CATARACTE PIERREUSE, OSSEUSE

Telle est, du reste, l'opinion que de Ammou a exprimée touchant leur origine (1).

On peut constater dans un certain nombre de cas, avec la persistance de l'artère hyaloïde et même seulement du canal de Cloquet, une opacité circonscrite de la capsule, analogue à celle que H. Mùller a décrite pour les yeux d'une chèvre. On peut de même observer des malades chez lesquels un simple appendice filiforme s'étend d'une opacité polaire postérieure dans le corps vitré et flotte pendant les mouvements qu'exécute l'œil, ainsi qu'on a rencontré la présence d'un simple renflement verruqueux comme vestige de l'implantation de l'artère hyaloïde près du pôle postérieur du cris- I tallin.

Ces cataractes peuvent se compléter et nécessiter après l'opération une sorte de dépression et d'élimination du champ pupillaire par déviation, comme dans le cas relaté par M. Becker (Graefe-Saemisck, t. V, p. 237), qui fut opéré à la clinique de M. de Arlt, et où l'on put constater ultérieurement l'adhérence de l'opacité à une artère hyaloïdienne persistante.

E. — Cataracte pierreuse, osseuse (Cataracta accreta).

En traitant de la consistance des différentes cataractes et des fluctuations qui s'y observent pendant leur évolution, nous avons déjà mentionné les

! dépôts calcaires qui, dans un certain nombre de cas, se forment au sein des masses cataractées, et le plus souvent dans les couches cristalliniennes juxtaposées à la capsule. Lorsque les dépôts calcaires s'effectuent dans les éléments mêmes du cristallin, à des époques différentes de leur décomposition cataracteuse, ils y offrent des caractères variables. Ainsi il arrive que, des fibres complètement émulsionnées s'encroùtant de sels calcaires, la masse perde une quantité notable de l'eau qu'elle contient et se transforme en un magma crayeux, de consistance et d'épaisseur variables, et dans lequel il existe une certaine quantité de molécules graisseuses, de cristaux de cholestérine et de margarine, etc. Si, au contraire, le dépôt calcaire s'effectue dans un cristallin dont les fibres n'ont pas subi une altération aussi avancée, celles-ci peuvent conserver la presque intégrité de leur

[ forme, quoique la totalité du cristallin se transforme en une masse pier-

• reuse, résonnant au contact d'un instrument métallique. Il s'agit ici d'une

! véritable pétrification.

On s'explique facilement de quelles variétés d'aspect la cataracte pierreuse est susceptible, suivant le plus ou moins d'uniformité avec lequel s'est effectuée cette incrustation de carbonates et de phosphates calcaires, et suivant l'époque de l'évolution cataracteuse à laquelle elle est survenue. En général, l'incrustation calcaire du cristallin occupe les couches corticales externes ramollies, de préférence aux couches nucléaires et péri nucléaires

(l) Archiv fur Ophthalm., t. IV, 1, p. 59.

DE WEGKER. — MALADIES DU CRISTALLIN

sclérosées, et l'on constate parfois que les masses corticales atteintes de cataracte et incrustées constituent une véritable coque calcaire dans laquelle est contenu le noyau sclérosé et de transparence à peu près normale. On peut avancer que, presque toujours, le dépôt de sels calcaires dans une cataracte coïncide avec une dessiccation prononcée de la masse cristallinienne et avec une réduction de ses diamètres, généralement proportionnelle à la quantité de sels déposés.

Le diagnostic de cette cataracte est rarement difficile, attendu que la présence des produits calcaires s'y révèle par une coloration blanche ou faiblement jaunâtre, d'un éclat tel qu'il n'est guère possible de la confondre avec toute opacité cristallinienne de nature différente. En outre, la grande profondeur que la chambre antérieure présente en pareil cas, et le tremblotement manifeste des parties périphériques de l'iris sont des signes certains que le cristallin a considérablement diminué de volume. A la suite de. la réduction de ses diamètres, le cristallin se dégage assez souvent, en partie ou en totalité, de ses attaches, pour flotter en arrière de l'iris tremblotant et parfois jusqu'au point de tomber dans la chambre antérieure. Dans d'autres cas la cataracte, fixée à l'iris par plusieurs adhérences (cataracta accreta), se présente sous la forme d'un disque peu épais, quelquefois pourvu d'une dépression ombilicale qui correspond à la pupille, c'est-à-dire à la région où la condensation des masses cristalliniennes s'est opérée avec le plus d'activité. La luxation du cristallin a parfois préexisté à l'incrustation calcaire de la lentille; mais alors la cataracte n'est jamais ombiliquée, et constitue un corps sphérique dont les différents diamètres sont à peu près égaux. Il en résulte que l'axe antéro-postérieur du cristallin est, de tous, celui qui a le moins diminué.

Lorsque la cataracte pierreuse s'est développée sans changer de position, la réduction de son volume a constamment pour effet de la rendre bien moins fixe que toutes les autres formes de cataracte et de lui permettre des oscillations très sensibles au moment où l'œil se meut. De là le nom de cataracte trémulente sous lequel certains auteurs l'ont désignée. Ces oscillations sont surtout manifestes lorsque, comme il arrive fréquemment dans ce cas particulier, le corps vitré se trouve fortement liquéfié, liquéfaction qui s'est étendue de la partie antérieure de son enveloppe à la zonule.

Les cataractes calcaires ne s'observent, indépendamment de complications sérieuses du côté des membranes profondes de l'œil, qu'à l'état congénital el chez les jeunes sujets dont la cataracte, primitivement molle ou mêmeliquide, s'est presque résorbée et n'a laissé entre les feuillets de la capsule qu'une couche grumeleuse composée presque exclusivement d'éléments calcaires et graisseux. Dans ce cas, l'observateur est témoin du dernier degré que puisse atteindre la résorption du cristallin, s'effectuant sans lésion de la cristalloïde. Si, au contraire, l'incrustation calcaire du cristallin s'opère simultanément avec la transformation cataracteuse, et si le cristallin, tout en perdant une partie de son eau, conserve encore une certaine épaisseur,

CATARACTE PIERREUSE, OSSEUSE. 881 on peut considérer les dépôts calcaires de quelque étendue comme l'indice irréfutable d'une perturbation très avancée dans la nutrition de l'organe malade.

Ce trouble de nutrition reconnaît généralement pour cause des altérations importantes des membranes profondes de l'œil, et s'explique en partie par l'existence de croûtes exsudatives plus ou moins épaisses qui s'interposent entre la cristalloïde et les parties du tractus uvéal d'où proviennent les liquides dans lesquels le cristallin puise les matériaux de sa réparation ; ces mêmes exsudats occupent parfois une partie du champ pupillaire, s'étendent généralement, en arrière de l'iris, sur les procès ciliaires et peuvent se prolonger jusqu'à la zonule de Zinn. Ce sont donc principalement les formes exsudatives et parenchymateuses chroniques d'irido-choroïdile qui sont les plus aptes à donner naissance à cette variété de cataracte pierreuse. Aussi l'observe-t-on, presque toujours, sur des yeux où les fonctions de la rétine sont complètement abolies, qui sont le siège d'ectasies staphylomateuses, J d'atrophie commençante, ete.

Fig. 104

La cataracte osseuse, variété de cataracte pierreuse, n'a pas encore été suffisamment confirmée par les études anatomo-pathologiques. Rien ne nous éclaire encore sur la nature de la prédisposition en vertu de laquelle certaines cataractes peuvent acquérir une organisation aussi complète et se transformer en véritable tissu osseux. Stellwag de Carion admet comme nous ! son existence ainsi que Wagner, Lohmeyer et récemment encore Voorchies. M. 0. Becker n'en cite dans ses ouvrages aucun exemple, et il croit à une confusion des cas signalés comme ossification autour du cristallin avec ceux se rapportant à des exsudats ossifiés à l'entour même du cristallin réduit et absorbé. Du reste, si l'on veut, avec une intégrité complète de la capsule, déjà admettre comme impossible la production de tissu cellulaire comme dérivant de l'hypergenèse épithéliale, on sera bien forcé d'exclure l'idée d'une ossification du cristallin.

Autrement se présentent les choses lorsque la cristalloïde a été rompue dans sa continuité par un traumatisme : alors le tissu cellulaire peut pulluler

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MALADIES DU CRISTALLIN

du dehors dans le sac capsulaire. Ce tissu cellulaire peut alors devenir le siège d'une ossification. Ainsi le dessin (fig. 164.) de M. Alt présente un pareil cas, où tout le sac capsulaire ratatiné et plissé n'est rempli que par du tissu ossifié. La coupe est tombée sur un endroit où la cristalloïde se trouvait être intacte, mais il est pertinemment indiqué que l'irido-choroïdito qui avait entraîné la formation d'une vaste coque osseuse dans l'intérieur de l'œil avait été précédée d'une cataracte traumatique. Ce tissu osseux renfermait même de forts vaisseaux sanguins.

F. — Cataracte traumatique, corps étrangers du cristallin.

Tandis que les dénominations que nous avons attachées, dans les articles précédents, aux différentes espèces de cataracte renferment implicitement un ou plusieurs des caractères anatomiques qui les distinguent; au contraire, le nom de cataracte traumatique appartient à des altérations du cristallin très différentes les unes des autres, et entre lesquelles il n'y a de commun que la cause qui les a produites. En général, on désigne sous ce nom un trouble de transparence du cristallin, consécutif soit à une lésion ou à une commotion violente, soit à une luxation plus ou moins complète de cet organe.

On comprend facilement, après la description donnée plus haut des différentes formes de cataracte, que les caractères et l'aspect des opacités survenues consécutivement à une lésion de la cristalloïde doivent nécessairement varier : 1° suivant l'étendue de la solution de continuité ; 2° suivant l'époque à laquelle elle a eu lieu; 3° suivant les conditions d'âge du sujet, et 4° suivant le degré d'intégrité des autres parties de l'œil, avant et après la blessure.

L'étendue delà plaie capsulaire exerce la plus grande influence sur la nature de la cataracte produite. Ainsi, une simple piqûre ou une étroite incision de la cristalloïde donne lieu à un petit prolapsus de fibres cristalliniennes qui se troublent rapidement, et qui, jusqu'au moment de leur dissolution, empêchent l'humeur aqueuse de pénétrer librement dans le reste du cristallin, où la présence de ce liquide aurait pour effet certain de déterminer la transformation cataracteuse. Les fibres du cristallin échappées par cette plaie commencent d'abord par leur imbibition à se distendre considérablement en prenant un diamètre double ou triple. Bientôt le contenu des fibres se trouble, et, se transformant en une émulsion, elles se désagrègent complètement (Ritter). Cette évolution lente sera de suite troublée si l'instrument blessant a introduit dans le sac capillaire des éléments infectieux qui y trouvent un lieu de culture des plus favorables. Aussi faut-il attribuer uniquement à cette cause l'apparition de symptômes de cyclite qui suivent une lésion en apparence insignifiante de la capsule antérieure, et non songer au transpercement de part en part du cristallin, avec blessure des mem-

CATARACTE TRAUMATIOUE. 883

branes profondes, comme M. 0. Becker le pense dans son observation (Graefe-Saemisch, t. V., p. 275).

Si la dissolution des parties herniées du cristallin a exigé un temps suffisant pour que les lèvres de la plaie capsulaire aient pu se souder par l'interposition d'une substance vitreuse et amorphe, la guérison se fait sans laisser d'autre trace qu'une modification de la couche de cellules intracapsulaires qui présentera, au niveau de la blessure, une opacité grisâtre. | Toutefois, chez les jeunes sujets, où la reproduction de ces éléments est très rapide, les cellules altérées peuvent être remplacées par des éléments de configuration normale, et l'opacité disparaît en même temps.

Il n'en est plus de même quand la réunion des lèvres de la plaie capsulaire exige plus de temps, soit parce que la résorption du flocon cristallii nien qui l'obture s'effectue avec une extrême rapidité, comme chez les I enfants très jeunes, soit parce que l'étendue de la plaie implique un travail | cicatriciel plus prolongé que dans le cas précédent. Alors, à mesure que le flocon opaque se résorbe, l'humeur aqueuse arrive au contact des fibres crisj tallîniennes voisines de la plaie; celles-ci se gonflent, font hernie et parfois ) donnent lieu à la rupture de la capsule, lorsque ce gonflement est très ! rapide et très étendu.

C'est ainsi qu'une incision simple et étroite de la cristalloïde peut avoir pour suite la transformation cataracteuse delà totalité du cristallin, accident d'autant plus à craindre que le sujet est moins avancé en âge. Mais, aux époques moyennes de la vie, une blessure de ce genre guérit ordinairement par la production d'une cicatrice capsulaire, et celle-ci affecte, en général, la forme d'une opacité étoilée ayant pour centre le vestige de la lésion capsulaire, sous forme d'une strie blanchâtre dont le reflet provient de l'incrustation calcaire qui s'y est faite. De pareilles opacités étoilées, allant quelquefois jusqu'aux fibres mêmes du cristallin, sont susceptibles de diminuer d'étendue chez les sujets d'un âge relativement peu élevé et même jusqu'à trente ans; mais à l'âge propice au développement des caractères séniles, on voit, le plus souvent, l'opacité se propager avec lenteur aux parties environnantes, et finalement envahir tout le cristallin.

Il m'a toujours paru surprenant pourquoi la résorption de cataractes traumatiqucs sans lésions concomitantes des parties avoisinantes et avec ouverture d'égales dimensions varie tant quant au temps qu'elle prend pour s'effectuer. De même l'opérateur le plus expérimenté est incapable d'énumérer combien de discissions il lui faudra pour obtenir la résorption d'une cataracte zonulaire et combien de temps ce travail demandera. C'est probablement la diversité de pénétration de l'humeur aqueuse dans la substance du cristallin, son action dissociante qui rendent compte pourquoi l'on voit une fois la discission bornée à un espace étroit de la cristalloïde suffire à une dissolution complète et rapide d'une cataracte zonulaire, tandis que la même ouverture, chez un sujet du même âge et en apparence pratiquée sur le même genre de cataracte, ne produit qu'un effet absolument insuffisant en se cicatrisant.

On constate donc que l'étendue de la plaie, le temps qu'elle exitçe pour se cicatriser et la consistance du cristallin blessé, la nature et la durée de

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MALADIES DU CRISTALLIN

l'altération consécutive à une lésion identique, sont sujets à varier notablement. S'il arrive, par exemple, qu'un enfant se blesse la cristalloïde antérieure, de manière à y produire une plaie à lambeaux renversés, tout le cristallin peut se résorber et le champ pupillaire s'offrir à l'observateur avec sa coloration noire normale. Que le même accident survienne vers la vingtcinquième année, on verra le gonflement des masses cristalliniennes, et quelquefois le passage du noyau dans la chambre antérieure déterminer des symptômes glaucomateux. Il s'ensuivra delà une résorption moins complète et des dépôts capsulaires de diverse nature, autrement dit, une cataracte secondaire. Si le sujet dont la cristalloïde est blessée approche de la quarantaine, la résorption sera plus lente encore, puis entravée par la cicatrisation de la solution de continuité capsulaire, et le cristallin, notablement diminué de volume, présentera une altération cataracteuse très analogue à celle qu'on a désignée sous le nom d'aride-siliqueuse. Enfin, dans un âge avancé, une pareille lésion capsulaire donne souvent lieu à une opacité lentement progressive et finalement stationnaire, qui se complique fréquemment d'inflammation de l'iris avec synéchies multiples, et constitue ainsi une cataracte adhérente.

En présence d'une cataracte traumatique, il faut généralement prévoir, du côté de l'iris et des parties antérieures de la choroïde, des complications, qui sont surtout redoutables quand le traumatisme a porté sur un cristallin assez consistant, et principalement lorsqu'il l'a plus ou moins déplacé de sa position. Il est actuellement prouvé que les plus faibles déviations d'un cristallin peuvent entraîner des complications glaucomateuses par obstruction de l'angle iridien.

Un point sur lequel le praticien doit porter tout d'abord l'attention, avant d'établir son pronostic, est l'étendue de la plaie capsulaire. Il doit ensuite tenir judicieusement compte de l'âge du sujet, et aussi des conditions suivant lesquelles doivent s'effectuer le gonflement et la résorption des fibres cristalliniennes. Cela fait, il examinera les conséquences possibles d'une complication glaucomateuse, soit directe, soit indirecte et plus ou moins prolongée. Or, pour se prononcer avec quelque assurance sur ces différentes questions, il est absolument indispensable d'observer avec la plus grande attention les premiers jours qui suivent l'accident.

La cicatrisation d'une plaie de la cristalloïde s'effectue par l'excroissance de la membrane vitreuse formant un bouchon vitreux, soit comme M. Leber la expérimentalement établi chez les lapins par une pullulation de l'épithèle capsulaire qui s'organise en cicatrice, en même temps que les parties avoisinantes de la cristalloïde s'épaississent. Ce mode d'occlusion ne peut s'effectuer que lorsqu'il s'agit de petites plaies; mais, lorsqu'une vaste ouverture a permis aux lambeaux capsulaires de se rétracter par plissement, la plaie reste béante. L'absence d'autres complications du côté du tractus uvéal décidera alors si une résorption non interrompue et progressive aboutira à une guérison, ou si, par suite de l'introduction de germes, des complications