DES SYSTÈMES ORGANIQUES GÉNÉRAUX
…d CHAPITRE PREMIER.
La connaissance intime de la peau et de ses dépendances n’est pas moins utile au chirurgien qu'au physiologiste. Nul tissu ne fait micux ressortir les avantages de l'anatomie la plus Wine, la plus délicate. Sa texture, sa forme, Ses rapports, impriment aux nombreuses ma- Madies qui peuvent l'affecter, des caractères on: le pathologiste doit absolument tenir compte, s’il veut s’en faire une idée nette. Il est pas un de ses éléments qui ne soit le Siége ou le point de départ de quelque lésion Spéciale. Enveloppe de tout le corps , elle joue nécessairement un grand rôle dans les blessures et la plupart des opérations.
$ 1°. — Derme et réseau muqueux.
Le derme ou le corion, qui forme la base ct Presque toute l'épaisseur de la peau , est composé de fibres denses, élastiques, tellement entrecroïsées qu'il en résulte un véritable feutre et des vacuoles, une sorte de réseau à sa face interne. Les vaisseaux, les nerfs qui le traversent, raréfiés, entremélés, épanouis à sa face externe, s'y présentent sous forme de petits bourgeons rougecâtres, que coiffe unc lamelle blanchâtre excessivement fine, appelée albide profonde , par Gauthier (1), et simple-
nt épidermique , par M. Dutrochet (2). Vient
(1) Thèse. Paris, 1809-1811, (2) Journal compl. 1. 5,p. 366.
ensuite la couche gemmulée, ou de matière colorante; puis le feuillet a/bide ou épidermique superficiel des mêmes auteurs; et, enfin, l'épiderme proprement dit. Ces divers feuillets, trop ténus dans l'état naturel chez les Européens pour être facilement distingués, se voient assez bien chez les nègres, les grands quadrupèdes, et dans certaines maladies, certaines variétés de l’éléphantiasis, par exemple (1). Toutefois, aucun d'eux n’est réellement disünct du réseau muqueux. M. Eichhorn (2) a tout-à-fait raison de ne pas les admettre comme lames indépendantes , isolables. Ce ne sont que des nuances d'une même couche. D'un brun plus ou moins foncé dans la peau de l'Ethiopien , où M. Gerdy (3) ne l'admet pas, la couche gemmulée existe à peine chez les races blanches, dont les bourgeons sanguins cutanés ne sont guère séparés de l'atmosphère que par les lamelles épidermiques, et son absence complète caractérise les albinos. Les brûlures du premier degré, ne dépassant pas la couche albide superficielle, ne sont point accompagnées de phlyctènes, non plus que lés érythèmes, en général, ct n'ont d'autre suite, par conséquent, qu'une desquammation de l'épiderme: L'ampoule du vésicatoire tient à ce que le travail pathologique s'opère entre les deux lames albides. Aussi, en résulte-t-il sôuvent une perte absolue de coloration dans le point qui l'a supporté pendant quelque temps. Plus profond , occupant surtout la couche papillaire
(M: Andral, Revie méd., 1827 , t. 1, pag. 254. (2) Journal des Progrès, t. 8, pu8o.
(3) Anat. des Formes, p. 511. Paris, 1899:
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et la superficie du derme, l'érysipèle traumatique ne soulève Pas aussi constamment la cuticule, La pustule maligne, qui semble avoir son point de départ plus profondément encore, n'est accompagnée de Yésicules, ou de phlyctènes, que par suite de son action concomittante sur un point du réseau de Malpighi. Le furoncle, ayant Pour origine le dépôt d'une ou de plusieurs gouttelettes de pus qui se concrètent , ou la mortification d'une des cellules adipeuses renfermées, soit dans les cavités lymphifères décrites par M. Eichhorn (1), soit dans les mailles du derme, reste circonscrit et ne peut s'étendre, parce qu'il est emprisonné , à la manière des corps étrangers, dans. l'un des tissus les plus solides de l'économie. Si l’anthrax s'en éloigne par plusieurs caractères, c'est, qu'ayant son siége dans le tissu cellulaire qui remplit les vacuoles internes de la peau, et non dans l'épaisseur même du corion, il est formé par divers pelotons morüfiés, bien plus que par de simples parcelles de pus concret.
Dans son ensemble, le derme offre une densité qui va croissant de sa couche moyenne vers ses deux surfaces. Toutes les inflammations (je ne parle ici que de celles qui n'ont point pour siége les éléments spéciaux dont il sera question plus bas) qui naissent en dehors de cette partie moyenne ont, par céla même, une tendance manifeste à la diffusion et à resler superficielles. Au-dessous, elles sont au contraire plus disposées à gagner du côté du tissu cellulaire et à causer des érysipèles phlesmoneux. Les cavités lymphifères étant plus rapprochées de sa face interne que de l'externe, 1l est tout simple que le furoncle , qui, ainsi que je m'en suis assuré, en est une maladie, forme des tumeurs circonscrites , et ne se développe lqu'en produisant de vives douleurs. Ces cayités n'arrivant au réseau, muqueux que par un prolongement très-mince, que par une sorte d'orifice, et se trouvant à peu près complètement fermées par derrière, il est tout simple aussi qu'un prompt débridement, que de larges incisions, soient le meilleur remède de toutes les affections anthracoïdes, La pustule maligne et le charbon ont bien encore pour point de départ les ampoules cellulo-graisseuses du derme ,.mais elles envahissent presque toujours peu de temps après , si ce n’est simultanément ,. le point correspondant du tissu sous-cutané ,, outre qu'elles diffèrent essentiellement , par leur cause, du furoncle et de l'anthrax.
Si les autres maladies de la peau présenlent de si nombreuses variétés de forme c’est encore dans la contexture de cette membrane qu'il convient d'en chercher la raison. Les bouches absorbantes ques M. Westromb (2) y
(1) Journaldes Progrès, t. 7, p. 85.
(2) Journaldes Progrès, t. 11, p. 15.
a démontrées, les artères sdreusos, les canauæe sudoriféres étudiés avec tant de soin par Eich-; horn de Gœttingue (1), suflisent pour expliquere les apparences d'une foule d’éruptions et der dartres: Les cryptes sébacés, les kystes pi-
leux doivent avoir, sous ce rapport, une im-portance pour le moins aussi grande, Ainsi ,
il est de toute évidence aujourd'hui que less commedones , les crinons, qui s'échappent, souss l'aspect de filaments, de certaines parties des la peau, quand on Ja presse , sont constituéss par de la matière sébacée retenue concrète
dans ses propres organes formateurs, et que:
les tanes ne sont autre chose qu'une trans-formation en kystes de certains de ces cryp-tes, dont l’orifice est en parlie fermé, et que» distend plus ou moins la matière précédente,
Une parcelle de sebum , solidifiée dans son) crypte, l'enflamme à la manière d’une épine,
et cause un de ces boutons rouges, douloureux,
qui s’observent sur toutes les parties du corps,
mais surtout à la face, au scrotum , sur le ster-
num, ct qu'on ne guérit jamais si bien, qu'en
les ouvrant avec une pointe d'épingle , pour en. expulser la matière ayec force par la pression.
L'affection connue sous le nom de couperose
appartient encore au même genre. L’aspectom-
biliqué des boutons de variole ou de vaccine ;
le pointillé de leur cicatrice ; poftent à croire
que, si les follicales sébacés ne sont pas le
siége de ces deux exanthèmes , comme je l'avais
pensé (2), et comme M. Deslandes l'a dit depuis (3), il n’en faut pas moins les placer dans
quelques canalicules du derme. J'en dirai au-
tant de la lèpre, dont les écailles primitives
sont toutes déprimées au centre, et garnies
d’une petite pointe à leur surface profonde (4),
tandis que le psoriasis, le prurigo, le pythi-
xiäsis, ét la plupart des affections squammeüses
ou vésiculeuses, dépendent plutôt d'une alté-
ration des canaux de la sueur.
La disposition des follicules, eu égard aux poils, doit particulièrement ètre notée. Chacun d'eux, il est vrai, se trouve traversé par un de ces poils, maïs obliquement; et par le côté, ou par l’une de ses parois; de telle sorte que , tout en sortant par l’orifice du follicule, le poil en. laisse.le fond complètement libre. C'est ainsi du moins que MM.Mahon (5) disent l'avoir constamment observé. I1 en résulte que l'ampoule pileuse reste indépendante du crypte, et prend sa racine jusque dans les vacuoles du derme, par deux ou trois petites racines. vasculaires. Il en-résulte aussi que toutes les maladies des .follicules réagissent sur l’état des poils, mais sans en détruire le bulbe, tant
(1) Journal des Progrès t. 3, p. 88.
(a) Archives qén., juillet 1825, +
(5) Revue méd., 1826,t.5, p.529.
(4) Rayer, Maladies de la Peau, t. 2, p. 4.
(5) Recherches sur le siège et la nature des teignes, p. 8. Paris, 1829.
(qu'elles ne s'étendent pas au-delà de l'organe qui en a été le siége primitif. Les teignes donment la preuve de ce fait. On voit, en effet, la teigne faveuse, par exemple, se développer en forme de cupule ou de godet, à la racine du cheveu, sans le détruire nécessairement; la teigne tondante altérer tellement l'huile du ‘crypte, que Je poil qui le traverse devient fragilecomme du verre, et se tient constamment rompu à une ou deux lignes de la peau; la teigne lamiantacée (1) se manifester par suite de l’alongement anormal et de l'agglutination de la gaine épidermique que prend le cheveu en traversant le follicule (2), et, ainsi de suite, les teignes granulées (3), muqueuse (4), porrigimeuse (2), furfuracée, etc., revêtir aussi et donner aux poils un aspect particulier , à cause de la manière dont l'état des cryptes et des autres éléments spéciaux de la peau réagissent ISUX eux. ve
$ IL. — Épiderme et surface externe.
L'épiderme n'offre pas moins d'intérêt sous ‘ce rapport. Véritable excrétion membraniforme , qui ne s'organise qu'accidentellement, il. participe ‘à toutes les maladies du réseau muqueux, de la couche albide superficielle surtout. Aussi est-1l constamment altéré dans le porrigo, la teigne furfuracée, la teigne muqueuse, que MM. Mahon placent avec
räison, je crois, dans les couches albides et,
(papillaire, ainsi que la teigne granulée, qui me semble cependant avoir son siége spécial dans les artères séreuses ou les canaux sudoxipares de M. Eichhorn. S'il se transforme en écailles si épaisses dans l'ichthyose, c'est qu'il | reçoit un surcroît de nutrition par la vie trop active des couches sous-jacentes. Les productions cornées, qui en sont une autre altération, doivent leur forme à ce que les deux feuillets albides, dénaturés en même temps, «sont accompagnés d'une végétation, d'une hycrtrophie de quelques papilles cutanées. Les “yerrues en diffèrent, en ce qu'elles sont une “transformation très-circonscrite, non plus de Lépiderme seulement , mais bien de toutes les “couches annexes de la peau, y compris le rékscau papillaire. Les duxillons, les cors, ne “causent de la douleur et de la gêne que par la pression qu'ils exercent sur les bourgeons san- “juins en s'épaississant, Le suintement du pour- “lour des ongles, et la paronychie, ne sont également que des lésions primitives des couches bourgeonnées et gemmulées qui altèrent la sécrétion épidermique, comme elles le font
(x) Mahon, loc. cit; pag. 154.
(2) Zbid., p.149.
(3) Zbid., pag. 200. (4) Lbid., pag. 200.
(5) Zbid., p. 183.
hla tête, dansla plique polonaise, que M. Ch. Sedillot (1) et M. Toussaint (2) ont démontré être bien positivement une maladie des cheveux. Une conséquence toute naturelle. à tirer de ces premières remarques, 6st qu'à part leur nature et leur intensité, les maladies de la peau sont loin d'offrir toutes la même prise aux médications topiques; que celles qui ont leur siége entre l'épiderme et la couche feutrée du derme doivent être, toutes choses égales d'ailleurs, moins difficiles à traiter que celles qui naissent de quelque élément spécial, des cryptes, des bulbes pileux, des tubes sudoripares, des aréoles lymphifères, etc. Ce qu’on sait à ce sujet est donc un motif pour chercher encore, afin de préciser de plus en plus le nombre des parties constituantes des téguments, et d'en déterminer, en suivant la voie ouverte par Willan, Batteman et M. Rayer, les affections propres, d'une manière plus exacte qu'on ne l'a fait jusqu'ici.
Outre Zes poils qui l'ombragent, et dont les altérations, d'ailleurs assez rares g dépendent à peu près constamment du crypte, du bulbe ou des filaments de leurs racines, la face libre de la peau présente de nombreuses inégalités naturelles. Les unes, celles que constituent les follicules, ordinairement peu marquées, # peine distinctes sur le trajet des gros yaisseaux eb sur plusieurs parties du corps, moins. manifestes chez la femme que chez l'homme , se montrent surtout pendant le froid ou la crainte , en donnant lieu à cet aspect de chagrin qu'on nomme chair de poule. Certaines personnes les ont habituellement si développées, qu'elles deviennentune cause perpétuelle d'irritation et de pustules. Les autres, connues sous le nom de rides ou de sillons, forment deux classes différentes. IL en est effectivement qui sont, en quelque sorte, la reproduction des formes du corps papillaire ; tandis que le reste s'explique par le mouvement des parties sousjacentes. Le raccourcissement et l’alongement, le gonflement et l'affaissement alternatifs des muscles, la turgescence et la contriction du tissu cellulaire, dont elle suit tous les déplacements, obligent en effet l'enveloppe cutanée à se distendre, à se resserrer sans cesse; ct, comme elle n’est point contractile, ou ne l'est du moins que par sa couche feutrée, toute sa surface externe, sa cuticule notamment se plisse et se ride nécessairement. Ce genre de sillons présente lui-même trois nuances : l’une, qui ne porte que sur les couches superficielles de la peau, qui occupe tout le corps, mais dont Ja prédominance du tissu cellulaire préserve l'enfance et la plupart dés jeunes filles ; l'autre, qui comprend toute l'épaisseur de la membrane , tient à la diminution d’un émbon-
é (1) Considérations sur la Plique. Paris, 185. (2) Thèse sur le Trichoma, Paris, 1827.
point primitif plus ou moins considérable, ou bien à ce que, par suite d'une altération quelconque, les téguments ont dû rester longtemps distendus au-delà de leurs limites natuvelles , ainsi que cela se remarque dans la grossesse, l'hydropisie, etc., s'observe au déclin de la vie, principalement chez les vieilles femmes, et ne se voit guère qu'accidentellement dans l'âge adulte; la troisième, enfin, qui comprend aussi toute l'épaisseur de la peau, avoisine les articulations diarthrodiales, et se montre en outre sur toutes les autres parties sujettes à de grands mouyements de totalité, mais en prenant alors la forme de sillons ou de rainures, ainsi qu'on l'observe au visage, à la paume deswmains, âu ventre des personnes grasses, par exemple. Les premiers ne sont d'aucune importance en médecine opératoire. Il faut seulement noter, qu’en se combinant avec les corpuscules ambiants, de manière à former le vernis grisâtre ou noïrâtre qui se manifeste bientôt à la surface du corps chez #° individus peu soigneux, la matière sébacée s'y arrête au point que le lavage à l'eau simple n'enlève qu'en partie la crasse qui s'attache alors à l'épiderme, et qu'il faut, au moins, de l'eau chaude, si ce n’est de l’eau de sayon ou de la pâte d'amande, pour en obtenir un nettoyage complet. De là même l'origine de certaines maladies, de quelques dartres, du cancer des ramoneurs peut-être, des gercures, des crevasses des mains, des pieds, des lèvres, par suite du dépôtirritant qui reste habituellement au fond de ces rides chez les personnes mal propres ou livrées par nécessité à de certaines professions. La flaccidité causée par les secondes expose aux infiltrations, aux ecchymoses, au boursoufflement des tissus placés au-dessous, fait que, dans les inflammations , la gangrène s'en empare facilement, que la réunion immédiate de leurs plaies ne s'obtient guère qu'à l’aide de la suture, qu'après les amputations la peau se rétracte mal, et que, dans les opérations, en général, les lèvres de la plaie se roulent presque inévitablement sur elles-mêmes, si le chirurgien n’a pas eu la précaution d’exciser une sufhisante quantité de peau avec les parties malades. Le dernier ordre, celles qui dépendent des mouvements du squelette ou des muscles peauciers, ne méritent pas moins d'attention, mais sous un autre point de vue. Leur posilion étant à peu près constante, elles forment parfois un excellent guide quand il s'agit d'ouvrir l'articulation voisine, ou de tailler des lambeaux. Aux doigts, au poignet, à la cuisse ; elles permettent de pénétrer dans l’article avec une vertitude en quelque sorte mathématique. A moins” d'indications spéciales, les incisions doivent leur être parallèles, quelle que soit la direction des parties qu'elles recouvrent. Il en résulte qu'à Ja paume des mains, sur les
faces dorsale et palmaire des doigts, à la face,
aux paupières, au front, à laine, etc. , on nés: glige généralement le trajet des muscles, des
vaisseaux et des nerfs, pour suivre celui des) rides ou des sillons cutanés. Autrement, les cicatrices, outre l'inconvénient de rester dif-
formes et très-apparentes, pourraient encore : gêner plus ou moins les fonctions de l'article: ou de la région affectée. Enfin, leur adhé-.
rence, généralement assez forte, aux tissus:
profonds, fait qu’elles mettent quelquefois obstacle à la propagation des inflammations ! sous-cutanées , des infiltrations, soit séreuse,
soit sanguine , soit purulente.
$ TIL. — Face adhérente.
Par sa face interne, la peau, se continuant avec le tissu cellulaire ou les muscles, n'offre plu$tlés mêmes particularités qu'à l'extérieur. Unie par un tissu cellulo-fibreux, très-dense sur la ligne médiane , en ayant et en arrière, elle ne cède que très-peu aux efforts distensifs, sur%le sternum , la ligne blanche et l'épine vertébrale , de même qu’à la plante des pieds et à la paume des mains. Aussi est-il raze de voir des tumeurs volumineuses se développer sur ces points, qui deviennent, par la même raison ,‘@omme déprimés et plus ou moins enfoncés, chez les sujets doués de beaucoup d'embonpoint ou affectés d'infiltration, soit partielle, soit générale. Cet arrangement fait aussi que les plaies avec déperdition de sub= stäncene peuvent y être que très-dificilement fermées par première intension ; mais il faut dire en même temps que leurs lèvres ne se rétractent quetrès-peu. De là le précepte de conserver, autant que possible, les técuments quand on opère sur les régions ainsi disposées; de là , Le besoin d’en disséquer au loin les lambeaux, pour mettre à nu la moindre tumeur; de là, par compensation, le peu de danger de la stagnation des matières morbifiques, la ra> reté de leur infiltration dans les régions circonvoisines , à la suite des plaies sans décollement. Ailleurs, les adhérences de la peau, quoique moindres, sont cependant loin d’être partout lâches et peu solides. Il est des points, tels que les lombes, les épaules, où le tissu cellulaire filamenteux qui la double en augmente considérablement l'épaisseur, et d'autres, tels que le devant du cou, où elle est tellement mince, que ses vacuoles et ses aréoles ne peuvent plus être distinguées. Vis à vis des articles, des intersections fibreuses, des dépressions musculaires, ces adhérences, ordinairement plus fortes que dans les intervalles, représentent souvent des sortes de brides dont il faut aussi tenir compte dans les opérations , et qui modifient toujours plus ou moins la marche des inflammations ou de la transmission du pus après les incisions. Lorsque
des muscles se fixent à la peau, comme on le voit à la tête, au cou, ete., elle en suit nécessairement tous les mouvements, etse plisse en raison de l'âge ou de l'embonpoint des sujets.
Les artères y arrivant presque toutes des parties profondes, quoique dans une direction plus ou moins oblique , elle se mortifie ou se dénature ayec une extrême facilité, une fois que le bistouri ou la suppuration l'a complètement dénudée ; ce qui fait que, règle générale, on doit renverser avec elle autant de tissu lamelleux: que possible dans les opérations, et qu'en attendre l'extrême amincissement dans les abcès est une mauvaise méthode. A la face et à la périphérie du crâne, où les vaisseaux serpentent dans l'épaisseur même de la peau ou des couches immédiatement sous-jä@entes ; ces inconvéments ont beaucoup ins de valeur, il est yraï, mais il en résulte une disposition plus grande à l'érysipèle phlegmoneux, aux inflammations purulentes, comme suite des moindres lésions traumatiques. Du reste,
tère de s'étendre en largeur plutôt qu'en profondeur , de la ronger à mesure qu'ils la désorganisent, mu à sa texlure complexe, serrée et vasculeusé tout à lafois, aux humeurs nombreuses et altérables qui la traversent, à la présence des poils, des follicules, des cryptes, de canaux de diverses espèces au milieu d’un tissu dense et membraneux qu'il faut s’en prendre ? L’adhésion immédiate de ses plaies n’est si prompte et si facile que par suite de la coupe homogène qu'elle présente , et du suintement glutincux qui en exsude , sans pouvoir s'épancher en trop grande quantité dans les mailles En effet, cette agglutination (1)
de son tissu:
M'est nulle partplus rapide qu'à la face et aux doigtS#où l'enveloppe cutanée se continue,
pour ain$ÿ dire, sans démamcation ayec les
couches qui litdoublent. Si, partout ailleurs, on yoit souvent la réunion immédiate ne comprendre d’abord que le derme, et manquer ain8i de succès, ne faut-il pas en chercher la
aison principale dans la différence de densité ctd'homogénéité qui existe Entre elles et les
la manière dont ils serendentidans épai eu” couches plus superficielles ou plus profondes.
ou à la surface du derme.pour éonstituer les bourgeons sanguins, explique en Partie pourquoi les taches de naissance, les nœvi materni, les tumeurs érectiles, sont si fréquents à la peau, et si rares dans les En ssus.
$ IV. — Structire.
La contexture des téuments Me la raison de presque tous les phénomènes pathologiques dont ils sont le siége, dès qu'on prend la peine d'en étudier avec quelque soin les divers éléments. Il s'y développe parfois des masses de consistance variable, quin'en changent pas la couleur , du volume d’une noisette, ou même d'un œuf de poule, sans douleur, mobiles, qui paraissent avoir pour origine une dégénérescence des globules naturellement contenus ou accidentellement épanchés dans les vacuoles ou les cavités lymphifères du derme. Un malade , opéré en 1825, à la Clinique de l'école, en ayaït près d'une douzaine sur la partie postérieure du tronc. On en comptait près de quatre-vingts sux les différentes parties du corps d'un homme adulte entré en 1831 à la Pitié pour une autre maladie, et M. Beau, alors interne dans mon service, men présenta de pareilles qui avaient été prisés à Bicêtre sur un cadayre d'aliéné. Ces tumeurs, que M. Rayer range parmi les molusoum, et dont il n'existe que très-peu d'exemples connus; n'ont d'ailleurs pas plus de rapport avec les tanes ou tumeurs graisseuses des cryples cutanés, que les furoncles n’en ont avec les verrues ; elles en diffèrent autant par leur nature que par leur siége, et méritent à tous égards d'en étre distinguées. S1 les cancers spéciaux de la peau ont pour carac-
En se rapprochant de l'extérieur, l'espèce de cambium qui suinte d'une solution de continuité récente, trouvant moins de résistance qu'entre les bords du corion, tend à soulever l'épiderme, et ne tarde pas à le décoller au loin. Plus profondément, il rencontre Île
. tissu cellulaire, qui, plus souple encore et
moins adhérent , en est bientôt irrité au point de s’enflammer, de faire naître un érysipèle et de la suppuration.
La peau ne conserve sa coloration et sa souplesse naturelles, dans le cas de cicatrices primitives, que parce qu'il ne se développe alors aucune substance nouvelle entre les lè-
… yres de la plaie. Toutes les fois, au contraire,
ue la division ne se ferme qu'après la suppuration, la création de bourgeons cellulo-yasculaires deyenant indispensable, elle pérd, dans ce point, sa teinte primitive, son exten- Sibilité et la plus grande partie du moelleux qui lui sont naturels. Dans les cas de plaies avec déperdition de substance, la cicatrice ne se réduit parfois à si peu de chose, que par suite de l'alongement ou du glissement que la grande laxité de ses adhérences permet à la peau, ct ne este si large dans d’autres cas que par l'impuissance où elle se trouve d'attirer les téguments vers son centre. On voit aussi, par la même raison, qu’entrainée, que ramence de loin par de telles cicatrices, la peau doit réagir, à son tour, sur les organes mobiles qu'elle recouvre, de manière à former des brides , à les déplacer, à les porter dans la flexion, comme il arrive à la face, aux doigts, etc., ct que, dans ces lieux, la réunion
(x) Serre, de la Réunion immédiate , in-8° , p. 49. Paris , 1830,
