W. BOWMAN

D'après la lettre de M. Bowman, on voit que notre éminent confrère est essentiellement éclectique, contrairement à nous qui avons recommandé une section unique, ne devant jamais être réduite, mais qui pourrait au besoin, pour des cataractes dures (noires), être portée de 1/3 à 2/5 du diamètre cornéen. Les erreurs de diagnostic étant trop faciles à commettre en ce qui concerne la consistance du cristallin, nous avons pensé et nous pensons encore actuellement qu'un certain excès de grandeur n'offrait aucun inconvénient, tandis que le défaut contraire, qui se présente si aisément par suit d'une erreur d'appréciation dans la consistance de la cataracte, pouvait avoir les conséquences les plus fài cheuses. On voit que M. Bowman s'efforce aussi d'éliminer de l'opération autant que possible le temps de la toilette et d'obtenir, par suite d'une ampleur suffisante donnée à la section, la sortie d'emblée du cristallin.

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suivre de près (à un intervalle de quinze à vingt jours) l'extraction d'une discission de la cristalloïde antérieure.

C'est de cette façon que se perpétueront peut-être les opérations en deux temps, la première donnant la vue et la seconde la rendant parfaite ; mais on regardera comme un curieux souvenir des errements de notre thérapeutique, les opérations à deux temps dans lesquelles le premier consistait à pratiquer une iridectomie, qui devait garantir d'une suppuration dont le malade ne courait les véritables risques (dans de moins bonnes conditions encore l'iridectomie faite) qu'à la deuxième opération, ou à exciser l'iris dans le but de malaxer le cristallin et d'aveugler tout d'abord le malade, sans garantie absolue que la seconde opération lui rendra ce que lui a retiré la première. Qui oserait nier que l'avenir ne soit aux procédés qui donneront de plus en plus de vision, en mutilant l'œil de moins en moins?

D'un autre côté, c'est aussi se faire illusion que de croire qu'on renoncera complètement aux procédés combinés dont les avantages pratiques seront démontrés pour un certain nombre de cas dans l'article suivant.

ARTICLE XIII Extraction combinée a petit lambeau.

(Procédé de l'auteur.)

A mesure que l'opération de de Graefe, exécutée avec plus ou moins de pureté, avait gagné du terrain, les procédés combinés l'avaient emporté sur les procédés simples. C'est moins la persuasion dans laquelle on était d'une action antiphlogistique de l'excision de l'iris, que la dure nécessité, qui obligeait à enlever un lambeau iridien lorsqu'on voulait faire des extractions à sections périphériques et à entre-bâillement fort restreint. A mesure qu'on s'écartait de la périphéricité des sections et de la linéarité, qu'on revenait au lambeau permettant un entre-bâillement plus sensible des lèvres de la plaie et par suite un pincement moindre de l'iris au moment du passage du cristallin, on tâchait aussi de secouer ce joug mal supporté, de généraliser la combinaison de l'iridectomie avec l'extraction de la cataracte. Les procédés de Liebreich et de Lebrun ont été des tentatives peu couronnées de succès vers cette libération, et il fallait un retour franc vers la section à lambeau pour soustraire un nombre supérieur de cas à l'extraction combinée. Il y a une dizaine d'années que nous pensions avoir franchi complètement la période des procédés combinés ; mais il fallait bien se convaincre, comme nous le sommes encore actuellement, que la généralisation absolue des procédés simples n'était pas pratique et profitable chez tous les malades.

Ce qui avait contribué à nous engager davantage dans la voie des extrac-

EXTRACTION COMBINÉE A PETIT LAMBEAU

tions combinées, c'était le danger que nous pensions faire courir à nos opérés par extraction simple au point de vue des complications glaucomateuses, dans le cas où la pupille ne se trouvait pas absolument centrale et ronde, mais présentait une légère déviation que nous devions rapporter à un accolement de l'iris à la plaie, avec suppression consécutive de l'angle iridien dans une étendue variable. En effet, quelques malades ayant présenté simultanément une minime déviation de la pupille et des symptômes de glaucome, nous en avions conclu que c'était au désir de leur conserver une pupille ronde qu'il fallait attribuer cette complication ; mais il nous faut reconnaître que, précisément dans ces derniers temps, nous avons observé plusieurs cas de glaucome chez des opérés offrant une excision tout à fait correcte de l'iris, sans le moindre enclavement ou accollement du diaphragme iridien à la plaie.

De semblables faits devaient ébranler quelque peu notre confiance dans la garantie absolue des procédés combinés contre toute complication glaucomateuse ; mais il restait encore, pour nous retenir contre toute tendance à un emploi très étendu des procédés simples, trois considérations puissantes :

1° Les réductions de l'iris, si pénibles parfois, chez des malades dont les yeux présentaient une tension élevée, ou qui avaient fait accroître cette tension par leur indocilité pendant l'opération ;

2° L'inquiétude dont on était poursuivi, même si l'on avait réussi à obtenir une exacte et parfaite réduction de l'iris, lorsque ces malades ne conservaient pas un repos absolu et déplaçaient aisément leur pansement.

3° La difficulté, incontestablement plus grande, de faire sortir toutes les masses corticales, principalement pour des cataractes non absolument mûres.

Le seul concours de l'ésérine, instillée immédiatement avant et après l'extraction, ne nous avait pas donné une sécurité complète chez les malades à tension exagérée, ou manquant de docilité, et l'on avait d'autant plus volontiers sacrifié un petit lambeau d'iris, que, non seulement la sécurité semblait être plus grande pour l'opéré, mais encore pour la raison que, si l'on comparait les acuités visuelles rendues après extraction simple ou combinée, la balance penchait manifestement du côté du second mode opératoire.

Actuellement l'anesthésie locale, la combinaison de l'ésérine à l'action de la cocaïne, le pansement à l'iodoforme, ont de nouveau fait reprendre à notre clinique le dessus à l'extraction simple, mais on a acquis la conviction qu'il ne s'agissait pas ici d'une question de principe, mais d'une affaire purement pratique et qu'on devait probablement réserver de 25 à 30 pour 100 de cataractes à l'extraction combinée à petit lambeau ; ce sont principalement :

1° Les malades indociles et incapables, par suite de leur santé, de rester dans un repos complet au moins pendant quarante-huit heures;

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2° Les cataractes non mûres où l'on devait prévoir un nettoyage quelque peu laborieux.

Nous nous résignons dans ces cas à faire un procédé combiné, quoique nous ayons la conviction que, prédisposant davantage aux enclavements capsulaires et iridiens, on puisse parfois voir éclater chez ces opérés une ophthalmie sympathique.

Lorsque, le premier (1), je donnais le conseil, il y a plus de dix ans, de revenir franchement à la section à lambeau et à l'extraction simple, j'avais déjà éliminé les prétendus avantages de l'excision de l'iris au point de vue antipblogïstique, et indiqué, comme la preuve en est établie aujourd'hui, que toute complication immédiate après l'extraction était constamment due à une infection de la plaie, en sorte que l'excision de l'iris ne pouvait avoir ici aucune action. J'insistais sur la propreté (2) que la conservation de l'iris assurait à la lèvre interne de la section, sur la garantie qu'elle donnait contre les enclavements de la capsule et, par suite, contre l'irritation sympathique de l'autre œil. Actuellement, j'insisterai encore davantage sur cette question de propreté de la plaie interne et, d'après les nouveaux travaux de Knies, Leber et Deutschmann, sur l'influence qu'elle peut exercer pour prévenir l'ophthalmie sympathique. Je pense que les infections et Y ophthalmie migratrice (Deutschmann) sont favorisées par l'excision de l'iris, amenant un contact direct de l'angle iridien avec le sac capsulaire. Personne ne pourra nier que les ophthalmies sympathiques, presque inconnues au temps des Daviel, Wenzel, Beer, Sichel et Desmarres, n'aient fait leur triste apparition que depuis, d'après Jacobson et de Graefe, on a poussé davantage la section vers la région scléroticale, et qu'on s'est rapproché de plus en plus de l'angle iridien, mis en outre à découvert par l'excision de l'iris, généralisée comme méthode opératoire.

A l'observation irréfutable que l'oplilhalmie sympathique était en quelque sorte chose inconnue pour ceux qui opéraient dans la cornée et sans iridectomie, on objecte le fait que les anciens opérateurs voyaient s'éliminer par suppuration les cas qui pouvaient présenter de fâcheuses conséquences chez nos opérés d'aujourd'hui. De fait, on reconnaît que, chez les anciens, il se perdait par suppuration 10 pour 100 d'yeux; mais il est aussi connu que

(1) Les tentatives de MM. Panas et Galezowski de reprendre l'extraction simple sont postérieures de plus de sept ans, ce qui n'a pas empêché M. Galezowski, lors de la présentation de ses disques de gélatine destinés à cacheter la plaie cornéenne, d'affirmer que c'est lui qui, le premier, a fait retour au procédé « fiançais ». Il est vrai que lors de notre présentation à l'Académie des sciences en 1875, nous ne faisions pas de notre tentative une question politique et c'est bien à tort que M. Adamuk m'a reproché à cette époque d'être revenu au procédé à lambeau pour flatteries Français, qui eux-mêmes semblaient avoir complètement oublié Daviel.

(2) Voici comment je m'exprimais : « N'a-t-on pas, dans ces derniers temps, apporté la plus grande attention à la propreté de la plaie extérieure de l'œil, afin de la préserver autant que possible de tout contact avec des matières infectantes et des éléments de migration? Paraît-il illogique de revendiquer pour les lèvres de la plaie qui sont dirigées vers la chambre antérieure ces mêmes soins de propreté? »

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10 autres cas sur 100 devaient être classés comme non-succès, par suite d'irido-choroïdite avec phthisie consécutive plus ou moins prompte et d'un degré variable. En dépit de ces 10 pour 100 de résultats défavorables, qu'aucun opérateur moderne ne voudrait endosser dans ses propres statistiques, jamais on ne voit figurer l'ophthalmie sympathique, tandis qu'actuellement, alors que les plus sincères statisticiens ne signalent au maximum que de 6 à 8 pour 100 d'insuccès par irido-choroïdite, il n'existe pas d'opérateur quelque peu occupé qui n'ait, de temps à autre, des ophthalmies [ sympathiques des plus désolantes à enregistrer. Que serait-ce si une enquête forçait les cartons dans lesquels dorment la plupart de ces observations écœurantes ?

Le fait d'après lequel les ophthalmies sympathiques ne se rencontrent que chez les opérés par un procédé combiné à section périphérique, nous force à rebrousser chemin et à abandonner à la fois les sections trop périî phériques et l'excision de l'iris, dès le moment que nous disposons de J moyens propres à nous assurer la conquête des 10 pour 100 de succès en plus que nous avons incontestablement obtenus, grâce aux perfectionnements apportés dans ces derniers temps à l'extraction de la cataracte (1). Car de nos jours, quel que soit l'opérateur (à peu d'exceptions malheureuses près), les suppurations se sont réduites à 5 pour 100, et les pertes par phthisie progressive à 5 autres cas sur 100. Il a donc été réalisé un réel progrès, auquel personne ne voudrait renoncer, en se laissant aller à un retour pur et simple à l'extraction à grand lambeau sans iridectomie, avec toute la négligence et la malpropreté des anciens pansements.

Ici, en connaissance parfaite de cause, à savoir que seule l'infection de la plaie peut intervenir, l'utilité de l'iridectomie ne saurait être discutée qu'à un seul point de vue, c'est-à-dire comme moyen de faciliter une sortie plus complète du cristallin, et, par suite, d'obtenir une coaptation plus exacte de la plaie. Lorsqu'il s'agit de cataractes qui se décortiquent en totalité (mûres et dures), cette question ne peut même pas être agitée, à moins qu'il ne se soit produit une interposition ou enclavement de l'iris. Abstraction de ces considérations purement mécaniques, la question de la suppuration par infection de la plaie n'est, d'aucune façon, influencée par l'excision d'un lambeau de l'iris, et, ce que l'on pourrait soutenir dans ce cas, c'est que

(1) Jusqu'à quel point, même chez les défenseurs les plus enthousiastes de l'extraction linéaire et de l'extraction à temps espacés (iridectomie préparatoire), la confiance dans le maintien de ce genre d'opération se trouve ébranlée, cela ressort du passage suivant, extrait du récent travail de M. Jacobson (Arcli. f. Ophthalm., t. XXXIII, "2, 274) : « L'extraction périphérique (linéaire) a rempli son but, de réduire le nombre des victimes (insuccès) et a refoulé avec raison au second plan la découverte brillante de Daviel. En arrivât-on à prouver qu'en raison du traitement employé actuellement, et soi-disant antiseptique, l'ancienne section à lambeau sans iridectomie perd ses dangers, qu'on serait i7idubitablernent forcé d'y revenir. » Non, ce n'est pas à l'ancien lambeau, mais au lambeau moderne sans iridectomie qu'on reviendra, de même que nous prouverons que « la découverte brillante » de Daviel consistait à généraliser l'extraction et non à faire un lambeau, tout ce qu'il y avait de moins pratique.

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l'excision de l'iris est plutôt nuisible qu'utile, en ce sens que l'on agrandit l'étendue d'une plaie susceptible de s'infecter en sectionnant le diaphragme iridien, et qu'on ouvre aux masses infectantes un chemin plus direct vers la capsule du cristallin, le corps ciliaire et les espaces lymphatiques intrachoroïdiens.

Si l'on considère l'état de nos connaissances actuelles quant à l'infection des plaies, le choix d'un procédé combiné est donc plutôt préjudiciable que favorable, et, si nous avons réussi à obtenir de 5 à 9 pour 100 de suppurations en moins, tout clinicien émérite rapportera sans hésitation cet avantage à d'autres causes qui résultent d'une meilleure coaptation de la plaie, se cicatrisant plus promptement et se prêtant d'autant moins à l'infection qu'on éloigne celle-ci par des procédés de propreté et d'antisepticisme.

Ces préliminaires, quant à l'action de l'iridectomie dans l'extraction à petit lambeau, étaient bien indispensables pour comprendre que les seules considérations qui nous engagent actuellement à conserver encore, dans un certain nombre de cas , l'excision de l'iris , sont de nature absolument mécanique, et sont inspirées, pour la première indication, d'éviter, chez des sujets indociles, ne pouvant tenir le repos nécessaire des premières quarante-huit heures, un prolapsus de l'iris, qui, sans faire courir, il est vrai, des dangers sérieux pour le l'établissement de la vision, implique toujours une guérison fort traînante (1), fort ennuyeuse, surtout dans un établissement où l'on tient à une évacuation rapide des malades.

La plus grande facilité de nettoyage, qu'on peut incontestablement rendre plus complet, lorsque l'évacuation présente des difficultés sur un œil dont on pratique l'excision d'une portion de l'iris, explique pourquoi on préfère cette excision comme méthode lorsqu'il s'agit d'enlever des cataractes incomplètes. C'est encore cette seule considération d'un nettoyage plus complet

(1) Il est intéressant de savoir comment les anciens appréciaient les dangers de l'extraction et de quelle façon ils agissaient pour les combattre pendant et après l'opération. Voici ce que Guérin dit à ce sujet : « M. Daviel ne se livra pas à l'enthousiasme qu'excite la nouveauté ; il ne se déguisa pas les défauts qui se dérobent aux yeux d'un inventeur, et que les lumières que donne la pratique ne mettent qu'à la longue en évidence.

» M. Daviel convient que cette opération n'est point sans quelque accident ; en effet, il peut arriver : 1° effusion d'une partie de l'humeur vitrée ; 2° l'iris peut être blessé ; 3° cette membrane peut encore sortir par l'ouverture de la cornée et former staphylôme. Ces légers accidents peuvent-ils être mis en parallèle avec ceux qui accompagnent l'abattement du cristallin ? 1° L'effusion d'une partie de l'humeur vitrée n'entraîne pas avec elle la perte de la vue ; il faut cependant chercher à éviter cet accident en faisant la moindre compression possible sur le globe; 2° la blessure de l'iris n'est pas dangereuse, et, s'il en résulte une effusion de sang, il s'écoule par l'ouverture faite à la cornée ; 3° quand l'iris forme staphylôme, si c'est au moment de l'opération, et tant qu'il n'a point formé d'adhérence, il sera aisé de le réduire; s'il en est contracté, on viendra à bout de le dissiper avec les collyres dessiccatifs, et il n'en résultera qu'une difformité dans la prunelle. »

On voit qu'il n'est question ni des difficultés de réduction de l'iris avec une plaie aussi grande, ni de l'ablation des prolapsus ultérieurs.

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qu'invoquent, pour justifier l'extraction combinée en deux temps, les rares défenseurs (Jacobson) de ce procédé illogique.

Voici les conseils pratiques donnés quant à l'emploi de l'extraction combinée dans notre dernier travail concernant ce sujet :

A. Il faut tout d'abord rayer pour cet emploi le très grand nombre de cataractes séniles dures et complètes ou régressives qui, avec une section suffisamment large, sortent d'emblée de l'œil et sans fragmentation aucune de leurs niasses corticales.

Il peut en être autrement d'un chiffre encore assez notable de cataractes séniles complètes à masses corticales mollasses, visqueuses (cataractes de sujets de moins de soixante ans, cataractes chez, les diabétiques). Même en pratiquant une largesection, une couche plus ou moins épaisse reste accolée à la cristalloïde et nécessite un dégagement par frottement et une malaxation avec l'humeur aqueuse. Ici, pour ne pas chasser, à de trop fréquentes reprises, l'iris hors de la plaie, et pour éviter de voir les masses déjà détachées de la capsule s'entasser dans le sac que l'iris hernie incomplètement forme lorsqu'on n'ose exagérer la pression exercée sur le globe de l'œil, on peut être contraint d'exciser une portion de l'iris; mais, dans ce cas, on fera l'iridectomie pendant qu'on procède à la toilette et qu'on la complète; on l'exécutera sans fixation de l'œil et en se contentant d'exciser une portion restreinte du sphincter iridien.

Nous conseillons de ne pas faire l'iridectomie avant l'ouverture de la capsule, parce qu'on ne peut diagnostiquer d'avance cet état de viscosité des masses corticales et leur agglutination à la capsule. Aisément on confond cet état avec un ramollissement plus ou moins avancé djs masses corticales. Or, dans cette dernière forme de cataracte, même avec une large section, la contraction du sphincter a aussi pour effet de détacher du noyau la majeure partie des masses corticales mollasses qui l'entourent; mais ici le nettoyage est des plus faciles, et, même avec une intégrité parfaite de l'iris et une pupille peu dilatée, on arrive promptement à une évacuation complète des masses corticales; aussi regretterait-on alors d'avoir fait une excision de l'iris qui ne serait nullement justifiée par les besoins de la toilette.

Nous pouvons répéter la même chose pour ce qui concerne l'extraction des. cataractes incomplètes. Le manque de transformation cataracteuse d'une certaine quantité de masses corticales n'implique nullement un nettoyage forcément laborieux, car n'oublions pas ici que les cataractes qui tardent beaucoup à devenir complètes sont précisément des cataractes consistantes. Que de fois n'ai-je pas montré aux médecins et élèves qui assistent aux opérations qu'on peut faire sortir d'emblée des cristallins dans leur totalité, bien qu'ils soient encore assez transparents pour permettre 1/15 et même 1/10 d'acuité visuelle(l). Donc,encoreici l'on ne pratiquera l'excision qu'après qu'on se sera assuré que la cataracte incomplète se comporte à l'instar des cataractes visqueuses, et qu'une toilette prolongée est nécessaire; mais on aurait tort de poser en principe que toute cataracte incomplète réclame impérieusement un procédé combiné.

B. La seconde indication pour pratiquer un procédé combiné de préférence à l'extraction simple, résulte de l'exagération de la tension que l'exploration révèle en palpant les yeux. Ici encore je pense qu'on ne doit pas d'avance vouloir prendre une décision sur

(1) M. Jacobson (Archiv. t. XXX, p. 266 et t. XXXI, p. 301) accuse « les confrères qui, pour toutes les cataractes non mûres et entraînant un trouble visuel les rendant propres à l'opération, se flattent d'obtenir par leur prodédé des résultats purs, » de faire de la « réclame ». Va pour la réclame, mais, comme nous ne la faisonsque dans la littérature médicale et qu'elle n'a jusqu'ici entraîné que la conviction de notre estimé confrère M. Alf. Graefe, notre ombrageux collègue de Kœnigsberg nous concédera du moins qu'il ne s'agit jusqu'à présent que d'une réclame inoffensive et peu productive.

M. Jacobson ajoute : « C'est contre les adversaires qui croient avoir vaincu le procédé de maturation des cataractes par l'excellence de leur méthode opératoire que sont dirigées mes attaques. » Je ne sache pas avoir jamais dit autre chose que ceci, à savoir que, pour pouvoir extraire des cataractes non mûres, il fallait faire de larges sections. Je vais actuellement encore plus loin, je prétends qu'en faisant une large section, on n'a même pas besoin, pour certaines cataractes non mûres, d'un procédé combiné. L'extraction la plus simple suffit donc et les faits sont là pour le démontrer; ni les raisonnements théoriques, ni les insinuations, quelles qu'elles soient, ne feront pas que ce qui est vrai cesse de l'être.

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le choix du procédé à exécuter. Ceux qui ont bien attentivement palpé des centaines d'yeux avant de pratiquer l'extraction seront de l'avis qu'ici se révèle bien le grand inconvénient de ne pouvoir discerner, dans la dureté ressentie par les doigts explorateurs, ce qui revient à une augmentation de tension et ce qui est la conséquence d'un manque d'élasticité de la sclérotique. On peut voir en effet, après la section pratiquée sur des yeux qui présentaient au toucher un excès de dureté.un affaissement en cupule de la cornée des plus notables, en même temps que l'iris se rejette avec le cristallin dans un véritable creux dont les bords sont formés par la sclérotique rigide. Depuis l'emploi de la cocaïne, cet affaissement extrême de la cornée et de l'iris s'accuse encore davantage. Pourquoi dans ces cas exciser l'iris?

On réservera donc cette excision pour les cas où, l'incision achevée, on aura constaté que l'excès de tension que nous avait révélé l'exploration pratiquée avant l'opération persiste jusqu'à un certain degré, et se dénote par une projection notable de l'iris et par la difficulté de réduire cette membrane simplement avec le dos du kystitome, ou, le prolapsus étant une fois réduit, par une tendance à se reproduire que montre une déviation de la pupille, quelque minime qu'elle soit.

A-t-on reconnu par un examen ophthalmoscopique antérieur aux troubles du cristallin, ou par d'autres symptômes indéniables (exploration du champ visuel) qu'il existe en réalité une complication glaucomateuse, alors on ne se contentera même plus d'un procédé combiné, on aura recours à des opérations espacées, et c'est probablement là la seule indication qui persistera pour faire des extractions à temps successifs (iridectomie préalable), abstraction faite toutefois des iridectomies exécutées dans un but optique, lorsqu'il s'agit d'opacités circonscrites et centrales du cristallin, iridectomies qui sont alors pratiquées longtemps avant l'extraction du cristallin.

C. Reste enfin la dernière indication, l'indocilité du malade. Il est encore indéniable qu'on doit imposer aux opérés à extraction simple et à lambeau un peu plus de calme qu'à ceux qui sont soumis à l'extraction combinée. On pourra donc faire plus d'extractions simples dans la clientèle privée que dans les services de clinique. On fera aussi plus d'extractions simples, et cela en général pour toutes les classes de malades, pendant l'hiver et les saisons fraîches que pendant les mois de juin à septembre, où il est difficile, à cause de la chaleur, d'obtenir un repos convenable pendant les premières nuits qui suivent l'opération. Contrairement à ce qui a été avancé, je ne pense pas, d'après ce que j'ai observé, qu'un état glaucomateux transitoire doive être accusé comme cause de production des prolapsus qui surviennent le troisièmeou le quatrième jour. Chez presque tous nos malades, on a pu constater un manque de tranquillité suffisante ou une grave imprudence. Les prolapsus ne se sont jamais produits sur des sujets ayant observé un repos parfait pendant les premiers jours qui suivaient l'opération.

Actuellement, il est donc encore impossible de dire, même en faisant un choix bien judicieux des malades pour les extractions simples, si l'on aura 4, 6, 8 ou même 10 pour 100 de prolapsus. 11 est plus que probable que, même dans les conditions favorables d'un triage exact, on aura toujours un certain nombre (3 à 4 pour 100) de prolapsus à regretter; mais que ceux qui sont les partisans les plus acharnés de très vastes excisions de l'iris veuillent bien confesser combien pour cent de véritables prolapsus de l'iris ils constatent vers les extrémités de la section. Ici intervient alors en réalité la question d'une augmentation de pression intra-oculaire pendant la cicatrisation, et l'on arrivera avec le temps à éliminer tout à fait ces cas que l'on réservera pour des opérations espacées.

Si nous résumons ce qui fait principalement l'objet de cette seconde communication sur l'extraction et ce que nous regardons comme un progrès vers la solution définitive de cette grave question, nous insisterons surtout sur l'importance qu'il y a à prendre son temps pour décider de l'opportunité de l'excision de l'iris, et à ne pas se buter à l'emploi d'une seule méthode opératoire. L'usage de la cocaïne nous permettant actuellement de nous passer de tout écarleur et de toute fixation dès que la contreponction est faite, nous pouvons réfléchir avec une parfaite tranquillité d'esprit à ce que nous avons à faire pendant chaque acte de l'opération, !a section restant d'ailleurs la même, qu'on doive faire une opération simple ou combinée.

On pratiquera l'excision de l'iris immédiatement après la section, chez les malades que l'on aura des raisons de croire indociles et auxquels on ne voudra pas imposer un repos trop complet pendant trois ou quatre jours. On fera de même cette excision chez tous ceux dont on aura plus ou moins de motifs de se défier. L'excision sera exécutée comme

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dernier temps lorsqu'il s'agira de cataractes incomplètes ou de cataractes visqueuses réclamant une toilette prolongée; enfin, on fera encore l'excision terminale lorsque la difficulté dans la réduction de l'iris (dans le maintien d'une pupille absolument ronde) fera craindre la présence d'une exagération de tension qui prédisposerait l'opéré au prolapsus.

En faisant ainsi, avant et pendant l'opération même, un choix raisonné des cas, et en ne se résignant pas trop à contre-cœur à pratiquer des iridectomies qu'on s'était autrefois tant empressé de vanter comme une panacée contre tout danger que pouvait entraîner l'extraction, on finira peu à peu par accroître le nombre des opérations par extraction simple et à éviter toute tare que leur infligerait un prolapsus. Ainsi se trouvera atteint le vrai desideratum en chirurgie oculaire : le maximum de sécurité pour l'opéré et le H maximum de tranquillité pour l'opérateur.

Le procédé opératoire ne diffère de celui qui a été exposé dans l'article précédent que par l'adjonction de l'iridectomie.

Premier temps. — Après avoir fait relever par l'aide la paupière supérieure et fixé l'œil près de l'extrémité inférieure du diamètre vertical de la ! cornée, on taille le lambeau, comprenant exactement le tiers supérieur de I la cornée. Cette grandeur du lambeau est urgente pour toutes les cataractes ! très dures et pour toutes celles qui n'ont pas atteint une maturité complète. La réduction à une hauteur de 3 millimètres seulement du lambeau (voy. Chirurgie oculaire, p. 55) n'est recommandable que pour les cas de eata- I ractes à masses corticales mollasses et épaisses, et sur des individus chez ' lesquels on redoute une hauteur de lambeau plus considérable à cause de la pression que présentent certains yeux cataractés. Ce lambeau, de 3, le plus souvent de 4 millimètres de hauteur, sera taillé de façon que son sommet soit tangentiel au bord inférieur du limbe conjonctival sans nécessiter, par conséquent, la formation d'un lambeau conjonctival. Le masticage de la plaie avec l'iodoforme ayant donné les avantages que nous revendiquons avec raison pour le lambeau conjonctival comme moyen d'agglutination, on y renoncera d'autant plus volontiers qu'une plaie non saignante et moins périphérique rend l'exécution du deuxième temps de l'opération bien plus facile.

Deuxième temps. — L'excision de l'iris, que comprend ce temps de l'opéj ration, sera exécutée différemment, suivant qu'on la pratique dans le but

de se faciliter un nettoyage plus complet ou d'éviter un prolapsus ultérieur. | Dans le premier cas, il suffit de saisir avec les pinces l'iris près de son !| sphincter (lorsque le prolapsus ne s'est pas produit), et d'en enlever avec les

pinces-ciseaux une petite portion (constituant une sphinctérectomie un peu j plus complète que d'habitude), de façon à donner ultérieurement à la pupille j la forme de bombe enflammée ou celle d'un trou de serrure de sûreté. Au j contraire, en prévision d'un prolapsus iridien, on excise l'iris par deux sec- \ tions des pinces-ciseaux en enlevant une partie du diaphragme iridien,

jusque vers sa périphérie (trou de serrure ordinaire).

Troisième temps. — On incise soigneusement la capsule avec le cystitome, ou, ce qui est de beaucoup préférable, sur des malades tranquilles

DE WECKER. —

MALADIES DU CRISTALLIN

bien cocaïnisés, on en enlève une partie avec les pinces-cystitomes (voy. fig. 195, p. 1007), et l'on a soin que l'ouverture capsulaire s'étende, surtout pour les cataractes non complètement mûres, jusque vers la partie équatoriale du cristallin.

Quatrième temps. — On procède à l'évacuation du cristallin en exerçant, avec notre petite spatule ou la curette en caoutchouc, une douce pression, de manière à ramener l'équateur du cristallin dans la section, et à pousser celui-ci progressivement dehors. Il est utile d'exécuter (ainsi que nous le faisons toujours) tous les temps de l'opération sans Pécarteur et de ne nous servir de la pince à fixation que pendant le temps nécessaire à exécuter la contre-ponction. Il convient sur des malades peu tranquilles de réinstiller une goutte de cocaïne, et, après avoir attendu deux minutes, de procéder, après achèvement de la section et avant d'exciser l'iris, à l'évacuation du cristallin par une douce pression exercée sur la cornée, dirigée par le malade en bas; l'opérateur est alors à même d'abaisser instantanément la paupière supérieure, lorsque la moindre complication se présente.

La toilette que réclame presque toujours ce procédé opératoire consiste dans une évacuation aussi complète que possible, de toutes les masses corticales opaques et transparentes, évacuation qu'on contrôle le mieux en se servant de l'éclairage latéral avec la lumière électrique. Le champ pupillaire une fois devenu absolument noir, on a besoin, non seulement de porter un soin particulier sur la réduction de l'iris, mais de s'efforcer d'enlever le lambeau capsulaire, qui 'aurait pu s'interposer entre les lèvres de la plaie, dans le cas où l'on n'a pas emporté un lambeau avec les pinces-cystitomes. Lorsque cette procédure, exécutée avec une pince à nettoyage (sans griffes), ne réussit pas, il faut opérer la reposition du lambeau capsulaire avec la spatule. Le masticage de la plaie termine l'opération.

ARTICLE XIV