ACCIDENTS ET SUITES DE L'OPÉRATION

a. Accidents. — La section peut présenter quelques difficultés, surtout les premières fois qu'on pratique cette opération. Il peut arriver que, pendant que le couteau traverse la chambre antérieure, on accroche l'iris, et qu'en poussant imprudemment l'instrument on produise une dialyse, d'où un écoulement de sang qui gênerait singulièrement l'opérateur. C'est ici > l'occasion d'insister sur la nécessité de conduire le couteau et de faire la section avec une extrême lenteur, ce qui permet alors de le retirer un peu pour le faire changer de position, lorsque, par exemple, il s'est engagé dans l'iris ou qu'on a choisi le point de contre-ponction trop en avant dans la cornée ou trop en arrière clans la sclérotique. Un très faible mouvement de

962 DE WECKER. — MALADIES DU CRISTALLIN

retrait du couteau détermine un écoulement d'humeur aqueuse si minime sous la conjonctive, qu'on n'a pas pour cela à craindre le transport de l'iris au-devant du tranchant de l'instrument (1).

Il peut arriver que la section soit trop peu étendue, qu'elle tombe trop dans la cornée ; nous conseillons alors, avant de procéder à l'iridectomie, d'élargir la plaie au moyen de ciseaux coudés, et de ne pas remettre cet élargissement après l'ouverture de la cristalloïde, car un prolapsus du corps vilré devient alors de plus en plus imminent.

Si la section est trop large et que la lèvre externe soit entièrement dans la sclérotique, on est d'abord beaucoup plus gêné par l'écoulement sanguin, ce qui apporte un retard pénible à l'opération. Comme ici toute pression mal dirigée sur le globe doit être évitée avec le plus grand soin, nous conseillons en pireille circonstance de ne pas remettre à l'aide la pince à fixer pendant le deuxième temps de l'opération, mais de lui faire plutôt couper l'iris. Inutile de dire que les manœuvres d'expulsion facilitées, du reste, par la largeur de la section, nécessitent ici une attention toute particulière et qu'on fait toujours bien de retirer après la section de l'iris écarteur et pince à fixation.

Nous ne nous arrêtons pas aux accidents qui peuvent survenir pendant l'excision de l'iris et l'ouverture de la cristalloïde, pour arriver immédiatement à celui qui peut se présenter le plus aisément pendant la sortie du cristallin, c'est-à-dire le prolapsus du corps vitré. De Graefe avoue lui-même avoir eu, dans la première série de ses opérations, une perte de corps vitré sur huit cas ; un semblable accident s'est présenté chez M. Arlt une fois sur sept cas, dans notre propre pratique (pendant les trente premières opérations) une sur six, et chez M. Knapp une fois sur quatre. Plus tard, de Graefe affirma qu'il n'a plus eu de perte de corps vitré qu'une fois sur vingt-cinq et même cinquante cas. Cette diminution dans la fréquence de la perte du corps vitré s'explique par le fait que de Graefe lui-même avait abandonné les sections très périphériques, et dont l'emplacement dans la partie non transparente de la cornée avait absolument quelque chose d'effrayant.

La perte du corps vitré peut se présenter avant l'excision de l'iris et l'expulsion du cristallin, ce qui constitue alors un accident très inquiétant. Ordinairement il survient pendant une manœuvre mal dirigée du kystitome ; nous conseillons alors, non d'avoir recours au crochet recourbé de de Graefe (2) pour faire sortir le cristallin, vu que le maniement de cet instrument défi) L'étendue qu'on peut donner au reirait du couteau se voit par le fait suivant: M. Mooren (Ophthalm. Beobaclitungen, p. 236) s'aperçoit, après la contre-ponction, que le tranchant du couteau, au lieu de regarder en haut, est tourné en bas. Ce chirurgien retire alors complètement le couteau pour le réintroduire. On peut même exécuter cette manœuvre en ne faisant sortir le couteau qu'à moitié.

(2) Dans les premiers temps que de Graefe exécutait son extraction, il se servait pour la sortie du noyau constamment d'un crochet recourbé (fig. 182).

EXTRACTION LINÉAIRE COMRINÉE.

mande un exercice qu'on a trop rarement l'occasion de faire, mais d'introduire tout de suite derrière le cristallin une curette de Critchett, et de faire aussitôt l'extraction de la cataracte.

Le prolapsus du corps vitré qui se produit immédiatement après la sortie du cristallin est certainement moins important; mais il rend presque impossible l'évacuation complète des masses corticales, car le nombre des cas où, malgré un prolapsus du corps vitré, on pourrait, suivant le conseil de de Graefe, ramener par de douces pressions les masses corticales dans le champ pupillaire et les faire sortir en même temps qu'une petite quantité du corps vitré, sera certainement bien limité.

On s'explique la fréquence de l'accident dont nous parlons, si l'on jette un coup d'œil sur la figure 180 (p. 957), qui représentent l'emplacement des sections Graefe, Arlt, Critchett, et sur la section figure 189 (p. 972), qui donne l'emplacement du cristallin après la sortie de l'humeur aqueuse. En calculant les diamètres de la cornée et du cristallin, on verra que ce dernier, étant exactement appliqué contre la surface postérieure de la cornée, et n'ayant pas subi de déplacement, la section interne devient, clans le cas le plus favorable, tangentielle au bord supérieur du cristallin. Si la section a été exécutée périphériquement (de Graefe, Knapp), elle reste même à une distance évidemment très minime au-dessus du bord supérieur du cristallin. L'iris étant donc excisé, c'est la zonule qui, pendant l'ouverture de la cristalloïde, et jusqu'au moment où l'équateur du cristallin s'est engagé dans la section, supporte à elle seule la pression et retient le corps vitré. Ce n'est donc que grâce seulement au peu de tendance de la plaie à s'entr'ouvrir spontanément, et à la coaptation exacte de ses bords aussitôt que cesse toute pression anomale, que l'issue du corps vitré devient moins fréquente. D'un autre côté, ces réflexions engagent, de nouveau à insister sur la nécessité qu'il y a de suivre à la lettre les divers temps de l'opération, et surtout celui de la sortie du cristallin, en disposant d'une grande habileté opératoire et de malades tranquilles ou anesthésiés, si l'on veut arriver à une statistique aussi heureuse que celle que présente de Graefe.

b. Suite de V opération. — Ce qui a évidemment beaucoup contribué à répandre l'opération de de Graefe, c'est la facilité merveilleuse avec laquelle [ se guérissent les yeux sur lesquels le dégagement du cristallin a été aisé et où tous les temps de l'opération se sont passés régulièrement. D'un autre côté, il est pour nous un fait certain, c'est que, tandis que le procédé combiné de Jacobson, ainsi que celui de de Graefe, réduit de plus de moitié le nombre des suppurations, grâce à une coaptation plus exacte de la plaie rendue ainsi moins apte à être infectée, la pureté des résultats opératoires a souffert et les ophthalmies sympathiques inconnues des anciens ont fait leur triste apparition dans la pratique ophthalmologique, fait que nous discuterons tout à l'heure.

La guérison s'effectue habituellement dans cette opération avec une très

DE WECKER. — MALADIES DU CRISTALLIN

grande facilité, pour ce qui concerne la réunion de la plaie, et les accidents provenant de ce côté se montrent très promptement. Il est bien rare que le troisième jour de l'opération étant écoulé, on ait encore la suppuration par infection à redouter. Parmi ces accidents tardifs et rares, il faut avant tout signaler des hémorrhagies dans la chambre antérieure, qui peuvent se répéter à des intervalles plus ou moins rapprochés.

La complication la plus fréquente qui peut suivre l'extraction linéaire combinée consiste dans le développement d'une iritis, ou irido-choroïdile, qui, à leur début, présentent les caractères mixtes de la forme séreuse et plastique. Après que l'inflammation a persisté de six à huit jours, le caractère des inflammations plastiques se dessine de plus en plus nettement, et l'éclaircissement de l'humeur aqueuse, de même que la disparition des dépôts sur la membrane de Descemet, permettent bientôt de juger si le résultat ordinaire de cette inflammation se développera ou non, c'est-à-dire s'il surviendra une occlusion pupillaire complète, ou si l'on aura simplement affaire à des dépôts plus ou moins considérables dans le champ pupillaire avec synéchies postérieures multiples. Le plus souvent, pour ne pas dire toujours, ces irido-choroïdites résultent d'un enclavement capsulaire ou iridien.

Combien, pour des opérateurs malheureux, la constitution du sujet n'al-elle pas dû, en pareil cas, expliquer un accident purement local et mécanique, et nous croyons devoir encore insister sur la nécessité de ne pas pronostiquer trop favorablement des cas qui, passant par les phases d'une irido-choroïdite, ont été suivis d'une occlusion complète de la pupille. Nous avons l'entière conviction que les opérations secondaires, consistant dans l'incision de l'iris, donnent ici, lorsqu'on prend soin de surveiller ses malades, des résultats bien moins favorables que dans l'occlusion pupillaire ayant suivi une extraction à travers une section moins périphérique, où l'œil n'a pas, pendant de longs mois, passé par des inflammations qui ont oblitéré non seulement les ouvertures pupillaires naturelle et artificielle, mais les a même fait dévier de leur emplacement normal jusqu'à les confondre avec la cicatrice de l'incision scléro-cornéenne. Je comprends donc fort bien que des opérateurs qui ont suivi à la lettre les prescriptions de de Graefe pour ce qui concerne son opération, aient pu dire que dans le cours ultérieur l'occlusion du trou pupillaire formé par simple incision, se ferme généralement par une croûte de tissu cellulaire (Traité de Michel, p. 387). L'irilomie simple ne peut en réalité plus rien faire, ou peu de chose, sur des yeux pareillement désorganisés, mais ces désorganisations fréquentes, lorsque des irido-choroïdites se sont développées après des opérations pures de de Graefe, sont heureusement fort rares après les extractions à lambeau et surtout celles non combinées qui fournissent une garantie contre les enclavements capsulaires si désastreux.

Quel est le chiffre des résultats opératoires d'après la méthode opératoire de de Graefe? Lorsqu'on prend dans la statistique la moitié des cas qui ont nécessité une opération secondaire, comme devant être rangés après un

EXTRACTION LINÉAIRE COMBINÉE

certain laps de temps parmi les insuccès complets, nous arrivons, en compulsant les chiffres, au résultat suivant :

De Graefe (Klinische Monatsbl.,t. VI, p. 17) signale 90,4 pour 100 de résultats immédiats, 2,8 pour 100 de pertes immédiates et 0,8 pour 100 de résultats incomplets.

De Arlt indique 5 à 5 1/2 pour 100 de perte immédiate; 10 pour 100 de

j cas qui nécessitent une opération secondaire, dont cinq (suivant nous) se

! classent finalement parmi les pertes complètes.

On voit donc qu'il n'obtient que 85 pour 100 de résultats immédiats, e

J 90 pour 100 de résultats définitifs. Nous avons fait fort peu d'opérations

1 pures de de Graefe, attendu que nous adoptâmes presque de suite après l'introduction de sa méthode, un lambeau de 2 millimètres de hauteur, à extré-

i| mités sclérales. Sur 1107 opérations pratiquées depuis janvier 1869 à décembre 1874, notre statistique nous donne 2,2 pour 100 de suppurations et

j 4,27 pour 100 d'occlusions pupillaires. On voit qu'entre la statistique de

; de Graefe et la nôtre, la différence ne porte que sur les irido-choroïdites

! consécutives.

Parmi les suites de l'extraction linéaire combinée, nous devons ranger les j petits prolapsus de l'iris qui se font vers les angles de la plaie; cet accident i est, de l'aveu de de Graefe lui-même, inévitable, car, comme il dit, mali gré tous les soins qu'on peut apporter à bien exciser l'iris, « il n'est pas possible d'éviter toujours, et surtout dans des yeux relativement durs, l'enj clavement de l'iris ». Même ceux qui, comme nous, ont apporté tant de soin dans la réduction de l'iris par l'introduction de l'ésérine et les manœuvres avec la spatule de caoutchouc, doivent reconnaître la vérité de ce fait, qui plaide si éloquemment contre un emplacement trop périphérique de la section.

Lorsque cette membrane se prend dans les angles de la plaie, elle a pour l résultat immédiat une dilatation incomplète de la pupille par l'atropine, une rétention sous l'iris des masses corticales dans la partie opposée à la section,

I ce qui prédispose à l'apparition des phénomènes irritatifs. Mais les conséquences fâcheuses du prolapsus de l'iris se montrent bien plus pendant la

II période de cicatrisation qui se prolonge et laisse l'œil bien plus longtemps sensible. En outre, la pupille change de forme d'une façon très défavorable pour la vision, en ce qu'elle constitue un arc de moins en moins élevé, à

1 1 mesure que la rétraction cicatricielle s'opère, ou même que de petits staphylômes se développent près des angles de la plaie. Nécessairement la pupille, en se déplaçant, quitte les parties centrales de la cornée les mieux disposées pour la vision, et se transporte vers des parties plus périphériques et d'autant moins aptes à une vision nette, que leur courbure a subi un changement plus ou moins sensible. Un astigmatisme considérable en est la conséquence nécessaire.

Lorsqu'on explore attentivement à l'éclairage pareils yeux, on peut aisément se convaincre que l'enclavement de l'iris n'est pas exclusivement

or;r;

DE WECKER. — MALADIES DU CRISTALLIN

en jeu, mais que c'est surtout la £ apsule soudée à l'iris qui s'est enclavée et l'attire vers la cicatrice. Ces enclavements capsulaires que M. Horner a surtout signalés comme un principal danger pour la transmission d'une irritation prolongée sur l'œil congénère, explique aussi la persistance de l'inflammation.L'iris tiraillé seul vers les angles finit, après un temps plus ou moins long, par s'atrophier et par ne plus transmettre aucune traction sur les parties avoisinantes. Mais il n'en est pas ainsi lorsque la capsule soudée en plan sur une large surface de la portion opposée de l'iris vient par sa propre rétraction, ainsi que par celle de la cicatrice, attirer le diaphragme iridien vers les parties anciennement incisées.