ALTÉRATIONS MORBIDES DE LA ZONULE

Les conditions de pesanteur sont aussi encore sensiblement dérangées lorsque par suite du ramollissement des masses corticales du cristallin, le noyau s'est déplacé, tombe dans la position verticale dans la partie la plus déclive du sac capsulaire en y ballottant.

A la suite d'une agglutination d'une partie de la crislalloide à la surface postérieure de la cornée qui a suivi unp perforation, agglutination que peut avoir facilité la persistance prolongée d'une fistule, l'accumulation de l'humeur aqueuse, une fois celle-ci fermée, aura pour résultat de renverser le bord du cristallin opposé aux parties adhérentes, et de faire subir une traction d'autant plus notable à la zonule, que par suite de la supression d'une étendue variable de l'angle iridien des phénomènes glaucomateux se seront j développés. Ainsi, à mesure qu'on voit se produire un staphylôme partiel ' formé par la cicatrice irido-cornéenne, aux bords de laquelle se trouve accollée la cristalloïde sur un point excentrique, on observe une distension progressive de la zonule du côté opposé des parties adhérentes, distension qui peut aboutir à un amincissement atrophique tel que la zonule finit par j disparaître dans une étendue variable. Au contraire, vers la partie adhérente | du cristallin, on peut rencontrer un ratatinemenl de la zonule avec épaississement, mais cela avant que des phénomènes glaucomateux aient retenti sur la nutrition du corps vitré et atteint dans leur nutrition même les parties ! non distendues de la zonule.

; c. L'épaississement de la zonule se rencontre surtout lorsque, à la suite de maladies de la région antérieure du tractus uvéal, principalement du corps ciliaire, des altérations morbides se sont établies lentement et progressivement dans les couches antérieures du corps vitré. Le beau dessin de Wedel (fig. 9, Lens; corpus vit., II) se rapporte aussi à pareille altération du corps vitré « qui dans ses parties les plus antérieures et externes se trouvait épaissi par un tacheté composé de fines molécules jaune brunâtre rattachées au moyen des faisceaux de la zonule plus intimement à la capsule que cela n'a lieu à l'état normal ».

Rien de surprenant du reste que la zonule, qui constitue une portion de l'enveloppe antérieure du corps vitré, participe aux altérations morbides de ce tissu, et que la zonule s'épaississe lorsqu'une condensation du corps vitré s'opère surtout au voisinage des procès ciliaires, ou se ramollisse lorsqu'il

I y a dissolution de ce milieu dans ces mêmes parages. Ces variations plus ou moins passives que subit la zonule dans sa constitution anatomique échapperaient à l'investigation clinique et ne figureraient que dans les exposés des recherches histologiques , si leur présence ne se dénotait pas par des changements de position du cristallin dont nous nous occuperons actuellement.

DE WECKER ET LANDOI.T

DE WECKER. — MALADIES DU CRISTALLIN

B. — Luxation incomplète du cristallin par mouvement de bascule {subluxation).

Le cristallin, étant suspendu par un ligament très délicat, la zonule de Zinn, est adossé, par sa capsule postérieure, à la fossette hyaloïde creusée dans le corps vitré gélatineux, l'iris s'applique exactement à presque toute l'étendue de sa face antérieure, et le corps vitré restant, d'une manière permanente aussi bien que l'humeur aqueuse, soumis à une pression constante, l'un et l'autre concourent à maintenir le cristallin dans la position qu'il occupe. Qu'il survienne dans l'équilibre de ces parties une modification plus ou moins brusque, que la zonule se relâche ou se déchire, que la consistance du corps vitré diminue notablement, que la pression intraoculaire s'affaiblisse rapidement et dans une forte proportion, et l'œil se trouvera dans les conditions les plus propres à déterminer l'état morbide dont nous nous occupons. Or, comme ces lésions de la zonule de Zinn, ces changements de consistance des milieux de l'œil et ces troubles de la pression intra-oculaire coïncident ordinairement avec une altération profonde des parties qui président à la nutrition du cristallin, il en résulte nécessairement un fait prévu, c'est que l'on observe bien moins souvent les déplacements signalés plus haut sur des cristallins d'une transparence parfaite que sur des cristallins atteints de cataracte. Cette règle n'existe pas pour les formes congénitales (les ectopies) qui concernent généralement des cristallins transparents.

On peut aussi observer, à la suite d'une action traumatique, la luxation d'un cristallin complètement inaltéré, lequel se trouble, en un espace de temps variable, par des changements survenus dans ses rapports, ou par l'effet de la violence directe ou indirecte exercée sur l'œil. S'il est généralement très facile de reconnaître une luxation incomplète sur un cristallin opaque, il faut, pour diagnostiquer le même état sur un cristallin transparent, posséder la notion de quelques signes pathognomoniques déterminés.

1° L'iris cesse d'occuper sa position normale. Dans le point où le cristallin se rapproche par son bord de la face postérieure de la cornée, il repousse l'iris en avant et oblitère l'angle iridien ; tandis que, du côté opposé, ce voile membraneux, privé du point d'appui qu'il y trouvait dans le cristallin, avant son mouvement de bascule, se porte en arrière et présente, quand l'œil se meut, un tremblotement d'autant plus prononcé qu'il a perdn son soutien dans une étendue plus considérable.

2° La chambre antérieure est modifiée dans sa forme, par l'effet même de la déviation du cristallin. Sensiblement rétrécie d'un côté, elle gagne de l'autre en profondeur, mais non dans une égale proportion.

3° Lorsque le cristallin a exécuté un mouvement de bascule assez étendu, il est facile, après avoir dilaté la pupille, d'apercevoir avec l'ophthalmoscope le bord de la lentille dévié en arrière. De plus, il est aisé, dans les mêmes

LUXATION INCOMPLÈTE DU CRISTALLIN

conditions, de constater, en examinant le fond de l'œil à l'image ophthalmoscopique droite, qu'il existe dans le champ de la pupille dilatée un espace variable au travers duquel l'exploration ophthalmoscopique nous révèle un état de réfraction correspondant à l'œil aphakique, la réfringence des milieux a notablement diminué, comparativement à la partie du champ visuel

; occupée par le cristallin, autrement dit, que le cristallin a subi dans ce point

| un déplacement.

Nous n'insistons pas sur les changements qui s'opèrent dans la position des reflets capsulaires (images de Purkinje et Sanson), consécutivement au mouvement de bascule exécuté par un cristallin transparent. Cet examen nécessite des précautions particulières, est très délicat, et l'on peut avec avantage y substituer les autres moyens de contrôle signalés plus haut. Ainsi, dans l'éclairage oblique, le reflet général de la capsule et des masses corticales antérieures est à lui seul un signe très précieux pour indiquer la position de cette capsule et, partant, celle du cristallin.

Les symptômes subjectifs d'une luxation incomplète du cristallin varient avec le degré de la déviation. Indépendamment des obstacles qu'il apporte, d'une manière permanente, à l'accomplissement de la fonction accommodatrice, un léger mouvement de bascule du cristallin n'exerce sur l'acuité de

I la vue qu'une influence peu sensible. L'état de réfraction s'est ordinairement accru, et, lorsqu'un détachement très limité de la zonule s'est opéré, il devrait théoriquement s'opérer un astigmatisme lenticulaire.

Si, au contraire, l'axe antéro-postérieur du cristallin forme avec l'axe optique un angle considérable, la vue s'en trouve sérieusement altérée, surtout après la dilatation de la pupille. On peut alors constater la diplopie monoculaire dont la démonstration peut être donnée aussi au moyen de l'ophthalmoscope. C'est aussi dans de semblables circonstances que de Graefe (1) veut avoir observé, pendant la fixation, une aberration de l'axe optique, mesurant de 10 à 15 degrés, lorsque le malade s'efforçait de distinguer des objets lins.

Tout au contraire de ce qui précède, la luxation incomplète d'un cristallin peut rendre la vue au sujet qui en est atteint lorsque la lentille déplacée est affectée de cataracte, que la pupille est dilatée, et que les membranes de

j l'œil n'ont pas souffert d'altérations profondes.

En étudiant les états pathologiques qui constituent les causes prédisposantes les plus communes des luxations incomplètes du cristallin, nous devrions, pour ne rien omettre, passer en revue toutes les maladies qui ont leur siège dans le corps vitré et dans les membranes vitreuses qui s'y appliquent, particulièrement dans la zonule. Quand le corps vitré s'est liquéfié et quand la zonule est relâchée, le moindre choc exercé contre l'œil peut déterminer dans la position du cristallin un changement brusque, que cet organe ait d'ailleurs lui-même conservé ou perdu son intégrité.

(1) Archiv fur Ophthalm., t. I, A. 2, p. 295.

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Plus souvent toutefois, la luxation incomplète du cristallin reconnaît pour cause, non plus l'insuffisance des liens qui soutiennent cet organe, mais une traction directe exercée sur lui par l'une ou l'autre de ses faces. Si, par exemple, l'iris adhère au moyen d'exsudats plastiques à la cristalloïde antérieure, et s'il s'enclave alors partiellement dans un staphylôme excentrique de la cornée, il est nécessairement suivi dans ce mouvement par la portion correspondante du cristallin. Lorsqu'une ectasie scléroticale se forme au voisinage de l'insertion de la portion adhérente, cette dernière est déviée vers le fond de l'excavation et finit, lorsqu'elle conserve ses rapports avec le cristallin, par lui imprimer un mouvement de bascule. Enfin, quand toute la partie antérieure du globe de l'œil subit une dilatation progressive et irrégulière, l'axe de la cornée, celui du ménisque constitué par la chambre antérieure et celui du cristallin peuvent couper sous des angles très manifestes l'axe antéro-postérieur du globe de l'œil (Stellwag de Carion).

Les altérations morbides (buphthalmos, hydrophthalmos congénital, glaucome infantile) qui agrandissent le segment antérieur de l'œil, la cornée, ainsi que la région ciliaire, doivent forcément entraîner une distension progressive et un amincissement considérable de la zonule, attendu que, les dimensions du cristallin restant les mêmes, la distance entre le bord de la lentille et les crêtes des procès ciliaires augmente sensiblement. En pareil cas, les conditions de pesanteur se font d'autant plus sentir du côté du cristallin, que la liquéfaction du corps vitré se trouve ici constamment poussée à un très haut degré. Aussi les subluxations traumatiques sont des plus faciles à produire, et constituent un des plus grands dangers de toute intervention chirurgicale. Elles expliquent l'apparition de symptômes glaucomateux, par poussées d'une intensité considérable avec épanchemeuts de sang, qu'on voit se produire si fréquemment chez ces enfants, amenant la rupture des membranes amincies et la phthisie de pareils yeux.