléments musculaires est plus ou moins oblique, et leur terminaison se fait aussi dans les ligaments ronds; cependant vers la partie inférieure, surtout au voisinage du col la direction est complètement transversale. Le volume des fibres est fort variable; elles sont plus apparentes sur la ligue médiane vers le fond. Les faisceaux de la couche profonde entourent les vaisseaux d une série de fibres très-apparentes surtout vers les parties latérales, là où les éléments vasculaires pénètrent dans l'utérus. Les fibres de cette couche sont dirigées transversalement.

Le mémoire de Meckel avait pour but l'étude des ligaments ronds et de leur rôle. Il s'est donc surtout occupé de la couche superficielle qui leur fournit des éléments constituants, et il n'a examiné que d'une manière trèssommaire la couche interne.

Caha (1807). Le mémoire de cet auteur est presque inconnu en France, malgré la publicité qu'il a reçue en Italie et en Allemagne, et cependant c'est l'étude la plus minutieuse et la plus complète qui ait été faite jusqu'à ces derniers temps de la texture de l'utérus. Sur certains points, il s'écarte, il est vrai, un peu de ce qu'il nous est permis d'accepter comme la vérité, mais, sur la plus grande partie des faits, il est fort exact; et en comparant ses planches, au nombre de sept et assez mal exécutées, à celles du bel allas d'Ilélie, on trouve des ressemblances parfois assez grandes, et j'ai dû sur quelques points m'aider du travail d'Ilélie pour comprendre ses descriptions assez confuses. Je suis cependant parfaitement convaincu que le professeur de l'école de Nantes n'a absolument rien emprunté au savant Italien. Tous les deux ont bien observé les mêmes détails, et je ne cherche dans le rapprochement de leurs travaux qu'une confirmation de leur exactitude.

Calza divise le tissu musculaire de l'utérus gravide en trois couches : une externe très-dense, une moyenne comme spongieuse et qui présente des interstices, enfin une externe à fibres plus petites. Selon cet auteur, immédia-

MODIFICATIONS DE l' ITEMS. 315

teruent au-dessous du péritoine, en avant et en arrière du corps et vers le col, on découvre une très-forte bande de fibres musculaires à directic î verticale qui recouvre ses deux faces comme un manteau. Ces fibres naissent au point de réflexion du péritoine sur la vessie, a la partie inférieure du col utérin, et, remontant sur le fond de l'utérus, ils descendent à sa partie postérieure jusqu'au point où le péritoine se réfléchit sur le rectum. Quelquesunes de ces fibres se dirigent vers les trompes en contournant le ligament rond comme un sphincter. 11 est probable que Calza comprend dans cette couche le faisceau vertical médian et la couche musculaire sous-péritonéale que nous décrirons d'après Rouget.

Sous cette première couche on rencontre d'autres libres; très-unies entre elles et prenant naissance sur les ligaments ronds, elles recouvrent la partie supérieure de l'organe et passent d'un ligament à l'autre; parfois elles sont séparées sur la ligne médiane par un raphé. Ce raphé n'est probablement que le faisceau médian vertical que Calza n'a pas complètement isolé. D'autres fibres traversent également les faces de l'organe plus ou moins fasciculées et vont se rendre aux ligaments ronds. Il ne signale pas d'une manière très-nette la série continue des libres transversales qui s'étendent jusqu'au col.

Dans la couche moyenne il a observé des faisceaux formant des anses plus ou moins complètes et très-nombreuses, entre-croisées entre elles dans toutes les directions. L'origine de ces faisceaux difficiles à voir et à isoler lui parait être la ligne médiane de l'organe. Dans cette couche, la substance est comme spongieuse à cause de*la présence des vaisseaux. Les anses sont plus accusées vers les bords.

La couche interne est constituée par deux muscles orbiculaires qui circonscrivent l'infundibulum des trompes et par un faisceau triangulaire à fibres verticales dirigées selon le grand axe de l'organe; il est situé entre les muscles orbiculaires et se dirige vers le col. Les limites supérieures de ce faisceau sont assez mal définies; cependant la forme qu'il lui assigne permet de croire que c'est bien celui que Sue a décrit et que nous retrouvons dans Hélie.

Madame Doivin (18'JI). Le mémoire de madame lloivin n'a jamais été imprimé; il a été communiqué en 1821 à l'Académie de médecine. J'en ai interrogé inutilement les archives, il n'y existe plus. On ne possède donc, de ce travail, que les extraits qu'on en trouve dans ses ouvrai s. On a accordé une grande importance au mémoire de madame Boivin, parce qu'on ignorait qu'il n'est qu'une reproduction de celui de Sue, auquel elle a à peu près tout emprunté, mémo les ligaments utéro-sacrés. Mais, en donnant aux descriptions et aux figures de Sue une régularité plus grande, elle en a amoindri l'exactitude. A la face externe, Doivin note le. faisceau vertical médian. Les fibres obliques et transverses des deux tiers supérieurs du corps et du fond de l'organe sont séparées sur la ligne médiane comme des cheveux rejetés de chaque côté de la tète, par une raie partant du milieu du front pour aboutir à la nuque; puis ces fibres se dirigent des différents points de la ligne médiane vers les ligaments ronds ou les trompes,

ci;osskssr.

Kig. Sti. — ( olciii: iMKii.Nt du vlsclc i itc.i.% u'aiuk-. M' Boivix.

qu'ils contribuent à rormer. Dans le tiers inférieur, les fibres transversales

vont s'unir à celles de la face opposée.

A la face interne de l'organe, elle mentionne le faisceau triangulaire de Sue

comme des ramifications obliques qui ont une forme palmée. Enfin elle signale les faisceaux orbiculaires qui entourent les orifices internes des trompes.

Deville (1844) admet que les fibres qui composent les faces antérieures et postérieures de l'utérus proviennent des ligaments ronds, de celui de l'ovaire et de la trompe. Il en a observé également en quantité considérable, ayant une direction fc»

néralement transversalcjdaus le dédoublement des ligaments larges.

Ile ces différents points les* fibres se dirigent sur la ligne médiane pour constituer le faisceau vertical dont il a étudié avec beaucoup de soin les éléments. Pour lui, ce faisceau serait formé par un brusque changement de direction des fibres transversales qui deviendraient verticales pendant une certaine étendue de leur trajet, pour redevenir transversales, par le même procédé, de l'autre côté de la ligne médiane. L'entre-croisement des fibres qui affectent cette direction donnerait naissance

Fig. 87. — Di*iomtios hK* hihcs a recuit* es «>rrF.npicirLLC» w. u rjcc ANTMiiEi'iis db l itchi d'aphc* Deville.

à une série de branches d'x ou des, et ces branches juxtaposées formeraient le faisceau vertical médian.

A la face interne de l'organe, Deville retrouve également un faisceau mé-

MODIFICATIONS DE LITÉHUS

dian vertical, formé de la même manière que celui de la face externe, mais beaucoup plus large, puisqu'en haut il lui assigne comme limites l'orifice interne des trompes ; nous savons que c'est là justement que se termine le faisceau triangulaire.

A li face interne, Deville prétendait que les fibres musculaires qui entourent l'iufundibulum des trompes n'ont pas un trajet circulaire; elles n'en auraient que l'apparence et cette disposition serait due a des faisceaux transversaux et obliques qui en se recourbant pour devenir verticaux simuleraient des anneaux.

Il est facile de voir que sur ce point l'auteur est beaucoup moins précis que dans sa description de la face externe de l'organe. De plus son mémoire avait surtout pour but d'établir,à un point de vue général, qu'il n'existe pas dans l'éeonouiiede muscles orbiculaircs, et que ceux qu'on a décrits comme tels sont uniquement le résultat d'un changement de direction, d'un entre-croisement d'éléments ayant un trajet longitudinal. Il ne pouvait donc pas admettre un démenti à sa théorie dans le travail destiné à l'établir.

Pappenfwim (1844) s'est servi dans ses études sur l'utérus d'un procédé assez singulier. Il a enlevé lame par lame, à la façon des tourneurs, les différentes couches de l'utérus dilaté par l'air, et en a examiné les copeaux au microscope.

Il a reconnu trois couches distinctes de fibres musculaires et il a cru remarquer que les libres étaient plus fortes dans les deux couches limitantes que dans la moyenne. Pour lui, la couche externe est formée sur les deux laces et les côtés de fibres longitudinales, au fond, de fibres transversales. La couche moyenne est composée de faisceaux qui se dirigent de haut en bas vers la ligne médiane, et qui sont croisés au fond par des fibres transverses, provenant des ligaments ronds des ovaires et de la trompe ; ces faisceaux prennent une direction transversale à la partie inférieure de la matrice.

Sur ces points, la description s'éloigne en apparence de celles qui précèdent, mais il est possible que Pappenheim ait considéré comme couche externe la couche musculaire qui double le péritoine que Calza a mentionnée et que nous retrouverons dans Rouget et Héhe; alors la couche moyenne serait l'externe des auteurs, et il y aurait concordance entre sa description et celles que nous avons données plus haut. Il ajoute que les côtés sont composés de mailles serrées produites par rentre-croisement de fibres obliques; cette disposition est confirmée par Hélie.

La couche interne est constituée par deux lames. Les fibres de l'externe entourent en spirale les angles de l'utérus et se dirigent ensuite obliquement vers le col. La plus interne tonne un muscle triangulaire.

Tyler-Smith{\85&), d'après ses propres recherches, divise le muscle utérin en trois couches. L'interne composée de fibres circulaires entoure en haut l'infuudibulum des trompes, et forme en bas un sphincter imparfait à l'orifice du col. Il ne dit mot des autres éléments de cette couche. La moyenne, épaisse et forte, est constituée par des bandes de fibres courant dans toutes les directions ; elles sont entre-croisées et entourent les vaisseaux utérins. Ces faisceaux sont plus lâchement unis entre eux que dans la couche interne et donnent à

niiossi'ssK.

i otto portion de l'organe une apparence spongieuse. Ce tissu est plus fort vers le fond et semble composé de plusieurs plans.

La description qu'il donne de la couche externe manque de précision. Cependant les ligures qui l'accompagnent prouvent qu'il admet le faisceau vertical médian et les convergences des libres obliques et transversales vers les appendices latéraux de l'utérus.

A. Faire (I8.VJ) a surtout bien étudié la couche moyenne. Les bandes qui la constituent, lui ont semblé très-variables dans leur trajet et entre-croisées dans toutes les directions. 11 détaille avec moins de précision les dispositions des deux couches limitantes et n'ajoute rien aux descriptions précédentes. Les dessins qu'il donne de la coupe selon l'épaisseur de l'organe ne font rien connaître de nouveau sur ce point.

Dubois et Pajut([HCA)) ont observé, a quelques nuances prés, le faisceau médian vertical de la couche externe, et la convergence vers les ligaments ronds des libres transversales.

La couche moyenne leur a paru constituée par des bandes courbes arciformes s'eutre-croisant les unes avec les autres et très-difficiles à isoler. Sur la couche interne, ils ont noté les faisceaux orbiculaires qui entourent les orilices des trompes.

11 est nécessaire que h» accoucheurs connaissent aussi exactement que possible la constitution de l'organe qui joue le rôle le plus important dans la gestation et l'accouchement.

L'importance du sujet et l'incertitude qui a entouré jusqu'ici la structure de l'utérus m'ont obligé à grouper les éléments dont la comparaison pouvait conduire à la certitude. Cette partie historique était utile non-seulement pour montrer que la somme des documents sérieux était plus grande qu'on ne le croyait, mais encore que les idées, sur plusieurs points, en apparence nouvelles que nous emprunterons à Ilélie, rencontrent dans l'histoire du passé un appui d'une valeur d'autant plus grande que cet auteur paiait n'avoir connu parmi les travaux de ses devanciers que ceux de Machine Boivin et de Deville.

Je dois dire cependant que si on trouve, dans les auteurs dont j'ai esquissé les idées, l'indication des principales dispositions signalées par le professeur de l'école de iNantes, elles n'y sont le plus souvent qu'à l'état brut. Par la précision et le soin minutieux qu'il a apportés à ses recherches, Hclie leur a donné une physionomie toute nouvelle.

Il me reste maintenant a exposer avec détails les éléments de structure de l'utérus tels que les plus récents travaux nous l'ont fait connaître. J'emprunterai à Rouget ce qui concerne ce que j'appellerai les faisceaux extrinsèques de l'utérus, et au mémoire d'Hélie, l'élude des couches et la direction des libres intrinsèques du muscle utérin.

Nous avons vu que l'utérus n'est pas un organe aussi nettement limité dans ses éléments musculaires qu'on le décrit ordinairement. Ses fibres rayonnent en quelque sorte autour de sa périphérie et on les retrouve dans

MOniFlC.\TI0>S DE LYlélU'S. 547

son enveloppe pêritonêale. Pappenlieim, Deville et llélie ont noté celte disposition. Mais nous mettrons sur ce point surtout à contribution le travail de Rouget qui en a mieux observé la structure chez les femmes et les autres mammifères.

Fibres extrinsèques de l'utérus. — Je nomme ces libres extrinsèques, parce <pie la plupart de leurs faisceaux ont des rôles spéciaux, plus ou moins étrangers a la gestation et qu'ils ne concourent point l'acte expulsif de l'accouchement.

L'utérus, les ovaires et les trompes sont enveloppés dans une largo membrane tendue comme une cloison eu travers de la cavité pelvienne et lixéeen avant et en arrière du bassin par des prolongements. Mince et transparente dans la plus grande partie de son étendue et décrite comme une dépendance du péritoine, cette membrane est partout doublée d'éléments musculaires visibles à l'œil nu ou au moyen du microscope. Ici condensée eu rubans et en cordons, là étalée sous forme de couche ; sur certains points le tissu musculaire ne forme pas une membrane continue, mais une espèce de canevas à mailles larges dont les éléments sont recouverts et masqués par des faisceaux du tissu conjonctif fibreux dont il est extrêmement difficile de les isoler. Cependant sous l'influence de la gestation» des éléments contractiles doublent de volume et sont plus facilement appréciables.

Le ligament rond pubien, dont la nature musculaire est depuis longtemps reconnue est le centre d'irradiation d'un système de faisceaux ascendants qui s'entre-croisent avec ceux du côté opposé. Par son insertion utérine, comme les autres muscles extrinsèques de l'utérus, il fait partie des couches du tissu propre de l'organe, mais nous n'en examinons ici que les parties qui s'en isolent. Rouget a appliqué à cet appareil la loi formulée par Thompson et Deville sur les entre-croisements des faisceaux qui se rencontrent sur la ligne médiane d'un organe. Les parties que nous décrivons sont symétriques et se retrouvent identiques de chaque côté de la ligne médiane de l'utérus. Hougct a observé que les ligaments qui naissent d'un côté de l'utérus passent de l'autre côté en s'entre-croisant. Ainsi le ligament rond pubien de droite franchit la ligne médiane et s'unit non-seulement à son congénère, mais encore se continue avec les ligaments postérieurs du côté gauche. Cette disposition est générale pour les faisceaux extrinsèques de l'utérus.

Le ligament rond pubien n'est pas un cordon isolé, comme on le prépare artificiellement ; il fait corps avec le ligament large et se continue avec sa portion voisine. Il émet par son bord interne, depuis le niveau de l'union du col avec le vagin , des faisceaux musculaires qui s'étalent en éventail sur toute la surface antérieure de l'utérus. Après avoir traversé la ligne médiane, les fibres ascendantes se portent dans le ligament large du côté opposé. I n certain nombre viennent former le bord inférieur du ligament triangulaire de l'ovaire; en atteignant l'aileron de la trompe au delà de cette glande, quelques-uns se continuent avec le ligament rond lombaire.

Ilougeta observé chez les animaux, et il l'admet pour la femme, que du bord externe du ligament rond pubien naissent des faisceaux qui échappent à la loi de l'entrc-croisement, leurs fibres s'étalent en éventail dans la partie

supérieure de l'ailerou de la trompe du même côté, pour de là se rendre dans les ligaments postérieurs.

Nous noterons également en avant la présence de libres qui se rencontrent dans les replis utéro-vésicaux.

Fig H8. — Rc9CLKI c\Thi\>Éoi't« m: i/trr vitrti. cÉ>»';n*Tnn (l'utérus et le vagin sont vus pat leur lace postérieure). — Vaitcrauz musculaires. — C. Insertion des taureaux musculaires du v .1 s i ■ < au pubis. — 7. Faisceau de la même tunique provenant de la s\ rnplnsc sacro-iliaque. — S. Faisceaux musculaires de l'utérus, qui accompagnent les précédents et qui constituent en grande partie le feuillet postérieur des ligaments larges. — 1». Ligament recto-utérin. — 10. Ligament rond pubien, s'etalant sur toute la surface antérieure de l'utérus. — 11. Ligament de l'ovaire. — 14. — Ligament rond, supérieur OU lombaire, qui accompagne et enveloppe les vaisseaux spermaliques. — 13. — Faisceaux musculaires provenant du ligament de l'ovaire et s'entre-croisant ave» les suivants. — 14. Faisceaux provenant de l'ovaire. — 13, Ligament tubo-ovarien. — 1t>. Faisceaux émanés directement du ligament rond supérieur.

Dans le feuillet postérieur du ligament large on retrouve un appareil qui correspond à celui que nous venons de décrire en avant. Le faisceau le plus étroit de ceux qui s'insèrent à la région lombaire est condensé vers le bord libre de la membrane où il constitue, chez les animaux, une espèce de corde à laquelle on donne plus particulièrement le nom de ligament rond postérieur. Chef la femme ce faisceau , au lieu d'être condensé en cordon , s'étale en membrane, enveloppe les vaisseaux qu'il accompagne vers la région lombaire et se fixe à la partie postérieure du tronc, par l'intermédiaire du fascia projtria. Les autres faisceaux descendent en dedans vers l'utérus; arrivés sur la ligne médiane, ils s'entre-croisent avec ceux du côté opposé et continuent leur trajet ; ils se divisent en plusieurs ordres. Les inférieurs se portent sur

MODIFICATIONS Ht l/UTÉHUS

le rectum et la face antérieure du sacrum (ligaments utèro-sacrex). Les moyens semblent se continuer avec le ligament rond pubien , et les supérieurs se portent vers les parties latérales du bassin dans le feuillet postérieur des ligaments larges; un certain nombre s'inllêchit en dehors à la hauteur de l'ovaire et s'attachent au pavillon de la trompe ; d'autres fibres accompagnent les vaisseaux jusqu'au bord de l'ovaire et pénètrent dans le parenchyme de la glande; d'autres enfin traversent la bulbe êrcctile, continuent leur trajet dans l'aileron de la trompe et vont se perdre dans l'enveloppe contractile de ce conduit.

Les faisceaux qui constituent le ligament de l'ovaire naissent surtout de la face postérieure de l'utérus ; on peut les suivre à partir du faisceau médian vertical qui règne sur les deux faces de l'organe. Leur direction est ascendante à la partie inférieure et descendante à la partie supérieure. Ils convergent vers le ligament de l'ovaire, sont seulement plus nombreux sur ce point et occupent toute l'étendue de l'aileron qui contient cet organe. Poursuivant leur trajet, ils pénètrent dans l'ovaire ; d'autres suivent le bord inférieur de cette glande, et, arrivés h son extrémité externe, concourent à former le ligament qui unit le pavillon de la trompe à l'ovaire.

Sous l'influence de la gestation, tous ces éléments musculaires augmentent de volume, de nouvelles fibres viennent successivement s'ajouter à celles qu'on observe à l'état de vacuité. De plus l'ampliation de L organe augmente l'étendue de leur surface et leur imprime des modifications analogues à celles qu'on observe dan% les éléments intrinsèques.

Fibres intrinsèques de l'utéhis. — Dans l'état de vacuité les fibres musculaires de ce qu'on appelle le tissu propre de l'utérus sont à l'état rudimentaire et forment une trame véritablement inextricable. Sous l'influence de la gestation, ces fibres subissent, non pas une hypertrophie, dans le sens pathologique qu'on attache à ce mot, mais un travail d'accroissement en tous sens. Mies présentent l'aspect des fibres lisses du tissu musculaire et forment des faisceaux peu distincts qu'une dissection attentive permet cependant d'isoler. Les faisceaux du muscle, enlevés, sont disposés en trois couches superposées : une externe, une moyenne et une interne. Ces trois couches, bien qu'assez isolables, ne sont pas tout à fait indépendantes les unes des autres; il arrive fréquemment que les fibres d'une couche passent dans la couche contiguë, et de là naissent des intrications qui ne sont pas une des moindres difficultés de cette étude.

Dans le col, la disposition des faisceaux est moins compliquée, et llélie, dont nous allons reproduire les idées sur ce sujet, la considère comme simplement constituée par deux couches.

Couche externe du limu musculaire. — Immédiatement au-dessous de la tunique périlonéale, on observe sur la ligne médiane, au fond et sur les deux faces de l'organe, un large faisceau qui descend jusqu'au point d'union du col avec le corps, llélie le nomme arciforme; je lui conserverai le nom de médian que j'ai employé pour le désigner dans mes précédentes descriptions. Ce faisceau varie dans ses dispositions; mais il ne manque jamais, et ses principaux caractères sont constants.

Sur les côtés de ce faisceau ou voit des fibres fasciculées dont la direction est transversale ou oblique, selon le point d'où elles émergent et qui convergent vers les appendices attachés aux bords de l'organe : ligament rond, «le l'ovaire et la trompe.

Le faisceau médian descend toujours plus bas en arrière qu'en avant ; son origine est masquée en arrière par une mince couche de fibres transversales

qu'il soulève. Il est formé surtout de libres transversales qui se recourbent de bas en haut ou de haut en bas pour constituer ses bords. Les fibres moyennes ont paru à Ilélie avoir une origine plus profonde. Assez étroit au moment où il naît sur la face postérieure, il s'élargit : par l'adjonction des fibres transverses qui s'infléchissent sur ses bords, par l'écartement de ses faisceaux et par l'addition de nouvelles fibres

Fig. « - SniFACE ; vr, ■„,« nr. >t lVtéh. s. - (jorcr. ..rrennamt. qu| 8Urgisseilt dans leurs

— L. Ligament rond. — r. Trompe. — 1. Faisceau médian. — .*

1. Fibres ti ansversales. —7t. Filtres <lu ligament rond qui viennent intervalles. 11 affecte la

s'épanouir sur la lace intérieure .le l'utérus. - V Fibres ,,ro»e- rnpn H'unn <rnrhp • pu

nul de la partie postérieure du ligament rond qui »e recourbent ,orn,t a une ccrDe > e"

en draperie avant de gagner le faisceau médian. — 5. Fibres du approchant du fond de

col utérin. — G. Fibres obliques. .. i /»« ■ . .

I organe, les fibres latérales se recourbent en dehors et se dirigent vers l'origine des trompes ou le fond de I utérus. Les fibres moyennes contournent seules le fond de la matrice pour descendre sur la face antérieure; là elles divergent à leur tour pour devenir transversales en formant une espèce de draperie dont l'extrémité externe se continue avec les ligaments ronds. Sur la face antérieure on voit parfois le faisceau médian disparaître au niveau des radiations inférieures du ligament rond ; parfois aussi les fibres moyennes descendent jusqu'à la partie supérieure du col utérin. Sur ce point elles se recourbent en dehors et deviennent transversales.

Le faisceau médian est constitué dans sa partie postérieure par deux couches : une superficielle et une profonde, qui se confondent en une seule sur le fond de l'organe ; là il ne reçoit plus de fibres latérales dans son trajet descendant en avant; il reste beaucoup plus mince et ne présente qu'un seul plan de fibres.

Ilélie n'admet pas comme règle générale l'entre-croisement constant des fibres de ce faisceau sur la ligne médiane observée par Deville. On constate parfois que les fibres d'un coté passent de l'autre après un trajet vertical,

MODII ICATIO.VS DE L^DTÉRUS.

mais cette disposition, lorsqu'elle existe, n'est que partielle et le plus souvent les fibres accomplissent leur trajet du même côté de la ligne médiane.

On observe également que les éléments du faisceau médian ne présentent aucun entre-croisement et qu'ils forment un plan uniforme à fibres parallèles dans tout leur trajet; au-dessous de ce plan on voit passer les fibres transversales.

Les fibres transversales forment la plus grande partie de la couche musculaire externe de l'utérus, et seulement une partie d'entre elles concourt à la formation du faisceau médian. Nous les avons vues recouvrir l'origine postérieure de ce faisceau; on les retrouve entre les deux couches, elles passent également au-dessous de lui et recouvrent les deux faces de l'organe. Elles se dirigent en dehors vers les bords de l'utérus , dans les ligaments larges, dans le rond pubien, dans celui de l'ovaire et sur la trompe. Elles fournissent une partie seulement du tissu de ces différents appendices. Le trajet des fibres transversales est plus ou moins oblique suivant qu'elles naissent sur un point plus ou moins éloigné du niveau de l'insertion des trompes.

Fig.90. — Coi'cnc MirenrrctELLc de i.» face rosTérm.i i.r. de l'i rtnes irt.it* l'accoi ciiemem. ■- 0. Ovaires. •—T. Trompes. — I. Branche gauche «lu faisceau médian. — -- branche droile. — 3 et 4. Fibres iransverses. —5. Fibre* obliques.— 6. 7. Entre-croisement de» fibres îles faces antérieure et postérieure sur les bords de l'organe.

Le ligament rond (dont nous avons énumérè déjà les éléments superficiels ainsi que ceux des autres appendices) s'étale en éventail sur la surface antérieure de l'utérus et s'unit aux fibres transversales de son fond, à celles de la partie antérieure qui forme l'espèce de draperie que nous avons indiquée tout à l'heure. Il pénètre par quelques-unes de ses fibres profondes dans les plans sous-jacents.

Indépendamment des éléments musculaires superficiels que nous avons vu se distribuer à la trompe, cet organe en reçoit une mince enveloppe de la couche superficielle.